progetto mondiale asma: linee-guida italiane aggiornamento 2007 ferrara, 8-10 marzo 2007 g in a...

PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007 Ferrara, 8-10 marzo 2007 G IN A lobal itiative for sthma

G. DAmato, G. Liccardi, L. Carrozzi, M. Bresciani, E. Novembre F. Braido, B. Begh, G. Fontana, R. Pellegrino I. Cerveri, A. Corsico, A. Foresi, B. Franco Novelletto F.L. Dente, L. Antonicelli, P.L. Paggiaro F.M. DeBenedictis, E. Baraldi, A. Barbato, A. Fiocchi, G. Piacentini, M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri, F. Tesi S. Amaducci, E. Madonini, R. Duranti, A. Vatrella Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2007 Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per laggiornamento delle Linee Guida GINA: Educazione del paziente e somministrazione delle cure Epidemiologia e fattori di rischio Patogenesi Diagnosi, valutazione di gravit e controllo Trattamento farmacologico Asma in Pediatria Riacutizzazioni

Aumentare la consapevolezza che lasma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dellasma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessit, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunit mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura Obiettivi generali del Programma GINA

Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dellasma Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA e Progetto Mondiale Asma Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con lIstituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), lIstituto di Sanit Nazionale Americano (NHI) e lOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) Basato sullevidenza Strutturato per lapplicazione pratica Diagnosi Trattamento Prevenzione Adattato alla realt Italiana Validato dallesperienza

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Giudizio di un gruppo di esperti D Studi non randomizzati Studi osservazionali C Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) B Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) A Fonti di evidenzaCategoria di evidenza

Argomenti: Definizione Epidemiologia Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Terapia farmacologica Asma in pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari Adattamento alla Medicina Generale Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

LA DEFINIZIONE DI ASMA

Lasma bronchiale una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale pi o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattivit bronchiale e da un accelerato declino della funzionalit respiratoria che pu evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensit varia in rapporto alla entit della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. Asma bronchiale: definizione

Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattivit bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Asma bronchiale: definizione

La gravit delle manifestazioni cliniche dell'asma sono in genere correlate alla entit dell'ostruzione bronchiale, ma possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia Asma bronchiale: definizione

EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLASMA

Epidemiologia dellasma Lasma una delle patologie pi diffuse al mondo Lasma diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e pu mostrare variazioni anche allinterno della stessa nazione La variazione geografica confermata anche dalla distribuzione dellatopia e della reattivit bronchiale La variazione geografica simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma pi bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni) ISAAC Eur Respir J 1998, 12, 315-335

Distribuzione geografica della prevalenza dellasma in atto - ECRHS ECRHS Eur Respir J 1996; 9: 687-95

Prevalenza e intervalli di confidenza (95%) degli attacchi dasma Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 (3.7-4.8) * p 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione pu essere riscontrata anche quando non evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test poco sensibile perch molti soggetti con asma non presentano reversibilit, particolarmente quelli gi in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilit diagnostica. Diagnosi di asma nelladulto: Test di reversibilit ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore pi alto tra tre misurazioni consecutive

Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsit di effetti collaterali e buona riproducibilit, il metodo pi usato per lo studio della reattivit bronchiale. Un test negativo utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili allasma. Un test positivo tanto pi utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore la probabilit clinica (sintomi e prevalenza della malattia) Diagnosi di asma nelladulto: Iperreattivit bronchiale

Nel pannello di sinistra raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. 4012024040080016003200 Dose (g di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 g PD 20 FEV 1 = 49 g PD 30 FEV 1 = 92 g 4012024040080016003200 Dose (g di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 FEV 1 % IPERREATTIVIT BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilit Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattivit bronchiale? Sospetto clinico di Asma s no s s Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative allAsma Diagnosi di Asma Diagnosi alternative allAsma no no

Diagnosi di asma nelladulto: Altri Test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della D L co per diagnosi differenziale con enfisema se presente ostruzione. Misura dellossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare linfiammazione

