pneumonia

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiu de caz privind ingrijirea bolnavului cu pneumonie pneumococica

TEMA : NGRIJIREA BOLNAVULUI CU PNEUMONIE PNEUMOCOCIC

Motto :

Eu nu te ntreb de ce ras eti , nici de religie ori origine , ci numai de suferinele tale trebuie s dau ajutor oricrei fiine n suferin , fr s m intereseze rangul , averea , vrsta , frumuseea , inteligena sau dac este chinez ori barbar , prieten sau duman .

SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)

ISTORIC

n secolul al XIX-lea , n cadrul tiinei medicale apar noi discipline printre care microbiologia i radiologia . Ultima s-a datorat descoperirii n 1895 a razelor X de ctre Wilhelm Conrad Rntgen . Cteva zile mai trziu A.A.Campbell Swinton a obinut la Londra prima radiografie n scop clinic . n 1871 A.M.Manasein i A.G.Polotehnov stabilesc aciunea bacteriostatic a ciupercilor din grupul penicillium , iar n 1940 este descoperit penicilina purificat de ctre Florey , Chain i colaboratorii lor . Agenii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variai , incidena lor depinznd de regiunea geografic , vrsta pacienilor i timpul n care se manifest . Astfel , potrivit

Pagina - 1 - din 81


autorilor anglo-saxoni , n USA pneumonia pneumococic apare anual la una din cinci sute persoane , pneumococul intervenind n 75-90% din pneumoniile bacteriene . nainte de 1940 etiologia bacterian era net predominant , dar dup 1980 , datorit schimbrii profilului etiologic sub aciunea antibioticelor, a crescut incidena pneumoniilor virale . Tot sub influena antibioticelor , s-au observat modificri ale tabloului clinic , de prin anul 1960 avnd loc o scdere a semnelor de condensare pulmonar i a incidenei suflului tubar . n anul 1911 s-au facut primele ncercari profilactice cu un vaccin pneumococic la minerii din Africa de S , dar abia n 1945 , s-a obinut un vaccin eficient , cu o protecie specific de 5-8 ani dup o singura doz de vaccin . Aceast eficacitate se datoreaz descoperirii n 1930 a imunogenitii polizaharidelor capsulare pneumococice . Dei medicina a fcut progrese uriae , iar pneumonia pneumococic a fost banalizat , totui copiii , vrstnicii i persoanele imunodeprimate continu sa fie expuse riscului mbolnvirii , de unde reiese necesitatea seriozitii n efectuarea examinarilor clinice i bacteriologice i tratarea corect a tuturor infeciilor cu poarta de intrare respiratorie .

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Totalitatea organelor care asigur mecanismul respiriaei , cu rolul de a asigura aportul de O2 i de a elimina CO2 alctuiesc aparatul respirator . Aparatul respirator este format din: I. Cile respiratorii aeriene superioare : - Fosele nazale ; - Faringe ; - Laringe ; - Trahee ;Pagina - 2 - din 81


II. Cile respiratorii inferioare : - Plmnii ; - Arborele bronic bronhii ; - Bronhiole ; - Sacii alveolari .

Pagina - 3 - din 81


NASUL I CAVITATEA NAZAL Nasul reprezint primul segment al cilor respiratorii cu rol dublu funcional : respirator i olfactiv. Este o formaiune mediofacial de forma unei piramide cu baza n jos ,

Pagina - 4 - din 81


desprit de septul nazal n dou caviti , numite fosele nazale. Acestea comunic cu sinusurile i faringele prin dou orificii largi . Cavitile nazale sunt cptuite de o mucoas foarte bogat vascularizat i mprit funcional n dou regiuni : - treimea superioar : mucoasa olfactiv ; - partea inferioar : mucoasa respiratorie . FARINGELE Este un conduct muculomembranos , situat posterior n cavitatea bucal i naintea coloanei vertebrale , care reprezint segmentul de ncruciare a cii respiratorii cu cea digestiv . Este divizat n trei etaje : - nazofaringe ; - orofaringe ; - laringofaringe . Este alcatuit din: - tunica extern de nveli (adventicea faringelui) ; - tunica muscular (muchi) . La nivelul su activeaz plexul faringian , o reea de nervi ce coordoneaz ptrunderea aerului n plmnii i a hranei n esofag . Amigdalele formeaz inelul limfoepitelial al faringelui . LARINGELE Este alctuit dintr-un schelet cartilaginos, de form triunghiular, cu baza n sus , ce deservete funcia respiratorie i pe cea de fonaie . Este situat : - sub osul hioid ; - deasupra traheei ; - naintea esofagului ; - pe linia median a gtului , n dreptul vertebrelor C5, C6 .

Laringele este format din: I.Un schelet cartilaginos alctuit din :

Pagina - 5 - din 81


- patru cartilagii pereche ; - trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce nchide glota n timpul deglutitiei . II.Articulaii i ligamente ce unesc cartilagiile ntre ele ; III.Muchii ce acoper scheletul i intervin n respiraie i fonaie . Cavitatea laringelui prezint trei etape : - Supraglotic (vestibular) ; - Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ; - Glotic . Laringele este acoperit de o mucoas bogat vascularizat .

TRAHEEA Este un tub fibrocartiloginos ce ncepe la nivelul vertebrei C6 i se termin n cavitatea toracic la nivelul vertebrelor T4, T5 . Este situat :

Pagina - 6 - din 81


- n faa esofagului ; - napoia marilor vase sanguine . Este format din 15-20 semi-inele cartilaginoase a cror parte dorsal este nlocuit de un muchi neted transversal . Este captuit cu dou tunici : - tunica extern fibro-musculo-cartilaginoas ; - tunica intern mucoasa ciliat . Traheea se bifurc n partea inferioar , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele doua bronhii principale .

ARBORELE BRONIC Este format din cile respiratorii extra i intra-pulmonare , constituind un sistem de tuburi ce servesc la tranzitul aerului . La nivelul T4 , traheea se mparte n dou bronhii : dreapt i stang . Aceste bronhii ptrund n plmni prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formnd arborele bronic :

Pagina - 7 - din 81


la dreapta n trei bronhii lobare (superioar , mijlocie i inferioar) , iar la stanga n dou bronhii lobare (superioar i inferioar) . Bronhiile principale se ramific progresiv n bronhii lobare , apoi n bronhii terminale , care se continu cu canale alveolare (ai cror perei prezint dilataii n form de saci) , saci alveolari n care se deschid alveolele pulmonare . I. Bronhia dreapt : Inainte de a ptrunde adnc n plmanul drept , bronhia principal dreapt se mparte n : 1. bronhia lobar superioar ce ptrunde n lobul superior i se distribuie segmentelor pulmonare alctuind trei bronhii segmentare; 2. trunchiul bronhic intermediar , ce se mparte n dou bronhii lobare: a. bronhia lobar mijlocie , ce se mparte n dou bronhii segmentare corespunzator segmentelor lobului mijlociu ; b. bronhia lobar inferioar ce se mparte n cinci bronhii segmentare , corespunzator segmentelor pulmonare ale lobului inferior .

Pagina - 8 - din 81


II. Bronhia stng : Dup ce a intrat prin hil , nainte de a ptrunde mai adnc n plmn , bronhia principal se mparte n :

Pagina - 9 - din 81


1. bronhia lobar superioar care ptrunznd n lobul superior se mparte n : a. trunchiul superior ce se termin prin trei bronhii segmentare ; b. trunchiul inferior terminat prin dou bronhii segmentare . 2. bronhia lobar inferioar , mprit n cinci bronhii segmentare. Fiecare bronhie segmentar d ramificaii din ce in ce mai reduse astfel : a. bronhii lobulare; b. bronhii terminale; c. bronhii acinoase. PLMNII Sunt organe pereche , situate n cavitatea toracic prin care se realizeaz schimbul de gaze : O2 i CO2 . La exterior sunt nvelii ntr-o membran seroas numit pleur , care este de dou tipuri : - pleura visceral - ce acoper plmnul ; - pleura parietal - ce acoper pereii cavitii toracice . Cavitatea pleural este virtual , n general devenind patologic n urma acumulrii ntre cele dou foie a unor produse ca : - sange - hemotorax ; - lichid - hidrotorax ; - aer - pneumotorax ; - puroi - piotorax ; - limf - kilotorax . Plmnul este alctuit din : I. Lobii pulmonari sunt uniti morfologice mari , delimitate prin scizuri : - plmnul drept are dou scizuri - trei lobi ; - plmnul stng are o scizur - doi lobi . II. Segmentele sunt uniti morfologice delimitate imperfect prin septuri conjunctive. Acestea sunt alctuite din lobuli . III. Lobulul este o formaiune anatomic , constituit din : 1. ramificaii ale bronhiilor i vaselor de snge nconjurate de esut conjunctiv ; 2. acini pulmonari sunt constituii din : a. bronhiola respiratorie ;

Pagina - 10 - din 81


b. canale alveolare ; c. alveole pulmonare - reprezint suprafaa de schimb a plmnului .

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze i este format din : - epiteliu alveolar unistratificat aezat pe o membran bazal ; - esut conjunctiv - bogat n fire elastice n care exist o reea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .



Vascularizaia plmnului este : I. Nutritiv : - face parte din marea circulaie ; - este asigurat de arterele i venele bronice . Venele dreneaz snge n vena cav superioar . II. Funcional : - asigur schimburile gazoase prin intermediul vaselor de snge (mica circulaie) ; Reeaua nervoas a plmnului este reprezentat de : - fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag ;



- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal i cervical .

FIZIOLOGIA RESPIRAIEI

Respiraia reprezint funcia prin care organismul ia din mediul su de via O2 i elimin CO2 . MECANISMUL RESPIRAIEI - este asigurat de scheletul cutiei toracice i muchii respiratori . Modificarea volumului cutiei toracice permite ptrunderea aerului n plmni fiind realizat prin contracia muchilor ridictori ai coastelor . Revenirea la poziia iniial se realizeaz sub aciunea muchilor ridictori ai coastelor . Diafragmul este cel mai important muchi respirator contribuind la micorarea volumului cutiei toracice n repaus , iar prin contracie la mrirea acesteia. Datorit elasticitii lor i presiunii negative existente ntre foiele pleurale , plmnii urmeaz expansiunea cutiei toracice . TIPURI DE RESPIRAIE FIZIOLOGIC : I.Respiraia de tip costal - este cea n care , la micrile respiraiei contribuie mai ales muchii costali . Acest tip este caracteristic femeilor . II.Respiraia de tip abdominal - este cea n care rolul cel mai important l are diafragmul . Aceast respiraie este caracteristic barbailor i copiilor mici . MICRILE RESPIRATORII - reprezint totalitatea micrilor respiratorii care permit ptrunderea aerului n plmni i eliberarea lui n afar , realiznd inspiraia i expiraia .



