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Redes Integradas de Servicios de Salud
Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja
de Ruta para su Implementacin en las
Amricas
rea de Sistemas de SaludBasados en la Atencin Primaria de Salud (HSS)
Proyecto de Servicios Integrados de Salud (HSS/IHS)Oficina de la Subdireccin
Organizacin Panamericana de la Salud OPS
Organizacin Mundial de la Salud OMS
SERIE
La Renovacin de la AtencinPrimaria de Salud en las Amricas
N. 4
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Organizacin Panamericana de la Salud 2010
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones del Proto-colo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, departe de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de ninguno de los pases,territorios, ciudades o zonas citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitacin de sus fronteras.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no implica que la Organizacin Pana-mericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos.
De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden exclusivamente los autores.
Diseo y Diagramacin: MariaLaura Reos - OPS/OMS
Este documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). En todo caso, la OPS/OMS se reserva todos los derechos. Sus contenidos no pueden ser reseados, resumidos, reproducidos otraducidos totalmente o en parte, sin autorizacin previa de la OPS/OMS.
Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente
Organizacin Panamericana de la Salud
Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para suImplementacin en las Amricas
Washington, D.C.: OPS, 2010(Serie: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas No.4)
ISBN: 978-92-75-33116-3
I. Ttulo1. ATENCIN INTEGRAL DE SALUD normas2. REDES COMUNITARIAS3. COOPERACIN TCNICA4. ACCIN INTERSECTORIAL5. SERVICIOS DE SALUD legislacin y jurisprudencia6. ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD7. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD8. AMRICAS
NLM WA546
Washington DC, 28 de mayo, 2010
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AGRADECIMIENTOS
Este documento ha sido elaborado por Hernn Montenegro (HSS/IHS), Eduardo Levcovitz
(PWR-Uruguay), Reynaldo Holder (HSS/IHS), J os Ruales (PWR-El Salvador) y J ulio Surez
(PWR-Chile). El documento se elabor tomando en consideracin los documentos base de
la iniciativa sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS): Sistemas Integrados
de Servicios de Salud, documento preliminar elaborado para el taller de expertos en SISS,
Santiago, Chile, 22-23 de octubre, versin 5 de octubre de 2007, preparado por J ames
Cercone (Consultor), y Reviso bibliogrca sobre redes de atenao sade, preparado por
Eugenio Vilaa Mendes (Consultor). Su contenido se enriqueci en gran medida gracias a las
contribuciones emanadas del taller de expertos realizado en Santiago de Chile, en octubre
del 2007; las numerosas consultas nacionales y sub-regionales realizadas durante el perodo
de abril a noviembre del 2008; la consulta regional realizada en Belo Horizonte, Brasil, en
noviembre del 2008; las recomendaciones emanadas del 49. Consejo Directivo de la OPS/
OMS, en su novena reunin del 2 de octubre del 2009; y el taller de expertos y la reunin
regional de consulta realizados en Lima y Cusco, Per, respectivamente, en noviembre del
2009. Comentaron en detalle las primeras versiones del documento las siguientes personas:
Rigoberto Centeno, J uan Manuel Sotelo, Mnica Padilla, Mnica Bolis, Gina Watson, Luis
Eliseo Velsquez, Cristina Puentes, Adolfo Chorny y Manuel Mancheno.
Agradecemos en forma especial a Maria Laura Reos, Elide Zullo, Matilde Molina, Caroline
Ramagem y Rafael Flores por su apoyo en la edicin y traduccin de este documento.
Reconocemos tambin la importante contribucin del Ministerio de Salud de Brasil, delOrganismo Alemn de Cooperacin Tcnica (GTZ) y de la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (USAID) en la organizacin y nanciamiento de varias de las
consultas mencionadas anteriormente.
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TAblA DE CONTENIDOS
AGRADECIMIENTOS 3RESUMEN EJECUTIVO 7
INTRODUCCIN 13La necesidad imperiosa de avanzar hacia la integracin de los servicios de salud 13
Los mandatos globales y regionales que propician el desarrollo de modelos deatencin ms equitativos e integrales 14
El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud 16
El alcance de este documento 18
CAPTUlO 1: El DESAfO DE lA fRAGMENTACIN DE lOS SERVICIOSDE SAlUD EN lAS AMRICAS 19
El contexto macro de los servicios de salud: los sistemas de salud 19
El desafo de la fragmentacin de los servicios de salud 20
Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de los servicios de salud 23
CAPTUlO 2: lAS REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SAlUD 29El concepto de servicios de salud integrales y sus diferentes modalidades 29
Las Redes Integradas de Servicios de Salud 31
Los benecios de las Redes Integradas de Servicios de Salud 33
CAPTUlO 3: lOS ATRIbUTOS ESENCIAlES DE lAS REDES INTEGRADASDE SERVICIOS DE SAlUD 35
Los atributos esenciales de las Redes Integradas de Servicios de Salud 37
Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desdela fragmentacin absoluta hasta las redes integradas 52
CAPTUlO 4: lOS INSTRUMENTOS DE POlTICA PblICA y lOS MECANISMOSINSTITUCIONAlES DISPONIblES PARA CONfORMAR REDES INTEGRADAS DESERVICIOS DE SAlUD 55
Los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionales disponiblespara conformar Redes Integradas de Servicios de Salud 55
La pertinencia de los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionalesdisponibles con base en las diferentes realidades de los sistemas de salud de la Regin 57
CAPTUlO 5: lA HOJA DE RUTA PARA AVANzAR EN El DESARROllO DE REDESINTEGRADAS DE SERVICIOS DE SAlUD EN lA REGIN DE lAS AMRICAS 61
Las lecciones aprendidas 61
La Hoja de Ruta de Cooperacin Tcnica de la OPS/OMS para avanzaren el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud 63
APNDICE A 65Glosario de Trminos
APNDICE b 73Consultas Nacionales, Subregionales y Regionales Sobre RISS
APNDICE C 75Matriz de Opciones de Poltica y Mecanismos Institucionales Para Conformar RISS
APNDICE D 89RESOLUCIN- CD49.R22- Redes Integradas de Servicios de Saludbasadas en la Atencin Primaria de Salud
bIblIOGRAfA 92
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RESUMEN EJECUTIVO
Los sistemas de salud de las Amricas se caracterizan por altos niveles de fragmentacin de
sus servicios de salud. La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentacin de
los servicios de salud genera dicultades en el acceso a los servicios, la prestacin de servicios
de baja calidad tcnica, el uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, un incremento
innecesario de los costos de produccin, y una baja satisfaccin de los ciudadanos con los
servicios recibidos.
La fragmentacin de los servicios de salud se maniesta de mltiples formas en los distintos
niveles del sistema de salud. En el desempeo general del sistema, la fragmentacin se
maniesta como falta de coordinacin entre los distintos niveles y sitios de atencin, duplicacin
de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en
el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales. En la experiencia de las personas que
utilizan el sistema, la fragmentacin se expresa como falta de acceso a los servicios, prdida
de la continuidad de la atencin y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de
los usuarios.
Aun cuando el desafo de la fragmentacin es comn en la mayora de los pases de la Regin,
su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de cada situacin en particular.
No obstante lo anterior, las causas principales de la fragmentacin a nivel regional corresponden
a: segmentacin institucional del sistema de salud; descentralizacin de los servicios de salud
que fragmenta los niveles de atencin; predominio de programas focalizados en enfermedades,
riesgos y poblaciones especcos (programas verticales) que no estn integrados al sistema desalud; separacin extrema de los servicios de salud pblica de los servicios de atencin a las
personas; modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y
la atencin hospitalaria; debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria; problemas
en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos; y prcticas de nanciamiento de algunos
organismos de cooperacin/donantes internacionales que promueven los programas verticales.
En general, las reformas sectoriales de los aos ochenta y noventa no consideraron lascaractersticas propias de cada pas, sino que ms bien tendieron a adoptar modelos
estandarizados y centrados en cambios nancieros y de gestin, en la desregulacin
del mercado laboral, la descentralizacin, y la promocin de la competencia entre los
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distintos proveedores y aseguradoras de la salud. Estas reformas tampoco promovieron la
indispensable articulacin y sinergia de las funciones de los sistemas, con lo cual se descuidaron
sus complejas interrelaciones y se aument la fragmentacin de los servicios de salud.
Por otro lado, el envejecimiento de la poblacin, la emergencia de las enfermedades crnicas
y la comorbilidad y el aumento de las expectativas de los ciudadanos exigen respuestas
ms equitativas e integrales de los sistemas de salud. El logro de las metas nacionales e
internacionales en salud, incluidas aquellas contenidas en los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM), requerir una mayor y ms efectiva inversin en los sistemas de salud. En
los ltimos aos, a nivel regional se ha observado una tendencia a introducir polticas que
favorezcan la colaboracin entre los proveedores de salud como una forma de mejorar laeciencia del sistema y la continuidad de la atencin.
En la regin existen varias experiencias de buenas prcticas en la creacin de redes integradas
de servicios, en especial en pases como Brasil, Canad, Chile, Costa Rica y Cuba, que
tradicionalmente han apoyado el desarrollo de redes. Otros pases de Amrica Latina y el
Caribe estn adoptando polticas similares para organizar sus servicios de salud. No obstante
los esfuerzos realizados por los pases de la regin, el desafo de combatir la fragmentacin y
prestar servicios de salud ms equitativos e integrales continua siendo un gran imperativo para
la mayora de los pases de las Amricas.
