Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği VIII. Ulusal Kongresi 11-14 Ekim 2012 Harbiye Askeri Müze

PRETERM EYLEM ÖNGÖRÜSÜ

Doç. Dr. Derya EROĞLU

Acıbadem Universitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Acıbadem Fulya Hastanesi

Preterm doğum, 37. gebelik haftasından

önce gerçekleşen doğum (20-37.hafta)

Preterm doğumlar neonatal mortalitenin önde gelen nedenidir

ABD’de canlı doğumların %12’si termden öncedir

Preterm eylem, preterm doğumların yaklaşık %50’sinden sorumludur

I. Giriş

Preterm doğumlar, neonatal ölümlerin %70’inden infant ölümlerinin %36’sından sorumludur Uzun dönem nörolojik morbiditenin %25-50’sinden sorumludur

PRETERM DOĞUMLAR

Spontan preterm

doğum (%80’i)

preterm eylem,

preterm spontan membran rüptürü

ya da servikal yetmezliğİ takip

eden doğum

%20’si maternal ya da fetal endikasyonlarla klinisyenin kararıyla gerçekleşmektedir

Kötü akıbet riski genellikle ilerleyen gestasyonel yaşla birlikte azalır Riskler 34. haftadan önce doğan yenidoğanlar için en fazladır 34-37. haftalarda doğan bebeklerde de hala doğum komplikasyonları riski olasıdır Perinatal, neonatal ve infant morbidite ve mortalite riskleri 39 0/7 ile 40 6/7 haftalarda doğan bebeklerde en düşüktür

Uyarıcı belirtiler!!!!

Saatte 6 veya daha fazla kontraksiyon

Pelvik baskı hissi

Bel ağrısı

Abdominal kramp

Menstruasyon benzeri kramp

Sulu vaginal akıntı

Preterm eylem kriterleri

Regüler uterin kontraksiyonlar

VE

Servikal dilatasyonda,

efasmanda ya da ikisinde değişiklik

•İlk değerlendirmede regüler uterin kontraksiyonlar VE •Servikal dilatasyon ≥ 2 cm

Klinik preterm eylem tanısı konulan

hastaların %10’undan azı devam eden

7 gün içinde doğum yapmaktadır

Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:554-557

II. Preterm kontraksiyonları olan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi

Klinik prediktörler (24 saat-7 gün içerisindeki doğum)

İlk servikal muayene 3 cm veya daha fazla

Servikal efasman %80 veya daha fazla

Vajinal kanama

Membran rüptürü

Hueston WJ. Obstet Gynecol 1998; 92:43-46

Preterm kontraksiyonları olan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi

Kontraksiyon sıklığı (4 veya fazla/saat)

VE

servikal dilatasyon <3 cm

Sensitivite %50-60 (7-14 gün içinde doğum)

Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995;173:141-145

Preterm kontraksiyonları olan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi için hangi testler kullanılabilir?

Fetal fibronektin varlığı

veya

Kısa serviks

preterm doğumla birliktelik

göstermektedir

Fibronektin

Ekstrasellüler matriks proteini

Fetal membranlarla desidua arasında ‘’glue’’ görevi görür

Normalde 22-35. gebelik haftalarında servikovajinal

sekresyonlarda mevcut değildir

22. haftadan sonra desidual-koryonik bozulmanın bir

belirtecidir; 35. haftadan önceki doğum riski 6 kat artar

Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin

Pozitif fibronektin test (50ng/ml veya fazla)

o <34 hafta da doğum olasılığı artar

o 7-14 gün içerisinde doğum olasılığı artar

o 7 gün içerisindeki doğum için PPD düşük

Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:141-145 Peaceman et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-18

Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin

Negatif fibronektin test

o Negatif prediktif değeri yüksek

o Preterm eylem nedenli hospitalizasyon sayısı azalır

o Hospitalizasyon süresi kısalır

o Tokolitik ajan kullanım sıklığı azalır

o Maternal tersiyer merkez transfer sıklığı azalır

Joffe GM et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:581-586

Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin

Test için gerekli kondisyonlar

Gebelik haftası 24-35 hafta Membranlar intakt ve servikal dilatasyon <3 cm Son 24 saatte koitus ve dijital muayene olmamalı Sonuçlar kısa sürede elde edilmeli (klinisyen negatif teste göre tedavi başlatmama kararı alabilmelidir)

