PRETERM EYLEMPRETERM EYLEMOLGULARINDA TANIOLGULARINDA TANI

Doç. Dr.İsmail DÖLENDoç. Dr.İsmail DÖLEN

SSKSSK ANKARA DOĞUMEVİ VE KADIN ANKARA DOĞUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI EĞİTİM HASTANESİHASTALIKLARI EĞİTİM HASTANESİ

MARTMART 20032003

♥♥Preterm eylem gebeliğin 20. haftasından sonra Preterm eylem gebeliğin 20. haftasından sonra 37. haftasından önce 37. haftasından önce başlayan doğum eylemine, başlayan doğum eylemine, preterm doğum ise bu haftalar içinde olan preterm doğum ise bu haftalar içinde olan ddoğumlara verilen addır. (American College of oğumlara verilen addır. (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1995)Obstetricians and Gynecologists, 1995)

♥♥ Preterm doğum tüm doğumların %7 - %10 Preterm doğum tüm doğumların %7 - %10

♥♥ Anomalisiz neonatal ölümlerin %75 - %85Anomalisiz neonatal ölümlerin %75 - %85

Preterm DoğumPreterm Doğum

%40%40Preterm Preterm doğumdoğumeylemieylemi

%40%40Preterm Preterm

membranmembranrüptürürüptürü

%20%20Tıbbi ve Tıbbi ve obstetrik obstetrik

nedenlerle olan nedenlerle olan doğumlardoğumlar

Goldenberg R.Am College of Obs and Gynecologist .100;5:1020-36

PREMATÜRPREMATÜRİİTEYE BAĞLI GELTEYE BAĞLI GELİİŞEN ŞEN EN ÖNEMLEN ÖNEMLİİ SORUNLAR SORUNLAR

1. Respiratuar distress sendromu (RDS)2. İntraventriküler kanama3. Sepsis 4. Nekrotizan enterokolit5. Patent duktus arteriozus6. Hiperbilirubinemi7. Uzamış fototerapi8. Hipoglisemi9. Hipokalsemidir.

Preterm Eylem İçin Risk Faktörleri ve Yaklaşım

Kaçınılmaz Risk Faktörleri Preterm doğum anamnezi Irk(Siyah Irk) Servikal cerrahi öyküsü Maternal iş yükü Düşük sosyoekonomik durum Genç yaş İndüklenmiş abortus öyküsü Menstruasyon-konsepsiyon arası

sürenin uzaması

Yaklaşım Antenatal bakım: Sık vizitler, aralıklı

servikal muayene, aralıklı servikal USG, aktivite kısıtlaması, preterm eylem tahmininde rolü olan markerlarla takip(servikal fetal fibronektin,tükrük estriol...)

Robinson J. Seminars in Perinatology 25,2001:204-214

Gebelik öncesi veya erken gebelik döneminde tanı-tedavi

Maternal Anemi

Aile planlaması etkinliğinin arttırılmasıGebelikler arası süre

Rehabilitasyon için multidisipline yaklaşım

Maternal İlaç Bağımlılığı

Gebelik öncesinde danışmanlık ve bırakmada yardım

Sigara içimi

Gebelik öncesi düzeltici operasyonUterus Anomalisi

Fertilite tedavilerini isabetli, uygun olarak kullanmak

Multifetal Gestasyon

Tarama ve tedaviReprodüktif Sistem

Gebelik öncesinde anne sağlığını düzeltmek

Maternal hastalık

Önceki Sayılanlara ek olarak

Aspirin, Heparin,Steroid kullanımı gibi

tedavilerle izlem.

