Trường Đại học Y Dược HuếKhoa Răng Hàm Mặt

BỆNH ÁN PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH

NHÓM 7

• Nguyễn Bảo Thiên Thanh

• Nguyễn Hoàng Hà Thanh

• Cao Thị Thơ

• Trương Thanh Anh Thư

• Trần Thị Bích Thủy

I. PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN MINH HẰNG

Giới: Nữ Tuổi: 29

Địa chỉ: Đoàn Hữu Trưng, Huế

Nghề nghiệp: Buôn bán

Ngày vào viện : 15/06/2014

Ngày làm bệnh án: 15/06/2014

II. LÝ DO ĐẾN KHÁM:

Bệnh nhân muốn làm răng giả phục hồi lại răng bị mất ở hàm dưới bên trái

III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ:

Cách đây 3 năm bệnh nhân (BN) khai BN do ăn đồ ăn cứng nên bị bể một phần răng thứ 2 từ trong ra ngoài hàm dưới bên trái. Sau đó bệnh nhân thấy đau nhức nhiều nên đến khám tại phòng khám tư ở Huế

Tại đây, bệnh nhân được các bác sĩ chỉ định nhổ răng này. Lần nhổ răng này bình thường, không có tai biến gì. Do lúc này bệnh nhân chưa có đủ điều kiện kinh tế nên chưa làm răng giả thay thế

Đến nay BN đã có đủ điều kiện kinh tế nên đến Bệnh viện Trung ương Huế xin khám tư vấn làm răng giả vào ngày 15-6-2014

IV. Tiền sử

1. Bản thân:

a) Toàn thân:Không mắc các bệnh lí nội ngoại khoa gì đặc biệt

b) Răng hàm mặt: Nhổ răng 18, 36 cách đây 3 năm

Tình trạng VSRM: đánh răng 2 lần/ngày.

Lấy cao răng định kỳ 1 lần/năm. Lần lấy cao răng gần đây nhất cách đây 1 tháng.

Không có các thói quen xấu hay tật nghiến răng.

BN ăn nhai đều cả 2 bên.

Chưa từng mang răng giả lần nào.

2. Gia đình:Không mắc các bệnh lí gì liên quan

V. Thăm khám hiện tại

1. Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.• Tổng trạng chung trung bình.• Da, niêm mạc hồng hào.• Hạch ngoại biên không sờ thấy.

2. Cơ quan khác:

• Chưa phát hiện bệnh lý kèm theo.

V. Thăm khám hiện tại (tt)

3. Khám chuyên khoa răng hàm mặt

a) Khám ngoài mặt Khuôn mặt hình trứng Mặt cân xứng trên đường giữa. Ba tầng mặt bằng nhau Khi cười bình thường nhìn thấy

đến răng nanh và một phần răng cối nhỏ 1.

V. Thăm khám hiện tại (tt)

a) Khám khớp cắn và khớp thái dương hàm

i/ Khớp cắn: Tương quan khớp cắn R6

(theo phân loại của Angle): Bên phải: hạng II.

Tương quan R nanh: Bên phải: hạng II. Bên trái: hạng II.

Độ cắn phủ: 2mm

• Độ cắn phủ: 2 mm

Độ cắn chìa: 1,5 mm.

• i/ Khớp cắn: (tt)• Đường cong Spee:

– Bên trái: đường cong lõm hướng lên trên,không liên tục, gấp khúc ở đỉnh múi răng 35 do răng xoay về phía gần khoảng 60 độ, độ sâu: 1mm.

– Bên phải: đường cong lõm đều đặn hướng lên trên, độ sâu: 1 mm.

• Đường cong Wilson: đường cong lõm lên trên, không liên tục do R35 xoay về phía gần khoảng 60 độ

ii/ Khớp TDH:

• Khớp TDH hai bên cân xứng, không đau.• Vận động há ngậm miệng không bị lệch.• Vận động trượt hàm ra trước bình thường (hướng dẫn

răng cửa).• Vận động trượt hàm sang bên: hướng dẫn nhóm• Không nghe thấy tiếng khớp bệnh lý (lục cục, lạo

xạo).