I.Inspiraia - const n contracia muchilor inspiratori , avnd drept rezultat mrirea de volum a cutiei toracice . Plmnii urmeaz expansiunea cutiei toracice , presiunea intrapulmonar scznd cu 2-3 mmHg fa de cea atmosferic , iar aerul atmosferic ptrunde n plmni .

II. Expiraia - este un proces pasiv, ce const n revenirea cutiei toracice la volumul iniial n momentul n care muchii inspiratori se relaxeaz , plmnii se contract . Are loc o


I.V -

olu este

mul vol II.V -

pompei pulmonare .

resp um olu este

ETAPELE RESPIRAIEI

- 18 respiraii/minut la femei .

irai ul mul cant III.v -

- 16 respiraii/minut la barbai ;

plmni i se distribuie la alveolele pulmonare .

o parte din aerul introdus anterior sa fie expulzat .

ei de insp itate olu este cure gaz irat a de mul cant IV. nte e ce or aer expi itate Cap repr

Numrul micrilor respiraiei n stare de repaus este :

Inspiraia i expiraia realizeaz ventilaia pulmonar .

VOLUMELE I CAPACITILE PULMONARE


cretere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg fa de cea atmosferic , ceea ce permite ca

I.Etapa pulmonar - reprezint perioada n care aerul ptrunde prin cile respiratorii la

Volumele pulmonare sunt mrimi anatomice , statice , care msoar dimensiunile


(V. ptr de care rato a de acit ezin V. C.) und reze mai r de aer atea t Vol este rv e n reze poat vita ce um vol VI. cant (V.I pl rv um l e ul poat Cap itate repr .R.) ptr (V. mn ( e fi rezi ulde acit a VII. ezin E.R i cu C.V und dual expi atea expi t Cap aer repr e n .)) fiec . (V. rat pul rat cap acit ce ezin are pl R.) for mo for acit VIII t atea rm insp mn at la at nar ne . repr rezi atea aeru irai i la sfr tota dup Vol n ezin dual vita l e; sfr itul l ( o IX. alve um l t pl itul unei C.P. expi Deb mn ul repr vol fun mp olar este unei expi T.) rai itul ; ezin expi i um cio reu de resp raii resp e t rato n ul nal dup repr 500 irai nor irat for vol r o de (C. cu ezin cm i ; mal at resp vol


Factorul ce determin sensul difuziei este reprezentat de presiunile pariale ale gazelor din aerul alveolar , sangele venos , sangele arterial , sangele capilar i esuturi , gazele trecnd de la o presiune mai mare la una mai mic . Prin presiunea parial se ntelege presiunea pe care ar trimite-o un gaz dintr-un amestec de gaze , dac ar putea ocupa volumul amestecului respectiv astfel . esuturi

Alveola pulmonar O2=100 mm Hg CO2=40 mm Hg N=573 mm Hg

Artere

Vene

O2=95 mm Hg CO2=40 mm Hg N=573 mm Hg



Trecnd din alveol n sngele venos , oxigenul se combin cu hemoglobina , sngele venos lund treptat culoarea sangelui arterial , fiind readus la inim prin venele pulmonare . Acest proces este numit hematoz pulmonar . II. Etapa sanguin reprezint transportul oxigenului i dioxidului de carbon de ctre snge . 1. Oxigenul este transportat astfel (de la plmni la esuturi): - o mic parte este dizolvat fizic n plasm 1% ; - restul sub forma unei combinaii chimice labile cu hemoglobina din celulele roii , rezultnd oxihemoglobina . 2. Transportul dioxidului de carbon se face de la esuturi plmni astfel : - dizolvat fizic n plasm ; - legat chimic sub form de bicarbonat ; - legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobin . III. Etapa tisular - reprezint schimbul de gaze din snge i esut cu ajutorul unui sistem complex enzimatic , n urma creia oxigenul este cedat esuturilor , n vederea asigurrii proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon este ncorporat n snge pentru a fi eliminate . La nivelul esuturilor , sensul difuziei gazelor este urmtorul : oxigenul trece din snge n esutul interstiial i apoi n celule , iar dioxidul de carbon din celule n esutul



interstiial n snge . Utilizarea oxigenului de ctre celule are loc n mitocondriile acestora n care se desfoar procese de oxidoreducere complexe , sub aciunea enzimelor specifice , substanele organice fiind oxidate pn la CO2 i H2O , elibernd energia chimic .

REGLALREA NEUROUMORAL A RESPIRAIEI PULMONARE Prin reglarea respiraiei se ntelege totalitatea mecanismelor nervoase i umorale care menin i modific micrile respiratorii i care au drept rezultat adaptarea n fiecare moment , de respiraie, la necesitile aportului de O 2 i ale eliminarilor de CO2 . I. Reglarea nervoas a ventilaiei se realizeaz prin inervaia centrilor respiratori : - centrii respiratori primari , situai sub bulb ; - centrii respiratori ascensori , situai la nivelul punii reprezentai prin : - centrul apneustic n 2/3 posterioar ; - centrul pneumotoxic 1/3 anterioar . Prin conexiunile sale multiple , centrul respirator din bulb , primete impulsuri din diferite pri ale aparatului respirator , capabil s modifice activitatea centrului respirator , acionnd fie asupra centrului inspirator , fie asupra centrului expirator inhibndu-le sau excitndu-le . Cele mai importante impulsuri sunt cele provenite de la nivelul plmnului prin intermediul fibrelor senzitive ale nervului vag de la nivelul diferitelor segmente (alveole) . Principiul de baz al reflexului Herring-Brener este : distensia plmnilor oprete inspiraia fcnd s urmeze expiraia , iar replierea plmnilor (turtirea lor) , inhib expiraia i provoac inspiraia . Reflexul de tuse i de strnut au punct de plecare receptorii situai n mucoasa cailor aeriene inferioare (tuse) i superioare (strnutul) . Ele sunt reflexe de aprare . Prin intermediul scoarei cerebrale exist posibilitatea de a rri sau accelera voluntar ritmul respirator . II. Reglarea umoral Reglarea umoral a ventilaiei se datoreaz influenelor excitante asupra centrilor respiratori de catre o serie de substane .



Rolul cel mai important l joac : - concentraia gazelor respiratorii : O2 i CO2 ; - variaiile de pH ale sangelui i LCR . Creterea concentraiei CO2 din aerul alveolar , determin o dublare a numrului de respiraii pe minut , ceea ce reprezint adaptarea micrilor respiratorii la nevoile crescute de O2 ale muchilor aflai n activitate . n concentraii prea mari , CO2 nu mai are rol de excitant , din contr : deprim centrul respirator o scdere exagerat a CO2 din snge duce la mrirea micrilor respiratorii . Scderea pH-ului sanguin determin o excitaie a centrului respirator , urmat de inspiraii mai profunde.

CAPITOLUL II PNEUMONIA PNEUMOCOCIC

PNEUMONIA PNEUMOCIC

DEFINIIE : Pneumonia pneumococic sau pneumonia franc lobar este o pneumopatie acut , provocat de penumococ , care afecteaz un lob , debuteaz acut i are evoluie ciclic . ETIOPATOGENIE :

I. Etiologie . Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , aezat n diplo , lanceolat i ncapsulat . Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 i 23 determin aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la aduli . Stereotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de



groas i o agresivitate deosebit , producnd pneumonii severe i bacteriemie , n special la btrni sau bolnavi cu afeciuni organice (diabet , alcoolism , boli pulmonare cronice etc .) . II. Patogenie . Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian . Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni viruleni , care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator , tranzitorii sau cronice , i aspirrii pulmonare de secreii , dezvolt modificri patologice tipice . Pneumococii aspirai de la nivelul orofaringelui pn la alveolele pulmonare , determin o reacie inflamatorie , cu producerea unui exudat alveolar bogat n proteine , care permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor . Exudatul alveolar infectat trece n teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrii de Cohn . Pe de alt parte exudatul ajunge la nivelul broniilor , de unde este aspirat n alte teritorii pulmonare . n cteva ore se constituie o alveolit cu polimorfonucleare i eritrocite , care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar . ntr-un stadiu ulterior , macrofagele migrate n alveole mpreun cu polimorfonuclearele realizeaz procesul de fagocitoz . Fagocitoza este dependent de activarea complementului de ctre componente ale peretelui microbian . Anticorpii anticapsulari specifici apar ntre a cincea i zecea zi de la infecia pneumococic i ei accentueaz fagocitarea pneumococilor . Procesul de vindecare al leziunilor este complex , un rol important jucndu-l macrofagele alveolare i drenajul limfatic . Drenajul limfatic al germenilor se realizeaz precoce n timpul infeciei pulmonare . Dac ganglionii limfatici regionali sunt depii , germenii pot s ptrund n snge realiznd bacteriemii , ntlnite la 15-30% din bolnavi . Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia pneumococic , o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung durat , pot interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd susceptibilitatea la infecii . Printre acetia mai importani sunt : expunerea la frig i/sau umezeal , oboseala excesiv , infecii virale respiratorii , alcoolism , insuficien cardiac , diabet-ciroz , boli pulmonare cronice , hipogamaglobulinemii ctigate sau congenitale , mielom multiplu , situaii dup splenectomie sau transplant renal . ANATOMIE PATOLOGIC



Pneumonia pneumococic afecteaz , tipic , regiunile inferioare sau posterioare ale plmnului . Localizarea la un singur lob sau la cteva segmente este tipic dar afectarea multilobar se poate ntlni pn la 30% din cazuri . Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n 4 stadii : I. Stadiu de congestie : se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale , cu spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate , rare neutrofile i numeroi germeni. Capilarele sunt hiperemiate , destinse , iar pereii alveolari ngroai . II. Stadiu de hepatizaie roie : se produce dup 24-48 de ore . Plmnul n zona afectat se aseamn n mare cu ficatul , are consisten crescut i culoare roie-brun . n spaiul alveolar se gsesc fibrin , numeroase neutrofile , eritrocite i germeni . Septurile alveolare prezint edem , infiltrat leucocitar , eritrocite i germeni . De regul , leziunea de hepatizaie se asociaz cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent . III. Stadiu de hepatizaie cenuie : marcheaz nceperea procesului de rezoluie a leziuni . Se produce un proces de liz i dezintegrare a eritrocitelor i leucocitelor , concomitent cu o intens fagocitoz a germenilor de ctre macrofagele alveolare i polimorfonucleare i liza reelei de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare . IV. Stadiu final , de rezoluie : urmeaz cazurilor necomplicate . Exudatul alveolar este digerat enzimatic i este fie resorbit , pe cale limfatic , fie eliminat prin tuse . TABLOU CLINIC Manifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme. Debutul este de obicei brusc n plin sntate , prin frison solemn , febr , junghi toracic i tuse . La aproape din bolnavi se regsete o infecie de ci respiratorii superioare , precednd cu 2-10 zile , maifestrile pneumonice . I.Frisonul : solemn poate marca debutul bolii : este de obicei unic , dureaz 30-40 minute , se poate nsoi de cefalee , vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic . Frisoanele repetate pot apare n primele zile de boal , sugernd pneumonie sever sau complicaii. II. Febra : este important , 39-40oC , adesea n platou sau neregulat . Ea cedeaz de obicei rapid , n aproximativ 24 ore , la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regul la Penicilina) . Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate , denot de obicei o pneumonie complicat .



