sarcoidoza sistemica
DESCRIPTION
sTRANSCRIPT
SARCOIDOZA SISTEMICA
Definitie
• Sarcoidoza este o boala sistemica, de etiologie necunoscuta, caracterizata prin aparitia de granuloame in tesuturile si organele afectate.
• Granuloamele sarcoidiene evolueaza fara necroza centrala.
• Determinarile cele mai frecvente sunt: plamanii, ganglionii intratoracici, dar afectarea multisistemica nu este o exceptie.
Epidemiologie
• Incidenta si prevalenta bolii sunt relative, boala avand distributie geografica inegala.
• Frecventa mare:– Europa de nord (Scandinavia)– SUA – mai frecventa la rasa neagra– Japonia
• Frecventa mica– India– China– Africa
• Prevalenta globala: 10-40%000 locuitori• Varsta de aparitie: 20 -40 ani
Etiopatogenie (1)
• Etiologie necunoscuta• Factori posibil implicati:
– Transmisibili (Mycobacterii, Propionibacterium acnes, Borelia sp., Rickttsia helvetica, Chlamidia pn., virusuri, fungi, spirochete)
– Factori non-infectiosi: metale (beriliu), pulberi organice, polenuri, expunere la unele insecticide.
Etiopatogenie (2)
– Factori genetici: anomalii care induc aparitia unui raspuns imun celular aberant.
– Penetratia familiala: in 15% din cazurile de boala
– Par a fi implicate genele MCH, HLA clasa I (HLA-B8), HLA clasa II (HLA-DR3) si o serie de gene non-MCH, sitate pe bratul scurt al cromozomului 6.
Etiopatogenie (3)
Fishman
IL 2
Etiopatogenie (4)
• In concluzie;– Formarea de granuloame/fibroza rezulta
prin conlucrarea macrofag – limfocit T helper
– Citokinele implicate:● IL1 – fagic, activator● IL2- limfocitar, stimulator al proliferarii LT● IFN-g, TNF-alfa, IL12, IL18 (fagice,
proliferative Lh1)● TGF-beta – imunosupresor, profibrozant.
– Activare (policlonala) a limfocitelor B
Granulom sarcoid (pulmonar)
Manifestari clinice (1)
• Aparatul respirator este afectat in 90% din cazurile de sarcoidoza
• Manifestarile extrapulmonare sunt sau nu coexistente cu afectarea respiratorie.
• La momentul diagnosticului 30 – 60% din cazuri sunt asimptomatice, boala fiind depistata intamplator, la radiografia toracica.
Manifestari clinice (2)
• Dureri toracice nespecifice, dispnee, tuse
• 30% - febra, scadere ponderala, astenie
• 10-20% - forma acuta – sindrom Lofgren: febra, artralgii, eritem nodos si adenopatie hilara bilaterala
• Simptomatologia extrapulmonara dominanta este mai rara si depinde de organul afectat
Afectarea pulmonara in sarcoidoza(1)
• Include: adenopatie intratoracica si fibroza interstitiala
• Adenopatia este hilara si mediastinala, bilaterala, simetrica
• Afectarea interstitiala: reactie granulomatoasa si fibroza a axelor bronho-vasculare. Lobii superiori sunt afectati predominant. Formele severe: plaman “in fagure”
Afectarea pulmonara in sarcoidoza(2)
• Leziunile kistice: colonizare cu Aspergillus
• Leziunile granulomatoase ale bronsiilor: stenoze bronsice
• Rar: afectare a mucoasei nasale, oaselor nasului, laringelui
• Pleurezie/fibroza pleurala: 5%• Clinic: subcrepitante/cracmente
difuze; wheezing (in obstructiile bronsice)
Afectarea cutanata
• 10-15% din cazuri• Leziunile cutanate sunt:
– Papule– Placarde– Noduli– Chieloid pe cicatrice vechi– Lupus pernio: leziuni violacee-irizate la
nivelul nasului, obrajilor, urechilor cu caracter retractil-deformant
– Eritem nodos ( sd. Lofgren)
Afectarea oftalmica
• Frecventa: 15-25%• Leziuni:
– Uveita anterioara/posterioara– Granulomatomza conjunctivala– Chorio-retinita– Nevrita optica– Edem papilar
• Infiltrate cu mononucleare/granuloame
Sarcoidoza cardiaca
• Mai frecventa in Japonia (~50% din cazuri)
• Manifestari:– Aritmii– Blocuri
atrio-ventriculare/intraventriculare– Insuficienta contractila (prin inflamatia
cronica a miocardului)– Afectare valvulara (rar)
Neurosarcoidoza
• Apare la 5-10% dintre pacienti• Cel mai frecvent sunt afectati nervii
cranieni (facial, nevrita optica)• Afectarea medulara (rara):
parapareze, hemipareze, nevrite senzitive.
• Afectare a structurilor bazei creierului (rar).
Afectarea hepatica
• 50% din cazuri (morfologic)• Simptomatologia clinica este mai
rara: inflamatia activa sa asociaza cu febra, hepatomegalie sensibila, prurit; poate mima ciroza biliara primitiva
• Biologic: cresterea fosfatazei alcaline si GGT, semnificativ mai mult decat transaminazele si bilirubina.
