PGS.TS Cao Phi Phong

2015

Bệnh án

Bn nam, 39 tuổi nhập viện 2/2015, nghề nghiệp thợ cơ khí

Lý do vào viện: yếu 2 chân

Bệnh sử

Cách nhập viện 1 tháng, BN đau đầu liên tục, nặng dần,

không nôn ói, đau khắp đầu, kèm theo đau có sốt ớn lạnh

nhưng không rõ nhiệt độ, BN tự mua thuốc uống không

nhập viện.

Sau khi khởi phát đau 7 ngày bn ngủ dậy thấy 2 chân yếu

diển tiến tăng dần đến không đi lại được trong vòng 7

ngày, tê hai chân, đi tiểu không tự chủ, đi cầu khó.

BN điều trị tại địa phương còn đau đầu, sốt có giảm.

Người nhà thấy BN ngủ li bì => xin chuyển BV ĐHYD

Tiền căn bản thân không ghi nhận bệnh lý trước đó

Tiền căn gia đình bình thường

Thăm khám

M: 90 lần/phút HA: 110/80 mmHg

T: 37,5 0 NT: 16 lần/phút

Nội khoa : chưa ghi nhận bất thường

Thần kinh: bn ngủ gà

Vận động: Sức cơ hai tay 5/5, sức cơ hai chân 3/5 yếu

đồng đều ngọn và gốc chi.

Cảm giác: Dị cảm theo khoanh tuỷ T6 trở xuống.

Giảm cảm giác sờ và đau hai chân.

Định vị ngón chân và vị thế khớp được.

BN không có triệu chứng của tăng cảm đau.

Phản xạ gối và gót hai chân 3+.

Phản xạ da bụng và da bìu mất.

Phản xạ tháp:

Phản xạ da lòng bàn chân 2 bên đáp ứng duổi.

Hoffmann (-) hai bên.

Dấu cổ gượng (+) và kernig (+).

Soi đáy mắt: không thấy phù gai thị.

Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 39 tuổi nhập viện vì đau đầu, dị cảm kèm

yếu hai chân diển tiến cấp tính.

Khám:

Yếu hai chân kiểu trung ương.

Băng cảm giác ngang T7.

Dấu màng não (+).

Ngủ gà.

Chẩn đoán hội chứng:

1. Hội chứng màng não.

2. Hội chứng liệt hai chi dưới kiểu trung ương.

3. Trạng thái lú lẩn cấp tính.

Vị trí tổn thương:

Màng não.

Tuỷ ngực không hoàn toàn.(yếu không liệt, còn

cảm giác sâu, cảm giác nông giảm nhẹ).

Chẩn đoán nguyên nhân:

Bệnh khởi phát cấp tính, biệu hiện ban đầu bằng đau đầu và sốt sau đó diển tiến xuất hiện thêm triệu chứng tuỷ và rối loạn ý thức nghĩ trong cùng 1 bệnh cảnh, có liên quan đến nhiễm trùng.

Vị trí tổn thương lan toả: màng não, tuỷ gợi ý viêm màng não tuỷ (Meningomyelitis).

1.Nhiễm trùng (ít nghĩ do bệnh cảnh không sốt cao, diển tiến kéo dài dù không có sử dụng kháng sinh),

2.Lao, siêu vi và ký sinh trùng không loại trừ được cho tới khi có kết quả dịch não tuỷ.

Thường quy: huyết đồ, sinh hoá máu.

Dịch não tuỷ: sinh hoá, tế bào, kháng thể kháng ký sinh

trùng, nhuộm tìm nấm, PCR lao.

Hình ảnh học: MRI sọ não và cột sống ngực.

Huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng, giang mai, HIV.

Đề nghị xét nghiệm

Bàn luận

BN yếu hai chân kiểu trung ương.Băng cảm giác ngang T7.Dấu màng não (+).

Nghĩ đến:Bệnh lý tủy cấpDấu màng não

Cấp: vài ngày

Bán cấp: 2-6 tuần

Mãn > 6 tuần

Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý tủy cấp?