FE NO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO pu essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO pu essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Il monitoraggio di FE NO rispetto a quello dei sintomi permette una minore utilizzazione di steroidi inalati a parit di controllo clinico (Smith NEJM 2005) Il monitoraggio di FE NO pu aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dellasma

Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

Diagnostica Allergologica Punti Chiave Valutazione anamnestica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dellasma professionale o dellasma indotta da aspirina. Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite o rinosinusite

Monitoraggio della gravit dellasma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalit respiratoria Segnalazione dei sintomi - Uso di farmaci sintomatici - Sintomi notturni - Limitazione alle attivit Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: - Controllo periodico - Valutazione della gravit dellostruzione - Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. - Riportare in un diario le misurazioni quotidiane - Valuta la gravit e identifica i peggioramenti - Pu guidare luso di un sistema a zone per lautogestione dellasma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

Un indice semplice di variazione del PEF PEF (L/min) 300 400 500 600 700 800 Giorni 70 14 PEF pi basso alla mattina (570) PEF pi alto (670) Mattina PEF Sera PEF PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% (From Reddel, H.K. et al. 1995)

Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attivit fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano Lattivit > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV1 60% predetto Variabilit PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilit PEF > 30% FEV1 80% predetto Variabilit PEF 20-30% FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVIT Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravit sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravit

La classificazione di gravit vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto alla variabilit della storia naturale dellasma, la gravit della malattia pu modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento

Lasma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione Lasma intermittente o episodico pu essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nellinfanzia, e pu rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Talora lintensit degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilit pu richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dallesercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso. Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento: Asma intermittente

Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita demergenza o ricovero per lasma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attivit della vita quotidiana, compreso lesercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

Tradizionalmente, la gravit dei sintomi, la limitazione flusso aereo, e la variabilit della funzione polmonare hanno permesso la classificazione dell'asma per gravit (Intermittente, Lieve persistente, Moderato persistente, Grave persistente). La gravit iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento. Nel paziente in trattamento, il livello di terapia necessario per ottenere il controllo dellasma deve essere considerato nel giudizio di gravit dellasma. Nei soggetti in trattamento importante valutare il controllo dellasma indipendentemente dal livello di gravit iniziale della malattia. Controllo dellAsma

Lobiettivo principale del trattamento ottenere il buon controllo dellasma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non sufficiente La rivalutazione periodica dellottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Controllo dellAsma

La funzione polmonare valutabile solo in individui con et superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $1 o pi per anno *NessunaRiacutizzazioni 2/settimanaNessuna (2/settimanaNessuno (

VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma ( ACT ):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma ( ACQ ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma ( ATAQ ): httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti pi gravi, o con scarsa percezione dei sintomi Il controllo dellasma

100 Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattivit Assenza di uso di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo dellasma Woolcock. ERS 2000

PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

Prevenzione dellasma La prevenzione primaria e secondaria di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C) Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita pu costituire un fattore protettivo verso linsorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si gi sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per laggravamento dellasma (B)

La prevenzione terziaria si attua riducendo lesposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di pi misure e con leducazione dei pazienti (C) Prevenzione dellasma

Nellasma professionale, lallontanamento dallagente responsabile dellasma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla guarigione dellasma, mentre la persistenza dellesposizione professionale causa di aggravamento dellasma (A) Il fumo attivo e passivo associato a maggior gravit dellasma e a minor risposta alla terapia antiasmatica (B) Prevenzione dellasma

LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLASMA NELLADULTO

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravit dellasma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravit delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) allinterno dello step prescelto sulla base della gravit Ladeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dellasma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o allinterno dello stesso step Lo scopo di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantit possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici pi semplici

La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: Gravit dellasma Propriet farmacologiche e disponibilit delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravit della malattia: mentre il controllo a lungo termine pu non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si pu ottenere un pi rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

