preskas (repaired)
DESCRIPTION
psikiatriTRANSCRIPT
STATUS PASIEN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. IS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 Tahun
Alamat : Desa alur dua kec langsa baro aceh
langsa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 17 Desember 2013
Tanggal Pemeriksaan : 22 Februari 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari
Autoanamnesis : 22 dan 23 februari 2014
Alloanamnesis : 23 februari 2014 dengan Zulkifli (paman)
Catatan Medik
A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk dan
marah-marah sejak 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit jiwa. Menurut
keluarga, pasien mengamuk, marah-marah dan memecahkan barang-barang serta
berkelahi dengan adik sepupunya dan memukul ibunya dengan menggunakan
kayu dan pasien mengakui hal tersebut.
1
Pasien menjelaskan bahwa ia sering mendengar bisikan-bisikan. Bisikan
muncul sejak kurang lebih setelah tsunami (2007). Pasien tidak dapat melihat
wujud dari bisikan tersebut tetapi dia mengetahui siapa yang membisikkan, pasien
mengatakan bahwa yang membisikkannya adalah suara seorang perempuan.
Pasien merasa bahwa perempuan tersebut masuk kedalam tubuh dan pikiran
pasien saat pasien sedang sendiri dan kadang juga waktu ramai. Bunyi bisikan itu
menyuruh pasien untuk memukul,dan marah-marah. Bisikan tersebut sekarang
tidak terdengar lagi, terakhir kali ia mendengar bisikan 2 bulan yang lalu saat ia
memukul ibunya. Pasien mengatakan jika bisikan itu muncul ia merasa dikontrol
dan dikendalikan, kemudian ia menuruti perintah dan mengaku tidak berdaya
melawan bisikan tersebut.
Menurut keluarga pasien mengalami gangguan jiwa pertama kali sekitar 6
tahun yang lalu (tahun 2007) dengan gejala sering marah dan memukul serta tidak
dapat mengendalikan emosi. Sebelum sakit pasien telah menikah kurang lebih 6
bulan, namun kemudian terjadi masalah dengan keluarga pasien, dan akhirnya
istri pasien pulang kermah orangtuanya, dari kejadian tersebut mulai muncul
tindakan-tindakan yang tidak wajar yaitu memukul temannya tanpa sebab dan
akhirnya pasien dikeroyok warga baru kemudian dibawa ke rumah sakit jiwa.
Setelah menjalani rawat inap di RS.Jiwa,pasien dijemput pulang keluarga dalam
keadaan sembuh,dapat bekerja kembali seperti semula mencari ikan dilaut.
Pasien masuk ke RSJ yang kedua kali pada tahun 2008 karena telah
membacok orang, sewaktu ditanya pasien tentang peristiwa pembacokan tersebut
pasien menyatakan tidak menyadari perbuatan yang dilkukannya. Dan saat itu
pasien merasa dikendalikan oleh bisikan yang menyuruhnya untuk membakar diri.
Setelah dirawat pasien pulang ke kampungnya dan dapat bekerja seperti semula.
Pasien masuk lagi ke RSJ untuk yang ketiga kalinya pada tahun 2011 karena
telah menghancurkan kaca rumah abangnya, pasien mengatakan bahwa pasien
merasa kesal pada abangnya karena tidak memberinya uang untuk beli rokok dan
malah mengetakan ia gila.
Menurut keluarga, pasien mau bekerja dan rajin kelaut mencari ikan, namun
pasien mudah dipengaruhi oleh teman, sehingga jika pasien tidak bekerja dan
2
tidak punya uang maka pasien akan mudah kambuh yaitu emosi idak terkontrol
dan mengamuk.
Pasien anak ketiga dari lima bersaudara kandung. Ada riwayat gangguan
jiwa yang dialami dalam silsilah dari keluarga ibu pasien yaitu Fatimah (tante).
Tidak ada riwayat cedera kepala sampai dengan pingsan di masa lalu.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien masuk RSJ banda aceh pertama kali tahun 2007. pasien sudah 4
kali keluar masuk RSJ Banda Aceh,terakhir masuk 17 desember 2013.
2. Riwayat penyakit medis umum
Riwayat trauma kepala disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat
Pasien merokok sejak umur 16 tahun ,menghabiskan 3 bungkus/hari. Pasien
pernah mengkonsumsi ganja sejak umur 17 tahun, sudah berhenti sejak 2 tahun
terakhir.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa (bibi pasien bernama
ny.fatimah).
E. Riwayat Pengobatan
Riwayat putus obat selama dirumah.
F. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien
1. Riwayat kehidupan prenatal
Baik
2. Riwayat masa bayi
Baik
3
3. Riwayat masa kanak
Baik
4. Riwayat masa remaja
Pasien mulai menjadi perokok aktif, dan mengkonsumsi ganja.
5. Riwayat masa dewasa
Mengalami gangguan jiwa.
6. Riwayat silsilah keluarga
Keterangan gambar:
: perempuan : pasien : laki-laki
Pasien merupakan anak ke tiga dari lima bersaudara.
III. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut
1. Status Internus
a. Status Present
o Penampakan umum : kerapian dan kebersihan cukup baik
o Kesadaran : Compos mentis
o Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o Frekuensi Nafas : 20 x/i
o Frekuensi Nadi : 86 x/i
o Temperatur : 36,8 ºC
b. Pemeriksaan Fisik
o Kepala
4
Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas Normal
Paru : Dalam Batas Normal
Jantung : Dalam Batas Normal
Abdomen
Hepar, Splen , Renal : Tidak Teraba
Turgor : kembali cepat
Nyeri tekan : (-)
Extremitas
Superior-Inferior : Edema (-), sianosis (-)
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Status Neurologis
o GCS : E4M6V5 = 15
o Tanda Rangsang Meningeal : (-)
o Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
o Nervus kranialis
Kelompok Optik : Kanan Kiri
Fungsi visual (N.II)
Visus Kesan normal Kesan normal
Lapang pandang Kesan normal Kesan normal
Bentuk pupil Bulat Bulat
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +
Nistagmus - -
Strabismus - -
Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)
Pergerakan bola mata:
Lateral + +
Atas + +
Bawah + +
5
Medial + +
Diplopia - -
Kelompok Motorik :
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka mulut Dalam batas normal
Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal
Nervus VII (fungsi motorik)
Mengerutkan dahi Dalam batas normal
Menutup mata Dalam batas normal
Menggembungkan pipi Simetris
Memperlihatkan gigi Dalam batas normal
Sudut bibir Simetris
Nervus IX & X (fungsi motorik)
Bicara Dalam batas normal
Menelan Dalam batas normal
Nervus XI (fungsi motorik)
Mengangkat bahu Dalam batas normal
Memutar Kepala Dalam batas normal
Nervus XII (fungsi motorik)
Artikulasi lingualis Dalam batas normal
Menjulurkan lidah Dalam batas normal
Kelompok Sensoris :
Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal
Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal
NervusVII (fungsi pengecapan) : Kesan normal
NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal
6
o Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan : +/+
Kekuatan otot : 5555/5555
Reflek
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Sensibilitas
Rasa Suhu : Dalam batas normal
Rasa nyeri : Dalam batas normal
Rasa Raba : Dalam batas normal
o Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan : tidak normal
Kekuatan otot : 5555/5555
Reflek
Patella : ++/++
Achilles : ++/++
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Oppenheim : -/-
Sensibilitas
Rasa Suhu : Dalam batas normal
Rasa nyeri : Dalam batas normal
Rasa Raba : Dalam batas normal
o Fungsi Vegetatif
Miksi dan defekasi : Dalam batas normal
7
IV. Pemeriksaan Status Mental
1) Deskripsi Umum
Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, kebersihan
cukup baik, pakaian cukup rapi
dan rambut botak.
Kesadaran : Jernih
Perilaku : Pasien Tenang (Normoaktif)
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
2) Keadaan Afektif
Afek : terbatas
Mood : hipotimik
Emosi
Arus : Cukup Baik
Dalam/Dangkal : Dangkal
Pengendalian : kurang baik
Stabilitas : kurang baik
Ech/Unech : Unecht
Empati : kurang baik
3) Fungsi Intelektual (kognitif)
Intelektual : Cukup baik
Daya konsentrasi : Cukup Baik
Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Daya Ingat
Seketika : Cukup Baik
Jangka Pendek : Baik
Jangka Panjang : Baik
Pikiran Abstrak : Baik
Bakat Kreatif : Baik
8
4) Pembicaraan
Arus : Normal
Isi : Sesuai
Asosiasi : Baik
5) Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Cukup baik
Kontinuitas : Cukup baik
Hendaya bahasa : Tidak di jumpai
Isi pikir
Preokupasi : (-)
Waham/Delusi
Waham kebesaran : (-)
Waham nihilistic : (-)
Waham kejar : (-)
Waham bizarre : (-)
Delusion of reference : (-)
Delusion of control : (+)riwayat
Delusion of influence : (+)riwayat
Delusion of passivity : (+) riwayat
Thought echo : (-)
Thought insertion : (+) riwayat
Thought broadcasting : (-)
Thought withdrawal : (+)riwayat
Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik : (+), riwayat
Halusinasi Visual : (-)
Halusinasi Olfaktori : (-)
Halusinasi Taktil : (-)
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
9
Derealisasi : (-)
6) Daya Nilai
Norma sosial : Kurang baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realitas : Baik
7) Insight : T4
8) Judgment : Baik
V. Resume
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa diantar oleh keluarganya karena
mengamuk sejak 1 minggu SMRS. Pasien merupakan pengguna ganja sejak umur
17 tahun dan sekarang tidak pernah dikonsumsi lagi. Halusinasi auditorik (+)
riwayat, status mental baik, pasien sudah pernah dirawat di RSJ 4 kali. Riwayat
waham kejar (-), delusion of control (+), delusion of influence (+) dilusion of
passivity (+), thought insertion (+), thought withdrawal (+). mood hipotimik, afek
terbatas, daya intelektual cukup baik, daya nilai baik, tilikan T4, judgement baik.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, frekwensi Nafas
20 x/menit, frekwensi nadi 86x/menit dan temperatur 36,8 ºC.
VI. Diagnosis Banding
F 20.x5 Skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna
F 22.0 Gangguan Waham Menetap
F 25.0 Skizoafektif tipe manic
VII. Diagnosa Sementara
F 20.x5 Skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna
VIII. Diagnosis Multiaksial
10
Axis I : F 20.x5 Skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan keluarga dan pekerjaan
Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,disabilitas
ringan dalam fungsi,secara umum masih baik.
IX. Tatalaksana
1. Terapi Psikofarmaka :
- Risperidon 2 mg 2x1
- Trihexyphenidyl 2mg 2 x 1
2. Terapi Psikososial.
- Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif
dalam tatalaksana pasien.
- Psikoedukasi terhadap Pasien: memberikan pengetahuan dan penjelasan
kepada pasien tentang penyakitnya, kemungkinan penyebab dari
penyakitnya, meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan
dampak jika pasien tidak teratur minum obat.
X. Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam
11