semeiotica e fisiopatologia del collo prof. b. di stefano dipartimento di chirurgia az. policlinico...

SEMEIOTICA E SEMEIOTICA E FISIOPATOLOGIA DEL COLLO FISIOPATOLOGIA DEL COLLO

SEMEIOTICA E SEMEIOTICA E FISIOPATOLOGIA DEL COLLO FISIOPATOLOGIA DEL COLLO

Prof. B. Di StefanoProf. B. Di StefanoDipartimento di Chirurgia Dipartimento di Chirurgia

Az. Policlinico Università di CataniaAz. Policlinico Università di Catania

Semeiotica fisica del colloSemeiotica fisica del collo

• Regione anterioreRegione anteriore

zona sopraioidea zona sopraioidea

zona sottoioideazona sottoioidea

• Regione lateraleRegione laterale

zona sottomascellarezona sottomascellare

zona carotideazona carotidea

zona sopraclavearezona sopraclaveare

• Regione posteriore (nucale)Regione posteriore (nucale)

fossetta sottoccipitalefossetta sottoccipitale

bordi esterni m. trapeziobordi esterni m. trapezio

vertebra prominente (C7)vertebra prominente (C7)

ESAME OBIETTIVO del COLLOESAME OBIETTIVO del COLLO• IspezioneIspezione

paziente seduto o in piedipaziente seduto o in piedicollo in iperestensione per valutare collo in iperestensione per valutare eventuali tumefazionieventuali tumefazioni

• PalpazionePalpazione evitare che i muscoli siano in evitare che i muscoli siano in tensione, quindi far flettere il capo in tensione, quindi far flettere il capo in avanti, in dietro o lateralmente a avanti, in dietro o lateralmente a seconda della zona da esplorareseconda della zona da esplorare

• AuscultazioneAuscultazionefonendoscopio a livello dei grossi fonendoscopio a livello dei grossi vasi (aa. carotidi, vv. giugulari) per vasi (aa. carotidi, vv. giugulari) per valutare rumori o soffi vascolari e valutare rumori o soffi vascolari e rumori respiratorirumori respiratori

Semeiotica funzionale del colloSemeiotica funzionale del collo

Fisiopatologia del colloFisiopatologia del collo Principali alterazioni patologiche a carico del COLLO:Principali alterazioni patologiche a carico del COLLO:

•Alterazioni della conformazioneAlterazioni della conformazione (collo di Madelung: accumulo adiposo (collo di Madelung: accumulo adiposo

in sede nucale e laterale; collo proconsolare: aumento uniforme del collo in sede nucale e laterale; collo proconsolare: aumento uniforme del collo

per linfoadenomegalie laterocervicali; Sd. Di Klippel-Feil: riduzione per linfoadenomegalie laterocervicali; Sd. Di Klippel-Feil: riduzione

numerica delle vertebre cervicali)numerica delle vertebre cervicali)

• Difetti di postura e di movimentoDifetti di postura e di movimento (torcicollo congenito o acquisito, (torcicollo congenito o acquisito,

danza e stenosi delle carotidi, danza delle giugulari)danza e stenosi delle carotidi, danza delle giugulari)

• TumefazioniTumefazioni (a livello di linfonodi, vasi, ghiandole salivari, tiroide, (a livello di linfonodi, vasi, ghiandole salivari, tiroide,

timo, cute, esofago e muscoli del collo causate prevalentemente da timo, cute, esofago e muscoli del collo causate prevalentemente da

infiammazioni o tumori)infiammazioni o tumori)

• Soluzioni di continuoSoluzioni di continuo (fistole più frequentemente nella regione anteriore (fistole più frequentemente nella regione anteriore

o laterale, tracheostomia)o laterale, tracheostomia)

Diverticolo esofageo di ZenkerDiverticolo esofageo di Zenker

Semeiotica fisica della tiroideSemeiotica fisica della tiroide GhiandolaGhiandola formata da due lobi destro e formata da due lobi destro e

sinistro, uniti da un istmo. In un 15% dei sinistro, uniti da un istmo. In un 15% dei

casi si può avere un 3° lobo il casi si può avere un 3° lobo il

piramidale.piramidale.

• VascolarizzazioneVascolarizzazione: aa. tiroidee : aa. tiroidee

superiore (ramo della art. carotide superiore (ramo della art. carotide

esterna) e inferiore (ramo dell’art. esterna) e inferiore (ramo dell’art.

succlavia).succlavia).

• IstologiaIstologia: parenchima organizzato in : parenchima organizzato in

follicoli che contengono la sost. colloide follicoli che contengono la sost. colloide

in cui vi sono gli ormoni tiroidei. in cui vi sono gli ormoni tiroidei.

Accanto ai follicoli si trovano le cellule Accanto ai follicoli si trovano le cellule

C parafollicolari che producono C parafollicolari che producono

calcitonina.calcitonina.

tiroide

Prominenza laringea

Semeiotica funzionale della tiroideSemeiotica funzionale della tiroide

FUNZIONI DELLA TIROIDE:FUNZIONI DELLA TIROIDE:

• Sintesi degli ormoni tiroideiSintesi degli ormoni tiroidei(T3, T4) che è regolata dall’asse(T3, T4) che è regolata dall’asseipotalamo-ipofisario attraverso la ipotalamo-ipofisario attraverso la secrezione di TRH (ipotalamico) e secrezione di TRH (ipotalamico) e TSH (ipofisario). TSH (ipofisario).

