การวิเคราะห์rca ยกก าลัง 2...
TRANSCRIPT
การวเคราะห RCA ยกก าลง 2เพอความปลอดภย
ขอขอบพระคณสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)ส าหรบขอมล เอกสารในการน าเสนอ
นายสรเดช ศรองกรน าเสนอทโรงพยาบาลสงขลา จงหวดสงขลา
13 ธนวาคม พ.ศ. 2562
RCA …Root Cause Analysisกจกรรมการทบทวนทเนนการวเคราะหเพอหาสาเหต
ของปญหาทแทจรงภายหลงเกด เหตผดพลงทรนแรง ของการปฏบตงาน เพอน าไปส
การปรบปรงระบบ/กระบวนการ และน าไปสการลดโอกาสทจะเกดขนซ า และเกดความปลอดภยมากขน
RCA คออะไร
หลกคดส ำคญของ Root Cause Analysis
❑ เปนกระบวนกำรทใชในกำรตอบสนองตอกำรเกดอบตกำรณไมพงประสงคทรนแรงเพอปองกนไมใหเกดอบตกำรณซำ
❑ ดวยกำรเรยนรจำกอบตกำรณ ดวยวธกำรเชงระบบทมโครงสรำงชดเจน (System Analysis)
❑ มงเนนทระบบมใชทคนปฏบตงำนแตละคน
❑ มสมมตฐำนวำเหตกำรณทไมพงประสงคทเกดขนและมผลเสยตอผปวยคอควำมลมเหลวของระบบ
❑ จดเนนส ำคญคอกำรปองกนมใชกำรต ำหนหรอลงโทษ
เพอใหสำมำรถวเครำะหสำเหตรำกของควำมผดพลำดทเปนชองโหวในเชงระบบทกอใหเกดอบตกำรณควำมไมปลอดภย คนหำจดเปลยนทเปนไปได น ำมำสกำรปรบปรงกระบวนกำร สรำงปรำกำร ปองกนเชงระบบ เพอลดหรอหยดโอกำสทจะเกดอบตกำรณควำมไมปลอดภยซ ำ
เปำหมำย Root Cause Analysis
เราสามารถแบงสาเหตความผดพลาดได 2 แบบ คอ
❑ Active error : ไดแก การละเวนไมท าตามขอตกลง หรอท าในสงทไมใชขอตกลง (บคคล)
❑ Latent error : ไดแก ความบกพรองของระบบทเออใหเกดความผดพลาด
RCA > Latent error (AE, Sentinel Event)
สาเหตของความผดพลาด
1. RCA เชงรบ : กำรวเครำะหเมอเกดเหตกำรณไมพงประสงค หรอเหตเกอบพลำดสกำรก ำหนดมำตรกำรปองกน เพอลดกำรเกดควำมเสยงซ ำ
2. RCA เชงรก : กำรวเครำะหหำโอกำสทจะเกดปญหำหรอขอบกพรองในกระบวนกำรท ำงำน เพอใหเกดควำมปลอดภย เรยกวำ กำรวเครำะหจดบกพรองหรอผลกระทบ ( Failure mode and effect analysis : FMEA)
ชนดของ RCA
มองทกมมอยางไมมอคตตอกน
❑ Turning point : กำรมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตกำรณ
❑ Cognitive Walkthrough : กำรมองยอนหลงเหตกำรณโดยผทมสวนเกยวของคอยใหขอมล
❑ Conventional Why : เปนกำรถำมโดยใชค ำถำมวำ “ท ำไม”
❑ Comprehensive Scan : วธครอบจกรวำลทมกำรตงประเดนในกำรทบทวน ไดแก ผปวย/ผรบบรกำร, ผใหบรกำร/ทมงำน ,กระบวนกำร,เครองมอ/สงแวดลอม,องคกร
❑ พหคะแนน RCA ( Affinity Diagrams )
❑ RCA แบบ Timeline
❑ RCA ยกก ำลง 2
แนวทางการวเคราะห RCA
ควำมเปลยนแปลงของ RCA ยกก ำลง 2
1. ใหควำมส ำคญในควำมรนแรงทเกดขนเพอน ำมำก ำหนดมำตรกำรในกำรปองกน
2. ทมมสวนส ำคญอยำงยงในกำรท ำ RCA
3. กำรตงขอสงสยในกระบวนกำรตงค ำถำม
4. กฏ 5 ของสำเหตทคนพบ
5. ระดบของกำรแกไข/ปรบปรง
6. ผน ำสงเสรม สนบสนนแกไข
RCA ยกกก ำลง 2
เวลำในกำรทบทวน
Timing for RCA2 Event Review
❑ เรมภำยใน 72 ชวโมง
❑ จบภำยใน 45 วน
Timing for Action Review
❑ ด ำเนนกำรรวมกบกำรทบทวนโดยใช Risk Register มำชวยในกำรพฒนำ
