referat ready 5
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Referat Ready 5
1/39
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Trombosis merupakan salah satu masalah kesehatan utama baik di negara
maju maupun negara berkembang. Insiden penyakit terkait dengan trombosis
semakin meningkat setiap tahunnya. Selain peningkatan angka mortalitas dan
morbiditas, menurunnya kualitas hidup dan produktivitas kerja serta hilangnya
hari kerja juga merupakan hal yang menyebabkan peningkatan pembiayaan
kesehatan yang terkait dengan trombosis ini.1,2
Trombosis merupakan penyebab kematian utama di Amerika Serikat.
Sekitar 2 juta penduduk setiap tahunnya meninggal akibat trombosis arteri, vena,
atau komplikasinya. Insiden tromboemboli vena di Amerika Serikat sekitar 100
per 100.000 orang per tahun dan meningkat seiring dengan bertambahnya umur,
dua pertiga dari kasus tromboemboli vena adalah trombosis vena dalam dan
sepertiganya adalah emboli paru dan sekitar 20% dari pasien dengan emboli paru
meninggal sebelum terdiagnosis atau dalam hari pertama raatan. Sementara data
di !ropa, tromboemboli vena merupakan penyebab tingginya angka mortalitas,
morbiditas, dan peraatan di rumah sakit. "erdasarkan data Eupean Union di
enam negara !ropa di tahun 200# didapatkan sekitar $1.000 orang meninggal
yang dihubungkan dengan kejadian tromboemboli vena dengan rin&ian $# %
meninggal tiba'tiba, () % meninggal selama proses diagnosa, dan hanya %
pasien meninggal yang sudah didiagnosa jelas dengan emboli paru sebelum pasien
meninggal.$,#,(,*
Trombosis adalah pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem
peredaran darah makhluk hidup yang berasal dari komponen'komponen darah.
+assa abnormal itu disebut trombus dan bila terlepas dari dinding bekuan darah
yang terjadi in vitro atau yang terdapat di dalam rongga tubuh maupun yang
terbentuk post mortem bukan merupakan suatu trombus. Teori mengenai
patogenesis trombosis sudah dikenal sejak abad 1). ada tahun 1-#(, ir&ho
pertama kali mengemukakan adanya tiga /aktor utama yang memegang peranan
dalam patogenesis trombosis yaitu kelainan dinding pembuluh darah, perubahan
1
-
7/25/2019 Referat Ready 5
2/39
aliran darah dan perubahan daya beku darah. etiga /aktor tersebut di atas disebut
Triad of Virchow.1,
"erdasarkan komposisinya, trombus dapat dibedakan atas $ jenis, yaitu
white trombus yang biasanya terdapat di arteri dan terutama terdiri dari trombosit,
red trombusyang ditemukan di vena terutama terdiri dari /ibrin dan eritrosit, serta
mixed thrombus yang komposisinya merupakan gabungan dari white thrombud
dan red thrombus. omposisi suatu trombus dipengaruhi oleh ke&epatan aliran
darah di tempat trombus itu terbentuk. ada umumnya trombus yang banyak
mengandung trombosit terbentuk di daerah dengan aliran darah yang &epat,
sedangkan trombus yang banyak mengandung eritrosit dan /ibrin terbentuk di
daerah statis.1
oldhaber pada tahun 2010 membagi /aktor risiko tromboemboli vena
menjadi /aktor risiko yang dapat dimodi/ikasi, /aktor risiko yang berhubungan
dengan peraatan di rumah sakit dan /aktor genetik. 3aktor resiko yang dapat
dimodi/ikasi adalah obesitas, kebiasaan merokok, hipertensi, diabetes mellitus,
dislipidemia, dan nutrisi. 3aktor risiko yang berhubungan dengan peraatan
dirumah sakit adalah tindakan operasi, kanker, kegagalan jantung kongesti/,
penyakit paru obstruksi kronik, gagal ginjal kronik khususnya sindroma ne/rotik.
Sedangkan /aktor genetik seperti /aktor 4eiden, prothrombin mutasi gen dan
anti&ardiolipin antibodi.-
ombinasi dari ketiga /aktor Triad of Virchow merupakan patogenesis
terjadinya tromboemboli vena. eranan stasis vena memegang peranan penting
dalam terbentuknya trombus pada vena, karena dapat menimbulkan gangguan
mekanisme pembersih terhadap akti/itas /aktor pembekuan darah sehingga
memudahkan terbentuknya trombin. Inisiasi tromboemboli vena terutama mun&ulpada valve pocket sinus. erubahan /aktor'/aktor pembekuan mekanisme kontrol
pembekuan juga berperan penting, seperti pada 3aktor 4eiden, de/isiensi
protein 5 dan S, dan de/isiensi antithrombin. Sedangkan /aktor dinding pembuluh
darah lebih &endrung kepada terbentuknya trombosis arteri.1,)
resentasi klinis dari tromboemboli vena yang utama adalah trombosis
vena dalam dan emboli paru yang berhubungan dengan /aktor risiko yang sama.
Trombosis vena dalam adalah suatu keadaan yang ditandai dengan ditemukannya
2
-
7/25/2019 Referat Ready 5
3/39
trombus di dalam vena dalam terutama pada tungkai baah. Trombosis vena
dalam adalah satu penyakit yang dapat menimbulkan kematian kalau tidak dikenal
dan diobati se&ara e/ekti/. ematian terjadi sebagai akibat lepasnya trombus vena,
membentuk emboli yang dapat menimbulkan kematian mendadak apabila
sumbatan terjadi pada arteri di dalam paru'paru yang disebut dengan emboli
paru.10,11,12
erkembangan strategi diagnostik terhadap trombosis vena dalam dan
emboli paru berkembang dengan pesat. Trombosis vena dalam dan emboli paru
merupakan dua mani/estasi klinis yang sangat berbeda, tetapi memiliki satu
entitas yang dinamakan dengan tromboemboli vena. Alat'alat diagnostik non'
invasive seperti pengukuran 6'6imer, ultrasonogra/i kompresi, dan multidetektor
5T angiogra/i sudah berkembang luas. 7al ini telah mereduksi se&ara jelas
penggunaan sarana diagnostik invasi/ seperti venogra/i dan pulmonary
angiografi.1$
Antikoagualan merupakan terapi utama pada kasus'kasus tromboemboli
vena. asien membutuhkan terapi antikoagulan se&epat mungkin setelah diagnosis
tromboemboli vene ditegakkan. Ada tiga opsi terapi antikoagulan parenteral yang
bisa diberikan untuk terapi inisial pada tromboemboli vena akut yaitu
unfractional heparin, low molecular weight heparin84+97: dan /ondaparinu;.
Antikoagulan oral baru sebagai terapi tromboemboli vena akut telah mulai banyak
juga digunakan.1#
"uller et all 82012: pada studi The !I
-
7/25/2019 Referat Ready 5
4/39
dengan risiko tinggi terjadinya tromboemboli vena. American ollege of
!hysicianpada tahun 2011 memberikan rekomendasi propilaksis tromboemboli
vena pada pasien yang diraat di rumah sakit berupa pemberian injeksi heparin
pada pasien dengan resiko tinggi tromboemboli vena dan tidak beresiko
perdarahan.-,1*
Tromboemboli vena merupakan salah satu masalah kesehatan yang
memerlukan perhatian yang serius dari kita bersama. Angka mortalitas dan
morbiditas yang disebabkan penyakit ini masih tinggi. Sulitnya diagnosis dan
penatalaksanaan masih menjadi masalah. Adanya /aktor risiko yang bisa
dikendalikan, memberikan kita peluang untuk menekan angka penyakit ini. =ntuk
itu re/erat ini dibuat untuk memaparkan patogenesis dan penatalakasanaantromboemboli vena.