En el perodo de mayo a noviembre del 2008, y sobre la base de un borrador de documento
de posicin sobre el tema, la OPS efectu una serie de consultas con los pases para tratar
el problema de la fragmentacin de los servicios de salud y las estrategias para abordarla. El
principal logro de las consultas fue conrmar la necesidad urgente de abordar el problema de
la fragmentacin y validar la iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS).
El 2 de octubre del 2009, durante el 49 Consejo Directivo de la OPS se aprob la Resolucin
CD49.R22 sobre RISS Basadas en la Atencin Primaria de Salud, y se aportaron nuevos
comentarios para el documento de posicin sobre RISS. Este documento es el principal
resultado de estos procesos. El presente documento analiza el desafo de la fragmentacin
de los servicios de salud, propone un marco conceptual y operativo para entender las RISS,presenta instrumentos de poltica pblica y mecanismos institucionales para desarrollarlas, y
propone una hoja de ruta para implementarlas en los pases de las Amricas.
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El propsito de la iniciativa de RISS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados
en la APS, y por ende, a la prestacin de servicios de salud ms accesibles, equitativos,
ecientes, de mejor calidad tcnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos.
La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoquede la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus
elementos ms esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la
atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organizacin y gestin ptimas;
la orientacin familiar y comunitaria: y la accin intersectorial, entre otros.
Las Redes Iegradas de Servicios de Salud puede deirse como ua red
de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de
salud equiaivos e iegrales a ua poblaci deida, y que es dispuesa
a redir cueas por sus resulados clicos y ecomicos y por el esado de
salud de la poblacin a la que sirve.
Como se desprende de la denicin anterior, las RISS no requieren que todos los servicios
que las componen sean de propiedad nica. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden
prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratgicas en lo que se
ha denominado integracin virtual. Esta caracterstica de las RISS permite buscar opciones de
complementacin de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurdica, ya sean
pblicas o privadas. El concepto de RISS provee tambin un marco de trabajo adecuado para
la colaboracin entre distintos pases a travs de esfuerzos tales como la complementacin de
servicios en fronteras comunes y los servicios compartidos de las islas pequeas del Caribe.
Diversos estudios sugieren que las RISS pueden mejorar la accesibilidad del sistema, reducir
la fragmentacin del cuidado asistencial, mejorar la eciencia global del sistema, evitar la
duplicacin de infraestructura y servicios, disminuir los costos de produccin, y responder
mejor a las necesidades y expectativas de las personas.
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Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, no es posible prescribir un nico
modelo organizacional de RISS; de hecho existen mltiples modelos posibles. El objetivo de
poltica pblica entonces es alcanzar un diseo que satisfaga las necesidades organizacionales
especcas de cada sistema. No obstante la variedad de contextos sealados anteriormente,la experiencia acumulada en los ltimos aos indica que las RISS requieren de los siguientes
atributos esenciales para su adecuado funcionamiento (agrupados segn mbito de abordaje):
Modelo asistencial: 1) poblacin y territorio a cargo denidos y amplio conocimiento de sus
necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de
salud; 2) una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promocin,
prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados
paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones
especcas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pblica; 3) un primer nivel
de atencin multidisciplinario que cubre a toda la poblacin y sirve como puerta de entrada al
sistema, que integra y coordina la atencin de salud, adems de satisfacer la mayor parte de
las necesidades de salud de la poblacin; 4) prestacin de servicios especializados en el lugar
ms apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios; 5) existencia de
mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud;
y 6) atencin de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las
particularidades culturales y de gnero, y los niveles de diversidad de la poblacin.
Gobernanza y estrategia:7) un sistema de gobernanza nico para toda la red; 8) participacin
social amplia; y 9) accin intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad
en salud.
Organizacin y gestin: 10) gestin integrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo
y logstico; 11) recursos humanos sucientes, competentes, comprometidos y valorados por la
red; 12) sistema de informacin integrado que vincula a todos los miembros de la red, con
desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen tnico y otras variables
pertinentes; y 13) gestin basada en resultados.
As ignacin e incentivos: 14) nanciamiento adecuado e incentivos nancieros alineados con
las metas de la red.
Los decisores de poltica, los gestores y los proveedores de servicios de salud disponen de
una serie de instrumentos de poltica pblica y de mecanismos institucionales que pueden
ayudarlos en la conformacin de las RISS. El apndice C de este documento presenta un
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listado de opciones de instrumentos de poltica pblica y mecanismos institucionales construido
sobre la base de la revisin bibliogrca, la opinin de expertos y las recomendaciones de las
consultas con los pases. La pertinencia de estos instrumentos y mecanismos depender de la
viabilidad poltica, tcnica, econmica y social de cada situacin en particular. En todo caso, seacual fueren los instrumentos o mecanismos utilizados, estos siempre debern estar respaldados
por una poltica de Estado que impulse las RISS como estrategia fundamental para lograr
servicios de salud ms accesibles e integrales. A su vez, este marco poltico deber apoyarse en
un referente jurdico coherente y acorde con el desarrollo de las RISS, en investigacin operativa
y en el mejor conocimiento cientco disponible.
La implementacin pasada de las RISS ha aportado lecciones valiosas que ayudan a formularuna estrategia exitosa de ejecucin. Entre las lecciones ms importantes cabe destacar: a)
los procesos de integracin son difciles, complejos y de muy largo plazo; b) los procesos de
integracin exigen cambios sistmicos amplios y no basta con intervenciones puntuales; c) los
procesos de integracin requieren del compromiso del personal de salud, los gestores de los
servicios y los decisores de poltica; y, d) la integracin de los servicios no signica que todo tiene
que estar integrado en una modalidad nica; hay mltiples formas y niveles de integracin que
pueden coexistir en un mismo sistema.
La iniciativa de las RISS exige asimismo contar con una hoja de ruta que, sin desconocer
las distintas realidades de los pases, permita establecer algunas reas prioritarias de accin
y disponer de un cronograma general de ejecucin. A este respecto, las consultas con los
pases han puesto de relieve las siguientes prioridades para la cooperacin tcnica de OPS:
a) sistemas de informacin (atributo 12), b) gobernanza (atributo 7), c) gestin de apoyo clnico,
administrativo y logstico (atributo 10), d) nanciamiento e incentivos (atributo 14), e) primer
nivel de atencin (atributo 3), f) recursos humanos (atributo 11), g) mecanismos de coordinacin
asistencial (atributo 5) y h) foco de la atencin en la persona, la familia y la comunidad (atributo 6).
El cronograma de ejecucin de la iniciativa contempla dos fases: la primera (2009-2010)
corresponde a la identicacin de los principales problemas de la fragmentacin de los servicios
de salud y a la elaboracin de planes nacionales para el desarrollo de las RISS. La segunda fase
(a partir del 2010), a la ejecucin de los planes nacionales y su evaluacin continua. La iniciativa
de las RISS se enmarca dentro del Plan Estratgico 2008-2012 de la OPS y la organizacin
asignar prioridad a los pases que hayan programado la creacin de las RISS dentro de sus
respectivos planes de trabajo bianuales.
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La OPS ha logrado tambin consolidar el apoyo de otros socios para la iniciativa, entre los
que se encuentran el Ministerio de Salud de Brasil, el Organismo Alemn de Cooperacin
Tcnica (GTZ), el Consorcio de Salud y de Atencin Social de Catalua (CSC), la Cooperativa
de Hospitales de Antioquia (COHAN), la Agencia de los Estados Unidos de Amrica para elDesarrollo Internacional (USAID), y la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el
Desarrollo (AECID) a travs del Fondo Espaa-OPS.
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INTRODUCCIN
la necesidad imperiosa de avanar hacia a integracinde os servicios de saud
La iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) llega en un
momento de renovado inters mundial y regional sobre la necesidad de fortalecer los sistemas
de salud, combatir la segmentacin y fragmentacin de los sistemas de salud y avanzar ms
hacia la prestacin de servicios de salud ms equitativos e integrales para todos los habitantes
de la Regin. Como ha sealado la Directora de la OPS/OMS, Dra. Mirta Roses:
La mayora de pases de uesra Regi requiere de profudos cambios
estructurales en sus sistemas de salud para que stos puedan contribuir de
maera efeciva a la proecci social, a garaizar el derecho a la salud
de odos sus ciudadaos y a la cohesi social. Ere esos cambios so
esenciales la superacin de: a) La segmentacin de los sistemas de salud,
es decir la exisecia de subsisemas debido a disias fuees y arreglos
de aciamieo, reejado ua segmeaci social por capacidad de
pago por iserci e el mercado laboral. Ese rasgo esrucural cosolida
y profudiza la desigualdad ere grupos sociales y es facor de exclusi
social. De esa maera los pobres e iformales queda fuera;. b) La
fragmeaci orgaizacioal, (es decir) la coexisecia e el erriorio de
ifraesrucura y capacidades de diversos subsisemas si coordiaci y
meos iegraci. Eso eleva los cosos por duplicaci y por mayores
cosos de rasacci as como geera diferees ipos y calidades de
presacioes (1).