V. Thăm khám hiện tại (tt)

a) Khám trong miệng

Khám mô mềm

Niêm mạc má, vòm miệng, sàn miệng màu hồng nhạt.

Vị trí bám của các thắng môi, má, lưỡi bình thường.

Lỗ ống tuyến nước bọt bình thường, không viêm tấy hay sưng đau.

V. Thăm khám hiện tại (tt)

Khám mô nha chu

Vùng 1: Nướu hồng nhạt, lấm tấm da cam, săn chắc, không sưng đỏ hay chảy máu khi thăm khám.

Vùng 2: R 13: nướu rời sưng đỏ, có mảng bám xung quanh thân răng, chảy máu khi thăm khám.

Các răng còn lại: Nướu hồng nhạt, lấm tấm da cam, săn chắc, không sưng đỏ hay chảy máu khi thăm khám

V. Thăm khám hiện tại (tt)

Vùng 3: mảng bám ở mặt ngoài R23, không chảy máu khi thăm khám

Vùng 4: Tại vùng mất răng 36: niêm mạc phủ trên sống hàm màu hồng nhạt, săn chắc, sờ nhận thấy sống hàm cao, rộng, hình đồi.

Nướu quanh răng 35, 37 hồng nhạt, lấm tấm da cam, săn chắc, không sưng đỏ hay chảy máu khi thăm khám

V. Thăm khám hiện tại (tt)

Vùng 5, vùng 6: Mô nướu quanh răng có màu hồng nhạt, lấm tấm da cam, săn chắc, không chảy máu khi thăm khám.

V. Thăm khám hiện tại (tt)

Khám răng: Vùng hàm 1:

• R17 Nghiêng ngoài khoảng 10 độ Lỗ sâu ở mặt nhai: Rà thám trâm thấy ê

buốt, mắc thám trâm 1,5mm, gõ ngang, dọc không đau

R14 xoay về phía xa khoảng 30 độ R13 nằm ngoài cung hàm về phía má,

khoảng hở theo chiều trước sau (mặt xa R12 - mặt gần R14) có độ dài khoảng 2mm, đỉnh nằm trên mặt phẳng nhai 2mm

Vùng hàm 2:• R23 nằm ngoài cung hàm về

phía má, nghiêng gần khoảng 45 độ, khoảng hở theo chiều trước sau (mặt xa R22 - mặt gần R24) có độ dài khoảng 4mm, đỉnh nằm trên mặt phẳng nhai 4mm

R28 lệch về phía xa, lỗ sâu ở mặt nhai: Rà thám trâm thấy ê buốt, mắc thám trâm 1mm, gõ ngang, dọc không đau.

R27 hơi lệch về phía ngoài

Khám răng đối diện khoảng mất răng: Răng 26 trồi nhẹ, cao hơn so với các răng bên cạnh khoảng 1mm.

Các răng còn lại mọc thẳng trên cung hàm, không mắc thám trâm khi thăm khám.

Vùng hàm 3:

Mất R36: Khoảng mất răng theo chiều trước sau (mặt xa R15 – mặt gần R17) có độ dài 11mm, chiều cao khoảng mất răng khoảng 7mm.

Khám các răng lân cận: R35 xoay về phía gần khoảng

60 độ R37 mọc đúng vị trí trên cung

hàm, nghiêng nhẹ về phía gần, gõ không đau, khám không thấy lỗ sâu, răng còn cứng chắc, không lung lay, trước đây cũng chưa đau nhức lần nào

R38 chưa mọc. Các răng còn lại mọc thẳng trên cung hàm, không mắc thám trâm, không đau hay ê buốt.

Vùng hàm 4:

R48 chưa mọc. Các răng khác mọc đúng vị trí trên cung hàm

Sơ đồ răng

8 7 6 5 4 3 2 1

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

Nhổ Nghiêng ngoài Xoay xa

Xoay gần NhổChưa mọc

Lệch ngoài

Nghiêng gần nhẹ

VI. Cận lâm sàng

Phim X-quang gốc răng

Răng 35 và 37 kích thước buồng tủy bình thường, laminadura liên tục, không có vùng thấu quang quanh chóp.

