perdarahan saluran cerna bagian atas

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS(PSCBA)

OLEH ROMMY KURNIAWAN DESKY

101001215

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR H KUMPULAN PANE

TEBING TINGGIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARAMEDAN

2015

LATAR BELAKANG

Hematemesis (muntah darah) dan melena (berak darah) merupakan keadaan yang diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas (upper gastroinstestinal tract). Kebanyakan kasus hematemesis adalah keadaan gawat di rumah sakit yang menimbulkan 8-14% kematian di rumah sakit. Faktor utama yang berperan dalam tingginya angka kematian adalah kegagalan untuk menilai masalah ini sebagai keadaan klinis yang gawat dan kesalahan diagnostik dalam menentukan sumber perdarahan.

ANATOMI SALURAN CERNA

• Yang termasuk dalam saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, dimulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus.

Gambar 1. Sketsa saluran cerna bagian atas

DUODENUM DAN JEJEUM• Panjang duodenum adalah sekitar 25 cm, mulai dari pilorus hingga

jejunum. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh adanya ligamentum Treitz, yaitu suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio pada perbatasan antara duodenum dan jejunum. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium (penggantung). Sekitar duaperlima dari sisa usus halus adalah jejunum, dan tiga perlima bagian akhirnya adalah ileum.

• Jejunum terletak di regio mid-abdominalis sinistra, sedangkan ileum cenderung terletak di regio abdominalis dekstra sebelah bawah. Masuknya kimus ke dalam usus halus diatur oleh sfingter pilorus, sedangkan pengeluaran zat yang telah tercerna ke dalam usus besar diatur oleh katup ileosekal.

Gambar 2. Bentuk anatomi dari duodenum dan jejunum.

• Dinding usus halus terdiri atas 4 lapisan dasar. Yang paling luar (lapisan serosa) dibentuk oleh peritoneum. Peritoneum mempunyai lapisan viseral dan parietal, dan ruang yang terletak di antara lapisan – lapisan ini disebut sebagai rongga peritoneum. Peritoneum melipat dan meliputi hampir seluruh visera abdomen.

• Otot yang melapisi usus halus mempunyai dua lapisan: lapisan luar terdiri atas serabut – serabut longitudinal yang lebih tipis, dan lapisan dalam terdiri atas serabut – serabut sirkular. Penataan yang demikian membantu gerakan peristaltik usus halus. Lapisan submukosa terdiri atas jaringan ikat, sedangkan lapisan mukosa bagian dalam tebal serta banyak mengandung pembuluh darah dan kelenjar.

• Usus halus dicirikan dengan adanya tiga struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi utamanya yaitu absorpsi. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan – lipatan sirkular yang disebut sebgai valvula koniventes (lipatan Kerckring) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 sampai 10 mm. Adanya lipatan – lipatan ini menyebabkan gambaran usus halus menyerupai bulu pada pemeriksaan radiografi. Villi merupakan tonjolan – tonjolan mukosa seperti jari – jari yang jumlahnya sekitar empat atau lima juta dan terdapat di sepanjang usus halus.

LAMBUNG (GASTER)• Lambung terletak oblik dari kiri ke kanan menyilang di abdomen atas

tepat di bawah diafragma. Dalam keadaan kosong lambung menyerupai tabung bentuk J, dan bila penuh akan berbentuk seperti buah pir raksasa. Kapasitas normal lambung adalah 1 sampai 2 L. Secara anatomis, lambung terbagi atas fundus, korpus, dan antrum pilorikum atau pilorus. Sebelah kanan atas lambung terdapat cekungan kurvatura minor dan bagian kiri bawah lambung terdapat kurvatura mayor.

• Sfingter pada kedua ujung lambung mengatur pengeluaran dan pemasukan yang terjadi. Sfingter kardia atau sfingter esofagus bawah, mengalirkan makanan masuk ke dalam lambung dan mencegah refluks isi lambung memasuki esofagus kembali. Daerah lambung tempat pembukaan sfingter kardia dikenal dengan nama daerah kardia. Di saat sfingter pilorikum terminal berelaksasi, makanan masuk ke dalam duodenum, dan ketika berkontraksi sfingter ini akan mencegah terjadinya aliran balik isi usus ke dalam lambung.

