Batu traktus urinarius

kondisi yang membutuhkan

perhatian khusus

HIDROHIDRONEFROSISNEFROSIS

HIDROHIDROURETERURETER

INFEKSIINFEKSI

PERDARAHANPERDARAHAN

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

membahayakan ginjal +

nyawa penderita

Menuntun pemilihan Menuntun pemilihan terapi terbaikterapi terbaik

Bantu menentukan Bantu menentukan pendekatan pembedahan pendekatan pembedahan terbaik terbaik

UIV X FOTO SERIAL

MENILAI

GINJAL +

COLLECTING SYSTEM

URETER+

SISTEMDRAINASE

VESICA URINARIA

MENDETEKSIKELAINAN

GINJAL

URETER

VESICA URINARIA

UIV UIV

GOLD GOLD STANDARDSTANDARD

DETEKSI DETEKSI

OBSTRUKSI OBSTRUKSI

URETERURETER

Fungsi ginjal buruk Non ekskresi kontras

Material kontrasnefrotoksik

Nefropati Obstruktif?Manfaat?

Berat dewasa + 150 gr

Ukuran normal :

P 12-13 cm

L 5 - 6 cm

T 3 cm

Posisi dipertahankan dan dipengaruhi: - lemak perirenal - pedikel pembuluh darah ginjal - tegangan otot abdominal - penonjolan organ abdominal

Variasi pengaruhi derajat mobilitas ginjal

Retroperitoneal : sejajar muskulus psoas

Berpasangan : sisi vertebra lumbalis Hepar : kanan > rendah dibandingkan kiri

Potongan Longitudinal : Potongan Longitudinal : korteks (luar) korteks (luar) medula (dalam) medula (dalam)

Medula terbagi menjadi baji2 Medula terbagi menjadi baji2 segitigasegitiga piramidpiramid Di antaranyaDi antaranyakolom kolom bertini(korteks) bertini(korteks) Tiap apeks bentuk duktus papilaris Tiap apeks bentuk duktus papilaris belinibelinikaliks minor kaliks minor BercorakBercoraksegmen tubulus & duktus segmen tubulus & duktus pengumpul nefron pengumpul nefron

Perifer kaliks minor Perifer kaliks minor =forniks=forniksmenonjol ke sentral papila menonjol ke sentral papila renalisrenaliskaliks minor normal seperti kaliks minor normal seperti cawancawan

Kaliks minorKaliks minor

Kaliks mayor Kaliks mayor

pelvis renalispelvis renalis

collecting system ginjal

Kaliks minor tersusun :Kaliks minor tersusun :•pole atas pole atas •pole tengah ( interpolaris ) pole tengah ( interpolaris ) •pole bawah pole bawah

Tiap bagian terdiri : Kaliks anterior & posteriorTiap bagian terdiri : Kaliks anterior & posterior

Urografi : kaliks posterior Urografi : kaliks posterior dari depan dari depan kaliks anterior kaliks anterior dari samping dari samping

4-6 kaliks minor4-6 kaliks minor kaliks mayor / infundibulum kaliks mayor / infundibulum

kaliks mayor2 kaliks mayor2 pelvis renalis pelvis renalis

Pendarahan :Pendarahan : Arteri renalis : cabang aorta Arteri renalis : cabang aorta abdominalis abdominalis ±± setinggi vertebra L IIsetinggi vertebra L II kanan > panjang kiri kanan > panjang kiri

Hilus bercabang :Hilus bercabang : arteri interlobaris arteri interlobaris arteri arkuata arteri arkuata arteriola2 interlobularis arteriola2 interlobularis arteriola aferen arteriola aferen rumbai – rumbai – rumbai kapiler (glomelurus) rumbai kapiler (glomelurus)

Glomerulus bersatu Glomerulus bersatu arteriola eferen arteriola eferen sistem portal kapiler yang sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus ( kapiler mengelilingi tubulus ( kapiler peritubuler) peritubuler)

Darah yang mengalir melalui sistem Darah yang mengalir melalui sistem porta dialirkan melalui jalinan vena porta dialirkan melalui jalinan vena vena interlobularisvena interlobularis vena arkuata vena arkuata vena interlobaris vena interlobaris vena renalis vena renalis vena cava inferiorvena cava inferior

• Ureter Ureter salurkan urin dari pelvis renalis ke vesika salurkan urin dari pelvis renalis ke vesika urinaria . P urinaria . P ++ 25cm 25cm

• lateral ke medial melintasi otot psoas melintas lateral ke medial melintasi otot psoas melintas anterior a. iliaka komunis / eksterna anterior a. iliaka komunis / eksterna kearah kearah posteroinferior posteroinferior masuk pelvis dan berjalan disisi masuk pelvis dan berjalan disisi lateral lateral posterolateral dinding VU posterolateral dinding VU

• Masuk VU secara oblik, Masuk VU secara oblik, ++ 2 cm di dalam lapisan 2 cm di dalam lapisan muskularis sebelum bermuara ke dalam VU di muskularis sebelum bermuara ke dalam VU di trigonum trigonum

