self asesmen
TRANSCRIPT
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 1/16
FORMULIR SELF ASSESMEN KREDENSIALING
PERSYARATAN TEKNIS FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Petunjuk Pengisian :
2. Siapkan dokumen asli dan fotokopi pada seluruh pernyataan yang perlu dokumen pendukung untuk mempermudah dan mempercepat proses verikasi.
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI (MUTLAK)
NO KRITERIA
1 Aplikasi Permohonan Kerjasama Ada Tidak Ada
2 Surat Ijin Praktek Ada Tidak Ada
3 Surat Ijin Operasional ( Klinik & Faskes Pemerintah) Ada Tidak Ada
Kontrak den!an "ejarin! ( "ika dilakukan ) Ada Tidak Ada
# $P%P Peroran!an 'adan Ada Tidak Ada
Surat Pernataan Ada Tidak Ada
Keterangan
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA BOBOT
A. SUMBER DAYA MANUSIA !"
1. Ketenagaan 5!
1 orang 2 orang " # orang 5
$. %okter pengganti jika dokter utama $erhalangan tidak ada 1 orang " 2 orang 2
1. &silah formulir ini sesuai dengan kondisi yang ada dengan cara mem$eri tanda ' ( ) pada kotak yang sesuai.
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon +askes ,P-S
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
a. %okter mum yang praktek minimal / jam sehari
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 2/16
c. Pera0at ,idan tidak ada 1 orang " 2 orang 1
d. poteker tidak ada 1 orang " 2 orang 1
e. Petugas dministrasi tidak ada 1 orang " 2 orang 5
2. Pelatihan Kompetensi 2!
a. Kedokteran KeluargaPrimary 3are
a.1 Paket tidak ada ada 1
a.2 Paket , tidak ada ada 1
a.# Paket 3 tidak ada ada 1
a.4 Paket % tidak ada ada 1
$. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada 1
c. Pelatihan 6S tidak ada ada 1
d. Pelatihan 36S tidak ada ada 1
e. Sertikat keahlian medis endokrin P78K79& tidak ada ada 1
g. Serikat keahlian dari :
g.1 P7897+8& tidak ada ada 5
g.2 PP%& tidak ada ada 5
g.# P78%SS& tidak ada ada 5
g.4 lainnya;. 'se$utkan ) tidak ada ada 5
#. Pengalaman Praktek 15!
a. ,ekerja di Puskesmas tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 2
$. ,ekerja di 8umah Sakit tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 2
c. Se$agai %okter Perusahaan tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 2
d. Praktek Pri$adi tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 2
e. lain<lain 'se$utkan;;;;;) tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 2
4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ' ;;.;;. sd;;;;...;) 1!
suransi Kesehatan
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 3/16
Se$utkan ;;;;;;;;;;;;;;;
5. Penghargaan Prestasi tidak ada ada 'se$utkan;;;;;;;;;;;..) 5!
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 1!
B. SARANA DAN PRASARANA #!"
1. ,angunan #!
a. 6uas ,angunan '= 2 ) > 25 meter persegi 2/<5 meter persegi ? 5 meter persegi #
$. Kepemilikan Se0a @ak =ilik 1
c. kses 6okasi dilalui kendaraan umum idak dilalui kend. mum 8oda 4 dilalui kend. mum roda 4 #
d. empat Parkir idak da Kend. 8oda 2 Kend. 8oda 2 A 8oda 4 5
e. Sarana air $ersih idak da da 1
f. SP6 Kontaminasi idak da da 5
g. SP6 9on Kontaminasi idak da da 5
2.8uangan Pendukung 2!
a. 8uang tunggu idak da daB Kapasitas ;;. rang 1
$. 8uang PeriksaKonsultasi idak da da 2
c. 8uang indakan idak da da 1
d. 8uang 8ekam =edik idak da da 1
e. 8uang $at idak da da 1
f. 8uang dm. ata saha idak da da 5
g. 8uang 7dukasi idak da da 1
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 4/16
h. 8uang 6a$oratorium idak da da 1
i. oilet Pasien idak da da 1
#. Perlengkapan ruang praktik 2!
a* Tempat tidur periksa idak da da 2
+* ,eja Tulis idak da da 1
-* Kursi pasien idak da da 1
d* .emari o+at dan peralatan idak da da 1
e* %asta/eltempat -u-i tan!an idak da da 1
/* 0esin/ektan idak da da 5
!* .ap pen!erin! idak da da 5
h* 'ak sampah tertutup idak da da 5
i* Tempat penimpanan kartu status idak da da 1
j* .emari untuk +uku +lanko/ormulir idak da da 1
4. Perlengkapan penunjang administrasi 1!
a. Kartu pasien idak da da 2
$. ,lanko resep idak da da 2
c. +ormulir persetujuan tindakan medik idak da da 2
'informed consent )
d. +ormulir keterangan sehatsakit idak da da 2
e. +ormulir rujukan idak da da 2
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 5/16
5. Perlengkapan penunjang umum 2!
a. Komputer9ote$ook idak da da 2
$. Printer idak da da 5
c. lat Komunikasi '+iCed elepon+aksimili) idak da da 1
d. %ispenser idak da da 1
e. &nternet idak da da 2
f. D idak da da 1
g. Kulkas idak da da 1
h. lat pemadam ke$akaran idak da da 1
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 1!
$. PERALATAN MEDIS DAN OBAT%OBATAN #!"