BAB II
4
-
7/25/2019 Referat Ready 5
5/39
FISIOLOGI HEMOSTASIS
7emostasis adalah proses /isiologis untuk mempertahankan integritasvaskular dengan mempertahankan /luiditas darah dan men&egah keluarnya darah
serta menghan&urkan bekuan yang terbentuk setelah terjadinya restorasi pembuluh
darah yang rusak. omponen utama sistem hemostasis adalah sistem vaskuler,
sistem trombosit dan sistem koagulasi.,1
2.1 Sistem ask!ler
eran sistem vaskuler dalam men&egah perdarahan meliputi proses
kontraksi pembuluh darah 8vasokonstriksi: serta aktivasi trombosit dan
pembekuan darah. Apabila pembuluh darah mengalami luka, maka akan terjadi
vasokontriksi yang mula'mula se&ara re/lektoris dan kemudian akan
dipertahankan oleh /aktor lokal seperti ('hidroksitriptamin 8('7T:, serotonin, dan
epine/rin. asokontriksi ini akan menyebabkan pengurangan aliran darah besar
masih diperlukan lain seperti trombosit dan pembekuan darah.,1
embuluh darah dilapisi oleh sel endotel. Apabila lapisan endotel rusak
maka jaringan ikat dibaah endotel seperti serat kolagen, serat elastin dan
membrana basalis terbuka sehingga terjadi aktivasi trombosit. 6i samping itu
terjadi aktivasi /aktor pembekuan darah baik jalur intrinsik maupun jalur
ekstrinsik yang menyebabkan pembekuan /ibrin.
Adanya kerusakan endotel akan menyebabkan keluarnya endotelin 1 serta
substansi lain yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi. !ndotelin 1 ber/ungsi
sebagai kemoatraktan, menarik leukosit dan trombosit. Sel endotel juga
mengandung berbagai proteoglikan seperti hepatin sul/at, kondroitin sul/at,dermatan sul/at, dan trombomodulin. roteoglikan ini akan berinteraksi dengan
antitrombin untuk meningkatkan hambatan terhadap protease serin.
Trombomodulin ber/ungsi sebagai reseptor trombin. Trombomudulin ini akan
mengubah aktivitas prokoagulan dari trombin sehingga trombomodulin yang
terikat dengan trombin kehilangan kemampuan untuk mengubah /ibrinogen
menjadi /ibrin, mengakti/kan trombosit dan mengakti/kan /aktor >III.
2.2 Sistem Tr"m#"sit
5
-
7/25/2019 Referat Ready 5
6/39
-
7/25/2019 Referat Ready 5
7/39
Selama proses agregasi, terjadi perubahan bentuk trombosit dari bentuk
&akram menjadi bulat disertai dengan pembentukan pseudopodi. Akibat
perubahan bentuk ini maka granula trombosit akan terkumpul di tengah dan
akhirnya akan melepaskan isinya. roses ini disebut sebagai reaksi pelepasan dan
memerlukan adanya enersi. at agregator lain seperti trombin, kolagen, epine/rin
dan T;A2 dapat menyebabkan reaksi pelepasan. Tergantung @at yang merangsang,
akan dilepaskan berma&am'ma&am substansi biologik yang terdapat di dalam
granula padat dan granula al/a. Trombin dan kolagen menyebabkan pelepasan isi
granula padat, al/a dan lisosom. 6ari granula padat dilepaskan A6, AT, ion
kalsium, serotonin, epine/rin dan nor'epine/rin. 6ari granula al/a dilepaskan
/ibrinogen, v93, 3, latelet /aktor # 83#:, beta tromboglobulin 8 B T:.
Sedangkan dari lisosom dilepaskan berma&am'ma&am en@im hidrolase asam.1,1-
+asa agregasi trombosit akan melekat pada endotel, sehingga terbentuk
sumbat trombosit yang menutup luka pada pembuluh darah. 9alaupun masih
permeabel terhadap &airan, sumbat trombosit mungkin dapat menghentikan
perdarahan pada pembuluh darah ke&il. Tahap terakhir untuk menghentikan
perdarahan adalah pembentukan sumbat trombosit yang stabil melalui /ibrin.1,1-
ambar 2.1. 3ungsi trombosit pada hemostasis1-
7
-
7/25/2019 Referat Ready 5
8/39
2.$ Sistem Pem#ek!an Dara%
roses pembekuan darah terdiri dari rangkaian reaksi en@imatik yang
melibatkan protein plasma yang disebut sebagai /aktor pembekuan darah,
/os/olipid dan ion kalsium. 3aktor pembekuan darah dinyatakan dalam angka
Comai yang sesuai dengan urutan ditemukannya.1
Tabel 2.1
-
7/25/2019 Referat Ready 5
9/39
roses pembekuan darah mulai melalui dua jalur yaitu jalur instrinsik yang
di&etuskan oleh aktivasi kontak dan melibatkan 3.>II, 3>I, 3I>, 3.III, 7+9,
,platelet factor $ 83.$: dan ion kalsium, serta jalur ekstrinsik yang di&etuskan
oleh tromboplastin jaringan dan melibatkan melibatkan 3.II, ion kalsium. edua
jalur ini kemudian akan bergabung menjadi jalur bersama yang melibatkan 3.>,
3., 3.$, protombin dan /ibrinogen.1
Dalur intrinsik meliputi /ase kontak dan pembentukan kompleks aktivator
3.>. Adanya kontak antara 3.>II dengan permukaan asing seperti kolagen akan
menyebabkan aktivasi 3.>II menjadi 3.>IIa. 6engan adanya ko/aktor 7+9,
3.>IIa akan mengubag prekalikrein kalikrein yang akan meningkatkan aktivasi
3.>II selanjutnya dengan adanya ko/aktor 7+9. 6isamping itu kalikrein akan
mengakti/kan 3.II menjadi 3.IIa pada jalur ekstrinsik, serta mengubah
kininogen menjadi kinin yang berperan dalam reaksi in/lamasi. Dadi aktivasi 3.>II
disamping men&etuskan pembekuan darah baik jalur intrinsik maupun jalur
ekstrinsik, juga men&etuskan sistem /ibrinolitik dan kinin. Ceaksi selanjutnya
pada jalur intrinsik adalah interaksi nonen@imatik antara 3.I>a, 3.$, 3.III dan
ion kalsium membentuk kompleks yang mengakti/kan 3.>. 9alaupun 3.I>a dapat
mengakti/kan 3.>, tetapi dengan adanya 3.$, 3.III dan ion kalsium maka reaksi
ini akan diper&epat.1
Dalur ekstrinsik terdiri dari reaksi tunggal di mana 3.II akan diakti/kan
menjadi 3.II dengan adanya ion kalsium dan tromboplastin jaringan yang
dikeluarkan oleh pembuluh darah yang luka. Akhir'akhir ini terbukti baha
aktivasi 3.II menjadi 3.IIa dapat terjadi dengan adanya kalikrein. 7al ini
membuktikan adanya hubungan antara jalur intrinsik dan ekstrinsik. Selanjutnya
3.IIa yang terbentuk akan mengakti/kan 3.> menjadi 3.>a.
