pharmacotherapy in heart failure 2013 · มากกว่า “congestive heart failure” ......

$: Pharmacotherapy in Heart Failure 2013 · มากกว่า “congestive heart failure” ... Refractory CHF No symptoms Normal exercise Abnormal LV fxn No symptoms ↓exercise$
Pharmacotherapy in Heart Failure 2013

ผศ.ดร.พยอม สขุเอนกนนัท ์คณะเภสชัศาสตร ์มหาวทิยาลยัมหาสารคาม

Cardiovascular disease as a sequence of related pathological events

Coronary thrombosis

Myocardial ischemia

Coronary artery disease

Myocardial infarction

Arrhythmia andloss of muscle

Cardiac remodeling

The cardiovascular

Coronary artery disease

Atherosclerosis

Endothelial dysfunction

Cardiac remodeling

Ventricular dilation

Congestive heart failure

End-stage heart disease

Risk factors:HypertensionDyslipidemia

Insulin resistanceSmoking

The cardiovascular

disease continuum

From From CirculationCirculation 20062006;;114114::28502850--7070..

วตัถุประสงค์

� นิสิตทราบพยาธิสรีระของการเกิดภาวะหวัใจล้มเหลวได้� Diabetes และ heart failure

� Metabolic syndrome และ heart failure

� นิสิตสามารถประเมินปัจจยัต้นเหตทุี#เกี#ยวข้องกบัหวัใจล้มเหลวได้

� นิสิตทราบแนวทางในการรักษาปัจจบุนั (ACC/AHA 2013)นิสิตทราบแนวทางในการรักษาปัจจบุนั (� แนวทางการเลือกให้ยา� แนวทางการติดตามผลอนัไมพ่งึประสงค์จากการใช้ยา

Definition of HF

� HF is a complex clinical syndrome that results from any structural or functional impairment of ventricular filling or ejection of blood.

� อาการแสดงประกอบด้วย� Dyspnea and fatigue ซึ#งทําให้จํากดัการออกกําลงั และการคั#งของนํ /า ซึ#งมีผลต่อ

pulmonary and/or splanchnic congestions and/or peripheral pulmonary and/or splanchnic congestions and/or peripheral edema

� ผู้ ป่วยมีอาการหวัใจล้มเหลวโดยไมม่ีการคั#งของนํ /า จงึมกัใช้ “heart failure” มากกวา่ “congestive heart failure”

� ไมม่ีการตรวจ lab ที#เฉพาะ การซกัประวตัิและการตรวจร่างกายเป็นเรื#องจําเป็น � HF ไมใ่ช่คําเหมือนกบั cardiomyopathy หรือ LV dysfunction เนื#องด้วย

HF มีความหมายกว้างตอ่ความผิดปกติที# LV หรือ normal LV

ACC/AHA 2013

HF classification

� HF- Preserved EF � ผู้ ป่วยสว่นใหญ่ อายมุากกวา่ เป็นหญิง และ

อ้วน � EF range 40-50%

� สว่นใหญ่เป็น HTN (60-89 %) อ้วน CAD dyslipidemia และ AF

� HF- Reduced EF� ½ ของผู้ ป่วย HF มี low EF (HF-REF)

� EF < 40%

� 2/3 ของสาเหตสุ่วนใหญ่ systolic HF คือ CAD

� การดําเนินไปของโรคแย่กว่าCAD dyslipidemia และ AF � การดําเนินไปของโรคดีกวา่

� เกณฑ์พิจารณา

1) Clinical sign/symptom

2) Evidence LVEF

3) Abnormal LV diastolic dysfunction by Doppler echo or catheterization

� การดําเนินไปของโรคแย่กว่า� สาเหตอุื#น เช่น virus infection, alcohol

abuse, chemotherapy (e.g. doxorubicin or transtuzumab) และ idiopathic dilated cardiomyopathy (บางส่วนมาจากยีน)

ACC/AHA 2013

Epidemiology

� US: ความเสี#ยงตอ่การเกิดพบ 20% ในผู้อายมุากกวา่ 40 ปี � ในผู้ ที#อาย ุ 65-69 ปี มีอบุตัิการณ์ 20 per 1000 คน และเพิ#มเป็น 80 ตอ่ 1000 คนใน

คนอายมุากกวา่ 85 ปี

� อตัราการเสียชีวิต :absolute mortality rate 50% ภายใน 5 ปี หลงัการวินิจฉยั� ARIC study: 30 วนั, 1 ปี และ 5 ปี พบอตัราเสียชีวิตหลงันอนโรงพยาบาล 10.4%, � ARIC study: 30 วนั, 1 ปี และ 5 ปี พบอตัราเสียชีวิตหลงันอนโรงพยาบาล 10.4%,

22%, 42.3%

� อตัราการนอนโรงพยาบาล: 1 month readmission rate = 25%

� HRQOL � ยา ACEI, ARB ชว่ยเพิ#ม HRQOL ในระดบัปานกลางและลดการดําเนินไปของโรค� Cardiac resynchronization therapy (CRT) เพิ#ม HRQOL

� Self-care and exercise เพิ#ม HRQOL

ACC/AHA 2013

Heart diseaseHeart disease(any)(any)

HypertensionHypertensionDiabetes, Hyperchol.Diabetes, Hyperchol.

Family HxFamily HxCardiotoxinsCardiotoxins

AsymptomaticAsymptomatic

AA

BBAsymptomaticAsymptomaticLV dysfunctionLV dysfunction

SystolicSystolic / / DiastolicDiastolic

Marked symptomsMarked symptomsat rest despiteat rest despitemax. therapymax. therapy

Dyspnea, FatigueDyspnea, FatigueReduced exerciseReduced exercise

tolerancetoleranceStages in the EvolutionStages in the Evolution

of Heart Failureof Heart FailureClinical CharacteristicsClinical Characteristics

CC

DD

AHA / ACC HF guidelines AHA / ACC HF guidelines 20012001

Normal

AsymptomaticLV dysfunction

Compensated

Progression of Heart Failure

No symptomsNormal exerciseNormal LV fxn

CompensatedCHF

DecompensatedCHF

RefractoryCHF

No symptomsNormal exerciseAbnormal LV fxn

No symptoms↓ exerciseAbnormal LV fxn

Symptoms↓ ↓ exerciseAbnormal LV fxn

Symptoms not controlled with treatment

LV fxn = left ventricular function

Cardiac structural abnormalities and other causes of HF

1. Dilated cardiomyopathies (non-ishemic cardiomyopathy)

2. Familial cardiomyopathies (20-30% ของ idiopathic DCM)

3. Endocrine and metabolic causes of cardiomyopathy

4. Toxic cardiomyopathy (alc ดื#มกวา่ 10 ปี พบ 14%, cocaine พบ 4-18%)

o Monoclonal antibody trantuzumab (herceptin) ไมเ่พิ#มตามขนาดยา ดีขึ /นเมื#อหยดุยา

High dose cyclophosphamide, Taxoids, Mitomycin-C, 5FU, interferonso High dose cyclophosphamide, Taxoids, Mitomycin-C, 5FU, interferons

o Others: ephedra (ใช้ในนกักีฬาให้ performance ดีและลดนํ /าหนกั) cobalt, anabolic

steroid, chloroquine, clozapine, amphetamine, methylphenidate, catcholamines

o การขาดอาหารทําให้เป็น DCM: chronic alcoholism, anorexia nervosa, AIDs, preg ขาด thiamine และการขาด L-carnitine เป็น cofactor ใน fatty acid oxidation

5. Tachycardia-induced cardiomyopathy

ACC/AHA 2013

Cardiac structural abnormalities and other causes of HF

7. Myocarditis and cardiomyopathies due to inflammation: SLE, HIV

8. Inflammation-induced cardiomyopathy: noninfectious causes : Sulfonamides, penicillins, methyldopa, ampho B,

streptomycin, phenytoin, INH, tetanus toxide, HCTZ, dobutamine, chlorthalidone: มีรายงาน allergic hypersensitivitystreptomycin, phenytoin, INH, tetanus toxide, HCTZ, dobutamine, chlorthalidone: มีรายงาน allergic hypersensitivity

9. Peripartum cardiomyopathy (ไตรมาศ สดุท้าย preg)

10. Cardiomyopathy caused by iron overload

11. Amyloidosis

12. Cardiac sarcoidosis

13. Stress cariomyopathy

Pathophysiology

� LV systolic function

� การปรับตวัแบบ maladaptive change เพื#อให้เซลกล้ามเนื /อหวัใจและ extracellular matrix อยู่รอดได้ หลงัเกิด MI � ทําให้เกิด remodelling ของ ventricle ในการขยายตวัและการบีบตวั

� ตวัชี /วดัเรื#อง remodelling คือ EF ลดลง2

ตวัชี /วดัเรื#อง คือ ลดลง� กลไก 2 แบบที#เกี#ยวข้องคือ

� Additional myocyte death

� Neurohumoral activation

� การยบัยั /ง 2 กลไกนี / เป็นพื /นฐานการรักษา HF ที#มีประสิทธิผล

� Acute decompensation: AF or conduction abnormalities e.g. Left bundle branch block (LBBB) or anemia

Pathophysiology

� ก่อน 1990

� 60-70% ของผู้ ป่วย HF เสียชีวิตใน 5 ปีหลงัการถกูวินิจฉยั� การนอนโรงพยาบาลบอ่ยครั /ง

� ผลการให้การรักษาที#ได้ประสทิธิผล ทําให้ลดการนอนโรงพยาบาลในปัจจบุนั 30-50% และลดอตัราการเสียชีวิตอยา่งมีนยัสําคญัปัจจบุนั 30-50% และลดอตัราการเสียชีวิตอยา่งมีนยัสําคญั

Pressure and volume overload

Pressure overload

Increased systolic pressure

Increased systolic wall stress

Parallel addition of new myofibrils

Wall thickening

Concentric hypertrophy

Volume Increased Increased Series Chamber Eccentric Volume overload

Increased diastolic pressure

Increased diastolic wall stress

Series addition of new sarcomeres

Chamber enlargement

Eccentric hypertrophy

การตอบสนองของหวัใจต่อภาระทีDเพิDมขึFนอยา่งเฉียบพลนั (sudden

hemodynamic overload)