Các chân răng 35, 37 thẳng, không cong hay dị dạng, không có nội/ngoại tiêu.

R37 nghiêng nhẹ về phía gần

Tỉ lệ thân/chân của các răng trụ tốt (# 1/2).

Mức độ cản quang của xương tại vùng mất răng đồng đều, đậm độ cản quang gần bằng với ngà răng, các thớ xương thấy rõ.

VII. Tóm tắt- Biện luận- Chẩn đoán

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, đến khám vì lí do muốn làm răng giả phục hồi lại răng bị mất. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:

Mất răng 36

Sai khớp cắn hạng II

Sâu ngà nông 17, 28

Viêm nướu mãn tính do kích thích tại chỗ mức độ nhẹ

Mất răng 36

Bệnh nhân đã nhổ răng 36 cách đây 3 năm tại phòng mạch tư

Thăm khám lâm sàng không thấy răng 36 trên cung hàm.

Niêm mạc phủ trên sống hàm màu hồng nhạt, săn chắc, sờ nhận thấy sống hàm cao, rộng, hình đồi.

Khoảng mất răng theo chiều trước sau (mặt xa răng 35– mặt gần răng 37) có độ dài khoảng 11mm.

Chiều cao khoảng mất răng: 7mm.

Các răng lân cận (răng 35, 37) gõ không đau, khám không thấy lỗ sâu, răng còn cứng chắc, không lung lay, trước đây cũng chưa đau nhức lần nào.

Sai khớp cắn hạng II Angle- Tương quan khớp cắn răng 6 (theo phân loại của Angle):

+ Bên phải: hạng II

- Tương quan răng nanh:

+ Bên phải: hạng II.

+ Bên trái: hạng II.

- Răng 14 xoay về phía xa 30 độ

- Răng 13, 23 nằm ngoài cung hàm

- Răng 26 trồi nhẹ.

- Răng 17,27 lệch ngoài

- Mất R36

- R35 xoay về phía gần 60 độ

Sâu ngà nông R17, 28

Nhạy cảm đau với thức ăn chua, ngọt, không ăn uống thì không đau

Uống nước lạnh thấy đau nhiều hơn.

Gõ ngang, dọc không đau.

Rà thám trâm thấy ê buốt

Mắc thám trâm 1mm ở R 17; 1,5mm ở R28

Viêm nướu mãn tính do kích thích tại chỗ mức độ nhẹ

Mảng bám răng và cao răng dưới nướu lượng ít

Chảy máu khi thăm khám ở R13

Không có túi nha chu

VI. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN

2. Biện luận

Qua thăm khám lâm sàng thấy:

• R35 xoay về phía gần khoảng

• R37 nghiêng nhẹ về phía gần

• R35,37 gõ không đau, khám không thấy lỗ sâu, răng còn cứng chắc, không lung lay, trước đây cũng chưa đau nhức lần nào

• Mô nha chu khỏe mạnh

060

Qua phim gốc răng:

Răng 35 và 37 kích thước buồng tủy bình thường, laminadura liên tục, không có vùng thấu quang quanh chóp.

Các chân răng 35, 37 thẳng, không cong hay dị dạng, không có nội/ngoại tiêu.

R37 nghiêng nhẹ về phía gần

Tỉ lệ thân/chân của các răng tốt (# 1/2)

Khoảng mất R36: mức độ cản quang của xương khá đồng đều, gần bằng đậm độ cản quang của ngà răng, thấy rõ các thớ xương

Bệnh nhân tuổi còn trẻ (29t), có ý thức vệ sinh răng miệng tốt, mô nha chu tương đối khỏe mạnh

Tất cả các yếu tố trên cho chúng ta thấy đây là điều kiện thuận lợi để thực hiện một implant hay phục hình cố định có tính ổn định cao, độ bền lâu dài.