Pendarahan :Pendarahan :pelvis renalis & ureter proksimal pelvis renalis & ureter proksimal Arteri renalis Arteri renalis

ureter media ureter media aorta dan arteri aorta dan arteri lumbalis, gonadal, dan iliakalumbalis, gonadal, dan iliaka

ureter distal ureter distal a. vesikalis a. vesikalis inferior inferior

Arteri uterina sering Arteri uterina sering memberikan cabang ke ureter memberikan cabang ke ureter pada wanitapada wanita

3 area penyempitan : 3 area penyempitan : - Uretero pelvic junction- Uretero pelvic junction- Menyilang A. iliaca eksterna / communis - Menyilang A. iliaca eksterna / communis - Ureterovesika junction (<<) - Ureterovesika junction (<<)

Urin : ginjal Urin : ginjal vesika urinaria dengan peristaltik vesika urinaria dengan peristaltik + gravitasi + gravitasi

Sebagian besar urin Sebagian besar urin ureter selama fase istirahat, ureter selama fase istirahat, ketika pelvis renalis dan ureter dalam keadaan ketika pelvis renalis dan ureter dalam keadaan sama2 terbukasama2 terbuka

Viscera pelvis berongga tersusun : Viscera pelvis berongga tersusun : otot polos otot polos lamina propria lamina propria submukosa submukosa mukosa mukosa

Otot detrusor terdiri tiga lapisan : Otot detrusor terdiri tiga lapisan : longitudinalis interna longitudinalis interna

sirkuler (media)sirkuler (media)longitudinal eksterna longitudinal eksterna

Dewasa terletak rendah di dalam pelvis ketika Dewasa terletak rendah di dalam pelvis ketika kosongkosong

Fleksibilitas serabut muskularis detrusor Fleksibilitas serabut muskularis detrusor dinding dan fundus vesika urinaria naik ke atas dinding dan fundus vesika urinaria naik ke atas

dalam pelvis ketika penuh. dalam pelvis ketika penuh.

Fleksibilitas terbatas Fleksibilitas terbatas terfiksasi kuat terfiksasi kuat

Fundus dan 1/3 proksimal dinding Fundus dan 1/3 proksimal dinding lateral vesika urinaria lateral vesika urinaria ditutupi secara longgar oleh ditutupi secara longgar oleh peritoneum peritoneum

Kosong Kosong peritoneum sampai ke peritoneum sampai ke bagian bawah pelvisbagian bawah pelvisPenuh Penuh peritoneum terangkat ke peritoneum terangkat ke atasatas

Pendarahan Pendarahan arteri hipogastrika arteri hipogastrika + cabangnya+ cabangnya

• Laki2:

posterior : rectum

Postero inferior : ampula vas deferens& vesikula seminalis

Inferior : prostat

• Wanita :

Postero inferior : uterus & vagina

Lateral& superior : tuba falopi,fimbria & ovarium

(saat kosong)

DDeteksieteksiPPengobatan engobatan FFollow upollow up

BATUBATUBATUBATU

KELAINAN INTRALUMEN:KELAINAN INTRALUMEN:BEKUAN DARAH BEKUAN DARAH

KELAINAN DINDING URETERKELAINAN DINDING URETER

KELAINAN INTRALUMEN:KELAINAN INTRALUMEN:BEKUAN DARAH BEKUAN DARAH

KELAINAN DINDING URETERKELAINAN DINDING URETER

KELAINAN EKSTRALUMENKELAINAN EKSTRALUMEN : :TUMOR ABDOMENTUMOR ABDOMEN

TUMOR PELVIS TUMOR PELVIS

KELAINAN EKSTRALUMENKELAINAN EKSTRALUMEN : :TUMOR ABDOMENTUMOR ABDOMEN

TUMOR PELVIS TUMOR PELVIS

RRadiologi adiologi UUrologi rologi PPatologi kliniatologi klinikk

pembentukan batu diinisiasi kristal / benda asing dlm urin

supersaturasi + garam yang mengkristal kristal lattice

Substansi2 urin :

magnesium, pirofosfat, sitrat, fosfositrat, difosfonat, mukoprotein +

beberapa peptida, hambat pembentukan kristal.

- / konsentrasi rendah kristalisasi

matriks organik protein serum & urin (albumin; α1- & α2-globulin & terkadang γ-globulin; mukoprotein;

& substansi matriks A) rangka deposisi kristal

LOKASI PEMBENTUKAN BATULOKASI PEMBENTUKAN BATU

Pusat pertumbuhan batu :Pusat pertumbuhan batu : Plak Randall’s : berasal dari kerusakan jaringan oleh infeksi, Plak Randall’s : berasal dari kerusakan jaringan oleh infeksi,

bahan toksik, atau iskemia bahan toksik, atau iskemia Osteum tubulus kolektivus Osteum tubulus kolektivus kristal bertabrakan & kristal bertabrakan & terperangkap terperangkap Limfatik forniseal (Limfatik forniseal (carr’s pouchescarr’s pouches)) Beberapa tempat di nephron dan duktus kolektivusBeberapa tempat di nephron dan duktus kolektivus

llDibutuhkan :Dibutuhkan :lingkungan konsentrasi ionik / molekular yang optimallingkungan konsentrasi ionik / molekular yang optimallokasi sekuestrasi khususlokasi sekuestrasi khusus

Embrionik mikrokristal harus dilindungi dari bilasan Embrionik mikrokristal harus dilindungi dari bilasan aliran urin pada sistem pelvokaliseal aliran urin pada sistem pelvokaliseal