Stage 1: (Days) Transient breakdown

Circulatory : Acute heart failure, pulmonary congestion, low outputCardiac: Acute left ventricular dilatation, early hypertrophy Myocardial: Increased content of mitochondria relative to myofibrilsStage 2: (Weeks) Stable hyperfunctionStage 2: (Weeks) Stable hyperfunction

Circulatory : Improved pulmonary congestion and cardiac output Cardiac : Established hypertrophy Myocardial : Increased content of myofibrils relative to mitochondria Stage 3: (Months) Exhaustion and progressive cardiosclerosis

Circulatory : Progressive left ventricular failure Cardiac: Further hypertrophy with progressive fibrosis Myocardial : Cell death

กลไกการปรบัตวั_1_Cardiac Hypertrophy

กลไกการปรบัตวั_2_LV remodeling

Ventricular remodeling คือ1.การเปลี#ยนแปลงระดบัยีน เซล โมเลกลุ และ interstitium ที#เปลี#ยนรูปร่าง ขนาด หน้าที# หลงัจากมี injury2.การเปลี#ยนแปลงรูปร่างขนาดไมเ่กี#ยวกบัการ

myocyte

2.การเปลี#ยนแปลงรูปร่างขนาดไมเ่กี#ยวกบัการเพิ#มความยาวของ myocyte ที#เกิดจาก preload3.รูปร่างจาก V เป็น U

1. Frank-starling mechanism

2. การหลั#ง catecholamine (RAAS, neurohumorals)

Diabetic-hypertensive pre-heart failure patient

� 75% ของผู้ ป่วยเบาหวานประเภท 2 เสียชีวิตจาก cardiovascular disease และ 2/3 เสียชีวิตที#ให้การใช้คํานิยามของเบาหวานเปลี#ยนไป จากคือผู้ ที#มีระดบันํ /าตาลในเลือดสงู

� ผู้ ป่วยเบาหวานมีโอกาสเกิด MI มากกวา่ คนที#ไมเ่ป็นเบาหวานแตม่ีประวตัิเป็น MI แล้ว

DM ถกูนิยามวา่เทียบเทา่กบั cardiac equivalent โดยมีโอกาสอย่างน้อย � DM ถกูนิยามวา่เทียบเทา่กบั cardiac equivalent โดยมีโอกาสอย่างน้อย 20% ที#จะเกิด cardiac event ใน 10 ปี � Cardicac equivalent เหมือนกบั peripheral vascular disease,

cerebrovascular disease, abdominal aortic aneurysm เนื#องด้วยความเสี#ยงตอ่ cardiac event ใน 10 ปี ของผู้ ป่วยเบาหวานประเภท 2 เทา่กบั 36%


� ถ้าผู้ ป่วยเบาหวานประเภท 2 มี MI ภาวะโรคแทรกและอตัราการเสียชีวิตมากเป็น 2 เท่าของผู้ ที#ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน

� สาเหตขุอง HF จากการเกิด MI คือโรคเบาหวาน � สมมติฐานการป้องกนัโรคหวัใจล้มเหลว ใน exercise

program คือการลด insulin resistance และลดความเสี#ยงตอ่ HF

� 75% ของผู้ ป่วยเบาหวานที#มี HF มีโรคความดนัโลหิตสงู DM&HF

75%

DM MI HF

� 75% ของผู้ ป่วยเบาหวานที#มี HF มีโรคความดนัโลหิตสงู ดงันั /น� ความดนัโลหิตสงู สมัพนัธ์กบัการเกิดระดบันํ /าตาลสงูและ insulin

resistance� ระดบันํ /าตาลที#สงูตอ่เนื#องเป็นเวลานาน ทําให้เกิด

� Glycosylation and Cross-linking of proteins

� Premature aging of collagen tissue

� Premature stiffening of major arteries

hypertension

75% +HTN

Myocardial fibrosis


� การกรองและการดดูกลบั glucose 1 โมเลกลุ ที#ไต ทําให้เกิดการดดูกลบั Sodium 1 โมเลกลุ ทําให้เกิดการคั#งของนํ /าและเกลือ

� ระดบั insulin ที#สงู สมัพนัธ์กบั insulin

resistance� การออกฤทธิ=ของ insulin ที# distal tubule เพิ#ม � การออกฤทธิ=ของ insulin ที# distal tubule เพิ#ม

sodium retention และ plasma volume

� กระตุ้น sympathetic nervous system � Vasoconstriction

� Hyperinsulinemia

� Up-regulates AT1 receptor

� hyperinsulinemia พบวา่ในผู้ ป่วยความดนัโลหิตสงูที#ไมเ่ป็นเบาหวาน มีภาวะ insulin resistance

50%Masuo K and Lambert GW, Intech open science


HTN LVH

DMTayside study ในคนสก๊อตแลนด ์โดยการ ECHO กบัผูป้่วยเบาหวาน รายใหม่ โดย 32% ไม่มี

Screening asymptomatic Diastolic dysfunction in DM

type 2

Tissue Dopplerเบาหวาน รายใหม่ โดย 32% ไม่มีความดนัและ CAD และไม่ไดร้ับ ACEI พบ LVH(Ref 11)

50-60% มี diastolic dysfunction

Predictors: HbA1c Microalbuminuria(marker of endothelial

dysfunction, renal problem, insulin resistant syndrome)

Mechanism of diastolic dysfunctionMechanism of diastolic dysfunction-เพิ#ม collagen content ใน myocardium (fibrosis) (จากระดบันํ /าตาลสงูเป็นเวลานาน และ endothelial dysfunction, stiffens the myocardium) � diabetic cardiomyopathy

Insulin resistant syndrome: HTN, dyslipidemia, endothelial dysfunction, inflammation, platelet aggregation, decreased fibrinolysis


Subclinical LVD ที"สัมพนัธ์กบั Diabetic cardiomyopathy

HTN + LVH + diastolic dysfunction + CAD

RAAS and SNSRAAS and SNS

Ventricular failure

RAAS and SNS

Ventricular injury to myocardium, More ventricular hypertrophy, Loss of cardiomyocytes to apoptosis,Increase ventricular fibrosis, Worsening LVD

สรปุความสมัพนัธข์องโรคเบาหวานและโรคหวัใจลม้เหลว

DMDM HFHF

Mitral incompetetence-High catecholamine

1/3 ของผูป้่วยเบาหวานเสียชีวิตดว้ย HF

44% ของผูป้่วย HF ที"นอนรพ. มีโรคเบาหวานร่วม

ระดบันํ /าตาลที#สงูเป็นเวลาตอ่เนื#องทําให้เกิด diastolic dysfunction

-High catecholamine-LVDทาํใหเ้กิด insulin resistance

Stage A HF: a high risk of HF ที#ไมม่ีความผิดปกติของโครงสร้างของหวัใจหรืออาการแสดง

ระดบันํ /าตาลที#สงูเป็นเวลาตอ่เนื#องทําให้เกิด diastolic dysfunction-เพิ#ม collagen content ใน myocardium (fibrosis) (จากระดบันํ /าตาลสงูเป็นเวลานาน และ endothelial

dysfunction, stiffens the myocardium) � diabetic cardiomyopathy

Metabolic syndrome and HF

� Metabolic syndrome

� Synonymous : Insulin resistance syndrome

� MS ทกุคนอาจะไมม่ี insulin resistance

MS

(indirect to HF)CAD CHF

� MS ทกุคนอาจะไมม่ี insulin resistance

� Risk factor for T2DM and atherosclerosis

� 2-3 เทา่เกิด CVD ใน MS เมื#อเทียบกบักลุม่ควบคมุตามอายุ� 5 เทา่เกิด DM ใน MS เมื#อเทียบกบัไมเ่ป็น � Obesity สมัพนัธ์กบัการเกิด HF

Metabolic syndrome

WHO NCEP III (2001) IDF

ต้องการวินิจฉยั ประกอบด้วยT2DM หรือ IGT + 2 ข้อ ถ้าระดบันํ /าตาลปกติ ใช้เกณฑ์ 3 ข้อ

เข้าเกณฑ์ใช้ 3/4 ข้อ การวินิจฉยัประกอบด้วย central obesity + 2 ข้อ

- On antiHTN or BP > 140/90

BP medication or BP > 130/85

SBP > 130 or DBP > 85mmHg , treatment of previously dx HTN

- TG > 150 mg/dL and/orHDL < 35 mg/dL (men), <40 mg/dL (women)

TG > 150 mg/dL, HDL < 40 mg/dL (men) and < 50 mg/dL (women)

TG > 150 mg/dL , HDL < 40 (men), <50 (women) *

mg/dL (women) 50 mg/dL (women)

BMI >30, waist/hip ratio >0.9 (men) and > 0.85 (women)

Waist cir > 40 inches (men), > 35 inches (women)

Central obesity: waist cir >94 cm (Europidmen), > 80 cm (Europid women)

T2DM or IGT FBS > 100 mg/dL FBS > 100 mg/dL or previously dx T2DM

Microalbuminuria (ie, overnight UAE rate > 20 mcg/min (30 mg/g creatinine)

* กรณี ระดบั TG สงู และ HDL ตํ#า ให้นบัเป็น 2 ข้อ ดงันั /นการวินิจฉยั MS จะใช้ 2/4 ข้อ

Metabolic syndrome and HF� Insulin resistance

� Overlaps with the MS, ไม่สมัพนัธ์กบัภาวะ obesity เสมอไป� ผู้ เชี#ยวชาญเชื#อว่า key factors ของ Insulin resistance + obesity �

T2DM (high TG, low HDL)�risk factors for CAD

� Hyperinsulinemia � ใช้เป็นตวัระบุ insulin resistance ในการศกึษาเชิงระบาดวิทยา (วดั insulin resistance ยาก ในผู้ ป่วยเบาหวานที#เป็นนาน)ระบาดวิทยา (วดั insulin resistance ยาก ในผู้ ป่วยเบาหวานที#เป็นนาน)� ระดบั insulin เป็น poor marker ในผู้ ป่วยเบาหวาน (เพราะระดบั insulin ลดก่อน