• Sintesi di calcitonina che Sintesi di calcitonina che determina una riduzione della determina una riduzione della calcemia e della fosfatemia calcemia e della fosfatemia mediante il blocco del mediante il blocco del riassorbimento osseoriassorbimento osseo

Semeiotica funzionale della tiroideSemeiotica funzionale della tiroide

AZIONI DEGLI ORMONI TIROIDEI:AZIONI DEGLI ORMONI TIROIDEI:

• Stimolazione processi ossidativi Stimolazione processi ossidativi (fegato, rene, muscolatura liscia)(fegato, rene, muscolatura liscia)• Effetto positivo sull’accrescimentoEffetto positivo sull’accrescimento• Azione diuretica Azione diuretica • Aumento del metabolismo calcico, glucidico e proteico Aumento del metabolismo calcico, glucidico e proteico • Scissione ed eliminazione del colesteroloScissione ed eliminazione del colesterolo• Aumento dell’eccitabilità del sistema nervosoAumento dell’eccitabilità del sistema nervoso• Azione favorente lo sviluppo del sistema linfatico e del timoAzione favorente lo sviluppo del sistema linfatico e del timo• Aumento del polso, della portata cardiaca e della pressione Aumento del polso, della portata cardiaca e della pressione differenzialedifferenziale

Esame Obiettivo della tiroideEsame Obiettivo della tiroide

ISPEZIONE:ISPEZIONE:

• Porsi di fronte e di lato al paziente, che può stare in piedi Porsi di fronte e di lato al paziente, che può stare in piedi oppure seduto, con le braccia lungo il corpo e la testa oppure seduto, con le braccia lungo il corpo e la testa leggermente eretta.leggermente eretta.• Valutazione di eventuali asimmetrie, pulsazioni o tumefazioni Valutazione di eventuali asimmetrie, pulsazioni o tumefazioni a carico del colloa carico del collo• Per stabilire se una tumefazione è a carico del collo far Per stabilire se una tumefazione è a carico del collo far deglutire il paziente: una tumefazione tiroidea si muove verso deglutire il paziente: una tumefazione tiroidea si muove verso l’alto con la deglutizione.l’alto con la deglutizione.

Esame Obiettivo della tiroideEsame Obiettivo della tiroidePALPAZIONE:PALPAZIONE:

• Con entrambe le mani, una per ciascun lato, appoggiando i Con entrambe le mani, una per ciascun lato, appoggiando i pollici sulla nuca, posteriormente al paziente.pollici sulla nuca, posteriormente al paziente.• Individuare dall’alto verso il basso l’osso ioide e la cartilagine Individuare dall’alto verso il basso l’osso ioide e la cartilagine cricoide sotto la quale c’è la tiroide (maggiormente apprezzabile cricoide sotto la quale c’è la tiroide (maggiormente apprezzabile se si fa deglutire il paziente). se si fa deglutire il paziente). • Se è presente una tumefazione valutarne: Se è presente una tumefazione valutarne:

- dimensioni- dimensioni- consistenza- consistenza- omogeneità della superficie- omogeneità della superficie- mobilità sui piani superficiali e profondi- mobilità sui piani superficiali e profondi- dolore- dolore- fremito parenchimale- fremito parenchimale


PERCUSSIONE:PERCUSSIONE:

• Utilizzata solo in caso di massa tiroidea retrosternale (gozzo) Utilizzata solo in caso di massa tiroidea retrosternale (gozzo) per delimitare l’estensioneper delimitare l’estensione

AUSCULTAZIONE:AUSCULTAZIONE:

• Nel gozzo tossico è possibile reperire un soffio parenchimale Nel gozzo tossico è possibile reperire un soffio parenchimale (thrill) a livello della ghiandola dovuto all’aumento della (thrill) a livello della ghiandola dovuto all’aumento della velocità del circolo ematico e all’ipervascolarizzazione tipici velocità del circolo ematico e all’ipervascolarizzazione tipici del gozzo iperfunzionante.del gozzo iperfunzionante.