1
Dalur bersama meliputi pembentukan prothombin converting complex
8protombinase:, aktivasi protombin dan pembekuan /ibrin. Ceaksi pertama pada
jalur bersama adalah perubahan 3.> menjadi 3.>a oleh adanya kompleks yang
terbentuk pada jalur intrinsik dan atau 3.IIa dari jalur ekstrinsik. 3>a bersama
3., 3 $ dan ion kalsium membentukprothrombin converting complex yang akan
mengubah protombin menjadi trombin. Trombin merupakan en@im proteolitik
yang mempunyai beberapa /ungsi yaitu mengubah /ibrinogen menjadi /ibrin,
9
-
7/25/2019 Referat Ready 5
10/39
mengubah 3.>III menjadi 3.>IIIa, meningkatkan aktivitas 3. dan 3.III,
merangsang reaksi pelepasan dan agregasi trombosit.1
ada reaksi selanjutnya trombin akan mengubah /ibrinogen menjadi /ibrin
monomer. Seperti kita ketahui /ibrinogen terdiri dari $ pasang rantai polipeptida
yaitu 2 al/a, 2 beta dan 2 gama. Trombin akan meme&ah rantai al/a dan beta pada
IIIa dan ion kalsium, maka /ibrin polimer soluble
akan diubah menjadi /ibrin polimer insoluble karena terbentuk ikatan silang antara
2 rantai gama dari /ibrin monomer yang bersebelahan. Aktivasi 3.>III menjadi
3.>IIIa terjadi dengan adanya trombin.1
oagulasi dapat dibagi atas tiga /ase yaituE /ase inisiasi, /ase ampli/ikasi dan
/ase propagasi.
1. 3ase Inisiasi
3ase ini merupakan jalur ekstrinsik klasik pada sistem koagulasi, dimulai
dengan adanya injuri vaskuler dan terpaparnya sel subendotel terhadap aliran
darah. Terpaparnya sel ini merupakan kun&i untuk terjadinya kaskade koagulasi,
dimulai dengan berikatannya /aktor jaringan 8tissue factor"T#: dengan /aktor II.
3aktor jaringan ini berperan sebagai ko/aktor dari 3.II, sehingga /aktor II
berubah menjadi bentuk akti/ yaitu /aktor IIa. omplek T# 3.IIa ini akan
mengubah 3.I> dan 3.> menjadi 3.I>a dan 3.>a. emudian 3.>a dengan ko/aktor
a berikatan membentuk kompleks protrombinase pada sel ekspresi T#, yang
akan mengubah protrombin 83.II: menjadi trombin.
2. 3ase Ampli/ikasiAkumulasi dari trombin akan mengakti/asi trombosit yang ada di sisi
pembuluh darah yang rusak. Trombin akan mengkonversi 3. menjadi 3.a, yang
akan mengampli/ikasi aktivitas protrombinase, dan mengkonversi 3.III menjadi
IIIa, yang selanjutnya berperan sebagai ko/aktor 3.I>a pada permukaan
trombosit yang teraktivasi untuk membantu pembentukan 3.>a. Trombin juga
berperan dalam mengubah 3.>I menjadi >Ia.
$. 3ase ropagasi
10
-
7/25/2019 Referat Ready 5
11/39
3ase propagasi mun&ul pada permukaan yang mengandung /os/olipid
prokoagulan, seperti trombosit yang terakti/asi. 3aktor >Ia mengkonversi 3.I>
menjadi I>a, yang selanjutnya dihubungkan dengan trombin$cleaved #.V%%%. ada
/os/atidilserin membran sel, komplek tenase dari I>aFIIIa mengkatalisis
konversi 3.> menjadi >a, setelah kompleks 3.>aFa memproduksi sejumlah
trombin sampai terbentuknya serat'serat /ibrin. Sebagai tahap akhir, trombin
teraktivasi, dan 3.>IIIa mengkatalisis pembentukan crosslink antar /ibrin untuk
membentuk klot /ibrin yang elastik dan terpolimerisasi.
ambar 2.2 Skema proses koagulasi
2.& Fi#rin"lisis
3ibrinolisis adalah proses penghan&uran deposit /ibrin oleh sistem
/ibrinolitik sehingga aliran darah akan terbuka kembali. Sistem /ibrinolitik terdiri
dari tiga komponen utama yaitu plasminogen yang akan diakti/kan menjadi
plasmin, aktivator plasminogen dan inhibitor plasmin. Aktivator plasminogen
adalah subtansi yang dapat mengakti/kan plasminogen menjadi plasmin. +enurut
asalnya dibedakan menjadi aktivator intrinsik, ekstrinsik dan eksogen. Aktivator
intrinsik terdapat di dalam darah seperti 3.>IIa dan kalikrein. Aktivator ekstrinsik
terdapat pada endotel pembuluh darah dan berma&am'ma&am jaringan, disebut
tissue plasminogen activator 8t'A:. Sedangkan aktivator eksogen &ontohnya
adalah urokinase yang merupakan produk streptokokus beta hemolitikus.1
Aktivator plasminogen merupakan en@im proteolitik, ke&uali streptokinase
yang akan mengikat plasminogen membentuk kompleks streptokinase'
11
-
7/25/2019 Referat Ready 5
12/39
plasminogen yang mempunyai aktivitas sebagai aktivator plasminogen. t'A
mempunyai a/initas tinggi terhadap /ibrin dan ikatan ini akan meningkatkan
aktivasi plasminogen menjadi plasmin. Inhibitor plasmin adalah subtansi yang
ma&am antiplasmin terdapat di dalam plasma, seperti al/a'2 plasmin inhibitor,
al/a'2 makroglobulin, al/a'1 antitripsin dan antitrombin 8AT:. Gang kerjanya
paling &epat adalah al/a'2, plasmin inhibitor. Akhir'akhir ini dikenal juga inhibitor
yang bekerja terhadap aktivator plasminogen yang disebutplasminogen activator
inhibitor 8AI:, yang diberi nomer urut oleh Internasional 5ommitte on
Thrombosis and 7ameostasis. AI'1 atau endothelial cell$type !A% adalah suatu
glikoprotein yang disintesis oleh sel endotel. 6isamping itu AI'1 juga disintesis
oleh kultur sel hati, sel melanoma, /ibroblast paru'paru, sel /ibrosarkoma, sel
granulosa dan sel otot polos.1
Sistem /ibrinolitik di&etuskan oleh adanya aktivator plasminogen yang
akan meme&ah plasminogen menjadi plasmin. Aktivasi plasminogen terjadi
melalui tiga jalur yang berbeda yaitu jalur intrinsik, jalur ekstrinsik dan jalur
eksogen. Dalur intrinsik melibatkan 3.>II, prekalikrein dan 7+9. Aktivasi
3.>II menjadi 3.>IIa yang akan mengubah prekalikrein menjadi kalikrein dengan
adanya 7+9. alikrein yang terbentuk akan mengakti/kan plasminogen
menjadi plasmin, juga mengubah 3.>II menjadi 3.>IIa. ada Dalur ekstrinsik
aktivator yang terdapat di dalam jaringan atau endotel pembuluh darah akan
dilepaskan ke dalam pembuluh darah bila terdapat amin vasoakti/ dan protein 5.
