referat steven jhonson sindrom
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
1/18
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 latar belakang
Sindrom Stevens-Johnson (SJS) (ektodermosis erosiva pluriorifisialis,
sindrom mukokutaneaokular, eritema multiformis tipe Hebra, eritema multiforme
mayor, eritema bulosa maligna) adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema,
vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium, dan
mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.(Hamzah,!!)
SJS merupakan kumpulan ge"ala (sindrom) berupa kelainan dengan #iri
eritema, vesikel, bula, purpura pada kulit pada muara rongga tubuh yang mempunyai
selaput lender serta mukosa kelopak mata. $enyebab pasti dari SJS saat ini belum
diketahui namun ditemukan beberapa hal yang memi#u timbulnya SJS seperti obat-
obatan atau infeksi virus. mekanisme ter"adinya sindroma pada SJS adalah reaksi
hipersensitif terhadap zat yang memi#unya. Seperti pada kasus kematian pasien di %S
St &arolus dan terakhir yang di laporkan dari Ja'a imur , se#ara sepintas tampak
sebagai SJS. SJS mun#ul biasanya tidak lama setelah obat disuntik atau diminum, dan
besarnya kerusakan yang ditimbulkan kadang tak berhubungan lansung dengan dosis,
namun sangat ditentukan oleh reaksi tubuh pasien. %eaksi hipersensitif sangat sukar
diramal, paling diketahui "ika ada ri'ayat penyakit sebelumnya dan itu kadang tak
disadari pasien, "ika tipe alergi tipe #epat yang seperti syok anafilaktik "ika #epat
ditangani pasien akan selamat dan tak berge"ala sisa, namun "ika SJS akan
membutuhkan 'aktu pemulihan yang lama dan tidak segera menyebabkan kematian
seperti syok anafilaktik.
1.2 Batasan Masalah
%eferat ini membahas tentang definisi, etiologi, fisiologi, epidemiologi,
patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosa steven
"ohnson syndrome.
1.3 Tujuan Penulisan
1
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
2/18
$enulisan referat ini bertu"uan untuk
*. +emahami definisi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis,
penatalaksanaan dan prognosis steven Johnson syndrome.
. +eningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
. +emenuhi salah satu persayaratan kelulusan epaniteraan linik di agian
lmu $enyakit ulit dan kelamin 0akultas edokteran 1niversitas slam
+alang %S12 an"uruhan epan"en +alang.
1. Met!"e Penulisan
%eferat ini menggunakan metode tin"auan kepustakaan dengan menga#u
kepada beberapa literatur.
2
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
3/18
BAB II
PEMBAHA#AN
2.1 De$inisi #%#
Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan ge"ala klinis
erupsimukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa,
mukosa orifisium serta mata disertai ge"ala umum berat. Sinonimnya antara lain
sindrom de 0riessinger- %endu, eritema eksudativum multiform mayor, eritema
poliform bulosa, sindrom mukokutaneo- okular, dermatostomatitis, dll. Sindrom
Stevens-Johnson pertama diketahui pada *3 oleh dua dokter, dr. Stevens dan dr.
Johnson, pada dua pasien anak laki-laki. 4amun dokter tersebut tidak dapat
menentukan penyebabnya (5dithan,!!6).
Steven-Johnson Syndrome (SJS) merupakan reaksi hipersensitivitas yang
diperantarai kompleks imun yang merupakan bentuk yang berat dari eritema
multiformis. SJS dikenal pula sebagai eritem multiformis mayor. SJS umumnya
melibatkan kulit dan membran mukosa. etika bentuk minor ter"adi, keterlibatan
yang signifikan dari mulut, hidung, mata, vagina, uretra, saluran pen#ernaan, dan
membran mukosa saluran pernafasan ba'ah dapat berkembang men"adi suatu
penyakit. eterlibatan saluran pen#ernaan dan saluran pernafasan dapat berlan"ut
men"adi nekrosis. SJS merupakan penyakit sistemik serius yang sangat potensial
men"adi penyakit yang sangat berat dan bahkan men"adi sebuah kematian.
Stevens-Johnson Syndrome (SJS) dan o7i# 8pidermal 4e#rolysis (84)
se"ak dahulu dianggap sebagai bentuk eritem multiformis yang berat. aru-baru ini
dia"ukan bah'a eritema multiformis mayor berbeda dari SJS dan 84 pada dasar
penentuan kriteria klinis. onsep yang dia"ukan tersebut adalah untuk memisahkan
spe#trum eritem multiformis dari spe#trum SJS/84. 8ritem multiformis, ditandai
oleh lesi target yang umum, ter"adi pas#a infeksi, sering rekuren namun
morbiditasnya rendah. Sedangkan SJS/84 ditandai oleh blister yang luas dan
3
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
4/18
makulopapular, biasanya ter"adi karena reaksi yang diinduksi oleh obat dengan angka
morbiditas yang tinggi dan prognosisnya buruk.
