protocolo de actuacion antiagregacion

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL MANEJO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO Y ANTIAGREGADO Cristina Embid Romn Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital General de Elda.

ACTITUD EN LA CONSULTA de PREANESTESIA: A.- PACIENTE QUE TOMA AINES: Mecanismo de accin de los AINES: inhibicin de la COX 1 y COX 2, o AINES selectivos de la COX 2. Actividad reversible. VIDA MEDIA 2-6 h Ibuprofeno Diclofenaco. Indometacina. Ketoprofeno VIDA MEDIA 7-15 h Naproxeno Celecoxib VIDA MEDIA > 20 h Meloxicam. Piroxicam.

Poder antiagregante de los AINES: KETOROLACO IBUPROFENO NAPROXENO DEXKETOPROFENO DICLOFENACO METAMIZOL AAS FLURBIPROFENO Recomendacin: Mantenimiento. IMPORTANTE MODERADO MODERADO MODERADO MODERADO DBIL IMPORTANTE IMPORTANTE

B.- PACIENTE QUE TOMA ANTICOAGULANTES ORALES. La recomendacin con este tipo de pacientes es la suspensin de la anticoagulacin oral 3 5 das antes y valorar sustituir o no por HBPM profilctica, teraputica o tratamiento con HNF, segn el riesgo tromboemblico del paciente. RIESGO TROMBOEMBLICO. ESTRATIFICACIN: BAJO RIESGO Ciruga menor en menores de 40 aos sin otros factores de riesgo Ciruga menor en pacientes con FR adicionales. Ciruga menor en pacientes entre 40- 60 aos sin otros factores de riesgo. Ciruga mayor en pacientes menores de 40 aos sin otros FR. Ciruga menor en paciente mayor de 60 aos o con factores de riesgo adicionales. Ciruga mayor en mayores de 40 aos o con FR adicionales. Ciruga mayor en mayores de 40 aos y con antecedente de TVP/ TEP. Cancer. Estado de hipercoagulabilidad. Artroplastia de cadera y rodilla. Fractura de cadera. Traumatismo mayor. Trauma o ciruga espinal.

MODERADO RIESGO

ELEVADO RIESGO

RIESGO MUY ELEVADO

FACTORES DE RIESGO: Edad. Obesidad. Historia previa de ETEV. Enfermedad cardiovascular: valvulopatas, arritmias auriculares. Intervenciones previas sobre miembros inferiores. Fracturas. Diabetes. HTA. Alteraciones congnitas/ adquiridas de la coagulacin.

MANEJO DE LA ANTICOAGULACIN ORAL: RIESGO TE BAJO RIESGO TE MODERADO RIESGO TE ALTO HBPM profilaxis en el postoperatorio. HBPM profilaxis preoparatoria y postoperatoria HBPM teraputica o HNF iv antes de la ciruga. HBPM teraputica o HNF iv postoperatoria.

Introduccin de los antocoagulantes orales en las primeras 24 horas del postoperatorio. Solicitar pruebas de coagulacin antes de la ciruga. Realizar anestesia locorregional slo si INR < 1.5.

C.- PACIENTE BAJO PLAQUETARIOS.

LOS

EFECTOS

DE

LOS

ANTIAGREGANTES

TIPOS DE FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: Inhibidores de la adhesin plaquetaria Inhibidores del FvW. Dextrano ( FvW). Inhibidores de la produccin de TXA2: AAS, trifusal. Antagonistas del receptor ADP: Clopidogrel, ticlopidina. Inhibidores de la fosfodiesterasa: Dipiridamol, pentoxifilina. Bloquedores del receptor IIb-IIIa: Abciximab. Eptifibatida. Tirofibn. Epoprosterenol. Iloprost

Inhibidores de la activacin plaquetaria

Inhibidores de la agregacin plaquetaria Anlogos de los inhibidores naturales de la agregacin ( ntrico, prostaciclina)