Konsep pusat pertumbuhan batu yang terlindungi didukung Konsep pusat pertumbuhan batu yang terlindungi didukung oleh :oleh :

Deformitas yang selalu ditemukan pada permukaan luar Deformitas yang selalu ditemukan pada permukaan luar dari banyak batu kalsium oksalatdari banyak batu kalsium oksalat

menunjukkan adanya perlekatan pada permukaan menunjukkan adanya perlekatan pada permukaan (puncak papilaris) selama nukleasi dan pertumbuhan (puncak papilaris) selama nukleasi dan pertumbuhan

Setelah mencapai ukuran kritis, batu terlepas kedalam Setelah mencapai ukuran kritis, batu terlepas kedalam sistem pelvikaliseal sistem pelvikaliseal

KOMPOSISI KIMIAWIKOMPOSISI KIMIAWI

• BatuBatu kumpulan polikristalin yang terdiri dari mineral kumpulan polikristalin yang terdiri dari mineral

( sekitar 95%) & matriks organik( sekitar 95%) & matriks organik

• Matriks didominasi mukoprotein dengan sejumlah kecil dari Matriks didominasi mukoprotein dengan sejumlah kecil dari mukopolisakaridamukopolisakaridasebagai lapisan konsentris, garis radial, sebagai lapisan konsentris, garis radial, atau bulatan kecil pada semua batuatau bulatan kecil pada semua batu

• Peranan matriks pada pembentukan batu tidak jelas.Peranan matriks pada pembentukan batu tidak jelas.

• Kemungkinan : Kemungkinan : nidus bagi pertumbuhan kristalnidus bagi pertumbuhan kristalmineral kristal kopresipitat lembammineral kristal kopresipitat lembammarker marker dari lokasi pada piramid/ kaliks dari lokasi pada piramid/ kaliks

nukleasi dan pertumbuhan pertama nukleasi dan pertumbuhan pertama munculmuncul

++ 90% batu 90% batu Populasi Amerika utara mengandung kalsium Populasi Amerika utara mengandung kalsium

2/3 2/3 Kalsium oksalat monohidrat (whewellite ) Kalsium oksalat monohidrat (whewellite ) Kalsium oksalat dihidrat (wedellite) Kalsium oksalat dihidrat (wedellite) Campuran kalsium fosfatCampuran kalsium fosfat

• ++ 6% 6% Kalsium fosfat murni ( Apatite) Kalsium fosfat murni ( Apatite) kalsium hidrogen fosfat murni/campuran kalsium hidrogen fosfat murni/campuran ( brushite)( brushite)

• Batu kalsium sisanya terbentuk atas Batu kalsium sisanya terbentuk atas

magnesium amonium fosfat ( struvite)magnesium amonium fosfat ( struvite)

• Kebanyakan dari batu ini juga Kebanyakan dari batu ini juga mengandung kalsium fosfat atau kalsium mengandung kalsium fosfat atau kalsium oksalatoksalat

++ 10% batu bebas kalsium 10% batu bebas kalsium banyak berasal dari asam banyak berasal dari asam urat atau sistin. urat atau sistin.

Batu magnesium amonium Batu magnesium amonium fosfat murni /santin dan batu fosfat murni /santin dan batu matriks sangat jarang, matriks sangat jarang, seperti halnya batu dari seperti halnya batu dari silikat, dihidroksiadenin, dan silikat, dihidroksiadenin, dan metabolit obat. metabolit obat.

Nama Kristal Nama Kimia F (%) Hubungan Dengan infeksi

Opasitas

Whewellite

Wedellite

Apatite, brushite, whitlockite

Struvite

Asam urat, urate

Sistin

(Tidak ada)

Santin

Kalsium oksalat monohidrat

Kalsium oksalat dihidratKalsium oksalat plus apatite

Kalsium fosfat

Magnesium amonium fosfatMagnesium amonium fosfat plus

kalsium fosfat

Asam urat, urate

Sistin

Mukoprotein/mukopolisakarida

(matriks)

Santin

34

34

6

114

7

3

Jarang

Sangat jarang

Tidak

Terkadang

Terkadang

YaYa

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

+++

+++

+++

-*++

-*

+

-*

-*

GAMBARAN KLINIS YANG BERHUBUNGAN GAMBARAN KLINIS YANG BERHUBUNGAN DENGAN LETAK BATUDENGAN LETAK BATU

• Kaliks Kaliks Kecil Kecil obstruksi (-) obstruksi (-) keluhan (-) keluhan (-) Besar + obstruksiBesar + obstruksi flank pain,flank pain, infeksi rekuren dan infeksi rekuren dan hematuri.hematuri.

