PORTOFOLIO 5

Congestive Heart Failure class functional IVEc. Hypertension Heart Disease

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internship oleh :dr. Stefan Andhika

Pendamping :dr. Nur Aisyah,Mkes

RSUD BangkinangKabupaten Kampar Propinsi Riau2015

BERITA ACARA PRESENTASI PORTFOLIO

Pada hari ini tanggal September 2015, telah dipresentasikan portfolio oleh:

Nama peserta: dr. Stefan AndhikaDengan judul/topik: Congestive Heart Failure class functional IV Ec. Hypertension Heart DiseaseNama pendamping: dr. Nur Aisyah,MkesNama wahana: RSUD Bangkinang

NoNama Peserta PresentasiNoTanda Tangan

1Dr. Rico Ikhsani1

2Dr. Riadi2

3Dr. Reizty Dwiyandaputri3

4Dr. Stefan Andhika4

5Dr. Paullya Dwi Prasetyorini5

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( dr.Nur Aisyah,Mkes )

Nama WahanaRSUD Bangkinang

TopikCongestive Heart Failure class functional IV e.c Hypertension heart disease

Tanggal (kasus)09 Februari 2015

Nama PasienTn. ShNo. RM080463

Tgl Presentasi September 2015Pendampingdr. Nur Aisyah,Mkes

Tempat PresntasiRSUD Bangkinang

OBYEKTIF PRESENTASI

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat

Tujuan : Membedakan grade congestive heart failurePenatalaksanaan CHF

Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasi Kasus Email Pos

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI

1. Diagnosis : Congestive Heart Failure class functional IV ec. Hypertension Heart Disease

2.Gejala KlinisSeorang pria berusia 62 tahun datang diantar keluarganya ke RSUD Bangkinang atas keinginan sendiri dengan keluhan sesak nafas yang memberat. Pasien mengeluhkan sesak nafas hilang timbul sejak 6 bulan lalu, memberat dengan aktifitas. Sudah 1 bulan ini sesak menjadi lebih sering dan mengganggu tidur pasien, sehingga pasien lebih nyaman tidur dengan bantal tinggi( memakai 2 bantal). 1 bulan yang lalu kaki pasien dan perut membengkak, nyeri disangkal, sesak semakin memberat.pasien memiliki riwayat hipertensi dan rutin kontrol ke pekanbaru namum obat tidak di minum secara rutin oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: lemah2. Kesadaran: Compos mentis3. Tekanan Darah: 160/100 mmHg4. Nadi: 100x/menit, reguler, kuat angkat5. Frekuensi Nafas: 24x/menit6. Temperatur: 36,8o CA. Kulit: cyanosis (-) ruam kulit (-)B. Kepala: Normocephali, refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-)C. Mulut: Sianosis (-) tonsil dbn, faring hiperemis (-)D. Leher: trakea letak di tengah, JVP 5+3E. Thorax1. PulmoInspeksi: Tipe pernafasanThorako-abdominal, retraksi (-)Palpasi: stem fremitus kanan kiri sama kuat Perkusi: sonor +/+, redup di basal +/+ Auskultasi:: rhonki +/+2. Jantung Inspeksi:Ictus cordis tidak terlihat Palpasi:Ictus cordis teraba ICS V 2 cm lateral lnea midclavicula sinistra Perkusi:Batas atas: ICS II sinistraBatas kanan: 1 cm Linea parasternalis kananBatas Kiri: ICS V 2 cm lateral lnea midclavicula sinistra Auskultasi: HR : 100x/menit, reguler, bising (-). BJ I : terdengar tunggal. BJ II : terdengar splitF. Abdomen Inspeksi: Kesan simetris, distensi (+) Palpasi: Distensi abdomen (+), Nyeri tekan (-),Lien tidak teraba, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae Perkusi: Redup(+), Shifting Dullness (+) Auskultasi: peristaltik usus (+) menurunG. Genetalia : tidak dilakukanH. Anus: tidak dilakukan

I. EkstremitasEkstremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Sianotik----

Edema++++

Ikterik----

GerakanAktifAktifAktifAktif

Tonus ototNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus

SensibilitasNNNN

Atrofi otot----

a Pemeriksaan PenunjangHasil Laboratorium Jenis pemeriksaanHasil PemeriksaanNilai Rujukan