จะเป็นเบาหวาน) แตย่งัมีประโยชน์ในผู้ ที#ไม่เป็นเบาหวาน

� The Quebec Heart Study� 1989 Men (45-76 years) + no IHD� first IHD พบในชาย114 men

โดยเปรียบเทียบจบัคู ่อาย ุBMI การสบูบหุรี# ดื#มสรุา ในกลุม่ควบคมุจาก 1989 คน � ระดบัของ Insulin ในกลุม่ทดลอง มากกว่ากลุม่ควบคมุ 18%

� สรุปได้ว่าระดบัของ insulin ที#สงู เป็น independent risk factor ของ IHD, TG, apoB, LDL,

HDL, all cause CVD mortality

Steven E. Kahn et al, Nature 444, 840-846 (14 December 2006)


� กลไกที#แท้จริงของ insulin resistance ที#ทําให้เกิด CVD และ CHF ไมท่ราบ

1 Moderate hyperglycemia

CVD and CHF

Khaw et al (2004) ศึกษา cohort study 6 ปี หาความสมัพนัธ์ ของ A1c กบัอุบตัิการณ์ CV event ในผูป้่วยเบาหวาน และไม่ใชเ้บาหวาน ในผูป้่วยอาย ุ45-79 ปี โดยปรับตวัแปรในการวิเคราะห์ดว้ย SBP,

ศึกษา ปี หาความสมัพนัธ์ ของ กบัอุบตัิการณ์ event ในผูป้่วยเบาหวาน และไม่ใชเ้บาหวาน ในผูป้่วยอาย ุ45-79 ปี โดยปรับตวัแปรในการวิเคราะห์ดว้ย SBP, CHO level, BMI, waist-to-hip ratio, smoking, Hx MI or stroke

� A1c เพิ"มขึ/นเกิน 5% พบการเพิ"ม CV events 21% (p<0.001)� A1c เพิ"มขึ/น 1% พบ mortality เพิ"มขึ/น 22% ในชาย 28% ในหญิง

เมื"อวิเคราะห์โดยนาํ ผูป้่วยเบาหวานและ A1c เขา้ร่วม พบวา่ A1c (ที"ไม่ใช่เบาหวาน) เป็นตวัแปรสาํคญัในการทาํนาย CV events และการเสียชีวิต

� สรุปวา่ A1c 6.59% ในผูป้่วยไม่มีเบาหวาน มีโอกาสเสี"ยงต่อ CV มากกวา่ผูป้่วยเบาหวานที"คุมไดด้ี มีระดบั A1c 5.5%


� ความสมัพนัธ์ insulin resistance ตอ่การเกิด hypertension ยงัเป็นที#ถกเถียง� Insulin mediated vasodilation

Impaired endothelial function

2 Hypertension CVD and CHF


� Impaired endothelial function

� Sympathetic nervous system overactivity

� Sodium retention

� เพิ#ม vascular sensitivity ต่อ vasoconstrictor effect of pressor amine

� Enhance growth factor activity ที#มีผลตอ่ proliferation of smooth muscle walls

� Increase aldosterone

� มีผลต่อหน้าที#ของเซลไขมนัโดยตรง โดยไปกระตุ้น proinflammatory adipokines


� obesity อย่างเดียวเป็นสาเหต ุ HF 11% ในชาย และ 14% ในหญิง ใน US

� 3 กลไกอธิบายผลเสียของความอ้วนตอ่ LV functionIncrease left ventricular preload จากปริมาณเลือดที#เกิดจากเนื /อไขมนัที#เพิ#มขึ /น

3 Obesity CVD and CHF


� Increase left ventricular preload จากปริมาณเลือดที#เกิดจากเนื /อไขมนัที#เพิ#มขึ /น

� Increase left ventricular afterload เนื#องด้วยสมัพนัธ์กบั SNS โดย hyperinsulinism

� Systolic และ diastolic dysfunction เป็นผลจากการเปลี#ยนแปลง myocardial genome และ CAD ถกูกระตุ้นโดย atherosclerosis ที#เกิดจากความอ้วน

� Adiopcyte หลั#งฮอร์โมนที#มีผลโดยตรงและโดยอ้อมต่อกล้ามเนื /อหวัใจ ได้แก่ angiotensin II, leptin, resistin, adrenomedulin และ cytokines

� HF จากความอ้วนมกัเป็น diastolic dysfunction

� Obesity สมัพนัธ์กบัการเกิด AF (Wang et al, 2004) ศกึษาใน 5282 คน แบบติดตามไปข้างหน้า 13.7 ปี พบ 526 คนมี AF คิดเป็น 9.7-5.1, 10.7-8.6 และ 14.3-9.9 ในช่วงอาย ุ<25, 25-<30 และ > 30 ปีตามลําดบัใน 1000 ประชาการต่อปีในชาย-หญิง


� พบความสมัพนัธ์ของ insulin resistance และ dyslipidemia

� Diabetic dyslipidemia มีลกัษณะคือ TG สงู HDL ตํ#า

4 Dyslipidemia CVD and CHF


� Diabetic dyslipidemia มีลกัษณะคือ TG สงู HDL ตํ#า

� ในผู้ ป่วย insulin resistance พบว่ามีขนาดของ LDL particle เลก็ลง และไวตอ่การถกู oxidation และทําให้เกิด atherogenic มากขึ /น

� ในระดบัเซลไขมนั ในผู้ ป่วย insulin resistance อาจเกิดการกระตุ้น hormone-sensitive lipase และเพิ#มการ breakdown ของ TG ที#เก็บไว้ การเพิ#ม free fatty acid เป็นบทบาทของการเกิด insulin resistance


� Low grade inflammation: วดัโดย highly sensitive C-reactive protein (hs-CRP)

5 Inflammation CVD and CHF


reactive protein (hs-CRP) � Hs-CRP เป็นโปรตีนที#ถกูสร้างโดยตบัในการตอบสนองตอ่การสร้าง cytokines เช่น

interleukin 6 (IL-6), IL-1, tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha)

� Cytokines สมัพนัธ์กบั HF

� Impaired fibronolysis: PAI-1 เพิ#มขึ /น ทําให้เกิดการ clot มากขึ /น (มกัพบร่วมกบั hyperinsulinemia, hyperglycemia, FFA เพิ#มขึ /นในคนอ้วน และ insulin resistance

Macrophage

INFLAMMATION: THE LINK BETWEEN ABDOMINAL OBESITY

AND GLOBAL CARDIOMETABOLIC RISK (CVD RISK)

IL-6 CRP

TNF-α

InflammationAdipose

Tissue

Apo B

FFA

(-)

?

?

Legend

FFA: Free Fatty Acids

Apo B: Apolipoprotein B

CRP: C-Reactive Protein

IL: Interleukln

TNF-α : Tumor NecrosisFactor -α

Adiponectin

Abdominal Obesity

Atherogenic, insulinresistant dysmetabolicmilieu

Risk of CVD

Adapled from Després JP Int J Obes Metab Disord 2003; 27: 5224

TriglyceridesInsulin

Glucose

Apo B


� Microalbuminuria เป็น risk factor ตอ่ CV event

� อาจพบในคนไมเ่ป็นเบาหวาน

6 microalbuminuria CVD and CHF


อาจพบในคนไมเ่ป็นเบาหวาน

� อาจเกี#ยวข้องกบั insulin resistance

� อยูใ่นเกณฑ์ของ WHO สําหรับแยก insulin resistance

� Microalbuminuria มีความสมัพนัธ์กบั insulin level (หลงัได้รับ load

glucose), salt sensitivity, resistance to insulin-mediated glucose uptake, central obesity, dyslipidemia, LV hypertrophy, absence of nocturnal drop in SBP, DBP

แนวทางการรกัษาและความเสีDยงต่อการเกดิ CHF

� เนื#องด้วย insulin resistance มีความสมัพนัธ์ตอ่ CVD ซึ#งเป็นปัญหาสําคญัทางคลนิิกในผู้ ป่วยเบาหวาน จงึมีการลดความเสี#ยง� ลดระดบันํ /าตาล ไขมนั และควบคมุ hypertension

� Insulin sensitizers: metformin and thiazolidinediones (TZDs), alpha glucosidase inhibitors, sulphonylureas, weight loss agents RAS blockers(TZDs), alpha glucosidase inhibitors, sulphonylureas, weight loss agents และ RAS blockers

� Life style change in both HF และ MS

� Weight loss (reduced LV remodeling, increase EF)

� RAS interferes insulin signaling ในหลายกลไกและ bradykinin

enhance insulin signaling

� ARB มีผลสําคญัตอ่ inflammation markers และ antioxidant


� Insulin sensitizers on CVD risk factors� มีการศกึษาในผู้ ที#ไม่เป็นเบาหวานน้อย ส่วนใหญ่ศกึษาในผู้ ป่วยเบาหวาน

� Raji et al (1998) : Rosiglitazone ลด 24-hour systolic blood pressure ในผู้ ป่วยความดนัโลหิตสงูที#ไม่เป็นโรคเบาหวาน

� บอกความสมัพนัธ์ระหวา่ง insulin sensitivity และ hypertension

Potential effect on markers of inflammation in DM� Potential effect on markers of inflammation in DM� Meformin และ TZD ลด antifibrinolytic inflammatory cytokine PAI-1

� Hs CRP, other cytokines ลดลงเช่นเดียวกนั � TZD ลด reactive oxygen species ในผู้ ป่วยอ้วนที#ไมไ่ด้เป็นเบาหวาน

� C/I : metformin in HF, TZDs in advanced HF


� Beta blockers ลด morbidity, mortality in HF

� อาจลด IL-6 ทําให้ LV function ดีขึ /น และยงัพบวา่ HTN, DM ดีขึ /น� GEMINI study: RCT double-blind, parallel group

� 205 จดุการศกึษาใน US

� เปรียบเทียบ carvedilol vs metoprolol ในผู้ ป่วย MS ตอ่ระดบันํ /าตาลเปรียบเทียบ carvedilol vs metoprolol ในผู้ ป่วย MS ตอ่ระดบันํ /าตาล� Insulin sensitivity ดีขึ /นใน carvedilol (-9.1%, p = 0.004)