SEGNI EXTRATIROIDEISEGNI EXTRATIROIDEI::

- globi oculari (es. esoftalmo)- globi oculari (es. esoftalmo)- apparato cutaneo e annessi - apparato cutaneo e annessi piliferipiliferi- volto- volto- apparato cardiovascolare- apparato cardiovascolare- apparato gastroenterico- apparato gastroenterico- sistema neuro-muscolare- sistema neuro-muscolare

GOZZOGOZZODefinizioneDefinizione

Aumento di volume della tiroide, in rapporto ad Aumento di volume della tiroide, in rapporto ad ipertrofia, iperplasia e neoplasia della ghiandolaipertrofia, iperplasia e neoplasia della ghiandola

Fisiopatologia della TiroideFisiopatologia della Tiroide

GOZZOGOZZOClassificazione

GOZZOGOZZOClassificazione

• AnatomicaAnatomica

• EziopatogeneticaEziopatogenetica

• FunzionaleFunzionale

GOZZOGOZZOClassificazione AnatomicaClassificazione Anatomica

diffusodiffuso quando interessa globalmente la ghiandola quando interessa globalmente la ghiandolacircoscrittocircoscritto quando ne interessa solo una parte quando ne interessa solo una parte

GOZZOClassificazione Eziopatogenetica

• GOZZI IPERTROFICO / IPERPLASTICI:

- GOZZO ENDEMICO (carenza di Iodio) - GOZZO SPORADICO - GOZZO BASEDOWIANO (esoftalmico) - GOZZO LINFOMATOSO (Hashimoto)

• GOZZI NEOPLASTICI BENIGNI: ADENOMI

• GOZZI MALIGNI: CARCINOMI----------------------------------

GOZZI DISTOPICI: - Gozzo ptosico (endotoracico) - Gozzo aberrante (da tiroide ectopica)

GOZZOClassificazione Eziopatogenetica

• GOZZI IPERTROFICO / IPERPLASTICI:

- GOZZO ENDEMICO (carenza di Iodio) - GOZZO SPORADICO - GOZZO BASEDOWIANO (esoftalmico) - GOZZO LINFOMATOSO (Hashimoto)

• GOZZI NEOPLASTICI BENIGNI: ADENOMI

• GOZZI MALIGNI: CARCINOMI----------------------------------

GOZZI DISTOPICI: - Gozzo ptosico (endotoracico) - Gozzo aberrante (da tiroide ectopica)

GOZZO GOZZO Classificazione FunzionaleClassificazione Funzionale

• Semplice o eutiroideoSemplice o eutiroideo

• IpertiroideoIpertiroideo

• IpotiroideoIpotiroideo

GOZZO FUNZIONALEGOZZO FUNZIONALE

GOZZO SEMPLICEGOZZO SEMPLICE (EUTIROIDEO):(EUTIROIDEO): quando l’aumento del volume quando l’aumento del volume della tiroide si accompagna ad uno stato metabolico normale. della tiroide si accompagna ad uno stato metabolico normale.

- Gozzo nodulare e gozzo colloido-cistico- Gozzo nodulare e gozzo colloido-cistico- Carcinoma tiroideo - Carcinoma tiroideo - Tiroidite acuta e tiroidite subacuta di De Quervain in cui la - Tiroidite acuta e tiroidite subacuta di De Quervain in cui la palpazione della ghiandola è dolorosa con edema e aumento palpazione della ghiandola è dolorosa con edema e aumento di temperatura della cute sovrastantedi temperatura della cute sovrastante- S. di Pendred dovuta ad un difetto metabolico ereditario - S. di Pendred dovuta ad un difetto metabolico ereditario nell’utilizzazione dello iodio da parte della tiroidenell’utilizzazione dello iodio da parte della tiroide

GOZZO FUNZIONALEGOZZO FUNZIONALEGOZZO CON IPERTIROIDISMO:GOZZO CON IPERTIROIDISMO: quando si manifesta con quando si manifesta con un’aumentata un’aumentata funzionalità.funzionalità.

-Adenoma tossico di Plummer dovuto ad una espansione Adenoma tossico di Plummer dovuto ad una espansione monoclonale delle cellule follicolari che assumono capacità di monoclonale delle cellule follicolari che assumono capacità di crescita e di produzione di ormoni svincolato dall’azione del TSH.crescita e di produzione di ormoni svincolato dall’azione del TSH.- Morbo di Basedow, malattia autoimmune in cui si hanno - Morbo di Basedow, malattia autoimmune in cui si hanno immunoglobuline (TSI), prodotte dai linfociti B, che stimolano la immunoglobuline (TSI), prodotte dai linfociti B, che stimolano la secrezione ormonale legandosi al recettore tiroideo per il TSH. secrezione ormonale legandosi al recettore tiroideo per il TSH. Nella sintomatologia si ha, oltre al gozzo, esoftalmo e mixedema Nella sintomatologia si ha, oltre al gozzo, esoftalmo e mixedema pretibialepretibiale- Gozzo tossico multinodulare che rappresenta la fase evolutiva di - Gozzo tossico multinodulare che rappresenta la fase evolutiva di un gozzo multinodulare non tossico.un gozzo multinodulare non tossico.

IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMOL’aumento funzionale della tiroide si manifesta con:L’aumento funzionale della tiroide si manifesta con:

• ipereccitabilità nervosa e instabilità psichica (alternarsi di euforia e depressione)ipereccitabilità nervosa e instabilità psichica (alternarsi di euforia e depressione)• ipereccitabilità neuromuscolare che si associa a debolezza muscolare e tremore ipereccitabilità neuromuscolare che si associa a debolezza muscolare e tremore • diminuzione del peso corporeo per un elevato metabolismo tissutalediminuzione del peso corporeo per un elevato metabolismo tissutale• cute calda e umida per profusa sudorazionecute calda e umida per profusa sudorazione• tachipnea per incremento della ventilazione polmonaretachipnea per incremento della ventilazione polmonare• tachicardiatachicardia• aumento della portata circolatoriaaumento della portata circolatoria• accelerata velocità di circoloaccelerata velocità di circolo• aumento della pressione arteriosa differenzialeaumento della pressione arteriosa differenziale• aumento del lavoro del cuore con lo sviluppo nel tempo di una cardiopatia aumento del lavoro del cuore con lo sviluppo nel tempo di una cardiopatia tireotossica con scompenso ad alta portatatireotossica con scompenso ad alta portata• diarrea per iperperistaltismo intestinalediarrea per iperperistaltismo intestinale

- Sintomi: ipertiroidismo semplice.- Sintomi: ipertiroidismo semplice.- Sintomi + gozzo: adenoma tossico di Plummer- Sintomi + gozzo: adenoma tossico di Plummer- Sintomi + gozzo + esoftalmo: Morbo di Basedow- Sintomi + gozzo + esoftalmo: Morbo di Basedow

GOZZO FUNZIONALEGOZZO FUNZIONALEGOZZO CON IPOTIROIDISMO: GOZZO CON IPOTIROIDISMO: quando si manifesta con quando si manifesta con un’insufficienza funzionale della ghiandola. un’insufficienza funzionale della ghiandola.

- In condizioni di carenza di iodio in cui manca il substrato - In condizioni di carenza di iodio in cui manca il substrato per la produzione degli ormoni, e il deficit tiroxinemico si per la produzione degli ormoni, e il deficit tiroxinemico si traduce in una anormale stimolazione della adenoipofisi a traduce in una anormale stimolazione della adenoipofisi a secernere TSH che provoca un’aumento di produzione della secernere TSH che provoca un’aumento di produzione della colloide comunque povera di ormoni. colloide comunque povera di ormoni. - Carcinoma della tiroide - Carcinoma della tiroide - - Tiroidite di Hashimoto dovuta ad una infiltrazione Tiroidite di Hashimoto dovuta ad una infiltrazione linfocitaria della ghiandolalinfocitaria della ghiandola- Tiroidite di Chagas dovuta ad una infezione da - Tiroidite di Chagas dovuta ad una infezione da Trypanosoma CruziTrypanosoma Cruzi

IPOTIROIDISMOIPOTIROIDISMOL’insufficienza della ghiandola tiroide determina:L’insufficienza della ghiandola tiroide determina:

• una grave compromissione delle attività mentali come bradipsichismo, una grave compromissione delle attività mentali come bradipsichismo, bradilaliabradilalia• mixedema ovvero infiltrazione mixoide dei tessutimixedema ovvero infiltrazione mixoide dei tessuti• alterazioni distrofiche della cute, cute arida e secca, capelli caduchi e alterazioni distrofiche della cute, cute arida e secca, capelli caduchi e unghie fragiliunghie fragili• bradipnea e bradicardia bradipnea e bradicardia • diminuzione del metabolismo basalediminuzione del metabolismo basale• ipercolesterolemia e iperproteinemiaipercolesterolemia e iperproteinemia• anemiaanemia

Tale patologia può essere congenita (atireosi o ipoplasia tiroidea) Tale patologia può essere congenita (atireosi o ipoplasia tiroidea) oppure acquisita legata alla carenza di iodio, ad asportazione chirurgica oppure acquisita legata alla carenza di iodio, ad asportazione chirurgica della tiroide, alla distruzione con raggi X o con radio-iodio-terapia, a della tiroide, alla distruzione con raggi X o con radio-iodio-terapia, a processi flogistici, displastici ecc…processi flogistici, displastici ecc…

Esami di laboratorioEsami di laboratorio

•T3 T3 (valori normali 80-210 ng/dl) è indice solo in minima parte dell’attività (valori normali 80-210 ng/dl) è indice solo in minima parte dell’attività secretoria diretta della tiroide, in quanto per il 90% viene prodotto dalla secretoria diretta della tiroide, in quanto per il 90% viene prodotto dalla deiodazione periferica di T4, deiodazione periferica di T4, è l’ormone attivo per eccellenzaè l’ormone attivo per eccellenza..• T4T4 (valori normali 4,5-12 mcg/dl) è indice diretto dell’attività secretoria (valori normali 4,5-12 mcg/dl) è indice diretto dell’attività secretoria della tiroide ed una sua alterazione può indicare una modificazione secretoria della tiroide ed una sua alterazione può indicare una modificazione secretoria tiroidea o un’alterazione a carico delle proteine plasmatiche di trasporto.tiroidea o un’alterazione a carico delle proteine plasmatiche di trasporto.• TSHTSH prodotto a livello ipofisario (valori normali 1-5 mcU/ml circa), è prodotto a livello ipofisario (valori normali 1-5 mcU/ml circa), è importante per la diagnosi differenziale tra ipotiroidismo primario (TSH importante per la diagnosi differenziale tra ipotiroidismo primario (TSH elevato) e secondario a insufficienza ipotalamo-ipofisaria (TSH basso).elevato) e secondario a insufficienza ipotalamo-ipofisaria (TSH basso).• Test con TRHTest con TRH (ormone di liberazione della tireotropina). (ormone di liberazione della tireotropina).• AnticorpiAnticorpi anti-tireoglobulina e anti-microsomiali particolarmente indicati anti-tireoglobulina e anti-microsomiali particolarmente indicati nella tiroidite di Hashimoto.nella tiroidite di Hashimoto.• TireoglobulinaTireoglobulina importante nella sintesi degli ormoni tiroidei usato anche importante nella sintesi degli ormoni tiroidei usato anche come marker tumorale.come marker tumorale.• CalcitoninaCalcitonina: un suo innalzamento (> 1 ng/ml) depone per la presenza di : un suo innalzamento (> 1 ng/ml) depone per la presenza di carcinoma midollare della tiroide.carcinoma midollare della tiroide.