INDICACIN DE LA ANTIAGREGACIN: 1.- ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA: Tratamiento del SCA. Prevencin del reinfarto y muerte. 2.- CIRUGA DE REVASCULARIZACIN CORONARIA: Prevencin de la oclusin de los puentes de la safena. 3.- ICTUS ISQUMICOS NO EMBOLGENOS: 4.- ANGIOPLASTIA, STENT CORONARIO: convencional, liberador de frmacos. 5.- STENT DE CARTIDA. 6.- FIBRILACIN AURICULAR CRNICA: con contraindicacin de ACO. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN PROFILAXIS PRIMARIA: Paciente de alto riesgo coronario. En mayores de 50 aos asintomticos sin FR valorar riesgo-beneficio. Fibrilacin auricular en menores de 65 aos y sin FR. Fibrilacin auricular con 65-75 sin FR. Pacientes mayores de 75 aos o cualquier edad con FR ( de eleccin anticoagulacin y en caso de recurrencia aadir antiagregantes).

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN LA PROFILAXIS SECUNDARIA: Cardiopata isqumica. ACV/ TIA ( AAS, clopidogrel, AAS 25 mg y dipiridamol 200 mg/da). TEA carotdea (inicio preoperatorio y luego indefinido). Enfermedad arterial perifrica. By-pass aortocoronario

RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO PLAQUETARIO: SCASEST ( AAS + clopidogrel 12 meses, luego 1 AP indefinido). Intervencin coronaria percutnea ( AAS + clopidogrel): tras la ICP la recomendacin es el mantenimiento de doble antiagregacin durante al menos un mes si el stent es metlico y de al menos un ao si el stent es farmacolgico. Infarto cerebral ( AAS versus clopidogrel ).

MANEJO PREOPERATORIO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO: Siempre valorar el riesgo trombtico del paciente y riesgo hemorrgico de la intervencin quirrgica. El manejo de los antiagregantes plaquetarios ir en funcin sobre todo, del riesgo hemorrgico de la intervencin y la valoracin del riesgo trombtico del paciente, haciendo principal mencin al elevado riesgo de una intervencin quirrgica durante los primeras 6 semanas despus de un SCA, o durante el primer mes o primer ao de la colocacin de un stent desnudo o frmacoactivo respectivamente.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO TROMBTICO: RIESGO TROMBTICO BAJO Prevencin primaria en pacientes con factores de riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensin, insuficiencia renal, Patologa estable, transcurridos ms de 3 meses tras: Infarto de miocardio ( IAM). Ciruga de revascularizacin coronaria (CRC). Intervencin coronaria percutnea (ICP). Implante de Stent coronario convencional ( SC). Accidente cerebrovascular (ACV) Todo esto se convierte en 6-12 meses en pacientes con FR como diabetes, desarrollo de complicaciones en los eventos, o baja fraccin de eyeccin. Transcurridos 12 meses tras Stent Farmacoactivo (SFA). Transcurridos menos de 3 meses tras todo lo anterior. Adems riesgo muy elevado si es menos de 6 semanas. Menos de 6 meses si complicaciones. Transcurridos menos de 12 meses tras implante de Stent Farmacoactivo.

RIESGO TROMBTICO MODERADO

RIESGO TROMBTICO ELEVADO

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO HEMORRGICO SEGN EL TIPO DE CIRUGA:

RIESGO HEMORRGICO BAJO

RIESGO HEMORRGICO MODERADO

RIESGO HEMORRGICO ALTO

Cirugas que permitan una hemostasia adecuada. Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente, ni compromete el resultado de la ciruga. Habitualmente no requiere transfusin. Ciruga menor: perifrica, plstica, ortopdica menor, otorrino,endoscpica, cmara anterior del ojo, procedimientos dentales. Intervenciones asociadas a hemorragia importante que suele aumentar la transfusin o la reintervencin. En las que la hemostasia quirrgica puede estar comprometida. Ciruga mayor visceral, cardiovascular, ortopdica mayor, amigdalectoma, reconstructiva, ciruga urolgica endoscpica. Aqulla ciruga cuya hemorragia derivada comprometa la vida del paciente. Ciruga en espacio cerrado: neurociruga, cmara posterior del ojo y canal madular.

ALTO RIESGO HEMORRGICO:

RIESGO TROMBTICO ALTOMODERADO

A.- Siempre que sea posible posponer la ciruga. B.- En caso contrario: AAS: mantener hasta 24 h antes de la ciruga. Clopidogrel: Retirar 7 das antes y sustituir por AAS ( valorar riesgobeneficio ).

RIESGO TROMBTICO BAJO

A.- Retirar antiagregantes: AAS: retirar 5 das antes. Clopidogrel: retirar 7 das antes

MODERADO RIESGO HEMORRGICO.


A.- Siempre que sea posible posponer la ciruga. B.- En caso contrario: AAS: mantener hasta 24 h antes de la ciruga. Clopidogrel: Mantener hasta 24 horas antes de la ciruga, retirar 5 das antes o sustituir por AAS 10 das antes de la ciruga ( valorar riesgo-beneficio ). A.- Retirar antiagregantes: AAS: retirar 5 das antes. Clopidogrel: retirar 7 das antes


BAJO RIESGO HEMORRGICO.


A.- Siempre que sea posible posponer la ciruga. B.- En caso contrario: AAS: mantener hasta 24 h antes de la ciruga. Clopidogrel: Mantener o sustituir por AAS. Mantenimiento en ambos casos hasta la ciruga.


Valorar el riesgo beneficio de la retirada de los antiagregantes plaquetarios.

En todos los casos y siempre que sea posible, la administracin de la primera dosis del AAG en el postoperatorio se debe hacer no ms tarde de las 24 horas posteriores a la ciruga.

MANEJO DEL PACIENTE ANTIAGREGADO POR UN STENT CORONARIO RECIENTE. Se deber retrasar la ciruga mnimo 6 semanas despus de la implantacin de un stent coronario metlico ( BMS ) ( SC, stent convencional ) o mnimo hasta un ao en pacientes que sean portadores de un stent farmacolgico.( SFA) El paciente se considera de ALTO riesgo trombtico y como tal debe ser manejado manteniendo la antiagregacin en la medida de lo posible. CIRUGIA DE ALTO RIESGO HEMORRGICO: Se valorar la posibilidad de mantener como antiagregante hasta 24 horas de la ciruga la AAS, retirando clopidogrel 5 das antes. Sin embargo en los casos de la realizacin de ciruga en espacio cerrado, como por ejemplo neurociruga, ciruga del polo posterior del ojo, y del canal intramedular, o ciruga de prstata, se deber valorar de manera individual el riesgo beneficio del mantenimiento de la AAS. Considerar la terapia puente segn el riesgo-beneficio del paciente: HNF administrada iv hasta 4-6 horas antes de la ciruga con o sin la administracin concomitante de un antiagregante de vida media corta administrado iv. CIRUGA DE MODERADO/BAJO RIESGO HEMORRGICO. Mantenimiento de la doble antiagregacin en la medida de lo que sea posible hasta 24 horas antes de la ciruga.

REINTRODUCCIN DEL AAG ( antiagregante): Reestablecer AAS, Clopidogrel o ambas lo antes posible. En pacientes con riesgo bajo-moderado de hemorragia, la primera dosis podra ser administrada en las primeras 24 horas, con o sin dosis de carga en el caso del clopidogrel. Si el paciente tiene alto riesgo de sangrado, la primera dosis de clopidogrel debe retrasarse hasta que sea posible, si fuera necesario en 3- 4 das y entonces valorar la administracin de una dosis de carga.

MANEJO CONCRETO DEL PACIENTE DOBLEMENTE ANTIAGREGADO POR IMPLANTACIN DE STENT CORONARIO: Solicitar informe cardiolgico completo: averiguar tipo de tcnica realizada, tipo de stents coronarios y el tiempo de implantacin. Conocimiento de la antiagregacin plaquetaria tipo y tiempo de la misma. AAS: tiempo de la recuperacin plaquetaria a los tres das del 50% y a los 4 das del 80%. Clopidogrel: efectos del clopidogrel se atenuan a partir del 2 da de la suspensin y la agregabilidad plaquetaria se recupera a partir de los 5 das de la suspensin del frmaco. Se recomienda el mantenimiento de la doble antiagregacin, con AAS a dosis bajas ( 100 mg) y clopidogrel, tras la colocacin del stent coronario desnudo durante 4-6 semanas, y durante 6-12 meses tras un stent farmacolgico, idealmente 12 meses salvo que exista un alto riesgo de sangrado. El tratamiento con AAS se mantendr indefinidamente.

El cardilogo deber valorar antes de la colocacin del stent si el paciente podr cumplir o no el periodo de doble antiagregacin en los 12 meses siguientes. En caso de no ser as deber implantar stent coronario convencional. Adecuada informacin al paciente!!!. Toda ciruga electiva deber posponerse hasta haber completado el tratamiento con clopidogrel, es decir 1 mes tras stent convencional y 1 ao tras stent farmacolgico.

CIRUGA PROGRAMADA + SC IMPLANTADO > 6 SEMANAS / SFA IMPLANTADO > 1 AO: Mantener AAS segn riesgo de sangrado. SI SC IMPLANTADO < 6 SEMANAS / SFA IMPLANTADO < 1AO: CIRUGA URGENTE: INTERVENCIN SIN MS. CIRUGA ELECTIVA: DEMORAR LA CIRUGA. CIRUGA NO DEMORABLE: CONSULTA MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIA, CIRUGA, CARDIOLOGA Y HEMATOLOGA

VALORAR RIESGO DE SANGRADO: SUSPENSIN CORTA DE LA MEDICACIN ANTIAGREGANTE 2 DAS LA AAS Y 5 DAS CLOPIDOGREL. VALORAR SUSTITUCIN POR FLURBIPROFENO. VALORAR INGRESO DAS PREVIOS E INSTAURAR:HNF/ HBPM +/- ANTI IIb-IIIa. VALORAR TIEMPO DE ANTIAGREGACIN DOBLE. SE SUSPENDE CLOPIDOGREL Y SE DEJA AAS SI DOBLE ANTIAGREGACIN > 6 MESES EN SFA. SI EL TIEMPO DE DOBLE ANTIAGREGACIN ES INFERIOR A DOS MESES SC Y 1 AO SFA: DEJAR DOBLE ANTIAGREGACIN.

ALTO

MODERADO

BAJO

CONTINUAR TRATAMIENTO CON DOBLE ANTIAGREGACIN.

En general no se suspender el tratamiento con AAS excepto en cirugas en las que la hemostasia quirrgica pueda ser difcil o pueda tener graves consecuencias: neurociruga, ciruga de aorta, amigdalas, ciruga de retina, ciruga de prstata, en estos casos debe valorarse el riesgo. Si se decide el tratamiento sustitutivo con flurbiprofeno, la ltima dosis de dicho frmaco deber ser administrada 24 horas antes de la ciruga. Slo estara indicada la transfusin de plaquetas en el caso de que el sangrado sea incoercible, nunca de manera profilctica.

D.- PREVENCIN DEL HEMATOMA ESPINAL EN CASO DE REALIZAR TCNICAS LOCORREGIONALES EN PACIENTES CON CIERTO COMPONENTE DE ANTIAGREGACIN U ANTICOAGULACIN: Informar del posible riesgo adicional. Realizar bloqueo perifrico frente a axial. Realizar bloqueo intradural frente a epidural. Realizar tc de puncin nica frente a con cateter. Introduccin maxima de 5 cm. Utilizar la aguja de menor dimetro posible. Practicar abordaje medial frante al lateral. Si analgesia contnua neuroaxial, bajas concentraciones de anestsico. Evaluacin neurolgica contnua cada 2h durante el periodo de riesgo.

E.- ATENUACIN DEL SANGRADO PERIOPERATORIO POR EL USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS en caso de ciruga urgente: Desmopresina 0,3 mcg/kg iv en 20-30 min. cido tranexmico: 10-15 mg/kg. Efectos beneficiosos de Factor VII recombinante. En muy raras ocasiones debe plantearse el uso de transfusin de plaquetas como medida profilctica, slo se considera una medida alternativa en pacientes que estuvieran sangrado de forma activa durante la intervencin.

D.- INTERVALOS DE SEGURIDAD PARA TCNICAS LOCORREGIONALES TRAS EL USO DE LOS FRMACOS ANTICOAGULANTES: 1.- HNF: tiempo de espera de 4 a 6 horas con control de la coagulacin posterior. Valorar Protamina en intervenciones urgentes. 2.- HBPM profilaxis : ltima dosis 12 horas antes de la ciruga. 3.- HBPM teraputica: ltima dosis 24 horas antes de la ciruga. 4.- Tratamiento en profilaxis postoperatoria con Fondaparinux: Tras anestesia general y puncin subaracnoidea nica se administra Fondaparinux 6 horas posteriores a la ciruga en caso de hemostasia correcta. Siguiente dosis se administra a las 24 horas. Tras anestesia epidural igualmente se administra la dosis profilactica de Fondaparinux a las 6 horas teniendo en cuenta que la retirada del cateter epidural o insercin del mismo debe realizarse 36 horas despus de la ltima dosis del frmaco y la siguiente dosis debe realizarse a las 12 horas de la retirada del cateter.

5.- Antiagregantes plaquetarios: Los pacientes tratados con AAS slo no presentan riesgo de hematoma espinal. El paciente que recibe clopidogrel, se recomienda posponer la anestesia neuroaxial hasta que transcurra el tiempo de seguridad recomendado, 7 das. Si reciben ms de un frmaco que altere la hemostasia tienen ms riesgo de desarrollo de un hematoma espinal

J. V. LLAU PITARCH ET AL. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 7, 2005.

NUEVOS ANTICOAGULANTES Y ANESTESIA LOCORREGIONAL. NUEVOS ANTICOGULANTES:

XARELTO ( RIVAROXABAN ): Inhibidor directo del factor Xa de la coagulacin. Administracin oral. Aprobado para la prevencin de la ETV en pacientes con artroplastias de cadera y rodilla. Absorcin oral es cerca del 100%. Biodisponibilidad 80%. Pico plasmtico: se alcanza a las 2-4 h Vida media: 5-9 horas. Eliminacin fecal-renal tras su degradacin ( 2/3 partes. El resto se elimina sin degradar por orina. Dosis recomendada: 10 mg vo comenzando 6-8 h despus del cierre de la herida. Prolongacin de TP y APTT dosis dependiente. No es necesario ajuste de dosis con aclaramientos de creatinina entre 15-80 ml/min. S est contraindicado en : ClCr < 15 ml/min. Enfermedad heptica severa con coagulopata. Precaucin en Estado B Child Pugh

NUEVOS ANTICOAGULANTES Y ANESTESIA LOCORREGIONAL

ANESTESIA INTRADURAL: Puncin atraumtica Punci atraum6/8 horas CIRUGA Administracin de Rivaroxaban 24 horas Administracin de Rivaroxaban Puncin Punci traumtica/hemorrgica traumtica/hemorr


ANESTESIA EPIDURAL:Administracin de Rivaroxaban 6/10 horas CIRUGA Administracin de Rivaroxaban RETIRADA DEL CATETER

18 horas

4 horas

El tiempo entre la administracin del Rivaroxaban y la retirada del cateter debe ser de 22-26 h en personas de edad avanzada debido a su mayor vida media.

PRADAXA ( DABIGATRAN ETEXILATE) Inhibidor directo de la trombina. Aceptado para prevencin del tromboembolismo en artroplastias de cadera y rodilla. Pendiente de otras indicaciones. Prodroga de administracin oral (dabigatran etexilato). Dabigatran: molcula activa, a travs de las esterasas plasmticas. Pico plasmtico tras 30min- 2 horas tras la ingesta. Biodisponibilidad del 5-6%. Vida media tras administracin nica 8h, tras administracin mltiple 17 h. Excrecin, sin cambios, renal. Dosis recomendada: 220 mg vo/ 24 horas. Comenzando 1-4 horas despus del final de la ciruga, dando la mitad de la dosis ( 110- 75 mg). Ajustar a 150 mg/ da en pacientes de edad avanzada y en pacientes con dao renal moderado o pacientes en tratamiento concomitante con amiodarona. No se recomienda en pacientes con elevacin de transaminasas dos veces por encima del valor normal. Prolonga APTT, TT, INR. El mximo efecto anticoagulante ocurre a la vez que el pico plasmtico. No tiene antagonistas.


ANESTESIA INTRADURAL:Puncin Punci traumtica/hemorrgica traumtica/hemorr CIRUGA

Puncin atraumtica Punci atraum

1-4 horas Administracin de Dabigatran

24 horas Administracin de Dabigatran


ANESTESIA EPIDURAL:DABIGATRAN NO PUEDE SER ADMINISTRADO SI SE REALIZA UNA ANESTESIA EPIDURAL CON CATETER PERMANENTE PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA. EL PERIODO DE TIEMPO RECOMENDADO ENTRE LA ADMINISTRACIN DE UNA DOSIS DE DABIGATRAN Y LA RETIRADA DEL CATETER SE ESTIMA EN 36 H PERO ESTA PRCTICA NO HA SIDO VALIDADA. OTRA POSIBILIDAD SERA LA ADMINISTRACIN DE UNA TERAPIA PUENTE CON HBPM USADA DURANTE 2-3 DAS Y ADMINISTRAR LA DROGA DESPUS DE LA RETIRADA DEL CATETER.

BIBLIOGRAFA: J. V. LLAU PITARCH ET AL. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 7, 2005. Anestesia y enfermedad tromboemblica. Juan V. Llau, Mara Luisa Sapena, Cristina Lpez Forte y Raquel Ferrandis. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnic Univesitari de Valncia. Valencia. Espaa. Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):42-47 Chest 2008;133;299S-339S Alex C. Spyropoulos, Richard C. Becker and Jack Ansell James D. Douketis, Peter B. Berger, Andrew S. Dunn, Amir K. Jaffer, Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction P.-G. Chassot1*, A. Delabays2 and D. R. Spahn3. British Journal of Anaesthesia 99 (3): 31628 (2007) Anesthesiology 2008; 109:596604. Cardiac Risk of Noncardiac Surgery after Percutaneous Coronary Intervention with Drug-eluting Stents Jennifer A. Rabbitts, M.B.B.C.H.,* Gregory A. Nuttall, M.D., Michael J. Brown, M.D., Andrew C. Hanson, B.S., William C. Oliver, M.D., David R. Holmes, M.D.,_ Charanjit S. Rihal, M.D._ CIR ESP. 2009;85(Supl 1):7-14 Antiagregantes y anticoagulantes: manejo del paciente quirrgico anticoagulado .Juan V. Llau,*, Raquel Ferrandisb y Cristina Lpez Forteb Manejo perioperatorio de la antiagregacin en pacientes portadores de stent coronario. Revista Espaola de Anestesiologa Reanimacin 2008; 55 ( Supl 1): 1-14. Selected new antithrombotic agents and neuroaxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: Management stretegies. Rosencher N.Anaesthesia 2007, 62, 1154-1160. New anticoagulants and regional anethesia. Llau JV, Ferrandis R. C. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22

protocolo de actuacion antiagregacion

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