proposal fixxxx
DESCRIPTION
auo auoTRANSCRIPT
0
LEMBAR RINGKAS PROPOSAL
Nama Kegiatan Musyawarah Nasional (MUNAS) IX Forum Ukhuwah LembagaDakwah Fakultas Kedokteran (FULDFK)
Bentuk Kegiatan
1. Musyawarah Nasional FULDFK2. Farewell party3. Wisata City Tour
Tujuan
1. Mensinergiskan pergerakan lembaga dakwah fakultaskedokteran di seluruh Indonesia melalui penyelarasan visi dan misi mahasiswa kesehatan muslim secara nasional.
2. Menjalin silaturahim dan mengokohkan ukhuwah antar lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia.
3. Melakukan evaluasi kinerja pengurus FULDFK Indonesia masa jabatan 2012-2013.
4. Membentuk dan menetapkan susunan kepengurusanFULDFK Indonesia masa jabatan 2013 - 2014.
Tempat Kampus FK YARSI dan fasilitas lain di luar lingkungan kampus serta tujuan wisata di dalam Provinsi DKI JAKARTA :
1. Wisma PHI, 2. Monas,3. Masjid Istiqlal 4. Dll
Waktu Jum’at- Ahad,29 November 2013 s.d. 1 Desember 2013
Peserta
Delegasi MUNAS IX FULDFK dari Fakultas Kedokteran se- Indonesia
1
LEMBAR PENGESAHAN
Jakarta, 17 Oktober 2013
Panitia Pelaksana
MUNAS IX
LDK KAHFI
UNIVERSITAS YARSI
Ketua Panitia Sekretaris
Rifky Jembardiansyah Farida Fidyaningrum
Menyetujui,
Presiden BEM KM Ketua LDK KAHFI Ketua Umum
Universitas Yarsi Universitas Yarsi FULDFK Indonesia
Aditya Maulana Muhammad Rachdian Yasjudan Rastrama
Mengetahui
Wakil Rektor I Universitas Yarsi
Dr. Yulia Suciati, M.Biomed
2
LATAR BELAKANG
Indonesia merupakan negara dengan penduduk muslim terbanyak di dunia, dengan total 204.847.000 juta jiwa penduduk atau ± 88,1 % dari populasi Indonesia merupakan penganut ajaran Islam. Oleh karena banyaknya masyarakat muslim, maka nilai-nilai Islam selalu berlaku dalam setiap aspek kehidupan masyarakat Indonesia. Salah satu aspek kehidupan tersebut adalah kesehatan sehingga nilai-nilai Islampun diterapkan di dalam pelayanan kesehatan.
Tenaga kesehatan merupakan salah satu profesi yang sangat strategis dan secara langsung bersentuhan dengan aspek sosiokultural masyarakat Indonesia. Tenaga kesehatan bekerja dalam lingkungan yang bersifat multifaktorial dan setiap waktu dihadapkan dengan banyak permasalahan kompleks. Hal tersebut semakin mengokohkan posisi tenaga kesehatan sebagai salah satu problem solver dari setiap permasalahan masyarakat, khususnya dalam bidang kesehatan.
Tidak hanya menuntut ilmu kesehatan, mahasiswa kesehatan muslim juga dituntut untuk memenuhi fungsi utamanya sebagai agent of change di negeri ini serta juga diharapkan mampu menjadi pilar dan pijakan utama untuk membentuk tenaga kesehatan Indonesia yang profesional dan Islami. Mahasiswa kesehatan muslim tidak hanya dituntut untuk menjadi handal secara kognitif saja tetapi juga harus peka terhadap permasalahan kesehatan yang bersifat universal, karena pada dasarnya kesehatan sangat terkait dengan aspek ekonomi, sosial, budaya, dan juga agama dalam kehidupan. Mahasiswa muslim harus dapat membawakan pendekatan secara Islami dalam memberikan solusi untuk seluruh permasalahan tersebut. Hal- hal tersebut tentunya harus dihadirkan dalam bentuk aksi dan karya nyata, seperti: penelitian, pengabdian masyarakat, edukasi, inovasi teknik kesehatan, dan lainnya sehingga diharapkan cahaya Islam kembali menegaskan bahwa mahasiswa kesehatan muslim adalah agent of change yang dibutuhkan dalam menghadapi permasalahan kesehatan masyarakat Indonesia.