El logro de las metas nacionales e internacionales, incluidas aquellas contenidas en los ODM,
requerir una mayor y ms efectiva inversin en los sistemas de salud. An cuando ms
recursos para salud son necesarios, los gobiernos tambin estn buscando nuevas formaspara hacer ms con los recursos existentes (2). En un mundo donde se cuestiona cada vez ms
el bajo desempeo de los sistemas de salud, la necesidad de abordar el problema de la
fragmentacin de los servicios de salud se hace cada vez ms imperiosa (3)(4).
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La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentacin de los servicios de salud
genera dicultades en el acceso a los servicios, la prestacin de servicios de baja calidad
tcnica, el uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de
los costos de produccin, y una baja satisfaccin de los ciudadanos con los servicios recibidos.Adems, el envejecimiento de la poblacin, la emergencia de las enfermedades crnicas y
la comorbilidad y el aumento de las expectativas de los ciudadanos exigen respuestas ms
equitativas e integrales de los sistemas de salud.
los mandatos goaes regionaes ue propician edesarroo de modeos de atencin ms euitativos eintegraes
La bsqueda de modelos de atencin de salud ms equitativos e integrales no es nueva.
Varios de los pases de la Regin llevan aos diseando e implementando modelos de
atencin con este n. En muchos casos, esta bsqueda fue inspirada por la Declaracin de
Alma-Ata de 1978, la cual en su artculo VII sostiene que la Atencin Primaria de Salud (APS)
debe maeerse mediae u sisema iegrado, fucioal y de sisemas de referecia.,
coduciedo al mejoramieo progresivo y compresivo de la aeci saiaria iegral para
odos y asigado prioridad a los ms ecesiados (5). Este objetivo fue nuevamente raticadopor los Estados Miembros de OPS en el ao 2005, como parte del proceso de renovacin de
la APS en las Amricas. El artculo III de la Declaracin de Montevideo, dice: los modelos de
aeci de salud debe.fomear el esablecimieo de redes de aeci de salud y la
coordinacin social que vela por la continuidad adecuada de la atencin (6).
En junio de 2007, La Agenda de Salud para las Amricas 2008-2017, en su prrafo 49,
seala la necesidad de fortalecer los sistemas de referencia y contrareferencia y mejorar lossistemas de informacin a nivel nacional y local de modo de facilitar la prestacin de servicios
comprensivos y oportunos (7). En julio del mismo ao, el Consenso de Iquique, logrado en
la XVII Cumbre Iberoamericana de Ministros de Salud, seala en su prrafo 6 la ecesidad
de desarrollar redes de servicios de salud basadas e la aeci primaria, de aciamieo
pblico y coberura uiversal, dada su capacidad de amiorar los efecos de la segmeaci y
la fragmeaci, ariculdose co el cojuo de las redes sociales(8). Ms recientemente,
la Asamblea Mundial de Salud de OMS aprob la Resolucin WHA62.12 sobre APS, incluyendoel fortalecimiento de los sistemas de salud, la cual en su punto 1.3 sobre modelos de atencin
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seala .que prese servicios de aeci primaria iegrales, icluyedo promoci de la
salud, preveci de efermedad, cuidados curaivos y paliaivos, que es iegrados co
los oros iveles de aeci y coordiados de acuerdo a ecesidades, al mismo iempo que
asegure ua referecia efeciva al cuidado secudario y erciario(9).
No obstante los esfuerzos realizados por los pases de la Regin, y como lo rearman las
declaraciones anteriores, el desafo de combatir la fragmentacin y prestar servicios de salud
ms equitativos e integrales continua siendo un gran imperativo para la mayora de los pases
de las Amricas. En el perodo de mayo a noviembre del 2008, y sobre la base de un borrador
de documento de posicin sobre el tema, la OPS efectu una serie de consultas con los
pases para tratar el problema de la fragmentacin de los servicios de salud y las estrategiaspara abordarla. Durante este perodo, se hicieron 10 consultas nacionales (Argentina, Belice,
Brasil, Chile, Cuba, Ecuador, Mxico, Paraguay, Trinidad y Tabago, y Uruguay), dos consultas
subregionales (Centroamrica y pases del Caribe oriental y Barbados) y una consulta regional
en Belo Horizonte, Brasil, donde participaron ms de 30 pases de la Regin. El principal
logro de las consultas sealadas fue conrmar la necesidad de abordar el problema de la
fragmentacin de los servicios y validar la iniciativa de la OPS sobre RISS. Finalmente, el 2
de octubre del 2009, en el 49 Consejo Directivo de la OPS se aprob la Resolucin CD49.R22 sobre Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atencin Primaria de Salud
(vase Apndice D), y se aportaron nuevos comentarios para el documento de posicin sobre
RISS. Este documento es el principal resultado de estos procesos.
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E propsito de a iniciativa de OPS/OMS sore RedesIntegradas de Servicios de Saud
El propsito de la iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) escontribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la prestacin
de servicios de salud ms accesibles, equitativos, ecientes, de mejor calidad tcnica, y que
satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. Segn OPS (10), un Sistema de Salud
Basado en la APS supone:
U efoque amplio de la orgaizaci y operaci de los sisemas de salud,
que hace del derecho a alcazar el mayor ivel de salud posible su pricipal
objeivo, al iempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sisema.
U sisema de salud basado e la APS es coformado por u cojuo
de elemeos esrucurales y fucioales eseciales que garaiza la
coberura y el acceso uiversal a los servicios, los cuales so acepables
para la poblaci y promueve la equidad. Presa aeci iegral,
iegrada y apropiada a lo largo del iempo, poe fasis e la preveci
y la promoci y garaiza el primer coaco del usuario co el sisema,
omado a las familias y comuidades como base para la plaicaci y la
acci. U sisema de salud basado e APS requiere u slido marco legal,
isiucioal y orgaizaivo, adems de recursos humaos, ecomicos
y ecolgicos adecuados y soseibles. Emplea prcicas pimas de
orgaizaci y gesi e odos los iveles del sisema para lograr calidad,
eciecia y efecividad, y desarrolla mecaismos acivos co el de
maximizar la paricipaci idividual y coleciva e maeria de salud. U
sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales
para abordar oros deermiaes de la salud y la equidad.
La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque
de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus
elementos ms esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto;la atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organizacin y gestin
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ptimas; la orientacin familiar y comunitaria: y la accin intersectorial, entre otros. En la gura
1 se presentan los valores, principios y elementos esenciales de un Sistema de Salud Basado
en la APS.
Figura 1. Valores, princ ipios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en
la APS.
FUEntE: Orgaizaci Paamericaa de la Salud/Orgaizaci Mudial de la Salud (2007). La reovaci de laatencin primaria de salud en las Amricas: documento de posicin de la Organizacin Panamericana
de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C.
Atencin integral,integrada ycontinua
Recursosadecuados ysostenibles
Accionesintersectoriales
Acceso y coberturauniversal
Orientacinhacia lacalidad
Participacin
Recursoshumanos
apropiados
Intersectorialidad
Dar respuesta a lasnecesidades de salud de la
poblacin
nfasis en lapromocin y la
prevencin
Atencinapropiada
Responsabilidady rendicin decuentas de los
gobiernos
Orientacinfamiliar y
comunitaria
Mecanismos activosde participacin
Justicia social
Derecho al nivel de
salud mas alto posible
Solidaridad
Equidad
Sostenibilidad
Polticas y programaspro-equidad
Organizacin ygestin ptimas
Primercontacto
Marco poltico, legal einstitucional slido
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E acance de este documento
Este documento de posicin analiza el desafo de la fragmentacin de los servicios de salud,
propone un marco conceptual y operativo para entender las RISS, presenta instrumentos depoltica pblica y mecanismos institucionales para desarrollarlas, y propone una hoja de ruta
para implementarlas en los pases de las Amricas. El contenido del documento se centra en
la integracin de la funcin de prestacin de los servicios de salud, y por lo tanto no aborda
los mecanismos de integracin de la funcin de nanciamiento y/o aseguramiento de los
sistemas de salud. Tampoco aborda en detalle los mecanismos especcos de integracin de
los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especcas (programas
verticales) dentro de los sistemas de salud.
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CAPTUlO 1: El DEsafo DE lafragmEntacin DE los
sErvicios DE saluD Enlas amricas
E conteto macro de os servicios de saud: ossistemas de saud
El contexto macro de los servicios de salud se reere fundamentalmente a las caractersticas
de los sistemas de salud en los cuales stos estn inmersos. Los sistemas de salud han sido
caracterizados de diversas maneras. La OMS dene los sistemas de salud como el conjunto
de organizaciones, individuos y acciones cuya intencin primordial es promover, recuperar y/o
mejorar la salud (11). Los sistemas de salud tienen tres funciones principales: la rectora, el
nanciamiento y la prestacin de servicios de salud. Las caractersticas especcas de cada
sistema de salud dependen de la historia y las condiciones polticas y socio econmicas de
cada pas, as como del grado de inuencia que ejercen los diversos grupos de inters y el
juego de las fuerzas polticas.
La historia de la creacin y desarrollo de los sistemas de salud en la Regin se vincula
estrechamente con la evolucin de los regmenes de proteccin social en el contexto del
Estado benefactor, que surgieron en el mundo occidental desde comienzos del siglo XX. Pero
a diferencia de los modelos instaurados en la mayora de los pases europeos, los subsistemas
latinoamericanos se orientaron hacia estratos especcos de la poblacin, agrupados por clasesocial, ingreso, ocupacin, insercin en el mercado laboral formal, origen tnico o condicin
urbana o rural, lo que produjo un fenmeno de segregacin poblacional consistente en la
estraticacin del ejercicio del derecho a la salud. Debido a ello, la estructura organizativa
tradicional de los sistemas de salud en Amrica Latina y el Caribe consisti en un arreglo no
integrado de susbsistemas dirigidos a estratos especcos de la poblacin, lo que condujo a su
mayor segmentacin y fragmentacin y afect profundamente a su desempeo (12).