� ไม่ดีขึ /นใน metoprolol (-2.0% p=0.48)

� Between group difference (-7.2%, CI -13.8% to -0.2%)

� CHARM (candesartan in CHF: assessment of reduction in mortality and morbidity)

� 7601 คน Reduced new diabetes by 22 % in CHF patients

Metabolic syndrome and HF : mechanism linking insulin resistance with CVD

สร้างจาก adipocytes,

other inflammatory cell

Figure 1. Triggers, mediators, and consequences involved in the pathogenesis of diabetic cardiomyopathy. RAAS, renin–angiotensin–aldosterone system; PKC, protein kinase C; ROS, reactive oxygen species; AGE, advanced glycation end products; PPARα, peroxisome proliferator-activated receptor-α; FoxO, Forkhead box O group transcription factors; NO, nitric oxide. FoxO transcription factors in cardiac insulin signaling

common

Questions

1. ทําไมไมน่ิยมใช้ congestive heart failure

2. ระบคุวามแตกตา่งระหวา่ง NYHA, staging ACC/AHA

3. ทําไมจงึแบง่ HF เป็น reduced, preserved ไมแ่บง่เป็นอยา่งอื#น เช่น Left side HF, right side HF หรืออื#นๆ

4. อธิบายการดําเนินไปของโรคหวัใจ4. อธิบายการดําเนินไปของโรคหวัใจ

5. Pressure overload vs volume overload คืออะไร 6. ยาที#ทําให้เกิดพิษกบัหวัใจมีอะไรบ้าง

7. DM สมัพนัธ์กบั HF อยา่งไร การรักษาด้วยยาทางเลือกที#น่าจะได้ประโยชน์8. Metabolic syndrome สมัพนัธ์กบั HF อยา่งไร

Pathophysiology

↓↓↓↓ Cardiac output

↑↑↑↑ SNS activity ↓↓↓↓ Renal Blood flow

↑ Contractility vasoconstriction ↑↑↑↑ Renin

Ventricular dilatation

Natriuretic peptides↑ Contractility vasoconstriction ↑↑↑↑ Renin

release

↑ Heart rate ↑SVR (Afterload)

↑↑↑↑Aldosterone↑↑↑↑ O2 demandArrhythmiasApoptosis

Ventricular hypertrophy

↑↑↑↑ LVEDV(Preload)

↑↑↑↑Angiotensin II

Natriuretic peptides

Na + H2O retention

K lossMyocardial fibrosis↓↓↓↓ NE reuptake

Neurohormones and pathophysiology of heart failure

Adrenergic Renin-Ang-Aldo

Direct cardiotoxicityVasoconstriction

Increased heart rate and

Volume overload

?

rate and contractility

overload

Increased wall stressIncreased

MVO2

Myocyte damage, hypertrophy, reduced contractility (remodeling)

MB Fowler, heart failure http://www.youtube.com/watch?v=Iyb8okxrMbU&feature=related

Heart failure guidelines: Therapy neurohormonal targets

Angiotensin IINorepinephrine

Aldosterone

Hypertrophy, apoptosis, ischemia, arrhythmias, remodeling, fibrosis

MB Fowler, heart failure . Standford University http://www.youtube.com/watch?v=Iyb8okxrMbU&feature=related

Pathophysiology of heart failure Neurohormonal mechanism

INJURY

Impairment of myocardium performance

Neurohormonal activation (homeostasis)Neurohormonal activation (homeostasis)

SNS, RAAS, AVP vs Natriuretic peptides

Salt and water retention, vasoconstriction, tachycardia

MYOCARDIAL REMODELING

MB Fowler, heart failure http://www.youtube.com/watch?v=Iyb8okxrMbU&feature=related

AVP คือ arginine vasopressin

Digoxin

Diuretics

ACEI/ARB

BB

AA

Digoxin

diuretics

AA

ACEI+ARB

ICD

Statin

Etc

Patient approach: initial evaluation (classI)

� History

History comments

Potential etiology ประวตัิครอบครัว (idiopathic DCM)

ระยะเวลาของการเป็น Recent-onset systolic HF อาจะดีขึ /นตามเวลา

ความรุนแรงและการกระตุ้นอาการหอบเหนื#อย แน่หน้าอก ความสามารถในการออกแรง กิจกรรมทางเพศ

ประเมิน NYHA และวิเคราะห์ potential symptoms of CAD

Anorexia, weight loss เป็นอาการพบบ่อยใน HF, cardiac cachexia สมัพนัธ์กบัการดําเนินโรคไม่ดี

Palpitation, (pre) syncope, ICD shocks

เป็นตวัชี /วดัของ paroxysmal AF หรือ VT การเกิด ICD shock มี การดําเนินไปของโรคไม่ดี

TIA or thromboembolism Need anticoagulation

Peripheral edema , ascites Volume overload

Diet ระวงัเรื#องเกลือและปริมาณนํ /า

ประวตัิการเข้านอนโรงพยาบาล เป็นการดําเนินไปของโรคที#ไม่ค่อยดี

ประวตัิการใช้ยาต่อเนื#อง ประเมินการทนยา ADR การได้ยาร่วม

ยาที#กระตุ้น HF (ยาและสารพษิ) ให้หยดุยาก่อน

ปัจจยัเสี#ยง โรคในอดีต sleep apnea โรค atherosclerosis, IHD, VHD, endocrine, STI

ESC 2013สมาคมแพทยโ์รคหวัใจแห่งประเทศไทย

Patient approach: PE (class I)

Physical examination Comments

BMI and evidence weight loss Obesity ทําให้เกิด HF, cachexia การดําเนินไปของโรคไม่ดี

BP (นอน และยืนหรือนั#ง) ประเมิน hypotension/hypertension, pulse pressure เพื#อดวู่า CO เพียงพอหรือไม่

Pulse Strength and regularity of pulse rate

Orthostatic change in BP, HR Volume depletion หรือ excess vasodilation จากยา

JVP เพื#อประเมิน congestion มีประโยชน์ในการตรวจ

Extra heart sound, murmurs S3 HFrEF, murmurs

ESC 2013

Extra heart sound, murmurs S3 เกี#ยวข้องกบั HFrEF, murmurs เกี#ยวกบัลิ /นหวัใจ

Presence of right ventricular heave Suggests RVdysfunction and /or pulmonary hypertension

Size and location of PMI Suggests ventricular enlargement

Pulmonary status: RR, rales, pleuraleffusion

Advance chronic HF, rales are often absent despite major pul congestion

Peripheral edema หลายคนโดยเฉพาะวยัเด็ก การบวมอาจไม่เกี#ยวกบั intravascular volume overload ส่วนในคนอ้วนและสงูอาย ุมกัเป็น peripheral มากกว่า สาเหตุเกิดจากหวัใจ

Temperature of lower extremities Cool � inadequate CO

Diagnosis

� การวินิจฉยัค่อนข้างยาก ในระยะแรก� อาการแสดงที#เฉพาะ พบได้น้อยในคนที#มี

อาการเลก็น้อย และ ไม่ไวตอ่การแสดง (i.e. orthopnoea, paroxysmal nocturnal dyspnoea)

� อาการแสดงจากการบวมนํ /าพบบอ่ย แตไ่ม่จําเพาะ (มีหลายสาเหต)ุ จําเพาะ (มีหลายสาเหต)ุ

� ผู้ ที#ได้รับ diuretics อยู่แล้วอาจไม่พบอาการแสดง

� สญัญาณที#เฉพาะ เช่น JVP สงู และ apical impulse ผิดที# แตก่็ตรวจได้ยากและไม่คอ่ยนําไปใช้ (ความเห็นของแพทย์ตอ่การตรวจคนเดียวกนัแตกต่างกนั)

ความไว ความจาํเพาะและความถกูตอ้งในการใชต้วัแปรในการวนิิจฉยัโรคหวัใจลม้เหลว

ตวัแปร Sensitivity Specificity Accuracy

ประวตัขิองหวัใจลม้เหลว (history of HF) 62 94 80

หายใจลาํบาก (dyspnea) 56 53 54หายใจลาํบาก (dyspnea) 56 53 54นอนราบไมไ่ด ้(orthopnea) 47 88 72เสยีงมนีํFาในปอด (rales) 56 80 70S3 heart sound 20 99 66Jugular venous distension (JVD) 39 94 72Edema 67 68 68

DaoQ et al, 2001

Diagnostic tests

� ESH 2013 การจดักลุม่ของ evidence ตอ่การตรวจทางห้องปฏิบตัิการยาก ทําให้การตรวจทั /งหมดอยู่ใน level C

� CBC, UA serum e’lytes (including calcium and magnesium) BUN, Scr,. Glucose, fasting lipid profile, LFT, TSH

� 12-lead ECG

� แนวทางตามสมาคมแพทย์โรคหวัใจแหง่ประเทศไทยฯ (อ้าง ESC 2005)� แนวทางตามสมาคมแพทย์โรคหวัใจแหง่ประเทศไทยฯ (อ้าง ESC 2005)

� CBC, UA

� Blood chemistry: serum electrolytes, BUN, Cr, FBS, lipid

� 12 ECG

� Chest X-ray

� Echocardiogram and doppler study (ถ้ามี)

Echocardiogram and ECG

� Echo ให้ข้อมลู� Chamber volumes

� Ventricular systolic and diastolic function

� Wall thickness

� Valve function� ข้อมลูสําคญัในการจดัการรักษาที#เหมาะสม (เชน่ การให้ ACEI, BB สําหรับ systolic

failure aortic stenosis) � ข้อมลูสําคญัในการจดัการรักษาที#เหมาะสม (เชน่ การให้ ACEI, BB สําหรับ systolic

failure หรือการผา่ตดัใน aortic stenosis)

� ECG� Heart rhythm� Electrical conduction เชน่ sinoatrial disease, AV block, abnormal

intraventricular conduction� สําคญัในการตดัสินใจรักษา (e.g. rate control+anticoagulation สําหรับ AF,

pacing สําหรับ bradycardia หรือ CRT สําหรับ LBBB)

Natriuretic peptide

� เมื#อการตรวจ echocardiography มีความจํากดั การตรวจ natriuretic peptide เป็นทางเลอืกหนึ#ง ซึ#งจะมีการหลั#งเมื#อหวัใจเกิดโรคและขนาดห้องหวัใจใหญ่ขึ /น (เช่น AF, pulmonary embolism, non-cardiovascular

condition, renal failure)

� ระดบัอาจเพิ#มตามอาย ุแตอ่าจตํ#าในผู้ ป่วยที#อ้วน Rule-out test ในการวินิจฉยั HF� Rule-out test ในการวินิจฉยั HF

� กรณีผู้ ป่วย acute onset หรือ worsening of symptoms

� Cut-off point: 300 pg/mL NT-proBNP, 100 mg/mL BNP

� กรณีผู้ ป่วย non-acute way

� Cut-off point: 125 pg/mL NT-proBNP และ 35 pg/mL BNP

ANP and BNP� Atrial natriuretic peptide (ANP)

เป็น 28 aminoacid pedtide � สงัเคราะห์ เก็บ และหลั#งโดย atrial myocytes � Atrial distension, angiotensin II

stimulation, endothelin, sympathetic stimulation (beta-adrenoceptor mediated)

� มกัพบในภาวะ hypervolemic (CHF, elevated blood volume)

� Brain natriuretic peptide (BNP)� 32 amino acid peptide สร้างที# � 32 amino acid peptide สร้างที#

ventricles (และที#สมองที#พบเป็นครั /งแรก)� หลั#งโดย atrium และ ventricle พบมาก 99% � Prepro-BNP�pro-BNP�BNP+N-

terminal piece of pro-BNP� BNP +NT-proBNP ไวตอ่การวินิจฉยั

CHF

ANP ผลต่อไต� ผลตอ่ไต

� ยบัยั /ง Na+ reabsorption

� มีผลทําให้ขบั Na+ ออกกบัปัสสาวะมากขึ /น (K sparing)

� กลไก 2 ขั /น� ยบัยั /งการหลั#ง renin ที#ไต� ยบัยั /งการหลั#ง renin ที#ไต� ยบัยั /งการหลั#ง aldosterone ที#

adrenal cortex

� มีผลเพิ#มการขบัเกลือและนํ /าออก� เพิ#ม GFR จาก dilatation of

afferent arterioles

http://aldosteronetx.com/images/salt.gif

ANP ผลต่อหลอดเลอืด� Indirect effect (Renal effect) ตอ่การลดระดบัความดนัโลหิต

� ลด Na+ load, fluid จากร่างกาย

� Direct effect (Vasodilator effect) ตอ่การลดระดบัความดนัโลหิต� ลด CO และลด PVR โดยยบัยั /ง sympathetic nervous activity

� ขยายหลอดเลือดดํา (เพิ#ม venous compliance) ลด central venous pressure ทําให้ลด ventricular preloadpressure ทําให้ลด ventricular preload

� ขยายหลอดเลือดแดง ลด SVR และ systematic arterial pressure

Chest X-ray

� มีการใช้คอ่นข้างจํากดัในการวินิจฉยัผู้ ที#สงสยั HF

� อาจจะเป็นประโยชน์ในการอธิบายทางปอด สําหรับผู้ ป่วยที#มีอาการแสดงหรือสญัญาณการเกิด HF

� LV systolic dysfunction อาจจะพบแตไ่มม่ีภาวะหวัใจโตเมื#อตรวจด้วย Chest X-rayภาวะหวัใจโตเมื#อตรวจด้วย

Diagnosis

� การซกัประวตัิ เพื#อประเมินปัจจยัเสี#ยง โรคที#เป็นสาเหต ุหรือภาวะที#ทําให้แยล่ง� Hx atherosclerosis, โรคหวัใจ ความผิดปกติในการหายใจขณะนอนหลบั ประวตัิ

ครอบครัว

� ประวตัิการได้รับสารพษิ รวมถงึ แอลกอฮอล์ ยา antracyclines, trantuzumab, cyclophosphamide ขนาดสงู และการฉายรังสีบริเวณ mediastinum

� Hx โรคทาง systemic เชน่ collagen vascular disease, thyroid disorder � Hx โรคทาง systemic เชน่ collagen vascular disease, thyroid disorder และ STI

� ประเมินความรุนแรงของภาวะหวัใจล้มเหลว (ประเมิน NYHA functional

class: NYHA FC)

� ตรวจร่างกาย และประเมินความสมดลุของนํ /าและเกลอืแร่� ตรวจทางห้องปฏิบตัิการ

Prognosis

� Prognostic information จากตวัแปรหลายตวั� Age

� Aetiology

� NYHA class

� EF

Co-morbidities (renal dysfunction, DM, anemia, hyperuricemia)� Co-morbidities (renal dysfunction, DM, anemia, hyperuricemia)

� การประเมินยงัรวมถึงผู้ ป่วยที#ใช้อปุกรณ์ (รวมถึงการเปลี#ยนหวัใจ) และการวางแผนend-of-life care ให้กบัผู้ ป่วย ครอบครัว และผู้ดแูล

TreatmentTreatment•• Prevention. Control of risk factorsPrevention. Control of risk factors•• Life styleLife style•• Treat etiologic cause / aggravating Treat etiologic cause / aggravating factorsfactors•• Drug therapyDrug therapy•• Personal care. Team workPersonal care. Team work

•• Revascularization if ischemia causes HFRevascularization if ischemia causes HF

AllAll

Sel

ecte

d p

atie

nts

Sel

ecte

d p

atie

nts •• Revascularization if ischemia causes HFRevascularization if ischemia causes HF

•• ICD (Implantable Cardiac Defibrillator)ICD (Implantable Cardiac Defibrillator)•• Ventricular Ventricular resyncronizationresyncronization•• Ventricular assist devicesVentricular assist devices•• Heart transplantHeart transplant•• Artificial heartArtificial heart•• NeoangiogenesisNeoangiogenesis, Gene therapy, Gene therapyS

elec

ted

pat

ien

tsS

elec

ted

pat

ien

ts

HEART FAILURE MODELSHEART FAILURE MODELS

HEMODYNAMIC HEMODYNAMIC -- VasodilatorsVasodilatorsHEMODYNAMIC HEMODYNAMIC -- VasodilatorsVasodilators

NEUROHUMORAL NEUROHUMORAL -- ACE inhibitors, ACE inhibitors, ββββββββ-- Blockers, SpironolactoneBlockers, Spironolactone

IMMUNOLOGICAL IMMUNOLOGICAL -- Cytokine inhibitorsCytokine inhibitors

Pharmacological treatment (HF-REF)

� เป้าหมายของการรักษา� เพื#อลดอาการแสดง (เช่นภาวะบวม) เพิ#มคณุภาพชีวิต และช่วยเพิ#ม

functional class

� ป้องกนัการมานอนโรงพยาบาล และยืดอายุป้องกนัการมานอนโรงพยาบาล และยืดอายุ

Stage A: recommendations

� Class I

� HTN, lipid disorder ควรได้รับการควบคมุตามแนวทางการรักษาเพื#อป้องกนั HF

� ความอ้วน DM, smoking และยาที#เป็น cardiotoxic drugs ควรควบคมุหรือหลกีเสี#ยง

Stage B recommendation

Class I

- Hx MI or ACS or reduced EF:: ACEI เพื#อป้องกนั symp HF, reduce mortality ถ้าทนไมไ่ด้ให้ ARB (A)

- Hx MI or ACS or reduced EF: beta blocker ควรให้เพื#อลดอกัตราการเสียชีวิต (B)

- Structural cardiac abnormlity, including LV hypertrophy, ไมม่ีประวตัิ MI, ACS ระดบัความดนัโลหิตควรควบคมุตามแนวทางความดนัโลหติสงู ป้องกนั symptomatic heart failure (A)โลหิตควรควบคมุตามแนวทางความดนัโลหติสงู ป้องกนั symptomatic heart failure (A)

- ACEI ควรให้ในทกุรายที# reduced EF เพื#อป้องกนั symptomatic HF ถึงแม้ว่าจะไมม่ีประวตัิ MI (A)

- Beta blocker ควรใช้ในผู้ ป่วย reduced EF เพื#อป้องกนั symptomatic HF ถึงแม้ว่าจะไมม่ีประวตัิ MI ©

Class IIa

- ICD เหมาะที#จะให้ใน asymtomatic ischemic cardiomyopathy หลงัเป็น MI ใน 40 วนัและ LVEF < 30% และได้รับยาเหมาะสม

Class III

- CCB (non-dihydropyridine) ไมแ่นะนําให้ asymptomatic LVEF ตํ#า และหลงัเป็น MI ที#ไมม่ีอาการ

Questions

� ชายไทยคูอ่าย ุ62 ปี ทํานา สิทธิสงูอายนุอกเขต 3 วนัหายใจลําบาก ก่อนมา รพ. 5 ชม มีอาการแน่นหน้าอก มีอาการใจสั#น หายใจลําบาก เหงื#อแตก มีอาการ > 30 นาที นั#งพกัอาการหายใจลําบากไมด่ีขึ /น นอนราบไมไ่ด้ ไมม่ีหอบ

� 3 วนั PTA มีอาการเหนื#อย orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea: อาการสะดุ้งตื#นขึ /นมาหอบ มีแตแ่น่นหน้าอกบางครั /ง อมยาใต้ลิ /นดีขึ /น ไมม่ีไข้ ไมม่ีเสมหะ ไมม่ี N/V ไมม่ีถ่ายเหลวเหงื#อแตก U/D Diabetes, ไข้ ไมม่ีเสมหะ ไมม่ี N/V ไมม่ีถ่ายเหลวเหงื#อแตก U/D Diabetes,

Dyslipidemia, Ischemic heart disease, Hypertension

� PE: low dyspnea, not pale, no jaundice, skin-chronic rash at body and right leg, no murmur, Crepitation both lung, , pitting edema 2+ both lung EKG: HR = 85 bpm, BP 119/83 mmHg , ST depress V5 -V6, Troponin I neg, CHO 199, TG 143, HDL 48, LDL 122, K 4.0

Questions:

� อะไรเป็นสาเหตขุองการเกิด HF

� ถ้าผู้ ป่วยมีประวตัิใช้ยาดงันี / ยาข้อใดต้องควรระวงัการใช้ (Scr 1 mg/dL, 68.25

ml/min)

� Metformin (500) 2x3 po pc

� Glipizide(5 ) po ac 2x2

Gemfibrozil(600) 1x2 po ac� Gemfibrozil(600) 1x2 po ac

� Isordil(5) 1 tab SL prn

� Omeprazole(20) po pc 1x1

� Aspirin (81) po pc 1x1

� Enalapril (5) po pc 1x1

� ผู้ ป่วยรายนี /มีข้อบง่ใช้ diuretic หรือไม ่

Stage C

� Sodium restriction (IIa)

� Stage A, B �AHA แนะนํา 1,500

mg/d

� Stage C, D � ยงัมี� Stage C, D � ยงัมีข้อมลูไมม่ากโดยทั#วไปคนมกัทาน 4 g/d จงึมกัแนะนําให้ทานน้อยกวา่ 3

g/d


� Diuretics (class I)� ไมม่ีการศกึษาตอ่ morbidity, mortality

� ลดอาการ dyspnoea, oedema และแนะนําให้ในคนที#มีอาการ congestion, irrespective of EF

� เป้าหมายการรักษาคือทําให้ผู้ ป่วยเป็น euvolaemia (the patient’s dry � เป้าหมายการรักษาคือทําให้ผู้ ป่วยเป็น euvolaemia (the patient’s dry weight) โดยใช้ขนาดยาน้อยที#สดุ เลี#ยง dehydration ที#จะทําให้เกิด hypotension และ renal dysfunction

� เป้าหมายการรักษา เพิ#มปัสสาวะ และนํ /าหนกัลด 0.5-1.0 kg/day

� ถ้ายาไมต่อบสนอง ประเมินปริมาณเกลือ และการใช้ NSAIDs หรือ มีภาวะลดการกรองที#ไต

� ภาวะดื /อยา : อาจให้ loop + กลุม่อื#น thiazide/metolazone ในระยะสั /น

� ADR: electrolyte imbalance (ทําให้เกิด serious cardiac arrhythmia) และ fluid depletion (มกัเกิดกบัการให้ยาร่วม 2 ตวั)


� ACEI ในผู้ ป่วย HFrEF หรือกําลงัมีอาการแสดง หรือมีอาการแสดงก่อนหน้านี / ถ้าไมม่ีข้อห้าม (class I, A)

� ACEI ใช้ร่วมกบั betablocker

� ไมค่วรให้ในกรณี life-threatening ADR (i.e. angioedema), ตั /งครรภ์, ระดบัความดนัโลหิตตํ#า (SBP <80 mmHg), Scr > 3 mg/dL, bilateral renal artery stenosis หรือระดบั serum potassium สงู (>5 mEq/L)stenosis หรือระดบั serum potassium สงู (>5 mEq/L)

� เริ�มให้ในขนาดตํ�า และค่อยๆ เพิ�มขนาดยา ไปถงึขนาดที�แสดงถงึการลด CV events

� ประเมิน serum potassium ทุก 1 หรือ 2 สัปดาห์ ในระยะเริ#มต้นให้ยา โดยเฉพาะในชว่งที#มี hypotension, hyponatremia, DM, azotemia หรือกําลงัได้รับpotassium เสริม

� ADR: ขึ /นกบั 2 กลไก คือยบัยั /ง angiotensin และเพิ#ม knin 20% มีปัญหาเรื#องไอ� อื#นๆ เชน่ rash, taste disturbance

� ขณะใช้ยาต้องประเมิน: volum status, renal function และการใช้ยาร่วม

Tips for reading evidence

� NNT คือ จํานวนคนโดยเฉลี#ยที#ได้รับการรักษาในระยะเวลากําหนด ที#จะได้ผลลพัธ์การรักษาสําเร็จจํานวน 1 ครั /ง


� ACEI ใน HFrEF ที#มีหรือไมม่ี CAD (class I)

� ACEI and BBs ควรได้รับพร้อมกนั ทนัทีที#เป็นไปได้หลงัการวินิจฉยั HF-REF

� ACEI มีผลปานกลางตอ่ LV remodelling� 2 RCTs –Scandinavian Enalapril Survival study (CONSENSUS) และ

Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD-treatment)� 2,800 คน mild-severe HF ได้รับ enalapril vs placebo

ลด Mortality: RRR 27% (CONSENSUS) และ 16% (SOLVD-treatment)� ลด Mortality: RRR 27% (CONSENSUS) และ 16% (SOLVD-treatment)

� ลด hospitalization: RRR 26% (SOLVD-treatment) (ได้ diuretic, digoxin, spironolactone)

� Meta-analysis of RCTs ในตวัอยา่งน้อยกวา่และระยะสั /นกวา่� ลด Mortality ภายใน 3 เดือน จากการใช้ ACEI: ลดอาการแสดง exercise tolerance,

คณุภาพชีวิต exercise performance

� Assessment of Treatment with lisinopril and survival (ATLAS trial)� ผู้ ป่วย 3164 คน รับ low-, high-lisinopril พบ mortality ลด: RRR 15% ในกลุม่ขนาดสงู


� ARB ในผู้ ป่วยที# HFrEF ที#มีอาการ หรือเคยมีอาการ ที#ทนตอ่ ACE ไมไ่ด้หรือมีข้อห้ามใช้ (class I, A)

� Class IIb: เพิ#ม ARB ในผู้ ป่วยที#มีอาการแสดงตอ่เนื#อง HFrEF ที#ได้รับ ACEI + BB และมีข้อห้ามการให้ aldosterone

� Class III: การให้เป็น routine ระหวา่ง ACEI+ ARB + aldosterone ใน HFrEF

การให้เป็น ระหวา่ง ใน HFrEF

� ADR: angioedema < 1% แตอ่าจพบมากขึ /นใน blacks

� Monitoring: เหมือน ACEI: renal function, BP, serum potassium q 1-2 สปัดาห์ หลงัเริ#มให้ยา


� ARB� เป็นทางเลือกให้ผู้ ป่วยที#ทนตอ่ ACEI ไมไ่ด้� ไมไ่ด้เป็นทางเลือกแรกในการให้การรักษา HF และมี EF < 40%

� ผู้ ที#ได้รับการรักษาด้วย ACEI, BBs

� 2RCTs หลกัสําหรับยานี /� Valsartan heart failure trial (Val-HeFT) และ CHARM-Added 7600 คน ที#มี � Valsartan heart failure trial (Val-HeFT) และ CHARM-Added 7600 คน ที#มี

mild-severe symptomatic HF, intervention: placebo vs ARB (valsartan and candesartan) ที#ให้เพิ#มจาก ACEI (93% ของผู้ ป่วยในสองการศกึษาได้รับ ACEI)

� Hospitalization: RRR 24% (Val-HeFT), 17% (CHARM-added)

� ได้ประโยชน์จากการได้รับยาแบบดั /งเดิม คือ diuretic, digoxin, ACEI และ BBs (บางรายได้รับ MRA)

� Composite mortality-morbidity endpoint: ARR = 4.4%, NNT=23 (ใน 41 เดือน) CHARM-Added, ARR 3.3%, NNT =30 (ใน 23 เดือน) Val-HeFT


� Beta blocker: มี 3 ชนิดที#พิสจูน์วา่ลด mortality (bisoprolol, carvedilol และ sustained-release metoprolol succinate) ในผู้ ป่วย HFrEF ที#มีอาการ หรือเคยมีอาการ และไมม่ีข้อห้ามใช้ (class I, A)

� ผู้ ป่วยควรไมไ่ด้รับ high dose ACEI ก่อนที#จะเริ#ม BBs เพราะมีการทดลองการให้ low dose ACEI + BB ลดอตัราการเสียชีวิตได้มากกวา่ ACEI high dose ตวัเดียว

� ถ้าผู้ ป่วยมีอาการแสดงหรือประวตัิปัจจบุนั fluid retention ยงัไมค่วรให้ BBs โดยไมม่ี � ถ้าผู้ ป่วยมีอาการแสดงหรือประวตัิปัจจบุนั fluid retention ยงัไมค่วรให้ BBs โดยไมม่ี diuretics

� ควรตระหนกัการให้ BBs กบัผู้ ป่วย reactive airway disease, asymptomatic

bradycardia

� การให้ยาคอ่ยๆ เพิ#มขนาดไปยงัขนาดการศกึษา ติดดาม vital sign (put effort to achieve target dose) การหยดุยาทนัทีทําให้ผลทางคลินิกแยล่ง

� ADR: มี 4 อยา่ง fluid retention + worsenign HF, fatigue, bradycardia or heart block and hypotension


� BBs มีผลทําให้ EF ดีขึ /น และ ลดความเสี#ยงตอ่ sudden cardiac death � มีการศกึษา RCTs ของ BBs พบมากกวา่ ACEI

� 3 การศกึษาหลกั: Cardiac Insufficiency Bisoprolol study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) and Metoprolol CR/XL Randomized Intervention trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF)� 9,000 คน mild-severe HF to BBs (bisoprolol, carvedilol, or metoprolol� 9,000 คน mild-severe HF to BBs (bisoprolol, carvedilol, or metoprolol

succinate CR/XL) vs placebo (ผู้ ป่วยสว่นใหญ่ 90% ได้รับ ACEI or ARB)

� ลด mortality: RRR 34% ในแต่ละการศกึษา ARR 4.3% (CIBIS II, MERIT-HF), NNT 23 (การป้องกนัการตายได้ 1 คนใน 1 ปี)

� ลด hospitalization: RRR 28-36% ในเวลา 1 ปี� ประโยชน์ที#ได้นี / รวมถึงการได้รับ ACEI ร่วมด้วย

� BBs ควรเริ#มให้ในผู้ ป่วยที# stable ควรระวงัการใช้ใน decompensation อาจต้องใช้การปรับขนาดยา

AHA 2013: ขนาดยาทีDแนะนําตาม evidence based


� Aldosterone receptor antagonists:

� Class 1: ในผู้ ป่วย NYHA class II-IV ที#มี LVEF < 35% ที#ไมม่ีข้อห้าม � ในผู้ ป่วย NYHA class II มีประวตัิการนอนโรงพยาบาล และ natriuretic peptide