Dengan menyadari semua hal tersebut, Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran (FULDFK), sebagai organisasi nasional yang menghimpun lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia,diharapkan dapat memfasilitasi setiap mahasiswa kesehatan muslim untuk mampu menjawab seluruh tantangan tersebut. Oleh karena itulah, perlu diadakan suatu Musyawarah Nasional IX FULDFK sebagai suatu ajang pemecahan masalah dan bertukar pikiran bagi setiap mahasiswa kesehatan muslim yang ada di seluruh Indonesia.
3
LANDASAN KEGIATAN
1. Al-Quran
“Allah-lah yang telah menciptakan langit dan bumi dan menurunkan air hujan dari langit, kemudian dengan (air hujan) itu Dia mengeluarkan berbagai buah- buahan sebagai rezeki bagimu; dan Dia telah menundukkan kapal bagimu agar kapal itu berlayar di lautan dengan kehendak-Nya, dan dia telah menundukkan (pula) sungai-sungai bagimu. Dan dia telah menundukkan (pula) matahari dan bulan bagimu yang terus-menerus beredar (dalam orbitnya); dan telah menundukkan malam dan siang bagimu.” (Q.S. Ibrahim: 32-33)
2. Hadits
“Sebaik-baik manusia adalah yang paling bermanfaat bagi sesama manusia.”
(H.R. Thabrani)
“Rasulullah SAW bersabda, ‘Sesungguhnya Allah menciptakan makhluk sehingga setelah selesai menciptakan mereka, bangkitlah rahim (hubungan kekeluargaan) berkata, ‘Ini adalah tempat bagi orang berlindung (kepada-Mu) dengan tidak memutuskan tali silaturahmi. Allah menjawab: ‘Ya. Apakah kamu senang kalau Aku menyambung orang yang menyambungmu, dan memutuskan orang yang memutuskanmu?’ Ia berkata, ‘Tentu saja.’ Allah berfirman, ‘Itulah milikmu.’ Kemudian Rasulullah SAW bersabda: ‘Bacalah ayat berikut ini kalau kalian mau, ‘Maka apakah kiranya jika kamu berkuasa kamu akan membuat kerusakan di muka bumi dan memutuskan hubungan kekeluargaan? Mereka itulah orang-orang yang dilaknati Allah dan ditulikan telinganya dan dibutakan matanya. Maka apakah mereka tidak memperhatikan al-Quran ataukah hati mereka terkunci?’ ’ ” (H.R. Abu Hurairah– Shahih Muslim No. 4634)
3. Tri Dharma Perguruan Tinggi
Perguruan tinggi sebagai tempat pembelajaran, penelitian, dan pengabdian masyarakat.
4
TUJUAN
MUNAS IX FULDFK
1. Meningkatkan peran aktif mahasiswa kesehatan muslim sebagai iron stock dan agent of change dalam permasalahan kesehatan di Indonesia.
2. Mensinergiskan pergerakan lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia melalui penyelarasan visi dan misi mahasiswa kesehatan muslim secara nasional.
3. Menjalin silaturahim dan mengokohkan ukhuwah antar lembaga dakwahfakultas kedokteran di seluruh Indonesia.
4. Melakukan evaluasi kinerja pengurus FULDFK Indonesia masa jabatan 2012-2013.5. Membentuk dan menetapkan susunan kepengurusan FULDFK Indonesia masa jabatan
2013-2014.
NAMA KEGIATAN
Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK Indonesia
TEMA
MUNAS IX FULDFK:
“Refleksi Hari Ini Dalam Menyongsong Peradaban Islam Di Masa Depan”
SASARAN KEGIATAN
MUNAS IX FULDFK : pengurus FULDFK dan anggota/pengurus lembaga dakwah fakultas kedokteran se-Indonesia.
DESKRIPSI KEGIATAN
Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK akan diadakan dalam bentuk rangkaian kegiatan selama ± 3 hari dalam bentuk kegiatan Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK, dan Wisata city tour
5
Musyawarah Nasional
1. Pembukaan MUNAS IX
Deskripsi : Acara penyambutan seluruh peserta dan delegasi MUNAS IX FULDFK. waktu : 29 November 2012 tempat : Auditorium Arrahim Univ Yarsi
2. Sidang Deskripsi : Kegiatan utama MUNAS IX FULDFK, dimana dalam kegiatan ini akan
dilaksanakan sidang pleno (sosialisasi hasil MUNAS VIII FULDFK, pembacaan hasil Musyawarah Wilayah FULDFK, penyampaian laporan pertanggungjawaban pengurus FULDFK masa jabatan 2012-2013 pemilihan Ketua Umum FULDFK masa jabatan 2013-2014), sidang komisi (pembahasan AD-ART, pembahasan GBHO), dan pembukaan tender program kerja nasional.