• Pelvis renalisPelvis renalisKecil Kecil keluhan (-) keluhan (-) Melewati ureter /tertahan UPJ + obstruksi Melewati ureter /tertahan UPJ + obstruksi nyeri nyeri intermitten flank / sudut kostovertebra intermitten flank / sudut kostovertebra

Ureter Ureter 1/3 proksimal1/3 proksimal

Nyeri kolik sudut kostovertebral Nyeri kolik sudut kostovertebral sepanjang sepanjang ureter ureter sampai mencapai testis ( saraf ginjal = testis) sampai mencapai testis ( saraf ginjal = testis)

1/3 tengah1/3 tengah= 1/3 proksimal = 1/3 proksimal nyeri yang lebih nyata pada nyeri yang lebih nyata pada abdomen bawahabdomen bawah

1/3 distal1/3 distal= proksimal = proksimal nyeri yang dijalarkanVU, vulva, nyeri yang dijalarkanVU, vulva,

atau atau kulit skrotumkulit skrotum

UIV nUIV nama lain ama lain ::intravena pintravena piielografi elografi ekskretori urografekskretori urografii

lokasi kecurigaan obstruksilokasi kecurigaan obstruksi o/k BSK o/k BSK

KKontras di injeksikan iontras di injeksikan ivv pada tangan pada tangan // lengan bawah lengan bawah

X foto serial untuk mengikuti kontras X foto serial untuk mengikuti kontras yang di ekskresikan melalui sistem traktus yang di ekskresikan melalui sistem traktus urinariusurinarius

Perbedaan yang signifikan antara Perbedaan yang signifikan antara USGUSG : : UIV UIV ==- UIV dapat menggambarkan anatomi UIV dapat menggambarkan anatomi dan fungsi traktus urinarius dan fungsi traktus urinarius - L- Lokasi tepat dari obstruksiokasi tepat dari obstruksi- - PenyebabPenyebab

FISIOLOGI EKSKRESIFISIOLOGI EKSKRESI KONTRASKONTRAS

Media kontras Media kontras Derivat asam triiodobenzoat Derivat asam triiodobenzoat ekskresi filtrasi ekskresi filtrasi

glomelular tanpa komponen yang signifikan dari sekresi glomelular tanpa komponen yang signifikan dari sekresi tubulartubular

Diiodo-pyridone (Diodrast dan Neo-Iopax)Diiodo-pyridone (Diodrast dan Neo-Iopax) komponen komponen sekresi tubular yang signifikan sekresi tubular yang signifikan

Cattel dkk (1967) London Cattel dkk (1967) London Teknik absorbsi spektografik : studi fisiologis langsung I Teknik absorbsi spektografik : studi fisiologis langsung I

ekskresi kontras manusia ekskresi kontras manusia hubungan langsung konsentrasi plasma kontras dan hubungan langsung konsentrasi plasma kontras dan

dosis yang diberikan. dosis yang diberikan.

Injeksi iv kontrasInjeksi iv kontras peningkatan cepat segera diikuti penurunan cepat peningkatan cepat segera diikuti penurunan cepat konsentrasi plasma kontraskonsentrasi plasma kontras

12% penurunan konsentrasi 12% penurunan konsentrasi plasma 10 menit I setelah injeksi plasma 10 menit I setelah injeksi kontras kontras ekskresi ginjal ekskresi ginjal

88% penurunan cepat o/k terjadinya 88% penurunan cepat o/k terjadinya penyeimbangan kontras dengan penyeimbangan kontras dengan

cairan ekstraselular. cairan ekstraselular.

12 % 12 % mewakili jumlah kritis kontras mewakili jumlah kritis kontras yang menghasilkan opasifikasi diagnostik yang menghasilkan opasifikasi diagnostik traktus urinarius traktus urinarius periode ini filtrasi periode ini filtrasi glomelular terhadap kontras maksimum glomelular terhadap kontras maksimum

Derajat opasitas dari traktus urinarius Derajat opasitas dari traktus urinarius tidak hanya tergantung dari konsentrasi tidak hanya tergantung dari konsentrasi medium kontras pada urin tetapi juga medium kontras pada urin tetapi juga pada jumlah total kontras.pada jumlah total kontras.

• Uc : Konsentrasi kontras dalam urinUc : Konsentrasi kontras dalam urin

• Pc : Konsentrasi kontras dalam plasmaPc : Konsentrasi kontras dalam plasma

• Vc : Volume produksi urinVc : Volume produksi urin

• GFR : GFR : Glomerular Filtration RateGlomerular Filtration Rate

UcVc = GFR X PcUcVc = GFR X Pc

Uc = GFR X PcUc = GFR X Pc

VcVc

INDIKASIINDIKASI

GROSS /GROSS /MIKROSKOPIKMIKROSKOPIK

HEMATURIHEMATURITCCTCC BSKBSK

C/ C/ KEBOCORANKEBOCORAN

URETER POST URETER POST OP/ TRAUMAOP/ TRAUMA

• Riwayat alergi berat terhadap kontras Riwayat alergi berat terhadap kontras BronkospasmeBronkospasme Odem laryng Odem laryng syok anafilaksissyok anafilaksis

Alergi ringan : Alergi ringan : gatal-gatalgatal-gatalkemerahankemerahan

dapat dilakukan setelah diberikan dapat dilakukan setelah diberikan steroid dan antihistamin (diphenhydramin)steroid dan antihistamin (diphenhydramin)

Steroid Steroid 12 jam sebelum pemeriksaan 12 jam sebelum pemeriksaan

• Insufisiensi ginjalInsufisiensi ginjal mempercepat kerusakan fungsi ginjal mempercepat kerusakan fungsi ginjal setelah pemberian kontras setelah pemberian kontras

• KehamilanKehamilankontra indikasi relatif. kontra indikasi relatif.

