RCA For FUN

Suradet Sriangkoon

RCA คออะไร

Root Cause Analysisกลวธ วธการทเราชวยกนคนหาสาเหตท

แทจรงของความเสยงทเกดขน เพอนาไปส

การปรบปรงแกไข ไมใหเกดซาอก

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

หาโอกาสทจะพฒนา/ปรบปรงระบบ

กระบวนการทางานใหดขน ปลอดภยมากขน

ลดโอกาสทจะเกดเหตการณไมพงประสงคซา

เราทา RCA เพออะไร

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

เหตการณใดบางทควรทา RCA

Near Miss ทเกดซาๆ เกดบอยๆเหลอเกน

เหตการณไมพงประสงค ( Adverse Event ) ความเสยงทมความรนแรงสงๆ

Sentinel Events ความเสยงทไมอยากใหเกดขนในองคกร

การกระทาทไมปลอดภยโดยไมตงใจและนาไปสความเสยงทมความรนแรง

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

Turning point : การมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตการณ

Cognitive Walkthrough : การมองยอนหลงเหตการณโดยผท

มสวนเกยวของคอยใหขอมล

Conventional Why : เปนการถามโดยใชคาถามวา “ทาไม”

Comprehensive Scan : วธครอบจกรวาลทมการตงประเดน

ในการทบทวน ไดแก ผปวย/ผรบบรการ, ผใหบรการ/ทมงาน ,

กระบวนการ,เครองมอ/สงแวดลอม,องคกร

แลว RCA มกวธ…?

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

Turning pointคอการมองยอนหลงของกระบวนการ

ทางานกอนทจะเกดความเสยงหรอ

เหตการณไมพงประสงค จะทาใหเหนวา

จดใดทอาจเปนประโยชนกบผปวย

หากมการเปลยนแปลงการตดสนใจ

หรอการกระทาของผใหบรการ

เปนจดเรมตนของการนาไปสการจด

สงแวดลอม ททาโดยไมตองตงคาถามเพอ

ลดขอขดแยง

การนาไปใช

ใชในสถานการณทไมซบซอน และเปนจดเรมตน

สาหรบสถานการณทซบซอน

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

เปนการยอนรอยกระบวนการโดยผทเกยวของกบเหตการณนน

เพอทาความเขาใจและเรยนรสงทเปนขอจากดของคนทางาน

เพอนามาสการพฒนา/ออกแบบกระบวนการการทางานใหดยงขน

ทจะไมใหขอจากดนนมาเปนอปสรรคในการทางาน

Cognitive Walkthrough

การนาไปใชมวฒนธรรมคณภาพ เปดใจ และไววางใจกนและกนทจะบอกเลาเหตการณ

ใหผเกยวของโดยตรงทาซาในสถานการณจาลอง และใหคดออกมาดงๆ วา

คดอะไร ตองการอะไร รสกอะไร ตดขดอยางไร

เชอมกบเทคนค Turning Point คอการยอนรอยอดตรงจดหรอขนตอนทเหน

โอกาสปรบเปลยนการตดสนใจหรอการกระทาได

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

คอการใชคาถาม WHY (ทาไม) ตอเหตการณทไมพง

ประสงค โดยถามซากนหลายๆครง

จนเหนคาตอบทพอใจ และนาไปสการแกไขและพฒนา

Conventional WHY (5 WHY)

การนาไปใชเปนการนาขอมล รายละเอยดจากการทา

Cognitive Walkthrough

มาวเคราะหตอวา ทาไมจงเกดเหตการณททาใหเกดการปฏบต

การคด การเขาใจเชนนน

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

เปนวธการทไดมการกาหนดหวขออยางครอบคลมอยาง

กวางๆ และนามาตรวจสอบวาเหตการณไมพงประสงคท

เกดขนนนมาสมพนธกบหวขอดงกลาวหรอไม

ผรบบรการ (ผปวย)

ผปฏบตงาน (เจาหนาท)