1. เมอเกดเหตขน ด ำเนนกำรแกไข ดแลคนทอยในเหตกำรณ ในกรณเกดเหตกำรณซ ำในขนตอนเดมควรหยดกำรปฏบตงำน
2. เรยงล ำดบควำมส ำคญในกำรท ำ RCA ( Risk based priority )3. คนหำควำมจรง ( Timeline , Flow chart เปนตน )4. บงชสำเหตทแทจรง ( Root cause analysis )5. ก ำหนดมำตรกำรในกำรปองกนทรดกม ( weaker , Intermediate ,
Strong )6. จดท ำแผนกำรพฒนำ/กำรปองกนทก ำหนดไว7. ก ำหนดตวชวดในกำรตดตำมและประเมนผล8. ผน ำสนบสนนในดำนตำงๆ เชน ทรพยำกร อนมตกำรน ำขนตอนไปใช
เปนตน
8 Steps RCA ยกก ำลง 2
เหตการณทรนแรงต าๆ ทเกดซ าๆ มความถสงขนๆ
เหตการณทมความรนแรงสง
การกระท าทไมปลอดภยโดยไมตงใจและน าไปสความเสยงทมความรนแรง
เหตการณทมความรนแรงสงแตไมเคยเกดขน
อะไรคอควำมผดพลำดทท ำ RCA
เกณฑในกำรประเมนโอกำสในกำรเกดในระดบหนวยงำน
ผลกระทบในระดบหนวยงำน
Turning point : กำรมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตกำรณ
Cognitive Walkthrough : กำรมองยอนหลงเหตกำรณโดยผทมสวนเกยวของคอยใหขอมล
Conventional Why : เปนกำรถำมโดยใชค ำถำมวำ “ท ำไม”
Comprehensive Scan : วธครอบจกรวำลทมกำรตงประเดนในกำรทบทวน ไดแก ผปวย/ผรบบรกำร, ผใหบรกำร/ทมงำน ,กระบวนกำร,เครองมอ/สงแวดลอม,องคกร
พหคะแนน RCA ( Affinity Diagrams )
RCA แบบ Timeline
RCA ยกก ำลง 2
แนวทางการวเคราะห RCA
2. Potential Change
3. Listen to Voice of staff
5. Creative solutionHow to prevent it?How to make it better?How to detect it earlier?How to do it earlier?How to do it more appropriate?
1. Story & Timeline
4. Swiss Cheese
RCA แบบ Timeline
Assess Diagnosis Plan Care
Monitor & reassess
Educate Discharge
• ER ปวดทอง Dx AGE
• ER revisit -> admit Dx AGE
• Shock
• Death
Assess Diagnosis Plan Care
Monitor & reassess
Educate Discharge
แนวคดกำรวเครำะหปจจยตำงๆ
1. ผปวยสภาวะของโรคและอาการของผปวยทเปนอยในปจจบนตวของผปวย เชน ภาษา , โรคเดมทเปนอยกระบวนการรกษาทใหไปประวตการรกษาตางๆของผปวยความสมพนธกบผใหการรกษา
2. เจำหนำทความร ความสามารถของเจาหนาทภาวะทางอารมณ และทางกายภาพ
ตวอยำงปจจยตำงๆ
3. กระบวนกำร
ขนตอนการปฏบต ขนตอนการดแล ( CPG, Guide line )
ขนตอนการตดสนใจตางๆ
ความแมนย า เทยงตรงของผลการตรวจวเคราะหตางๆ
การน ากระบวนการทออกแบบไวมาสการปฏบต
4. กำรสอสำร
การสอสารตางๆ เชน การรายงาน การพด การเขยนบนทก ในการปฏบตงาน
การสอสารทตอบสนองตอภาวะฉกเฉน
การน า และการประสานงานของผน า
5. สงแวดลอม และเครองมอภาระงานเวลาในเกดความเสยงความพรอมใช ความเทยงตรงของเครองมอการออกแบบสงแวดลอมการเขาถงในการใหบรการตางๆ
6. ทมน ำ และองคกรโครงสรางการบรหาร การบงคบบญชานโยบาย เปาหมาย เขมมงงบประมาณ ทรพยากรวฒนธรรมความปลอดภย
5. Creative solutionHow to prevent it?How to make it better?How to detect it earlier?How to do it earlier?How to do it more appropriate?