III. Junghiul toracic : apare imediat dup frison ; este de obicei intens , are sediu submamar i se accentuaz cu respiraia sau tusea . Adic are caracterele durerii pleurale . Sediul durerii toracice poate varia n raport cu sediu pneumoniei , ca de exemplu durere abdominal n pneumonia lobului inferior , sau durere n umr , n pneumonia vrfului . IV. Tusea : apare rapid dup debutul bolii : este iniial uscat , iritativ , dar devine productiv , cu sput caracteristic ruginie i aderent de vas . Uneori sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent . V.Dispneea : este o manifestare comun ; polipneea , de obicei moderat , se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii . Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic) , ct mai ales pulmonar (reflex) , prin creterea rigiditii pulmonare . VI. Expectoraia este ruginie , omogen colorat , foarte aderent la vas , cantitatea ei depind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datoreaz prezenei globulelor roii i hemoglobinei n consistena mucusului . VII. Semnele digestive apar n formele grave , manifestndu-se prin grea , vrsturi , meteorism abdominal , diaree toxic (datorit strii de oc bacterian) . Bolnavul mai poate prezenta icter datorit insuficienei hepatice toxice . VIII. Aspectul bolnavului pielea este fierbinte i uscat . Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba i unghiile sunt cianotice , frecvent aprnd un herpes peribucal . Limba este alb , savural, uscat i ars n formele grave . Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse i nchise la culoare . DIAGNOSTIC : Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor de pus n formele tipice. El se face pe baza examenului clinic i paraclinic .

I. Examenul clinic : 1.Examenul clinic al aparatului respirator : relev date variate, n raport cu stadiul bolii. De obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de condensare : reducerea amplicaiei respiratorii de partea bolnav , matitate sau submatitate , vibraii vocale bine transmise sau accentuate n zona cu sonoritate modificat , respiraie suflant sau suflu tubar i raluri crepitante multe , accentuate de tuse . Datele obiective pot fi



mai nete sau incomplete , n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobar sau segmentar , cu evoluia bolii spontan sau sub antibiotice . Uneori , elementele obiective ale pneumoniei se rezum la submatitate localizat , respraie suflant , bronhofonie i raluri inspiratorii puine . n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare , semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat , dac examenul nu este riguros . Dac bolnavul pneumonic este exeminat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz sau sunt nlocuite de o respiraie aspr , iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice . Deasemenea , dac afectarea pleural este semnificativ , pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural . 2. Examenul clinic al aparatului cardio-vascular relev tahicardie moderat , concordat cu febra , zgomote cardiace rapide i adesea hipotensiune arterial puin simptomatic . n formele severe de pneumonie se pot gsi tahiaritmii , n special atriale , semne de miocardit nsoit sau nu de insuficien cardiac , hipotensiune arterial semnificativ sau chiar colaps circulator . n aceste condiii, pneumonia pneumococic devine o grav boal cardiac . 3. Examenul aparatului digestiv : n formele grave se constat : - distensia abdominal cu caracter de ileus paralitic ; - rar hepatomegalie ; - subicter explicat prin distrugerea hematiilor din alvelele pulmonare , ceea ce determin creterea bilirubinei indirecte , care nu mai poate fi conjugat la nivelul ficatului datorit hipoxiei . II.Explorarea paraclinic : Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei i a infeciei pneumococice, ct i pentru diferenierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regul exist o leucocitoz (frecvent ntre 12.000- 25.000 mm) cu deviere la stnga a formulei leucocitare i dispariia eozinofilelor . Un numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera i o alt etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/or , iar fibrinemia sau alte reacii de faz acut , sunt crescute . Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor , prin hipercatabolism , hipovolemie , i mai rar , prin alterare renal .



Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar . Recoltarea sputei , n recipient strict steril , ar trebui fcut nainte de administrarea medicaiei . Folosirea metodelor invazive de obinere a sputei (puncie-aspiraie transtraheal , aspiraie bronhoscopic) trebuie rezervat situaiilor de excepie . Pe frotiurile colorate Gram se identific hematii , parial lizate , leucocite neutrofile n numr mare i coci gram pozitivi , izolai sau n diplo , n parte fagocitai de neutrofile . Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , n 20-30% din cazuri , n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate . Examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic . Aspectul radilogic clasic este al unei opaciti omogene , de intensitate subcostal , bine delimitat de o schizur , ocupnd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei opacitatea pneumonic are forma triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie , aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate n poziie lateral . Regiunea hilar i mediastinal nu este modificat . Uneori , leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen , aspect ntlnit n perioda de rezoluie . Rareori opacitatea radilogic este bilateral , dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostal , neomogeni i cu limite imprecise . Un revrsat pleural minim sau mediu , ntlnit la aprox. 30% din bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice . EVOLUIE .COMPLICAII : Pneumonia pneumococic are , n majoritatea cazurilor , o evoluie tipic . Sub tratament antibiotic (Penicilin) febra scade n 24-36 ore i afebrilitatea se obine n cteva zile . Semnele generale de boal , tusea i durerea toracic se reduc rapid , pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5 zile . n formele mai severe de pneumonie respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7 zile , concordant cu rezoluia imagini radilogice . Dispariia opacitii pulmonare radilogice se obine n 10-14 zile , i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie diagnosticat dac nu s-a obinut vindecarea clinic i rezoluie complet radiologic dup 3 sptmni . Orice opacitate pulmonar restant , dup aceast dat , trebuie explorat complex , inclusiv prin bronhoscopie , pentru a exclude o pneumonie secundar unei obstrucii neoplazice . Evoluia natural (n absena tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile , urmat de vindecare , n cele mai multe cazuri . Sfritul periodei de stare este cel mai



frecvent brusc (criza pneumonic) i mai rar n lisis. n prezent n formele severe sau la bolnavi tarai , pneumonia poate duce la deces prin insuficien respiratorie sau prin alte complicaii . Complicaiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare i uoare . Ele sunt mai frecvente i mai severe n alte tipuri de pneumonii bacteriene . 1. Pleurezia serofibrinoas (aseptic) se ntlnete la peste din bolnavi , mai ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt . Ea apare printr-o reacie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic . 2. Pleurezia purulent (empiemul pleural) survine rar la aproximativ 5% din bolnavii netratai i la aproximativ 1% din cei tratai . Ea se manifest prin durere pleural continu , elemente de pleurezie la examenul clinic , reapariia sau persistena febrei , stare general toxic . 3. Abcesul pulmonar survine foarte rar n pneumonia pneumococic , ntruct germenul nu produce necroz tisular . 4. Atelectazia este de asemenea o complicaie rar . Ea este produs prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau , mai frecvent , printr-o obstrucie bronic prin tumor sau corp strin . 5. Suprainfecia este complicaia important a pneumoniei pneumococice , rareori diagnosticat . Ea survine rar dup tratamentul cu Penicilin , cel mai frecvent dup asociere de antibiotice , pentru o pneumonie prezumat nepneumococic . 6. Rezoluia ntrziat i eventual constituirea unei condensri cronice sunt posibile la bolnavii vrstnici sau la cei cu bronit cronic , fibroz pulmonar , malnutriie sau alcoolism . 7. Pericardita purulent este o complicaie foarte rar . Se ntlnete mai ales n pneumoniile lobare stngi i se maifest prin durere retrosternal (accentuat de respiraie sau micri) , sindrom pericarditic caracteristic (frectur pericardic , mrirea matitii cardiace etc.) i semne radilogice sau electrocardiografice sau , mai precoce , ecografice i , dac este necesar, drenaj pericardic chirurgical . 8. Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale . Ea afecteaz mai ales valva aortic , dar posibil i mitral i tricuspid . 9. Meningita pneumococic apare , n present , foarte rar , tot prin diseminare hematogen . Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee , fotofobie , vrsturi , redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare , confuzii , somnolen i lips de rspuns la antibiotice .Pagina - 24 - din 81


10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe . Mai frecvent se constat subicter , hiperbilirubinemie mixt semne biologice de citoliz moderat . 11. Glomerulonefrita pneumococic apare rar , la 10-20 zile dup debutul pneumoniei i se manifest numai prin sindrom urinar . 12. Insuficiena cardiac acut poate apare la persoane vrstnice cu pneumonii severe . Ea este rezultatul afectrii miocardice toxice sau hipoxice , de obicei n condiiile unor leziuni cardiace preexistente . Alte complicaii : turburrile psihice( manifestate prin confuzie sau delir, se ntlnesc n special la bolnavii alcoolici sau tarai) , dilataia gastric acut, ileusul paralitic, tromboflebita profund, artrita septic sunt complicaii rarisme. FORME CLINICE ALE PNEUMONIEI LOBARE : I. Pneumonia copilului : se caracterizeaz adeseori prin junghi abdominal i vrsturi , simulnd o urgen abdominal . II. Pneumonia btrnului : este grav , semnele fiind discrete , febr redus , domin inapetena i apatia . III. Pneumonia indivizilor tarai : alcoolicii fac frecvente crize de delirum tremens , diabeticii com , ciroticii - icter grav , nefriticii - com uremic . IV. Pneumonia mixt : este o pneumonie viral , suprainfectat bacterian cu pneumococ. V. Congestiile pulmonare : sunt sindroame clinice asemntoare pneumoniei pneumococice i prezint forme clinice n care procesul inflamator este redus la primul stadiu (de congestie alveolar) . De aceea se mai numesc i pneumonii abortive . Acestea reprezint azi , cnd frecvena pneumoniei tipice a sczut , cele mai ntlnite pneumonii acute bacteriene . Acestea prezint mai multe forme : - Congestia pulmonar propriu-zis provocat de pneumococ , cu debut mai puin brutal dect al pneumoniei , cu temperatur moderat , simptomatologie tears i un sindrom de condensare uneori ascuns . - Congestia pleuro-pulmonar este o pneumonie uoar cu participare pleural . - Corticopleuritele care prezint semne discrete de pneumonie i pleurit .