1. Peralatan medis mutlak idak ada Kurang 6engkap ;.. ! 6engkap #5!
8incian :
Stateskop idak da da 5
Stateskop ke$idanan idak da da 5
ensimeter idak da da 5
6ampu senter atau lampu kepala idak da da 5
Penekan lidah 'kayu) idak da da 5
im$angan $adan idak da da 5
ermometer idak da da 5
Palu reEeks idak da da 5
Spuit disposi$el ' uk. 1 ccB # ccB 5 cc ) idak da da 5
-arum suntik disposi$el ' 9omor 12B 14B 222# F ) idak da da 5
Set infus idak da da 5Pinset idak da da
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 6/16
Pinset sirurgis idak da da
Pinset hidung idak da da
,ak instrumen metal idak da da
+orsep hemostatik idak da da
Gunting per$an idak da da
Pemegang jarum $edah idak da da
-arum kulit idak da da
,enang otot dan $enang sutra idak da da
Scalpel idak da da
iang infuspenggantung $otol infus idak da da
KapasB per$an dan plester idak da da
Snellen chart idak da da
Sterilisator $asahkering idak da daSarung tangan idak da da
2. Peralatan keadaan darurat idak ada Kurang 6engkap ;. ! 6engkap 15!
8incian :
a. ksigen dan Penunjangnya idak da da #
$. m$u $ag idak da da #
c. dult and Pediatric ir0ays idak da da 2d. S@ < pproved resuscitation mouthpieces idak da da 1
#. $at<o$atan 15!
$at essential idak ada Kurang 6engkap 6engkap 5
'$at SuntikB 3airan &nfus B nestesi 6okal )
$at emergency idak ada Kurang 6engkap 6engkap 5
' &S%9B $at 6ukaB ParasetamolB nti Konvulsan Spasmolitik)
4. Peralatan =edis am$ahan idak ada Kurang 6engkap ;.. ! 6engkap 15!
8incian :
ksigen dan regulator idak da da 1
im$angan $ayi idak da da 1
Pengukur tinggi $adan idak da da 1
K, kit idak da da 1
+orsep dressing /H idak da da /
+orsep spons idak da da /
Serumen ekstraktor idak da da /
Piala ginjal idak da da /
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 7/16
Pita pengukur idak da da /
Kotak kapas idak da da /
Kateter retral idak da da /
6ampu spiritus idak da da /
Pipet idak da da /
6oupe 'kaca pem$esar) idak da da /
5. Peralatan Kunjungan 8umah idak ada Kurang 6engkap ;. ! 6engkap 1!
' terpisah tidak diga$ung dengan perlengkapan praktek)
8incian :
a. Stetoskop idak da da #
$. ensimeter idak da da #
c. ermometer idak da da 2d. Senter idak da da 1
/. Perlengkapan 7dukasi 1!
a. Poster6eaEet,ooklet idak ada da #
$. lat Peraga =odel idak ada da #
c. %D% Player63% idak ada da #
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS DAN OBAT%OBATAN 1!
D. LINGKUP PELAYANAN &'"
1. KonsultasiPemeriksaanPengo$atan #5!
a. -am Pelayanan / jam 24 jam I
$. @ari Pelayanan J 5 hr kerja hari kerja hari kerja A hari li$ur #
2. Pelayanan Gigi -ejaring 6ayanan satu atap 12.5!
#. Pelayanan $at %ispensing -ejaring 6ayanan apotek satu 1!
4. Pelayanan 6a$oratorium Sederhana -ejaring 6ayanan 6a$. satu at 1!
5. Pelayanan &munisasi -ejaring 6ayanan satu atap I.5!
J / jam I jam < J 24 jam
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 8/16
/. Pelayanan ntenatal 3are ' 93 ) -ejaring 6ayanan satu atap I.5!
I. Pelayanan Keluarga ,erencana -ejaring 6ayanan satu atap I.5!
. Promosi Kesehatan ' 7dukasi Kelompok A lahraga ) idak da idak 8utin 8utin setiap ;; 5!
L. Kunjungan rumah idak da idak 8utin 8utin setiap ;; 5!
SUBTOTAL $AKUPAN PELAYANAN 1!
E. KOMITMEN PELAYANAN #!"
a. =emenuhi -am Praktek idak $ersedia ,ersedia &'"
$. =enggunakan plikasi S&= ,P-S idak $ersedia ,ersedia '"
c. =em$erikan Pelayanan sesuai panduan idak $ersedia ,ersedia &'"
klinis pelayanan primer yang $erlaku
d. =engelola peserta penderita penyakit idak $ersedia ,ersedia &'"
kronis
e. =endukung aktitas kesehatan masyarakat idak $ersedia ,ersedia #'"
yang diselenggarakan oleh ,P-S
SUBTOTAL KOMITMEN #''"
Penan!!un! "aa+ Faskes Tim Seleksi Faskes
(*) (*)
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 9/16
HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING
Sesuai Ti(a) Sesuai % K*re)si
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING
Sesuai Ti(a) Sesuai % K*re)si
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 10/16
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;. Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;..
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 11/16
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 12/16
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 13/16
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;.. Koreksi ;;;;;;..
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 14/16
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;.. Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;;.
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;.. Koreksi ;;;;;;..
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 15/16
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;.. Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
7/23/2019 Self Asesmen
http://slidepdf.com/reader/full/self-asesmen 16/16
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..
Koreksi ;;;;;;..