Obstetrik komplikasyon öyküsü

YaklaşımÖnlenebilir risk faktörleri

Monositler

Sitokinler:IL-1,IL-6, TNF

Araşidonik asit

PGE2 ve PGF2α

Uterine kontraksiyonlar

PAF

Amnion sıvısı

Myometrium

Bakteriyel ürünlerBakteriyel ürünler

Desidua ve/veya Amnion

Preterm Eylem TanısıPreterm Eylem Tanısı•YYalancı ve gerçek doğum eyleminin ayalancı ve gerçek doğum eyleminin ayıırırıccıı tanısı tanısı • Preterm eylem açısından değerlendirilen ve eve Preterm eylem açısından değerlendirilen ve eve gönderilen gönderilen kadınlar preterm doğuranların %18’kadınlar preterm doğuranların %18’i i * * Preterm eylem kriterleriPreterm eylem kriterleri ( (American Academy of Pediatrics American Academy of Pediatrics ve The American College of Obstetrics and Gynecologists ve The American College of Obstetrics and Gynecologists 19971997)) 1.1. 20 dakikada 4 veya 60 dakikada 8 kontraksiyon varlığı ve 20 dakikada 4 veya 60 dakikada 8 kontraksiyon varlığı ve progresif servikal değişiklikler.progresif servikal değişiklikler.22. . 1cm. üzerinde servikal dilatasyon.1cm. üzerinde servikal dilatasyon.3.3. %80 ve üzerinde servikal efasman.%80 ve üzerinde servikal efasman.

İlk muayenede açıklık ve silinme daha azsa en İlk muayenede açıklık ve silinme daha azsa en az 30 dakika en çok 2 saat sonra tercihen aynı az 30 dakika en çok 2 saat sonra tercihen aynı doktorca yapılan muayenede açıklık ve doktorca yapılan muayenede açıklık ve silinmede ilerleme olması da preterm eylem silinmede ilerleme olması da preterm eylem tanısı için yeterlitanısı için yeterli

Preterm eylemde semptomlar Preterm eylemde semptomlar ♥♥ Suprapubik bası hissiSuprapubik bası hissi♥♥ VVajinal akıntıda artmaajinal akıntıda artma♥♥ BBel ağrısı el ağrısı ♥♥ MMenstrüel tarzda kramplar enstrüel tarzda kramplar . .

Bu semptomlar Bu semptomlar normal gebeliklerde de görülebilirnormal gebeliklerde de görülebilir çoğu non çoğu non spesifikspesifik

Yapılan prospektif çalışmaYapılan prospektif çalışmalarlar bu semptomların, preterm eylem bu semptomların, preterm eylem tanısı tanısı için prediktif değerlerinin düşük olduğuiçin prediktif değerlerinin düşük olduğununu göstermiştir. göstermiştir.

*Hasta gerçekten preterm eylem midir?

*Preterm eylemin bir nedeni var mıdır?

*Tokoliz endikasyonu var mıdır?

*Hasta başka merkeze refere edilmeli midir?

Preterm Eylem Tanısında Yardımcı Yöntemler

Biyokimyasal markerlar Fetal fibronektinFetal fibronektin Tükrük estriol Servikovajinal salgılarda IGFBP-1(PARTUS TEST) Düşük serum ferritin ve Mg düzeyleri Yüksek plasental alkalen fosfataz düzeyleri

Serviksin ultrasonografi ile değerlendirilmesi Home Uterine Activity Monitoring(HUAM)

FFİİBRONEKTBRONEKTİİNN √√ Preterm eylemde bPreterm eylemde bugün için tahmin değeri olan tek ugün için tahmin değeri olan tek biyokimyasal markerbiyokimyasal marker √√ NNormalde fetal membranlar ve desiduada bulunan ormalde fetal membranlar ve desiduada bulunan ekstraekstrasselüler matrix proteini elüler matrix proteini √√ 20. haftaya kadar serviks veya vajende 20. haftaya kadar serviks veya vajende servikovajinal sıvıdaservikovajinal sıvıda ++√√ 20. haftadan sonra bulunması koryon-desidua 20. haftadan sonra bulunması koryon-desidua bölgesindeki yıkımı gösterir pretermbölgesindeki yıkımı gösterir preterm eylemin eylemin habercisihabercisi olarakolarak görülmektegörülmekte√√ Terme yakın servikovajinalTerme yakın servikovajinal sekresyonlarda sekresyonlarda normalde normalde tekrar belirir.tekrar belirir. √√ PPreterm eylemi belirlemede yüksek sensitivite ve reterm eylemi belirlemede yüksek sensitivite ve negatif prediktif değere sahipnegatif prediktif değere sahiptir.tir.

