SEPSIS MATERNA

Dr. DAVID CORNEJO

Incidencia

• Reportes son escasos para definir con precisión la

prevalencia y mortalidad.

• 0.3 a 0.6% de pacientes con sepsis están

embarazadas.

• 7.5 / 1000 admisiones.

• El shock séptico se presenta en el 0.002 al 0.01% de

todos los partos.

• Mortalidad va de 0-28% Vs 10-81% en no gestantes

Conceptos

• 1992 American College of chest

Physicians/Society of Critical Care Medicine

• 2008 y 2012 consenso de la «Campaña

Sobreviviendo a la Sepsis».

• La bacteriemia es la presencia de bacterias

viables en sangre, detectada mediante

hemocultivo; fungemia es un concepto

análogo, referido a hongos.

SIRS Presencia de 2 o más de los siguientes

parámetros:

1. Temperatura > 38° C ó < 36° C.

2. Frecuencia Cardiaca > 90 por min.

3. Taquipnea, definida por una FR > 20min., o Hiperventilación, indicada por una PCO2 < 32 mmHg.

4. Leucocitosis > 12,000 cel/mm3; Leucopenia < 4,000 cel/mm3, ó > 10% de neutrófilos no segmentados (“bandas”) en el recuento diferencial.

Sepsis

Se define como SIRS con la presencia (probable

o documentada) de infección junto con

manifestaciones sistémicas de infección.

Sepsis Materna

• Síndrome Clínico con una respuesta inflamatoria

sistémica asociada a un foco de infección

durante la gestación y puerperio.

Sepsis Grave ( Sepsis Severa)

• Sepsis Asociada con disfunción de uno ó más órganos o tejidos o hipo perfusión inducido por sepsis.

Hipotensión debida a sepsis

Se define como una PAS <90 mmHg o una PAM <70 mmHg o una disminución de la PAS >40 mmHg o dos desviaciones estándar debajo de lo normal para la edad en ausencia de otras causas de hipotensión.

Shock Séptico • Forma de sepsis grave definida como

hipotensión que persiste a pesar de la reposición adecuada de fluídos, junto con signos de hipoperfusión o disfunción orgánica y que no es atribuible a procesos distintos a la sepsis.

Ojo : El enfermo puede estar no hipotenso por las aminas opresoras, pero sigue con alteración.

Epidemiologia

• Diferentes factores predisponentes ( racial, socio

económico, países desarrollados o en vías de

desarrollo.

• Sepsis y embarazo OMS 0.96 a 7.1/1000 y una

mortalidad entre 0.01 al 28.5/100000 (15 - 49a)

• Edad materna: diabetes, obesidad, HTA, abrupto

placentario, acretismo, gestación múltiple.

• Obesidad: HTA, Diabetes, Cesárea, complicación

pulmonar.

Patogénesis • La severidad de la sepsis será determinada por la

respuesta inflamatoria del hospedero, virulencia del microorganismo causal y condiciones clínicas pre existentes.

• Participación de endotoxinas de los bacilos Gram negativos y exotoxinas de los Gram positivos.

• Las citocinas pro inflamatorias promueven la adhesión leucocitaria a la célula endotelial, liberación de proteasas y disrupción de la cascada de la coagulación y del sistema fibrinolitico.

• El daño endotelial resulta de la marginación, adhesión y activación PMN, liberan mediadores y enzimas y activan plaquetas ,mastocitos , endotelio que amplifican el daño.

Fisiopatología

• Resultado de múltiples mecanismos normales de

defensa del organismo para erradicar una

infección severa, lo cual origina que los propios

mecanismos de defensa originan efectos sistémicos

adversos (sepsis simple), daño orgánico (sepsis

severa) o inestabilidad cardiovascular (shock

séptico)

• Activación de estos mecanismos se dan por

endotoxinas, exotoxinas, proteasas.

• La sepsis habitualmente es el resultado de una

bacteriemia por bacilos gram negativo

• La endotoxina, un componente lipo polisacárido

de la membrana exterior bacteriana, es liberada

cuando muere el microorganismo.

• La endotoxina esta compuesta por una cadena

lateral de oligosacaridos, un núcleo de

polisacáridos y el lipido A

Fisiopatología

Signos y síntomas • Bacteriemia precede fiebre y escalofríos

• Signos precoces son taquipnea y alcalosis

respiratoria(pre shock), luego PAS < 60 a 90 mmHg

o reducción de >40 mmHg de la basal, ansiedad,

agresividad, confusión, desorientación,

inestabilidad a la temperatura, rubor y

vasodilatación

• Signos tardíos son hipotensión severa, piel fría,

húmeda, hipoxemia, oliguria y agravamiento del

estado mental.

Tratamiento • 70% de muertes maternas provocadas por

infección son susceptibles de prevención.

• El diagnostico debe ser temprano y el tratamiento

adecuado.

• Son objetivos mantener un gasto cardiaco normal,

mejorar perfusión y oxigenación del órgano

terminal, tratar la infección que produce la

bacteriemia, mantener una ventilación adecuada,

tratar las lesiones de órgano terminal.

Tratamiento sepsis severa y

shock séptico • La campaña sobreviviendo a la sepsis ha

logrado una disminucion den las tasas de mortalidad (37 a 30.8%) con el enfoque basado en recomendaciones y paquetes de tratamiento de la sepsis.

• La deteccion temprana y intervencion oportuna mejoran el pronostico y la supervivencia

• Los resultados fetales dependen directamente del compromiso de descompensacion materna durante la sepsis

Reanimación inicial • Paciente con hipotension persistente al reto inicial

de fluido o lactato en sangre <4 mmol/l, los

objetivos en las primeras 6 hrs de resucitacion son:

• Presion venosa central de 8-12 mmHg

• Presion arterial media >65 mmHg

• Diuresis >0.5ml/kg/h

• Saturacion venosa central 70%

• Normalizar el lactato

Terapia antimicrobiana • Debe ser en la primera hora del diagnostico iniciar

tto antibiotico empirico de amplio espectro, luego

de la toma de cultivos en sangre

• Establecer acceso vascular y resucitacion agresiva

con fluidos, 500 ml de cristaloide cada 30 minutos

hasta que PVC sea entre 8- 12 mmHg

• Medicion de los niveles de lactato

• Si PAM <65 mmHg dar vasopresores

• Si saturacion <70% transfundir hasta hto 30%

• Mantener diuresis mayor de 0.5/ml/kg/h

Tratamiento antibiótico

• Polimicrobianos, muchos de la flora vaginal normal, los mas frecuentes incluyen los Streptoccocus grupos A,B y G, E.coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus aureos, Enteroccus faecalis, Bacteroides fragilis y Peptoestreptococcus sp.

• Administrar en forma empírica dependiente de enfermedad subyacente, susceptibilidad de los patógenos en la comunidad y en el hospital, intolerancia medicamentosa, concentración en el tejido afectado, actividad sobre patógenos mas probables.

• Amplio espectro que cubra bacterias gram positivas, gram negativas y anaerobios

GRACIAS