Iams JD et al. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:141-145 Peaceman et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:13-18

Servikovajinal sekresyonlarda fosforile IGFBP-1

Fosforile IGFBP-1

Desidua ya da KC’den salgılanır

Semptomatik hastalarda servikal sekresyonlarda IGFBP-1 tespit edilmesi preterm doğumu predikte etmek için iyi bir belirteçtir

Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116

Transvajinal servikal ultrasonografi

Semptomatik hastalarda preterm eylemi ekarte edecek optimal servikal uzunluk eşik değeri???

o 30 mm

o 18-20 mm

Iams JD et al. Obstet Gynecol 1994; 84:40-46 Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:956-964 Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116

Palacio M et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:421-426

-Semptomatik hasta grubu (24-36. gebelik haftası) -Preterm doğum riski düşük hasta grubunu belirlemek için o <32. haftada 25 mm

o >32. haftada 15 mm

Transvajinal servikal ultrasonografi

•T şekilli serviks

• Prematür kontraksiyonlar • Servikal uzunluk 38 mm

HHHHHHHHHHHHHHH

VVVVVVVVVVVVVVV

•U şekilli serviks+servikal uzunluk 6.6 mm • 27 haftalık gebelik + prematür Kontraksiyonlar

nnnnnnnnnnnnnnnnn

Prospektif bir çalışma 24-35. gebelik haftası 51 semptomatik hasta (prematür kontraksiyonları mevcut 10/saat) Vajinal fetal fibronektin Servikal fosforile IGFBP-1 Servikal ultrasonografik inceleme

Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116

Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116

SONUÇ

Fetal fibronektin ve fosforile IGFBP-1 35. gebelik haftasından önceki preterm doğumları predikte etmekte eşit yeterliliğe sahiptirler 24-35. gebelik haftasında uterin kontraksiyonları olan hastalarda ultrasonografik servikal uzunluğun >20 mm veya fetal fibronektin/fosforile IGFBP-1’in negatif olması gereğinden fazla preterm eylem tanı konulmasını engelleyebilir

Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116

SONUÇ

o Fosforile IGFBP-1’in avantajları

-İdrar ya da seminal plazmadan etkilenmez -Ucuz

Eroglu et al. Gynecol Obstet Invest 2007; 64:109-116

SONUÇ

o Fetal fibronektin ya da fosforile

IGFBP-1’in servikal sonografi sonrası selektif kullanımı??? o Servikal uzunluk <25 mm olanlarda servikal uzunluk ile fetal fibronektin ya da fosforile IGFBP-1’in kullanımı bu testlerin 7 gün içerisindeki doğumu predikte etmekteki spesifisite ve pozitif prediktif değerlerini arttırır; yani testlerin yalancı pozitiflik hızları azalır

Am J Obstet Gynecol 2000;182:439–42. (Cost–benefit analysis) Am J Obstet Gynecol 1999; 180:581–6. (Levelaco

Gözlemsel çalışmalar, preterm kontraksiyonları olan hastalarda fetal fibronektin durumu veya servikal uzunluğun bilinmesinin klinisyene gereksiz müdahale etmemesinde yardımcı olduğunu göstermektedir

ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012

Gözlemsel çalışmalarda elde edilen bu bulgular randomize çalışmalarla konfirme edilmemiştir

Am J Obstet Gynecol 2003; 88:1588–93; discussion 1593–5. (Level I) Am J Obstet Gynecol 2004;191:235–40. (Level I) Am J Obstet Gynecol 2007;197:426.e1–7. (Level II

ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012

Pozitif fibronektin test sonucunun veya tek başına servikal uzunluğun pozitif prediktif değeri düşüktür Akut semptomlar varlığında direk yönetimde tek başlarına kullanılmamalıdır

Am J Obstet Gynecol 2003; 88:1588–93; discussion 1593–5. (Level I) Am J Obstet Gynecol 2004;191:235–40. (Level I) Am J Obstet Gynecol 2007;197:426.e1–7. (Level II