กระบวนการ

สงแวดลอม เครองมอ

การสอสาร

ทมนาและองคกร

Comprehensive Scan

การนาไปใชเปนวธทมความซบซอน ใช

เวลามากทสด เปนตาขายทม

ชองถมากทสด

ดงนนจงใชกบเหตการณทม

ความซบซอน

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

เหลานคอเทคนคการทา RCA … แตเรามกจะตาหน กลาวโทษกน

เรามกจะกงวลใจทจะเลาเหตการณทเกดขน

เราอาจขดแยงกนในขณะรวมกนทา RCA

ผทอยในเหตการณไมกลาทจะเลาเหตการณ

ทเกดขน เพราะกลวถกตาหน ลงโทษ

เราอาจไมยอมรบวาหนวยงานของเราม

โอกาสพฒนา เพราะกลวคนอนคดวา

หนวยงานของตนเองไมด เปนตน

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

แลวเราจะทาอยางไรใหเกด RCA For FUN

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

1. กาหนดกตกา และขอตกลงรวมกนในการทา RCA ทสาคญตอง

ปฏบตอยางเครงครดตลอดระยะเวลาในการทา RCA

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

ใครบางทเขารวมในการทา RCA

ผทเกยวของใกลชด และรเกยวกบเรองนนเปนอยางด : สาคญ

มากๆ

ผทไดรบประโยชนจากการเปลยนแปลง เชนตวแทนของ

หนวยงานทใชวธปฏบตในการทางานเหมอนกน

ผทมสวนสาคญในความสาเรจตอการเปลยนแปลง

ผทมความรในเรองราวนนๆ เชนทม IC ENV ระบบยา PCT

2. ใหผทอยทหนางาน ผปฏบต ผทเกยวของกบความเสยงเรองนนๆมาบอกเลาเหตการณทเกดขน มากกวาตวแทนหรออาศยเพยงขอมลในเวชระเบยน เอกสาร หลกฐานตางๆ

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

รวมดวยและชวยกนตามบทบาท หนาท

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

3. กาหนด Timeline ของเรองราวความเสยงทเกดขนเพอใหผทเกยวของ

ไดบอกเลาเหตการณทเกดขนตามบทบาทและหนาทของตนเอง โดย

ไมพาดพงใคร เวนแตการเชอมโยงของกระบวนการ

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

q ชวยกนเลา ชวยกนบอกกระบวนการของตนเองอยางเปดใจ

q ผเขารวมทบทวนตงใจฟงในสงทผอนเลา และทาความเขาใจในสงท

เกดขนตามบรบทของเขา ไมตาหน ไมกลาวโทษกน แตถาสงสย

สามารถซกถามได

เมอเลากระบวนการทางานทเกยวของกบ

ความเสยงจบ กระตนใหแตละคนทเกยวของ

บอกเลาความรสก ความกงวลใจในการ

ทางานของตน เชนโอกาสในการพฒนา สงท

ยงทาไมด สงทอยากทาตอไป เปนตน

ผฟงรบฟงอยางตงใจ ไมตดสน ไมวพากษ

และทาความเขาใจเขาตามบรบททเขาเปน

ตอนนน

4. สรางบรรยากาศในการทา RCA ใหมความรสกวาสงทเรากาลงทาอยกนตอนนคอการเขาไปชวยเหลอซงกนและกน เหนใจกน และชวยกนวาเราจะทาอยางไรใหกระบวนการการทางาน การดแลผปวยไดปลอดภยมากขน นนคอ

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

การทา RCA ไมจาเปนตองเครงเครยด เราสามารถหาความ

สนก การสรางสรรคไดตลอดระยะเวลาในการทบทวน

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

5.บคคลสาคญไมวาจะเปนประธานททาหนาท เลขาททาหนาจด

ผประสานงานทอยในวงทา RCA ตองคอยควบคมใหเกด

บรรยากาศทด ถาเหนวามแนวโนมทจะผประชมจะสรางบรรยากาศ

ทไมดตอกนตองเบยงเบน หรอหยด โดยบอกถงเปาหมายทเรา

ตองการวาเรามาทา RCA ครงนเพออะไร

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

6. รวมกนสรปสาเหตทเกดขนวาเกดจากอะไร ซงสรปไดจาก

ขอมลจาก Timeline ทแตละคนไดชวยกนบอกเลา

ความรสก ความกงวลใจในการทางานของตนทพดคยออกมา เชน

โอกาสในการพฒนา สงทยงทาไมด สงทอยากทาตอไป

มาตรฐาน วธปฏบตงานทใชในการอางอง

ขอมลสาคญทบนทกในเวชระเบยน หรอเอกสารอนๆ เปนตน

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

7. นาสาเหตทหามาไดถามกลบไปในทประชมวาจากสงทเกดขน แตละหนวยงาน

จะปรบปรงอะไรจากความเสยงทเกดขน ใหแตละหนวยงานไดเลาและบอก

ออกมาใหมากทสด จากนนนาสงทกทานไดเลามาประมวล รวบรวมใหเหนวา

วาเราจะแกไขอะไรบางทสามารถทาไดเปนรปธรรมนนคอเหนการ

เปลยนแปลงในกระบวนการทางาน และกาหนดระยะเวลาในปรบปรง แกไขให

เหมาะสม

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

กรอบความคดในการกาหนดมาตรการในการปองกนจากสาเหตทเกดขน

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง

ดงนนแลว ในการทา RCA เราสามารถทาใหสนก และสรางสรรคได ถาเรารวมกนเปดใจ ให

ขอมล ใหขอเสนอแนะ เรยนรจากโอกาสในการพฒนาของตนเอง ไมตาหน และกลาวโทษ

กน แตคดเสมอวาการทา RCA คอการชวยเหลอซงกน และกนเพอทาใหกระบวนการการ

ทางานมคณภาพ และปลอดภยมากขน สมกบคาวา RCA For FUN

ขอขอบพระคณพๆนองๆชาวโรงพยาบาลทาฉางทกทานททาใหเกด RCA For FUN

และนเปนกาวยางทด ทงดงามของเราทกคนครบ

Suradet Sriangkoon / หองเรยนความเสยง