Waktu : 29 November – 1 Desember 2013 Tempat : Auditorium Universitas Yarsi
3. Farewell party Deskripsi :Penutupan MUNAS IX FULDFK secara resmi dan
pelepasan delegasi MUNAS IX FULDFK. Waktu : 1 Desember 2013 Tempat : Auditorium Universitas Yarsi
4. Wisata City Tour Deskripsi : Kegiatan penyegaran bagi seluruh peserta dan
delegasi MUNAS IX FULDFK, dalam bentuk kegiatan wisata ke tujuan wisata di Jakarta
Waktu : 1 Desember 2013 Tempat : Daerah tujuan wisata di Jakarta
PENUTUP
Demikianlah proposal ini kami susun. Kami mengharapkan kerjasama dan bantuan dari segala pihak untuk turut mendukung kelancaran rangkaian kegiatan MUNAS 2013 LDK KAHFI UNIV YARSI ini. Akhirnya, hanya pada Allah-lah kita memohon dan berlindung. Semoga Allah senantiasa meridhai semua gerak langkah kita dan mencatatnya sebagai ibadah kepada-Nya.
6
LAMPIRAN 1
SUSUNAN KEPANITIAAN
STEERING COMMITTEE
dr.Ali Reza (Alumni)
Aditiya Maulana (Ketua FULDFK DEW 3)
M.Rachdian (Ketua LDK KAHFI Universitas Yarsi)
Karina Dian Permatasari
ORGANIZING COMMITTEE
Ketua:
Rifky Jembardiansyah
Sekretaris:
Farida Fidiyaningrum
Bendahara:
Kiki Lestari Suryaningrum
Divisi Acara
Musyawarah Nasional
Koordinator:
Etika Septira
Anggota:
Teguh Jaya Sakti
Iwan Sumantri
Sibro Milsi
7
Harys Maulana
M.Faturrachman
Annisa Chaerani Burhanuddin
Laras Wiyardhani
Divisi Hubungan Masyarakat dan Relasi
Koordinator:
Brian Bagus Bijaksana
Anggota:
Zera Dirgantara
Nabil Hariz
Hendris Utama
Huzaimah
Hoiriyah
Divisi Perlengkapan
Koordinator:
Cepti Juanda
Anggota:
Aulia Thufael
Ricki Amanda
Andhika Hadi
8
Divisi Transportasi dan Akomodasi
Koordinator:
M.Badar
Anggota:
Wiryawan Nuryusuf
Wisuda Arafat
Moch Darmawan
Frenji A
Divisi Publikasi dan Dokumentasi
Koordinator:
Erdika Satria
Anggota:
Fitri Rahmawati
Dahlia Ardhyagarini
Muthia Fadhillah
Divisi Konsumsi
Koordinator:
Husna Nadia
Anggota:
Fatin Fatira F
Miftahul Rahma
9
Silvy Yolanda
Divisi Dana dan Usaha
Koordinator:
Nia Utari Muslim
Anggota:
Yushelly Dinda
Yuke Putri
Ayu Violet
M.Chandrasa
Ahmad Junaidi
10
LAMPIRAN 2
ANGGARAN DANA
A. Estimasi Pemasukan
B. Estimasi Pengeluaran
11
Rincian @ Banyak Jumlah
Biaya registrasi delegasi &peserta MUNAS
Rp 350.000,- 150 orang Rp 52.000.000,-