DIAGNOSTICUL DIFERENIAL al pneumoniei pneumococice comport, din punct de vedere, didactic i practic , 2 etape : 1.Diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au aspect clinicoradilogic asemntor ; 2.Diferenierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii . ntruct tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comport un sindrom de condensare febril i o imagine radilogic lobar sau segmentar , diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu : a. lobita sau pneumonia tuberculoas (n special la tineri); b. infarctul pulmonar (n prezena unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboz venoas) ; c.neoplasmul pulmonar cu sau fr atelectazie (n special dup 50 de ani) ; d. atelectazie pulmonar limitat , cu obstrucie bronic nemalign sau neoplazic ; e. pleurezia tuberculoas la debut (n special cnd pneumonia se complic cu revrsat pleural) ; f.abcesul pulmonar (nainte de evacuare) . Unele pneumonii bacteriene determin , cel puin n etapa iniial , un tablou clinicoradilogic asemntor pneumoniei pneumococice . Dintre acestea , mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae , Streptococcus piogenes , Staphylococcus aureus . n caz de opaciti pulmonare nesegmentare , febrile , trebuie luate n discuie pneumopatiile cu Micoplasme , Rickettsii , Chlamidii , virusuri , fungi sau determinrile pulmonare din boli de colagen , vasculite sistemice sau alte cauze mai puin frecvente (pneumopatii induse de droguri , alveolite alergice , sindrom Goodpasteure etc.) . Rezolvarea problemelor de diagnostic diferenial se face prin corect interpretare a datelor clinice , radilogice , biologice i bacteriologice , precum i prin urmrirea evoluiei pneumopatiei , sub tratament antibiotic . TRATAMENT : Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu n cazurile uoare , necomplicate i la persoane anterior sntoase , dar poate deveni complex , n formele severe de boal sau complicate . n general bolnavii necesit tratament etiologic i igieno-dietetic , tratament simptomatic i profilactic .



Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizai , dei persoanele tinere cu infecie uoar sau medie pot fi tratai excelent la domiciliu . I. Tratamentul etiologic - este adresat agentului cauzal (pneumococului) , iar Penicilina este antibioticul de elecie . Marea majoritate a suelor de pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilin , la concentraii minime inhibitoare de 0,1 microg/ml . Puine sue necesit concentraii minime inhibitorii , mai mari de Penicilin ntre 0,01-0,1 microg/ml , dar n ultimul deceniu s-au semnalat sue de pneumococ rezistente la Penicilin sau cu multirezisten la antibiotice . Prevalena infeciei cu pneumococi rezisteni la Penicilin pare a fi n cretere . Pneumonia pneumococic rspunde repede , cu defervescen n 2-3 zile , la doze relativ mici de Penicilin G , in doze zilnice de 1.600.000 2.400.000 U.I. administrate i.m. la 6 ore . Rezultate similare se obin cu aceeai doz zilnic , administrat divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore . Tratamentul cu Penicilin se ntinde n medie pentru o perioad de 7-10 zile , dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa . Pentru formele uoare de boal se poate administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore , sau tratamentul pe cale parenteral cu Penicilin poate fi continuat pe cale oral , dup ce s-a obinut afebrilitatea . Rezultate tot att de bune se pot obine cu Eritromicin (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilin (500-1.000 mgr la 6 ore) . Administrarea de Tetraciclin , ca prim antibiotic , n pneumonia pneumococic este o eroare , ntruct aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclin . Sub tratament antibiotic febra dispare n 24-72 ore , starea toxic se amelioreaz rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaz n 5-7 zile . Rezoluia radiologic se obine n 7-14 zile . Dac dup maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obine defervescena bolii i afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existnd mai multe eventualiti : 1.pneumonia are o alt etiologie dect cea pneumococic (cu germeni gram negativi , stafilococ etc.) ; 2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardic , meningit,etc.) ; 3. infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rar) . Oricare din aceste eventualiti impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic , examenul bacteriologic al sputei sau alte explorri intite .Pagina - 27 - din 81


Ca alternative de tratament antibiotic , n cazurile cu infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin , se pot obine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicin (1,2g/zi) sau Vancomicin (2g/zi) sau medicaie antimicrobian n raport cu antibiograma sputei.

II. Tratament igeno-dietetic : Este foarte important n vederea bunei evoluii . Se recomand : - repaus la pat n perioada febril i nc 6-10 zile dup defervescen , ntr-o camer luminoas , bine aerisit , la o temperatur potrivit de aproximativ 20oC ; - regim hidro-zaharat , bogat n vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai , lapte . Treptat se va trece la un regim lacto-faino-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial ; - n perioada febril se va asigura o hidratare suficient a bolnavului ; - asigurarea igienei bucale prin ndeprtarea reziduurilor , gargarisme , ungerea mucoaselor cu glicerin boraxat ; - asigurarea igienei tegumentelor prin splarea cu ap cald i friciuni cu alcool mentolat .

III. Tratamentul simptomatic : Administrarea de oxigen pentru 24 36 ore , este adesea necesar pentru bolnavii cu stare toxic , cu pneumonie extins , cu afeciuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferin monitorizat , n special la bolnavii cu istoric de boal pulmonar preexistent) . Hidratarea corect , pe cale oral sau i.v. , este adesea necesar , avnd n vedere tendina la deshidratare i tulburri electrolitice , produse de febr , transpiraii intense , vrsturi etc. Medicaia antipiretic (Aspirin , Paracetamol) este n special indicat la bolnavii cu febr mare , care tolereaz prost tahicardia (vrstnici , cardiopai , pulmonari cronici) . Durerea pleural poate fi mult redus cu Aspirin , Codein . La alcoolici exist un risc deosebit de apariie a tulburrilor psihice , n special delirium tremens; n aceast situaie se pot administra profilactic Benzodiazepine sau , clasic , cantiti mici de alcool . Dei sindromul toxic general i hipotensiunea arteril sunt rare n pneumonia pneumococic , uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de



lichide parenteral i Dopamin ( 3-5 microg/min/kgcorp) i/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore) .

IV.Tratament profilactic : Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesar la persoane cu risc nalt de a face o boal sever , cu prognostic grav . n afara msurilor generale de profilaxie , se folosete un vaccin antipneumococic coninnd polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ , care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice . Persoanele apreciate cu risc nalt sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca : bronhopneumopatie cronic obstructiv sau broiectazii , insuficiene cardiace cronice sau cardiopatii avansate , ciroze hepatice , insuficiene renale cronice , diabet , neoplazii (inclusiv limfoame maligne) , mielom multiplu , alcoholism . Vaccinul se administreaz o singur doz i.m. i produce reacii locale i generale minime . De obicei nu este necesar reimunizarea , dect n cazuri de excepie . Eficacitatea vaccinri este de peste 70% la adulii imunocompeteni , iar eecurile sunt datorit imunodepresiei severe sau infeciei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse n vaccine .

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N SUPRAVEGHEREA I NGRIJIREA PACIENILOR CU PNEUMONIE PNEUMOCOCIC

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PROFILAXIE

Profilaxia bolii cuprinde ansamblul msurilor ce urmresc prevenirea bolilor , agravrilor, cronicizrilor i evitarea complicaiilor . In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important n profilaxie l constituie : I. Educaia sanitar a populaiei , n special la persoanele expuse riscului mbolnvirilor: btrni , copii imunodeprimai , bolnavii cronici . Asistenta de circ are



obigaia ca n cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentrii pacientului la dispensar , s-l sfatuiasc despre necesitatea conservrii strii de sntate : - S lamureasc bolnavul asupra efectului duntor al fumatului ; - S evite aglomeraia n anotimpurile reci ; - S trateze cu seriozitate infeciile cilor aeriene superioare ; - S aib o alimentaie echilibrat , bogat n vitamine , cu un aport crescut de vitamina C; II. Creterea imunitii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane specifice (standard) . O alta msur profilactic este vaccinarea profilactic folosind vaccinul Pneumo-23 . Se administreaz n special vrstnicilor , pacienilor cu boli cronice (boli cardio-vasculare , pulmonare , ciroz) , pacienilor imunodeprimai , persoanelor instituionalizate . Imunitatea se instaleaz n 10-15 zile dup vaccinare i dureaz aproximativ 5 ani . Asistenta medical trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile administrrii vaccinului i l va inocula conform prescripiilor medicale .