La revisione del trattamento nel paziente gi trattato dovrebbe: Essere guidata dal livello di controllo ottenuto Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse allinterno dello stesso step Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di costo-efficacia Trattare riacutizzazione e considerare lo step-up Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

Aggiustamento terapeutico Se lasma non controllato con lattuale regime terapeutico, aumentare il dosaggio di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese. E importante, prima di intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalit di esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di rischio e la compliance del paziente. Se lasma parzialmente controllato, bisogna considerare l'aumento del trattamento, purch ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto del livello di controllo gi raggiunto). Se il controllo mantenuto per almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente la terapia. L'obiettivo quello di ridurre il trattamento alla quantit minima di farmaco necessario per mantenere la malattia sotto controllo. Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento pi bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e pi o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravit della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane. Il monitoraggio ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poich lasma una malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dellasma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + 2 -agonisti a lunga durata dazione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni

* farmaci che si possono usare in ununica dose giornaliera $ confronto basato sui dati di efficacia Fluticasone Flunisolide Ciclesonide * Budesonide Beclometasone dipropionato >500 1000 >2000 >320 1280 >800 1600 >1000 2000 Dose Alta >250 500 >1000 2000 >160 320 >400 800 >500 1000 Dose intermedia 100 250 500 1000 80 160 200 400 200 500 Dose bassa ADULTI $ FARMACO DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA Terapia farmacologica

Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 -agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida Terapia farmacologica

Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i pi efficaci farmaci per il controllo dellasma e sono raccomandati per lasma persistente ad ogni livello di gravit I corticosteroidi inalatori: Riducono la mortalit per asma Prevengono le riacutizzazioni Controllano i sintomi e luso addizionale di farmaco demergenza Migliorano la funzione polmonare Riducono linfiammazione bronchiale e possono ridurre il rimodellamento

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA NELLADULTO Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati Programma di educazione 2 -agonisti a breve azione al bisogno aggiungere 1 o pi: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali aggiungere 1 o pi: Anti-leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale CSI a alta dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, linfiammazione delle vie aeree (eosinofilia nellespettorato, ossido nitrico esalato) e liperreattivit bronchiale sono spesso presenti (A) Lefficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non stato studiata Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D) Il giudizio di gravit dellasma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi Ci sono prove dellefficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ 2 -agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 g BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

STEP 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono pi efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) Esiste tuttavia una eterogeneit di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa allopzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)

Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o equivalenti) pi 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o equivalenti) pi antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o equivalenti) pi teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 g BDP o equivalenti) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata dazione si dimostrata pi efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilit di ottenere il buon controllo (A) E stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo pu essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno, ottenendo un buon controllo dellasma e delle riacutizzazioni (strategia SMART) (A)

Laggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori efficace quanto dosi pi alte di corticosteroidi inalatori, e pi efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni pu rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica Step 3: Adulti

Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 g BDP o equivalenti) pi 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 g BDP o equivalenti) pi antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 g BDP o equivalenti) pi teofillina a lento rilascio, Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

La combinazione con una dose pi alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose pi bassa di CSI (A) Laggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI pu migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B) Step 4: Adulti

Farmaci quotidiani per il controlloAltre opzioni Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 g BDP o equivalenti) pi 2 -agonisti a lunga durata dazione pi uno o pi dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilit ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti

Step 5: Adulti Nellasma grave (asma di difficile controllo) necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo Lobiettivo il miglior controllo possibile

Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo lasma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

ATS Workshop Consensus: Definizione di Asma Grave/Resistente Wenzel, AJRCCM 2000 Caratteristiche maggiori: Per ottenere il controllo dellasma, necessit di: 1.Trattamento per pi di met dellanno con steroidi orali 2.Necessit di trattamento con alte dosi di steroidi inalatori Caratteristiche minori: 1.Trattamento aggiuntivo con farmaci di fondo (LABA, teofilline, antileucotrieni) 2.Uso quotidiano o quasi di B2 agonisti al bisogno 3.Ostruzione bronchiale persistente (FEV1

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