preskas sepsis ckd
DESCRIPTION
preskasTRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gesik Kulon
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk RS : 29 juni 2015
Keluar RS : -
II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
KELUHAN UTAMA
Nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan nyeri ulu hati sejak
3 hari SMRS yang dirasa hilang timbul, keluhan disertai dengan mual muntah
berisi makanan, nafsu makan menurun, n yeri pinggang kiri menjalar ke perut kiri.
Riwayat pemasangan selang kencing 3 hari SMRS kemudian keluar buang air
kecil merah. Pasien memiliki riwayat kencing berpasir 2 minggu yang lalu dan
riwayat operasi mioma uteri 7 tahun yang lalu. Pada keluarga tidak ditemukan
keluhan yang sama.
1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat tekanan darah tinggi (-)
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat kencing berpasir (+)
- Riwayat operasi mioma uteri 7 tahun yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Tidak ada riwayar gejala serupa pada dalam keluarga
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
- Keadaan sakit : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 36,9°C
- Berat badan / tinggi badan : 62Kg/ 160cm
Keadan Spesifik
Kepala
Normocephal, rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah rontok.
Mata
Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor +/+, RCT +/+ dan
RCTL +/+, pergerajan bola mata kesegala arah baik, lapang pandang luas
2
Hidung
Mukosa hidung lembab +/+, hiperemis -/-, epistaksis -/-
Telinga
Meatus acusticus normal +/+, serumen -/-, nyeri tekan prosesus mastoideus -/-
Mulut
Mukosa bibir kering, pembesaran tonsil -/-, atropi papil (-)
Leher
Pembesaran KGB (-)
Dada
Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis kanan sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus taktil dan vocal kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, peranjakan paru (+)
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
3
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V LMCS
Perkusi : Batas kanan jantung : ICS V Linea Parastrenalis dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra
Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi: HR 80x/menit, Bunyi jantung I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), ballottement (-),
hepatomegaly (-), spleenomegali (-)
Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-
4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap 15 juni 2015
LAB RESULT FLAGS
UNIT NORMAL
Darah rutin
WBC 35,58 103/uL 5,2-12,4
RBC 3,86 103/uL 4,2-6,1
HGB 10,8 g/dL 12-18
HCT 30,2 % 37-52
MCV 78,1 F1 80-99
MCH 27,9 Pg 27-31
MCHC 35,7 g/dL 33-37
RDW 14,9 ↑ % 11,5-14,5
PLT 172 103/uL 150-450
Netrofil 93,7 % 40-74
Limfosit 2,8 % 19-48
Monosit 1,5 % 3,4-9
Eosinophil 0,3 % 0-7
Basophil 0,4 % 0-1,5
Luc 1,2 ↑ % 0-4Kimia klinik
Ureum 148,6 mg/dL 10,0-50,0
Kreatinin 2,67 mg/dL 0,6-1,38
5
Pemeriksaan 16 juni 2015
Pemeriksaan Hasil Metode Nilai normal Satuan
Warna Kuning Carik celup Kuning jernih -
pH 5,5 Carik celup 5,0 – 8,0 -
Berat jenis 1.010 Carik celup -
Nitrit Negatif Carik celup -
Protein + 2 Carik celup -
Glukosa Negatif Carik celup -
Keton Negatif Carik celup -
Bilirubin Negatif Carik celup -
Urobilinogen Negatif Carik celup -
Sedimen
Leukosit + 20-30 Mikroskopis -
Eritrosit + 3-6 Mikroskopis -
Epitel Negatif Mikroskopis -
Kristal Negatif Mikroskopis -
Silinder Negatif Mikroskopis -
V. RESUME
Seorang wanita 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari
SMRS. Disertai: mual, muntah, nyeri pinggang, kencing merah. PF: nyeri tekan
diseluruh kuadran abdomen. PP: WBC: 35,58 10³/ul, RBC: 3,86 10³/ul, HB: 10,8
g/dl, HT: 30,2%, ureum 148,6 mg/dl, kreatinin 2,67 mg/dl, protein +2, leukosit
+20-30/LPB, eritrosit +3-6/LPB, gula darah sewaktu 215 mg/dl.