2.2 Eti!l!gi #%#
Hampir semua kasus SJS dan 84 disebabkan oleh reaksi toksik terhadap
obat, terutama antibiotik (mis. obat sulfa dan penisilin), antike"ang (mis. fenitoin) dan
obat nyeri, termasuk yang di"ual tanpa resep (mis. ibuprofen). erkait H9, alasan SJS
yang paling umum adalah nevirapine (hingga *,: persen penggunanya) dan
kotrimoksazol ("arang). %eaksi ini dialami segera setelah mulai obat, biasanya dalam
- minggu (5dithan, !!6; Siregar, !!
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
5/18
?alaupun SJS dapat disebabkan oleh infeksi viral, keganasan atau reaksi
alergi berat terhadap pengobatan, penyebab utama nampaknya karena penggunaan
antibioti# dan sulfametoksazole. $engobatan yang se#ara turun menurun diketahui
menyebabkan SJS, eritem multiformis, sindrom @yell, dan nekrolisis epidermal toksik
diantaranya sulfonamide (antibiotik), penisilin (antibioti#), barbiturate (sedative),
lamotrigin (antikonvulsan), fenitoin A dilantin (antikonvulsan). ombinasi lamotrigin
dengan asam valproat meningkatkan resiko dari ter"adinya SJS.
2.3 &akt!r 're"is'!sisi #%#
erdasarkan kasus yang terdaftar dan diobservasi ke"adian SJS ter"adi *-
kasus persatu "uta penduduk setiap tahunnya. SSJ "uga telah dilaporkan lebih seringter"adi pada ras aukasia. ?alaupun SJS dapat mempengaruhi orang dari semua
umur, tampaknya anak lebih rentan. ampaknya "uga perempuan sedikit lebih rentan
daripada laki-laki (Siregar, !!
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
6/18
$er"alanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan yang
dapat berupa didahului panas tinggi, dan nyeri kontinyu. 8rupsi timbul mendadak,
ge"ala bermula di mukosa mulut berupa lesi bulosa atau erosi, eritema, disusul
mukosa mata, genitalia sehingga terbentuk trias (stomatitis, kon"un#tivitis, dan
uretritis). Be"ala prodormal tidak spesifik, dapat berlangsung hingga minggu.
eadaan ini dapat menyembuh dalam -< minggu tanpa sisa, beberapa penderita
mengalami kerusakan mata permanen. elainan pada selaput lendir, mulut dan bibir
selalu ditemukan. 2apat meluas ke faring sehingga pada kasus yang berat penderita
tak dapat makan dan minum. $ada bibir sering di"umpai krusta hemoragik (lyas,
!!
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
7/18
Sindrom ini "arang di"umpai pada usia tahun keba'ah. eadaan umumnya
bervariasi dari ringan sampai berat. $ada umumnya yang berat kesadarannya
menurun, penderita dapat soporous sampai koma. +ulainya penyakit akut dapat
disertai ge"ala prodormal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek
dan nyeri tenggorok.
$ada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan berupa
a. elainan kulit
b. elainan selaput lender di orifisium
#. elainan mata
a. elainan kulitelainan kulit terdiri atas eritema, vesikel dan bula. 9esikel dan bula
kemudian meme#ah sehingga ter"adi erosi yang luas. 2isamping itu dapat "uga
ter"adi purpura. $ada bentuk yang berat kelainannya generalisata.
b. elainan selaput lender di orifisium
elainan selaput lendir yang tersering adalah pada mukosa mulut
(*!!>), kemudian disusul oleh kelainan di lubang alat genital (:!>),
sedangkan dilubang hidung dan anus "arang (masing-masing D> dan )
elainannya berupa vesikel dan bula yang #epat meme#ah hingga
men"adi erosi dan ekskoriasi dan krusta kehitaman. Juga dapat terbentuk
pseudomembran. 2i bibir kelainan yang sering tampak adalah krusta
ber'arna hitam dan tebal.
elainan di mukosa dapat "uga terdapat difaring, traktus respiratorius
bagian atas, dan esophagus. Stomatitis ini dapat menyebabkan penderita
sukar/ tidak dapat menelan. 5danya pseudomembran di faring dapat
menyebabkan keluhan sukar bernafas.
#. elainan mata
elainan mata merupakan D!> diantara semua kasus; yang tersering
adalah kon"ungtivitis kataralis. Selain itu "uga dapat berupa kon"ungtivitis
purulen, perdarahan, simblefaron, ulkus kornea, iritis, dan iridosiklitis.
7
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
8/18
+engenal ge"ala a'al SJS dan segera periksa ke dokter adalah #ara terbaik
untuk mengurangi efek "angka pan"ang yang dapat sangat mempengaruhi orang yang
mengalaminya. Be"ala a'al termasuk (+ans"oer, !!)
• %uam
• @epuh dalam mulut, mata, kuping, hidung atau alat kelamin
• ulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula se#ara simetris pada hampir
seluruh tubuh.
• +ukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta ber'arna
merah. ula ter"adi mendadak dalam *-*< hari ge"ala prodormal, mun#ul pada
membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah vulvovaginal,
dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan
gambaran utama.
• engkak di kelopak mata, atau mata merah.
• $ada mata ter"adi kon"ungtivitis (radang selaput yang melapisi permukaan
dalam
• kelopak mata dan bola mata), kon"ungtivitas kataralis , blefarokon"ungtivitis,
iritis, iridosiklitis, simblefaron, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada
kasus berat ter"adi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan
kebutaan. &edera mukosa okuler merupakan faktor pen#etus yang
menyebabkan ter"adinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi
kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. ?aktu yang
diperlukan mulai onset sampai ter"adinya ocular cicatricial pemphigoid
bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai * tahun. ila kita mengalamidua atau lebih ge"ala ini, terutama bila kita baru mulai memakai obat baru,
segera periksa ke dokter.
8
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
9/18
terdapat dera"at klasifikasi yang dia"ukan
*. 2era"at * erosi mukosa SJS dan pelepasan epidermis kurang dari *!>
. 2era"at lepasnya lapisan epidermis antara *!-!>
. 2era"at lepasnya lapisan epidermis lebih dari !>
9
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
10/18
10$erbedaan eritema multiformis, SJS dan 84
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
11/18
2.) Diagn!sa #%#
2iagnosa ditu"ukan terhadap manifestasi yang sesuai dengan trias kelainan
kulit, mukosa, mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab yang se#ara klinis
terdapat lesi berbentuk target, iris atau mata sapi, kelainan pada mukosa, demam.
Selain itu didukung pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan darah tepi,
pemeriksaan imunologik, biakan kuman serta u"i resistensi dari darah dan tempat lesi,
serta pemeriksaan histopatologik biopsi kulit. 5nemia dapat di"umpai pada kasus
berat dengan perdarahan, leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi, terdapat
peningkatan eosinofil. adar gB dan g+ dapat meninggi, & dan &< normal atau
sedikit menurun dan dapat dideteksi adanya kompleks imun beredar. iopsi kulit
diren#anakan bila lesi klasik tak ada. munoflurosesensi direk bias membantudiagnosa kasus-kasus atipik (Siregar, !! disebut 84.
. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (Ritter disease). $ada penyakit ini lesi
kulit ditandai dengan krusta yang mengelupas pada kulit. iasanya mukosa
terkena (Siregar, !!
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
12/18
b. $emeriksaan darah lengkap dapat menun"ukkan kadar sel darah putih yang
normal atau leukositosis non spesifik, penurunan ta"am kadar sel darah putih
dapat mengindikasikan kemungkinan infeksi ba#terial berat.
#. munofluoresensi banyak membantu membedakan sindrom Steven Johnson
dengan panyakit kulit dengan lepuh subepidermal lainnya.
d. +enentukan fungsi gin"al dan mengevaluasi adanya darah dalam urin.
e. $emeriksaan elektrolit.
f. ultur darah, urine, dan luka, diindikasikan ketika di#urigai ter"adi infeksi.
g. $emeriksaan bron#hos#opy, esophagogastro duodenos#opy (8B2), dan
kolonoskopi dapat dilakukan.
. maging studies a. &hest radiography untuk mengindikasikan adanya pneumonitis.
. $emeriksaan histopatologi dan imunohistokimia dapat mendukung ditegakkannya
diagnose (5dithan, !!6).
2.- Penatalaksanaan #%#
$ertama, dan paling penting, kita harus segera berhenti memakai obat yang
di#urigai penyebab reaksi. 2engan tindakan ini, kita dapat men#egah keburukan.