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E desao de a ragmentacin de os servicios desaud
Los sistemas de salud de las Amricas se caracterizan por altos niveles de segmentacin yfragmentacin (13)(14)(15). La fragmentacin es una causa importante del bajo nivel de desempeo
de los servicios y sistemas de salud. La fragmentacin puede generar por s misma, o con otros
factores, dicultades en el acceso a los servicios, prestacin de servicios de baja calidad tcnica,
uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, aumento innecesario de los costos de
produccin y poca satisfaccin de los usuarios con los servicios recibidos (16)(17)(18). Por otro
lado, la fragmentacin puede ser la consecuencia de la accin de otros factores que la causan
(ej. nanciamiento insuciente que impide la prestacin de servicios integrales), o puede serun factor que incide sobre otros factores causales, los que a su vez impactan negativamente
sobre el desempeo general del sistema (ej. la duplicacin de exmenes de laboratorio que
trae aparejado un incremento innecesario de los costos, los que a su vez disminuyen el nivel
de nanciamiento del sistema) (ver gura 2).
Figura 2. La relacin entre la fragmentacin y el desempeo de los servic ios de salud.
FUEntE: Elaboraci propia.
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La fragmentacin de los servicios de salud se maniesta de mltiples formas en los distintos
niveles del sistema de salud. En el desempeo general del sistema, la fragmentacin se
maniesta como falta de coordinacin entre los distintos niveles y sitios de atencin, duplicacin
de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestadosen el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales. Algunos ejemplos concretos incluyen
la baja capacidad de resolucin del primer nivel de atencin, el uso de servicios de urgencia
para tener acceso a la atencin especializada, con lo cual se elude la consulta ambulatoria,
la admisin de pacientes a los hospitales cuyos casos podran haberse resuelto en forma
ambulatoria o la prolongacin de la estada en los hospitales por dicultades para dar de alta a
los enfermos con problemas sociales.
En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentacin se expresa como
falta de acceso a los servicios, prdida de la continuidad de la atencin y falta de congruencia
de los servicios con las necesidades de los usuarios. Algunos ejemplos puntuales comprenden
la demanda reprimida, las listas de espera, las derivaciones tardas, la necesidad de visitar
mltiples sitios asistenciales para solucionar un nico episodio de enfermedad o la falta de
una fuente regular de servicios. Otras manifestaciones incluyen repeticiones innecesarias del
historial clnico y de las pruebas diagnsticas o la indicacin de intervenciones que no tienen encuenta las particularidades culturales de ciertos grupos poblacionales.
En encuestas realizadas por la OPS, la fragmentacin de los servicios de salud es percibida como
un problema grave, tanto por los gestores del primer nivel de atencin como por los gestores de
la atencin especializada (19)(20)(21). Por ejemplo, solamente 22% de los encuestados del primer
nivel de atencin y 35% de los gestores/prestadores de la atencin especializada consideran
que los sistemas de referencia y contrarreferencia entre los niveles de la atencin funcionan
adecuadamente. Con respecto al sitio de la atencin, los encuestados sealaron que cerca del
52% de los pacientes hospitalizados podran haberse tratado fuera del entorno hospitalario. Por
ltimo, slo 45% de los entrevistados del primer nivel de atencin sealaron que los pacientes
son examinados por el mismo mdico/equipo de salud, es decir, pocos cuentan con una fuente
regular de atencin.
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Grfco 1. Encuesta de percepcin sobre el nivel de coordinacin de la atencin de
salud en 16 pases de Amrica Latina y el Caribe, ao 2002.
FUEntE: OPS/OMS (2004). Revisi de las policas de aeci primaria de salud e Amrica Laia y el Caribe.Volmees I y II. rea de tecologa y Presaci de Servicios de Salud/Uidad de Orgaizaci deServicios de Salud.
Aun cuando el desafo de la fragmentacin de los servicios de salud es comn en la mayora
de los pases de la Regin, su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de
cada situacin. No obstante lo anterior, la revisin bibliogrca y las consultas con los pases
sealaron las siguientes causas principales de fragmentacin:
Segmentacin institucional del sistema de salud;
Descentralizacin de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atencin;
Predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones
especcos (programas verticales) que no estn integrados al sistema de salud1;
1 Existen situaciones excepcionales donde los programas verticales s tienen una indicacin precisa tales comopases en situacin frgil, la necesidad de controlar algunas epidemias y emergencias sanitarias de granmagnitud, o la necesidad de proveer servicios a grupos poblacionales especiales tales como poblacin penal,drogadictos y trabajadores sexuales. (World Health Organization (2008). Integrated health services what andwhy? Technical Brief No.1).
A.Son los pacientes vistos por el mismo prestador (doctor / equipo de salud) cada vez queconsultan?
B. Existe un sistema de citas y de seguimiento de las mismas, incluyendo la organizacin de visitasdomiciliarias por parte del equipo de salud?
C.Sefomentalaadscripcindelapoblacindeunreageogrcaenlistasoregistrosconunprestador
especcoogrupodeprestadoresdeAPS?
D. En la prctica habitual, opera un buen sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes segngrado de complejidad de stos?
E. Existe una poltica que permita asegurar que los establecimientos de APS cuenten regularmente con unadotacin de mdicos o enfermeras?
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Separacin extrema de los servicios de salud pblica de los servicios de atencin a las
personas;
Modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la
atencin hospitalaria;
Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria;
Problemas en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos;
Deciencias en la denicin de roles, nivel de competencias, mecanismos de
contratacin y disparidades en los salarios del personal de salud;
Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios;
Conductas de la poblacin y de los proveedores de servicios que son contrarias a la
integracin;
Trabas jurdicas y administrativas; y
Prcticas de nanciamiento de algunos organismos de cooperacin/donantes
internacionales que promueven los programas verticales.
los proundos camios en e entorno e uehacer de
os servicios de saud
La cada en las tasas de fertilidad, el aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento
de la poblacin son importantes cambios demogrcos que inciden fuertemente sobre el
perl epidemiolgico de la poblacin, y por ende en la demanda de los servicios de salud.
El envejecimiento de la poblacin conlleva un aumento de las patologas crnicas y de la
comorbilidad que desafa la capacidad de respuesta de los servicios actuales. El aumento de
la prevalencia de enfermedades crnicas requiere adems de una mayor integracin entre el
cuidado del primer nivel de atencin y el de especialidad. Adems, muchos sistemas enfrentan
la coexistencia de problemas asociados a la pobreza y a la exclusin social (ej. enfermedades
contagiosas y la malnutricin), al mismo tiempo que enfrentan nuevos desafos tales como
el VIH/SIDA, estilos de vida poco saludables, y el incremento de la violencia, accidentes y
problemas mentales.
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Por otro lado, los usuarios estn demandando servicios de mayor calidad que se ajusten ms
a sus preferencias individuales y grupales. La mayora de las personas tienen, hoy en da, un
mayor acceso a informacin sobre salud, as como una mayor conciencia sobre sus derechos en
salud. Los usuarios se estn volviendo ms atentos a sus necesidades de cuidados individualesy estn demandando una cobertura de salud ms integral, que se otorgue en ambientes ms
cercanos a su hogar y que est accesible las 24 horas del da (22). Esta situacin est llevando
a las organizaciones prestadoras de servicios a cambiar su actitud tradicionalmente cerrada
y autoreferenciada hacia una actitud ms abierta a la participacin ciudadana y al cuidado
centrado en las personas.
Desde el punto de vista de la oferta de servicios, los avances mdicos y tecnolgicos plantean lanecesidad de adaptar los modelos de atencin, al tiempo que facilitan una mayor colaboracin
entre los distintos prestadores de servicios. Como ejemplos de estos avances se pueden
mencionar nuevos mtodos de tamizaje, terapia gentica, tcnicas laparoscpicas, ciruga
invasiva mnima, transplante de rganos, tecnologa de imgenes, y telesalud. Desde el punto
de vista nanciero, en casi todos los pases de la Regin se pueden constatar aumentos en los
costos de la atencin y la aplicacin de nuevos mecanismos de pago para contenerlos. Otro
importante desafo es el dcit de personal de salud calicado. Muchos pases estn sufriendola emigracin de personal de salud despus de aos de inversin en su capacitacin. Por
otra parte, existen problemas de inadecuacin de los perles profesionales y laborales para
adaptarse a los cambios del perl epidemiolgico y los avances tecnolgicos. Adems, existen
serias inequidades en cuanto a la distribucin geogrca de los recursos humanos en salud,
particularmente en las zonas rurales y ms aisladas de los pases.