Bệnh lý tủy

Phân biệt ép và không ép

Bệnh lý tủy không chèn ép

Bệnh lý tủy viêm nhiễm-viêm tủy

1. Nhiễm trùng: siêu vi, vi trùng, nấm, ký sinh trùng

2. Tự miễn: SLE, Sjogren, sarcoidosis, bechet

3. Mất myeline: MS, NMO, ADEM, post viral, post

vaccinial

4. Cận ung thư(paraneoplastic)

5.Di truyền

6.Biến dưỡng: vitamin B12, đồng, folate,

thiếu vitamin E

7.Độc chất

8.Mạch máu

Ca lâm sàng

Bàn luận kết quả cận lâm sàng

Máu BC 9450 : Eosinophil 21,9%

DNT ngày 26/2 tế bào: bạch cầu 276 , lympho 25%, neutro

30%, eosinophil 15%,

Glucose 48/111

Proteine 168

DNT ngày 6/3 tế bào bạch cầu 47, lympho 35%, neutro 58%

Glucose: 53/133

Protein: 17

MRI

Viêm tủy ngực

Tổn thương đa ổ trên và dưới lều, tổn thương màng não

Chẩn đoán xác định:

Viêm màng não, não, tuỷ tăng eosinophil

Bàn luận:

Bệnh lý tủy do nhiễm trùng

Lâm sàn nghi ngờ bệnh lý tủy do nhiễm trùng

1. Yếu tố nhân trắc học

2. Manh mối về lâm sàng

Lao hệ thần kinh

Giang mai thần kinh

Nhiễm siêu vi trùng

DNT trong bệnh lý tủy do nhiễm trùng

Bệnh lý tủy do ký sinh trùng

Viêm màng não eosinophilic được định

nghĩa khi eosinophils ít nhất chiếm 10% tổng

số bạch cầu đếm được trong DNT

Nguyên nhân

(Bản sao)

Giun mạch: Angiostrongylus cantonensis

(Gặm nhấm, chuột)

A.cantonensis : gặp ở mọi lứa tuổi, (58- 76%) trong độ tuổi

lao động (15-55 tuổi), trẻ dưới 15 tuổi tỷ lệ 10-24%. Giới

nam gặp nhiều hơn nữ qua nhiều,chiếm tỷ lệ trên 70%.

Đa số bệnh nhân là dân lao động (70-90%), nông dân và

ngư dân chiếm số lớn và điều kiện làm việc của họ tiếp xúc

với mầm bệnh (bắt ốc, sò huyết, ốc nhảy, hàu, vẹm đỏ, vẹm

xanh, ốc sống).

Thường ăn sống hoặc thái mỏng trộn gỏi, hấp ăn với gừng,

xả,…chưa đủ đảm bảo chết ấu trùng giai đoạn nhiễm

Chu kỳ sinh học của Angiostrongylus cantonensis

1. A.cantonensis ký sinh một vài loài ốc sống trên mặt

đất (Achatina fulica, loại ốc lớn ở châu Phi), ốc sống

dưới nước (Pila spp., Viviparus javanica), hoặc sên

(Veronicella alte và siamensis), vật chủ trung gian cho

sự phát triển của ấu trùng L3.

2. Sự tồn tại của các vật chủ trung gian chính được mô

tả: trong các loài tôm nước ngọt, cua đất và ếch sống

nhờ ăn ốc và sên, ấu trùng vẫn duy trì thể nhiễm

(L3)trong một số giai đoạn và có thể nhiễm vào chuột,

hoặc con người khi ăn các vật chủ trung gian như

Achatina fulica

Chu kỳ sinh học của Angiostrongylus cantonensis

3. Người bị nhiễm do ăn phải ốc, con sên, rau hoặc vật

chủ truyền nào đó chưa được nấu chín;

Ấu trùng di chuyển đến hệ thần kinh trung ương, ở đó

sự phát triển của chúng dừng lại và gây ra viêm não-

màng não tăng bạch cầu eosine.

Khi chúng đẻ và giải phóng ra ấu trùng giai đoạn 1

(L1), ấu trùng này sẽ di chuyển đến ruột non thông

qua đường khoang phế nang, khí quản, hầu và thực

quản; rồi ấu trùng đào thải cùng với phân

Chu kỳ sinh học của Angiostrongylus cantonensis

4. Ấu trùng L1 nhiễm vào các vật chủ trung gian thứ nhất

là các loài nhuyễn thể (ốc và sên), phát triển thành ấu

trùng gây nhiễm giai đoạn ba (L3). Các con chuột bị

nhiễm do ăn phải ốc hoặc sên có dính ấu trùng L3, ấu

trùng trong chuột sẽ di chuyển từ ruột đến hệ thần

kinh trung ương và trưởng thành tại đó trải qua 2 giai

đoạn phát triển trong thời gian 2 đến 3 tuần.