Indagini strumentaliIndagini strumentali

• Non invasiveNon invasive - Scintigrafia- Scintigrafia - Ecografia- Ecografia - TC- TC - RMN- RMN

• InvasiveInvasive- Agoaspirato- Agoaspirato

Indagini strumentaliIndagini strumentaliECOGRAFIA TIROIDEAECOGRAFIA TIROIDEA

Nodulo tiroideoNodulo tiroideo


Noduli freddi Noduli freddi tiroideitiroidei

SCINTIGRAFIA TIROIDEASCINTIGRAFIA TIROIDEA

Tiroide normaleTiroide normale


TEST di Captazione tiroidea con ITEST di Captazione tiroidea con I131131

TC RMN


Citologia con AGOASPIRATOCitologia con AGOASPIRATO

- ricerca di cellule neoplastichericerca di cellule neoplastiche(falsi negativi)(falsi negativi)

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO

SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA

““CALDO”CALDO” ““FREDDO”FREDDO”

EutiroideoEutiroideo IpertiroideoIpertiroideo

Follow-upFollow-up - ChirurgiaChirurgia- IodioIodio radioattivoradioattivo

AgoaspiratoAgoaspirato

BenignoBenigno SospettoSospetto MalignoMaligno

Follow-upFollow-up ChirurgiaChirurgia

ECOGRAFIAECOGRAFIASolidoSolido LiquidoLiquido

Follow-upFollow-up


Studio delle strutture limitrofe:Studio delle strutture limitrofe:

• Non invasiveNon invasive- Rx TORACERx TORACE- Rx ESOFAGO CON BARIORx ESOFAGO CON BARIO- TC TORACETC TORACE

• InvasiveInvasive- LARINGO-TRACHEOSCOPIA- LARINGO-TRACHEOSCOPIA- ANGIOGRAFIA- ANGIOGRAFIA

Indagini strumentaliIndagini strumentali- RX TORACE- RX TORACE

Gozzo calcificoGozzo calcifico Gozzo sternale con trachea Gozzo sternale con trachea a “clessidra”a “clessidra”

TC cervico-toracicaTC cervico-toracica


Angiografia tronchi sovra-aortici Angiografia tronchi sovra-aortici


TUMORI DELLA TIROIDETUMORI DELLA TIROIDE

INCIDENZAINCIDENZA::

circa 2 nuovi casi/100000 abitanti/anno; più frequente nella donna circa 2 nuovi casi/100000 abitanti/anno; più frequente nella donna

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO::

ereditarietà per il carcinoma midollare (S. di Sipple)ereditarietà per il carcinoma midollare (S. di Sipple)carenza iodica (associazione con il carcinoma follicolare)carenza iodica (associazione con il carcinoma follicolare)eccesso iodico (associazione con il ca. papillifero)eccesso iodico (associazione con il ca. papillifero)irradiazione della regione cervicaleirradiazione della regione cervicaleTiroidite di Hashimoto (linfoma o carcinoma)Tiroidite di Hashimoto (linfoma o carcinoma)

TUMORI DELLA TIROIDETUMORI DELLA TIROIDE

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE: :

tumori benignitumori benigni: ADENOMA FOLLICOLARE: ADENOMA FOLLICOLARE ADENOMA PAPILLIFEROADENOMA PAPILLIFERO

ADENOMA A CELLULE DI HURTLEADENOMA A CELLULE DI HURTLE

tumori maligni differenziatitumori maligni differenziati: Ca PAPILLIFERO (79%): Ca PAPILLIFERO (79%) Ca FOLLICOLARE (13%)Ca FOLLICOLARE (13%) Ca MIDOLLARE (4%)Ca MIDOLLARE (4%)

tumori indifferenziatitumori indifferenziati: Ca ANAPLASTICO (1,5%): Ca ANAPLASTICO (1,5%)

tumori maligni mesenchimalitumori maligni mesenchimali

Tumori benigni della tiroideTumori benigni della tiroideADENOMIADENOMI

• • LESIONI BENIGNE CIRCOSCRITTE, SOLIDE, CAPSULATELESIONI BENIGNE CIRCOSCRITTE, SOLIDE, CAPSULATE

•• FUNZIONALMENTE AUTONOMIFUNZIONALMENTE AUTONOMI

•• ADENOMA NON FUNZIONANTE (SEMPLICE): Nodulo “freddo”ADENOMA NON FUNZIONANTE (SEMPLICE): Nodulo “freddo”