Kas FULDFK Rp 1.000.000,- Rp 1.000.000,-
Kas LDK Rp 1.000.000,- Rp 1.000.000,-
Danus LDK Rp. 2.080.000
TOTAL Rp 56.080.000,-
Rincian @ Banyak Jumlah
Acara
Penginapan Rp 50.000,- 150 org x 2 malam
Rp 15.000.000,-
Pengisi acara Rp 1.000.000,-
Rp 1.000.000,-
Hadiah Rp 500.000,- Rp 500.000,-
auditorium Rp 1.500.000,- Rp 1.500.000,-
Kebersihan Rp 200.000,- Rp 200.000,-
Keamanan Rp 200.000,- Rp 200.000,-
Subtotal Rp 18.400.000,-
12
Perlengkapan
Percetakan sertifikat peserta Rp 2000,- 150 lembar Rp 300.000,-
Seminar kit Rp 10.000,- 150 lembar
Rp 1.500.000,-
Pembuatan kaos MUNAS Rp 60.000,- 150 helai Rp 9.000.000,-
Spanduk Rp 150.000,- 1 lembar Rp 150.000,-
Trash bag Rp 10.000,- 10 lembar
Rp 100.000,-
Souvenir per LDF Rp 50.000,- 50 buah Rp 2.500.000,-
Stempel MUNAS Rp 100.000,- 1 buah Rp 100.000,-
Subtotal Rp 13.650.000,-
Liaison dan Transportasi
Sewa Bis Rp 1.600.000,-
2 kali Rp 3.200.000,-
Bahan bakar Rp 100.000,- 10 mobil Rp 1.000.000,-
Subtotal Rp 4.200.000,-
Dana dan Usaha
Modal usaha Rp 3.000.000,-
Transportasi Rp 500.000,-
Subtotal Rp 3.500.000,-
ESTIMASI TOTAL PENGELUARAN
13
Konsumsi
Makan Rp 15.000,- 6 x 150 peserta
Rp 13.500.000,-
Snack Rp 5.000,- 3 x 150 peserta
Rp 2.250.000,-
Gallon Rp 15.000,- 6 galon Rp 90.000,-
Dus air mineral Rp 20.000,- 12 dus Rp 240.000,-
Subtotal Rp 16.080.000,-
Publikasi, Dokumentasi, dan Humas
Pulsa Rp 15.000,- 10 orang Rp 150.000,-
Perlengkapan Rp 100.000,- Rp 100.000,-
Subtotal Rp 250.000,-
TOTAL Rp 56.080.000,-
Rincian Jumlah
Pemasukan Rp. 56.080.000,-
Pengeluaran Rp. 56.080.000,-
TOTAL Rp 0,-
LAMPIRAN 3
RUNDOWN ACARA
Hari Pertama (Jum’at, 29 Nov 2013)
Kegiatan Waktu tempat
Registrasi ulang 15.00-16.00 Auditorium Univ YARSI
Pembukaan: tilawah dan sari tilawah 16.00-16.10 _
Kata sambutan ketua panitia 16.10-16.20 _
Kata sambutan ketua LDK 16.20-16.30 _
Kata sambutan ketua FULDFK 16.30-16.35 _
Kata sambutan Rektor 16.35-16-40 _
Perkenalan tiap institusi 16.40-17.40 _
Nasyid 17.40-18.00 _
ISHOMA 18.00-19.00 _
Sharing alumni 19.00-20.00 _
Penutupan 20.00-20.10 _
CATT: - Waktu pelaksanaan acara bisa berubah sewaktu – waktu , sesuai dengan kondisi yang ada
14
Hari Kedua (Sabtu, 30 Nov 2013)
Waktu Presentasi @ 15 Menit dan 10 menit Tanya jawab.