Diversos cambios de ndole ms amplia tambin estn ejerciendo presiones sobre los servicios
que obligan a que stos sean ms anticipatorios, exibles y adaptables. La globalizacin, por
ejemplo, trae aparejada mayores oportunidades de intercambio de informacin y conocimiento
en materia de salud, pero tambin aumenta los riesgos de transmisin de enfermedades
contagiosas a nivel global. La globalizacin est facilitando tambin el movimiento de personas
que buscan servicios en otros pases (prestacin trasnacional). Otros problemas de orden
ms amplio son las crisis humanitarias motivadas por conictos de variada intensidad, el
calentamiento global, el deterioro severo del ambiente, y la existencia de pases en situacin
frgil, todos los cuales tienen el potencial de generar demandas nuevas y abruptas que
fcilmente pueden hacer colapsar la oferta de servicios de salud existentes.
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Por otra parte, el bajo nivel de desempeo de los servicios pblicos, las dicultades de acceso y
el alto costo de los servicios privados estn siendo cuestionados por los gobiernos, la sociedad
en general y los usuarios en particular. Este cuestionamiento ha originado esfuerzos ms
amplios de modernizacin y reforma del Estado que buscan, entre otras cosas, un uso mseciente y racional de los recursos pblicos, la rendicin de cuentas por parte del Estado y una
mejor regulacin de los sectores pblico y privado.
En general, las reformas sectoriales de los aos ochenta y noventa no consideraron las
caractersticas propias de cada pas, sino que ms bien tendieron a adoptar modelos
estandarizados y centrados en cambios nancieros y de gestin, en la desregulacin del
mercado laboral, la descentralizacin, y la promocin de la competencia entre los distintosproveedores y aseguradoras de la salud. Estas reformas tampoco promovieron la indispensable
articulacin y sinergia de las funciones de los sistemas, con lo cual se descuidaron sus complejas
interrelaciones y se aument la fragmentacin de los servicios de salud (23)(24).
En los ltimos aos, se ha observado una tendencia a abandonar la competencia e introducir
polticas que favorezcan la colaboracin entre los proveedores de salud como una forma de
mejorar la eciencia del sistema y la continuidad de la atencin de salud. En la Regin hay
varias experiencias de buenas prcticas en la creacin de RISS, en especial en pases como
Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba, que tradicionalmente han apoyado el desarrollo de redes de
servicios. Otros pases de Amrica Latina y el Caribe estn adoptando polticas similares para
organizar sus servicios de salud (ver tabla 1). En Amrica del Norte, tambin hay experiencias
dignas de mencin como la de Kaiser Permanente y la de la Administracin de Veteranos,
ambas de los Estados Unidos de Amrica, adems del sistema de servicios de salud de la
regin de Montrgie, Qubec, Canad, entre otras.
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Tabla 1. Iniciativas seleccionadas de esfuerzos de integracin de servicios de salud en
pases de Amrica Latina y el Caribe.
Pas Iniciativa Objetivo
Argentina (a)
Ley de Creacindel SistemaFederal Integradode Salud
Lograr la integracin armnica de las partes que componenel sistema de salud, bajo una coordinacin adecuada, enuna red que obedezca a un plan nacional y responda conracionalidad y ecacia a las necesidades de la poblacin,medidas a partir de la elaboracin de un mapa sanitario.
Bolivia (b)
Red Municipal deSalud FamiliarComunitariaIntercultural y Redde Servicios
Establecer redes de establecimientos de salud de primer,segundo y tercer nivel, que puedan pertenecer a uno ovarios municipios, articulados y complementados con lamedicina tradicional, en el marco de la interculturalidad y laestructura social en la gestin de salud.
Brasil (c)
Ms Salud:Derecho de Todos2008-2011
Integrar las acciones de promocin, prevencin y asistenciaen una perspectiva amplia de atencin a la salud,recuperando el papel de inductor del Gestor Federal, demodo de articular la organizacin de redes de salud conuna perspectiva de modelo de desarrollo orientado haciala equidad en su dimensin personal y territorial.
Chile (d)Redesasistencialesbasadas en laatencin primaria
Desarrollar redes de salud a travs del diseo de polticas
para su coordinacin y articulacin, que permitan satisfacerlas necesidades de salud de la poblacin usuaria, en elmarco de los objetivos sanitarios, con equidad, respeto delos derechos y dignidad de las personas.
El Salvador (e)
Ley de creacindel SistemaNacional de Salud
Establecer un modelo de organizacin de losestablecimientos de salud de los miembros del sistemaen redes funcionales para la prestacin de servicios desalud a la poblacin en condiciones de calidad, equidad ycontinuidad.
Guatemala (f)
Modelo coordinadode atencin ensalud
Ejecutar un modelo de atencin integral entre el Ministeriode Salud Pblica y Asistencia Social y el InstitutoGuatemalteco de Seguridad Social para la prestacindel Paquete de Servicios Bsicos en los Departamentosde Escuintla y Sacatepquez. Esta experiencia dursolamente hasta el ao 2003.
Mxico (g)
Integracinfuncional del
sistema de salud
Propiciar la convergencia (de los servicios de salud)y la portabilidad (del seguro de salud) entre distintasinstituciones del sector tales como la Secretara de
Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, PetrleosMexicanos y el Instituto de Seguridad y Servicios Socialesde los Trabajadores del Estado.
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Pas Iniciativa Objetivo
Per (h) Lineamientos parala conformacin deredes
Promover la formacin de redes plurales de proveedores,
de entidades pblicas renovadas y privadas con serviciosacreditados y categorizados, fomentando la competencia,ecacia, eciencia y calidad en la atencin de toda lapoblacin, sin exclusiones.
Repblica
Dominicana (i)
Modelo de redde los serviciosregionales desalud
Crear formas organizativas y de funcionamiento del modelode atencin que tiendan a prestar servicios de una manerams racional e integral, tomando como punto de partida ala familia y la relacin de sta con los procesos sociales.
Trinidad y
Tobago (j)
Experiencia de laAutoridad de Saludde la Regin delEste
Crear una red integrada de servicios de salud entre losestablecimientos de atencin primaria (policlnicos ycentros de salud) y el Hospital Sangre Grande.
Uruguay (k)Sistema NacionalIntegrado de Salud
Implementar un modelo de atencin integral basada en unaestrategia sanitaria comn, polticas de salud articuladas,programas integrales y acciones de promocin, proteccin,diagnstico precoz, tratamiento oportuno, recuperacin yrehabilitacin de la salud de los usuarios, incluidos loscuidados paliativos.
Venezuela (l)
Red de saluddel DistritoMetropolitano deCaracas
Reorientar el modelo de atencin basada en lasnecesidades de calidad de vida y salud de la poblacin ydirigido a la estructuracin de redes de salud integradas conrespuestas regulares, sucientes, oportunas y equitativasa estas necesidades, asegurando universalidad y equidad.
FUEntES: (a) Miiserio de Salud (2008). Borrador para el debae: Ley de Creaci del Sisema FederalIegrado de Salud: Proyeco de Creaci del Sisema Federal Iegrado de Salud: covocaoria au debae amplio y fecudo, (borrador o publicado, copia dispoible a soliciud); (b) Miiserio deSalud y Depores (2008). norma nacioal Red Muicipal de Salud Familiar Comuiaria Ierculuraly Red de Servicios; (c) Miisrio da Sade (2008). Mais Sade: Direio de odos 2008-2011; (d)Miiserio de Salud (2008). Misi Isiucioal de la Subsecreara de Redes Asiseciales. hp://www.redsalud.gov.cl/coozcaos/subsecredes.hml; (e) Miiserio de Salud (2008). Reglameode la Ley de Creaci del Sisema nacioal de Salud. Decreo Ejecuivo o. 82, Diario ocialhp://www.mspas.gob.sv/pdf/documeos_SnS/Reglameo_ley_sisema_acioal_salud.pdf ;(f) Miiserio de Salud Pblica y Asisecia Social. Experiecias/leccioes apredidas de coordiaci/iegraci de sisemas y redes de servicios de salud, Guaemala, juio 2008. Preseaci o publicada(copia dispoible a soliciud); (g) Cosejo nacioal de Salud (2008). Resume de apores de la cosulaacioal de Mxico sobre la propuesa de los SISS, Mxico, DF, 3 de oviembre de 2008. Iforme dealler o publicado (copia dispoible a soliciud); (h) Miiserio de Salud (2002). Lieamieos para lacoformaci de redes (copia dispoible a soliciud); (i) Secreara de Esado de Salud Pblica y AsiseciaSocial (2005). Modelo de red de los servicios regioales de salud: ua gua para el desarrollo de losservicios de salud para la aeci a las persoas. (j) PAHO triidad ad tobago. naioal Cosulaio oIegraed Delivery Sysems, Kapok Hoel, 16-18 Coo Hill, S. Clair. Iforme de aller o publicado (copiadispoible a soliciud); (k) Repblica Orieal del Uruguay, Cmara de Seadores (2007). Sisema nacioal
Iegrado de Salud: creaci. XLVI.a Legislaura; (l) Disrio Meropoliao de Caracas, Miiserio de Salud yDesarrollo Social (2005). taller sobre Deici de Redes de Servicios de Salud del Disrio Meropoliaode Caracas.
http://www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.htmlhttp://www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.htmlhttp://www.mspas.gob.sv/pdf/documentos_SNS/Reglamento_ley_sistema_nacional_salud.pdfhttp://www.mspas.gob.sv/pdf/documentos_SNS/Reglamento_ley_sistema_nacional_salud.pdfhttp://www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.htmlhttp://www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.html -
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Con relacin a las prcticas de nanciamiento de algunos organismos de cooperacin/
donantes internacionales, muchos de ellos actualmente estn cuestionando la ecacia de la
cooperacin centrada exclusivamente en los programas verticales y estn reorientando su
cooperacin hacia el fortalecimiento de los sistemas de salud con un enfoque ms integral.En marzo del 2005, la Declaracin de Paris se comprometi a reducir la fragmentacin de la
ayuda internacional y a promover una cooperacin internacional basada en los principios de
propiedad de los pases, alineamiento, armonizacin, foco en resultados y mejor rendicin de
cuentas (25). En diciembre de 2005, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunizacin (GAVI)
aprob la utilizacin de parte de sus fondos para fortalecer los sistemas de salud ( 26). Ms
recientemente, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMSTM)
tambin decidi apoyar el fortalecimiento de los sistemas de salud en la medida en que ayudena combatir estas tres enfermedades (27). Dentro de este marco, la OMS ha lanzado la iniciativa
Maximizar las Sinergias Positivas entre los Sistemas de Salud y las Iniciativas Globales de
Salud con el propsito de asegurar que los sistemas de salud y las intervenciones selectivas
de las iniciativas mundiales de salud se fortalezcan mutuamente y puedan generar mayores
logros para la salud pblica mundial (28).
