ROOT CAUSE ANALYSIS"TERPOTONGNYA URETRA SAAT OPERASI HISTEREKTOMI"

1. IDENTIFIKASI INSIDEN

Insiden : Seorang pasien wanita 45 tahun dilakukan histerektomi (operasi pengangkatan rahim) karena di diagnosa terdapat myoma uteri (tumor rahim) yang mengharuskan rahimnya diangkat. setelah operasi selesai, pasien dirawat di ruang rawat inap. Hari kedua setelah operasi tiba - tiba ditemukan tanda - tanda peritonitis (radang selaput usus) disertai penurunan volume urine secara drastis, dan pasien mengalami shock urosepsis. Pasien dipindahkan ke ICU lalu dokter obsgyn memutuskan untuk membuka kembali bekas operasinya dan ditemukan uretra kiri (saluran urin) yang terpotong. Dokter obsgyn konsultasi ke dokter spesialis urologi di meja operasi untuk segera me repair uretra kiri yang terpotong, tetapi pada saat itu dokter urologi sedang berada di luar kota sehingga dokter urologi mendelegasikan prosedur kepada dokter bedah umum yang stand-by. Lalu penyambungan uretra dilakukan oleh dokter bedah umum. Setelah operasi kedua, pasien kembali ke ICU untuk pemulihan sepsis nya selama 4 hari, lalu pasien kembali ke ruang rawat inap, dan 4 hari setelahnya, pasien diijinkan pulang.

Untuk menentukan tingkat resiko kejadian, dibuat berdasarkan konsekuensi (concequences), dan seberapa sering kemungkinan insiden tersebut dapat terjadi (likehood). Insiden di atas dipilih berdasarkan kriteria : a. Concequences (C) adalah seberapa besar dampak yang ditimbulkan dalam keselamatan pasien (meliputi kerugian fisik / psikologis), dalam kasus ini masuk dalam peringkat 4 (besar).Domains12345

tidak bermaknaKecilsedangbesarbencana

Dampak pada keselamatan pasien, staf, atau public(kerugian fisik/psikologis)Luka minimal tdk memerlukan pengobatan/minimalTidak perlu istirahatLuka atau sakit minimal,penanganan minimal,Perlu istirahat 3 hari, Peningkatan lama perawatan 1-3 hariLuka memerlukan penangana profesional, perlu istirahat 4-14 hari, penongkatan lama perawatan 4-15 hari, suatu kejadian yg berakibat sejumlah kecil pasienLuka besar yang berakibat ketidakmampuan jangka panjang/cacat Perlu istirahat > 15 hari.Kesalahan penanganan pasien dengan efek jangka panjangInsiden yang mengakibatkan kematian, luka permanen dibanyak tempat atau mengakibatkan efek kesehatan yang tidak bisa dipulihkan,Kejadian berdampak sejumlah besar pasien

b. Likehood (L) adalah seberapa sering insiden tersebut terjadi, dalam kasus ini insiden tersebut masuk dalam kategori 4 (besar kemungkinan insiden dapat terjadi).Descriptor12345

RareUnlikelyPossibleLikelyAlmost certain

FrequencyTidak bisa dipercaya ini akan terjadi-hanya dalam keadaan luar biasa

(5-10 tahun)Tidak diharapkan terjadi, tapi ada potensi tidak mungkin terjadi

(2-5 tahun)Kadang-kadang dapat terjadi, telah terjadi sebelumnya -kemungkinan yg wajar untuk terjadi

(tahunan)Kuat kemungkinan bahwa hal ini dapat terjadi mungkin terjadi

(triwulanan)Diperkirakan sering terjadi/dalam banyak keadaan lebih mungkin terjadi daripada tidak

(bulanan)

Probability1%10%50%75%99%

Tingkat Resiko (C x L) yaitu : 15 - 25 = Ekstrim 8 - 12 = Sedang 1 - 3 = RendahInsiden tersebut masuk tingkat resiko 4 x 4 = 16 (Ekstrim) karena memiliki efek jangka panjang / mengancam nyawa, sehingga memenuhi kriteria untuk dilakukan Root Cause Analysis.