Kegiatan Waktu Tempat
Registrasi ulang 07.30-08.00 Auditorium YARSIPembukaan: tilawah dan sari tilawah 08.00-08.10 -
Pemilihan presidium sidang dan pembahasan tata tertib MUNAS
08.10-08.30 -
Presentasi sekretaris nasional dan wakilnya
08.30-08.50 -
Presentasi Bendahara 08.50-09.10 -Presentasi PdanK+ Tanya jawab 09.10-09.35 -Presentasi KKIA+ Tanya jawab 09.35-10.00 -
Presentasi HUMAS+ Tanya jawab 10.00-10.25 -
Presentasi IT+Tanya jwab 10.25-10.50 -Presentasi kemuslimahan +Tanya jawab 10.50-11.15 -
Presentasi finansial+Tanya jawab 11.15-11.40 -
Nasyid 11.40-11.50 -ISHOMA 11.50-13.00 -
Pembacaan tata tertib pembahasan AD/ART
13.00-13.10 -
Pembahasan AD/ART dan GBHO 13.10-15.00 -
Sholat ashar 15.00-15.40 -Pesan dan kesan ketua FULDFK 2012-
201315.40-15.50 -
Pemilihan ketua umum FULDFK 2013-2014
15.50-17.20 -
Sambutan ketua umum FUDFK 2013-2014
17.20-17.30 -
ISHOMA 17.30-19.00 -Pembukaan tender progja 19.00-20.25 -
Penutupan 20.25-20.30 -Hari Ketiga (Minggu, 1 Desember 2013)
15
Kegiatan Waktu Tempat
Sarapan pagi 06.30 – 07.00 Halaman Penginapan
Riyadhoh 07.00 – 07.30 Halaman penginapan
Tausiyah+penutupan 07.30 – 08.10 Auditorium YARSI
Farewell party 08.10 – 08.40 Auditorium YARSI
Pemberian kenang2an dari YARSI untuk institusi yang hadir
08.40 - 09.00 Auditorium YARSI
Foto bersama 09.00 – 09.20 Auditorium YARSI
Jalan-jalan ke Kota Tua, Monas, dan Masjid Istiqlal
09.20 – 12.00 Di masing-masing tempat
LAMPIRAN 4
KETENTUAN PENDAFTARAN DAN KEPESERTAAN
A. Kepesertaan
16
1. Peserta MUNAS IX FULDFK adalah delegasi yang diutus oleh masing-masing institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia.
2. Setiap institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia yang tergabung dalam FULDFK wajib mengirimkan minimal 4 (empat) orang peserta terdiri dari: 2 delegasi senior dan 2 delegasi muda dan maksimal tidak terbatas sebagai delegasi MUNAS IX FUDLFK.
3. Institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran yang belum tergabung dalam keanggotaan FULDFK dapat mengajukan permohonan melalui delegasi yang diutus dengan cara menyerahkan SURAT PERMOHONAN KEANGGOTAAN pada saat kegiatan MUNAS IX FULDFK berlangsung kepada panitia pelaksana MUNAS IX FULDFK.
B. Kriteria Peserta
1. Anggota aktif atau mahasiswa muslim non-anggota yang bersedia mewakili institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia.
2. Mendapatkan dukungan penuh sebagai delegasi, dengan dinyatakan dalam SURAT PENDELEGASIAN yang dikeluarkan oleh institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran bersangkutan.(terlampir)
C. Persyaratan
1. Menyerahkan formulir pendaftaran peserta MUNAS IX FULDFK (terlampir) yang telah diisi secara lengkap.
2. Menyerahkan scan Kartu Tanda Mahasiswa atau sejenisnya.3. Menyertakan foto bukti pembayaran melalui email panitia4. Seluruh berkas kelengkapan pendaftaran dapat dikirimkan via e-mail panitia:
[email protected] 5. Mengirimkan biaya registrasi peserta MUNAS IX FULDFK dengan ketentuan :
a) Early bird, sebelum tanggal 20 November :Rp. 350.000,-b) Late bird, 21-28 November :Rp.400.000 ,- c) On The spot, 29 November :Rp.450.000,-
Paket Pendaftaran 5 orang per institusi :Rp.1.700.000,- (Rp.340.000/orang)Paket Pendaftaran 10 orang per institusi :Rp 3.000.000,- (Rp. 320.000/orang)
Kemudian melakukan pembayaran kepada bendahara MUNAS IX melalui no rekening MANDIRI 123-00-0575284-7 a.n. Kiki Lestari Suryaningrum (081286101896)
17
6. Jika tidak memungkinkan dikirim dalam bentuk softcopy, persyaratan dapat dicetak dalam bentuk hardcopy, berupa:
a. Formulir pendaftaran peserta MUNAS IX FULDFKb. Bukti pembayaran biaya registrasi (slip transfer atau bukti transaksi ATM)
asli/hasil fotokopi,c. Fotokopi bukti studi (Kartu Tanda Mahasiswa) sebanyak 2 lembar, dand. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar (1 lembar ditempel
di formulir pendaftaran), yang diserahkan kepada panitia pelaksana MUNAS IX FULDFK saat registrasi peserta atau paling lambat sebelum kegiatan persidangan dimulai.
