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Title

RCT 中に来院しなくなった患者が再び来院した際，前回

の作業長より，かなり短い時点でリーマーによる痛みを

訴えました。考えられる原因はなんですか？

Author(s) 末原, 正崇; 古澤, 成博

Journal 歯科学報, 115(2): 143-145

URL http://hdl.handle.net/10130/3571

Right

１．歯の痛み

まずは日常遭遇する歯の疼痛についての復習です。歯の疼痛は，大きく分けて「歯髄の痛み」と「歯周組織の痛み」の２つに分類されます。これらの他に神経痛のようなもの（いわゆる神経因性疼痛）もありますが，今回は質問の内容を鑑みて，これについては除外します。

「歯髄の痛み」については，その代表的なものとして歯髄炎があげられますが，象牙質知覚過敏症など，歯髄組織に何ら異常が無い場合でも疼痛が発現することがあります。これは歯髄組織が，その知覚の特徴として種々の刺激を痛覚として感じるからであり，歯髄組織に炎症等が無くても疼痛として反応するのはそのためです。また歯髄組織は周囲を硬組織に囲まれている為，歯髄腔内で炎症が起きた際に内圧が亢進した状態が持続します。その為，歯髄腔内の内圧が亢進している急性歯髄炎のような場合は，持続性の自発痛が発現します。一方，慢性潰瘍性歯髄炎のような開放性の歯髄炎では内圧が亢進しないため，歯髄組織に何らかの機械的刺激を加えたり，温度的刺激を加えたりしない限り，疼痛は発現しません。

一方，「歯周組織の痛み」については，歯内治療の領域では主に根尖性歯周組織疾患の際に発現しま

すが，根管壁に穿孔などがある場合には，たとえ根尖性歯周組織疾患を伴っていなくても，疼痛が発現することがあります。また，根尖性歯周炎の診断に垂直打診は有効な検査法と言えますが，これは歯を叩くことにより歯根膜に炎症が波及しているかどうか，歯周組織の反応を診ている為です。根尖部で急性炎症が生じた際も，急性歯髄炎の時と同様に周囲を歯と歯槽骨に囲まれている為，内圧が亢進して持続性の自発痛や打診痛が発現しますが，この場合は歯髄組織が無いので冷水痛は認められず，また定位が良いので，診断はさほど難しいものではありません。

以上のように，まず歯に疼痛を訴える場合は，その痛みが歯髄組織由来のものであるのか，歯周組織由来のものであるのかを充分に診断しなくてはなりません。

２．根管への機器挿入時の痛み

⑴ 歯髄の痛み前回行った処置が麻酔抜髄法であり，再来院時に

前回のリーマーの挿入長まで挿入する前に痛みを生じたときは，まず疑われるのは残髄ということになるでしょう。しかし抜髄法の目的は，歯髄組織を完全に除去することですから，正確に言うならば前回に行った処置は，不充分な抜髄あるいは抜髄ではな

臨床のヒント

Ｑ＆Ａ44

歯内療法学系

Ｑ＆Ａコーナーは，東京歯科大学の３病院の臨床研修歯科医から寄せられた質問に対しての回答です。回答は本学３施設の専門家にお願い致します。内容によっては基礎や臨床，あるいは歯科や医科と複数の回答者に依頼する場合もあります。毎号掲載いたしますので，会員の皆様もご質問がございましたら，ぜひ東京歯科大学学会までｅメールかファックスで依頼していただきたいと存じます。必ずご期待に添えることと思います。今号は根管治療に関する質問です。

Question

RCT中に来院しなくなった患者が再び来院した際，前回の作業長より，かなり短い時点でリーマーによる痛みを訴えました。考えられる原因はなんですか？

Answer

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いと言うことになります。また急性化膿性全部性歯髄炎のような場合は，抜髄操作時に歯髄組織から明らかな出血が認められることがありますが，根管内に血液が存在する状況で電気的根管長測定器を使用すると，血液に電流が流れ，測定値が実際の根管長よりも短くなってしまうことがあり，その為残髄が惹起される可能性もあります。いずれにせよ残髄が疑われるような症例では，再度浸潤麻酔を行い根管長を再測定し，作業長を正確に再設定したのちに抜髄処置を完了しなくてはなりません。この際，結合組織である歯髄を根尖狭窄部で完全に除去するために，作業長において少なくとも＃３５号以上は拡大する必要があります。抜髄処置は簡単な処置ではありません。場合によっては残遺歯髄を根尖部に押し込んでしまい，完全に歯髄が除去できていない場合があり，状態によっては疼痛だけが残存し，原因不明の症状が長く持続することもありますので注意が必要です。処置にあたっては，しっかりと時間をとり確実に歯髄を除去することが大切です（図１）。

⑵ 歯周組織の痛み歯髄組織がすでに存在しない場合，根管内にリー

マーを挿入した時に疼痛が発現したのであれば，痛みの発現部位は歯周組織にあると言えます。術者が気付かないうちに根管壁に人工的穿孔（パーフォレーション）が惹起していて，その穿孔部位にリー