TUY NHIÊN:

R35 của bệnh nhân bị xoay làm đường cong Spee và đường cong Wilson không liên tục vì vậy cần điều chỉnh lại hình thể R35. Việc điều chỉnh này có thể dựa vào chỉnh nha xoay lại răng về đúng vị trí hoặc dựa vào PHCĐ bằng cách tạo dạng hình thể trong quá trình mài cùi và làm mão bao bọc

R37 bị nghiêng nhẹ về khoảng mất răng nên cần dựng lại trục R37. Việc này cũng có thể dựa vào chỉnh nha hoặc dựa vào PHCĐ.

3. Chẩn đoán:

Mất răng 36- Mất răng Kenedy loại III

Sai khớp cắn hạng II

Sâu ngà nông R17, 28

Viêm nướu mãn tính do kích thích tại chỗ

VIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Vì có 2 cách để dựng lại trục các R35, 37đã nêu trên

nên sẽ có 2 hướng điều trị khác nhau:

Có chỉnh nhaCắm Implant

PHCD cầu răng

không chỉnh nha

PHCD cầu răng

Chỉnh nha* Ưu:

- Điều chỉnh lại hình thể R35,37, cải thiện đường cong Spee và đường cong Wilson.

- Dựng lại trục R35, 37

- Có thể thực hiện phục hình implant R36 tránh mài nhiều mô răng.

- Cải thiện khớp cắn hạng II

* Nhược:

- Qua nhiều giai đoạn, tốn nhiều thời gian

- Bác sĩ phải có trang bị kĩ thuật và kiến thức chuyên môn

- Tốn chi phí lớn

không chỉnh nha: (phục hình cố định cầu răng) Ưu:

- Thời gian điều trị nhanh với số lần hẹn ít.

- Chi phí điều trị ít tốn kém hơn.

- Thẩm mỹ đạt

Nhược:

- R35 xoay, R37 nghiêng gần vì vậy để dựng lại trục răng trong khi phục hình sẽ mài nhiều mô, có thể phải điều trị tủy trước khi PH

- Tình trạng sai khớp cắn hạng II vẫn không được giải quyết, không đưa được đường cong spee, wilson đúng giải phẫu

Hướng có can thiệp

chỉnh nha

GĐ1: điều chỉnh R35,

dựng trục R 37

Chỉnh nha bằng

khí cụ cố định

GĐ2: Phục hình R36

Implant Cầu răng

VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ1.Hướng có can thiệp chỉnh nha:

1. Hướng có can thiệp chỉnh nha:

a) Giai đoạn 1: Dựng trục R35

Thời gian kéo dài: khoảng

1-2 năm.

Chi phí điều trị lớn.

Thẩm mỹ cao

Chỉnh sửa được các răng sai lệch vị trí, giải quyết được tình trạng khớp cắn hạng II, đưa về khớp cắn tối ưu cho bệnh nhân.

1. Hướng có can thiệp chỉnh nha:

b) Giai đoạn 2: Phục hình R36

Implant- Ưu:

+ Tính thẩm mỹ cao.

+ Chức năng ăn nhai tốt.

+ Không tổn hại đến răng thật.

+ Cảm giác tự tin như răng thật.

- Nhược:

+ Chi phí cao

+ Thời gian để tích hợp xương

Cầu răng- Ưu:

+ Chi phí thấp

+ Thời gian nhanh- Nhược:

+ Mài nhiều mô răng

i/ Cấy ghép implant:

Trên BN này, xương hàm tại vùng mất răng vẫn còn khỏe mạnh, cứng chắc, xương không bị tiêu nhiều, sau khi chỉnh nha dựng trục R35 đủ để thực hiện cấy ghép implant

ii/ Phục hình cố định cầu răng:

Cầu răng có thể là loại cầu răng cố định hoặc cầu răng bán cố định

Loại cố định:

Loại phục hình: cầu răng 3 đơn vị.

Răng trụ: R 37, 35

Nhịp cầu: hình trứng, hình nửa yên ngựa, vị trí chạm niêm mạc.

Đường hoàn tất: bờ cong hay bờ vai.

