Presentasi Kasus

SEORANG WANITA USIA 80 TAHUN DENGAN SESAK NAFAS YANG SEMAKIN MEMBERAT

Pembimbing :Reviono ,dr., Sp,P

Penyusun :1. Stephanie IndrawatiG991410072. Zefania Yonisa P.G991410083. Arum Alfiyah FahmiG991410094. Rifni Arneswari F.G991410105. Okti RahmawatiG99141011

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARURSUD DR.MOEWARDI/ UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA2014BAB ISTATUS PASIEN

1.1 Identitas PasienNama : Ny. WUmur : 80 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat :Jl. Garuda VI Gondang RT 04 RW 02 Manahan, Banjarsari, Surakarta, Jawa TengahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaNo RM : 01189872

1.2 Hasil PemeriksaanA. Anamnesisa. Keluhan umum: sesak nafasb. RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas sudah dirasakan sejak 5 tahun yang lalu dan memberat sejak 3 hari yang lalu, terutama bila batuk. Sesak terus menerus, dan semakin memberat, tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca. Sesak disertai mengi. Tidur malam dengan satu bantal. Batuk (+) sejak 5 tahun lalu bersamaan dengan sesak dan memberat 5 hari SMRS, dahak (+) warna putih.c. RPD: Riwayat asma : disangkalRiwayat batuk darah : disangkalRiwayat pengobatan OAT : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat Diabetes Melitus : disangkalRiwayat Alergi/atopi : disangkalRiwayat Penyakit Jantung : disangkalRiwayat Mondok : (+) 2 tahun lalu di RS Brayat karena sesak. Dilakukan pemeriksaan dahak dan foto rontgen namun hasilnya sudah hilang.Riwayat aktivitas seksual tidak aman : disangkalRiwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tanggad. RPK:Riwayat TB dalam keluarga : disangkalRiwayat kanker dalam keluarga : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Asma : disangkalRiwayat Alergi Obat/Makan : disangkale. Riwayat Kebiasaan dan GiziRiwayat Merokok : (+) sebagai perokok pasifRiwayat minum alkohol : disangkalRiwayat memasak : memakai arangf. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang perempuan usia 80 tahun, seorang ibu rumah tangga. Rumah berlantai keramik. Pasien merupakan pasien BPJS.

B. Pemeriksaan fisikKeadaan Umum: Baik, gizi kesan kurangKesadaran : Compos mentisTD : 150/90 mmHgNadi : 72 x/menit RR : 26x/menit Suhu : 36,8 C SaO2 : 92% dengan O2 ruangGeneral surveyi. Kepala : Normocephalii. Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-iii. Mulut : Stomatitis (-), sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), Pharynx Hiperemis (-)iv. Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesarv. Thorak : retraksi (+) supraklavikula, deformitas (-), venektasi (-) vi. Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas normalvii. Paru :Inspeksi : Statis : permukaan dada ka=kiDinamis: Pengembangan dada kanan= kiriPalpasi : Fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor /sonorAuskultasi : SDV (+/+), RBK (+/+) Wheezing (+/+), ekspirasi memanjang viii. Abdomen :Inspeksi : dinding perut // dinding dada, venektasi (-)Auskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi : timpani, asites (-)Palpasi : flat, supel, hepar &lien tidak membesarix. Ekstremitas : oedem (-/-), Akral dingin (-/-), Clubbing finger (-/-)

C. Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium darah

Hasil Laboratorium 9 Mei 2014Hemoglobin : 12,5 gr/dl (12,0-15,6) Hematokrit : 36 % (33-45)Anthal leukosit : 5,0 x 103/ulAnthal Eritrosit : 3,9 x 106/ulAnthal Trombosit : 328 x 103 /ul GDS : 97 mg/dl (60-140)Ureum : 19 mg/dl (40 tahun

Peran merokok Kurang berperan, dapat memperberatSangat berperan

Reversibiliti obstruksi Obstruksi episodik, VEP1 normal saat remisi, VEP1 membaik dengan pemberian bronkodilator Obstruksi kronis dan menetap, VEP1 menetap, sedikit perbaikan dengan pemberian bronkodilator

Sifat penyakit Episodik Progresif lambat

Riwayat alergi Sering Jarang

Kapasitas paru Normal Menurun

Hipoksemia Jarang Jarang

Spirometri Perbaikan nyata dengan pemberian bronkodilator Sedikit membaik dengan pemberian bronkodilator

Proses terjadinya PPOK menyebabkan beberapa perubahan fisiologi paru, diantaranya adalah penurunan FEV1 pasien yang diakibatkan oleh inflamasi dan karusakan parenkim paru. Kerusakan yang terjadi pada akhirnya menyebabkan penurunan pertukaran udara di paru yang bermanifestasi sebagai hipoksemia dan hiperkapnea. Penurunan kapasitas fungsi paru yang terjadi juga diakibatkan oleh fibrosis, penumpukan eksudat, dan juga proses inflamasi kronis. Pada PPOK, terjadi pula hipersekresi mukus karena adanya hiperplasi sel goblet karena rangsangan mediator inflamasi ke Epidermal Growth Factor Receptors (EGFR). Pada PPOK derajat sangat berat, terjadi disfungsi sel endotel sehingga terjadi peningkatan tekanan pulmonal yang bisa menimbulkan gagal jantung kanan (GOLD, 2013).

Inhalasi bahan berbahaya Inflamasi pada selMekanisme perlindunganMekanisme perbaikan Kerusakan jaringan paru

Destruksi parenkimPenyempitan saluran napas dan fibrosisHipersekresi mukus

Gambar 2.1 Patogenesis PPOK (PDPI, 2003).

2.4. Faktor Risiko 1. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :a. Riwayat merokok- Perokok aktif- Perokok pasif- Bekas perokokb. Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :- Ringan : 0-200- Sedang : 200-600- Berat : >6002. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja3. Hipereaktiviti bronkus4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang5. Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di Indonesia (PDPI, 2003).

2.5. KlasifikasiTabel 2. Klasifikasi PPOK Berdasarkan Derajat Obstruksi Post Uji Bronkodilator (GOLD, 2013).KategoriDerajatKriteria

GOLD 1 RinganFEV1 80%

GOLD 2Sedang50% FEV1 < 80%

GOLD 3Berat30% FEV1 < 50%

GOLD 4 Sangat beratFEV1 < 30%

Tabel 2. Modified Medical Research Council Questionnaire (mMRC) ( GOLD, 2013). Grade 0 I only get breathless with strenuous exercise

Grade 1I get short of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill

Grade 2I walk slower when people on the same age on the level because og breathlessness, or I have to stop for breath when walking on mya own pace on the level

Grade 3I stop for breath after walking about 100m or a few minutes on the level

Grade 4I am too breathless toleave the house or I am breathless when dressing or undressing

Tabel 2.2 Klasifikasi PPOK Berdasarkan Hubungan Gejala, Spirometri, dan Resiko Eksaserbasi (GOLD, 2013).

RISK GOLD classification of airflow limitation 4(C)(D)2

3

2(A)(B)1

10

mMRC 0-1CAT