D. Hak Peserta
Setiap delegasi yang telah melunasi pembayaran biaya registrasi akan mendapatkan:
1. Satu set seminar kit2. Akomodasi berupa penginapan selama tiga hari dua malam,3. Konsumsi dan snack selama kegiatan berlangsung,4. Transportasi ke tempat pelaksanaan sesuai rundown kegiatan dan fasilitas antar-
jemput dengan syarat membuat konfirmasi sebelumnya dengan panitia,5. Souvenir per LDF dari panitia pelaksana MUNAS IX FULDFK, dan6. Sertifikat peserta7. Baju MUNAS IX
E. Kewajiban dan Kelengkapan Peserta
Setiap delegasi wajib:
1. Membawa cinderamata dari institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran yang diwakilinya (minimal satu cinderamata untuk tiap institusi) .
2. Membawa kelengkapan berupa:a. Jaket/jas almamater institusi masing-masingb. Pakaian ganti secukupnyac. Perlengkapan hariand. Peralatan ibadahe. Obat-obatan pribadi (jika ada)
3. Mempersiapkan profil LDFK dan program kerja unggulan serta produk- produk unggulan LDFK dalam bentuk, seperti: untuk dipresentasikan pada perkenalan institusi
4. Memakai pakaian yang sopan dan rapi sesuai dengan ketentuan syar’i, dan5. Mematuhi tata-tertib peserta MUNAS IX FULDFK.
18
MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN MENGISI SURAT PERNYATAANKIRIMKAN SOFTCOPY PERSYARATAN VIA E-MAIL
MEMBAYAR BIAYA PENDAFTARANKONFIRMASI PEMBAYARAN: SMS/TELEPON CONTACT PERSONPANITIA MEMBERIKAN CP. LO KEPADA PESERTA (NO HP, E-MAIL, DLL)
F. Transportasi
1. Setiap delegasi wajib memberi informasi waktu (tanggal,jam) keberangkatan dari daerah asal delegasi kepada panitia (Terlampir)
2. Setiap delegasi wajib memberi informasi mengenai alat transportasi yang digunakan dari daerah asal. (Terlampir)
3. Panitia menyediakan beberapa pilihan tempat penjemputan delegasi :
a. Bus : -Terminal Rawamangun
-Terminal Pulo Gadung
b. Kereta Api : - Stasiun Gambir
- Stasiun Senen
c. Pesawat : Bandar Udara Soekarno-Hatta
CONTACT PERSON:
Panitia Ikhwan: Panitia Akhwat:
Brian Bagus Bijaksana Kiki Lestari
HP: 08112003541 HP: 081286101896
E-mail Panitia:
ALUR PENDAFTARAN MUNAS IX FULDFK
19
20
LAMPIRAN 5
FORMULIR PENDAFTARAN
Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK
Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran 2013
Saya yang bertandatangan di bawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta MUNAS IX Forum
Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran tahun 2013, yang dilaksanakan oleh Lembaga
Dakwah Kampus KAHFI Universitas Yarsi.
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Angkatan :
NIM :
Universitas :
Tempat, Tanggal Lahir :
JenisKkelamin :
Alamat :
No. HP :
E-mail :
Amanah dalam LDF :
Hari/ Jam kedatangan* :
Hari/ Jam kepulangan* :
Jenis Transportasi : ( )Pesawat ( )Bus ( )Kereta-api ( )Kend.pribadi
*: Harap diinformasikan kepada panitia maks. 2 hari sebelum keberangkatan.
(Kota), (Bulan) 2013
Peserta,
Ttd.
(Nama)
NB: Halaman ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah delegasi
21
LAMPIRAN 6
SURAT PENDELEGASIAN
Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK
Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran
2013
No. :
Hal : Pendelegasian Peserta MUNAS IX 2013
Dengan hormat,
Dengan ini Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran Universitas (nama universitas)
menyatakan bahwa :
1. Nama NIM :
2. Nama : NIM :
3. Nama : NIM :
4. Nama : NIM :
(disesuaikan dengan jumlah delegasi setiap LDF)
Sebagai delegasi untuk mengikuti Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK
Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran tahun 2013 yang dilaksanakan oleh
LDK KAHFI Universitas Yarsi, bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan tersebut dengan
amanah dan tanggung jawab.
Demikian kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya dan merupakan pemberitahuan
pendelegasian resmi dari kami.
(Kota), (Bulan) 2013
Ketua LDF Fakultas (nama fakultas)
Universitas (nama universitas)
(Nama ketua LDF)
22
NIM :
23