Seperti kita ketahui sebagian besar plasminogen terikat pada /ibrin dan sebagian
lagi terdapat bebas di dalam plasma. Apabila plasminogen tersebut diakti/kan,
akan terbentuk plasmin bebas dan plasmin yang terikat /ibrin. lasmin bebas akan
segera dinetralkan oleh antiplasmin. Apabila plasmin bebas terdapat jumlahberlebihan sehingga melebihi kapasitas antiplasmin, maka plasmin merupakan
en@im proteolitik yang akan meme&ah /ibrin menjadi /ragmen'/ragmen yang
disebutfibrin degradation products 836:. +ula'mula terbentuk /ragmen > yang
pada proses selanjutnya akan dipe&ah menjadi /ragmen G dan 6. 3ragmen G akan
dipe&ah oleh plasmin menjadi /ragmen 6 dan !. ada umumnya 36 merupakan
inhibitor pembekuan darah terutama /ragmen G yaitu dengan &ara menghambat
kerja trombin dan menghambat polimerisasi /ibrin. Selain itu 36 juga
12
-
7/25/2019 Referat Ready 5
13/39
mengganggu /ungsi trombosit. ada proses selanjutnya 36 akan dibersihkan
dari sirkulasi darah oleh hati dan C!S.1
BAB III
PATOGENESIS T'OMBOSIS
13
-
7/25/2019 Referat Ready 5
14/39
Teori mengenai patogenesis trombosis sudah dikenal sejak abad 1). ada
tahun 1-#( ir&ho pertama kali mengemukakan adanya tiga /aktor utama yang
memegang peranan dalam patogenesis trombosis yaitu kelainan dinding pembuluh
darah, perubahan aliran darah dan perubahan daya beku darah. etiga /aktor
tersebut disebut Triad of Virchow&s. ada aktu itu peranan trombosit dalam
patogenesis trombosis belum diketahui. "aru pada tahun 1-( ahn menemukan
adanya akumulasi trombosit pada arteri yang terluka.1,12
ambar $.1. Triad of virchow&s12
"erdasarkan triad of virchow&s terdapat tiga /aktor yang berperan dalam
pato/isiologi trombosis, yaitu kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran
darah dan perubahan daya beku darah. etiga /aktor tersebut saling berkaitan,
tetapi besarnya peranan masing'masing /aktor tidak sama. ada trombosis arteri
/aktor yang paling penting adalah kelainan dinding pembuluh darah, sedang pada
trombosis vena yang terpenting adalah adanya stasis dan hiperkoagulabilitas.1,12
$.1 Per!#a%an aliran (ara%
embuluh darah bukan merupakan saluran tunggal yang lurus, tetapi
ber&abang'&abang. Adanya pola per&abangan ini menyebabkan aliran darah di
dalamnya juga mengikuti pola per&abangan. Trombosis arteri sering dimulai pada
ori/isium dan daerah per&abangan, karena di tempat tersebut terjadi perubahan
aliran darah. 6aya hemodinamik sendiri dapat menyebabkan kerusakan endotel,
selain itu perubahan aliran darah akan menimbulkan akumulasi @at'@at yang
terdapat merusak dinding pembuluh darah.2
14
-
7/25/2019 Referat Ready 5
15/39
ada vena, aliran darah &enderung lambat, bahkan dapat terjadi stasis pada
vena di tungkai yang mengalami immobilisasi. Stasis ini mengakibatkan
gangguan mekanismen pembersih sehingga menimbulkan akumulasi /aktor'/aktor
pembekuan yang akti/. Trombosis vena biasanya mulai di tempat yang mengalami
stasis, misalnya pada daerah antara dinding vena dan katub yang disebut valve$
pocket thrombi.'
e&epatan aliran darah dipengaruhi oleh viskositas darah. 3aktor'/aktor
yang menentukan viskositas darah adalah nilai hematokrit, kemampuan eritrosit
untuk berubah bentuk serta kadar /ibrinogen dan protein'protein lain yang
bermolekul besar. "ila nilai hematokrit naik dari #0% menjadi (0% maka
viskositas naik dua kali. =ntuk meleati pembuluh darah yang ke&il, eritrosit
harus mampu merubah bentuknya. emampuan berubah bentuk ini tergantung
dari si/at membran eritrosit. rotein yang bermolekul besar seperti /ibrinogen dan
makroglobulin, maupun interaksinya dengan sel'sel darah sangat mempengaruhi
viskositas. Interaksi eritrosit dengan protein'protein tersebut mengakibatkan
pembentukan rouleau; yang akan meningkatkan viskositas darah.2
$.2 Peranan Pem#!l!% Dara%
Semua pembuluh darah, baik arteri, vena maupun kapiler dilapisi oleh
endotel pada permukaan yang menghadap ke lumen. !ndotel yang utuh bersi/at
non trombogenik. 7al ini disebabkan oleh beberapa substansi yang dihasilkan
oleh endotel yaitu prostasiklin 8I2:, proteoglikan, en@im A6ase, aktivator
plasminogen dan trombomodulin.2,12
I2 adalah metabolit prostaglandin yang merupakan penghambat
agregasi trombosit yang kuat. +ekanisme penghambatan ini melalui
perangsangan adenilat siklase yang akan meningkatkan siklik A+. embentukan
I2 oleh endotel dirangsang antara lain oleh trombolin dan trauma mekanik.
ada ber&ak aterosklerotik pembentukan I2 berkurang. 6emikian juga pada
diabetes melitus, haemolytic uremic syndrome( thrombotic thrombocytopenic
purpura, pre eklamsia, perokok dan adanya antikoagulan lupus.2,12
6inding pembuluh darah mengandung beberapa proteoglikan yaitu
dermatan sul/at, heparan sul/at, &hondroitin # sul/at, &ondroitin * sul/at dan asam
hialuronat. 6iantara @at'@at ini ada yang dapat menghambat agregasi trombosit.
15
-
7/25/2019 Referat Ready 5
16/39
7eparan sul/at dan dermatan sul/at dapat berperan seperti heparin dalam
meningkatkan inaktivasi trombin oleh antitrombin. Adanya en@im A6ase pada
dinding pembuluh darah ikut men&egah pembentukan trombous dengan
menghilangkan e/ek proagregasi A6. !ndotel dapat melepaskan aktivator
plasminogen yang akan mengakti/kan plasminogen menjadi plasmin yang
selanjutnya akan meme&ah /ibrin. elepasan aktivator plasminogen dirangsang
oleh stimulus yang bersi/at vasoakti/ baik lokal maupun sistemik seperti iskemia,
trombin, bradiklin, asetikolin, histamin, serotonin dan epine/rin. erusakan
endotel pembuluh darah menyebabkan aktivator plasminogen berkurang. !ndotel
kapiler mengandung paling banyak aktivator plasminogen dari pada vena pada
lengan, karena itu trombosis vena lebih sering terjadi pada tungkai dari pada
lengan. Trombomodulin adalah protein yang ber/ungsi sebagai ko/aktor dalam
aktivasi protein 5 oleh trombin. rotein 5 akti/ ber/ungsi sebagai antikoagulan
dengan meme&ah 3 a dan 3 IIIa serta meningkatkan /ibrinolisis.2
5edera minimal yang kronis dapat menyebabkan dis/ungsi endotel yaitu
perubahan /ungsi endotel yang disebabkan oleh stres oksidati/ misalnya radikal
bebas akibat rokok sigaret, stres hemodinamik misalnya hipertensi maupun oleh
penyebab lain seperti dislipidemia, diabetes melitus, kelainan genetik,
peningkatan kadar homosistein dan in/eksi mikroorganisme seperti virus herpes
dan chlamidya pneumaniae.2,12
ada trombosis vena, kerusakan endotel tidak memegang peranan penting,
ke&uali pada trombosis vena /emoralis yang terjadi setelah operasi panggul. ada
operasi ini terjadi kerusakan jaringan yang luas dan melibatkan vena. Selain e/ek
mekanik tindakan operasi, pemakaian alat protese juga dapat merusak dinding
vena dan kerusakan ini berlangsung relati/ lama. enurunan tonus vena yangterjadi pada kehamilan dan pemakaian pil kontrasepsi akan menimbulkan stasis
sehingga memudahkan terjadinya trombosis. 6iduga hal ini karena e/ek
ekstrogen.2,12
$.$ Per!#a%an Da)a Bek! Dara%
6alam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan
darah dan sistem /ibrinolisis maupun antara kedua sistem tersebut.
16
-
7/25/2019 Referat Ready 5
17/39
e&enderungan trombosis timbul bila aktivitas sistem pembekuan darah
meningkat dan atau aktivitas sistem /ibrinolisis menurun.2,12
+enurut beberapa peneliti, darah penderita'penderita trombosis lebih
&epat membeku dibandingkan orang normal. eadaan tersebut disebut
hiperkoagulabilitas. Ternyata pada penderita'penderita tersebut dijumpai
trombositosis dan peningkatan kadar berbagai /aktor pembekuan terutama
/ibrinogen, 3, II, III dan >. Timbulnya trombosis vena dapat diinduksi
dengan menyuntikkan serum ke dalam vena yang stasis, sedangkan stasis saja
tidak &ukup untuk menimbulkan trombosis. 7al ini menunjukkan baha adanya
aktivasi ringan sistem pembekuan darah lebih penting dari pada peningkatan
kadar /aktor pembekuan darah. !/ek trombogenik serum disebabkan oleh sistem
pembekuan darah merupakan /aktor utama pada pato/isiologi trombosis vena.
Aktivasi sistem pembekuan darah dapat terjadi karena masuknya tromboplastin
jaringan ke dalam darah seperti operasi, trauma dan keganasan. "eberapa jenis
tumor seperti karsinoma pankreas dapat menimbulkan ke&enderungan trombosis
vena adalah de/isiensi AT, de/isiensi protein 5, de/isiensi protein S,
dis/ibrinogenemia kongenital, de/isiensi 3 >II dan kelainan struktur
plasminogen.2,12
6e/isiensi AT dapat terjadi se&ara baaan maupun didapat. AT ber/ungsi
menetralkan trombin, IIa, I>a, >a, >Ia dan >IIa. ada de/isiensi AT, maka
/aktor'/aktor pembekuan yang akti/ tidak dinetralkan sehingga ken&endrungan
trombosis meningkat. ada de/isiensi AT baaan, terjadi trombosis vena berulang
yang dimulai sejak usia muda. 6e/isiensi AT yang didapat, dijumpai pada sirosis
hati, sindroma ne/rotik, pemakai pil kontrasepsi, setelah trombosis yang luas dan
setelah pengobatan dengan heparin dosis tinggi. AT disintesis di hati sehinggapada sirosis hati produksinya menurun. ada sindroma ne/rotik terjadi kehilangan
AT melalui urin karena kebo&oran membranaglomeruli. ada pemakai pil
kontrasepsi yang mengandung estrogen terjadi penurunan aktivitas AT yang
bersi/at reversible. +ekanisme terjadinya hal ini belum diketahui dengan jelas.
Setelah trombosis yang luas, AT banyak terpakai untuk menetralkan /aktor'/aktor
yang akti/ sehingga aktivitasnya berkurang.6emikian pula setelah pengobatan
17
-
7/25/2019 Referat Ready 5
18/39
-
7/25/2019 Referat Ready 5
19/39
e. eganasan
/. ehamilan
g. Antiphospholipid syndrome8AS:
h. Activated protein resistance
i. 6e/isiensi antitrombinj. 6e/isiensi protein 5 dan protein S
k. aro;ysmal no&turnal hemoglobinuria
5ushman pada tahun 200 membagi /aktor risiko untuk trombosis vena
antara lain dengan /aktor resiko yang bisa dimodi/ikasi, /aktor resiko yang bersi/at
temporer dan /aktor resiko yang tidak dapat di modi/ikasi. 3aktor resiko yang bisa
dimodi/ikasi adalah obesitas, homasistein. 3aktor resiko yang bersi/at temporer
adalah peraatan di rumah sakit, trauma, immobiltas, &an&er dan /aktor resiko
yang yang tidak dapat dimodi/ikasi adalah /aktor genetik.
2
American #amily !hysician tahun 2012 membagi /aktor risiko
tromboemboli vena menjadi tiga bagian yaitu, /aktor risiko kuat diantaranya
/raktur tungkai, terapi pengganti lutut atau tungkai, operasi besar, trauma yang
luas, dan trauma pada tulang belakang. 3aktor resiko sedang meliputi kemoterapi,
penyakit vena sentral, penyakit jantung &ongestiv dan gagal na/as, terapi hormon,
keganasan, kontrasepsi oral, stroke, kehamilan, riayat trombosis vena
sebelumnya dan trombopilia. 3aktor risiko lemah meliputi tirah baring lebih dari
tiga hari, immobilisasi karena duduk lebih dari - jam seperti pada perjalanan,
umur, obesitas, dan varises vena.#
BAB I
DIAGNOSIS T'OMBOEMBOLI ENA
&.1 Diagn"sis Tr"m#"sis ena Dalam
Anamnesa dan pemeriksaan /isik merupakan hal yang sangat penting
dalam pendekatan pasien dengan dugaan trombosis. eluhan utama pasien dengan
trombosis vena dalam adalah kaki yang bengkak, nyeri, panas dan kemerahan.
ada beberapa kasus, kadang'kadang bisa bersi/at asimtomatis dan tidak
mempunyai gejala yang spesi/ik. Adanya trauma pada tungkai, in/eksi, penyakit
arteri peri/er, penyakit vena lainya dapat memiliki klinis yang menyerupai
trombosis vena dalam. Ciayat penyakit sebelumnya merupakan hal penting
19
-
7/25/2019 Referat Ready 5
20/39
karena dapat diketahui /aktor resiko dan riayat trombosis sebelumnya. Adanya
riayat trombosis dalam keluarga juga merupakan hal penting.$,#,1),20
ambar #.1. Trombosis vena dalam pada tungkai kiri
ada pemeriksaan /isik, tanda'tanda klinis yang klasik tidak selalu
ditemukan. ambaran klasik dari trombosis vena dalam adalah edema tungkai
uni lateral, eritema, hangat, nyeri, dapat diraba pembuluh darah super/isial, dan
tanda 7o//man yang pasiti/.$,#
+enegakkan diagnosis trombosis vena dari gejala klinis saja terkadang
kurang sensiti/ dan kurang spesi/ik karena banyak kasus trombosis vena yang
besar tidak menimbulkan penyumbatan dan peradangan jaringan perivaskuler
sehingga tidak menimbulkan keluhan dan gejala. Hleh karena itu, pasien yang
di&urigai trombosis vena dalam harus dilakukan penentuan kemungkinan adanya
trombosis dahulu. Skor 9ells telah tervalidasi dan digunakan untuk
mengkategorisasi pasien dengan kemungkinan rendah, sedang ataupun tinggi
untuk menderita penyakit ini.#,1),20
Tabel #.1. Skor 9ells untuk trombosis vena dalam#
20
-
7/25/2019 Referat Ready 5
21/39
eranan pemeriksaan penunjang sangat membantu dalam menegakkandiagnosis trombosis vena dalam. emeriksaan yang dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosis trombosis vena dalam, yaitu pemeriksaan 6'6imer,
ultrasonogra/i, venogra/i, #lestimografi impendans( dan magnetic resonance
imaging8+CI:.emeriksaan 6'6imer bertujuan untuk mengukur kadar 6'6imer
dalam darah. eningkatan 6'6imer merupakan indikator adanya trombosis yang
akti/. emeriksaan ini sensiti/, tetapi tidak spesi/ik, dan sebenarnya lebih berperan
untuk menyingkirkan adanya trombosis jika hasilnya negati/. emeriksaan ini
mempunya sensiti/itas lebih dari )(% dengan spesi/isitas yang rendah.#,20,21
6inisio et all 8200: melakukan studi tentang akurasi pemeriksaan 6'
6imer dalam mendiagnosis tromboemboli vena. Total 21 pasien didiagnosa
dengan trombosis vena dalam. Studi ini menyimpulkan sensiti/itas pemeriksaan
6'6imer dengan metode !4ISA pada trombosis vena dalam adalah )#% dengan
spesi/isitas ($%.22
21
-
7/25/2019 Referat Ready 5
22/39
=ltrasonogra/i vena merupakan pemeriksaan pen&itraan pilihan untuk
dignosis trombosis vena dalam. emeriksaan ini tidak invasi/, aman, relati/
tersedia dan tidak mahal. Ada $ tipe ultrasonogra/i vena, yaitu ultrasonogra/i
kompresi, duple; ultrasonogra/i 8 imaging dan doppler : dan ultrasonogra/i
doppler. ada akhir abad ini, penggunaan ultrasonogra/i berkembang dengan
pesat, sehingga adanya trombosis vena dapat di deteksi dengan ultrasonogra/i,
terutama ultrasonogra/i doppler. emeriksaan ini menggunakan gelombang suara
untuk membentuk gambaran aliran darah melalui pembuluh darah arteri dan
pembuluh darah vena pada tungkai yang terkena. emeriksaan ini memberikan
hasil sensivity )(% dan spesi/ity )$,)%. 20,21
enogra/i masih merupakan pemeriksaan standar untuk trombosis vena.