5. Tiếp đến các con giun trưởng thành đến khoang dưới

nhện, vào trong hệ tĩnh mạch, vào động mạch phổi và

trưởng thành đến giai đoạn hoàn chỉnh. Ấu trùng có

thể phát hiện ở phân chuột trong vòng 40-60 ngày sau

nhiễm.

Dịch tễ học

Chủ yếu: Động nam á, nam thái bình dương

Ít gặp: châu phi, vùng caribbean

Lâm sàng

Thường xảy ra sau 1 tuần đến một tháng sau nhiễm

KST bao gồm:

Sốt

Đau đầu nhiều

Dấu màng não

Buồn nôn và nôn

Cơn động kinh

Dấu hiệu thần kinh khu trú: dị cảm, liệt dây sọ, rối

loạn thị lực

Diễn tiến tự nhiên khỏi bệnh tự phát trong vài tuần, ít

khi để lại di chứng hay tử vong, trung bình 20 ngày, đau

đầu, dị cảm có thể kéo dài hơn

Chẩn đoán

1.Phần lớn dựa trên bệnh sử tiếp xúc KST, hình

ảnh lâm sàng(viêm màng não + đau đầu nhiều,

tăng eosinophil ngoại biên và có eosinophils

(hiếm khi có ấu trùng) trong DNT

2.DNT : đục, tăng áp lực, tăn protein, glucose

bình thường, tăng leucocytic với eosinophilia

Chẩn đoán xét nghiệm ký sinh trùng A.cantonensis:

1. Bạch cầu eosine trong dịch não tủy tăng cao, có kèm hay

không tăng lympho bào (500 - 5.000 tế bào/mm3, với 20 -

90% là eosin), trường hợp viêm màng não đến muộn,

tăng proteine và giảm nhẹ glucose trong dịch não tủy.

2. Hai yếu tố đóng góp rất quan trọng trong chẩn đoán

bệnh do Angiostrongyliasis là tiền sử có ăn các loại vật

chủ trung gian nhiễm bệnh chính trong vùng và bằng

chứng về kháng nguyên hoặc kháng thể trong dịch não

tủy hoặc trong mắt.

Chẩn đoán xét nghiệm ký sinh trùng A.cantonensis:

3. Khoảng 27% số ca nhiễm giun A.cantonensis, phát hiện

tinh thể Charcot-Leyden trong dịch não tủy, tăng bạch

cầu, với tỷ lệ eosin ưu thế (> 10%), chẩn đoán có thể xác

định bởi xét nghiệm huyết thanh miễn dịch như IF, EIA

hoặc ELISA.

Đa số trường hợp viêm màng não-não nghi do giun

A.cantonensis khó chẩn đoán chắc chắn vì không thể bắt

được giun làm “chẩn đoán chuẩn vàng”, có lẽ một xét

nghiệm có độ đặc hiệu và độ chính xác cao là cần thiết

để xác định chẩn đoán nguyên nhân, rất tiếc điều này

vẫn đang ở phía trước và trong giai đoạn nghiên cứu;

Trong số đó, kỹ thuật miễn dịch hấp phụ men (ELISA) tỏ

ra thích hợp hơn trong chẩn đoán các bệnh KST thường

quy tại các phòng xét nghiệm (do ít tốn sinh phẩm, hoá

chất, thao tác đơn giản và có thể tự động hoá được).

Ngoài ra, kỹ thuậy này có thể phát hiện được kháng thể

(Ab-ELISA) và kháng nguyên lưu hành (Ag-ELISA).

Chẩn đoán

CT & MRI não thường không tổn thương khu trú

Chẩn đoán miễn dịch: chưa phát triển

Trên hình ảnh lát cắt của phim chụp CT_Scanner

hoặc MRI cho các hình ảnh nốt canxi hóa, vôi hóa

trong nhu mô não, rãnh não

Điều trị

1.Phần lớn bn hồi phục hoàn toàn sau 2 tuần

2.Dùng thuốc antihelmintic còn bàn cải, chỉ một

vài báo cáo có lợi với điều trị Albendazole hay

mebendazole, thường kết hợp với giảm đau và

steroids giảm triệu chứng

3.Lấy dịch não tủy chu kỳ có thể làm giảm tăng áp

lực nội sọ

Corticoid (dexamethasone 4mg, 5 ống/ngày).

Kháng ký sinh trùng: Albendazol 800mg/d x 15 ngày.

Điều trị triệu chứng.

Vật lý trị liệu.

Ca lâm sàng : điều trị