9496742

>8/hr

9474558

Kontraksiyon

>4/hr

94118229 Servikal açıklık > 1cm

97218936 Vajinal kanama 99298293 Fibronektin

NEGATİFPOZİTİFPREDİKTİF DEĞERSPESİFİSİTESENSİVİTEBELİRTEÇ

(Iams,1995)

Fetal Fibronektin Testi ile neonatal sonuçlar değişmeksizin;

Preterm eylem nedeniyle başvurular %28.1%17

Hastanede yatış süresi 2±1.71.6 ±1.4 gün

Tokolitik ajan kullanımı %10%7.9

12 ayda $416.120 kazanç

Joffe GM. Am J Obstet Gynecol 180; 1999

Preterm eylem indeksi? Fetal fibronektin?

185 gebe Gestasyonel yaş: 28±4 hafta Membranlar intakt Preterm eylem indeksi ≥4pozitif

<4negatif

Fetal fibronektin >50ng/mlpozitif

Sakai M.Am College of Obs and Gynecol 2003; 101: 123-128

No. of pointsNo. of points

SignsSigns 0 10 1 2 2 3 4 3 4

Uterin Uterin None <6/h ≥6/h - -ContractionsContractions

Bleeding (gBleeding (g) None <10 ≥10 - -

CervicalCervicalDilatation (cm)Dilatation (cm) None 1 to <2 2 to <3 3 to <4 1 to <2 2 to <3 3 to <4 ≥4

Sonuçlar

Preterm eylem indeksi 4 ve üzerinde olanlar yüksek riskli grubu oluşturduklarından fetal fibronektin bakılmasının katkısı çok az

Skoru ≤ 3 olan grupta fetal fibronektin riskli hasta grubunu ayırt etmede faydalı

Tükrük Estriol

%90 fetal kaynaklı(fetal adrenal,fetal karaciğer, plasenta) Fetal adrenal bez aktivitesinin annedeki spesifik markerı Doğum eyleminden 2-4 hafta önce estriol düzeyi yükselir. Diurnal ritm

Sabah erken saatlerde pik Saat 9-18 arası düşük

Eşik değer: 2,3 ng/dl

Tükrük Estriol Tükrükteki serbest ve biyolojik aktif hormon seviyeleri serum ile

korrele Goodwin TM.Am J Obstet Gynecol 1999 180 :208-213

Seri estriol ölçümleri, doğum zamanını tahminde Creasy skorlaması ile karşılaştırıldığında daha doğru sonuçlar verir

Heine PR.Obstet Gynecol 2000 .96;490-497 *Negatif prediktif değer :%98

* Kolay,noninvaziv bir test olduğu için preterm eylemin tanısında rutin protokole eklenmesini savunanlar vardır.

Spontan preterm doğum tahmininde biyokimyasal markerlar

225 asemptomatik gebeden 24. haftada Vajen pH Vajen fFN Servikal ve serum IL-6, IL-8, TNFα

Preterm doğuranlarda servikal IL-6 düzeyinde artma IL-8 ve TNFα düzeyleri arasında fark yok Vajen PH (>4.5) ve servikal fFN preterm doğum tahmininde en iyi

biyokimyasal markerlar

Paternoster DM.Int Journal of Gynecology and Obstetrics 79 (2002);123-129

Servikal uzunluğun transvajinal sonografisiServikal uzunluğun transvajinal sonografisi