Sarcoidoza osteomusculara• Artralgia• Poliartrita – in sarcoidoza acuta,
asociata cu eritemul nodos.• Leziuni kistice subcondrale la nivelul
sternului, oaselor lungi, oaselor pelvisului
• Rar: polimiozite/miopatii cu cresteri ale CK
Sarcoidoza endocrina
• Afectarea metabolismului calciului• Hipercalciurie>hipercalcemie• Se explica prin cresterea conversiei
vitaminei D in metabolitul activ 1,25 dihidroxi-colecalciferolul, in macrofagele si celulele epiteliode activate, care compun granuloamele.
• Insuficienta hipofizara
Alte determinari
• Renala – litiaza• Glande exocrine• Hematologica• Splina
Sindrom Lofgren
• Forma acuta a sarcoidozei• Caracterizata prin;
– Adenopatie hilara bilaterala– Eritem nodos– Febra
• [Eritem nodos= leziuni proeminente, eritematoase, sensibile, situate la nivelul 1/3 distale a gambelor]
Sindromul Heerford-Waldenstrom• Forma oftalmica-neurologica a
sarcoidozei• Include:
– Febra– Fotofobie– Uveita anterioara– Parotidita– Paralizie de nerv facial
Investigatii biologice
• Hemograma – nespecifica, limfopenie.
• Probe inflamatorii pozitive• Hipercalcemia/hipercalciurie• Cresterea nivelului sanguin al
enzimei de conversie a angiotensinei (sintetizata de celulele granuloamelor)
Diagnostic(1)
• Se bazeaza initial pe criterii clinice si radiologice pulmonare
• Afectarea predominant ganglionara necesita diagnostic diferential cu limfoame, infectii mycobacteriene, fungice, pneumoconioze.
• Determinarea predominanat interstitiala necesita diferentierea de alte fibroze interstitiale primitiva sau secundare.
Diagnostic(2)
• Diagnosticul pozitiv se face prin identificarea granuloamelor non-cazeoase in tesuturile/organele afectate
• Se vor practica coloratii speciale pentru excluderea infectiei cu mycobacterii sau fungi
• Se va efectua examen cu lumina polarizata pentru evidentierea pulberilor diverse, potential generatoare de leziuni granulomatoase.
Stadializarea radiologica a sarcoidozei
• Stadiul I– Adenopatie hilara, fara determinare interstitiala (50% la
debut, 65% rezolutiva, sub 10% evolueaza catre fibroza interstitiala)
• Stadiul II– Adenopatie hilara plus determinare interstitiala fibroasa
(30% la debut, 20-50% rezolutiva)
• Stadiul III si IV– Fara adenopatie hilara, cu fibroza interstitiala difuza
(10-15% la debut, sub 15% rezolutiva)
Tomografia computerizata• Este utila pentru situatiile neclare• Evalueaza extensia adenopatiilor mediastinale si
gradul de afectare interstitiala• Arata predominanta afectarii axelor
conjunctivo-vasculare• Nu este necesara diagnosticului in cazurile cu
aspect radiologic tipic.• Scinti Ga, RMN, SPECT, PET sunt utilizate pe
cazuri selectionate, in identificarea afectarii neurologice sau cardiace.
Histologie(1)
• Situsurile de biopsie pentru prelevarea de tesut:
– Adenopatiile intratoracice– Tesut pulmonar– Leziunile cutanate
• Metode:– Bronhoscopia cu biopsie transbronsica– Biopsia transtoracica sub control CT– Lavajul bronho-alveolar
Histologie(2)
• Analiza pieselor de biopsie:– Granuloame non-cazeoase formate din
histiocite epitelioide inconjurate de o atmosfera de limfocite si celule gigante multinucleate
– Structura granulomului este bine definita, diferit de cea din pneumoniile de hipersensibilizare.
• LBA nu este diagnostic pentru sarcoidoza dar arata limfocitoza asociata bolii. Raportul CD4/CD8 este mai mare de 3.5
Tratamentul sarcoidozei(1)• Evolutia foarte variabila a bolii face
dificil momentul de incepere a tratamentului.
• In acest context este necesara reevaluarea frecventa a pacientuluui pentru a stabili corect momentul inceperii tratamentului
• Indicatii: fibroza interstitiala, afectarea oftalmologica, cardiaca si neurologica.
Tratamentul sarcoidozei(2)• CORTICOTERAPIA
– Suprima manifestarile clinice si amelioreaza modificarile radiologice in 3-24 luni.
– Doze: 0.5-1 mg/kg/zi pentru 4-6 saptamani, cu scadere progresiva pana la 10-30 mg/2 zile. Formele cu hipercalcemie necesita 10-20 mg/zi
– Durata: depinde de evolutia individuala
Tratamentul sarcoidozei(3)• Alternativele cortizonilor sunt
metotrexatul sau azathioprina, utilizate fara rezultate convingatoare
• Hidroxiclorochina: pentru formele cutanate desfigurante.
• Infliximab (inhibitor de TNF-alfa) pare a fi superior cortizonilor (studiile sunt in desfasurare)
• Evolutie 60-70% favorabila.