GAMBAR 3. ANATOMI LAMBUNG

• Sfingter pilorus memiliki arti klinis yang penting karena dapat mengalami stenosis (penyempitan pilorus yang menyumbat) sebagai penyulit penyakit ulkus peptikum. Abnormalitas sfingter pilorus dapat pula terjadi pada bayi. Stenosis pilorus atau pilorospasme terjadi bila serabut otot di sekelilingnya mengalami hipertrofi atau spasme sehingga sfingter gagal berelaksasi untuk mengalirkan makanan dari lambung ke dalam duodenum. Bayi akan memuntahkan makanan tersebut dan tidak mencerna atau menyerapnya. Keadaan ini mungkin dapat diperbaiki melalui operasi atau pemberian obat adrenergik yang menyebabkan relaksasi serabut otot.

• Lambung tersusun atas empat lapisan. Tunika serosa atau lapisan luar merupakan bagian dari peritoneum viseralis. Dua lapisan peritoneum viseralis menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum kemudian terus memanjang ke hati, membentuk omentum minus. Lipatan peritoneum yang keluar dari satu organ menuju ke organ lain disebut sebagai ligamentum. Jadi, omentum minus (disebut juga ligamentum hepatogastrikum atau hepatoduodenalis) menyokong lambung sepanjang kurvatura minor sampai ke hati. Pada kurvatura mayor, peritoneum terus ke bawah membentuk omentum majus, yang menutupi usus halus dari depan seperti sebuah apron besar. Sakus omentum minus adalah tempat yang sering terjadi penimbunan cairan (pseudokista pankreatikum) akibat penyulit pankreatitis akut.

EOSOFAGUS

• Esofagus merupakan organ silindris berongga dengan panjang sekitar 25 cm dan berdiameter 2 cm, yang terbentang dari hipofaring hingga kardia lambung. Esofagus terletak di posterior jantung dan trakea, di anterior vertebra, dan menembus hiatus diafragma tepat di anterior aorta. Esofagus terutama berfungsi menghantarkan bahan yang dimakan dari faring ke lambung.

BENTUK ANATOMI DARI EOSOPHGUS

• Pada kedua ujung esofagus terdapat otot sfingter. Otot krikofaringeus membentuk sfingter esofagus bagian atas dan teridri atas serabut – serabut otot rangka. Bagian esofagus ini secara normal berada dalam keadaan tonik atau kontraksi kecuali pada waktu menelan. Sfingter esofagus bagian bawah, walaupun secara anatomis tidak nyata, bertindak sebagai sfingter dan beperan sebagai sawar terhadap refluks isi lambung ke dalam esofagus. Dalam keadaan normal sfingter ini menutup, kecuali bila makanan masuk ke dalam lambung atau waktu bertahak atau muntah.

DEFINISI• Perdarahan saluran cerna bagian atas (PSCBA) yaitu

perdarahan yang berasal dari dalam lumen saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus. Hal tersebut mengakibatkan muntah darah (hematemesis) dan berak darah berwarna hitam seperti aspal (melena)

• Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/ gumpalan/ cairan warna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Melena yaitu keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal (ter) dengan bau khas, yang menunjukkan perdarahan saluran cerna atas serta dicernanya darah pada usus halus.

ETIOLOGI• Beberapa penyebab timbulnya perdarahan di saluran cerna atas

yaitu :Kelainan di esophagusPecahnya varises esophagus

• Perdarahan varises secara khas terjadi mendadak dan masif, kehilangan darah gastrointestinal kronik jarang ditemukan. Perdarahan varises esofagus atau lambung biasanya disebabkan oleh hipertensi portal yang terjadi sekunder akibat sirosis hepatis. Meskipun sirosis alkoholik merupakan penyebab varises esofagus yang paling prevalen di Amerika Serikat, setiap keadaan yang menimbulkan hipertensi portal dapat mengakibatkan perdarahan varises.

• Lebih lanjut, kendati adanya varises berarti adanya hipertensi portal yang sudah berlangsung lama, penyakit hepatitis akut atau infiltrasi lemak yang hebat pada hepar kadang-kadang menimbulkan varises yang akan menghilang begitu abnormalitas hepar disembuhkan. Meskipun perdarahan SMBA pada pasien sirosis umumnya berasal dari varises sebagai sumber perdarahan, kurang lebih separuh dari pasien ini dapat mengalami perdarahan yang berasal dari ulkus peptikum atau gastropati hipertensi portal. Keadaan yang disebut terakhir ini terjadi akibat penggembungan vena-vena mukosa lambung. Sebagai konsekuensinya, sangat penting menentukan penyebab perdarahan agar penanganan yang tepat dapat dikerjakan.