Akan tetapi teknik pemeriksaannya relati/ sulit, mahal dan bisa menimbulkan
nyeri dan terbentuk trombosis baru sehingga tidak menyenangkan penderitanya.
rinsip pemeriksaan ini adalah menyuntikkan @at kontras ke dalam di daerah
dorsum pedis dan akan kelihatan gambaran sistem vena di betis, paha, inguinal
sampai ke proksimal ke vena ilia&a. emeriksaan ini tidak terlalu
direkomendasikan, dan dilakukan ketika ke&urigaan adanya trombosis vena dalam
tidak ditemukan dengan pemeriksaan non'invasi/.#,21
rinsip pemeriksaan #lestimografi impendans adalah mengobservasi
perubahan volume darah pada tungkai. emeriksaan ini lebih sensiti/ pada
tombosis vena /emoralis dan ilia&a dibandingkan vena di betis. emeriksaan ini
memiliki sensiti/itas )1% dan spesi/isitas )*%.#,21
emeriksaan magnetic resonance imaging 8+CI: merupakan salah satu
modalitas diagnostik yang sangat sensiti/ untuk mendeteksi adanya trombosis
vena dalam pada pelvis dan e;tremitas atas. emeriksaan ini merupakan pilihanutama pada pasien di&urigai trombosis vena dalam pada vena iliaka atau vena
&ava ketika 5T venogra/i kontra indikasi. emeriksaan ini tidak memeliki resiko
radiasi, akan tetapi masih merupakan pemeriksaan yang mahal.21
American #amily !hysician pada tahun 2012 mengeluarkan algoritma
diagnosis trombosi vena dalam. 6alam algoritma ini, pasien yang di&urigai
menderita trombosis vena dalam dilakukan pemeriksaan skor 9ells untuk melihat
22
-
7/25/2019 Referat Ready 5
23/39
-
7/25/2019 Referat Ready 5
24/39
e&urigaaan adanya emboli paru bisa dinilai dengan pemeriksaan prediksiklinik. Ada beberapa pemeriksaan prediksi klinik yang bisa dilakukan, yaitu skor
ells untuk emboli paru, skor eneva , !C5 8pulmonary embolism rule$out
criteria: dan ISA'!6 8prospective investigative studi of acute pulmonary
embolism diagnosis:. 6iantara semua skor tersebut, tidak ada kriteria tunggal
yang lebih superior. Akan tetapi skor 9ells sudah digunakan se&ara luas untuk
memprediksi adanya emboli paru.#
Tabel #.$. Skor 9ells untuk emboli paru#
emeriksaan penunjang sangat dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis
emboli paru. "eberapa pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi dan
elekrokardiogra/i dapat membantu menegakkan diagnosa. eningkatan 6'6imer
merupakan indikator adanya trombosis yang akti/. emeriksaan ini sensiti/, tetapi
24
-
7/25/2019 Referat Ready 5
25/39
tidak spesi/ik, dan sebenarnya lebih berperan untuk menyingkirkan adanya
trombosis jika hasilnya negati/. emeriksan 6'6imer tidak dapat digunakan
se&ara tunggal untuk memprediksi adanya emboli paru, karena memiliki
spesi/isitas yang rendah, karena 6'6imer juga dapat meningkat pada kondisi
seperti adanya kanker, in/lamasi, perdarahan, trauma, operasi dan nekrosis
jaringan.$,(
6inisio et all 8200: melakukan studi tentang akurasi pemeriksaan 6'
6imer dalam mendiagnosis tromboemboli vena. Total 111 pasien didiagnosa
dengan trombosis vena dalam. Studi ini menyimpulkan sensiti/itas pemeriksaan
6'6imer dengan metode !4ISA pada trombosis vena dalam adalah )(% dengan
spesi/isitas (0%.22
Troponin baik itu troponin I dan troponin T dapat diasosiasikan dengan
kemungkinan prognosis pada emboli paru akut. ada beberapa penelitian
didapatkan adanya hubungan antara peningkatan troponin dengan angka
mortalitas pada emboli paru. Selain itu, peningkatan natriureti& peptide baik itu
brain natriureti& peptide 8"
-
7/25/2019 Referat Ready 5
26/39
-
7/25/2019 Referat Ready 5
27/39
kateter perkutaneus. 6iagnosis emboli paru ditegakkan dengan menilai adanya
trombus yang terlihat dengan gambaran /illing de/e&t atau terputusnya &abang'
&abang arteri pulmonalis.#,(
American #amily !hysician tahun 2012 merekomendasikan skema
diagnosis emboli paru. ada skema ini digambarkan pentingnya penilaian aal
terhadap kemungkinan trombosis dan diikuti dengan pemeriksaan penunjang
lainnya.#
ambar #.#. Algoritma diagnosis emboli paru#
BAB
PENATALA+SANAAN T'OMBOEMBOLI ENA
,.1 Penatalaksanaan Tr"m#"sis ena Dalam
enatalaksanaan trombosis vena dalam harus segera dilakukan setelah
diagnosis ditegakkan. Tujuan terapi trombosis vena dalam adalah$,21
+enghentikan bertambahnya trombus
+embatasi bengkak yang progresi/ pada tungkai
+elisiskan atau membuang trombus dan men&egah dis/ungsi vena sindrom
pas&a trombosis
27
-
7/25/2019 Referat Ready 5
28/39
+en&egah terjadinya emboli
,.1.1 Tera-i Antik"ag!lan
Antikoagulan merupakan terapi utama pada kasus'kasus tromboemboli
vena. Ada beberapa jenis antikoagulan yang dapat digunakan pada terapi
trombosis vena dalam, diantaranya, unfractionated heparin8=37:, lo mole&ular
eight heparin, /ondaparinu;, vitamin antagonis, dan antikoagulan oral baru.