4. Swiss Cheese
3. Listen to Voice of staff
2. Potential Change
1. Story & Timeline
Step 5: Creative Solution
ตวอยำงแนวคด HFEกำรออกแบบฉลำกตำงๆ
กำรออกแบบระบบสญญำณเตอน
กำรออกแบบซอฟทแวร
กำรออกแบบแสดงขอมล
กำรออกแบบ แบบฟอรมหรอบนทก
กำรออกแบบขนตอนกำรท ำงำน
กำรออกแบบสถำนทท ำงำน
กำรออกแบบกำรอบรม
กำรออกแบบเครองชวยจ ำ กำรคด กำรตดสนใจ
กำรออกนโยบำย ระเบยบปฏบต วธปฏบตงำน
56
การออกแบบ
• ระบบไมโครโฟนในหองประชมทก ำหนดใหกดพดไดทละคน
ระบบสญญาณเตอน
• กำรใชแถบสตำงๆ คกบปำยขอมอผปวยเพอบงชสถำนะบำงอยำง
• กำรเขยนชอยำทผปวยแพไวในแผนค ำสงกำรรกษำของแพทยทกแผน ท ำใหลดโอกำสทแพทยจะสงยำทผปวยแพ
การแสดงผลขอมล
• กำรใช white board ในหองผปวยเพอบนทกเปำหมำยกำรดแลประจ ำวนผปวยรวมกนระหวำงทมผใหบรกำรกบผปวยและญำต
• กำรบนทกขอมลส ำคญในฟอรมปรอททท ำใหแพทยเวรซงไมใชเจำของไขสำมำรถท ำควำมเขำใจควำมเปนมำของผปวยในเวลำอนรวดเรว
นพ.อนวฒน ศภชตกล “Patient Safety is Simple” รพ.จฬำลงกรณ 25 กมภำพนธ 2552
57
แบบฟอรม • กำรออกแบบฟอรมอยำงกระชบเพอสงเสรมใหมกำรบนทกขอมลทจ ำเปนส ำหรบกำรประเมนผปวยบำงประเภท
• แบบบนทกทำงกำรเงน กำรเจำหนำท พสด ทออกแบบใหสวยงำมนำด เหนจดเนนทตองบนทกขอมลเปนพเศษ
ขนตอนการท างาน
• กำรใชรหส CPR • กำรใชบตรมอบหมำยงำนเมอเกดอบตเหตหม
สถานทท างาน • กำรม alcohol hand rub ทปลำยเตยงผปวยทกเตยง ท ำให compliance ในกำรปฏบตตำมขอแนะน ำใหลำงมอทกครงกอนและหลงสมผสผปวยเปนไปไดดขน
• กำรน ำภำพสวยงำมตดทสนแฟมเพอใหทรำบวำควรจดวำงแฟมใหถกทอยำงไร
นพ.อนวฒน ศภชตกล “Patient Safety is Simple” รพ.จฬำลงกรณ 25 กมภำพนธ 2552
58
การฝกอบรม/การเรยนร
• กำรใชกระบวนกำรเรยนรแบบมสวนรวม กำรเรยนรแบบผใหญ• กำรจดสงอ ำนวยควำมสะดวกในกำรเขำถงขอมลควำมรทำงวชำกำร• กำรจดมมทใหควำมรสกทผอนคลำยไวในทท ำงำนเพอกำรแลกเปลยน
เรยนรการสอสาร • กำรใชรปภำพใหผปวยทใสทอชวยหำยใจหรอใสเครองชวยหำยใจชแสดง
ควำมตองกำร ชวยลดเวลำในกำรสอสำรและควำมเขำใจ• กำรใชแผนปำยสองภำษำเพอสอสำรกบชำวตำงประเทศ
เครองชวยการคด การตดสนใจ (cognitive aids)
• กำรใช Partogram ในกำรตดตำมควำมกำวหนำของกำรคลอดระยะทหนง ท ำใหตดสนใจไดรวดเรวขนหำกมควำมลำชำเกดขน
• กำรบนทก vital sign และผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรในกรำฟแผนเดยวกน ท ำใหสำมำรถพยำกรณไดวำผปวยโรคไขเลอดออกก ำลงจะเขำระยะชอคเมอใด
• กำรใชกรำฟบนทกขอมลบำงอยำงพรอมทงแถบสแสดงพสยวำปกตหรอผดปกตหรอเขำสระดบทตองระวงเปนพเศษ เชน ระดบน ำตำลในผปวยเบำหวำน ระดบ billirubin ทำรกแรกเกด
• เครองชวยในกำรค ำนวนขนำดยำหรอกำรผสมยำ
จากการทบทวนสการออกแบบระบบ
ออกแบบแลวตองน าสการปฏบตจรง
Process Information Answer
1. Events , Adverse event ทเกดขน เหตการณไมพงประสงคคออะไร
2. Risk-based priority: กำรประเมนควำมเสยง ( Risk Analysis)
โอกาสเกด และความรนแรงทเกดขน , Risk Level
3. What happen ? เกดอะไรขน ( Time line , 5 WHY , ผงกำงปลำ อนๆ )
เกดอะไรขนบาง ตองการความชวยเหลอและสงอ านวยความสะดวกอะไรบาง สงทชวยตดสนใจในขณะนนคออะไร
4. รำกของปญหำ สำเหตทเกดขน สาเหต+เหตการณทเกด+ผลกระทบทเกดขน
5. Action solution ( มำตรกำรกำรปองกน )เพอหำค ำตอบใหมๆ หรอท ำใหดขน
ระบบงานใหม มาตรการในการปองกนคออะไร
6. Action plan แผนกำรด ำเนนกำร ( Risk register )
ใครคอ Owner , ความถในการทบทวน ,, แผนการด าเนนการ
7.กำรตดตำม ชอตวชวด , การก ากบและตดตาม
8. กำรสนบสนนจำกทมน ำ ตองการการสนบสนนอะไรบาง , จะแจงใหใครทราบบาง