マーが挿入された場合は，疼痛が発現することがあります。さらに根管壁穿孔から時間が経過しているときは，穿孔部から根管内に肉芽組織が浸入していることもあり，この肉芽組織にリーマーが触れ，前回の作業長に到達する前に疼痛が発現することも考えられます。また根管内への肉芽組織の浸入は，根管壁の穿孔からのみならず，根尖孔が過剰拡大されている場合にも認められます。これは歯根膜息肉と言われ，この息肉があると疼痛が生じます。また湾曲根管で不備な形成，すなわち直線形成を行ってしまうと根尖孔の側方移動が起こり，その結果根尖孔の開大を惹起することになり，同様の結果を招くことがあるので注意が必要です。また，歯根破折に伴う亀裂が，時間の経過と共に徐々に拡大し，肉芽組織が浸入することも考えられます。通常，肉芽組織の侵入にはある程度の時間がかかることから，ご質問にあるように，RCT 中に来院しなくなった患者が，ある程度時間が経過した後に再び来院したような場合，肉芽組織の侵入が起こっている可能性が高いかも知れません（図２）。

いずれにせよ，根管内に肉芽組織が侵入している場合は，リーマー挿入時の疼痛の発現と共に，根管内拭掃時に鮮血が認められることがほとんどですから，治療の際の目安としてください。

図２ 下顎右側第一大臼歯に感染根管治療を行ったが，器具挿入時の疼痛と，根管内への滲出液が消失せず紹介された患者のデンタルエックス線写真。遠心根の根尖孔はISO 規格１２０号で過剰拡大されており，根管内への歯根膜息肉の浸入が認められた

図１ 不充分な抜髄が行われた根尖部の病理組織標本。残存した歯髄組織に炎症が生じ，残髄炎が認められる

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３．診断と対応

根管内へのリーマー挿入時の痛みについては，その対応を考える上で，正確な診断が不可欠です。処置経緯から残髄が疑われるときは，浸潤麻酔下に再度抜髄処置を完了させる必要がありますが，打診痛が発現している場合は残髄した歯髄組織が感染し，いわゆる残髄炎となっていることが考えられますので，歯髄組織を完全に除去したあとに，感染根管治療に準じた処置を行う方が望ましいと言えます。浸潤麻酔をする前に打診をしてみると良いでしょう。

根管壁に人工的穿孔が疑われる場合は，根管に疼痛発現部位付近までリーマーを挿入した状態でエックス線写真を撮影し，穿孔の有無を確認することも可能です。しかしながら，通常の口内法撮影では穿孔部位が頬舌側壁の場合には，判定が不可能です。このような場合，手術用顕微鏡による根管内の観察は，歯根破折，根管壁の穿孔，根尖孔の過剰拡大，歯根膜息肉の存在などを直接的に確認出来ることから，根管壁などに人工的穿孔が疑われる際の診断等に極めて有効であると言えます。また，口内法撮影では診断が不可能な歯根破折の診断などは，コーンビーム CT（CBCT）の活用も有効な診断手段となります。特に，再来院までに長期間経過しているときは，周囲の歯槽骨に吸収が生じていることもありますので，コーンビーム CT（CBCT）によりその範囲も同時に把握することが可能です。

根管内に人工的穿孔が認められる場合は，穿孔部を封鎖することが第一選択となりますが，穿孔部位から肉芽組織の侵入が認められる場合は，まずこれを完全に除去することが必須です。再感染を防止する為，穿孔部は緊密に封鎖することが絶対条件となりますが，肉芽組織が存在するような条件下では，

緊密な封鎖はまず不可能です。この肉芽組織の除去には，水酸化カルシウムの根管内貼薬が有効です。本剤の強アルカリにより肉芽組織を徐々に壊死させた後，次亜塩素酸ナトリウム溶液により壊死部を溶解します。これを繰り返すことにより，肉芽組織の適切な除去と共に穿孔部封鎖の前準備として良好なコンディションを整える効果が期待できます。最近では炭酸ガスレーザーにより肉芽組織を蒸散させることも可能となりましたが，穿孔部の即日封鎖を行わないのであれば，蒸散後次回来院時までに肉芽組織が再侵入しないようにする為，水酸化カルシウムの根管内貼薬は必要となるでしょう。

４．まとめ

ご質問にあるような疼痛の発現の原因には，様々な状況が考えられます。ポイントとしては，最初に「歯髄組織の痛み」なのか，「歯周組織の痛み」なのかを正確に診断することです。この時点で間違えてしまうと，以後の処置が全く間違った方向となってしまいます。また「歯周組織の痛み」であると診断された場合には，根管内でどのようなことが起きているのか，さらに詳しく診断しなければなりません。このような時は，手術用顕微鏡やコーンビームCT（CBCT）の応用が有効です。正確な診断を行わず焦って処置をしてしまうことは，さらなる状況の悪化を招くこともあり得ます。疼痛の原因の診断に充分に時間をかけ，正しい治療計画を立案することが重要です。

Answer：末原正崇，古澤成博東京歯科大学歯科保存学講座

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