Crang dengan SJS/84 biasanya dira'at inap. ila mungkin, pasien 84 dira'at
dalam unit ra'at luka bakar, dan ke'aspadaan dilakukan se#ara ketat untuk
menghindari infeksi. $asien SJS biasanya dira'at di &1. $era'atan membutuhkan
pendekatan tim, yang melibatkan spesialis luka bakar, penyakit dalam, mata, dan
kulit. &airan elektrolit dan makanan #airan dengan kalori tinggi harus diberi melalui
infus untuk mendorong kepulihan. 5ntibiotik diberikan bila dibutuhkan untuk
men#egah infeksi sekunder seperti sepsis. Cbat nyeri, misalnya morfin, "uga
diberikan agar pasien merasa lebih nyaman (5dithan, !!6; Siregar, !!
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
13/18
meningkatkan risiko infeksi ga'at, apa lagi pada C2H5 dengan sistem kekebalan
yang sudah lemah. $ada umumnya penderita SJS datang dengan keadaan umum berat
sehingga terapi yang diberikan biasanya adalah
• erapi #airan dan elektrolit, serta kalori dan protein se#ara parenteral.
• 5ntibiotik spektrum luas, selan"utnya berdasarkan hasil biakan dan u"i
resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah.
• otikosteroid parenteral deksamentason dosis a'al *mg/kg bolus,
kemudian selama hari !,-!,: mg/kg tiap 6 "am. $enggunaan steroid
sistemik masih kontroversi, ada yang mengganggap bah'a penggunaan
steroid sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan
efek samping yang signifikan, namun ada "uga yang menganggap steroid
menguntungkan dan menyelamatkan nya'a.
• 5ntihistamin bila perlu. erutama bila ada rasa gatal. &enira,in hi"r!gen
,aleat (5vil) dapat diberikan dengan dosis untuk usia *- tahun E,: mg/dosis,
untuk usia - * tahun *: mg/dosis, diberikan kali/hari. Sedangkan untuk
setiriin dapat diberikan dosis untuk usia anak -: tahun .: mg/dosis,*
kali/hari; F 6 tahun :-*! mg/dosis, * kali/hari. $era'atan kulit dan mata
serta pemberian antibiotik topikal.• ula di kulit dira'at dengan kompres basah larutan uro'i.
• idak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit.
• @esi mulut diberi kenalog in orabase.
• erapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang "arang menimbulkan alergi,
berspektrum luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik, misalnya
klin"a,isin intravena D-*6 mg/kg/hari intravena, diberikan kali/hari.
•ntravena munoglobulin (9B). 2osis a'al dengan !,: mg/kg pada hari
*, , ,
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
14/18
Sedangkan terapi sindrom Steven Johnson pada mata dapat diberikan dengan
• $emberian obat tetes mata baik antibiotik maupun yang bersifat garam
fisiologis setiap "am, untuk men#egah timbulnya infeksi sekunder dan
ter"adinya kekeringan pada bola mata.
• $emberian obat salep dapat diberikan pada malam hari untuk men#egah
ter"adinya perlekatan kon"ungtiva (Sharma, !!6).
2.1/ 0!,'likasi #%#
Sindrom Steven Johnson sering menimbulkan komplikasi, antara lain sebagai
berikut
• Cftalmologi A ulserasi kornea, uveitis anterior, panophthalmitis, kebutaan
• Bastroenterologi - Esophageal strictures
• Benitourinaria A nekrosis tubular gin"al, gagal gin"al, penile scarring , stenosis
vagina
• $ulmonari A pneumonia
• utaneus A timbulnya "aringan parut dan kerusakan kulit permanen, infeksi
kulit sekunder
• nfeksi sitemik, sepsis
• ehilangan #airan tubuh, sho#k (+ans"oer, !!).
omplikasi a'al yang mengenai mata dapat timbul dalam hitungan "am
sampai hari, dengan ditandai timbulnya kon"ungtivitis yang bersamaan pada kedua
mata. 5kibat adanya perlukaan di kon"ungtiva dapat menyebabkan pseudomembran
atau kon"ungtivitis membranosa, yang dapat mengakibatkan sikatrik kon"ungtivitis.
$ada komplilasi yang lebih lan"ut dapat menimbulkan perlukaan pada palpebra yang
mendorong ter"adinya ektropion, entropion, trikriasis dan lagoftalmus. $enyembuhan
kon"ungtiva meninggalkan perlukaan yang dapat berakibat simblefaron dan
ankyloblefaron. 2efisiensi air mata sering menyebabkan masalah dan hal tersebut
sebagai tanda menu"u ke fase komplikasi yang terakhir. Gang mana komplikasi
tersebut beralih dari komplikasi pada kon"ungtiva ke komplikasi pada kornea dengan
14
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
15/18
kelainan pada permukaan bola mata. 0ase terakhir pada komplikasi kornea meningkat
dari hanya berupa pemaparan kornea sampai ter"adinya keratitis epitelial pungtata,
defek epitelial yang rekuren, hingga timbulnya pembuluh darah baru
(neovaskularisasi pada kornea) yang dapat beru"ung pada kebutaan. 5khirnya bila
daya tahan tubuh penderita menurun ditambah dengan adanya kelainan akibat
komplikasi di atas akan menimbulkan komplikasi yang lebih serius seperti
peradangan pada kornea dan sklera. $eradangan atau infeksi yang tak terkontrol akan
mengakibatkan ter"adinya perforasi kornea, endoftalmitis dan panoftalmitis yang pada
akhirnya harus dilakukan eviserasi dan enukleasi bola mata (9is'anadh, !!).