A pesar de los esfuerzos anteriores, los mecanismos e incentivos para promover la integracin
clnica y el desarrollo de redes integradas todava estn poco desarrollados, y necesitan ser
considerados en los desarrollos futuros de los sistemas de salud (29)(30)(31)(32)(33).
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CAPTUlO 2: las rEDEs intEgraDasDE sErvicios DE saluD
E concepto de servicios de saud integraes susdierentes modaidades
El concepto de servicios de salud integrales no es nuevo, sin embargo su signicado puede
tener mltiples interpretaciones y usos (34)(35). Esta diversidad de interpretaciones explica en
parte las dicultades para comprender su signicado, intercambiar experiencias, elaborar
propuestas para la accin, y evaluar los avances en la materia. En respuesta a esta situacin,
la OMS ha propuesto la siguiente denicin preliminar de servicios de salud integrales:
la gesi y presaci de servicios de salud de forma al que las persoas
reciban un continuo de servicios de promocin, prevencin, diagnstico,
raamieo, gesi de efermedades, rehabiliaci y cuidados paliaivos,
a ravs de los diferees iveles y siios de aeci del sisema de salud,y de acuerdo a sus ecesidades a lo largo del curso de vida.
FUEntE: Modicado de WHO. Iegraed healh services wha ad why? techical Brief no. 1,May 2008.
Por otra parte, el concepto de continuidad de la atencin se reere a como las personas
experimentan el nivel de integracin de los servicios, y puede denirse como:
el grado e que ua serie de eveos discreos del cuidado de la salud
so experimeados por las persoas como coherees y coecados ere
s e el iempo, y so cogruees co sus ecesidades y preferecias e
salud.
FUEntE: Modicado de Hagery JL, Reid RJ, Freema GK, Sareld B, Adair CE, Mc Kedry R.Coiuiy of care: a mulidiscipliary review. BMJ 2003;327(7425):12191221.
La denicin de servicios de salud integrales es bastante amplia y se puede expresar por ejemplo
como un conjunto amplio de intervenciones preventivas y curativas para un determinado
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grupo poblacional (ej. la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de
la Infancia, AIEPI); como sitios de atencin multipropsito (ej. clnicas multipropsito); como
integracin entre prestadoras y aseguradoras de salud (ej. HMOs de los EUA); como integracin
entre los servicios de salud del Ministerio de Salud y la Seguridad Social; y como integracinentre distintos sectores de la economa (ej. complementareidad pblico-privada, coordinacin
con servicios sociales, etc.).
Por otra parte, la integracin puede tener tambin distintas modalidades de integracin tales
como la integracin horizontal, la integracin vertical, la integracin real y la integracin virtual
(ver tabla 2). En el Apndice A de este documento se presentan otros trminos adicionales
relacionados con el concepto de integracin de servicios de salud.
Tabla 2. Conceptos de integracin horizontal, vertical, real y virtual.
Concepto Defnicin Comentarios
Integracin
horizontal*
La coordinacin de lasfunciones, actividades ounidades operativas queestn en la misma fase delproceso de produccin deservicios.
Ejemplos de este tipo de integracin son lasconsolidaciones, fusiones y servicios compartidos
de un mismo nivel de atencin.
Integracin
vertical*
La coordinacin de lasfunciones, actividades ounidades operativas queestn en distintas fases delproceso de produccin deservicios.
Ejemplos de este tipo de integracin son losvnculos de los hospitales con grupos mdicos,centros de ciruga ambulatoria y agencias decuidados en el hogar. Existe integracin verticalhacia adelante, es decir hacia el paciente o elusuario, e integracin vertical hacia atrs, esdecir hacia suministros tales como compaas deequipamiento mdico e insumos. Adems, existe
la posibilidad de la integracin vertical con laaseguradora de la salud.
Integracin
real**
Es la integracin mediante elcontrol y la propiedad directade todas las partes delsistema (propiedad unicadade los activos).
Integracin
virtual**
Integracin a travs derelaciones, y no la propiedadde los activos, como medio
para colaborar dentro de loscomponentes de un sistema.
Modalidad que utiliza contratos, acuerdos, alianzasestratgicas, aliaciones, o franquicias, las cualessimulan los benecios de la propiedad de los
activos. Este tipo de integracin puede coexistir conla propiedad de los activos.
FUEntES: *Shorell SM; Aderso DA; Gillies RR; Michell JB; Morga KL (1993). Buildig iegraed sysems:he holographic orgaizaio. Healhcare forum joural 1993;36(2):20-6. ** Saisky MA (1998). the foudaiosof iegraed care: facig he challeges of chage. America Hospial Publishig, Ic.
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las Redes Integradas de Servicios de Saud
Las Redes Integradas de Servicios de Salud, o Sistemas Organizados de Servicios de
Salud(36
), o Sistemas Clnicamente Integrados (37
), u Organizaciones Sanitarias Integradas (38
),pueden denirse como:
ua red de orgaizacioes que presa, o hace los arreglos para presar,
servicios de salud equiaivos e iegrales a ua poblaci deida, y que
es dispuesa a redir cueas por sus resulados clicos y ecomicos y
por el estado de salud de la poblacin a la que sirve
FUEntE: Modicado de Shorell, SM; Aderso DA; Gillies, RR; Michell JB; Morga KL.Buildig iegraed sysems: he holographic orgaizaio. Healhcare Forum Joural1993;36(2):206.
En la actualidad existen una gran variedad de modelos de RISS. La mayora de los sistemas
existentes pueden clasicarse de acuerdo a tres categoras generales: i) sistemas que integran
solamente personal de salud; ii) sistemas que integran personal de salud y establecimientos de
salud; y iii) sistemas que integran personal de salud, establecimientos de salud y aseguradorasde la salud (39). Tambin pueden haber redes locales (ej. redes de servicios municipales), redes
regionales (ej. redes de servicios provinciales) y redes de servicios nacionales (ej. redes de
referencia nacionales).
Como se desprende de la denicin anterior, las RISS no requieren que todos los servicios
que las componen sean de propiedad nica. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden
prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratgicas en lo que seha denominado integracin virtual. Esta caracterstica de las RISS permite buscar opciones de
complementacin de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurdica, ya sean
pblicas o privadas. El concepto de RISS provee tambin un marco de trabajo adecuado para
la colaboracin entre distintos pases a travs de esfuerzos tales como la complementacin de
servicios en fronteras comunes y los servicios compartidos de las islas pequeas del Caribe
(ver caja 1).
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Redes Integradas de Servicios de Salud
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Caja 1. Los Servicios Compartidos de los pases del Caribe.
Un caso especial de integracin de servicios de salud corresponde al caso de
servicios compartidos, o shared services en ingls, que corresponde a arreglos de
compra de servicios, particularmente del nivel terciario de atencin, entre algunos
pases pequeos del Caribe. Desde el punto de vista histrico, los esfuerzos de
cooperacin e integracin en esta regin han estado presentes desde nales del Siglo
XIX, e incluyen la creacin de la Asociacin de Libre Comercio del Caribe en 1968
(CARIFTA) y la Comunidad del Caribe en 1974 (CARICOM). Tambin existen acuerdos
de compra de servicios entre algunos pases de la regin (ej. Dominica compra
servicios a Martinique, Guadeloupe, Barbados y los EUA). No obstante lo anterior,
varios pases de la regin como Barbados y los Pases del Caribe del Este (Anguilla,
Antigua y Barbuda, Islas Vrgenes Britnicas, Dominica, Grenada, Montserrat, St.
Kitts y Nevis, St. Lucia y St. Vincent) continan interesados en expandir los acuerdos
de intercambios existentes. En este marco, los argumentos a favor de los servicios
compartidos corresponden a bajos tamaos poblacionales (ej. Montserrat cuenta
con solamente 4.800 habitantes), escaso desarrollo de la infraestructura de salud,
restricciones presupuestarias, proximidad geogrca, existencia de buenos vnculos
de transporte entre las islas y perles epidemiolgicos y de salud similares. En el
pasado, los esfuerzos en esta materia han incluido servicios de ciruga y anestesia,
medicina, obstetricia, ginecologa y pediatra, psicologa y salud mental, laboratorio,
radiologa y mantenimiento de equipos. En la actualidad, necesidades insatisfechas
incluyen tambin servicios de traumatologa, neurociruga, ortopedia, ciruga cardiaca,
ciruga peditrica, oncologa, laboratorio clnico y patologa. Adems, otras reas
de potencial colaboracin incluyen enfermedades crnicas, salud mental, dilisis,
rehabilitacin, capacitacin de personal de salud y base de datos compartidos.