**GGebeliğin her üç trimesterinde kullanılebeliğin her üç trimesterinde kullanılabilir.abilir.**Transabdominal USGTransabdominal USG’nin aksine’nin aksine mesanenin dolu olup mesanenin dolu olup

olmamasından olmamasından ve hasta pozisyonundan ve hasta pozisyonundan etkilenmez.etkilenmez.**30mm’nin üzerindeki servikal uzunluk önemli derece 30mm’nin üzerindeki servikal uzunluk önemli derece

efasmanın olmadığınıefasmanın olmadığınınn kanıtıdır. kanıtıdır. *Serviksi değerlendirmede objektif bir *Serviksi değerlendirmede objektif bir

yöntem(Özellikle eksternal os kapalı ise internal osun yöntem(Özellikle eksternal os kapalı ise internal osun değerlendirilmesi muayene ile mümkün değildir)değerlendirilmesi muayene ile mümkün değildir) *Serviks boyundaki değişiklikler doğumdan 10 hafta *Serviks boyundaki değişiklikler doğumdan 10 hafta önce başlarken ,muayenede anlaşılabilecek değişiklikler 3-4 önce başlarken ,muayenede anlaşılabilecek değişiklikler 3-4 hafta önce farkedilebilir hafta önce farkedilebilir

TVUSGTVUSG

Internal-eksternal os arası ölçüm

Membranların servikal kanala doğru hunileşme göstermesi

Yüksek preterm doğum riskiYüksek preterm doğum riski

TVUSGTVUSG

Hastanemizde 97 asemptomatik gebe Gestasyonel yaş:30-35 hafta TVUSG ile değerlendirme

%61 term doğum %61 term doğum 35.6 mm35.6 mm

%39 preterm doğum%39 preterm doğum 25.1 mm25.1 mm

ServikalServikal uzunlukuzunluk

PrimiparPrimipar

23.1 mm23.1 mm

MultiparMultipar

27.6 mm27.6 mm

Relative Risk of Cervical Length Preterm Delivery

≤40mm, 75 percentile 1.98

≤35mm, 50 percentile 2.35

≤30mm, 25 percentile 3.79

≤26mm,10 percentile 6.19

≤22 mm,75 percentile 9.49

Ioms JD. N.Eng. J. Med. 334: 567-572, 1996

Membran-desidua bütünlüğünde bozulmaMembran-desidua bütünlüğünde bozulma

Fibronektin (+)Fibronektin (+)

TVUSGTVUSG

Kısa serviksKısa serviks

PRETERM EYLEMPRETERM EYLEM

Home Uterine Activity Monitoring (HUAMHome Uterine Activity Monitoring (HUAM))

Gebe kadınların ortalama %15 i kontraksiyonunu farkedebilir

Preterm eylemin erken tanısı için dizayn edildi Amaç uterus aktivitesini erken dönemde

yakalayarak, tokolitik tedavi ve diğer yaklaşımlar için daha fazla zaman kazanmak

Tokodinamometre-Günlük telefon konuşmaları

Mauldin G.Seminars in perinatology;25,2001:215-222Mauldin G.Seminars in perinatology;25,2001:215-222

H U A MH U A M

1995 Colton ve ark. 6 prospektif randomize çalışmanın metaanalizinde;

Tekil gebeliklerde preterm doğumda %24 azalma,ort. doğum ağırlığında 126 gr. artma

Bebek yoğun bakıma alınmada fark yok Çoğul gebeliklerin >2 cm servikal dilatasyonla

başvurusunda %56 azalma Preterm doğum hızında azalma,ort. doğum ağırlığında

artma yok; yoğun bakıma alınma oranında azalma yok

Colton T.Am J Obstet Gynecol Colton T.Am J Obstet Gynecol 173;1995:1499-1995173;1995:1499-1995

H U A MH U A M

Uterus aktivitesine servikal değişiklik eşlik etmiyorsa, HUAM’ün bu gebeliklerdeki yararı ?

AmniosentezAmniosentez

* * Fetal pulmoner maturite tayinindeFetal pulmoner maturite tayininde

* S* Subklinik amniotik sıvı enfeksiyonunun tanısıubklinik amniotik sıvı enfeksiyonunun tanısı..