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ASIGURAREA CONFORTULUI I CONDIIILOR DE MEDIU

Asistenta medical este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinar , cu responsabiliti n pstrarea i restaurarea santii , prevenirii mbolnvirilor, nlturarea suferinei . Bolnavi cu boli contagiaoase se amplaseaz n saloane separate , n funcie de boal . Bolnavi contagioi trebuiesc spitalizai n saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi . Paturile trebuie s fie comode , camerele bine luminate i aerisite . Asistenta medical asigur toaleta zilnic a bolnavului i lenjerie de pat i de corp curat i uscat . SALONUL - va avea ferestrele ndreptate spre nord pentru ca bolnavul s beneficieze de luminozitate intens i permanent ; - temperatura optim a saloanelor s fie de 18-19oC , eventual mai sczut cu 1-2oC;



- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ; - n sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu ap cald care vor emana vapori umezi ; - curenia se va efectua zilnic : dimineaa i dup-masa . PATUL I ACCESORIILE SALE - patul , de preferin deplasabil pe rotile , rabatabil , prevzut cu rezemtor mobil fiind necesar asigurrii confortabilitii n poziie seznd , pentru a favoriza respiraia ; - salteaua poate fi confecionat din cauciuc sau din material plastic i umplut cu ap sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizai ; - perna trebuie s fie moale i elastic ; - ptura trebuie sa fie confecionat din ln moale ; - lenjeria trebuie sa fie alb , din bumbac , cu ct mai puine custuri , coninnd : dou fee de pern , un ceraf de pat i un ceraf plic ; - muamaua din cauciuc sau material plastic va fi aezat pe saltea pentru a o proteja de dejecii ; - o alez din pnz fin , ce acoper muamaua . TOALETA BOLNAVULUI - n funcie de starea general a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta pacientului pe poriuni , respectnd intimitatea acestuia i msurile de igien ; - se insist asupra toaletei bucale , dup aspirarea prealabil a secreiilor , cltindu-se apoi gura cu ap boricat , ungnd apoi mucoasele n buzele crpate cu glicerin boraxat ; - dac pacientul este independent , i se vor asigura condiiile necesare n vedearea efecturii unei bi generale sau a unui du ; - deasemenea se insist asupra zonelor inghinale pudrndu-se apoi cu talc pentru a preveni escarele ; - unghiile i prul vor fi curate regulat , avnd n vedere faptul c la acest nivel stagneaz un mare numr de ageni microbieni ; - ngrijirea mucoasei nazale n scopul meninerii permeabilitii cilor respiratorii superioare , prevenirea escarelor , infeciilor nazale n cazul n care pacientul prezint sonde pe aceast cale ;



ALIMENTAIA Organismul uman are nevoie de hran n cantitate suficient i de bun calitate pentru a-i menine starea de sntate i homeostazie . n cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura aportul caloric necesar susinerii forelor fizice , recuperrii i vindecrii acestuia . n perioada febril - regim hidrozaharat , bogat n vitamine mai ales vitamina C , sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , dup scaderea febrei , se va trece la regim lacto-fino-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial , hipercaloric , uor digerabil . Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adugnd cte 500 ml la fiecare grad de febr .

ROLUL ASISTENTEI N SEMIOLOGIE

Asistenta medical are obligaia de a semnala toate modificrile aprute n starea bolnavului , avnd obligaia de a cunoate fiecare semn i interveniile specifice acestora .

I. FRISONUL Este un fenomen clinic caracterizat prin faptul c bolnavul prezint , n mod brusc , o senzaie de frig nsoit de termurturi inegale i neregulate cu caracter progresiv , ce cuprinde ntreg corpul i devine foarte puternic . Precede sau nsoete febra . Interveniile asistentei medicale constau n : - nvelete pacientul n pturi ; - scade temperatura cu mijloace fizice i medicamentoase (Paracetamol , Aspirin) ; - administreaz lichide calde cu precauie (ceaiuri, compoturi) ; - supravegheaz pacientul pentru a vedea dac frisonul este unic sau se repet , lucru important pentru diagnostic .

II. FEBRA SAU HIPERTERMIA Este o manifestare frecvent n bolile infecioase . Are un rol important n aprarea organismului n infecii cu microbi i virusuri .



Este considerat o reacie de necesitate , prin febr organismul mpiedic multiplicarea unor virusuri i ajut la omorrea virusurilor i microbilor . n mod normal temperatura corpului se situeaza ntre 36-37oC , temperatura central (cea a organelor interne) fiind mai ridicat decat cea periferic . Hipertermia cuprinde : - subfebrilitate - meninerea temperaturii corpului ntre 47-38oC ; - febr moderat - meninerea temperaturii corpului ntre 38-39oC; - febra ridicat - meninerea temperaturii corpului ntre 39-40oC ; - hiperpirexie - meninerea temperaturii corpului peste 40oC . Hipotermia reprezint scderea temperaturii corpului sub 36oC . Este mai puin nociv decat hipertermia . n cazul pneumoniei pneumococice temperatura se ridic brusc la 39-40oC , meninndu-se astfel n platou (febr continu) , timp ndelungat . Interveniile asistentei medicale n cazul pacientului febril , sunt : - administreaz antitermice conform prescripiilor medicului ; - aplic comprese calde , realizeaz mpachetri reci ; - ncurajeaz creterea aportului hidric i monitorizeaz bilanul hidroelectrolitic ; - menine integritatea tegumentelor prin tergerea transpiraiilor i realizarea unei toalete corespunzatoare ; - efectueaz , la indicaia medicului , recoltri sanguine n puseu febril (hemocultur); III. JUNGHIUL TORACIC Este o durere de cauz pleural ce apare prin inflamarea pleurei n contextul unei dureri corelabile cu micrile respiratorii . Apare imediat dup frison , intens, are sediul submamar . Se accentueaz n inspir profound , tuse , strnut . Interveniile asistentei medicale asupra durerii pacientului : - va asigura confortul maxim al pacientului ; - va ndemna pacientul s stea ntr-o poziie antalgic , care s favorizeze respiraia ; poziia pacientului cu pneumonie pneumococic s fie, de regul , pe partea pulmonului afectat ; - va administra analgezicele prescrise de catre medic , cu 30 de minute nainte de culcare ; - va explica tehnicile de relaxare ce cresc efectul medicamentului .



IV. TUSEA Este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat expulzarea violent a aerului i n unele cazuri a corpurilor straine din cile respiratorii . Tipuri de tuse : - tuse uscat (neproductiv , fr expectoraie) : iritativ , cu timbru aspru - ntalnit n pleurezie , faringit , laringit ; - tuse umed (productiv , cu expectoraie) prezent n leziuni acute i cronice , n bronhopneumonie . Alte tipuri de tuse : - tuse cvintoas ; - tuse bitonal ; - tuse ltrtoare ; - tuse surd , raguit , voalat ; - tuse emetizant urmat de vrsturi alimentare . Dupa orar tusea mai poate fi : - tuse matinal (n broniectazii , bolnavul i face toaleta bronhiilor) ; - tuse vesperal (apare seara n TBC) ; - tuse nocturn (apare n afeciuni cardiace) ; - tuse continu (n bronhopneumonie) . Interveniile asistentei medicale n ngrijirea pacientului care prezint tuse : - supravegheaz pacientul pentru a observa caracteristicile tusei i simptomele care o nsoesc ; - noteaz observaiile fcute pentru a informa medicul cu privire la frecven , orar , prezena sau absena expecoraiei ; - n prima etap cnd tusea este neproductiv i frecvent trebuie sa fie calmat prin administrarea de antitusive prescrise de medic ; - hidrateaz pacientul printr-o administrare de lichide ntr-o cantitate crescut , administrnd concomitent i mucolitice , expectorante , fluidifiante pentru a lichefia mucozitile aderente la bronhii i a favoriza eliminarea lor ; - ndeprteaz cauzele care au favorizat iritaia faringian prin asigurarea unor condiii de mediu corespunztor i eliminarea unor factori nocivi (fumatul) ;



- aplic pe pieptul pacientului comprese calde cu scopul de a favoriza circulaia la acest nivel ; - educ pacientul s-i stpneasc voluntar tusea iritativ printr-o inspiraie ampl cu apnee forat ; - s nvee pacientul s tueasc cu batista la gur , pentru a nu mpratia germeni n jur , prin intermediul picturilor Pflgge ; - dac pacientul prezint secreii , asistenta medical va poziiona bolnavul n aa fel nct sa-i favorizeze expectoraia , folosindu-se la nevoie provocarea tusei artificiale .

V. EXPECTORAIA (SPUTA) Expectoraia este procesul prin care se elimin produsele formate n cile respiratorii n mod curent . Prin expectoraie se nteleg att actul de expulzie , cat i produsele eliminate (sputa). Expectoraia reprezint , materialul patologic cel mai periculos, fapt pentru care trebuie luate msuri de asepsie riguroas . Expectoraia are o valoare fundamental din punct de vedere diagnostic , mai ales dac este recent . Trebuie precizate ntotdeauna cantitatea , aspectul , culoarea i mirosul . 1. Cantitatea : n mod obinuit nu se elimin dup fiecare tuse mai mult de 5 ml . n unele boli (dilataie bronic , abces i gangren pulmonar , tuberculoz pulmonara avansat) , cantitatea crete , uneori chiar pn la 300 400 ml/24 de ore . O varietate special de expectoraie este vomica . Prin acest termen se nelege expulzarea brutal a unei colecii purulente situate n parenchimul pulmonar sau n vecinatate , prin deschiderea n cile respiratorii . 2. Culoarea : poate furniza de asemenea unele indicaii . Astfel , sputa din cancerul bronho-pulmonar este roie-gelatinoas ; n infarctul pulmonar , negricioas ; n pneumonie , ruginie ; n tuberculoza pulmonar i unele dilataii bronhice , hemoptoic . 3. Mirosul : poate fi fetid n abcesul pulmonar i n dilataia bronic i putrid , respingtor, n gangrena pulmonar . 4. Aspectul expectoraiei este uneori foarte revelator . Sputa mucoas este vscoas , aderent i aerat . Se ntalnete n bronsita acut i n astmul bronic . n aceast ultim afeciune , sputa poate fi perlat , numit aa din cauza dopurilor mici i opalescente de mucin din care este constituit . Sputa purulent este cremoas , alcatuit exclusiv din puroi . Sputa muco-purulent este netransparent , galben-verzuie i o ntalnim n infecii ale cilor



aeriene (bronite , dilataii bronice) . Sputa sero-muco-purulent se deosebete de precedenta prin adaosul de serozitate . Sputa pseudomembranoas conine mult fibrin sub form de membrane. Se ntalnete n unele bronite . Rolul asistentei medicale const n a face educaia bolnavilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze i cum sa utilizeze scuiptoarele ; - s nvee femeile i copiii s expectoreze ; - s remarce i s obinuiasc bolnavul cu utilizarea poziiei n care s expectoreze cu mai mult facilitate i abunden ; - s tearg cu tampoane de vat montate pe pens , sputa adunat pe gura i dintii bolnavului. - s strng i s msoare - n eprubete sau pahare gradate - expectoraia abundent. Dezinfectarea scuipatoarelor este o regul absolut. - pentru dezobstruarea cilor aeriene se folosete , uneori provocarea tusei artificiale. Se comprima brusc i sacadat , ventral , baza toracelui - bolnavul aflandu-se n poziie semiseznd - dup o inspiraie forat , n timp ce bolnavul face un efort de tuse . - se recomand aprozimativ 2000ml de lichide/24h . - realizeaz umidificarea cu pulverizatoare sau recipiente cu ap aezate pe o surs de cldur . Drenajul postural : - este un procedeu poziional care permite eliminarea secreiilor , poziia pacientului schimbndu-se la 20-30 de minute ; - decubit ventral cu perna sub abdomen ; - decubit ventral cu patul nclinat la 20o ; - decubit dorsal ; - decubit lateral drept ; - decubit lateral stng ; - poziie ezand . La sfritul fiecrei poziii pacientul este rugat s respire profund . Se renun la poziiile n care pacientul prezint disconfort sau dispnee . n cazul pacienilor imobilizai , folosete aspiraia orofaringian sau nazofaringian cu ajutorul sondei Nelaton i a dispozitivului de aspiraie ;



VI. DISPNEEA : Respiraia dispneic este un act reflex , contient , voluntar n care pacientul simte sete de aer , iar obiectiv micrile respiratorii sunt forate cu modificarea frecvenei respiratorii , amplitituduni i ritmului respirator . Dup circumstanele de apariie se deosebesc : - dispnee permanent ; - dispnee de efort ; - dispnee de decubit ; - dispnee paroxistic . Dup ritmul respirator se disting : 1. Bradipneea respiraie cu ritm respirator rar , frecven respiratorie sczut , 8-12 respiraii/minut , amplitudine crescut ,inspiraiile sunt profunde nsoite de tiraj i cornaj .