Vị trí đường hoàn tất:

Ngang nướu hoặc trên nướu.

Phần giữ: do bệnh nhân còn trẻ, nhu cầu thẩm mĩ cao, tuy nhiên vị trí R37 không nhìn thấy được khi cười, nói vì vậy có thể lựa chọn mão kim loại toàn diện để tiết kiệm mô khi mài, bảo vệ tủy răng; vị trí R 35 thì có thể nhìn thấy khi cười nói nên lựa chọn giữa mão sứ - kim loại (kim loại phủ sứ) và mão toàn sứ.

Loại bán cố định: có phần nối cứng chắc ở R37 và phần nối không cứng chắc ở R35

VIII. HƯỚNG ĐiỀU TRỊ

2.Hướng không can thiệp chỉnh nha: (phục hình cố định cầu răng)

Các cách lựa chọn loại phục hình, răng trụ, vị trí ĐHT, hình thể và vị trí nhịp cầu, … tương tự như trên nhưng cần điều trị tủy R35 trước.

R37 có thể điều trị tủy để dựng trục răng nhưng cũng có thể không cần điều trị tủy mà vẫn tiết kiệm được mô răng, tạo sự song song với hướng lắp của R35 bằng cách trong khi sửa soạn cùi, đường hoàn tất R37 phía gần ở trên nướu ( ở khoảng ½ thân R), đường hoàn tất ở các vị trí khác trên và dưới nướu. Ở đây nên chọn cách thứ 2 vì sẽ bảo tồn độ sống R37 và tiết kiệm chi phí, thời gian điều trị.

IX. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Lập kế hoạch điều trị sau khi đã tư vấn đầy đủ và bệnh

nhân quyết định dựa vào nhu cầu, điều kiện kinh tế của bản thân.

Căn cứ vào trình độ chuyên môn, kiến thức, kinh nghiệm của bác sĩ điều trị mà đưa ra kế hoạch điều trị thích hợp.

IX. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1. Can thiệp chỉnh nha:

a) Lần khám đầu tiên: Làm quen, giới thiệu lịch trình điều trị.

Chụp phim tia X kiểm tra, đánh giá.

Lấy dấu mẫu hàm sơ khởi.

Hẹn BN ngày đến gắn

khí cụ chỉnh nha.

1. Can thiệp chỉnh nha:

b) Lần hẹn 1: Gắn khâu, mắc cài và dây cung môi cho BN.

Hướng dẫn VSRM.

Hẹn BN tái khám sau mỗi 2 tuần.

1. Can thiệp chỉnh nha:

c) Lần hẹn kế tiếp:

Sau khi R35 đã về đúng vị trí trên cung hàm và các răng hàm trên ngay ngắn, đúng vị trí mong muốn thì ta có thể thực hiện phục hình implant hoặc cầu răng theo nhu cầu của bệnh nhân

Cấy ghép implant: Kiểm tra lại các thông tin điều trị, sẵn sàng cho việc cấy ghép răng.

Gây tê tại chỗ, bộc lộ vùng cần cấy ghép, tạo khoảng để đưa implant vào xương hàm ở vị trí mất răng và đóng vết thương.

• Cấy ghép implant:- Kê đơn thuốc, hướng dẫn uống thuốc, ăn uống và vệ sinh răng miệng … - Hẹn cách nhau khoảng 4 tuần/lần với mục đích chụp phim tại chỗ theo dõi quá trình gắn kết implant và xương hàm, chăm sóc, VSRM định kỳ.

Cấy ghép implant: (tt) Sau khoảng 4-6 tháng khi đã tích hợp xương vào bề mặt implant tốt, BN

được thiết kế thân răng sứ tương ứng với răng ở vị trí cấy implant, sau đó kết nối thân răng đó với implant và hoàn thiện răng trên xương hàm.

Phục hình cố định cầu răng:

Khám, đánh giá tình trạng mất răng, chụp phim tia X kiểm tra, đánh giá.

Lấy dấu mẫu hàm sơ khởi.

Gửi labo làm cầu răng tạm.

