IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny.EHG

• Usia : 60 thn (18-08-1955)

• Alamat : Bandung

• Pendidikan : SMA

• Pekerjaan : IRT

• Status : Menikah, memiliki 3 anak

• Agama : Islam

• Suku : Sunda

• Tgl pemeriksaan : 17/11/2015

• Waktu pemeriksaan : Pukul 11.00

• Didampingi oleh : Suami

ANAMNESIS

Keluhuan Utama :

Stress banyak pikiran

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poiliklinik RSMB dengan keluhan stress banyak pikiran. Keluhan

terjadi sejak 4 bln SMRS. Keluhan terjadi secara perlahan,awal mulanya pasien memiliki

riwayat maagh (6 bln SMRS) disertai banyak pikiran yang datang secara tiba-tiba dan terus

menerus sehingga membuat pasien merasa stress. Maagh tersebut tidak kunjung sembuh

walaupun pasien sudah berobat ke beberapa dokter dan atas saran dari dokter yang

menangani maag nya pasien dianjurkan berobat ke psiatrik, walaupun sampai saat ini pasien

masih merasa penasaran terhadap penyakit maaghnya tersebut tidak kunjung sembuh.

Selain keluhan tersebut pasien mengeluhkan juga adanya telinga berdenging, gemetaran,

lidah terasa kering, pandangan buram, berat badan turun 10 kg, sulit tidur, malas untuk

mandi, nafsu makan menurun, cepat lelah dalam melakukan kegiatan sehari-hari, sering

menangis, suka marah-marah. Pasien takut melihat sesuatu/ melihat benda sekitar (melihat

air takut, membuka pakaian takut) selain itu pasien merasa ketakutan juga ketika melihat

langit, pohon, tempat tidur dan barang-barang disekitarnya.

Dalam 4 bln terakhir ini pasien juga mengeluhkan seperti ada orang yang membicarakan

dirinya, seperti ada orang yang benci pada dirinya, ada bisikan seperti ada yang menyuruh.

Keluhan ini merupakan kejadian yang pertama kali dialami oleh pasien dan pasien belum

pernah berobat ke dokter untuk mengatasi stressnya.

Riwayat Penyakit dulu :

1 tahun SMRS pasien memliki tetangga yang di rumahnya terdapat penitipan anjing,

tempat rumah tersebut tepat berada di depan rumah pasien sehingga suasana disana ramai

oleh suara anjing. Penghuni rumah tersebut merupakan sepasang remaja yang berpacaran dan

hidup bersama di rumah tersebut. Akibat hal tersebut pasien meminta dukungan dengan

meminta ttd ke setiap warga dengan tujuan memindahkan tetangga tersebut. Awal mula

respon tetangga mendukung pasien. Namun ketika diminta ttd, setiap warga menolak untuk

ttd, sehingga pasien merasa tidak ada yang mendukung dan pasien sakit hati. Konflik pun

sempat terjadi antara pasien dengan tetangga depan

6 bln SMRS, pasien mengeluhkan memiliki maag, sehingga pasien memutuskan

untuk berobat ke dokter Sp. Penyakit dalam. Pasien rutin mengkonsumsi obat yang

diberikan, namun pasien merasa semakin hari maagnya semakin buruk. Kejadian tersebut

membuat pasien menjadi cemas dan akhirnya pasien memutuskan untuk datang lagi berobat

ke dokter, dokter memutuskan untuk melakukan check up, namun hasil yang didapat semua

hasilnya bagus. Selama 2 bulan Pasien pun diberikan obat lansoprazol, gastrucid dan

mengaku dng obat tersebut keluhan sedikit membaik tetapi jika obatnya tidak diminum

keluhan terasa lagi karena itu dokter Sp. PD menyarankan untuk berobat ke poliklinik jiwa

Anamnesis keluarga :

Menurut suami pasien ketika keluhan maag istrinya tersebut dirasakan, istrinya tersebut

merasakannya seperti mau meninggal dan setelah diberikan obat keluhannya cepat

menghilang. Selain itu suaminya mengatakan bahwa suara anjing didepan rumahnya itu

menurut dia dan anak-anaknya tidak terlalu mengganggu, dan istrinya memang mudah kaget

karena setiap dia menyalakan tv pagi-pagi istrinya selalu marah dan mengatakan suara tv nya

tersebut terlalu keras padahal menurut keluarga tidak.

Riwayat Medik dan Psikiatrik

Berdasarkan pengakuan pasien tidak ada riwayat penyakit serupa dikeluarganya. Pasien

tinggal bersama suami serta 3 anaknya. Sumber ekonomi berasal dari penghasilan 2 anaknya

yang sudah bekerja dan berkeluarga, sedangkan yang paling kecil masih menjalani kuliah.