•• ADENOMA FUNZIONANTE: produce Tireoglobulina ed ormoni tiroidei ADENOMA FUNZIONANTE: produce Tireoglobulina ed ormoni tiroidei determina blocco del TSH determina blocco del TSH

depressione funzionale parenchima sanodepressione funzionale parenchima sano( “caldo”, ipercaptante alla scintigrafia)( “caldo”, ipercaptante alla scintigrafia)- SINGOLO : ADENOMA DI PLUMMER- SINGOLO : ADENOMA DI PLUMMER- MULTINODULARE : STRUMA TOSSICO- MULTINODULARE : STRUMA TOSSICO

TUTTI GLI ADENOMI POSSONO CANCERIZZARE MA, + SPESSO, GLI TUTTI GLI ADENOMI POSSONO CANCERIZZARE MA, + SPESSO, GLI ADENOMI PAPILLIFERI ADENOMI PAPILLIFERI

AdenomaAdenoma

Tumori maligni della tiroideTumori maligni della tiroideCARCINOMA PAPILLIFEROCARCINOMA PAPILLIFERO

CARATTERISTICHE:CARATTERISTICHE: - Predilige l’età giovanile - Predilige l’età giovanile - Plurifocale e bilaterale nel 30-40% dei casi- Plurifocale e bilaterale nel 30-40% dei casi - Forme occulte (esordio con metastasi linfonodali)- Forme occulte (esordio con metastasi linfonodali) - Tendenza a metastatizzare per via linfatica- Tendenza a metastatizzare per via linfatica

ANATOMIA PATOLOGICA:ANATOMIA PATOLOGICA: Macroscopicamente si presenta di colore biancastro, privo di Macroscopicamente si presenta di colore biancastro, privo di caspula ma con limiti abbastanza netti. caspula ma con limiti abbastanza netti. Microscopicamente presenta formazioni papillari contenute nei Microscopicamente presenta formazioni papillari contenute nei follicoli. follicoli.

Tumori maligni della tiroideTumori maligni della tiroideCARCINOMA FOLLICOLARECARCINOMA FOLLICOLARE

CARATTERISTICHE: - CARATTERISTICHE: - picco di incidenza 30- 40 annipicco di incidenza 30- 40 anni - tende a metastatizzare per via ematica- tende a metastatizzare per via ematica - forma capsulata- forma capsulata - forma non capsulata (frequente infiltrazione strutture vascolari)- forma non capsulata (frequente infiltrazione strutture vascolari) CARCINOMA ANAPLASTICOCARCINOMA ANAPLASTICO

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE: - picco di incidenza età avanzata: - picco di incidenza età avanzata - tende a metastatizzare precocemente- tende a metastatizzare precocemente - non produce ormoni né TG- non produce ormoni né TG

ANATOMIA PATOLOGICA:ANATOMIA PATOLOGICA: carcinoma indifferenziato a grandi cellule carcinoma indifferenziato a grandi cellule

Tumori maligni della tiroideTumori maligni della tiroideCARCINOMA MIDOLLARECARCINOMA MIDOLLARE

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE:: - origina dalle cellule C - origina dalle cellule C - produce tireocalcitonina e istamina- produce tireocalcitonina e istamina - può anche produrre PG, ACTH, serotonina - può anche produrre PG, ACTH, serotonina - forma sporadica più frequente nella 5°- 6° decade - forma sporadica più frequente nella 5°- 6° decade - forma familiare più frequente nella 2°- 3° decade- forma familiare più frequente nella 2°- 3° decade

- associato ad aumentati livelli di calcitonina - associato ad aumentati livelli di calcitonina

Tumori maligni della tiroideTumori maligni della tiroideQUADRO CLINICOQUADRO CLINICO : : -Tumefazione tiroidea indolente -Tumefazione tiroidea indolente

- Linfoadenomegalia latero-cervicale (1° sintomo)- Linfoadenomegalia latero-cervicale (1° sintomo)

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO:: - Consistenza, dolenzia, mobilità rispetto ai piani - Consistenza, dolenzia, mobilità rispetto ai piani superficiali e profondi e con la deglutizione. superficiali e profondi e con la deglutizione. - Deve comprendere la palpazione dei linfonodi - Deve comprendere la palpazione dei linfonodi

latero-laterocervicali. cervicali.