RadiasiRadiasifetus ( trimester I dan II ) fetus ( trimester I dan II )

Usia suburUsia subur tanggal haid terakhir tanggal haid terakhir

singkirkan kehamilan singkirkan kehamilan

Jika curigaJika curiga test kehamilan test kehamilan

• Pasien dengan metformin ( Pasien dengan metformin ( Glucophage Glucophage ) )

hentikan pengobatan sebelum dilakukan hentikan pengobatan sebelum dilakukan

pemeriksaan sampai fungsi renal dipastikan pemeriksaan sampai fungsi renal dipastikan normalnormal hindari laktat asidosis hindari laktat asidosis

• Laksansia sore hari sebelum pemeriksaan Laksansia sore hari sebelum pemeriksaan Hindari makanan padat Hindari makanan padat Puasa 4 jam sebelum dilakukan pemeriksaanPuasa 4 jam sebelum dilakukan pemeriksaan

Tujuan : Tujuan : membersihkan isi usus membersihkan isi usus tidak mengaburkan keadaan traktus urinarius tidak mengaburkan keadaan traktus urinarius

tidak banyak membantu & tidak nyaman tidak banyak membantu & tidak nyaman mulai ditinggalkan mulai ditinggalkan

• Prosedur gawat darurat ( contoh : kolik ureter ) Prosedur gawat darurat ( contoh : kolik ureter ) tidak dilakukan persiapan pada kolontidak dilakukan persiapan pada kolon

• Pemeriksaan serum kreatinin Pemeriksaan serum kreatinin < 2 mg/dl < 2 mg/dl Harkonen dkkHarkonen dkk 76% dari 29 pasien DM 76% dari 29 pasien DM

kreatinin > 2 mg/dlkreatinin > 2 mg/dl penurunan fungsi renal penurunan fungsi renal setelah terpapar kontrassetelah terpapar kontras

9% 9% irreversibleirreversible

• Pasien berkemihPasien berkemihkosongkan VUkosongkan VU

• X-foto polosX-foto polos seluruh abdomen - sympisis pubis. seluruh abdomen - sympisis pubis. menilai soft tissue, tulang, gambaran usus, batu opak, menilai soft tissue, tulang, gambaran usus, batu opak,

massa kavum abdomen & pelvis. massa kavum abdomen & pelvis.

• Injeksi kontrasInjeksi kontras sesuai BB :300mg I/kg BB sesuai BB :300mg I/kg BB Hidrasi baik Hidrasi baik sampai 600mg I/kg BB sampai 600mg I/kg BB Injeksikan cepatInjeksikan cepat cepat mencapai ginjal cepat mencapai ginjal

• Konsentrasi kontras tinggi pada glomerulus Konsentrasi kontras tinggi pada glomerulus konsentrasi tinggi dalam nefronkonsentrasi tinggi dalam nefron

gambaran nefrogram & pielogram jelas gambaran nefrogram & pielogram jelas

• Metode dripMetode drip tidak dapatkan gambaran lebih jelas tidak dapatkan gambaran lebih jelas tidak memberikan kelebihan dr bolustidak memberikan kelebihan dr bolus

• Gawat darurat Gawat darurat 1x foto polos 1x foto polos 1x setelah 15 menit injeksi kontras 1x setelah 15 menit injeksi kontras

• X-foto X-foto interval : 0,15,10 dan 20 menit. interval : 0,15,10 dan 20 menit. 0= kontras di injeksikan. 0= kontras di injeksikan. 5= 5= Ginjal, ureter dan VU terlihatGinjal, ureter dan VU terlihat

• Satu foto terakhir setelah pasien berkemihSatu foto terakhir setelah pasien berkemih

• Jika hanya 1 ginjal dan ureter yang terlihat setelah menit Jika hanya 1 ginjal dan ureter yang terlihat setelah menit ke 5,10 dan 20 ke 5,10 dan 20 foto lebih lanjut foto lebih lanjut

• Lalli (1974), van Arsdalen,dkk Lalli (1974), van Arsdalen,dkk Keterlambatan pengisian kontras ginjal metode 5, 10, 20 Keterlambatan pengisian kontras ginjal metode 5, 10, 20 tidak membantu menunjukkan batu &lokasi tidak membantu menunjukkan batu &lokasi

Memperluas rentang observasi dan pengambilan foto : Memperluas rentang observasi dan pengambilan foto : 5, 30 dan 60 menit5, 30 dan 60 menit

• Foto tertundaFoto tertunda diambil beberapa jam atau satu hari diambil beberapa jam atau satu hari

setelah injeksi kontras setelah injeksi kontras • Non visualized Non visualized pada UIV : fase nefrogram + pielogram (-) pada UIV : fase nefrogram + pielogram (-)

setelah 24-72jam setelah 24-72jam

CT scan ginjal CT scan ginjal mendiagnosa mendiagnosa non non functioningfunctioning

• Ginjal Ginjal non visualizednon visualized Agenesis renalAgenesis renal PostPost nefrektomi nefrektomi Fungsi yang jelek Fungsi yang jelek obstruksi +/- obstruksi +/- Ginjal fungsi normal Ginjal fungsi normal kolik renal kolik renal

spasme arteri renalisspasme arteri renalis

• Waktu yang dibutuhkan kontras untuk mencapai Waktu yang dibutuhkan kontras untuk mencapai arteri renalis arteri renalis 12-20 detik. 12-20 detik.