Haemoglobin15,4 gr/dl13 - 17 gr/dl

Leukosit5,9 x 103 /ul4,1-10,5.103/ul

Trombosit152 x 103 / ul150-400.103/ul

Hematokrit44,3 %40-55%

Kreatinin Darah1,30,6-1,1 mg/dl

Ureum darah6520-45 mg/dl

SGOT27< 35 U/L

SGPT19< 42 U/L

b PLANNING1. Rawat di Ruang ICUSaran Pemeriksaan :1. Rontgen thorax2. EKG left ventrikular hipertrofi dan ventrikular ekstrasistol

c. PENATALAKSANAAN UMUM-Bed rest rawat ICU KHUSUS Oksigen 2-4 L/menit IVFD RL 20 tpm Pemasangan Foley Catheter Valsartan 1x80 mg Amlodipin 1x5 mg Digoxin 2x1/2 tab Furosemid 2x1 amp iv

3. Riwayat pengobatan: Sebelumnya pasien berobat ke Pekanbaru untuk hipertensinya namun tidak rutin.

4.Riwayat kesehatan/penyakit: Hipertensi (+) DM (-) Asma (-) Alergi (-)

5.Riwayat Keluarga: Dengan penyakit jantung (+) stroke () Hipertensi (+) pada ayah pasien

6.Riwayat pekerjaan : Pasien merupakan petani

7.Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal di daerah pedesaan dengan status gizi baik dan tercukupi

8.Lain-lain:Riwayat merokok sejak usia 25 tahun, jarang berolahraga

Daftar Pustaka : 1.Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J. Larry. Harrison's Principles of Internal Medicine, 20112. http://emedicine.medscape.com/article/163062

Hasil Pembelajaran :1.Memahami diagnosis CHF2.Memahami terapi CHF3. Memahami penyebab hipertensi dan berapa lama hipertensi bisa menyebabkan CHF?4. Edukasi gaya hidup untuk mengontrol hipertensi.

1. Subjektif : (harus ada menurut teori dlu baru apa yang di trmukan di pasien)Pasien mengeluhkan sesak nafas hilang timbul sejak 6 bulan lalu, memberat dengan aktifitas. Sudah 1 bulan ini sesak menjadi lebih sering dan mengganggu tidur pasien, sehingga pasien lebih nyaman tidur dengan bantal tinggi( memakai 2 bantal). 1 bulan yang lalu kaki pasien dan perut membengkak, nyeri disangkal, sesak semakin memberat.

2. Objektif : (pemeriksaan fisik masuk ke sini habis membahas teori nya dlu)Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan, ekg dan radiologi sangat mendukung diagnosis CHF et causa HHD berdasarkan : Gejala klinis (sesak napas bahkan saat duduk, kedua kaki dan perut bengkak) Temuan pemeriksaan fisik (peningkatan JVP, batas jantung melebar, ronkhi di lapangan paru, pitting edema pada kedua tungkai dan tangan, hepatomegali) Gambaran radiologi rontgen thorax : kardiomegali. Gambaran EKG : Left Ventrikular Hipertrofi + Ventrikular ekstrasistol

3. Assesment :

Gagal jantung adalah sindroma klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat fatik dan saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur dan fungsi jantung. 1hal 1503Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif:Kriteria major Paroksismal nocturnal dispneu Distensi vena leher Ronki paru Kardiomegali Edema paru akut Gallop s3 Peninggian tekanan vena jugularis Refluks HepatojugularKriteria Minor Edema ekstremitas Batuk malam hari Dispnea deffort Hepatomegali Efusi Pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardi (>120x/menit)

Diagnosis gagal jantung kongestif diteakkan minimal 1 kriteria major dan 2 kriteria minor. Pada kasus ini diagnosis pasien dapat ditegakkan dari criteria Framingham, dimana pasien memenuhi 4 kriteria major dan 3 kriteria minor.Gagal Jantung kongestif (CHF) dibagi menjadi 4 klasifikasi menurut NYHA yaitu:1. NYHA I: bila pasien dapat melakukan aktifitas shari tanpa keluhan.2. NYHA II: bila pasien hanya dapat melakuka aktifitas ringan, tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat.3. NYHA III: bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.4. NYHA IV: bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus tirah baring.Pada kasus ini pasien termasuk dalam NYHA III Gejala-gejala dari gagal jantung kongestif bervariasi diantara individu sesuai dengan sistem organ yang terlibat dan juga tergantung pada derajat penyakit.2