2. MEMBENTUK TIM RCAKetua : Direktur RSAnggota : 1. Wadir Pelayanan Medis2. Wadir Penunjang Medik3. Wadir Keperawatan4. Komite Medik5. Dokter Konsultan Obgyn

3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Tim mengumpulkan data - data insiden tersebut yang berasal dari data primer : Catatan medis pasien Laporan operasi Wawancara tenaga medis yang terlibat (dokter obsgyn, dokter urologi, dokter bedah umum, dokter anestesi, perawat OK) Wawancara dengan saksi (pasien, keluarga pasien, dokter ICU, perawat ICU) Kunjungan ke lokasi kejadian (Ruangan rawat inap, OK, ICU) Tempat pemeriksaan penunjang (lab, radiologi)

Data - data sekunder berasal dari : Kebijakan dan prosedur operasional manajemen Peraturan perundang - undangan Standar mutu pelayanan Referensi ilmiah mengenai insiden, penatalaksanaan, penyulit, dll.Data - data tersebut kemudian diolah dan dianalisa untuk membandingkan terhadap apa yang terjadi dengan standar prosedur yang seharusnya berjalan.

4. MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIANa. FORM TABULAR TIMELINEWaktu / KejadianHari IHari IIHari IIIHari IV - VIIHari VII - XHari - XI

KejadianPasien wanita 45 tahun dilakukan histerektomi atas indikasi myoma uteri.Pasien sudah di ruang perawatan biasaDitemukan tanda - tanda peritonitis akut, penurunan volume urin dan shock urosepsis, pasien dibawa ke ICUPasien masih harus dirawat di ICU untuk recovery sepsisPasien dirawat di ruang perawatan biasaPasien diperbolehkan pulang

Informasi Tambahan

Good PracticeOperasi dilakukan oleh dokter yang mendiagnosa dan menangani kontrol selama rawat jalanDokter Obgyn memutuskan untuk membuka kembali dinding perut, ditemukan uretra kiri (saluran urin) yang terpotong, dokter obsgyn segera konsultasi dokter urologi.

Masalah PelayananDitemukan uretra kiri (saluran urine) yang terpotong.Dokter urologi sedang berada di luar kota, didelegasikan kepada dokter bedah umum.

b. FORM TIMEPERSON GRIDWaktu / Staf yg terlibatHari IHari IIHari IIIHari IV - VII

dr. ObsgynMempersiapkan operasi beserta tim, lengkap dengan asisten operasi, tetapi pada saat durante op kurang teliti sehingga tanpa sengaja memotong uretra kiri pasien dan tidak mengetahui hal itu sampai operasi selesai.Visite seperti biasa dan tidak menemukan kelainan pada pemeriksaan.menemukan pasien dalam keadaan gelisah, kesakitan, ditemukan gejala peritonitis, penurunan tensi, dan penurunan volume urin (shock urosepsis). Memutuskan untuk dipindah ke ICU untuk di stabilkan. Lalu dokter memutuskan untuk membuka ulang bekas operasinya, ditemukan uretra kiri yang terpotong, lalu konsul dokter urologi di meja operasi.Pasien dirawat di ICU untuk pemulihan pasca shock dan operasi kedua.

Asisten operasiKurang teliti mengawasi dokter dalam memotong organ - organ penting, kurang pengetahuan terhadap tindakan operasi. (-)Membantu melakukan tindakan penyambungan uretra (-)

Perawat operasiKurang bersih dalam melakukan irigasi sehingga lapangan operasi tidak jelas.(-)(-)(-)

Dokter Urologi(-)(-)Menerima konsulan cito untuk menyambung uretra pasien obsgyn tetapi sedang berada di luar kotaMenerima segala laporan operasi yang diakukan oleh bedah umum.

Dokter Bedah umum(-)(-)Menerima delegasi dari dokter urologi untuk menyambung uretra segera.Memberikan segala laporan operasi kepada dokter bedah urologi

Perawat ruangan(-)Mengobservasi pasien seperti biasaMelaporkan kondisi pasien yang menurun kepada dokter ICU(-)

Dokter ICU(-)(-)Melaporkan kondisi pasien kepada dokter ObsgynMemonitor kondisi umum pasien sampai stabil.

5. FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)MASALAHPROXIMATE CAUSE SYSTEM FACTORS

1. Dokter obsgyn kurang teliti dan kurang menguasai optek dalam melakukan eksplorasi lapangan operasi sehingga uretra terpotong.Mungkin dokter obsgyn kurang fokus dalam operasi, dan lelah karena jam kerja terlalu banyak.Kurangnya tenaga obsgyn di RS dibandingkan jumlah pasien

Asisten operasi kurang teliti membantu dokter obsgyn dalam eksplorasi lapangan operasi.Karena keterbatasan pengetahuan dan kurang tanggap, atau ada faktor "menuruti saja" apa kata dokter operator.Karena jarang / belum pernah mengalami kejadian tersebut.