* * Amniotik sıvı kültürünün (+) olduğu gebelerde membran Amniotik sıvı kültürünün (+) olduğu gebelerde membran rüptürü ve 48 saat içinde doğum riski fazlarüptürü ve 48 saat içinde doğum riski fazla..

* * Membranları intakt ve klinik enfeksiyon bulguları olmayanMembranları intakt ve klinik enfeksiyon bulguları olmayan preterm gebelerin %20’sinde preterm gebelerin %20’sinde amniosentezamniosentez kültürü (+) kültürü (+)

(Cox,1996)(Cox,1996)

* R* Rutin amniosentez uygulaması utin amniosentez uygulaması ??

100

90

80

70

60

50

40

30

20

1050

<500 gr 501-1000 gr 1001-1500 gr 1501-2000 gr 2001-2500 gr >2500 gr

(%0024) (%0410)(%0780) (%1.62) (%5.89)

(%91.34)

Doğum AğırlığıDoğum Ağırlığı

SSK ETLİK DOĞUMEVİ YENİDOĞAN ÜNİTESİ SONUÇLARI –DOĞUM AĞIRLIĞINA GÖRE SSK ETLİK DOĞUMEVİ YENİDOĞAN ÜNİTESİ SONUÇLARI –DOĞUM AĞIRLIĞINA GÖRE

DAĞILIM-DAĞILIM-20022002

TOPLAM:20866 CANLI DOĞUMTOPLAM:20866 CANLI DOĞUM

PRETERM ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜPRETERM ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ

PEMR gebeliğin 37. haftasından önce membranların yırtılmasıdır(amnioreksis)

Membran yırtılmasını takip eden 24 saat içinde doğum olmamışsa bu durum uzamış erken membran rüptürü olarak tanımlanır.

MEMBRAN RÜPTÜRÜNÜN LATENT FAZI

TEMR’de 24h’de doğum %60

72h’de doğum %95

28-34gh 24h’de doğum %50

1hf’ da doğum %80-90

< 26gh 1hf’da doğum %50

TANI

Dikkatli bir öykü alma ve fizik muayene Steril spekulum muayenesiNitrazin testiMikroskobik incelemede fern görüntüsü oluşmasıUSG inceleme Amnioinfüzyon’la boyama

EMR şüphesi olan olguların %90’ında dikkatli EMR şüphesi olan olguların %90’ında dikkatli öykü alma ve fizik muayene ile tanı kesinleştirilebiliröykü alma ve fizik muayene ile tanı kesinleştirilebilir

Doğumun aktif fazında olmayan olgularda dijital Doğumun aktif fazında olmayan olgularda dijital muayene yapılmamalımuayene yapılmamalı

ANAMNEZ-MUAYENE ANAMNEZ-MUAYENE

STERİL SPEKULUM MUAYENESİSTERİL SPEKULUM MUAYENESİ

Serviksten berrak sıvı akışının izlenmesiServiksten berrak sıvı akışının izlenmesi

Posterior fornikste sıvı göllenmesiPosterior fornikste sıvı göllenmesi TANITANI

ŞÜPHE VARŞÜPHE VAR

VAJEN PHVAJEN PH

NORMALNORMAL <4-5 <4-5

AMNİON SIVISIAMNİON SIVISI 7.1-7.3 7.1-7.3

ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ

OLİGOHİDRAMNİOSOLİGOHİDRAMNİOS

İDRAR YOLU ANOMALİSİİDRAR YOLU ANOMALİSİ EMREMR

UTEROPLASENTAL UTEROPLASENTAL YETMEZLİKYETMEZLİK

Tekrar USG lerde fetal mesanede Tekrar USG lerde fetal mesanede dolum ve boşalma görülüyorsa dolum ve boşalma görülüyorsa ekarte edilirekarte edilir