สงูพิจาณาให้ยาได้

� Scr < 2.5 mg/dL ในชาย และ < 2.0 mg/dL ในหญิง (GFR > 30

mL/min/1.73m2), potassium < 5 mEq/LmL/min/1.73m2), potassium < 5 mEq/L

� Monitor: potassium, renal function, diuretic dosing ตติดาม 3 วัน หลังให้ยา แล้ว 1 สัปดาห์ และทุกเดือน เป็นเวลา 3 เดือน

� ลด morbidity และ mortality ในผู้ ป่วย acute MI ที#มี LVEF <40% และกําลงัมีอาการ HF หรือมีประวตัิ เบาหวาน

� Class III� Hyperkalemia > 5 mEq/L, Scr > 2.5 mg/dL ในชาย หรือ > 2.0 mg/dL

ในหญิง


� Mineralocorticoid/aldosterone receptor antagonists (MRAs) : Spironolactone, Eplerenone block receptors� (landmark) Randomized aldactone evaluation study (RALES) trial ศกึษาใน

1,663 คน EF <35%, NYHA FC III, placebo vs spironolactone 25-50 mg od(BBs พบ 11%)� Death: RRR 30 %, Hospitalization: RRR 35% ในระยะเวลา 2 ปี� ผลดีที#ได้เกิดจากได้รับการรักษาเดิมด้วย ACEI� NNT = 9 (ใน 2 ปีที#ป้องกนัการเสียชีวิตได้ 1 คน)� NNT = 9 (ใน 2 ปีที#ป้องกนัการเสียชีวิตได้ 1 คน)

� EMPHASIS-HF 2737 คน อายอุยา่งน้อย 55 ปี NYHA FC II , EF < 30%� Eplerenone (up to 50 mg once daily) � Cardio death: RRR 24%, HF hospitalization: 42% ใช้เวลา 21 เดือน โดยการได้รับ ACEIs

+ BBs มาก่อน� Mortality-morbidity in mild symptoms: ARR 7.7% (NNT = 13 ในระยะ 21 เดือน)� Mortality: ARR 3% (NNT =33)

� ยาในกลุม่นี /ทําให้เกิด hyperkalemia โดยเฉพาะในผู้สงูอาย ุ monitor: K, electolyte, Scr� Breast discomfort and enlargement ในชาย (พบใน spironolactone 10 % :

placebo 1% ใน RALES) ไมค่อ่ยพบใน eplerenone

Drug dosing for aldosterone receptor antagonists

Eplerenone spironolactone

eGFR (mL/min/1.73 m2) >50 30 to -49 >50 30 to 49

Initial dose (only if K < 5 mEq/L)

25 mg once daily

25 mg once every other day

12.5-25.0 mg once daily

12.5 mg once daily or every other day

Maintenance dose (after 4 wk for K < 5 mEq/L)

50 mg once daily

25 mg once daily

25 mg once or twice daily

12.5 -25 mg once daily

daily

� หยดุให้ยาเมื#อ potassium > 5.5 mEq/L (ประมาณ 12% ใน EMPHASIS-HF)

Pharmacological treatment (HF-REF)� Hydralazine and isosorbide dinitrate

� Class I: ลด morbidity and mortality ใน Afican American with NYHA class III-IV ที#มี HFrEF ที#ได้รับ ACEI, BBs แล้ว

� Class IIa: ให้ร่วมใน ผู้ ป่วยที#แสดงอาการ HFrEF ที#ไมส่ามารถให้ ACEI, ARB ได้ เนื#องจาก ทนยาไมไ่ด้ hypotension, renal insufficiency

� แนวทางการให้� แนวทางการให้� ให้ร่วมกบั ACEI + BB + aldosterone antagonists

� ไมค่วรใช้ก่อน standard treatment ข้างต้น เนื#องจากไมม่ีข้อมลูสนบัสนนุ therapeutic

options

� Fixed dose: 1 table hydralazine 37.5 mg + ISDN 20 mg ให้ tid เพิ#มขนาดยาเป็น 2 tab tid

� การใช้ยาคอ่นข้างได้รับความร่วมมือน้อยเพราะทานหลายเม็ด

� ADR พบบอ่ย headache, dizziness, GI อาการดีขึ /นเมื#อใช้ยาตอ่เนื#อง

Medication therapy for stage C HFrEF

GDMT RR reduction in mortality (%)

NNT for mortality reduction (standardized to 36 mo)

RR reduction in HF hospitalizations (%)

ACEI or ARB 17 26 31

BBs 34 9 41

Aldosteroneantagonist

30 6 35

Hydralazine/nitrate 43 7 33

GDMT- guideline-directed medical therapy


� Hydralazine + Isosorbide dinitrate (H-ISDN)� ไมพ่บข้อมลูที#ชดัเจนในการลด all-cause mortality ชดัเจนเฉพาะใน African-Americans

� ยาทําให้ลดอาการแสดง และการนอนโรงพยาบาล เป็นยาทางเลอืก หรือยาเสริมใน HF

� 2 RCT: placebo-controlled (V-HeFT-I, A-HeFT) และ 1 RCT active-

controlled (V-HeFT-II) with H-ISDN

� V-HeFT-I: 1,642 คน เป็นชาย ได้รับ placebo, prazosin or H-ISDN ที#ให้เพิ#มจาก diuretic digoxin BB or ACEI or MRAsV-HeFT-I: 1,642 คน เป็นชาย ได้รับ placebo, prazosin or H-ISDN ที#ให้เพิ#มจาก diuretic และ digoxin ไม่มีผู้ ป่วยที#ได้ BB or ACEI or MRAs พบวา่อตัราการเสียชีวิตไม่แตกตา่งระหวา่ง placebo/prazosin สว่น H-ISDN มีแนวโน้มลด all-cause mortality ในระหวา่งติดตาม 2.3 ปี RRR 22%, ARR 5.3%; NNT 19 พบ H-ISDN เพิ#ม exercise capacity และ LVEF ดีขึ /นเปรียบเทียบกบั placebo

� A-HeFT: 1,050 African-American men and women ติดตาม 10 เดือน พบ การลด mortality อย่างมีนยัสําคญั (RRR 43%, ARR 4%; NNT 25) และยงัลดการนอนโรงพยาบาล (RRR 33%)

� ADR ที#พบบอ่ย headache, dizziness/hypotension, nausea, arthralgia ทําให้หยดุจากการศกึษา พบ 5-10%


� Digoxin and other digitalis glycosides (class IIa)� เพื#อลดอตัราการกลบัมานอนโรงพยาบาลซํ /า ในการให้ยา 1-3 เดือน � การใช้รักษา 2-5 ปี ไมม่ีผลตอ่ mortality มีผลลดความเสี#ยงตอ่การเสียชีวิตร่วมกบันอนรพ� Digoxin อาจใช้ใน sinus rhythm ที#มี symptomatic HF, LVEF < 40%

� RCT ใหญ่ อนัเดียวที#ทดสอบ Digitalis Investigation Group (DIG) มีคนไข้ 6,800 คน ที#มี EF <45%, NYHA class II-IV ได้รับยา placebo vs digoxin (0.25 mg/d), ที#มี EF <45%, NYHA class II-IV ได้รับยา placebo vs digoxin (0.25 mg/d), added to a diuretic, ACEI การศกึษานี /ทําก่อนที#จะมีการใช้ BBs

� All-cause mortality ไมเ่ปลี#ยนแปลง แต่ลดการนอนโรงพยาบาล RRR 28% ใน 3 ปี ARR 7.9%, NNT =13 (ใน 3 ปีที#เลี#ยงการเสียชีวิตได้ 1 ราย)

� Digoxin ทําให้อาการแสดงดีขึ /นและป้องกนัการถดถอย

� Digoxin ทําให้เกิด atrial and ventricular arrhythmia โดยเฉพาะเมื#อเกิด hypokalemia จําเป็นต้องติดตาม electrolyte และ renal function

� การศกึษาในตวัยาอื#นเช่น digitoxin ยงัไม่มีการศกึษาที#ออกแบบดีใน heart failure


� การเลือกยา� ใน persistent symptoms of HFrEF ในระหว่างการให้ยามาตรฐาน

� ถ้าผู้ ป่วยได้รับยา digoxin แต่ไมไ่ด้ ACEI or BBs ยงัไมค่วรถอด digoxin ออก แตเ่พิ#ม ยาที#มีผลตอ่ neurohormonal antagonist

� ถ้าผู้ ป่วยมีอาการ HF และ AF การให้ digoxin ช่วยลดอตัราการเต้นของ ventricle ถึงแม้ว่าการรักษาอื#นดีกว่า และการให้ BB ควยเพิ#มประสทิธิภาพโดยเฉพาะในระหว่างการออกกําลงักาย

ไมค่วรให้ digoxin ใน atrioventricular block ยกเว้นว่าได้ permanent pacemaker � ไมค่วรให้ digoxin ใน atrioventricular block ยกเว้นว่าได้ permanent pacemaker

� ระวงัการให้ digoxin ในผู้ ป่วยที#ได้ amiodarone, BB ถึงแม้ว่าโดยสว่นใหญ่ผู้ ป่วยจะทนยาได้

� ขนาดยา เริ#ม 0.125 -0.5 mg/d ถ้าอายมุากกวา่ 70 ปี /ไตเสื#อม และ lean body mass น้อย ควรเริ#มขนาดตํ#า 0.125 ตอ่วนัหรือวนัเว้นวนั ขนาดยาสงูคือ 0.375-0.5 mg/d ไม่คอ่ยใช้ ระดบัยาในเลือดแนะนํา 0.5-0.9 ng/mL, toxic > 2 ng/dL

� ADR ที#สําคญัคือ arrhythmia (ectopic, re-entrant cardiac rhythms,

heart block) , GI (N, V, A), neruological (visual disturbance, disorientation, confusion)


� Omega-3 polyunsaturated fatty acids (class IIa)� แนะนําให้ใช้ร่วมในการรักษา NYHA class II-IV ที#มีอาการแสดง และ HFrEF or