Perawat operasi kurang teliti dalam melakukan irigasi sehingga lapangan operasi kurang jelas.Karena kurangnya jam terbang, latihan, dan pengetahuan.Karena jarang / belum pernah mengalami kejadian tersebut.

Dokter urologi tidak ada di tempat saat diminta konsultasi untuk menyambung uretra Karena harus ke luar kotaKarena ketersediaan dokter urologi hanya satu di RS.

Masalah utama dalam insiden ini adalah dokter obsgyn kurang teliti dan kurang menguasai optek dalam mengeksplorasi lapangan operasi sehingga uretra kiri terpotong dan dokter obsgyn tidak mengetahuinya sampai operasi selesai.

6. ANALISIS INFORMASIA. FORM TEKNIK 5 WHYSMASALAHTerpotongnya uretra saat histerektomi dan dokter obsgyn tidak mengetahui sampai hari ke -3

WHYDokter obsgyn kurang teliti mengeksplorasi lapangan operasi sehingga uretra kiri terpotong dan tidak mengetahui sampai hari ke -3 setelah operasi

WHYDokter obsgyn kurang konsentrasi

WHYDokter obsgyn terlalu lelah

WHYJam kerja terlalu padat

WHYKurangnya tenaga obsgyn di RS

B. FORM ANALISIS PERUBAHANPROSEDUR YANG SEHARUSNYAPROSEDUR SAAT INSIDENTERBUKTI TERDAPAT PERUBAHAN

Seharusnya tidak terjadi komplikasi terpotongnya uretra pada saat histerektomiKarena kelalaian dokter obsgyn akhirnya terpotong uretra pasien dan tidak diketahui sampai hari ke - 3 pasca operasi.YA

Seharusnya asisten operasi dapat mengawasi dan mengingatkan dokter operator apabila ada prosedur yang salah, dalam hal ini terpotongnya uretraAsisten tidak memperhatikan apa yang dilakukan oleh dokter operator pada saat mengangkat uterus.YA

Apabila dokter pergi ke luar kota sebaiknya memberi dokter pengganti di RS.Dokter urologi tidak memberikan dokter urologi pengganti pada hari itu sehingga prosedur dikerjakan oleh dokter bedah umum.YA

Penyambungan / repair uretra seharusnya dilakukan oleh dokter urologi.Dilakukan oleh dokter bedah umum.YA

C. ANALISIS PENGHALANGPENGHALANG PADA KASUS INIAPA PENGHALANG DILAKUKANMENGAPA PENGHALANG GAGAL? APA DAMPAKNYA?

Dokter tidak menjaga ketelitian dan konsentrasi pada saat melakukan operasiTidakKarena dokter operator bekerja terlalu lama dalam satu hari sehingga dokter kelelahan dan kurang konsentrasi

Perawat tidak mengawasi dan dokter operator pada saat operasi pengangkatan uterus. TidakKurangnya pengalaman menangani prosedur ini dan karena kurang pengetahuan. Sehingga tidak tahu apa yang dilakukan oleh dokter operator

Tidak ada dokter urologi pada saat diminta konsul untuk me repair uretraTidakKarena tidak ada dokter urologi lagi selain yang bersangkutan. Sehingga prosedur didelegasikan kepada dokter bedah umum

D. FISHBONE DIAGRAM

TASKSPEOPLE

Kelalaian dokter operatorBeban kerja dokter tinggi

Pasien obsgyn banyakKurang merekrut SDMKurang pelatihan dokterKurang pelatihan perawatGagalnya sistem manajemen resikoDokter uro tdk adaDokter terlalu lelahTdk kuasai optekOperator kurang konsentrasiKurang pengalamanKurang komunikasi saat operasiDokter bertugas di Irja, Irna, dan OKMANAGEMENTENVIRONMENTEDUKASISTAFF

Uretra terpotong saat histerektomi

7. FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

WHAT HAPPENED(Proximate cause)WHY DID IT HAPPENED(Contributing Factors)RISK REDUCTION STRATEGY(Action Plan)

Dokter lalai dalam operasi sehingga tanpa sengaja memotong uretra saat histerektomiBeban kerja terlalu tinggi sehingga dokter lelah dan kurang konsentrasi, dan kurang menguasai optek.Perlu menambah tenaga dokter obsgyn lagi agar dapat membagi waktu kerja.

Asisten operasi kurang teliti dalam mengawasi dokter operator Kurangnya pengetahuan dan jam terbang.Perlu pelatihan dan jam terbang, dan mungkin menambahkan satu asisten operasi lagi untuk meminimalisir insiden.