Phục hình cố định cầu răng:

Mài cùi răng 35, 37: Hướng lắp: vuông góc với mặt phẳng nhai

Các răng trụ tủy còn sống nên trong quá trình mài cần dùng mũi khoan mới, mũi khoan quay đồng tâm, nên mài gián đoạn từng hồi, không đè mạnh lên răng và phun nhiều nước.

Nên gây tê nếu BN cảm thấy ê buốt khi mài - giảm kích thích cho tủy, tránh sự khó chịu cho BN.

Loại đường hoàn tất và vị trí ĐHT tùy thuộc vào loại phục hình cầu răng.

Kiểm tra sự thoát của cùi răng theo hướng lắp đã chọn.Lấy dấu cùi răng đã mài bằng cao su lấy dấu.Lấy dấu hàm đối diện.Ghi dấu tương quan khớp cắn.Chọn màu răng.Gắn cầu răng tạm.Hẹn ngày đến để thử và gắn cầu răng.Gửi dấu cho labo đổ mẫu và đúc cầu răng với hình thể và vị trí nhịp cầu phù hợp với loại phục hình như đã thống nhất với BN.

Tháo cầu răng tạm bằng cây tháo mão.

Thử cầu răng trên miệng: đặt cầu răng vào các cùi răng theo hướng lắp và ấn xuống.

Kiểm tra độ khít sát, đường hoàn tất có liên tục hay không, cầu răng có đè ép nướu không, dùng chỉ nha khoa kiểm tra điểm tiếp xúc có tốt không, kiểm tra tương quan cắn khớp, màu răng và hình dạng có phù hợp không, …

- Gắn cầu răng (gắn tạm/gắn vĩnh viễn).- Kiểm tra khớp cắn sau khi gắn, giải thích cho BN biết tính cách sinh học của cầu răng, hướng dẫn cách giữ gìn.

IX. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

2. Không can thiệp chỉnh nha:

a) Lần khám đầu tiên:

Làm quen, giới thiệu, tư vấn và giải thích các phương pháp tiến hành, đưa các ví dụ, mẫu răng và lịch trình điều trị.

2. Không can thiệp chỉnh nha:a) Lần khám đầu tiên:

- Điều trị tủy R35 trước khi phục hình. Do R35 chưa đau nhức, không có thấu quang quanh chóp và là răng 1 chân nên có thể điều trị tủy 1 thì.

- Hẹn bệnh nhân lần sau đến

trám kết thúc và làm phục hình

2. Không can thiệp chỉnh nha:a) Lần hẹn tiếp theo:

- Phục hình cố định cầu răng 3 đơn vị từ R35 – R37- Các bước mài cùi và qui trình thực hiện tương tự phần

phục hình cố định trong trường hợp có can thiệp chỉnh nha đã nêu ở trên, riêng R37 thực hiện đường hoàn tất phía gần ở trên nướu ( ở khoảng ½ thân R), đường hoàn tất ở các vị trí khác trên và dưới nướu

58

X.Tiên lượng

Tốt.

Phục hình khá bền vững

Ở bệnh nhân này chỉ mất 1 răng, các răng trụ và mô nha chu quanh răng còn khỏe mạnh, cứng chắc, xương không bị tiêu nhiều, buồng tủy không quá rộng, tỉ lệ thân/chân thuận lợi, tình trạng vệ sinh răng miệng tốt nên tiên lượng độ bền phục hình sẽ được lâu dài và có nhiều hướng điều trị để cho bệnh nhân chọn lựa.

X.Tiên lượng (tt)

Phục hình nếu làm đúng cách sẽ sử dụng lâu dài

Nếu làm không đúng tiêu chuẩn: hở bờ hoàn tất thì mão có thể sẽ sút sau một thời gian sử dụng, dễ gây nhồi nhét thức ăn, ảnh hưởng trực tiếp đến răng bên cạnh, có cản trở cắn khớp sẽ làm ảnh hưởng răng đối, gây đau,…

Nếu kỹ thuật làm mão ở labo không đúng quy trình có thể làm vỡ sứ nếu lực nhai quá mạnh