2. Tahipneea respiraie cu creterea frecvenei micrilor respiratorii peste 40 pe minut , amplitudine sczut , respiraie superficial i ritmic .

Dup timpul respiraiei exist : 1. Dispnee inspiratorie (edem glotic , tumori laringiene) ; 2. Dispnee expiratorie (astm bronic , emfizem pulmonar) ; 3. Dispnee mixt (pleurezii cu lichid mult , pneumonie masiv) .



Alte tipuri de respiraie : 1. Respiraie de tip Cheyne-Stokes - respiraiile cresc pregresiv n amplitudine i frecven , ating un apogeu apoi descresc pn nceteaz , fiind urmate de o perioad de apnee ;

2. Respiraie de tip Kssmaul - este o respiraie n patru timpi : inspir pauz expir pauz , cu micri respiratorii profunde i zgomotoase ;

3. Respiraie de tip Biot - caracterizat prin cicluri de respiraie ntrerupte de perioade de apnee .

Asistenta medical trebuie s poat deosebi o respiraie defectuoas de una normal pentru a putea relata medicului schimbrile intervenite n starea bolnavului . Interveniile asistentei medicale n favorizarea respiraiei pacientului : - va dezobstrua cile respiratorii aeriene superioare ;



- va administra la nevoie O2 n doza de ntreinere ; -va asigura pacientului poziia semi-eznd ridicnd extremitatea cefalic sau sprijinnd-ul de pern ; - umidific aerul din ncpere pentru a evita uscarea mucoaselor ; - nva pacientul exerciii de respiraie ; Respiraia profund : - favorizeaz oxigenarea i ventilaia adecvat a pacienilor anxioi ; - crete volumul curent i diminueaz spaiul mort ; - pacientul efectueaz o inspiraie profund i o expiraie prelungit cu buzele strnse ; - este de preferat s se execute n poziie seznd . Respiraia diafragmatic : - pacientul este aezat n poziie semi-eznd , cu genunchii flectai , susinui n regiunea poplitee cu o ptur rulat ; - minile pacientului sunt plasate cu faa palmar pe abdomen sau coaste ; - pacientul va inspira adnc pe nas , cu gura nchis ; - n timpul expiraiei pacientul i va contracta muchii abdominali , va ine buzele strnse i se va concentra asupra coborrii abdomenului ; - timpul acordat exerciiului va crete progresiv , de la 5 la 10 minute ;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DIAGNOSTICARE

Diagnosticul i tratamentul afeciunilor respiratorii necesit o anamnez foarte atent , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene complementare (teste funcionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice microbiologice sau investigaii speciale) . Rolul asistentei medicale const n pregtirea pacientului pentru executarea investigaiilor paraclinice i chiar efectuarea unora dintre acestea precum i asistarea medicului . In cadrul vizitei medicale , asistenta medical are ndatorirea : - de a explica pacientului n ce const aceasta , a-l sprijini , a-l liniti i ai explica cele ce se vor petrece ;Pagina - 39 - din 81


- de a dezbraca pacientul pentru consultaie - dac este necesar , n funcie de starea sa fizic i psihic ; - de a poziiona pacientul conform etapei de investigare ; - de a prezenta medicului evoluia strii pacientului i interveniile efectuate . I. ANAMNEZA : - reprezint un interogatoriu la care este supus pacientul n vederea depistrii cauzelor ce au dus la mbolnavire , momentul apariiei primelor simptome i tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient n aceste circumstane . Caiva parametrii necesit o abordare inevitabil , ei influennd posibilitatea stabilirii diagnosticului : 1.Varsta : - la copii apar mai frecvent infecii acute ale cilor respiratorii superioare , ce afecteaz mai rar plmnii ; - la pubertate riscul maxim este al infeciilor pleuro-pulmonare de etiologie bacilar; - adultul i vrstnicul se confrunt cu boli cronice ce afecteaz mai des parenchimul pulmonar . 2. Sexul : poate determina particulariti , ca de exemplu , brbaii fac frecvente boli toraco-pulmonare cronice ; 3. Antecedentele heredo-colaterale : explic existena unei predispoziii ereditare ; 4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existnd posibilitatea sensibilizrii locale , ca n cazul pneumoniei lobare , ceea ce favorizeaz repetarea pneumoniei n acelai loc ; 5. Conditiile de munc : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare; 6. Conditiile de via : privesc salubritatea locuinei , numrul de persoane ce locuiesc ntr-o ncapere , cantitatea i calitatea alimentelor , consumul de alcool , tabagismul ; 7. Condiiile psiho-sociale : vizeaz existena problemelor morale , familiale sau profesionale . Pentru realizarea planului de ngrijire , asistenta va purta o discuie similar cu pacientul , denumit culegere de date , insistnd asupra sferei socio-familiale . In timpul anamnezei asistenta va ndemna pacientul s vorbeasc deschis medicului , l va ncuraja i susine . II. EXAMENUL FIZIC - este realizat de ctre medic bazndu-se pe date obiective furnizate de metodele utilizate n acest scop .Pagina - 40 - din 81


1. Inspecia are drept scop depistarea modificrii conformaiei toracelui ce poate reprezenta substratul cauzal al bolii pulmonare sau consecina afeciunii respiratorii . Uneori n pneumonie se poate observa o deformare toracic asimetric , unilateral , mai exact dilatarea unilateral a toracelui nsoit de bombarea spaiilor intercostale . 2. Palparea ofer date privind : - conintorul (cutia toracic cu toate elementele sale constitutive : tegumente , esut celular subcutanat , coaste , stern , vertebre, articulaii) ; - coninutul cutiei toracice (pleura , plmnii , mediastinul , cordul i vasele mari) . Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice precum : - vibraii vocale ; - frecturi pleurale sau pericardice ; - sufluri cardiace ; Tehnica const n amplasarea suprafeei palmare a unei mini pe faa anterioar iar cealalt pe faa posterioar a hemitoracelui examinat , palpnd sistematic i succesiv ntreaga suprafa . Pentru determinarea vibraiilor vocale se roag pacientul s pronune un cuvnt cu multe consoane: 33 . 3. Percuia toracelui - este o metod de examen fizic care const n lovirea unor regiuni ale corpului cu degetele pentru a obine sunete din a cror interpretare s reias informaii asupra procesului patologic din regiunea explorat . Percuia toracelui trebuie s respecte anumite reguli: - se face de sus n jos i dinspre medial spre lateral ; - se face pe toate feele : anterior , posterior , lateral ; - se face o percuie general i una comparativ , topografic pe aceeai regiune . Sunetul rezultat din percuia toracelui poart denumirea de sonoritate pulmonar . Modificrile sonoritii pulmonare privesc intensitatea , timbrul i tonalitatea sonoritii sau privesc intensitatea i limitele sale . La percuia toracelui , n stri patologice se observ : - sonoritate diminuat (submatitate) ; - sonoritate abolit (matitate) - pneumonie ; - sonoritate crescut (hipersonoritate) - emfizem pulmonar ; - sonoritate nlocuit de sunet timpanic . 4. Auscultaia - permite sesizarea i interpretarea diverselor zgomote care se produc n timpul respiraiei , a tusei sau n timpul vorbirii .Pagina - 41 - din 81


Auscultaia se poate realiza : - direct cu urechea pe torace ; - indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracic ; Poziia pacientului trebuie adaptat : - n picioare sau semieznd cnd starea pacientului o permite ; - poziia n care se afla pacientul . Auscultaia se face n ambii timpi ai respiraiei (inspir/expir) , inclusiv dup tuse . Murmurul vezicular rezult din trecerea undei fluide sonore din bronhiole n spatiul lrgit al alveolelor . a. Suflurile sau zgomotele respiratorii rezult din nlocuirea murmurului vezicular cu zgomotul laringo-traheal , modificat . Ele pot fi : - suflu tubar ; - suflu pleuretic ; - suflu cavitar . b. Ralurile sunt zgomote patologice care iau natere n alveole sau bronhii i se modific prin respiraie sau tuse . Ele pot fi umede sau uscate . Dintre ralurile umede ntalnim : - raluri subcrepitante (bronite , TBC , supuraii pulmonare) ; Dintre ralurile uscate ntlnim : - raluri crepitante (pneumonii , edem pulmonar) ; - raluri ronflante ; - raluri sibilante . c. Frecturile sunt zgomote patologice care iau natere ntre cele dou foie pleurale, cnd se produce o inflamaie la acest nivel . Ele nu se modific dup tuse sau repiraie . Asistenta medical : - trebuie s cunoasc etapele examenului clinic , pentru a putea explica pacientului n ce constau tehnicile ; - asigur confortul psihic i fizic al pacientului ; - poziioneaz pacientul conform indicaiilor medicului sau etapei de execuie ; - asigur instrumentarul necesar efecturii tehnicilor . III.RADIOGRAFIA PULMONAR :



Este o metod static de examinare i reprezint fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia i funcionalitatea plmnilor . Acest examen ofer certitudinea diagnosticului de pneumonie lobar datorit imaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobar sau segmentar , uneori triunghiular cu varful n hil . Asistenta medicala realizeaz pregatirea fizic i psihic a pacientului n vederea examenului ce va fi efectuat . 1. Pregtirea psihic : - asistenta medical anun pacientul , explicandu-i condiiile de obscuritate n care va fi efectuat examenul ; - conduce pacientul n serviciul de radilologie ; - instruiete pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii i asupra necesitii efecturii ei . 2. Pregatirea fizic : - se dezbrac complet regiunea toracic ; - se aaz pacientul n poziie ortostatic , cu minile pe olduri i coatele aduse nainte fr a ridica umerii ; - pacientul va sta n spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce poart filmul; - cnd poziia vertical este contraindicat , se aaz pacientul n poziie eznd sau n decubit ; - se explic pacientului necesitatea apneei n timpul radiografierii , dup o inspiraie profund ; - dup terminarea examenului , pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la salon , la pat ; - se va nota n foaia de observaie examenul efectuat i data . Plmnii , organe pline cu aer , contrasteaz cu opacitatea inimii i a vaselor cutiei toracice , oferind o orientare relativ uoar medicului . Imaginea plmnilor aprut pe filmul radiologic , va fi n funcie de coninutul lor n aer , snge sau lichid .