FUEntE: Poer, Irad. Pleary preseaio Shared services i he Caribbea Couries. Sub-regioal cosulaioo PAHO/WHOs iegraed delivery sysems iiiaive. PWR-ECC Ofce, Bridgeow, Barbados, Ocober23-24, 2008.
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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas
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Los benefcios de las Redes Integradas de Servicios de
Saud
El nivel de investigacin y evidencias en materia de integracin de servicios de salud es todavalimitado, particularmente en los pases de bajos y medianos ingresos (40)(41). No obstante lo
anterior, diversos estudios sugieren que las RISS pudieran mejorar la accesibilidad del sistema,
reducir la fragmentacin del cuidado asistencial; mejorar la eciencia global del sistema; evitar
la duplicacin de infraestructura y servicios; disminuir los costos de produccin; y responder
mejor a las necesidades y expectativas de las personas (42)(43)(44)(45)(46). La reduccin de los
costos de produccin se obtendra a travs de mejoras en la costo-efectividad de los servicios,
reducciones en las hospitalizaciones innecesarias, reducciones en la utilizacin excesiva deservicios y exmenes diagnsticos, disminuciones en los tiempos de estada hospitalaria,
mejoras en las economas de escala y de produccin conjunta, aumento de los volmenes de
produccin, y aumentos en la productividad del sistema. Los aumentos de los volmenes de
produccin se asocian a su vez con mejoras en la calidad de la atencin. Adems, las RISS
tenderan a mejorar el nivel de ajuste entre los recursos del sistema y las necesidades de salud
de la poblacin a travs de un mejor balance entre especialistas y generalistas (47). En trminos
nancieros, las redes integradas se desempean mejor en cuanto a mrgenes operacionalestotales, ujos de caja e ingresos totales netos (48).
Desde el punto de vista clnico, la continuidad asistencial se asociara a mejoras en la efectividad
clnica, en la capacidad de respuesta de los servicios, en la aceptabilidad de los servicios, y
en la eciencia del sistema de salud (49)(50)(51)(52)(53)(54). Estos hallazgos son consistentes con
pesquisas de percepcin entre gestores y prestadores de servicios que sugieren una relacin
positiva entre el nivel de integracin y la efectividad del sistema (55). Desde la perspectiva
del usuario, las RISS facilitaran el acceso oportuno a servicios del primer nivel de atencin;
mejoraran el acceso a otros niveles de atencin cuando son requeridos; evitara la duplicacin/
repeticin innecesaria de historias clnicas, procedimientos diagnsticos y trmites burocrticos;
mejoraran los procesos de decisin compartida entre el prestador y el paciente; y facilitaran
la implementacin de estrategias de auto-cuidado y seguimiento de enfermedades crnicas(56).
Independiente de los hallazgos anteriores, existe consenso entre los investigadores sobre
la necesidad de realizar ms estudios para demostrar la causalidad entre la integracin de
servicios de salud y su impacto a nivel clnico, a nivel de la salud poblacional y a nivel de la
satisfaccin de los usuarios (57).
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Un ejemplo claro de buenos resultados de sistemas integrados de servicios de salud lo
constituye Kaiser Permanente (KP). En enero de 2002, el British Medical J ournal public una
comparacin de KP en California y el Servicio Nacional de Salud Britnico (NHS). Entre los
sorprendentes resultados del estudio, la comparacin demostr lo siguiente: i) los miembrosde KP tuvieron unos servicios del primer nivel de atencin ms convenientes y completos y un
acceso ms rpido a servicios especializados e ingresos hospitalarios que el NHS britnico;
ii) las tasas de hospitalizacin aguda ajustada a la edad en KP son un tercio de las del NHS
para condiciones tales como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ciruga de cadera y
accidente cardiovascular, mientras que el rendimiento general del sistema es mejor; y iii) KP
consigue estos resultados a travs de un uso ms eciente de los hospitales, la integracin de
sus servicios de salud y la utilizacin ptima de los sistemas de informacin (58).
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CAPTUlO 3:los atributosEsEncialEs DE las
rEDEs intEgraDas DEsErvicios DE saluD
Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, no es posible prescribir
un nico modelo organizacional de RISS; de hecho existen mltiples modelos posibles. El
objetivo de poltica pblica entonces es alcanzar un diseo que satisfaga las necesidadesorganizacionales especcas de cada sistema (59). La autoridad sanitaria nacional desempea
un papel fundamental para instrumentar esta poltica y reorientar los sistemas de salud con
base a los valores y principios de la APS (60). Para lo anterior, la autoridad sanitaria puede
ejercer las siguientes funciones: a) conduccin sectorial (por ejemplo, formulacin de polticas
y evaluacin del desempeo del sistema); b) regulacin; c) modulacin del nanciamiento;
d) vigilancia del aseguramiento; e) ejecucin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica
(FESP); y, f) armonizacin de la prestacin de servicios de salud (61
).
No obstante la variedad de contextos sealados anteriormente, la experiencia acumulada en los
ltimos aos indica que las RISS requieren de algunos atributos esenciales para su adecuado
funcionamiento. Los atributos de las RISS que se presentan a continuacin, agrupados segn
mbito de abordaje (62), han sido extrados de una extensa revisin bibliogrca y de las
diversas consultas realizadas como parte de la iniciativa.
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Grfco 2. Listado de atributos esenciales de las RISS segn mbito de abordaje.
FUEntE: Elaboraci propia.
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los atriutos esenciaes de as Redes Integradas deServicios de Saud
POblACIN y TERRITORIO A CARGO DEfINIDOS y AMPlIO CONOCIMIENTO DE SUSNECESIDADES y PREfERENCIAS EN CUESTIONES DE SAlUD, qUE DETERMINAN lAOfERTA DE SERVICIOS DE SAlUD
La funcin principal de las RISS es proveer servicios de salud integrales a la poblacin, de
forma equitativa, con el objetivo de promover, preservar y/o recuperar la salud de las personas
y de la comunidad en general. Para lograr lo anterior, las RISS deben ser capaces de identicar
claramente las poblaciones y las reas geogrcas bajo su responsabilidad. Las RISS que se
organizan sobre la base de reas geogrcas denidas tienen una ventaja comparativa mayorcon relacin a los sistemas que no se organizan sobre una base territorial, particularmente
en lo que se reere a la posibilidad de implementar acciones de salud pblica (63), promover
accin inter-sectorial e intervenir en los determinantes sociales de la salud. El conocimiento
de la poblacin y el territorio a cargo permite elaborar perles de la situacin de salud de la
poblacin, en particular de los grupos ms vulnerables, y de su entorno medioambiental. Para
la recoleccin de datos, las RISS coordinan los esfuerzos de bsqueda de informacin con la
comunidad y con otros organismos pblicos y privados relevantes. La meta es generar unabase de datos sobre la comunidad capaz de ser actualizada, facilitando as la planicacin
actual y futura de los servicios de salud. Implica tambin la capacidad de elaborar proyecciones
sobre las necesidades, demandas y oferta futura de servicios de salud que incluyen el nmero,
composicin y distribucin del personal de salud; recursos fsicos; y programas de salud
necesarios para cubrir las necesidades de salud de la poblacin bajo su responsabilidad.
UNA ExTENSA RED DE ESTAblECIMIENTOS DE SAlUD qUE PRESTA SERVICIOS
DE PROMOCIN, PREVENCIN, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO, GESTIN DEENfERMEDADES, REHAbIlITACIN y CUIDADOS PAlIATIVOS, y qUE INTEGRAlOS PROGRAMAS fOCAlIzADOS EN ENfERMEDADES, RIESGOS y POblACIONESESPECfICAS, lOS SERVICIOS DE SAlUD DE lAS PERSONAS y lOS SERVICIOSDE SAlUD PblICA
Para lograr la prestacin de servicios de salud integrales, las RISS cuentan con una amplia gama
de establecimientos de salud que incluyen centros ambulatorios del primer nivel de atencin,
centros de enfermera, hospicios, cuidados en el hogar, centros ambulatorios especializados,
centros de rehabilitacin y centros hospitalarios. Las RISS disponen de todos los niveles de
atencin, proveen servicios electivos y de urgencia, y proporcionan cuidados agudos, de largo
plazo y paliativos. Dado que su enfoque principal es mantener a la poblacin sana, las
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RISS se preocupan de enfatizar la entrega de servicios de salud pblica y de promocin de la
salud. Las RISS procuran asegurar una distribucin equitativa de sus unidades operativas y la
proximidad geogrca a la poblacin servida. Igualmente, las RISS se preocupan por atender
tamaos poblacionales ptimos para facilitar el acceso a los servicios en oferta; garantizarestndares de calidad en aquellos servicios de especialidad cuyo nivel de calidad depende del
volumen de entrega (por ejemplo ciruga cardiaca o transplante); y maximizar las economas
de escala para la operacin de la red. Finalmente, las RISS se preocupan de integrar entre s
los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especcas2; los servicios
de salud personales3; y los servicios de salud pblica4. En situaciones donde los gestores
de servicios de salud no cuentan con todos los niveles de atencin ni con todos los servicios
necesarios, la materializacin de este atributo se puede lograr mediante la integracin virtualcon proveedores de distinta naturaleza.