• Konsentrasi kontras maksimal dalam vaskular Konsentrasi kontras maksimal dalam vaskular

menurun sangat cepat menurun sangat cepat

: saat kontras masuk rongga ekstraselular : saat kontras masuk rongga ekstraselular

segera mengalami filtrasi glomerulus dan segera mengalami filtrasi glomerulus dan memasuki tubulus renalis memasuki tubulus renalis

• Menit I :UIV ginjal normal Menit I :UIV ginjal normal penyangatan difuspenyangatan difus fase nefrogram fase nefrogram

• Ukuran & batas ginjal jelas.Ukuran & batas ginjal jelas.

• 1/2menit I1/2menit I kontras dalam rongga vaskularkontras dalam rongga vaskular korteks lebih menyangat korteks lebih menyangat dibanding medula. dibanding medula.

Perbedaan ini dapat terlihat pada foto UIVPerbedaan ini dapat terlihat pada foto UIV

• 1/2 menit II1/2 menit II kontras tubulus meningkat kontras tubulus meningkat penyangatan ginjal lebih difus. penyangatan ginjal lebih difus.

Kontras mulai tampak pada kaliks Kontras mulai tampak pada kaliks sekitar 1 menitsekitar 1 menit II

kontras terlihat pada kontras terlihat pada duktus kolektivus sebagai duktus kolektivus sebagai opasitas linier halus di sepanjang opasitas linier halus di sepanjang piramid medula menuju kalikspiramid medula menuju kaliks Jika ragu mengenai garis Jika ragu mengenai garis batas ginjal batas ginjal USG USG

• Kontras pada kaliks normal di drainase Kontras pada kaliks normal di drainase cepat ke dalam pelvis dan ureter cepat ke dalam pelvis dan ureter

fase pielogramfase pielogram

• Visualisasi optimal sistem pelvikalises Visualisasi optimal sistem pelvikalises ±± 12-15 menit12-15 menit

• Ureter normalUreter normal gambaran berkelanjutan gambaran berkelanjutan dari kontras sepanjang kedua ureterdari kontras sepanjang kedua ureter

• Terdapat penyempitan normal pada Terdapat penyempitan normal pada ureteropelvic junctionureteropelvic junction & saat ureter & saat ureter menyilang arteri iliaka di pelvismenyilang arteri iliaka di pelvis

• Kontras mengisi vesika Kontras mengisi vesika urinariaurinaria

• Penilaian saat vesika Penilaian saat vesika urinaria penuh.urinaria penuh.

• Kontras akan dikeluarkan Kontras akan dikeluarkan melalui proses melalui proses berkemihberkemihdilakukan dilakukan penilaian kemampuan penilaian kemampuan pengosongan vesika urinariapengosongan vesika urinaria

• Kontras media : ionik dan non ionik Kontras media : ionik dan non ionik iodium iodium tingkat reaksi & biaya berbeda tingkat reaksi & biaya berbeda

• Non ionik : Non ionik : - Iso osmolar - Iso osmolar - Reaksi minor sedikit- Reaksi minor sedikit

kemerahan kemerahan mual, muntah mual, muntah gatal-gatal gatal-gatal

- Reaksi mayor tidak sering dibanding ionik - Reaksi mayor tidak sering dibanding ionik kesulitan bernafas, berbicara / menelan kesulitan bernafas, berbicara / menelan

bengkak bibir & lidah bengkak bibir & lidah hipotensi / kehilangan kesadaran hipotensi / kehilangan kesadaran

Jika pernah alami reaksi mayorJika pernah alami reaksi mayor kontras tidak diperbolehkan lagikontras tidak diperbolehkan lagi

sifat iso osmolarnyasifat iso osmolarnya

Tidak sebabkan perubahan hemodinamik & Tidak sebabkan perubahan hemodinamik &

mempunyai hemodinamik lebih baik pada penyakit jantungmempunyai hemodinamik lebih baik pada penyakit jantung

Ionik lebih mahal dari non ionikIonik lebih mahal dari non ionik Sifat hiperosmolarnyaSifat hiperosmolarnya reaksi minor meningkat reaksi minor meningkat Dehidrasi berhubungan dengan peningkatan resiko nefrotoksisitas& Dehidrasi berhubungan dengan peningkatan resiko nefrotoksisitas&

dapat permanen pada DM, myeloma, hiperurisemia dan sicle cell dapat permanen pada DM, myeloma, hiperurisemia dan sicle cell Non ionik modern tidak memprovokasi diuresis osmosis & derajat Non ionik modern tidak memprovokasi diuresis osmosis & derajat

opasifikasi, serta tidak meningkat secara signifikan dengan dehidrasiopasifikasi, serta tidak meningkat secara signifikan dengan dehidrasi Restriksi cairan dihindari , jika ada resiko dehidrasiRestriksi cairan dihindari , jika ada resiko dehidrasi dikoreksi dikoreksi

dengan cairan intra vena.dengan cairan intra vena.