HFpEF มีผลลด mortality และ hospitalization

� พบผลเพียงเล็กน้อยของ n-3 PUFAs หลงั covariate adjustment ในการวิเคราะห์ผล ไมพ่บผลตอ่การนอนโรงพยาบาล (Gruppo Italiano per lo Studio della

Sopravvivenza nell’Infarto miocardico-heart failure (GISSI-HF)Sopravvivenza nell’Infarto miocardico-heart failure (GISSI-HF)

� ทําใน 6975 คน NYHA class II-IV, EF < 40% ; intervention placebo vs 1 g daily of n-3 PUFA เพิ#มในการรักษาด้วย ACEI/ARB 94%, BB 65%, spironolactone 39% ติดตาม 3.9 ปี (median)

� ขนาดที#ใช้ 850-882 mg of EPA และ DHA

� Cardiovascular mortaligy: RRR 10% ; hospitalization: RRR 7%

� อาการข้างเคียง nausea และ minor GI disturbance


� ยาที#ไมแ่นะนําการใช้ (Class III)

� Statin ที#ใช้ในการศกึษา atherosclerotic disease มกัจะคดัคนที#เป็น HF ออก เนื#องด้วยผลไมแ่นน่อนวา่การให้จะได้ประโยชน์� มีการศกึษา 2 การศกึษาที#ให้ statin ใน Chronic HF ไมพ่บว่าได้ประโยชน์

� Thiazolidinedione (glitazone) ไมค่วรใช้เพราะทําให้ HF แยล่งและเพิ#มความเสี#ยงตอ่การนอนโรงพยาบาล (level A)ความเสี#ยงตอ่การนอนโรงพยาบาล (level A)

� CCBs (ยกเว้น amlodipine) ไมค่วรใช้เพราะมี negative inotropic และสามารถทําให้เกิด HF ได้ (level B)

� NSAIDs และ COX-2 inhibitors ควรเลี#ยงเพราะทําให้เกิดการคั#งของนํ /าและเกลือ และทําให้หน้าที#ไตและหวัใจแยล่ง (level B)

Treatment of acute heart failure


� Oxygen� อาจให้ในการรักษา hypoxaemia (SpO2 < 90%) ซึ#งเพิ#มความเสี#ยงตอ่ short-

term mortality

� ไมค่วรให้เป็น routine เพราะทําให้เกิด vasoconstriction และลด cardiac

output

� Diuretics � Diuretics � ลดอาการได้อยา่งรวดเร็ว venodilation effect, removal of fluid

� กรณี resistant peripheral oedema (and ascites) การให้ loop + thiazide (bendroflumethiazide) หรือ thiazide-like diuretic (metolazone) อาจชว่ยเพิ#มการขบันํ /าออก ต้องติดตาม K, renal function, hypovolaemia


� Opiates� Morphine อาจใช้ในภาวะ acute pulmonary edema เนื#องจากลด anxiety

และลด distress เนื#องจากภาวะ dyspnoea

� มีฤทธิ= venodilator, reduce preload, reduce sympathetic drive

� ADR: nausea, depress respiratory drive, ต้องการเพิ#ม invasive

ventilationventilation

� Vasodilators� เชน่ nitroglycerine ลด preload, afterload เพิ#ม SV แตไ่มพ่บวา่ลด

dyspnoea หรือทําให้ clinical outcome ดีขึ /น� มีประโยชน์ใน hypertension ควรเลี#ยงใน SBP < 110 mmHg


� Nesiritide� Human BNP ที#ออกฤทธิ=เป็น vasodilator ซึ#งลดอาการ dyspnoea ได้เล็กน้อย

แตม่ีนยัสําคญัเมื#อเปรียบเทียบกบัแบบเดิม (diuretics)

� Inotropes� Dobutamine ควรใช้เฉพาะในผู้ ที#มี cardiac output ตํ#ามากๆ เชน่ในผู้ ที#

shockedshocked

� ทําให้เกิด sinus tachycardia และอาจทําให้เกิด myocardium ischemia และ arrhythmias

� ความเข้าใจในระยะยาวที#ผา่นมา คิดวา่อาจเพิ#ม mortality มีการใช้ยา levosimendan (or a phosphodiesterase III inhibitors เชน่ milrinone) ซึ#งถ้าจําเป็นอาจให้ BBs เพื#อป้องกนัภาวะ arrhythmia


� Vasopressors� Norepinephrine อาจให้ในผู้ ป่วยที# marked

hypotension� ให้เพื#อเพิ#มระดบัความดนั และเกิด CO ไปยงัอวยัวะ

สว่นปลาย

� Dopamine � Large dose (> 5

micrograms/kg/min) มีฤทธิ= inotropicmicrograms/kg/min) มีฤทธิ= inotropicและ vasoconstrictor ขนาดตํ#ากวา่ 3 micrograms/kg/min มีฤทธิ= selective renal arterial vasodilator และทําให้เกิด natriuresis

� Tolvaptan (a vasopressin V2-receptor antagonist) � อาจใช้รักษาภาวะ resistant hyponatremia

(อาการข้างเคียง thirst, dehydration)

Treatment of acute heart failure: after stabilization

� ACEIs� ควรเริ#มทนัทีที#เป็นไปได้ ประเมิน BP, renal function วา่ให้ได้หรือเปลา่� ขนาดยาควรเพิ#มไปจนถงึเป้าหมายหรือเทา่ที#ผู้ ป่วยปรับตวัได้

� BBs� ถ้าผู้ ป่วยเป็น reduced EF และยงัไมไ่ด้รับ ควรให้ยานี /ทนัทีที#เป็นไปได้หลงัอาการผู้ ป่วยคงที# ประเมิน

BP, HR วา่ให้ได้หรือเปลา่ � ขนาดยาควรปรับไปจนถงึเป้าหมาย ขนาดยาควรปรับไปจนถงึเป้าหมาย

� MRAs� Reduced EF และยงัไมไ่ด้ MRA ควรได้รับทนัทีที#เป็นไปได้ และ renal function,

potassium สามารถให้ยานี /ได้� ขนาดยาที#ให้มีผลตอ่ระดบัความดนัเล็กน้อย เพิ#มขนาดยาไปถงึเป้าหมาย

� Digoxin� ใน reduced EF ใช้เพื#อควบคมุ ventricular rate ในผู้ ป่วย AF ที#ไมส่ามารถให้ขนาดยา

BBs ถงึเป้าหมายได้ � ยานี /ลดอาการและลดการนอนโรงพยาบาลในผู้ ป่วย severe HF

Treatment of acute heart failure: after stabilization

� Non-pharmacologic therapy� การควบคมุเกลือ < 2 g/d

� ควบคมุนํ /า < 1.5-2.0 L/d

� เป้าหมายของการรักษา acute heart failure ดงัตาราง

Questions

� ชายไทยคูอ่าย ุ62 ปี ทํานา สิทธิสงูอายนุอกเขต 3 วนัหายใจลําบาก ก่อนมา รพ. 5 ชม มีอาการแน่นหน้าอก มีอาการใจสั#น หายใจลําบาก เหงื#อแตก มีอาการ > 30 นาที นั#งพกัอาการหายใจลําบากไมด่ีขึ /น นอนราบไมไ่ด้ ไมม่ีหอบ

� 3 วนั PTA มีอาการเหนื#อย orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea: อาการสะดุ้งตื#นขึ /นมาหอบ มีแตแ่น่นหน้าอกบางครั /ง อมยาใต้ลิ /นดีขึ /น ไมม่ีไข้ ไมม่ีเสมหะ ไมม่ี N/V ไมม่ีถ่ายเหลวเหงื#อแตก U/D Diabetes, ไข้ ไมม่ีเสมหะ ไมม่ี N/V ไมม่ีถ่ายเหลวเหงื#อแตก U/D Diabetes,

Dyslipidemia, Ischemic heart disease, Hypertension

� PE: low dyspnea, not pale, no jaundice, skin-chronic rash at body and right leg, no murmur, Crepitation both lung, , pitting edema 2+ both lung EKG: HR = 85 bpm, BP 119/83 mmHg , ST depress V5 -V6, Troponin I neg, CHO 199, TG 143, HDL 48, LDL 122, K 4.0

Questions:

� ถ้าผู้ ป่วยมีประวตัิใช้ยาดงันี / ยาข้อใดต้องควรระวงัการใช้ (Scr 1 mg/dL, 68.25

ml/min)

� Metformin (500) 2x3 po pc

� Glipizide(5 ) po ac 2x2

� Gemfibrozil(600) 1x2 po ac

Isordil(5) 1 tab SL prn� Isordil(5) 1 tab SL prn

� Omeprazole(20) po pc 1x1

� Aspirin (81) po pc 1x1

� Enalapril (5) po pc 1x1

ใหน้ิสติแนะนํายาและขนาดยา ทีDผูป้ว่ยรายนีFควรไดร้บั after stabilized

1. diuretics

2. Beta blockers

3. ACEI

4. ARB

5. CCBs

CVD risk factors:1. Family history of CVD2. HTN3. Smoking4. Dyslipidemia5. Albuminuria

Statins in DM (ADA 2013)1) Overt CVD2) Without CVD ในผู้อายมุากกว่า 40

ปี + 1 risk factors5. CCBs

6. Aldosterone antagonist

7. Hydralazine/nitrate

8. Digoxin

9. Statin

10. antiplatelets

ปี + 1 risk factors3) Low risk (ไมม่ี overt CVD และ

อายนุ้อยกว่า 40 ไมต่้องให้)

ASA in DM (ADA 2013)1) 10-year risk > 10%2) ชายอายมุากกว่า 50 ปี หญิงมากกว่า 60 ปี + risk

factor 1 อย่าง3) ไมใ่ห้ในคน risk < 5% และอายนุ้อยกว่าข้อ 24) หลงัเป็น ACS ให้ ASA 75 -162 mg +

clopidogrel 75 mg/d นาน 1 ปี

ดวงอาทิตย์แห่งความชอบธรรมซึ�งมีปีกรักษาโรคภยัไดจ้ะขึ#นมา...มาลาคี 4:2

pharmacotherapy in heart failure 2013 · มากกว่า “congestive heart failure” ......

Documents