4. Planning( masukkan teori lalu masukkan terapi yang diberikan ke pasien)Penatalaksanaan penderita dengan gagal jantung meliputi penalaksanaan secara non farmakologis dan secara farmakologis. Penatalaksanaan gagal jantung baik akut maupun kronik ditujukan untuk mengurangi gejala dan memperbaiki prognosis, meskipun penatalaksanaan secara individual tergantung dari etiologi serta beratnya kondisi. 1Terapi : 2a. Non Farmakalogi : Anjuran umum : Edukasi : terangkan hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan. Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan seperti biasa. Sesuaikan kemampuan fisik dengan profesi yang masih bisa dilakukan Gagal jantung berat harus menghindari penerbangan panjang.

Tindakan Umum : Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan dan 1 g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan. Hentikan rokok Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari pada yang lainnya. Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang). Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut. b. Farmakologi Terapi farmakologik terdiri atas ; panghambat ACE, Antagonis Angiotensin II, diuretik, Antagonis aldosteron, -blocker, vasodilator lain, digoksin, obat inotropik lain, anti-trombotik, dan anti-aritmia. 2

a. Diuretik. Kebanyakan pasien dengan gagal jantung membutuhkan paling sedikit diuretik reguler dosis rendah. Permulaan dapat digunakan loop diuretik atau tiazid. Bila respon tidak cukup baik, dosis diuretik dapat dinaikkan, berikan diuretik intravena, atau kombinasi loop diuretik dengan tiazid. Diuretik hemat kalium, spironolakton, dengan dosis 25-50 mg/hari dapat mengurangi mortalitas pada pasien dengan gagal jantung sedang sampai berat (klas fungsional IV) yang disebabkan gagal jantung sistolik. b. Penghambat ACE bermanfaat untuk menekan aktivitas neurohormonal, dan pada gagal jantung yang disebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri. Pemberian dimulai dengan dosis rendah, dititrasi selama beberapa minggu sampai dosis yang efektif. c. Penyekat Beta bermanfaat sama seperti penghambat ACE. Pemberian dimulai dosis kecil, kemudian dititrasi selama beberapa minggu dengan kontrol ketat sindrom gagal jantung. Biasanya diberikan bila keadaan sudah stabil. Pada gagal jantung klas fungsional II dan III. Penyekat Beta yang digunakan carvedilol, bisoprolol atau metaprolol. Biasa digunakan bersama-sama dengan penghambat ACE dan diuretik. d. Angiotensin II antagonis reseptor dapat digunakan bila ada intoleransi terhadap ACE ihibitor. e. Digoksin diberikan untuk pasien simptomatik dengan gagal jantung disfungsi sistolik ventrikel kiri dan terutama yang dengan fibrilasi atrial, digunakan bersama-sama diuretik, ACE inhibitor, beta blocker. f. Antikoagulan dan antiplatelet. Aspirin diindikasikan untuk pencegahan emboli serebral pada penderita dengan fibrilasi atrial dengan fungsi ventrikel yang buruk. Antikoagulan perlu diberikan pada fibrilasi atrial kronis maupun dengan riwayat emboli, trombosis dan Trancient Ischemic Attacks, trombus intrakardiak dan aneurisma ventrikel. g. Antiaritmia tidak direkomendasikan untuk pasien yang asimptomatik atau aritmia ventrikel yang menetap. Antiaritmia klas I harus dihindari kecuali pada aritmia yang mengancam nyawa. Antiaritmia klas III terutama amiodaron dapat digunakan untuk terapi aritmia atrial dan tidak digunakan untuk terapi aritmia atrial dan tidak dapat digunakan untuk mencegah kematian mendadak. h. Antagonis kalsium dihindari. Jangan menggunakan kalsium antagonis untuk mengobati angina atau hipertensi pada gagal jantung.

Pada penderita yang memerlukan perawatan, restriksi cairan (1,5 2 l/hari) dan pembatasan asupan garam dianjurkan pada pasien. Tirah baring jangka pendek dapat membantu perbaikan gejala karena mengurangi metabolisme serta meningkatkan perfusi ginjal. Pemberian heparin subkutan perlu diberikan pada penderita dengan imobilitas. Pemberian antikoagulan diberikan pada penderita dengan fibrilasi atrium, gangguan fungsi sistolik berat dengan dilatasi ventrikel. 1Penderita gagal jantung akut datang dengan gambaran klinis dispneu, takikardia serta cemas,pada kasus yang lebih berat penderita tampak pucat dan hipotensi. Adanya trias hipotensi (tekanan darah sistolik < 90 mmHg), oliguria serta cardiac output yang rendah menunjukkan bahwa penderita dalam kondisi syok kardiogenik. Gagal jantung akut yang berat serta syok kardiogenik biasanya timbul pada infark miokard luas, aritmia yang menetap (fibrilasi atrium maupun ventrikel) atau adanya problem mekanis seperti ruptur otot papilari akut maupun defek septum ventrikel pasca infark. 1Gagal jantung akut yang berat merupakan kondisi emergensi dimana memerlukan penatalaksanaan yang tepat termasuk mengetahui penyebab, perbaikan hemodinamik, menghilangan kongesti paru, dan perbaikan oksigenasi jaringan. Menempatkan penderita dengan posisi duduk dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan masker sebagai tindakan pertama yang dapat dilakukan. Monitoring gejala serta produksi kencing yang akurat dengan kateterisasi urin serta oksigenasi jaringan dilakukan di ruangan khusus. Base excess menunjukkan perfusi jaringan, semakin rendah menunjukkan adanya asidosis laktat akibat metabolisme anerob dan merupakan prognosa yang buruk. Koreksi hipoperfusi memperbaiki asidosis,pemberian bikarbonat hanya diberikan pada kasus yang refrakter. Pemberian loop diuretik intravena seperti furosemid akan menyebabkan venodilatasi yang akan memperbaiki gejala walaupun belum ada diuresis. Loop diuretik juga meningkatkan produksi prostaglandin vasdilator renal. Efek ini dihambat oleh prostaglandin inhibitor seperti obat antiflamasi nonsteroid, sehingga harus dihindari bila memungkinkan. 1Opioid parenteral seperti morfin atau diamorfin penting dalam penatalaksanaan gagal jantung akut berat karena dapat menurunkan kecemasan, nyeri dan stress, serta menurunkan kebutuhan oksigen. Opiat juga menurunkan preload dan tekanan pengisian ventrikel serta udem paru. Dosis pemberian 2 3 mg intravena dan dapat diulang sesuai kebutuhan. 1Pemberian nitrat (sublingual, buccal dan intravenus) mengurangi preload serta tekanan pengisian ventrikel dan berguna untuk pasien dengan angina serta gagal jantung. Pada dosis rendah bertindak sebagai vasodilator vena dan pada dosis yang lebih tinggi menyebabkan vasodilatasi arteri termasuk arteri koroner. Sehingga dosis pemberian harus adekuat sehingga terjadi.keseimbangan antara dilatasi vena dan arteri tanpa mengganggu perfusi jaringan. Kekurangannya adalah teleransi terutama pada pemberian intravena dosis tinggi, sehingga pemberiannya hanya 16 24 jam. 1,2Sodium nitropusside dapat digunakan sebagai vasodilator yang diberikan pada gagal jantung refrakter, diberikan pada pasien gagal jantung yang disertai krisis hipertensi. Pemberian nitropusside dihindari pada gagal ginjal berat dan gangguan fungsi hati. Dosis 0,3 0,5 g/kg/menit. 2

Nesiritide adalah peptide natriuretik yang merupakan vasodilator. Nesiritide adalah BNP rekombinan yang identik dengan yang dihasilkan ventrikel. Pemberiannya akan memperbaiki hemodinamik dan neurohormonal, dapat menurunkan aktivitas susunan saraf simpatis dan menurunkan kadar epinefrin, aldosteron dan endotelin di plasma. Pemberian intravena menurunkan tekanan pengisian ventrikel tanpa meningkatkan laju jantung, meningkatkan stroke volume karena berkurangnya afterload. Dosis pemberiannya adalah bolus 2 g/kg dalam 1 menit dilanjutkan dengan infus 0,01 g/kg/menit. 13Pemberian inotropik dan inodilator ditujukan pada gagal jantung akut yang disertai hipotensi dan hipoperfusi perifer. Obat inotropik dan / atau vasodilator digunakan pada penderita gagal jantung akut dengan tekanan darah 85 100 mmHg. Jika tekanan sistolik < 85 mmHg maka inotropik dan/atau vasopressor merupakan pilihan. Peningkatan tekanan darah yang berlebihan akan dapat meningkatkan afterload. Tekanan darah dianggap cukup memenuhi perfusi jaringan bila tekanan arteri rata - rata > 65 mmHg. 1,2Pemberian dopamin 2 g/kg/mnt menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah splanknik dan ginjal. Pada dosis 2 5 g/kg/mnt akan merangsang reseptor adrenergik beta sehingga terjadi peningkatan laju dan curah jantung. Pada pemberian 5 15 g/kg/mnt akan merangsang reseptor adrenergik alfa dan beta yang akan meningkatkan laju jantung serta vasokonstriksi. Pemberian dopamin akan merangsang reseptor adrenergik 1 dan 2, menyebabkan berkurangnya tahanan vaskular sistemik (vasodilatasi) dan meningkatnya kontrkatilitas. Dosis umumnya 2 3 g/kg/mnt, untuk meningkatkan curah jantung diperlukan dosis 2,5 15 g/kg/mnt. Pada pasien yang telah mendapat terapi penyekat beta, dosis yang dibutuhkan lebih tinggi yaitu 15 20 g/kg/mnt. 1,2 Phospodiesterase inhibitor menghambat penguraian cyclic-AMP menjadi AMP sehingga terjadi efek vasodilatasi perifer dan inotropik jantung. Yang sering digunakan dalam klinik adalah milrinone dan enoximone. Biasanya digunakan untuk terapi penderia gagal jantung akut dengan hipotensi yang telah mendapat terapi penyekat beta yang memerlukan inotropik positif. Dosis milrinone intravena 25 g/kg bolus 10 20 menit kemudian infus 0,375 075 g/kg/mnt. Dosis enoximone 0,25 0,75 g/kg bolus kemudian 1,25 7,5 g/kg/mnt. 1Pemberian vasopressor ditujukan pada penderita gagal jantung akut yang disertai syok kardiogenik dengan tekanan darah < 70 mmHg. Penderita dengan syok kardiogenik biasanya dengan tekanan darah < 90 mmHg atau terjadi penurunan tekanan darah sistolik 30 mmHg selama 30 menit.Obat yang biasa digunakan adalah epinefrin dan norepinefrin. Epinefrin diberikan infus kontinyu dengan dosis 0,05 0,5 g/kg/mnt. Norepinefrin diberikan dengan dosis 0,2 1 g/kg/mnt. 1,2Penanganan yang lain adalah terapi penyakit penyerta yang menyebabkan terjadinya gagal jantung akut de novo atau dekompensasi. Yang tersering adalah penyakit jantung koroner dan sindrom koroner akut. Bila penderita datang dengan hipertensi emergensi pengobatan bertujuan untuk menurunkan preload dan afterload. Tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat seperti lood diuretik intravena, nitrat atau nitroprusside intravena maupun antagonis kalsium intravena(nicardipine). Loop diuretik diberikan pada penderita dengan tanda kelebihan cairan. Terapi nitrat untuk menurunkan preload dan afterload, meningkatkan aliran darah koroner. Nicardipine diberikan pada penderita dengan disfungsi diastolik dengan afterload tinggi. Penderita dengan gagal ginjal,diterapi sesuai penyakit dasar. Aritmia jantung harus diterapi. 2Penanganan invasif yang dapat dikerjakan adalah Pompa balon intra aorta, pemasangan pacu jantung, implantable cardioverter defibrilator, ventricular assist device. Pompa balon intra aorta ditujukan pada penderita gagal jantung berat atau syok kardiogenik yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan, disertai regurgitasi mitral atau ruptur septum interventrikel. Pemasangan pacu jantung bertujuan untuk mempertahankan laju jantung dan mempertahankan sinkronisasi atrium dan ventrikel, diindikasikan pada penderita dengan bradikardia yang simtomatik dan blok atrioventrikular derajat tinggi. Implantable cardioverterdevice bertujuan untuk mengatasi fibrilasi ventrikel dan takikardia ventrikel. Vascular Assist Device merupakan pompa mekanis yang mengantikan sebgaian fungsi ventrikel, indikasi pada penderita dengan syok kardiogenik yang tidak respon terhadap terapi terutama inotropik. 2