Penyambungan / repair uretra dilakukan oleh dokter bedah umumTidak ada dokter urologi pengganti saat yang bersangkutan pergiPerlu komunikasi antar manajemen. Apabila memungkinkan untuk menambah SDM supaya ada cadangan bagi dokter spesialis yang stand-by.

Dengan ditentukannya akar masalah dari insiden tersebut di atas, maka diharapkan menjadi sebuah pembelajaran dalam sistem mengenai manajemen resiko dan dapat mengantisipasi terjadinya insiden lain dengan dibentuk RCA. Dengan disusunnya RCA maka dapat diketahui faktor - faktor atau permasalahan - permasalahan apa saja yang mengakibatkan insiden terjadi, sehingga dapat terbentuk budaya "No Blame Culture" sehingga staff tidak lagi takut untuk melapor dan insiden dapat dicegah.

REFERENSI :Institut Manajemen Resiko Klinis. Root Cause Analysis.

HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (HFMEA)"PROSEDUR TRIAGE DI IGD"

Langkah-langkah dalam menganalisis modus kegagalan dan dampaknya:1. Menentukan topik atau judul untuk proses yang berisiko tinggi, yaitu PROSEDUR TRIAGE DI IGD.2. Membentuk Tim yang terdiri dari pakar FMEA sebagai fasilitator, Pimpinan Rumah Sakit yang memiliki wewenang dalam pengambilan kebijakan atau keputusan, tenaga ahli dan tenaga kesehatan yang terkait dalam proses yang akan dianalisis.3. Menggambarkan Alur Proses4. Melengkapi formulir FMEA dan Menganalisis Hazard Score5. Menentukan Tatalaksana dan Pengukuran Outcome6. Membuat pohon keputusan

1. JUDUL PROSES : Prosedur Transfer Pasien dari IGD ke IBS (Instalasi Bedah Sentral)

2. TIM Ketua : Ketua Tim KPRS Anggota : 1. Direktur 2. Wadir Yanmed 3. Ka Instalasi Gawat Darurat4. Ka Keperawatan5. Dokter6. PerawatApakah semua area yang terkait sudah terwakili ?YATIDAKApakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAKSiapa yang menjadi Notulen?Sekretaris Tim KPRSTanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ____________________

3. ALUR PROSES

MODUS KEGAGALANSUB PROSES : Pasien datang ke IGD

SUB PROSES : Pelaporan Pasien ke Dokter Jaga

SUB PROSES : TRIASE

1

FMEA Langkah 4 - Analisis Hazard FMEA Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUSKEGAGALAN :Evaluasi awal modus kegagalan sebelumPOTENSIPENYEBABSKORINGAnalisis Pohon KeputusanTipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi)Tindakan / Alasan untuk mengakhiriUkuran OutcomeYang Bertanggung JawabDukungan Manajemen

KEGAWATANPROBABILITASNILAI HAZARDApakah Poin Tunggal Kelemahan menyebabkan kegagalan sistem ?(Criticaly)Adakah Kontrol yg ada sdh efektif ?Apakah bahaya nyata dan tdk perlu dikontrol (DETECTABILITY) ?Proses ?

Risiko Pasien jatuhTeknik petugas memindahkan pasien kurang hati-hati428NNNYKontrolPelatihan teknik memindah pasienPetugas menguasai teknik yang benar Kepala UGDY

Keluarga Lupa tanggal lahir/alamat saat pendaftaran pasienKeluarga panik224NNNYKontrolEdukasi ke Keluarga PasienKeluarga mampu memberikan data pasien dengan benarBagian AdminY

Dokter tidak segera meresponPasien IGD banyak4312NNNYKontrolPenambahan dokter jagaPasien IGD segera tertanganiKepala UGDY

FMEA Langkah 4 - Analisis Hazard FMEA Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUSKEGAGALAN :Evaluasi awal modus kegagalan sebelumPOTENSIPENYEBABSKORINGAnalisis Pohon KeputusanTipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi)Tindakan / Alasan untuk mengakhiriUkuran OutcomeYang Bertanggung JawabDukungan Manajemen

KEGAWATANPROBABILITASNILAI HAZARDApakah Poin Tunggal Kelemahan menyebabkan kegagalan sistem ?(Criticaly)Apakah Kontrol yg ada sdh efektif ?Apakah bahaya nyata dan tdk perlu dikontrol (DETECTABILITY) ?Proses ?