Fetal doppler ve fetal Fetal doppler ve fetal biyometri biyometri

AMNİOİNFÜZYONLA BOYAMAAMNİOİNFÜZYONLA BOYAMA

ŞÜPHEDE KALINAN OLGULARDA ŞÜPHEDE KALINAN OLGULARDA AMNİOİNFÜZYON ŞEKLİNDE VERİLECEK AMNİOİNFÜZYON ŞEKLİNDE VERİLECEK 100-200 ML HARTMAN SOLÜSYONU VEYA 100-200 ML HARTMAN SOLÜSYONU VEYA

INDIGO CARMINE BOYASININ (9 ML INDIGO CARMINE BOYASININ (9 ML İZOTONİK SOLÜSYON İÇİNDE 1 ML BOYA) İZOTONİK SOLÜSYON İÇİNDE 1 ML BOYA) VAJENDEN ÇIKIŞININ İZLENMESİ TANIYI VAJENDEN ÇIKIŞININ İZLENMESİ TANIYI

KOYDURURKOYDURUR

İntrauterin Enfeksiyon Açısından Takip

Anne kanında ESH > 60mm/h

WBC > 15000/mm3

CRP ≥ 2mg/dl Amniotik sıvı Glukoz < 17mg/dl

WBC ≥ 20hücre/mm3

IL-6 > 7.9ng/ml

Fetal Biofizik Profil (BPP)

Amniotik sıvı volümü

NST

Fetal solunumDoppler

İNTRAUTERİN ENFEKSİYONU OLAN BİR İNTRAUTERİN ENFEKSİYONU OLAN BİR

HASTADA İLK ETKİLENECEK TEST HASTADA İLK ETKİLENECEK TEST

NST’NİN REAKTİVİTESİDİRNST’NİN REAKTİVİTESİDİR , BUNU , BUNU

SOLUNUMDAKİ AZALMA TAKİP EDERSOLUNUMDAKİ AZALMA TAKİP EDER

√ Ultrasonografik ölçümlerde en derin amniyotik sıvı cebi < 1 Ultrasonografik ölçümlerde en derin amniyotik sıvı cebi < 1 cm olan aşırı oligohidramnioslarda artmış enfeksiyon riskicm olan aşırı oligohidramnioslarda artmış enfeksiyon riski

√ Doppler ultrasonografide , umbilikal arter S/D oranında ilk Doppler ultrasonografide , umbilikal arter S/D oranında ilk ölçüme göre % 15 lik artışı histolojik koryoamnionit ile ilişkiliölçüme göre % 15 lik artışı histolojik koryoamnionit ile ilişkili

√ Nonstress test takibinde nonreaktif total kalp hızı trasesi ve Nonstress test takibinde nonreaktif total kalp hızı trasesi ve >160atım/dk olarak tanımlanan fetal taşikardide intrauterin >160atım/dk olarak tanımlanan fetal taşikardide intrauterin enfeksiyonla yakın ilişkienfeksiyonla yakın ilişki

√ Fetal solunum hareketlerinin PEMR sonrası %90’dan %65’e Fetal solunum hareketlerinin PEMR sonrası %90’dan %65’e düştüğü ,enfeksiyon varsa bu değerin %35 olduğu düştüğü ,enfeksiyon varsa bu değerin %35 olduğu bildirilmektedir.bildirilmektedir.

Studies Evaluating the Biophysical Profile BPP Profile(BPP) for the Prediction of İntrauterin

İnfection in Patients With PPROM

Sens Spec PPV NPVAuthor No Test % % % % Outcome StandardDel Valle 68 BPP 46 95 NA NA Clinicle chorioamnionitis

or neonatal sepsis

Goldestein 31 BPP 77 66 52 87 For positive amniotic f luid

cultures

Roussin 99 BPP 94 86 56 99 Clinicle histologic

chorioamnionitis or

neonatal sepsis

Vintzileos 58 BPP 80 98 92 93 Maternal orneonatal

infection

Vintzileos 127 BPP 76 59 62 80 Clinical chorioamnionitis

or neonatal sepsis