UN PRIMER NIVEl DE ATENCIN MUlTIDISCIPlINARIO qUE AbARCA A TODA lAPOblACIN y SIRVE COMO PUERTA DE ENTRADA Al SISTEMA, qUE INTEGRA yCOORDINA lA ATENCIN DE SAlUD, ADEMS DE SATISfACER lA MAyOR PARTEDE lAS NECESIDADES DE SAlUD DE lA POblACIN
En una RISS, el primer nivel de atencin juega un papel clave en el funcionamiento adecuado
de la red como un todo. El primer nivel de atencin funciona como puerta de entrada al sistema
y garantiza el acceso equitativo a servicios esenciales a toda la poblacin. Este nivel provee
cuidado integral capaz de resolver la mayora de las necesidades y demandas de salud de la
poblacin a largo del tiempo y durante todo el curso de vida. Es el componente de la red que
desarrolla los vnculos ms profundos con los individuos, las familias y la comunidad, y con el
resto de los sectores sociales, facilitando as la participacin social y la accin intersectorial.
El primer nivel de atencin desempea adems un papel muy importante en la coordinacin
del continuo de servicios y del ujo de informacin a travs de toda la red de servicios, sin
importar donde se ubica el sitio de atencin. Tambin es el nivel ms crtico para lograr la
integracin operativa de los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones
2 Llamados tambin programas verticales.3 Servicios de salud personales se reere a servicios de salud dirigidos al individuo. Incluye servicios de
fomento, prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos, gestin de la enfermedad, rehabilitacin, cuidadospaliativos, cuidados agudos y cuidados de largo plazo, entre otros.(OPS/OMS. Anlisis del sector salud, unaherramienta para viabilizar la formulacin de polticas, lineamientos metodolgicos. Edicin especial No. 9.Washington, D.C., Febrero, 2006).
4 Servicios de salud pblica se reere a servicios de salud dirigidos a la poblacin en general. Incluyeanlisis de situacin de salud, vigilancia de la salud, promocin de la salud, servicios preventivos, controlde enfermedades transmisibles, proteccin y saneamiento del medioambiente, preparacin y respuesta adesastres y salud ocupacional, entre otros (OPS. La salud pblica en las Amricas: nuevos conceptos, anlisisdel desempeo y bases para la accin. Publicacin cientca y tcnica No. 589. Washington, D.C., 2002).
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especcas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pblica. En una RISS,
el primer nivel no se limita a la provisin de los servicios de salud en los centros de salud.
El personal multidisciplinario de salud puede moverse a travs de toda la red de servicios y
proveer cuidados en diferentes sitios tales como hogares, escuelas, lugares de trabajo y lacomunidad en general. Del mismo modo, especialistas de distintas disciplinas pueden proveer
servicios de salud en este nivel de atencin.
Caja 2. Fortalecimiento del primer nivel de atencin con base territorial.
El caso del Munic ipio de Curitiba, Brasil
Curitiba es la capital del Estado de Paran, localizada en la regin sur de Brasil. La
ciudad tiene 1.8 millones de habitantes. Su tasa de crecimiento anual es de 2.1%.
La infraestructura en salud incluye: 96 unidades bsicas de salud, de las cuales 48
son operadas por equipos de salud familiar; 1.140 agentes comunitarios de salud
(ACS) y 2.947 profesionales vinculados a las unidades bsicas de atencin; 8 centros
municipales de urgencias mdicas; 8 unidades ambulatorias de especialidades; 1
laboratorio de anlisis de muestras; y 24 hospitales contratados. La construccin
de una base territorial para la red de atencin de salud incluye: el domicilio, que
corresponde a la unidad residencial de cada familia; la micro-rea, espacio de
actuacin del ACS, que cubre 100 familias en promedio; el rea de responsabilidad,
es decir el espacio de responsabilidad de cada unidad bsica de salud y donde debe
darse la autosuciencia del primer nivel de atencin; el distrito sanitario, espacio de
ms o menos 200 a 300 mil personas, donde se debe ofertar la atencin secundaria; y
el municipio, donde debe darse la autosuciencia de la atencin terciaria. El municipio
est dividido en 9 distritos sanitarios, en cada uno de ellos existe una autoridad
distrital que articula las unidades del primer nivel de atencin de su territorio. En 1995
se dio un salto de calidad cuando comenz a implementarse el Programa de Salud
de la Familia (PSF), con base a los siguientes principios: una visin ampliada de la
comunidad; atencin integral, continua y humanizada; intersectorialidad; la familia
como ncleo bsico de abordaje de la atencin a la poblacin; y la competencia
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clnica. Con el apoyo de la Universidad de Toronto fueron incorporados, en la prctica
del PSF, instrumentos de abordaje familiar como el genograma y el curso de vida. En
el ao 2000, el distrito sanitario de Bairro Novo se transform en el primer distrito
sanitario de salud de familia articulado en red que inclua los equipos de PSF, launidad de urgencia ambulatorial de 24 horas, el centro de especialidades mdicas
ambulatorial y el hospital de atencin materno-infantil. Como complemento a lo
anterior, la Secretaria Municipal fortaleci los procedimientos de atencin domiciliaria
y desarroll unidades de atencin de urgencia de 24 horas. Por ltimo, en el ao 1993
la Secretara Municipal de la Salud constituy la Central de Atencin al Usuario con
la nalidad de canalizar los reclamos y denuncias, otorgar informacin/orientaciones
y recibir sugerencias para mejorar los servicios. El ao 2004 fue introducida unaencuesta regular sobre satisfaccin de los usuarios, por va telefnica, y que
se realiza dos veces por ao. El resultado de esta encuesta forma parte de la
evaluacin de los prestadores con vistas al pago del incentivo por desempeo.
FUEntE: Vilaa Medes E. Redes de aeo sade o sisema ico de sade do Brasil: esudo de casoapreseado OPS. Juho de 2007.
PRESTACIN DE SERVICIOS ESPECIAlIzADOS EN El lUGAR MS APROPIADO,qUE SE OfRECEN DE PREfERENCIA EN ENTORNOS ExTRA HOSPITAlARIOS
El desarrollo de las RISS requerir ajustes continuos en la oferta de servicios de salud como
consecuencia de los cambios en las necesidades de salud de la poblacin, en los niveles de
recursos del sector y en los avances en materia de conocimientos cientcos y tecnolgicos
en salud. Cuidado apropiado se reere entonces a que la atencin prestada se ajusta a las
necesidades comunes de toda la poblacin; a que la atencin sea efectiva y basada en los
mejores datos cientcos disponibles; a que las intervenciones son seguras y que las personas
no sufrirn daos o perjuicios de ningn tipo; y a que las prioridades respecto a la asignacin
y organizacin de los recursos se establecen segn criterios de equidad y de eciencia
econmica (por ejemplo costo-efectividad). En este contexto, es preferible proporcionar
servicios especializados en entornos extra-hospitalarios. Como resultado de lo anterior, las
RISS estn propiciando procesos de reingeniera de sus hospitales que involucran, por una
parte, la adopcin de esquemas de ciruga ambulatoria y hospital de da, el desarrollo de
cuidados en el hogar y la creacin de centros ambulatorios de especialidad, hospicios y hogares
de enfermera, y por otra parte, la focalizacin del cuidado intrahospitalario en el manejo de
pacientes que requieren cuidado agudo intensivo.
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ExISTENCIA DE MECANISMOS DE COORDINACIN ASISTENCIAl A lO lARGO DETODO El CONTINUO DE lOS SERVICIOS DE SAlUD
Uno de los desafos ms grandes de las RISS es gestionar enfermedades crnicas mltiples
y complejas que cruzan el continuo de servicios y que requieren de diferentes sitios de
tratamiento y rehabilitacin. Al respecto, no existe una combinacin ideal de mecanismos
de coordinacin, sino que stos dependern de cada situacin en particular y, en concreto,
del grado de incertidumbre, especializacin e interdependencia de las tareas. En trminos
generales, las situaciones que requieren de mayores niveles de coordinacin asistencial se
observan en problemas de salud complejos que presentan un elevado nivel de incertidumbre
e interdependencias, y por lo tanto requieren de modelos de co-provisin de servicios. Los
instrumentos o mecanismos de coordinacin tradicionalmente utilizados por las organizaciones
sanitarias se basan en la normalizacin de los procesos/resultados y la adaptacin mutua.
Las guas de prctica clnica y los protocolos de atencin son ejemplos de instrumentos de
coordinacin basados en la normalizacin de los procesos. Este tipo de mecanismos pueden
utilizarse ecazmente cuando las interdependencias entre los profesionales no son elevadas,
la variabilidad en la respuesta a las intervenciones mdicas entre pacientes es mnima y la
programacin de la atencin resulta fcil. Por otra parte, la adaptacin mutua, es decir, la
coordinacin del trabajo mediante mecanismos de coordinacin orgnicos que favorecen la
comunicacin entre profesionales que intervienen en un mismo proceso asistencial, es ms
ecaz para coordinar la atencin de problemas de salud complejos que presentan un elevado
nivel de incertidumbre e interdependencias. Ejemplos de esta ltima forma de coordinacin son
los grupos de trabajo interdisciplinarios, los diseos organizacionales matriciales y la gestin
de casos (64).
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