ACOG PRACTICE BULLETIN JUNE 2012

III. Preterm kontraksiyonları olmayan hastalarda preterm doğum risk değerlendirmesi

Risk faktörleri En güçlü klinik risk faktörlerinden birisi önceki

preterm doğumdur

Maternal preterm doğum öyküsü bir sonraki

gebelikte 1.5-2 kat artmış risk sunar

Obstet Gynecol 2007;110:405–15. (Level III) Am J Obstet Gynecol 2007;196:576. e1–6; discussion 576.e6–7. (Level II-3)

Risk faktörleri

Önceki preterm doğumların sayısı ve

doğumlardaki gestasyonel yaş preterm doğum

tekrarlama riskini belirgin

etkiler

Bir preterm doğumu term doğumun takip etmesi

tersi sıralamaya göre düşük bir risk sunar

Obstet Gynecol 2007;110:405–15. (Level III) Am J Obstet Gynecol 2007;196:576. e1–6; discussion 576.e6–7. (Level II-3)

Risk faktörleri

Preterm ikiz doğum doğum öyküsü olan kadınlarda sonraki

tek gebelikteki preterm doğum riski ikiz doğumun olduğu

gestasyonel yaşa göre değişir

Önceki ikiz doğum 30. haftadan önce ise rekürrens riski

%40 kadar yüksek olabilir

Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1429–32. (Level II-3) Am J Obstet Gynecol 2007;197:253.e1–3. (Level II-3)

Risk faktörleri

Transvajinal ultrasonografi ile ölçülmüş kısa servikal

uzunluk artmış preterm doğum riski ile birliktelik

göstermektedir

Kısa servikal uzunluk çok sıklıkla 25 mm altı olarak

tanımlanır (genellikle 24. gebelik haftasından önce fakat

bazı serilerde 28. haftaya kadar)

Semin Perinatol 2009;33:317–24. (Level III) N Engl J Med 1996;334:567–72. (Level II-3) Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18–31. (Level I)

Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:579–87. (Meta-analysis)

Önerilen ilave risk faktörleri

Obstetrik ve jinekolojik öykü durumu

Demografik özellikler

Şimdiki gebelikteki komplikasyonlar

Davranışsal faktörler

Bu faktörler gerçekten preterm doğuma neden olmakta

mıdır???

Kanıtlar TUTARSIZ

Önerilen ilave diğer risk faktörleri

Servikal cerrahi öyküsü (konizasyon ve LEEP) eşlik eden

servikal hasar nedeniyle geleneksel olarak preterm

doğum için bir risk faktörü olarak düşünülmüştür

Bu ilişki ayrıca servikal displazinin progresyonuyla ilgili

çevresel faktörler, davranışsal faktörler veya ikisi (mesela

sigara içimi) ile de ilgili olabilir

Obstet Gynecol 2008;112:945]. Obstet Gynecol 2007; 109:309–13. (Level II-3) JAMA 2004;291:2100–6. (Level II-3)

Önerilen ilave diğer risk faktörleri

Uterin işlemler (mesela D&C)

Bazı çalışmalar (tüm çalışmalarda olmamakla birlikte) artmış

preterm doğum riski ile birliktelik göstermektedir

Mekanizma net değil

İntrauterin mikrobiyal kolonizasyon, endometrium hasarı

veya ikisi sebep olarak belirtilmektedir

BJOG 2009;116:1425–42. (Meta-analysis)

Şimdiki gebelikteki diğer risk faktörleri

Vajinal kanama

Üriner sistem enfeksiyonları

Genital sistem enfeksiyonları ve periodontal hastalık

Bu potansiyel risk faktörlerinin tedavisi azalmış preterm

doğum riski ile sonuçlanmamıştır

Şimdiki gebelikteki diğer risk faktörleri

Erken çalışmalar tedavi edilmemiş erken gebelik

asemptomatik bakteriürisi ile artmış pretem doğum hızı

birlikteliğini göstermektedir

Ancak Cochrane review bu bulguları konfirme etmemiştir

Üriner sistem enfeksiyonu tedavisi ve preterm doğumun

önlenmesi belki de subklinik enfeksiyonun pyelonefrite

ilerlemesini önlemekle ilişkilidir

Am J Public Health 1994;84:405–10. (Level II-3) Obstet Gynecol 1989;73:576–82. (Meta-analysis Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD002256. DOI:

10.1002/14651858.CD002256.pub2. (Meta-analysis)

(Meta-analysis)

Davranışsal risk faktörleri

Maternal gebelik öncesi düşük ağırlık

Sigara içimi

Madde kullanımı

Kısa gebelikler arası süre

Düşük maternal BMI (19.8 kg/m2)

Epidemiyolojik derleme; iki gebelik arası 18-23 ay

olanlarda kötü gebelik sonuçları en düşük olduğu belirtilmiş

Obstet Gynecol 1997;89:206–12. (Level II-3) (Meta-analysis) Am J Perinatol 2010; 27:293–8. (Level II-3) Obstet Gynecol 2009;114:318–25. (Level II-3) Int J Gynaecol Obstet 2005;89(suppl 1):S25–33. (Level III)

Tarama modaliteleri

Transvajinal servikal ultrasonografi güvenilir ve

tekrarlanabilir bir metottur

Servikal funneling, kısa servikal uzunlukla birliktelik

gösteren preterm doğum riskine belirgin katkı yapmaz

Obstet Gynecol 1990;76:172–5. (Level II-2) Obstet Gynecol 2007;110:311–7. (Level II-3)

Tarama modaliteleri

Fetal fibronektin taraması

Bakteriyel vajinozis testi

‘Home uterin aktivite monitorizasyonu’

Bu metotlar tarama stratejileri olarak önerilmemektedir

ACOG Klinik Değerlendirme ve Öneriler

Spontan preterm doğum öyküsü olan kadınlar sonraki

gebeliğinde nasıl değerlendirilmelidir?

Değerlendirme

-detaylı medikal öykü alınması

-önceki gebeliklerin durumları kapsamlı olarak gözden geçirilmeli

-risk faktörleri gözden geçirilmeli

ACOG Klinik Değerlendirme ve Öneriler

Spontan preterm doğum öyküsü olan kadınlar sonraki

gebeliğinde nasıl değerlendirilmelidir?

Değerlendirme

-profilaktik girişimler (progesteron ilavesi, servikal serklaj veya ikisi) için aday olup olmadıkları belirlenmeli

-Rekürren preterm doğum için en önemli öyküye dayalı risk faktörü önceki spontan preterm doğum (ikinci trimester ortasında ya da geç ikinci trimester doğumları içeren)

Preterm doğum öyküsü olmayan hastalarda preterm doğum riski için tarama yapılmalı mı?

ACOG önerisi

Mutlaka evrensel servikal uzunluk taraması yapılmak zorunda

değil

Ancak tarama stratejisi düşünülmeli

Literatürde randomize kontrollü çalışmalarda düşük riskli

grupta servikal uzunluğu <20 mm olanlarda vajinal

progesteronun preterm doğum önlemekte etkili olduğu

belirtilmekte

Am J Obstet Gynecol 2012

Jul;207(1):51.e1-5. Epub 2012 Apr 28.

The prediction of recurrent preterm birth in patients on 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate using serial fetal fibronectin and cervical length.

Romero J, Rebarber A, Saltzman DH, Schwartz R, Peress D, Fox NS. Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Science, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA.

Am J Obstet Gynecol 2012

Jul;207(1):51.e1-5. Epub 2012 Apr 28.

Retrospektif kohort çalışma Spontan preterm doğum öyküsü olan ve haftalık 17 alfa hidroksiprogesteron caproat tedavisi verilen hastalar Serial servikal uzunluk ve fetal fibronektin taraması Kısa servikal uzunlukluk (≤25 mm) -doğumda erken gestasyonel yaş -rekürren preterm doğum(37, 35, 34 ve 32

hafta öncesi) Pozitif fetal fibronektin ile rekürren preterm doğum arasında istatistiksel birliktelik saptanmamıştır

Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği VIII. Ulusal Kongresi 11-14 Ekim 2012 Harbiye Askeri Müze

PRETERM EYLEM ÖNGÖRÜSÜ

Doç. Dr. Derya EROĞLU

Acıbadem Universitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

Acıbadem Fulya Hastanesi