Gangguan jantungGangguan jantung potensi overload cairan dan gagal jantung potensi overload cairan dan gagal jantung

Hamil tidak dianjurkanHamil tidak dianjurkan paparan radiasi yang tinggi paparan radiasi yang tinggi

Gagal ginjal,diabetes dan hipertensi tidak dianjurkanGagal ginjal,diabetes dan hipertensi tidak dianjurkan

Radiologist USA & EropaRadiologist USA & Eropanon ionik untuk pemeriksaan non ionik untuk pemeriksaan intravaskular intravaskular

Cegah komplikasiCegah komplikasi test fungsi ginjal dengan BUN & kreatinin test fungsi ginjal dengan BUN & kreatinin Diabetes atau penyakit lain ( polycystic ovarian syndrome ) yang Diabetes atau penyakit lain ( polycystic ovarian syndrome ) yang

mendapat metformin ( Glucophage )mendapat metformin ( Glucophage ) Hentikan pengobatan Hentikan pengobatan sampai 2hari setelah UIVsampai 2hari setelah UIV

• Anamnesis dan pemeriksaan fisik BSK UIV, kecuali alergi kontras.

• Kolik akut keterlambatan visualisasi sistem pengumpul daerah yang terkena.

• Obstruksi ureter komplit(-)/ nonfungsional renal gambaran nefrogram, diikuti visualisasi dari sistem pengumpul

• Deteksi batu opak kecil teknik radiografi yang sesuai. Kilovoltase terendah meningkatkan perbedaaan densitas Pengkerucutan sinar x meningkatkan ketajaman dengan

mengurangi hamburan radiasi . Penggunaan layar bersih mengeliminasi artefak(mengabur

kan diagnosis batu)

• Radiologi batu ginjal opakFPA sebelum injeksi kontras O/k batu kalsium radiodens tak terlihat pada urin opak.

• Batu ginjal kecil juga tidak terlihat tertutup bayangan usus

• Sebagian besar mengan Sebagian besar mengan dung kalsiumdung kalsium FPA FPA mudah terdeteksi mudah terdeteksi

• Pemberian kontras :Pemberian kontras : mengaburkan batumengaburkan batu perlu untuk menilai perlu untuk menilai fungsi & anatomi ginjalfungsi & anatomi ginjal

• Batu non opakBatu non opakfilling filling defectdefect setelah kontras & setelah kontras & tidak terdeteksi FPA tidak terdeteksi FPA

Batu ginjal kanan pada gambaran FPABatu ginjal kanan pada gambaran FPA

Gambaran UIV diambil Gambaran UIV diambil 5’ setelah pemberian 5’ setelah pemberian kontras kontras

Adanya kontras dalamAdanya kontras dalamcollecting systemcollecting systemmengaburkan gambaran batumengaburkan gambaran batu

Setelah 10’ pemberian kontras, Setelah 10’ pemberian kontras,

penambahan kontras di dalam penambahan kontras di dalam

collecting system menyebabkan collecting system menyebabkan

batu terlihat sebagai batu terlihat sebagai

filling defect relatiffilling defect relatif

Gambaran USG ginjal pada pasien Gambaran USG ginjal pada pasien yang sama pada gambar pasien UIV yang sama pada gambar pasien UIV diatas menunjukkan adanya diatas menunjukkan adanya gambaran acoustic shadow disertai gambaran acoustic shadow disertai dengan hidronefrosisdengan hidronefrosis

• Gambaran CT scan pada pasien yang Gambaran CT scan pada pasien yang sama dengan gambar pasien UIV sama dengan gambar pasien UIV diatas menunjukkan adanya batu pada diatas menunjukkan adanya batu pada ginjal kananginjal kanan

USG dan CT scan tanpa kontrasUSG dan CT scan tanpa kontrasmendeteksi mendeteksi batu ginjal, seperti UIVbatu ginjal, seperti UIV

UIV dapat menilai fungsi ekskresi ginjalUIV dapat menilai fungsi ekskresi ginjal

Gambaran FPA menunjukkanGambaran FPA menunjukkan

adanya batu Staghorn pada adanya batu Staghorn pada

PCS kiriPCS kiri

CT scan menunjukkan adanyaCT scan menunjukkan adanya

batu staghorn pada PCS kiri batu staghorn pada PCS kiri

( pasien yang sama dengan gambar sebelumnya)( pasien yang sama dengan gambar sebelumnya)

• BatuBatu sumbatan ureter sumbatan uretermembahayakan penderita o/k membahayakan penderita o/k kecilnya salurankecilnya saluran hidroureter, hidronefrosis gagal ginjal hidroureter, hidronefrosis gagal ginjal

• Elton dkk:Elton dkk:• ” ”perlukan UIV untuk mendiagnosis batu ureter pada kasus perlukan UIV untuk mendiagnosis batu ureter pada kasus

gawat darurat (elton dkk ;1993) ? ”gawat darurat (elton dkk ;1993) ? ” Serial penelitian : 203 pasien dengan kolik renalis dan Serial penelitian : 203 pasien dengan kolik renalis dan

hematuria Membandingkan akurasi diagnosis: membanding hematuria Membandingkan akurasi diagnosis: membanding kan foto polos- UIV. kan foto polos- UIV.

Onset akut : nyeri pinggang & hematuriaOnset akut : nyeri pinggang & hematuria

FPA :mendiagnosis batu ureter (akurasi 96%) FPA :mendiagnosis batu ureter (akurasi 96%)

UIV : tidak diperlukan untuk diagnosa batu UIV : tidak diperlukan untuk diagnosa batu ureter pada kasus gawat darurat tapi diperlukan ureter pada kasus gawat darurat tapi diperlukan untuk tentukan prosedural terapi. untuk tentukan prosedural terapi.

• Batu ureter opak = batu pada ginjalBatu ureter opak = batu pada ginjal mudah mudah dievaluasi keberadaannya tapi posisi pasti dievaluasi keberadaannya tapi posisi pasti kontras, karena tidak ada batas anatomi jelas kontras, karena tidak ada batas anatomi jelas tanpa pemberian kontras pada ureter seperti yang tanpa pemberian kontras pada ureter seperti yang terlihat pada gambarterlihat pada gambar

Batu opak dengan ukuran kecil tampak pada Batu opak dengan ukuran kecil tampak pada paravebtebra L3-4 dextra. paravebtebra L3-4 dextra.

Tidak jelas posisi masa tersebut, setelah Tidak jelas posisi masa tersebut, setelah dilakukandilakukan

pemberian kontras, dapat dipastikan bahwa struktur pemberian kontras, dapat dipastikan bahwa struktur tersebut terdapat di dalam ureter.tersebut terdapat di dalam ureter.

Batu ureter dextra Batu ureter dextra

1/3 proksimal dari UIV 1/3 proksimal dari UIV

30 menit setelah pemberi30 menit setelah pemberi

kontraskontras

Batu ureter yang sama, dengan Batu ureter yang sama, dengan

menggunakan CT scan dapat menggunakan CT scan dapat

terlihat jelasterlihat jelas

UIV dapat mengevaluasi :UIV dapat mengevaluasi : Batu ureter Batu ureter Komplikasi Komplikasi Fungsi ginjalFungsi ginjal

Kerugian :Kerugian : Injeksi kontras Injeksi kontras

Waktu lebih lama Waktu lebih lama o/k x-foto serialo/k x-foto serial

CT scan non kontras : CT scan non kontras : Waktu lebih singkatWaktu lebih singkat Tidak perlu kontras Tidak perlu kontras Batu opaq dan lusenBatu opaq dan lusen Mengevaluasi komplikasi Mengevaluasi komplikasi

tetapi tidak dapat tetapi tidak dapat menilai fungsi ginjalmenilai fungsi ginjal

USG akurasi rendahUSG akurasi rendahmenilai adanya batu ureter menilai adanya batu ureter kecuali terjadi hidroureter nyata dengan batu besarkecuali terjadi hidroureter nyata dengan batu besar

• Thailand & IndonesiaThailand & Indonesia insidensi cukup tinggi insidensi cukup tinggi

• Berhubungan dengan Berhubungan dengan faktor diet dan nutrisifaktor diet dan nutrisi

• Terutama pada pria, usia Terutama pada pria, usia > 50 tahun, berhubungan > 50 tahun, berhubungan dengan obstruksi dengan obstruksi bladder bladder outlet outlet

• Diagnosis batu VUDiagnosis batu VU evaluasi urologi lengkap evaluasi urologi lengkap pd faktor yang sebabkan pd faktor yang sebabkan retensi urinretensi urin

striktur uretra striktur uretra BPH BPH divertikulum VUdivertikulum VU

• Terbanyak : Terbanyak : batu asam urat ( urin noninfeksi ) batu asam urat ( urin noninfeksi ) struvite (urin terinfeksi)struvite (urin terinfeksi) • AmerikaAmerika 50% batu asam urat (Douenias,dkk;1991) 50% batu asam urat (Douenias,dkk;1991) • Batu pada VU sering tidak terlihat pada FPA o/k Batu pada VU sering tidak terlihat pada FPA o/k asam urat sebagai komposisi utama asam urat sebagai komposisi utama batu kecil seringkali tersamarkan prostat batu kecil seringkali tersamarkan prostat

• Akan bentuk bayangan luscent pada fase sistogram Akan bentuk bayangan luscent pada fase sistogram

• USG dapat mendeteksi batu iniUSG dapat mendeteksi batu ini

• Diagnosis pasti dengan sistoskopiDiagnosis pasti dengan sistoskopi

Batu kalsium oksalat Batu kalsium oksalat atau sistin pada VU atau sistin pada VU batu ginjal batu ginjal

•FPA UIV memegang peranan penting FPA UIV memegang peranan penting mendiagnosis batu pada traktus urinarius.mendiagnosis batu pada traktus urinarius. •Foto polos mendiagnosis batu opak traktus urinariusFoto polos mendiagnosis batu opak traktus urinarius

•Urografi intravena mengkonfirmasi posisi pasti batu, Urografi intravena mengkonfirmasi posisi pasti batu,

menentukan adanya kelainan fungsi & anatomis akibat menentukan adanya kelainan fungsi & anatomis akibat batu batu

•Batu radiolusen Batu radiolusen jelas setelah pemberian kontras, jelas setelah pemberian kontras, tampak lusensi diantara gambaran opak dari traktustampak lusensi diantara gambaran opak dari traktus urinarius.urinarius.

• UIVUIV gold standardgold standard obstruksi pada ureter obstruksi pada ureterUSG USG tidak dapat mendeteksitidak dapat mendeteksi

• UIV miliki keterbatasan UIV miliki keterbatasan sifat nefrotoksisitas sifat nefrotoksisitas dari material kontrasdari material kontras tidak semua penderita tidak semua penderita dengan indikasi dapat dikerjakandengan indikasi dapat dikerjakan