Pemeriksaan TTV kurang akuratPerawat kurang kompeten339NNNYKontrolPelatihan berkelanjutanKompetensi perawat Kepala UGDY

Lembar observasi kurang lengkapPerawat terburu-buru339NNNYKontrolSupervisiLembar Observasi terisi lengkapKepala UGDY

Salah identifikasi PasienTidak cek ulang identitas pasien (termasuk gelang pasien)428NNNYKontrolSosialisasi untuk mengecek kembali identitas pasien Tidak ada salah pasienKepala UGDY

FMEA Langkah 4 - Analisis Hazard FMEA Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

MODUSKEGAGALAN :Evaluasi awal modus kegagalan sebelumPOTENSIPENYEBABSKORINGAnalisis Pohon KeputusanTipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi)Tindakan / Alasan untuk mengakhiriUkuran OutcomeYang Bertanggung JawabDukungan Manajemen

KEGAWATANPROBABILITASNILAI HAZARDApakah Poin Tunggal Kelemahan menyebabkan kegagalan sistem ?(Criticaly)Adakah Kontrol yg ada sdh efektif ?Apakah bahaya nyata dan tdk perlu dikontrol (DETECTABILITY) ?Proses ?

Anamnesa & pemeriksaan kurang tepatDokter jaga kurang kompeten 4312NNNYKontrolPelatihan berkelanjutanKompetensi dokter Kepala UGDY

Rekam Medik kurang lengkapPetugas malas menulis339NNNYkontrol

Diklat motivasi, kinerja, budaya menulis RMMotivasi kerja HRD / Diklat RSY

Salah penetapan klasifikasi ATSDokter jaga kurang kompeten menentukan kondisi pasien4416NNNYKontrolPelatihan berkelanjutan, sosialisasi untuk menjalankan proses Triase sesuai SPO.Kompetensi dokter Kepala UGDY

Dari formulir FMEA diatas dapat dilihat bahwa peringkat tertinggi pada efek dan penyebab kegagalan pada prosedur TRIASE IGD adalah dokter melakukan kesalahan dalam penetapan klasfikasi ATS. Berdasarkan hal itu, rumah sakit perlu mendesain ulang proses/pengendalian terhadap penyebab potensial kegagalan berkaitan dengan prosedur TRIASE di IGD yaitu dengan membuat decision tree :

Triase adalah sistem seleksi pasien untuk pengelompokkan korban dalam menentukan tingkat kegawatan serta prioritas dan kecepatan penanganan serta pemindahan. Prosedur Triase di IGD sudah tercantum dalam Standar Prosedur Operasional (SPO), namun dalam pelaksanaanya terkadang menemui beberapa kegagalan. Untuk itu perlu sosialisasi lebih lanjut agar SPO Triase di IGD dapat dijlaksanakan dengan baik. Petugas Triase harus dapat menyeleksi pasien sesuai dengan kondisi kegawatdaruratannya sebagai prioritas pertama pelayanan kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang ada untuk pelayanan pasien gawat darurat yang berlaku dan tidak berdasarkan urutan kedatangan pasien.Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat diseleksi berdasarkan kondisi kegawatdaruratannya dengan menggunakan Australian Triage Scale (ATS) sebagai berikut :1. ATS 1 adalah kondisi yang mengancam jiwa (atau resiko besar mengalami kemunduran) dan perlu intervensi yang cepat dan agresif.2. ATS 2 adalah :a. pasien dengan kondisi yang cukup serius atau mengalami kemerosotan secara cepat yang apabila tidak ditangani dalam 10 menit dapat mengancam jiwa atau mengakibatkan kegagalan organ. b. pasien yang dengan pemberian obat yang dimana hasil ahkirnya sangat tergantung dari seberapa cepat obat itu diterima oleh pasien ( misalnya : trombolisis, antiracun)3. ATS 3 adalah pasien yang datang dengan kondisi yang mungkin akan bekembang menjadi mengancam nyama atau menimbulkan kecacatan bila tidak ditangani dalam waktu 30 menit4. ATS 4 adalah pasien dengan kondisi yang dapat mengalami kemerosotan atau akan menghasilkan outcome yang berbeda bila dalam 1 jam pasien belum ditangani. Gejala berkepanjangan.5. ATS 5 adalah kondisi pasien yang sudah kronis dengangejala yang minor, dimana hasil ahkirnya tidak akan berbeda bila penanganan ditunda sampe 2 jam setelah kedatangan.

Daftar Pustaka1. Peraturan Direktur Rumah Sakit Baptis Kediri No. 027/01/Per.Dir/RSBK/VI/2013 Tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Baptis Kediri.2. Standar Prosedur Operasional TRIAGE Rumah Sakit Baptis Kediri 2013.

19