SINTOMI TARDIVISINTOMI TARDIVI:: - Disfagia (interessamento esofageo) - Disfagia (interessamento esofageo) - Dispnea (interessamento tracheale)- Dispnea (interessamento tracheale) - Tosse, raucedine- Tosse, raucedine - Disfonia (da interessamento del n. - Disfonia (da interessamento del n. ricorrente e/o paralisi della corda ricorrente e/o paralisi della corda vocale omolaterale)vocale omolaterale)

IPERPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMO (nel carcinoma midollare) (nel carcinoma midollare)

Tumori maligni della tiroideTumori maligni della tiroide

DIFFUSIONEDIFFUSIONE

•• LOCALELOCALE: NN. RICORRENTI, TRACHEA, MM. PRETIROIDEI: NN. RICORRENTI, TRACHEA, MM. PRETIROIDEI

• • VIA LINFATICAVIA LINFATICA: ( ca. papilliferi, midollari e anaplastici): ( ca. papilliferi, midollari e anaplastici) - LL. LATEROCERVICALI- LL. LATEROCERVICALI - LL. SOVRACLAVEARI- LL. SOVRACLAVEARI - LL. MEDIASTINICI- LL. MEDIASTINICI

• • VIA EMATICAVIA EMATICA ( ca. follicolari, anaplastici). ( ca. follicolari, anaplastici).METASTASI OSTEOLITICHE A:METASTASI OSTEOLITICHE A: - POLMONI - POLMONI

- OSSA- OSSA - FEGATO- FEGATO

- ENCEFALO- ENCEFALO - RENI, SURRENI- RENI, SURRENI - CUTE - CUTE

Tumori maligni della tiroideTumori maligni della tiroide DIAGNOSI DIAGNOSI

- ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

- ECOGRAFIA (Lesioni non palpabili; D.D. cisti/noduli)ECOGRAFIA (Lesioni non palpabili; D.D. cisti/noduli)

- SCINTIGRAFIA TIROIDEA (131-I; 99-Tc) SCINTIGRAFIA TIROIDEA (131-I; 99-Tc)

- TIPIZZAZIONE ISTOLOGICA (Agobiopsia, chirurgia diagnostica)TIPIZZAZIONE ISTOLOGICA (Agobiopsia, chirurgia diagnostica)

- MARKERS NEOPLASTICI : MARKERS NEOPLASTICI : • • TIREOGLOBULINA ( ca. indifferenziati )TIREOGLOBULINA ( ca. indifferenziati ) • • TPA ( ca. anaplastici )TPA ( ca. anaplastici ) •• CALCITONINA ( ca. midollare)CALCITONINA ( ca. midollare)

- TC CERVICO- MEDIASTINICATC CERVICO- MEDIASTINICA

- Rx ESOFAGO CON BARIO (dislocazioni e/o compressioni esofago-tracheali)Rx ESOFAGO CON BARIO (dislocazioni e/o compressioni esofago-tracheali)

- SCINTIGRAFIA OSSEASCINTIGRAFIA OSSEA

Semeiotica fisica delle paratiroidiSemeiotica fisica delle paratiroidi

• 4 ghiandole (2 superiori- 2 inferiori) 4 ghiandole (2 superiori- 2 inferiori) situate nella regione cervicale dietro la situate nella regione cervicale dietro la tiroide ma possono essere presenti tiroide ma possono essere presenti anche in sede ectopica: intratimiche, anche in sede ectopica: intratimiche, mediastiniche o intratiroidee.mediastiniche o intratiroidee.

•colore rosso bruno, al taglio colore rosso bruno, al taglio giallastre.giallastre.

• cellule principali producono il cellule principali producono il paratormoneparatormone

arterie paratiroidee arterie paratiroidee superiori e inferiori: superiori e inferiori:

derivano derivano rispettivamente da rispettivamente da - art. tiroidea sup. - art. tiroidea sup. (dalla carotide) (dalla carotide) - art. tiroidea inf. - art. tiroidea inf. (dalla succlavia)(dalla succlavia)

Vascolarizzazione delle paratiroidi Vascolarizzazione delle paratiroidi

Semeiotica funzionale delle Semeiotica funzionale delle paratiroidiparatiroidi

AZIONE PTH:AZIONE PTH:

• OSSOOSSO: aumento del riassorbimento del calcio: aumento del riassorbimento del calcio• RENERENE: :

- aumento del riassorbimento tubulare di calcio- aumento del riassorbimento tubulare di calcio - aumento della escrezione di fosforo- aumento della escrezione di fosforo - idrossilazione Vit. D- idrossilazione Vit. D• INTESTINOINTESTINO: aumento dell’assorbimento di calcio mediato : aumento dell’assorbimento di calcio mediato dalla Vit. Ddalla Vit. D

FISIOPATOLOGIA DELLE PARATIROIDIFISIOPATOLOGIA DELLE PARATIROIDI

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

• IIPERPARATIROIDISMOPERPARATIROIDISMO: :

- Primitivo- Primitivo- Secondario- Secondario- Terziario- Terziario

• IPOPARATIROIDISMOIPOPARATIROIDISMO

IPERPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMOPRIMITIVOPRIMITIVO

CAUSE:CAUSE:• Adenoma: singolo 70- 80% dei casiAdenoma: singolo 70- 80% dei casi

multiplo 2- 3% dei casimultiplo 2- 3% dei casi• Iperplasia può coinvolgere 1 o, più frequentemente, tutte le paratiroidi Iperplasia può coinvolgere 1 o, più frequentemente, tutte le paratiroidi • CarcinomaCarcinoma• meno frequente: microcitoma polmonare, ca mammella, ca renemeno frequente: microcitoma polmonare, ca mammella, ca rene

