STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. IS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 33 Tahun

Alamat : Desa alur dua kec langsa baro aceh

langsa

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 17 Desember 2013

Tanggal Pemeriksaan : 22 Februari 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari

Autoanamnesis : 22 dan 23 februari 2014

Alloanamnesis : 23 februari 2014 dengan Zulkifli (paman)

Catatan Medik

A. Keluhan Utama

Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk dan

marah-marah sejak 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit jiwa. Menurut

keluarga, pasien mengamuk, marah-marah dan memecahkan barang-barang serta

berkelahi dengan adik sepupunya dan memukul ibunya dengan menggunakan

kayu dan pasien mengakui hal tersebut.

1

Pasien menjelaskan bahwa ia sering mendengar bisikan-bisikan. Bisikan

muncul sejak kurang lebih setelah tsunami (2007). Pasien tidak dapat melihat

wujud dari bisikan tersebut tetapi dia mengetahui siapa yang membisikkan, pasien

mengatakan bahwa yang membisikkannya adalah suara seorang perempuan.

Pasien merasa bahwa perempuan tersebut masuk kedalam tubuh dan pikiran

pasien saat pasien sedang sendiri dan kadang juga waktu ramai. Bunyi bisikan itu

menyuruh pasien untuk memukul,dan marah-marah. Bisikan tersebut sekarang

tidak terdengar lagi, terakhir kali ia mendengar bisikan 2 bulan yang lalu saat ia

memukul ibunya. Pasien mengatakan jika bisikan itu muncul ia merasa dikontrol

dan dikendalikan, kemudian ia menuruti perintah dan mengaku tidak berdaya

melawan bisikan tersebut.

Menurut keluarga pasien mengalami gangguan jiwa pertama kali sekitar 6

tahun yang lalu (tahun 2007) dengan gejala sering marah dan memukul serta tidak

dapat mengendalikan emosi. Sebelum sakit pasien telah menikah kurang lebih 6

bulan, namun kemudian terjadi masalah dengan keluarga pasien, dan akhirnya

istri pasien pulang kermah orangtuanya, dari kejadian tersebut mulai muncul

tindakan-tindakan yang tidak wajar yaitu memukul temannya tanpa sebab dan

akhirnya pasien dikeroyok warga baru kemudian dibawa ke rumah sakit jiwa.

Setelah menjalani rawat inap di RS.Jiwa,pasien dijemput pulang keluarga dalam

keadaan sembuh,dapat bekerja kembali seperti semula mencari ikan dilaut.

Pasien masuk ke RSJ yang kedua kali pada tahun 2008 karena telah

membacok orang, sewaktu ditanya pasien tentang peristiwa pembacokan tersebut

pasien menyatakan tidak menyadari perbuatan yang dilkukannya. Dan saat itu

pasien merasa dikendalikan oleh bisikan yang menyuruhnya untuk membakar diri.

Setelah dirawat pasien pulang ke kampungnya dan dapat bekerja seperti semula.

Pasien masuk lagi ke RSJ untuk yang ketiga kalinya pada tahun 2011 karena

telah menghancurkan kaca rumah abangnya, pasien mengatakan bahwa pasien

merasa kesal pada abangnya karena tidak memberinya uang untuk beli rokok dan

malah mengetakan ia gila.

Menurut keluarga, pasien mau bekerja dan rajin kelaut mencari ikan, namun

pasien mudah dipengaruhi oleh teman, sehingga jika pasien tidak bekerja dan

2

tidak punya uang maka pasien akan mudah kambuh yaitu emosi idak terkontrol

dan mengamuk.

Pasien anak ketiga dari lima bersaudara kandung. Ada riwayat gangguan

jiwa yang dialami dalam silsilah dari keluarga ibu pasien yaitu Fatimah (tante).

Tidak ada riwayat cedera kepala sampai dengan pingsan di masa lalu.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik

Pasien masuk RSJ banda aceh pertama kali tahun 2007. pasien sudah 4

kali keluar masuk RSJ Banda Aceh,terakhir masuk 17 desember 2013.

2. Riwayat penyakit medis umum

Riwayat trauma kepala disangkal.

3. Riwayat penggunaan zat

Pasien merokok sejak umur 16 tahun ,menghabiskan 3 bungkus/hari. Pasien

pernah mengkonsumsi ganja sejak umur 17 tahun, sudah berhenti sejak 2 tahun

terakhir.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa (bibi pasien bernama

ny.fatimah).

E. Riwayat Pengobatan

Riwayat putus obat selama dirumah.

F. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien

1. Riwayat kehidupan prenatal

Baik

2. Riwayat masa bayi

Baik

3

3. Riwayat masa kanak

Baik

4. Riwayat masa remaja

Pasien mulai menjadi perokok aktif, dan mengkonsumsi ganja.

5. Riwayat masa dewasa

Mengalami gangguan jiwa.

6. Riwayat silsilah keluarga

Keterangan gambar:

: perempuan : pasien : laki-laki

Pasien merupakan anak ke tiga dari lima bersaudara.

III. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut

1. Status Internus

a. Status Present

o Penampakan umum : kerapian dan kebersihan cukup baik

o Kesadaran : Compos mentis

o Tekanan Darah : 120/80 mmHg

o Frekuensi Nafas : 20 x/i

o Frekuensi Nadi : 86 x/i

o Temperatur : 36,8 ºC

b. Pemeriksaan Fisik

o Kepala

4

Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal

Paru : Dalam Batas Normal

Jantung : Dalam Batas Normal

Abdomen

Hepar, Splen , Renal : Tidak Teraba

Turgor : kembali cepat

Nyeri tekan : (-)

Extremitas

Superior-Inferior : Edema (-), sianosis (-)

Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Neurologis

o GCS : E4M6V5 = 15

o Tanda Rangsang Meningeal : (-)

o Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

o Nervus kranialis

Kelompok Optik : Kanan Kiri

Fungsi visual (N.II)

Visus Kesan normal Kesan normal

Lapang pandang Kesan normal Kesan normal

Bentuk pupil Bulat Bulat

Ukuran Pupil 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak langsung + +

Nistagmus - -

Strabismus - -

Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)

Pergerakan bola mata:

Lateral + +

Atas + +

Bawah + +

5

Medial + +

Diplopia - -

Kelompok Motorik :

Nervus V (fungsi motorik)

Membuka mulut Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi Dalam batas normal

Menutup mata Dalam batas normal

Menggembungkan pipi Simetris

Memperlihatkan gigi Dalam batas normal

Sudut bibir Simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara Dalam batas normal

Menelan Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu Dalam batas normal

Memutar Kepala Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis Dalam batas normal

Menjulurkan lidah Dalam batas normal

Kelompok Sensoris :

Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal

NervusVII (fungsi pengecapan) : Kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal

6

o Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan : +/+

Kekuatan otot : 5555/5555

Reflek

Biseps : +/+

Triseps : +/+

Sensibilitas

Rasa Suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa Raba : Dalam batas normal

o Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan : tidak normal

Kekuatan otot : 5555/5555

Reflek

Patella : ++/++

Achilles : ++/++

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Oppenheim : -/-

Sensibilitas

Rasa Suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa Raba : Dalam batas normal

o Fungsi Vegetatif

Miksi dan defekasi : Dalam batas normal

7

IV. Pemeriksaan Status Mental

1) Deskripsi Umum

Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, kebersihan

cukup baik, pakaian cukup rapi

dan rambut botak.

Kesadaran : Jernih

Perilaku : Pasien Tenang (Normoaktif)

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

2) Keadaan Afektif

Afek : terbatas

Mood : hipotimik

Emosi

Arus : Cukup Baik

Dalam/Dangkal : Dangkal

Pengendalian : kurang baik

Stabilitas : kurang baik

Ech/Unech : Unecht

Empati : kurang baik

3) Fungsi Intelektual (kognitif)

Intelektual : Cukup baik

Daya konsentrasi : Cukup Baik

Orientasi

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

Daya Ingat

Seketika : Cukup Baik

Jangka Pendek : Baik

Jangka Panjang : Baik

Pikiran Abstrak : Baik

Bakat Kreatif : Baik

8

4) Pembicaraan

Arus : Normal

Isi : Sesuai

Asosiasi : Baik

5) Proses Pikir

Arus Pikir

Produktivitas : Cukup baik

Kontinuitas : Cukup baik

Hendaya bahasa : Tidak di jumpai

Isi pikir

Preokupasi : (-)

Waham/Delusi

Waham kebesaran : (-)

Waham nihilistic : (-)

Waham kejar : (-)

Waham bizarre : (-)

Delusion of reference : (-)

Delusion of control : (+)riwayat

Delusion of influence : (+)riwayat

Delusion of passivity : (+) riwayat

Thought echo : (-)

Thought insertion : (+) riwayat

Thought broadcasting : (-)

Thought withdrawal : (+)riwayat

Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik : (+), riwayat

Halusinasi Visual : (-)

Halusinasi Olfaktori : (-)

Halusinasi Taktil : (-)

Ilusi : (-)

Depersonalisasi : (-)

9

Derealisasi : (-)

6) Daya Nilai

Norma sosial : Kurang baik

Uji daya nilai : Baik

Penilaian realitas : Baik

7) Insight : T4

8) Judgment : Baik

V. Resume

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa diantar oleh keluarganya karena

mengamuk sejak 1 minggu SMRS. Pasien merupakan pengguna ganja sejak umur

17 tahun dan sekarang tidak pernah dikonsumsi lagi. Halusinasi auditorik (+)

riwayat, status mental baik, pasien sudah pernah dirawat di RSJ 4 kali. Riwayat

waham kejar (-), delusion of control (+), delusion of influence (+) dilusion of

passivity (+), thought insertion (+), thought withdrawal (+). mood hipotimik, afek

terbatas, daya intelektual cukup baik, daya nilai baik, tilikan T4, judgement baik.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, frekwensi Nafas

20 x/menit, frekwensi nadi 86x/menit dan temperatur 36,8 ºC.

VI. Diagnosis Banding

F 20.x5 Skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna

F 22.0 Gangguan Waham Menetap

F 25.0 Skizoafektif tipe manic

VII. Diagnosa Sementara

F 20.x5 Skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna

VIII. Diagnosis Multiaksial

10

Axis I : F 20.x5 Skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna

Axis II : Tidak ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah dengan keluarga dan pekerjaan

Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,disabilitas

ringan dalam fungsi,secara umum masih baik.

IX. Tatalaksana

1. Terapi Psikofarmaka :

- Risperidon 2 mg 2x1

- Trihexyphenidyl 2mg 2 x 1

2. Terapi Psikososial.

- Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga

tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif

dalam tatalaksana pasien.

- Psikoedukasi terhadap Pasien: memberikan pengetahuan dan penjelasan

kepada pasien tentang penyakitnya, kemungkinan penyebab dari

penyakitnya, meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan

dampak jika pasien tidak teratur minum obat.

X. Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

11