• KARSINOMA EOSAPAGUS• SINDROM MALLROYWEIS• ESOFAGOGASTRITIS KOROSIVA

Kelainan di lambungGastritis erosiva hemoragika

• Penyebab terbanyak adalah akibat obat-obatan yang mengiritasi mukosa lambung atau obat yang merangsang timbulnya tukak (ulcerogenic drugs). Misalnya obat-obat golongan salisilat seperti Aspirin, Ibuprofen, obat bintang tujuh dan lainnya. Obat-obatan lain yang juga dapat menimbulkan hematemesis yaitu : golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin, spironolakton dan lain-lain. Golongan obat-obat tersebut menimbulkan hiperasiditas.

• TUKAK LAMBUNG – Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan

terutama di angulus dan prepilorus bila dibandingkan dengan tukak duodeni. Tukak lambung akut biasanya bersifat dangkal dan multipel yang dapat digolongkan sebagai erosi.

• KARSINOMA LAMBUNG – Insidensinya jarang, pasien umumnya berobat dalam fase

lanjut dengan keluhan rasa pedih dan nyeri di ulu hati, rasa cepat kenyang, badan lemah. Jarang mengalami hematemesis, tetapi sering melena.

Kelainan di duodenumTukak duodeni

• Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan panendoskopi terletak di bulbus. Sebagian pasien mengeluhkan hematemesis dan melena, sedangkan sebagian kecil mengeluh melena saja. Sebelum perdarahan, pasien mengeluh nyeri dan pedih di perut atas agak ke kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam saat sedang tidur pulas sehingga terbangun. Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih, pasien biasanya mengkonsumsi roti atau susu.

PATOFISIOLOGIMekanisme perdarahan pada hematemesis dan melena sebagai berikut :

• Perdarahan tersamar intermiten (hanya terdeteksi dalam feces atau adanya anemia defisiensi Fe+)

• Perdarahan masif dengan renjatan

• Untuk mencari penyebab perdarahan saluran cerna dapat dikembalikan pada faktor-faktor penyebab perdarahan, yaitu :

– Faktor pembuluh darah (vasculopathy) seperti pada tukak peptik, pecahnya varises esophagus

– Faktor trombosit (trombopathy) seperti pada Idiopathic Thrombocytopenia Purpura (ITP)

– Faktor kekurangan zat pembekuan darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia, sirosis hati, dan lain-lain

MANIFESTASI KLINIS

• Gambaran klinis yang muncul bisa berbeda-beda, tergantung pada :

• Letak sumber perdarahan dan kecepatan gerak usus

• Kecepatan perdarahan• Penyakit penyebab perdarahan• Keadaan penderita sebelum perdarahan

• Pada hematemesis, warna darah yang dimuntahkan tergantung dari asam hidroklorida dalam lambung dan campurannya dengan darah. Jika vomitus terjadi segera setelah perdarahan, muntahan akan tampak berwarna merah dan baru beberapa waktu kemudian penampakannya menjadi merah gelap, coklat atau hitam. Bekuan darah yang mengendap pada muntahan akan tampak seperti ampas kopi yang khas. Hematemesis biasanya menunjukkan perdarahan di sebelah proksimal ligamentum Treitz karena darah yang memasuki traktus gastrointestinal di bawah duodenum jarang masuk ke dalam lambung.

DIAGNOSIS– Anamnesis

• Sejak kapan terjadi perdarahan, perkiraan jumlah, durasi dan frekuensi perdarahan

• Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat perdarahan dalam keluarga

• Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain• Riwayat muntah berulang yang awalnya tidak berdarah (Sindrom

Mallory-Weiss)• Konsumsi jamu dan obat (NSAID dan antikoagulan yang menyebabkan

nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan)• Kebiasaan minum alkohol (gastritis, ulkus peptic, kadang varises)• Kemungkinan penyakit hati kronis, demam dengue, tifoid, gagal ginjal

kronik, diabetes mellitus, hipertensi, alergi obat• Riwayat tranfusi sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK

Langkah awal adalah menentukan berat perdarahan dengan fokus pada status hemodinamik, pemeriksaannya meliputi :

• Tekanan darah dan nadi posisi baring• Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi• Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)• Kelayakan napas dan tingkat kesadaran• Produksi urin

Perdarahan akut dalam jumlah besar (> 20% volume intravaskuler) mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda :

• Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg) dengan frekuensi nadi > 100 x/menit

• Tekanan diastole ortostatik turun >10 mmHg, sistole turun >20 mmHg.

• Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 x/menit• Akral dingin• Kesadaran turun• Anuria atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam)

Selain itu pada perdarahan akut jumlah besar ditemukan hal-hal berikut :

• Hematemesis• Hematokezia• Darah segar pada aspirasi nasogastrik, dengan

lavase tidak segera jernih• Hipotensi persisten• Tranfusi darah > 800 – 1000 ml dalam 24 jam

Pemeriksaan Penunjang• Tes darah : darah perifer lengkap, cross-match jika diperlukan tranfusi• Hemostasis lengkap untuk menyingkirkan kelainan faktor pembekuan

primer atau sekunder : CTBT, PT/PPT, APTT • Elektrolit : Na, K, Cl• Faal hati : cholinesterase, albumin/ globulin, SGOT/SGPT• EKG& foto thoraks: identifikasi penyakit jantung (iskemik), paru kronis• Endoskopi : gold standart untuk menegakkan diagnosis dan sebagai

pengobatan endoskopik awal. Selain itu juga memberikan informasi prognostik dengan mengidentifikasi stigmata perdarahan(3)

Tatalaksana Umum• Tindakan umum terhadap pasien diutamakan airway-breathing-

circulation (ABC). Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan memadai, segera dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi.

• Untuk pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:– Pemasangan iv-line minimal 2 dengan jarum (kateter) besar minimal no

18. Ini penting untuk transfuse, dianjurkan pemasangan CVP– Oksigen sungkup/ kanula. Bila gangguan airway-breathing perlu ETT– Mencatat intake- output, harus dipasang kateter urine– Monitor tekanan darah, nadi, saturasi O2, keadaan lain sesuai komorbid– Melakukan bilas lambung agar mempermudah tindakan endoskopi

Dalam melaksanakan tindakan umum ini, pasien dapat diberikan terapi :

• Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%

• Pemberian vitamin K 3x1 amp• Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)• Terapi lainnya sesuai dengan komorbid•

ANAMNESA PRIBADI• Nama : sukemi• Umur : 55 tahun• Jenis Kelamin : laki-laki• Status : Kawin• Agama : Islam• Pekerjaan : wiraswasta• Alamat : kampong siromang, kecamatan sipispis• Suku : Jawa

ANAMNESE PENYAKIT• Keluhan Utama : muntah berdarah segar.• Telaah : Pasien datang ke RS Pasien datang ke RSUD dr. H.

Kumpulan pane tebing tinggi dengan keluhan muntah berdarah sejak ± 1 minggu yang lalu, dengan konsistensi cair dan bercampur darah segar , os mengaku muntah muntah dari jam 2 malam hingga pagi hari. os juga mengeluhkan BAB warna hitam dengan frekuensi BAB 1 hari 2 kali, konsistensi BAB lunak/ lembek, tidak disertai darah berwarna merah segar. BAB warna hitam berlangsung lama, tanpa ada pemberat atau pun peringan BAB hitam tersebut, os juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak ± 1 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti rasa terbakar, perih. Nyeri tersebut dirasakan hilang timbul,os juga mengeluh tentang perut kembung dan keluhan disertai dengan mual (+), tetapi tidak disertai muntah

FOLLOW UP

08/01/2015Sens: cmTd : 110/70mmHgHr :88x/menitRr :24x/menitT :36,4c

Ku/ -pusing +-mual --muntah darah --batuk +-bab hitam +-bak +

Th/ -diet M2-IVFD RL 20gtt/i-inj kalnex iamp/ 8 j-inj ozid 1fls / 12 j +NaCL 0,9% 100cc-inj metoclopramide 1amp/12jp/oulsafat syr 3xcII-antasida syr 3xc1-b.comp 3x1

07/01/2015Sens: cmTd : 120/70mmHgHr :98x/menitRr :24x/menitT :37c

Ku/ -pusing +-mual +-muntah darah +-batuk +-bab hitam +-bak +

Th/ -diet M2-IVFD RL 20gtt/i-inj kalnex iamp/ 8 jp/o-antasida syr 3xc1-b.comp 3x1


Ku/ -pusing --mual --muntah darah --batuk +-bab kuning kehitaman +-bak +


TERIMAKASIH

perdarahan saluran cerna bagian atas

Documents