IV. RECOLTAREA SPUTEI : Sputa este un produs ce reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile respiratorii prin tuse . Se recolteaz pentru examinri: macroscopice , citologice , bacteriologice , parazitologice n vederea stabilirii unui diagnostic .



n pneumonia pneumococic , sputa are un aspect particular ruginiu iar prin examinarea frotiului i a examenului bacteriologic este pus n eviden agentul cauzal , diplococcus pneumoniae . Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode : 1. Recoltarea sputei n cutia Petri dupa expectoraie spontan sau provocat : a. Pregtirea materialelor : - cutie Petri , pahar conic ; - scuiptoare special (sterilizat) ; - pahar cu ap ; -erveele sau batiste de unic folosin . b. Pregtirea psihic a pacientului : - i se anun i i se explic tehnica ; - se instruiete s nu nghit sputa i s nu o mpratie ; - s expectoreze numai n vasul dat ; - sa nu introduc n vas i saliv . c. Execuia tehnicii : - i se ofer paharul de ap s-i clteasc gura i faringele ; - i se ofer vasul de colectare n funcie de examenul cerut ; - se solicit pacientului s expectoreze dup un efort de tuse ; - se colecteaz sputa matinal sau pe 24 de ore . d. Pregtirea produselor de laborator : - se acoper recipientele ; - se eticheteaz ; - se trimit la laborator . e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii effectuate . 2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian : a. Pregtirea materialelor : - ap distilat ; - port-tampon ; - eprubet ; - abeslang ; - serveele sau batiste de unic folosin ; - pahar cu ap .Pagina - 44 - din 81


b. Pregtirea psihic i fizic a pacientului : - i se explic tehnica i necesitatea ei ; - este instruit s nu nghit sputa ; - pacientul este aezat n poziie eznd , cu capul uor aplecat spre spate . c. Execuia tehnicii : - i se ofer paharul cu ap pacientului , pentru a-i clti gura ; - se umezete tamponul cu ap distilat steril ; - se apas limba cu abeslangul ; - se introduce tamponul n faringe cernd pacientului s tueasc ; - sputa eliminat se prinde pe tamponul de vat , care se introduce imediat n eprubeta steril . d. Pregtirea produselor pentru laborator ; e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii efectuate . 3. Recoltarea sputei prin spltur gastric : - se introduce sonda Einhorn sau Faucher n stomac dimineaa pe nemncate ; - lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii cuti pot fi distrui dac stau mai mult timp n contact cu mediul acid al sucului gastric ; - dac recoltarea se face pentru nsamnare i lichidul trebuie trimis la alt laborator, sucul obinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu . 4. Recoltarea sputei prin spltur bronic : - se utilizeaz la pacienii ce nu expectoreaz n cazuri speciale ; - se pun n recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml soluie teofilin 3% cu 1 ml soluie de stricnin 1 ; - pacientul inhaleaz de cteva ori prin inspiraii adnci , repetate urmate de expiraii scurte ; - se face o pauz scurt de 4-5 secunde i se execut pn la aerosolizarea ntregii cantiti de lichid ; - dup aspiraii , pacientul ncepe s tueasc , chiar dac nu a tuit niciodat ; - sput expectorat se recolteaz ntr-un vas steril , recoltarea repetndu-se zilnic , n urmtoarele 4 zile , n vase separate . 5. Recoltarea prin aspiraie traheal cu cateter ;



6. Aspiraie prin executarea unei puncii traheale prin cartilajul cricoidian i cateterism. Ultimele tipuri de recoltri se utilizeaz foarte rar i doar n cazuri speciale : bolnavi n stare grav , com profund , tuse ineficient . Astfel , prin examenul bacteriologic al sputei va fi precizat etiologia infeciei iar examenul citologic va preciza modificrile produse la nivelul parenchimului pulmonar .

VI. RECOLTAREA SNGELUI : Puncia venoas reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac , ataat la sering sau la holder , n lumenul unei vene , n scop explorator sau terapeutic . Sistemul Vacutainer de recoltare a sngelui venos constituie i prezint o tehnic simpl , sigur , meninnd ns precauii generale ca : - splarea minilor cu ap i spun , dezinfectarea lor ; - echipament de protecie : mnui , halat , ort , ochelari ; - evitarea expunerii la contaminare cu ageni infecioi ; - meninerea securitii personalului medical. n funcie de codul de culoare al dopului , tuburile Vacutainer sunt : - rou - vacutainer pentru chimie clinic ; - verde - vacutainer cu litiu heparin , pentru analize bio-chimice ; - galben - vacutainer SSTTM , pentru chimie clinic ; - mov - vacutainer EDTA-K3 , pentru analize hematologice ; - albastru - vacutainer , pentru determinri de coagulare ; - negru - seditainer pentru determinri VSH . Recoltarea sngelui prin puncie venoas pentru investigaii de laborator se practic dimineaa pe nemncate , n timpul frisoanelor sau la indicaia medicului la orice or . 1. Pregtirea materialelor : - ac special vacutainer ; - tampoane de vat ; - soluie dezinfectant ; - eprubete vacutainer ; - holder ; - garou . 2. Loc de elecie : - plica cotului;Pagina - 46 - din 81


- antebra ; - faa dorsal a minilor ; - vena maleolar intern ; - vena jugular ; - venele epicraniene la sugari i la copii . 3. Tehnica : nainte de efectuarea punciei , asistenta medical pregtete pacientul din punct de vedere psihic i l aeaz n decubit dorsal cu antebraul n extensie i supinaie . Asistenta se spal pe mini cu ap i spun i apoi monteaz acul la holder . Execut o micare de rsucire , avnd loc astfel ruperea benzii de siguran a acului , apoi ndeprteaz carcasa protectoare de culoare alb i nurubeaz captul liber al acului n holder . Se aplic garoul deasupra plicii cotului , meninnd braul pacientului nclinat n jos cu pumnul strns . Se allege vena i se dezinfecteaz vena cu policele de la mna stng , iar cu acul fixat la holder , ntr-un unghi de 45 se puncioneaz , micornd unghiul i naintnd 1-1,5 n lumenul venei . Se introduce tubul Vacutainer n holder , apucnd aripioarele laterale ale holderului cu indexul i mediusul , iar cu policele mpingem tubul . Presiunea de mpingere se efectueaz numai asupra holderului , nu i asupra acului aflat n ven . Cnd sngele nu mai curge n tub , acesta va fi scos din holder printr-o uoar mpingere a policelui asupra aripioarelor . Dup ce s-au recoltat analizele , se scoate acul i se comprim locul punciei 3-5 minute cu un tampon steril n soluie antiseptic . 4. Accidente : - producerea de hematoame sau sufuziuni sanguine prin perforarea venei i infiltrarea sangelui n esutul perivenos ; - stare de lipotimie ; - colaps . CONSTANTE BIOLOGICE ANALIZA VALORI NORMALE FEMEI Hemoleucograma Hematii Hemoglobin Hematocrit 4-5ml/mm 12-15 g % 40-455 g % BRBAI 4,5-5,5 ml/mm 14-16 g % MOD DE PRELEVARE Se recolteaz 2 ml singe pe EDTA



Leucocite VSH

4000-8000 / mm 5-10 la o or 10-20 la dou ore Se recolteaz 1,6 ml snge pe citrate de sodium 0,4 ml .

Glicemia

80-120 mg %

-2 ml snge pe florur de sidiu ; - 2 ml snge pe heparin ; - snge simplu .

Colesterol Trigliceride Uree Acid uric Creatinin

120-250 mg % 50 mg % 20-40 mh % 3-5 mg % 0,6-1,3 mg% 2 ml snge simplu 2 ml snge simplu .