2.11 Pr!gn!sis #%#SJS adalah reaksi yang ga'at. ila tidak diobati dengan baik, reaksi ini dapat
menyebabkan kematian, umumnya sampai : persen orang yang mengalami 84 dan
:-*: persen orang dengan SJS, 'alaupun angka ini dapat dikurangi dengan
pengobatan yang baik sebelum ge"ala men"adi terlalu ga'at. %eaksi ini "uga dapat
menyebabkan kebutaan total, kerusakan pada paru, dan beberapa masalah lain yang
tidak dapat disembuhkan.
$ada kasus yang tidak berat, prognosisnya baik, dan penyembuhan ter"adi
dalam 'aktu - minggu. ematian berkisar antara :-*:> pada kasus berat dengan
berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai. $rognosis lebih
berat bila ter"adi purpura yang lebih luas. ematian biasanya disebabkan oleh
gangguan keseimbangan #airan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis
(5dithan, !!6; Siregar, !! permukaan tubuh terlibat)
memiliki angka kematian sekitar :>. %esiko kematian bisa diperkirakan dengan
menggunakan skala S&C%84, dengan menggunakan se"umlah faktor prognosti#
yang di"umlahkan. Cut#ome lainnya termasuk kerusakan organ dan kematian.
15
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
16/18
$erbedaan 8ritema +ultiformis, Steven-Johnsons Syndrome, dan o7i# 8pidermal 4e#rolysis
16
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
17/18
BAB III
0E#IMPULAN
Sindrom Steven-Johnson (SJS) merupakan suatu kumpulan ge"ala klinis
erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa,
mukosa orifisium serta mata disertai ge"ala umum berat. 8tiologi SJS sukar
ditentukan dengan pasti, karena penyebabnya berbagai faktor, 'alaupun pada
umumnya sering berkaitan dengan respon imun terhadap obat.
$atogenesis SJS sampai saat ini belum "elas 'alaupun sering dihubungkan
dengan reaksi hipersensitivitas tipe (reaksi kompleks imun) dan reaksi
hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity rea#tions, tipe 9).
+anifestasi SJS pada mata dapat berupa kon"ungtivitis, kon"ungtivitas kataralis ,
blefarokon"ungtivitis, iritis, iridosiklitis, simblefaron, kelopak mata edema dan sulit
dibuka, pada kasus berat ter"adi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan
kebutaan.
2iagnosis banding dari Sindrom Steven Johnson ada yaitu Toxic
Epidermolysis Necroticans, Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (Ritter disease)
dan kon"ungtivitis membranosa atau pseudomembranosa.
$enanganan Sindrom Steven Johnson dapat dilakukan dengan memberi terapi
#airan dan elektrolit, serta kalori dan protein se#ara parenteral pada penderita dengan
keadaan umum berat. $emberian antibiotik spektrum luas, selan"utnya berdasarkan
hasil biakan dan u"i resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah. $enggunaan
steroid sistemik masih kontroversi, ada yang mengganggap bah'a penggunaan
steroid sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek
samping yang signifikan, namun ada "uga yang menganggap steroid menguntungkan
dan menyelamatkan nya'a.
17
-
8/18/2019 Referat Steven Jhonson Sindrom
18/18
DA&TA PU#TA0A
5dithan &. Stevens!ohnson Syndrome. n 2rug 5lert. 9olume . ssue *.
2epartement of $harma#ology. J$+8%. ndia. !!6. 5##ess on June , !!E.
5vailable at '''."ipmer.edu
5nonym. !*!. "octorology #ndonesia Steven !ohnson Syndrome. http. '''. Steven
Johnson syndrome. 2iakses tanggal * agurtus !*!.
Hamzah +. Erupsi $bat %lergik . n lmu $enyakit ulit dan elamin. rd edition.
agian lmu $enyakit ulit dan elamin 0akultas edokteran 1niversitas ndonesia.
alai $enerbit 0akultas edokteran 1niversitas ndonesia. Jakarta. !!. p*3-*