MANIFESTAZIONI CLINICHEMANIFESTAZIONI CLINICHE: : • osteoporosi per richiamo di calcio dall’ossoosteoporosi per richiamo di calcio dall’osso• iperacidità gastrica con sviluppo di ulcera pepticaiperacidità gastrica con sviluppo di ulcera peptica• calcinosi del pancreascalcinosi del pancreas• litiasi colecistilitiasi colecisti• nefrocalcinosi per deposito di calcio nel parenchima nefrocalcinosi per deposito di calcio nel parenchima • litiasi renalelitiasi renale• ipertensione per irrigidimento della parete dei vasiipertensione per irrigidimento della parete dei vasi• condrocalcinosi e pseudogotta a livello delle articolazionicondrocalcinosi e pseudogotta a livello delle articolazioni• debolezza muscolare e stato ansioso- depressivodebolezza muscolare e stato ansioso- depressivo


ESAMI DI LABORATORIO:ESAMI DI LABORATORIO:Nel sangueNel sangue

• aumento del PTHaumento del PTH• ipercalcemiaipercalcemia• ipofosfatemiaipofosfatemia

Nelle urineNelle urine•ipercalciuriaipercalciuria• iperfosfaturiaiperfosfaturia

ScintigrafiaScintigrafia

INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI: : • RX mostra osteoporosi diffusa, fratture RX mostra osteoporosi diffusa, fratture patologiche, calcinosi e calcolosi renalepatologiche, calcinosi e calcolosi renale• Ecografia, TC, Scintigrafia, RMN per Ecografia, TC, Scintigrafia, RMN per localizzare eventuale adenoma o carcinoma localizzare eventuale adenoma o carcinoma


TERAPIA:TERAPIA:• se adenoma: tumorectomiase adenoma: tumorectomia• se iperplasia: paratiroidectomia totalese iperplasia: paratiroidectomia totale• se carcinoma: exeresi della neoplasia + emitiroidectomia se carcinoma: exeresi della neoplasia + emitiroidectomia omolateraleomolaterale

Carcinoma paratiroide

IPERPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMOSECONDARIOSECONDARIO

ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIO::• lieve aumento del PTHlieve aumento del PTH• ipocalcemiaipocalcemia• iperfosforemiaiperfosforemia• ipocalciuriaipocalciuria• ipofosfaturiaipofosfaturia

CAUSECAUSE: (stimolazione cronica delle paratiroidi per ipocalcemia persistente): (stimolazione cronica delle paratiroidi per ipocalcemia persistente)• insufficienza renale cronicainsufficienza renale cronica• Carenza di Vit. DCarenza di Vit. D• S. da malassorbimento (es. per interventi di by pass intestinali)S. da malassorbimento (es. per interventi di by pass intestinali)• pseudoiperparatiroidismo per difetto di risposta nel recettore del PTHpseudoiperparatiroidismo per difetto di risposta nel recettore del PTH

MANIFESTAZIONI CLINICHE:MANIFESTAZIONI CLINICHE: • dolori ossei dolori ossei • pruritoprurito• calcificazione vascolare e periarticolarecalcificazione vascolare e periarticolare• debolezza muscolaredebolezza muscolare

IPERPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMOTERZIARIOTERZIARIO

CAUSE:CAUSE:• iperplasia secondaria che nel tempo va incontro ad adenoma iperplasia secondaria che nel tempo va incontro ad adenoma diventando così indipendente dalla calcemia diventando così indipendente dalla calcemia

MANIFESTAZIONI CLINICHE:MANIFESTAZIONI CLINICHE: (+ gravi rispetto alle forme precedenti)(+ gravi rispetto alle forme precedenti)

• calcificazione vascolare calcificazione vascolare • calcificazione periarticolarecalcificazione periarticolare• calcificazioni parenchimalicalcificazioni parenchimali

IPOPARATIROIDISMOIPOPARATIROIDISMOCARATTERISTICHE : CARATTERISTICHE : • può essere ereditario (su base autoimmune) o acquisito (di origine chirurgica)può essere ereditario (su base autoimmune) o acquisito (di origine chirurgica)• ipocalcemiaipocalcemia• iperfosforemiaiperfosforemia• ipocalciuriaipocalciuria

MANIFESTAZIONI CLINICHE:MANIFESTAZIONI CLINICHE: • tetania spesso preceduta da parestesie soprattutto agli arti (si ha se calcemia < 5 tetania spesso preceduta da parestesie soprattutto agli arti (si ha se calcemia < 5 mg)mg)• crisi convulsivecrisi convulsive• laringospasmolaringospasmo• ipereccitabilità muscolareipereccitabilità muscolare• osteosclerosi generalizzata (per insufficiente azione osteoclastica)osteosclerosi generalizzata (per insufficiente azione osteoclastica)• catarattacataratta

TERAPIA:TERAPIA:• trattamento con PTHtrattamento con PTH

semeiotica e fisiopatologia del collo prof. b. di stefano dipartimento di chirurgia az. policlinico...

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