VII. HEMOCULTURA reprezint introducerea sngelui pe un mediu de cultur pentru examen bacteriologic n scopul depistrii unei bacteremii sau septicemii . 1. Pregtirea materialelor : - masc de tifon ; - mnui sterile ; - flacoane de hemocultur cu mediu sub vacuum ; - holder ; - ace pentru puncie venoas ; - alcool iodat , alcool 70 % ; - tampoane i comprese sterile ; - tava medical , spun , prosop 2. Pregtirea psihic a pacientului se face explicnd tehnica i necesitatea ei . 3. Pregtirea fizic : - locul punciei se dezinfecteaz pe o arie mare , cu un tampon cu alccol 70 % i se aplic prin frecare tinctur de iod lsnd s acioneze dezinfectantul cel puin 2 minute ; - aria dezinfectat nu se recontamineaz ; 4. Executia tehnici :



- asistenta medical i spal minile cu grij i mbrac mnui sterile . - terge capacele flacoanelor de recoltare cu alcool iodat ; - se nurubeaz acul pentru puncie n holder ; - se aplic garoul deasupra plicii cotului , meninnd braul pacientului ndreptat n jos cu pumnul strns ; - se alege vena i se dezinfecteaz ; - se fixeaz vena cu policele de la mna stng i se puncioneaz ; - se introduce flaconul pentru hemocultur n hoder ; cnd sngele nu mai curge n flacon , se scoate din holder i se rstoarn flacoanele de hemocultur pentru a asigura omogenizarea fr a produce spum ; - se scoate acul , se dezinfecteaz locul punciei i se aplic un pansament compresiv ; - se aeaz pacientul n poziie comod ; 5. Pregtirea produsului pentru laborator : - se noteaz pe flacon : numele pacientului , data i ora recoltrii , curba termic , medicaia antibiotic ; - se trimit imediat la laborator i se pun la termostat , la o temperatura de 37oC ; - se noteaz n foaia de observaie data i numele persoanei ce a recoltat ;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N MONITORIZAREA FUNCIILOR VITALE

I. RESPIRAIA funcia i capacitatea vital a organismului de a asigura oxigenul necesar metabolismului celular i eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest metabolism . Factorii care influenteaz respiraia : 1. Biologici : vrsta , sexul , statura , somnul , postura , alimentaia , exerciiul fizic . 2. Psihologici : emoiile . 3. Sociologici : mediul ambient , climatul , locul de munc . Calitile respiraiei : 1. Frecvena : reprezint numrul respiraiilor pe minut - nou-nscut : 30-50 R/min ; - 2 ani : 25-35 R/min ;



- 12 ani : 15-25 R/min ; - adult : 16-18 R/min; - vrstnic : 15-25 R/min . 2. Amplitudinea : este dat de volumul de aer ce ptrunde i se elimin din plmni la fiecare respiraie . Poate fi : - profund ; - superficial . 3. Ritmul : reprezint pauzele dintre respiraii . 4. Simetria : ambele hemitorace prezint aceeai micare de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei . Asistenta medical : - numr respiraiile fr a anuna n prealabil pacientul , cnd acesta se relaxeaz sau n timpul somnului ; - observ folosirea muchilor accesori respiratori ; - observ aspectul unghilor mini ; II. TEMPERATURA reprezint necesitatea meninerii constante a temperaturii corpului ntre 36 C i 37 C , datorit procesului de termoreglare . Termogeneza este rezultatul proceselor de oxidare a factorilor de nutriie ce au loc n special n muchi i ficat . Termoliza este procesul de eliminare a cldurii realizat prin piele, pmni i rinichi . Pierderile se realizeaza prin : - evaporare ; - radiaie ; - conducie ; - convecie . Msurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrului n caviti nchise sau seminchise , care sunt : axil , cavitatea bucal , rect , vagin .



Asistenta medical : - are obligaia de a masura temperatura de cel puin dou ori pe zi : dimineaa i seara; - va nota valorile obinute n foaia de observaie ; - va raporta medicului modificrile intervenite . III. TENSIUNEA ARTERIAL reprezint presiunea exercitat de sangele circulant asupra pereilor arteriali . Factorii ce determin tensiunea arterial sunt : - debitul cardiac ; - fora de contracie a inimii ; - elasticitatea i calibrul vaselor ; - vscozitatea sngelui . Tensiunea maxim este obinut n timpul sistolei ventriculare , iar cea minima n timpul diastolei .



Valorile tensiunii arteriale Vrsta 1-3 ani 4-11 ani 12-15 ani Adult Vrstnic Tensiunea maxim (mm Hg) 75-90 90-110 100-120 115-140 Peste 150 Tensiunea minim (mm Hg) 50-60 60-65 60-75 75-90 Peste 90

Tehnica de msurare a tensiunii arteriale : Se poziioneaz maneta tensiometrului la nivelul 1/3 inferioare a braului , se deceleaz pulsul la nivelul arterei brahiale i se aplic membrana stetoscopului . Apoi se nchide ventilul i se comprim maneta prin introducerea aerului cu ajutorul pompei pn la obinerea unei tensiuni superioare celei din arter . Se decomprim uor prin deschiderea ventilului i urmrete cadranul manometrului pentru vizualizarea primelor oscilaii , ascultnd totodat prima bataie , ceea ce reprezinta tensiunea maxim . Se urmresc oscilaiile i btile pn la ncetarea lor complet , ultima bataie reprezentnd tensiunea minim . Se deschide complet ventilul i se decomprim aerul . Asistenta medical : - va nota tensiunea arterial n foaia de observaie ; - va cunoate semnele hiper i hipotensiunii i metodele de intervenie n aceste cazuri ; - va raporta medicului orice schimbare semnificativ ;



- va ndemna pacientul s se relaxeze timp de 10-15 minute nainte de luarea tensiunii pentru a nu se nregistra valori eronate . IV. PULSUL - reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan osos i este sincron cu sistola ventricular . Pulsul ia natere din conflictul existent ntre sangele aflat n sistemul arterial i cel mpins n timpul sistolei . Acest conflict se exteriorizeaz prin destinderea ritmic a arterei . Calitile pulsului : - Frecvena - reprezint numrul de pulsaii pe minut . - nou-nscut : 130-140 P/min ; - copil mic : 100-130 P/min ; - 10 ani : 90-100 P/min ; - adult : 60-80 P/min ; - vrstnic : 80-90 P/min . - Ritmul - pauzele trebuie sa fie egale ntre pulsaii . - Amplitudinea - este determinat de cantitatea de snge existent n vase . - Tensiunea - este determinat de fora necesar n comprimarea arterei pentru ca unda pulsatil s dispar . - Celeritatea - reprezint viteza de ridicare i coborre a undei pulsatile . Pulsul poate fi masurat n orice arter accesibil palpaiei : - radial ; - temporal ; - carotidian ; - humeral ; - femural ; - pedioas ; - poplitee ; - apical : la vrful apexului n spaiul V intercostal .



Asistenta medical : - sftuiete pacientul s se relaxeze timp de 10-15 minute naintea msurrii pulsului ; - sprijin braul pacientului pentru ca muchiul antebraului s se relaxeze ; - se repereaz artera palpnd cu vrful indexului , degetului mediu i inelar , urmrind cadranul ceasului timp de un minut i numrnd n gnd pulsaiile ; - va trece n foia de observaie valorile nregistrate ; - va ti s deosebeasc pulsul normal de cel : - bradicardic (mai puin de 60 de bti pe minut la adult) ; - tahicardic (puls accelerat) . - va raporta medicului neregulile observate . V. DIUREZA reprezint cantitatea de urin eliminat n 24 de ore prin actul miciunii . Caracterele urinii : - Culoarea - galben deschis , ca paiul , pn la brun nchis , n funcie de concentraie , de regimul alimentar i de lichidele ingerate ; - Mirosul - de bulion n stare proaspt , amoniacal datorat fermentaie alcaline ; - Reacia ph normal este de 6,5 ; - Densitatea este de 1015 1020 ; - Cantitatea eliminat n 24 ore variaz ntre 1400 -1800 ; - Emisiunile urinare sunt de 4-5 n 24 ore . Eventualele modificri provenite n cursul actului micional , n constituia urinii , schimbrile calitative sau cantitative pot indica o modificare patologic : suferine renale , infecii urinare sau pot fid doar o consecin a strii generale alterate sau a unei alte suferine organice .



Asistenta medical : - supravegheaz diureza prin colectarea urinii n recipiente speciale i msoar cantitatea eliminat ; - realizeaz bilanul ingerrilor i eliminrilor de lichide ; - n cazul unei urini hiperconcentrate recomand un aport crescut de lichide ; - pentru golirea complet a vezicii urinare i evitarea infeciilor prin staza urinii, nva pacientul poziia corect de miciune : - pentru femei : poziia eznd pe closet , cu bustul aplecat nainte i crearea unei compresiuni cu ambele fee palmare la nivelul vezicii urinare ; - pentru brbai : poziie ortostatic uor aplecat spre spate . VI. SCAUNUL reprezint forma sub care se elimin reziduurile n urma procesului de digestie , mpreun cu celulele descuamate de pe suprafaa tubului digestiv , produsele de excreie ale glandelor anexe i un numr mare de microbe . Calitile scaunului : - Frecvena : 1-2 scaune pe zi sau un scaun la dou zile ; - Orarul - ritmic la aceeai or a zilei ; - Cantitatea - zilnic 150-200 grame ; - Consistena - pstoas , omogen ; - Forma - cilindric , cu diametrul de 3-5 cm i lungime variabil ; - Mirosul fecaloid , difer de la individ la individ ; - Culoarea : - adult : brun , datorit stercobilinei ; - nou-nscut : verde , brun nchis ( meconiu ) . Asistenta medical : - va observa eventualele modificri ale calitilor scaunului ; - va nota n foaia de observaie numrul scaunelor i felul lor ; - va educa pacientul s-i formeze un orar de defecaie prin stimularea reflexului de defecaie zilnic , la aceeai or ; - va ndemna pacientul s fac exerciii fizice , plimbri n aer liber pentru a favoriza tranzitul intestinal prin solicitarea muchilor abdominali ; - va ndemna pacientul s consume o alimentaie bogat n fibre cnd nu exist contraindicaii .



ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI

DEFINIIE : Medicamentele sunt substane extrase sau sintetizate din produse de origine mineral , vegetal sau animal cu scopul de : - profilaxia mbolnvirilor ; - ameliorarea bolilor ; - vindecarea bolilor . n funcie de doza administrat acelai produs poate aciona ca aliment , medicament sau toxic . Astfel se pot difernia : - doza terapeutic doza administrat n scop terapeutic fr efect toxic ; - doza maxim doza administrat n cantitatea cea mai mare fr aciune toxic asupra organismului ; - doza toxic doza administrat care provoac fenomene toxice grave pentru organism ; -doza letal doza care duce la decesul pacientului . Medicamentele sunt prescrise de medic i notate n foaia de observaie a pacientului internat sau pe reete n cazul pacientului ambulator . Asistenta medical trebuie s cunoasc i s controleze : - medicamentul prescris de medic s fie administrat pacientului respectiv ; - doza corect de administrare ; - timpii de execuie ; - aciunea farmacologic a medicamentelor ; - frecvena de administrare i intervalul de dozare ; - efectul ce trebuie obinut ; - contraindicaiile i efectele secundare ; - interaciunea ntre medicamente . nainte de administrare , asistenta medical verific i identific urmtoarele : - calitatea medicamentelor ; - integritatea medicamentelor ; - culoarea, decolorarea sau supracolorarea medicamentelor ; - sedimentarea , precipitarea sau existena flocoanelor n soluii ;Pagina - 56 - din 81


- lichefierea medicamentelor solide ; - opalescena soluiilor . La administrarea medicamentelor trebuie respectat : - calea de administrare prescris

pneumonia

Documents