Unfractionated heparin 8=37: sudah lama digunakan sebagai terapi trombosis
vena dalam pada saat aal. +ekanisme kerja obat ini adalah dengan
meningkatkan kerja antitrombin III sebagai inhibitor /aktor pembekuan dan
melepaskan tissue /a&tor pathay inhibitor 8T3I: dari dinding pembuluh darah.Terapi ini diberikan dengan bolus -0 I=Fkg"" intravena dilanjutkan dengan in/us
1- I=Fkg"" dengan pemantauan nilai activated partial tromboplastin time
8ATT: sekitar * jam setelah bolus untuk men&apai target ATT 1,('2,( kali nilai
kontrol dan kemudian dipantau sedikitnya setiap hari. $,*,2*
emberian =37 dapat diberikan ('10 hari. =37 dapat dihentikan setelah
#'( hari pemberian kombinasi dengan ar/arin dengan I
-
7/25/2019 Referat Ready 5
29/39
,ow molecular weight heparin 84+97: merupakan antikoagulan
parenteral bekerja lebih besar pada inhibitor /aktor >a dan sedikit e/ek pada
antitrombin III dalam hal sebagai antikoagulan. 4+97 dapat diberikan satu atau
dua kali sehari se&ara subkutan dan mempunyai e/ikasi yang baik. American
eart Association8A7A: pada tahun 2011 merekomendasikan pemberian 4+97
dengan dosis 1mgFkg""Fhari subkutan 2 kali sehari atau 1,( mgFkg satu kali per
hari. euntungan dari 4+97 adalah resiko perdarahan yang lebih ke&il dan tidak
memerlukan pemantauan laboratorium yang sering dibanding =37, ke&uali pada
pasien tertentu seperti gagal ginjal dan obesitas.$,*
3ondaparinu; merupakan sintetik pentasakarida analog yang bekerja
sebagai inhibitor /aktor >a se&ara tidak langsung. Ameri&an 7eart Asso&iation
pada tahun 2011 merekomendasikan pemberian dosis ( mg sekali sehari untuk
pasien dengan berat badan K (0 kg dan ,( mg untuk pasien (0'100 kg se&ara
subkutan.*,21
emberian antikoagulan vitamin antagonis sebagai terapi aal pada
trombosis vena dalam tidak direkomendasikan. Hbat ini diberikan bersama'sama
saat terapi koagulan parenteral akan dihentikan dengan pemantauan international
normalised ratio 8I
-
7/25/2019 Referat Ready 5
30/39
Tabel (.2. 6osis ar/arin sesuai dengan target Ia seperti seperti rivaro;aban,
api;aban dan edo;aban. "eberapa studi yang dilakukan didapatkan kesimpulan
baha antikoagulan baru memiliki e/ek yang sama sama bagusnya dalam hal
sebagai terapi tromboemboli vena dan bahkan lebih bagus mengurangi e/ek
samping perdarahan pada pasien.2
"uller et all 8201$: pada studi The 7okusai'T! di Amerika Serikat
mengadakan penelitian se&ara random terhadap #.)21 pasien yang mengalami
trombosis vena dalam dan $.$1) pasien dengan emboli paru yang telah mendapat
terapi inisial dengan heparin, membandingkan pemberian edo;aban *0 mg sekali
sehari, dibandingkan dengan terapi standar ar/arin. didapatkan hasil baha
pemberian terapi edo;aban setelah terapi inisial dengan heparin tidak in/erior
dibandingkan dengan terapi standar ar/arin dan se&ara signi/ikan menurunkan
angka e/ek samping perdarahan pada pemberian antikoagulan.2-
9ang et all8201$: mengadakan penelitian di 5hina terhadap #$) orang
pasien dengan tromboemboli vena membandingkan pemberian rivaro;aban
dengan terapi standar eno;aparin yang dilanjutkan dengan pemberian vitamin
30
-
7/25/2019 Referat Ready 5
31/39
antagonis. Studi ini menyimpulkan baha rivaro;aban memiliki e/ikasi yang
sama dengan terapi standar pada pasien dengan tromboemboli vena.2)
Gamada et all8201#: melakukan penelitian di Depang terhadap -1 orang
dengan tromboemboli vena membandingkan pemberian rivaro;aban dengan terapi
standar unfractioned heparin8=37: yang dilanjutkan dengan pemberian vitamin
antagonis. Studi ini menyimpulkan baha rivaro;aban memiliki e/ikasi yang
sama dengan terapi standar pada pasien dengan tromboemboli vena.$0
"auersa&hs et all 8201#: mengadakan penelitian membandingkan
pemberian rivaro;aban dengan terapi standar eno;aparin F vitamin antagonis
pada pasien dengan tromboemboli vena dengan gangguan ginjal. Studi ini
menyimpulkan baha pasien tromboemboli vena dengan gangguan ginjal
memiliki resiko tinggi untuk terjadinya rekurensi. angguan ginjal juga
meningkatkan resiko perdarahan pada terapi tromboemboli vena dengan
eno;apari F vitamin antagonis, tetapi resiko ini berkurang jika diterapi dengan
rivaro;aban.$1
,.1.2 Tera-i Tr"m#"litik
Terapi ini bertujuan untuk melisiskan trombus se&ara &epat dengan &ara
mengakti/kan plasminogen menjadi plasmin. Trombolitik yang biasa digunakan
adalah tissue plasminogen a&tvator, streptokinase, dan urokinase. Terapi ini jarang
dilakukan dan umumnya hanya e/ekti/ pada /ase aal dan penggunaanya harus
benar'benar dipertimbangkan se&ara baik karena mempunyai e/ek resiko
perdarahan tiga kali lipat dibandingkan dengan teerapi antikoagulan saja. ada
umumnya terapi ini hanya dilakukan pada trombosis vena dalam dengan oklusi
total, terutama pada ilio/emoral.$,21
,.1.$ Tera-i +"m-resi
Terapi kompresi dengan menggunakan stoking elastis bertujuan untuk
men&egah stasis vena, mengurangi bengkak dan nyeri pada tungkai, sebagai
preventi/ timbulnya trombus baru dan men&egah timbulnya sindrom pos
trombosis. emasangan stoking elastis dengan tekanan $0'#0 mm7g pada ankel
kaki sampai pangkal paha. Terapi ini dapat diberikan se&ara bersamaan dengan
31
-
7/25/2019 Referat Ready 5
32/39
terapi lain. Dapanese 5ir&ulation So&iety tahun 2011 tetap merekomendasikan
terapi kompresi pada pasien trombosis vena dalam.10,21,2*
,.1.& Tr"m#ekt"miIndikasi open surgical thrombectomy antara lain adalah trombosis vena
ilio/emoral akut tetapi terdapat kontraindikasi trombolitik atau gagal dengan
trombolitik maupun mechanical thrombectomy, lesi yang tidak dapat diakses oleh
kateter, lesi dimana trombus sukar dipe&ah dan pasien yang dikontraindikasikan
untuk penggunaan antikoagulan. Setelah tindakan pembedahan, heparin diberikan
selama ( hari dan pemberian ar/arin harus dimulai 1 hari setelah operasi dan
dilanjutkan selama * bulan setelah pembedahan. =ntuk hasil yang maksimal
tindakan pembedahan sebaiknya dilakukan kurang dari hari setelah onset
trombosis vena dalam.2*
,.2 Penatalaksanaan Em#"li Par!