6
DAFTAR MASALAH
a. Sepsis
b. Infeksi saluran kemih
c. Acute Kidney Injury
VI. DIAGNOSIS
Sepsis Ec. Infeksi Saluran Kemih
VII. RENCANA PEMERIKSAAN
VIII. PENATALAKSANAAN
IX. DAFTAR MASALAH
a. Sepsis
b. Infeksi saluran kemih
c. Acute kidney injury
X. FOLLOW UP PASIEN SELAMA DI RAWAT
Tanggal Follow up30 Juni
2015S/ nyeri perut (+), sesak napas (+), mual (+), muntah (+), BAB (-) sejak 1 minggu, BAK kuning (DC)
O/ T : 100/60mmHg N : 82x/menit R : 44x/menit S : 37,8°C
Kepala : normocephal,Mata : CA-/-, Si -/-Leher : pembesaran KGB (-)Paru : vesikuler +/+, Ronki -/-, wheezing -/-COR : BJ I-II reg, Gallop(-), murmur (-)Abd : bising usus (+), nyeri tekan (+) a/r epigastrium
7
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)
A/ Sepsis Ec. ISKP/ Cek Urin Lengkap Nacl Ciprofloxacin 2x200mg Sanmol 3x1 Ondansetron 3x1 Novorapid 1u
1 Juli 2015
S/ nyeri perut (+), sesak berkurang, mual (+), muntah (+), intake kurang, BAB (-), BAK kuning (DC)
O/ T : 110/80mmHgN : 80x/menitR : 22x/menitS : 36,8°C
Kepala : normocephal, ruam pada wajah (+)Mata : CA-/-, Si -/-Mulut : hiperemis pallatum durum dan arcus faringLeher : pembesaran KGB (-)Paru : vesikuler +/+, Ronki -/-, wheezing -/-COR : BJ I-II reg, Gallop(-), murmur (-)Abd : bising usus (+), nyeri tekan (+) a/r epigastriumEkstremitas : akral hangat (+), edema (-)
A/ Sepsis Ec. ISKP/ Nacl Ciprofloxacin 2x200mg Sanmol 3x1 Ondansetron 3x1 Novorapid 1u
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi sepsis
2. Epidemiologi
3. Etiologi
4. Patogenesis
5. Manifestasi
6. Penatalaksanaan
7. Prognosis
9
BAB III
PENGKAJIAN
1. Sepsis
Atas dasar
A/
P/
2. Infeksi Saluran Kemih
Atas dasar
A/
P/
3. Acute Kidney Injury
Atas dasar
A/
P/
10
DAFTAR PUSTAKA
Suardjono, Aida Lydia et al. Gagal Ginjal Kronik. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid II. Edisi 3. 1999. FKUI, Jakarta; 427-437
Wilson, M Lorraine. Gagal Ginjal Kronik. Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. 1995. EGC, Jakarta; 1813-1881
Mansjoer Am, et al. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. 1999. FKUI, Jakarta
Jameson, Larry J et al. Harrison’s Principles of Internal medicine, 12th Edition. 2000. Mac
Graw Hill, New York; 2140
Guyton, Arthur C dan Jhon E Hall.Peran Ginjal yang Dominan dalam Pengaturan Tekanan
Arteri Jangka Panjang dan dalam Hipertensi: Sistem Terpadu untuk Pengaturan
Tekanan dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. EGC, Jakarta. 1997; p 227-
98
Watnick, Suzanne dan Gail Morrison. Kidney dalam Current Medical Diagnosis &
Treatment, 45th Edition(e-book version). Editor : Tierney, Lawrence. McGraw-Hill,
USA. 2006; p 907-14
Rani, Azis A, Soegondo Sidartawan et al. Standar Pelayanan Medik. Edisi Khusus. 2005. PB
PAPDI, Jakarta; 152-155
11