Suaminya merupakan pensiunan swasta, sedangkan pasien sebagai ibu rumah tangga.

Riwayat Pribadi :

1. Masa dikandungan dan Sekitar Persalinan

Tampak tidak ada masalah

2. Masa Bayi dan kanak-kanak.

Tampak tidak ada masalah

3. Masa Remaja

Tampak tidak ada masalah

4. Masa Dewasa

Sebelum pasien menikah pasien sempat bekerja di perusahaan swasta namun setelah

menikah memutuskan untuk berhenti. Pasien menikah dan memiliki 3 orang anak, namun

ketika sudah usia lanjut pasien mengalami konflik dengan tetangga depan rumahnya.

Pasien hendak melakukan pengusiran dengan tetangga yang lain, awalnya pasien

mendapat dukungan, namun ketika hendak mengusir dengan musyawarah ( berupa

permintaan ttd) pasien tidak mendapat dukungan. Pasien tidak pernah merokok, minum

alkohol, mengkonsumsi obat-obat terlarang. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

yang tinggal bersama suami dan anaknya.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda Vital

T D : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20/menit

S : Afebris

• Status gizi : Cukup

• Status interna : Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Psikiatrik

• Kesadaran : Composmentis

• Roman Muka : Baik

• Kontak / Rapport : Ada /Adekuat

• Orientasi

o Tempat : Baik

o Waktu : Baik

o Orang : Baik

• Perhatian : Baik

• Emosi : Mood hipotimia

Afek appropriate/normal

• Ingatan / Memori

o Remote : Baik

o Recent Past: Baik

o Recent : Baik

o Immediate retention and call : Baik

• Persepsi

o Halusinasi: halusinasi auditorik (+), halusinasi Visual (-), halusinasi taktil

(-), halusinasi olfaktori(-)

o Ilusi : tidak ada (-)

• Pikiran

o Bentuk : normal

o Isi

Waham kejar (-), waham kebesaran (-), waham kendali (-), waham

dosa (-)

Idea of reference (+)

Thought broadcasting (-), Thought insertion (-), Thought control (-),

thought echo (-)

o Jalan : Koheren

• Insight of illnes : Baik

• Tingkah laku : Normal

• Bicara :Berespon normal terhadap petunjuk pewawancara, kecepatan baik,

volume baik, artikulasi baik

• Dekorum

a. sopan santun : Baik

b. cara berpakaian : Baik

c. kebersihan : Baik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• Aksis I : F43.22 Gangguan Penyesuaian dengan campuran anxietas dan depresi

DD/ Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

DD/ Gangguan Cemas Menyeluruh

DD/ Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

DD/ Gangguan Anxietas Campuran Lainnya

• Aksis II : Tidak ada

• Aksis III : K00-K93 Penyakit Sistem Pencernaan

• Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan Masalah ekonomi

• Aksis V : GAF Scale waktu diperiksa 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

TATALAKSANA

Psikofarmaka

1) Obat Anti Depresi - Golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) :

Fluoxetine 20 mg tab 1x1

2) Obat Anti Ansietas - Golongan Benzodiazepine : Alprazolam 0,5mg 3x1

Psikoterapi dan Intervensi Psikososial

a. Terhadap pasien

Cognitive Behavioral Therapy (CBT) yaitu terapi kognitif yang bertujuan

menghilangkan episode depresif dengan membantu pasien mengidentifikasi

dan uji kognitif negatif, mengembangkan cara berpikir alternative, fleksibel

dan positif.

Memberikan edukasi dan support terhadap pasien agar memahami

gangguannya lebih lanjut, cara pengobatannya, efek samping yang

kemungkinan muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum

obat.

Memberikan penerangan kepada pasien secara perlahan-lahan agar pasien

dapat mengerti dan menerima kenyataan, perbaikan fungsi sosial dan

pencapaian kualitas hidup yang baik.

Memotivasi dan memberikan dukunan kepada pasien agar pasien tidak merasa

putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup.

b. Terhadap keluarga pasien

Meminta keluarga untuk tetap memastikan pasien tetap berada dalam

pengawasan keluarga

Memberikan pengertian dan dukungan kepada keluarga akan pentingnya peran

keluarga pada perjalanan penyakit

Meminta keluarga untuk tetap memberikan perhatian penuh terhadap pasien

dan mengawasi pasien dalam meminum obat teratur

Memberikan psiko-edukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga

mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberian

dukungan selama masa pengobatan.

PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia ad bonam

• Quo ad Functionam : dubia ad bonam

• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam