RAAS gátlás vesebetegekben RAAS gátlás vesebetegekben

Dr. Mátyus János

DNN 2011.06.03.

• Jelenleg az idült vesebetegségek legtöbbjének nincs specifikus kezelése

• A végezhető vesetranszplantációk száma ennél jóval kevesebb

• Erőinket a kórképek megelőzésére, és a vesebetegség lassítására kell fordítani

• A vesebetegség lassítása véd a CV betegségek ellen is

A kombinált eGFR-ACR tábla jól előrejelzi A kombinált eGFR-ACR tábla jól előrejelzi végstádiumú veseelégtelenséget és a végstádiumú veseelégtelenséget és a

cardiovascularis halálozást is! cardiovascularis halálozást is! Hallan J Nephrol 2010Hallan J Nephrol 2010

normoalbuminuria 1,0 1,4 1,8 1,9

mikroalbuminuria 1,1 1,8 2,3 2,9

proteinuria 2,0 3,1 4,5 4,0

GFR>60 GFR 45-59 GFR 30-44 GFR 15-29

normoalbuminuria 1 23 52 369microalbuminuria 27 147 449 2202proteinuria 196 641 2036 4146

ESRD esélyhányadosa

CV halálozás esélyhányadosa

ESRD:124 65.465 ember 10 éves követés

CV halál: 2.851

Keresni kell a progressziót fokozó, módosítható Keresni kell a progressziót fokozó, módosítható tényezők után!tényezők után!

hypertoniadiabetes szívelégtelenség hyperlipidaemia

hyperuricaemiaNSAID, analg. szedéshúgyúti obstructioanaemiaacidosis, foszfáttöbblet

Intraglom. hypertonia, hypertrophia

Tubulointerst. károsodás

proteinuria

Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát?Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát?

• hypertonia és diabetes jobb beállítása • fehérjebevitel csökkentése • RAAS gátlás

– ACEI vagy/és ARB– DRI– spironolacton/eprenelon– D-vit. pótlás/aktiv D-vit.

• statinok• ? cyclosporin• ? NSAID

Köröm-patella nephropathia CyA Köröm-patella nephropathia CyA kezelése?kezelése?

• 30é nő • 2000: preeclampsia (4,4g/n)

FSGS, P+CP, AZA, CyA2001: PU 1,6-3g/n kezelés ex

• 2004.02: nephrosis, CyA • 2004.09: PU:1,6g/n, Scr:114

• apja 57é• 1971: katonaság 3+ PU

membranas NP, P+AZA

• 1972: rebiopsia, indometacin• 1975: PU: 4+, gondozás ex• 2004: PU:5g/n, Scr:69

ACEI vagy ARB vagy mindkettő az ACEI vagy ARB vagy mindkettő az albuminuriás betegeknek?albuminuriás betegeknek?

Összes Összes halálozásra halálozásra

egyik egyik kezelésnek kezelésnek

sincs sincs kimutatható kimutatható

hatásahatása

A CV halálozást A CV halálozást egyik sem egyik sem

befolyásolja.befolyásolja.

A nem-halálos CV A nem-halálos CV eseményeket és a eseményeket és a

renalis progressziót renalis progressziót (2xScr, AU) (2xScr, AU) mindkettő mindkettő kedvezően kedvezően

befolyásolja,befolyásolja,

a kombináció a kombináció csökkenti az csökkenti az albuminuriátalbuminuriát

A A végstádiumú végstádiumú vesebetegség vesebetegség

rizikóját rizikóját mindkettő mindkettő csökkenti, csökkenti, a kombinált a kombinált

kezelés nem kezelés nem

(annak ellenére, (annak ellenére, hogy a hogy a

proteinuriát proteinuriát

csökkenti)!!csökkenti)!!

Az ARB Az ARB jobban jobban

tolerálható, tolerálható,

a kombinált a kombinált kezelésnél kezelésnél gyakori a gyakori a hypotoniahypotonia

ONTARGET NEJM 2008ONTARGET NEJM 2008

n=25.620, 65é, 51% CABG/PTA 38% DM 13% MAU 56hó

Ontarget: Mi a kedvezőtlen renalis hatás oka?Ontarget: Mi a kedvezőtlen renalis hatás oka?

A kombinált terápia során a nagyobb renalis rizikót elsősorban az acut dialízisek nagyobb száma okozta.Az acut dialízis a kezeléssel kapcsolatos esemény,nem a betegség progresszióját tükrözi!

rami telmi komb. rr p

2xkrea 140 155 166 1,20 0,11

Összes dialízis 48 51 63 1,33 0,13

Acut dialízis 13 20 28 2,19 0,02

Chr dialízis 33 31 34 0,94 0,85

Dial +2xkrea 174 189 212 1,24 0,04

ACEI/ARB okozta AVEACEI/ARB okozta AVE

• Ok: vese hypoperfuziója– alap: kétoldali v. soliter veseart. stenosisa

mikrovascularis vesearteriola szűkület

– kiváltó: folyadékvesztés, pl. hasmenés, diuretikum, NSAID

• Teendő:– veseart. stenosis gyanú kivizsg. kezelés előtt

– vesefunkció kontroll kezelés elkezdése után

– gyógyszer kihagyása veszély, acut betegség esetén

– beteg felvilágosítás !!

ACEI/ARB szedés mellett súlyosabb AVE ACEI/ARB szedés mellett súlyosabb AVE

• Kontrasztanyag nephropathia súlyosbodása– retrosp./ prosp. longitud. Qunuigbo Mayo Proc. 2008

– független rizikó (rr 3,1), Kiski (DvD posthoc) NDT 2010

– coronarogr. előtt 2n kihagyás kedvező – Komenda 2007

– 24ó kihagyás nem befolyásol – Rosenstock 2008

• Postoperativ AVE súlyosbodása– Szívműtét – Arora 2008, Gyomorműtét – Thakar 2007

– Colonoscopia előkészítés: Russmann 2007, Khurana 2008,

• Jav.: ACEI/ARB elhagyása – 2-3 nappal műtét, kontrasztanyag adása előtt

NSAID hatása a vesefunkcióra NSAID hatása a vesefunkcióra idősekbenidősekben

48(40-55)

59(52-66)60(52-67)

71(64-78)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

P P/ACE/BFZ D D/ACE/BFZ

Juhlin Eur J Heart Fail 2005

14 egészséges, 67-78év, 1 adag 50mg diclofenac v. placeboACEI/thiazid előkezeléssel v. anélkül, keresztezett vizsgálat

Minden NSAID veszélyes, már 1-2 nap is!!

Losartan renoprotectiv hatását aa káliumemelő hatása csökkenti 21% vs 35% ha a K+-ra korrigálják

Az ARB/ACEI mellé adjunk diuretikumot, ez a proteinuriát is jobban csökkenti!

RAAS RCT-k bírálataRAAS RCT-k bírálata

• Többnyire középkorú, kevés komorbiditás, jó adherencia

• Többnyire enyhe-mérsékelt vesekárosodás (Scr<2mg%)

• Cél döntően RR csökkentés, sokszor a kezelt ágon nagyobb– RENAAL, IDNT 3 Hgmm, ONTARGET 2,4/1,4 Hgmm (kombinált)

• Sokszor relatíve rövid időtartam (<3-4) év

• Mortalitás csökkenés nincs– RENAAL, IDNT 25% Scr duplázodás/ESRD csökkenés ellenére

• Proteinuria csökkentés hangsúlyozása, mint helyettesítő jelző– de! albuminuria hiányában is kialakul ESRD,

– egyéb tényezők is szerepet játszanak a progresszióban

Coresh JAMA 2007

Keresni kell a progressziót fokozó, módosítható Keresni kell a progressziót fokozó, módosítható tényezők után!tényezők után!

hypertoniadiabetes szívelégtelenség hyperlipidaemia

hyperuricaemiaNSAID, analg. szedéshúgyúti obstructioanaemiaacidosis, foszfáttöbblet

Intraglom. hypertonia, hypertrophia

Tubulointerst. károsodás

proteinuria

Az intenziv vérnyomáscsökkentés csak a Az intenziv vérnyomáscsökkentés csak a proteinuriásokban mérsékli a CKD progressziójátproteinuriásokban mérsékli a CKD progresszióját

AASK trial NEJM 2010AASK trial NEJM 2010

-14/8.5Hgmm

>250mg/n

Az RTC bizonyítékok nem általánosíthatók Az RTC bizonyítékok nem általánosíthatók mindenkire!mindenkire!

• A gyógyszereket mások is szedik

– mellékhatás szempontjából potenciálisan veszélyeztetettek,

– idősek, egyéb szereket is alkalmazók.

• A gyógyszereket szélesebb indikációban használják!

– nem proteinuriás diabetes+ ↓GFR ≠ diabetes nephropathia

– nem minden proteinuria ≠ glomerularis hyperfiltráció

– nem minden glom. hyperfiltráció káros, pl. predial. VE

RAS-gátló elhagyásának hatása előrehaladott RAS-gátló elhagyásának hatása előrehaladott CKD-ben (Ahmed NDT 2010)CKD-ben (Ahmed NDT 2010)

A vesefunkció javulása az ACEI/ARB elhagyása A vesefunkció javulása az ACEI/ARB elhagyása után a vérnyomás és proteinuria kisfokú után a vérnyomás és proteinuria kisfokú

emelkedése mellett következett beemelkedése mellett következett be

Kidney Int 2006

1. A kórok megnevezési gyakorlat nem változott2. A DM számának növekedése csak10%-ban magyarázza3. Dializishez való hozzáférésrészben indokolhatja4. Pedig a felismerés, kezelés jobb5. Jobb betegtúlélés nem indokol(akkor inkább csökkenie kellene)6. Egyéb tényezők: obesitas, gyógyszer?ACEI esetén a hypertensiv NP is nőneNSAID, paracetamol?

1982-86 között RR csökk, szert kapó összes DM(n:6102), 102 ESRD 1997-re, 4129 illeszt. kontroll

Eltérések egyes ARB között (Munger 2011)Eltérések egyes ARB között (Munger 2011)

Eltérések egyes ARB között (Munger 2011)Eltérések egyes ARB között (Munger 2011)

Hyperuricaemia növeli a CKD rizikóját, Fleigh 2009Hyperuricaemia növeli a CKD rizikóját, Fleigh 2009

A hs-CKD összefüggés a jelentős vesefunkció A hs-CKD összefüggés a jelentős vesefunkció romlással bíró egyének kizárása után is romlással bíró egyének kizárása után is

megfigyelhető (Cain NDT 2010)megfigyelhető (Cain NDT 2010)

MANET ajánlása 2009: www.nephrologia.huMANET ajánlása 2009: www.nephrologia.hu

• 1. Diabeteses betegben hypertonia jelenlététől és a CKD stádiumától függetlenül ACEI/ARB indítása javasolt kóros mértékű albuminuria (ACR > 2,5–ffi- ill. >3,5 mg/mmol -nő, vagy >30 mg/nap –mindkét nem) esetén.

• 2. Nem diabeteses betegben hypertonia ill. cardiovasculáris betegség jelenlététől függetlenül ACEI/ARB indítása javasolt proteinuria esetén (ACR > 30, PCR >45 mg/mmol ill. >0,5 g/nap).

• 3. Idült vesebetegben mikroalbuminuria hiánya (diabeteses beteg) vagy proteinuria hiánya (nem diabeteses beteg) esetén az ACEI/ARB kezelés a hypertonia és a cardiovascularis betegség kezelésére vonatkozó irányelveknek megfelelően alkalmazandó.

• 4. CKD-ben 130/80 Hgmm alatti vérnyomás elérése szükséges a Magyar Hypertonia Társaság ajánlásának megfelelően. Napi 1 g feletti proteinuria (PCR > 100 mg/mmol) esetén ennél még alacsonyabb, 125/75 Hgmm alatt lehet a célérték.

• 5. Kedvezőbb haszon/költség arány, jobb beteg együttműködés miatt elsősorban hosszú hatású ACEI adása javasolt. ARB adása elsősorban ACEI intolerancia jelentkezésekor indokolt, de II. típusú diabeteses és cardiovacularis beteg esetében első szerként is választható.

MANET ajánlása 2009: www.nephrologia.huMANET ajánlása 2009: www.nephrologia.hu

• 6. A betegeket az optimális dózis elérésének és a rendszeres számított glomerulus filtrációs ráta (eGFR) és káliumszint (s-K) ellenőrzésének fontosságáról tájékoztatni kell. Fel kell hívni a figyelmét, hogy folyadékvesztés (pl. hányás, hasmenés), hypotonia esetén a kezelés felfüggesztése szükséges.

• 7. Az eGFR-t és s-K-t az ACEI/ARB kezelés elkezdése előtt, majd azt követően és minden dózisemelés után 5-10 nappal ellenőrizni kell.

• 8. Nem javasolt a kezelés elkezdése, ha a s-K meghaladja a referencia tartományt (> 5,0-5,5 mmol/l). Ilyenkor a hyperkalaemia egyéb okait (kálium, amilorid, spironolacton, eplerenon, NSAID, béta-blokkoló szedés) kell először megszüntetni és ezt követően a s-K-t ellenőrizni.

• 9. Káliumszint emelő gyógyszer alkalmazása nem ellenjavallja az ACEI/ARB elkezdését, de gyakoribb s-K ellenőrzést tesz szükségessé. Amennyiben a kezelés során a s-K 6,0 mmol/l fölé emelkedik más hyperkalaemiát okozó szer nélkül vagy annak kihagyása ellenére, az ACEI/ARB kezelést fel kell függeszteni.

• 10. Amennyiben az ACEI/ARB kezelés elkezdése vagy a dózis emelése után az eGFR csökkenés nagyobb, mint 20%, a csökkenés egyéb okait (pl. volumenhiány, NSAID szedés) is kell keresni. Amennyiben ez kizárható, az ACEI/ARB adását el kell hagyni (vagy az adagot felezni, ha azt tolerálta) és vizsgálatokat kell végezni kétoldali (vagy soliter) artéria renalis stenosis irányában.

• 11. Amennyiben az ACEI/ARB kezelés elkezdése vagy a dózis emelése után az eGFR csökkenés kisebb, mint 20%, a kezelés tovább folytatható. Ilyenkor 2-4 hét múlva ismételt eGFR meghatározás javasolt. Ha ez további romlást nem mutat, a kezelés folytatható. További eGFR csökkenés, kiindulási értéket 20%-kal meghaladó romlás esetén az ACEI/ARB adag felezendő és egyéb antihypertenziv szerrel történő kiegészítés, artéria renalis stenosis kivizsgálása javasolt.

• 12. Az ACEI/ARB kezelést a legtöbb esetben célszerű kisadagú (6,25-12,5 mg/nap) thiaziddal, indapamiddal kombinálni a CKD-ben gyakori volumendependens hypertonia ill. hyperkalemia kezelése céljából. Súlyos veseelégtelenség (eGFR <30 ml/perc) ill. nephrotikus proteinuria (> napi 3,5 g, PCR > 350 mg/mmol) melletti hyperhidráció rendszerint furosemid (akár napi 2 x 120-200 mg) adását is szükségessé teszi.