!mboli paru merupakan salah satu kegaatdaratan medis yang harus
ditangani dengan segera. "erdasarakan ada tidaknya syok pada pasien, !S5 tahun
201# membagi emboli paru menjadi 2 bagian yang sangat mempengaruhi alur
penanganan pasien.*
,.2.1 Tin(akan !nt!k Mem-er#aiki +ea(aan Um!m (an Hem"(inamik
egagalan jantung kanan akut menyebabkan menurunnya per/usi sistemik
yang meningkatkan angka kematian pada pasien emboli paru. eadaan ini
menyebabkan kita untuk menjaga keadaan vital pasien sebagai akibat dari
kegagalan jantung kanan pada emboli paru. enelitian yang mengindikasikan
pemberian &airan yang agresi/ tidak menguntungkan dan bahkan tambah
memburuknya /ungsi jantung kanan. emberian vasopresor sangat diperlukan dan
bisa diberikan bersamaan dengan terapi lain terhadap emboli paru untuk
menstabilkan hemodinamik. emberian oksigen untuk men&egah terjadinya
hipoksemia juga diperlukan.(
,.2.2 Tera-i Antik"ag!lan
32
-
7/25/2019 Referat Ready 5
33/39
ada pasien dengan emboli paru, antikoagulan merupakan terapi utama
yang direkomendasikan. 4ama pemberian antikoagulan minimal selama $ bulan.
ada /ase akut, antikoagulan parenteral yang paling direkomendasikan.
Antikoagulan parenteral yaitu =37, 4+97 dan /ondaparinu; yang diberikan
selama ('10 hari. emberian terapi antikogulan parenteral harus diberikan
bersamaan dengan terapi koagulan oral sebelum dilanjutkan dengan terapi
antikoagulan oral tunggal.(
Unfractionated heparin 8=37:, 4+97, dan /ondaparinu; merupakan
antikoagulan parenteral yang digunakan pada terapi aal pada emboli paru. 6osis
dan lama pemberian sama dengan pemberian antikogulan parenteral pada
trombosis vena dalam. =37 diberikan dengan dosis aal bolus -0 I=Fkg""
intravena dilanjutkan dengan in/us 1- I=Fkg"" dengan pemantauan nilai
activated partial tromboplastin time 8ATT: sekitar * jam setelah bolus untuk
men&apai target ATT 1,('2,( kali nilai kontrol dan kemudian dipantau sedikitnya
setiap hari. 4+97 dengan dosis 1mgFkg""Fhari subkutan 2 kali sehari atau 1,(
mgFkg satu kali per hari. 3ondaparinu; diberikan dengan ndosis ( mg sekali sehari
untuk pasien dengan berat badan K (0 kg dan ,( mg untuk pasien (0'100 kg
se&ara subkutan.(,*,2*
emberian antikoagulan vitamin antagonis sebagai terapi aal pada
emboli paru tidak direkomendasikan. A merupakan obat antiokoagulan standar
yang sudah ada sejak (0 tahun yang lalu. Hbat ini diberikan bersama'sama saat
terapi koagulan parenteral sedikitnya ( hari dengan pemantauan international
normalised ratio 8I
-
7/25/2019 Referat Ready 5
34/39
"uller et all 82012: pada studi The !I
-
7/25/2019 Referat Ready 5
35/39
intravena monteplase dengan dosis 1$.(0'2.(00 unitFkg"" selama 2 menit.
Sedangkan Ameri&an 7eart Asso&iation tahun 2011 merekomendasikan
pemberian intra vena alteplase 100 mg selama 2 jam.*,2*
,.2.& O-erasi Em#"lekt"mi
Hperasi embolektomi dilakukan pada pasien dengan emboli paru yang
masi/ dengan hemodinamik yang stabil serta kontra indikasi pemberian
trombolitik atau gagal terapi trombolitik. !mboli biasanya menutupi &abang'
&abang utama dari arteri pulmonalis, sehingga menimbulkan kegagalan sirkulasi.
ada kondisi seperti operasi embolektomi bisa menjadi salah satu modalitas terapi
ketika terapi trombolitik gagal atau kontraindikasi. ada sebuah studi baru'baru
ini, terdapat # pasien yang dilakukan operasi embolektomi dengan )*% survival
rate dalam # tahun.*,2*
,.2., Filter ena /aa in0eri"r
3ilter vena &ava in/erior diindikasikan pada pasien kontraindikasi absolut
penggunaan antikoagulan, gagal terapi antikoagulan. Absolut kontraindikasi
antikoagulan meliputi perdarahan intraserebral, perdarahan saluran &erna, batuk
darah yang masiv, 5
-
7/25/2019 Referat Ready 5
36/39
.1. +esim-!lan
1. atogenesis tromboemboli vena dapat diterangkan berdasarkan Triad of
Virchow&s yaitu kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah
dan perubahan daya beku darah dan pada trombosis vena peranan aliran
darah berupa berupa statis aliran darah dan perubahan daya beku darah
dengan meningkatnya akti/itas pembekuan darah.
2. Terapi utama pada penatalaksanaan tromboemboli vena adalah
antikoagulan, antikoagulan parenteral direkomendasikan pada /ase aal
terjadinya tromboli emboli vena, dan kemudian dilanjutkan dengan
antikoagulan oral.
$. eranan antikoagulan oral baru sebagai pengobatan terhadap
tromboemboli vena memiliki e/ikasi yang sama dengan terapi standar
dan bahkan menurunkan e/ek samping perdarahan
.2. Saran
1. erlunya pemahaman lebih lanjut mengenai patogenesis dan
penatalaksanaan tromboemboli vena.
2. erlunya melengkapi sarana dan prasarana pemeriksaan penunjang
untuk diagnosis tromboemboli vena sehingga dapat menangani pasien
lebih baik lagi.
DAFTA' PUSTA+A
36
-
7/25/2019 Referat Ready 5
37/39
1. Setiabudy C6. ato/isiologi trombosis. 6alam 7emostasis dan trombosis.
!disi elima. !ditor Setiabudy C6. enerbit 3=I. 2012 $#'#
2. 5ushman +. !pidemiology and risk /aktor /or venous thrombosis. Semin
7ematol. 200E ## *2'*)$. Sukrisman 4. Trombosis vena dalam dan emboli paru. 6alam "uku Ajar
Ilmu enyakit 6alam. !disi keenam. !ditor Sudoyo A9, Setiohadi, Ali I,
Simadibrata, Setiati S. enerbit Interna ublising. 201# 2-1-'2-22
#. 9ilbur D, Shian ". 6iagnosis o/ deep venous thrombosis and pulmonary
embolism. Dournal o/ Ameri&an 3amily hysi&ian.ol.-*, 2012
(. onstantinides S, Torbi&ki A, Agnelli , 6an&hin
-
7/25/2019 Referat Ready 5
38/39
1*. Jaseem A, 5hou C, 7umphrey 44, Starkey +, Shekelle . enous
thromboembolism prophyla;is in hospitali@ed atients A 5lini&al ra&ti&e
uideline 3rom the Ameri&an 5ollege o/ hysi&ians. Annal Intern +edi&ine.
2011E 1(( *2('*$2
1. Hesman 3, Setiabudy C6. 3isiologi hemostasis dan /ibrinolisis. 6alam
7emostasis dan Trombosis. !disi elima. !ditor Setiabudy C6. enerbit
3=I. 2012 1'1(
1-. 7arrison . latelet /un&tion analysis. "lood Cevies. 200( 1)E 111L12$
1). S&arvelis 6, 9ells S. 6iagnosis and treatment o/ deep vein thrombosis.
5+AD. 200*E 1(8): 10-'10)2
20. 9ells , Anderson 6. The diagnosis and treatment o/ venous
thromboembolism. Dournal o/ Ameri&an So&iety o/ 7ematology. 201$ #('#*$
21. esieme !, esieme 5, Debbin
-
7/25/2019 Referat Ready 5
39/39
2-. "uller 7C, 6e&ousus 7, rosso +A, +er&uri +, +iddledrop S, rins +7,
et all. !do;aban versus ar/arin /or the treatment o/ symptomati& venous
thromboembolism.