SEPSIS-PASIENTEN:Rask diagnose og

behandling

ALNSF-StudiedagerSeptember 2007

Kristin Hauss

Hva skal vi snakke om?• Definisjoner

• Patofysiologi

• Årsaker

• Kliniske Symptomer

• Epidemiologi

• Behandling

• ”Take home message”

Begreper• SIRS

• SEPSIS

• SEPTISK SJOKK

• ORGANSVIKT

• MULTI-ORGANSVIKT

SIRS

• S - SYSTEMISK

• I - INFLAMMATORISK

• R - RESPONS

• S - SYNDROM

SIRS = to(tre) eller flere av følgende kriterier

• Temperatur > 38°C el. < 36°C

• Resp.frekvens > 20 / pCO2 < 4,3 kPa / intubert pasient

• Hjertefrekvens > 90/min.

• Leukocytter > 12x109/L el. < 4x109/L

Infeksjon SIRSSEPSIS

Annet

Traume

Brannskader

Pancreatitt

Utløsende årsaker

SEPSIS

• SIRS forårsaket av infeksjon

• Bakterier, sopp, virus, parasitter

ALVORLIG SEPSIS = sepsis med

organsvikt/organdysfunksjon• Sirkulasjon

• Respirasjon

• Nyrefunksjon

• Koagulasjon

• Leverfunksjon/gastrointestinal

• CNS

• Metabolsk acidose

SEPTISK SJOKK

• ALVORLIG SEPSIS

• syst. BT< 90 mmHg/ MAP < 60 mmHg el. Syst. BT-reduksjon med > 40 mmHg uten annen årsak til hypotensjonen.

SEPSIS MED AKUTT ORGAN-

SVIKT= ALVORLIG SEPSIS

• Systol. BT<90, MAP < 60 / fall i BT > 40

• SaO2 < 90% med oksygentilskudd

• Nedsatt bevissthet

• Oliguri, diurese < 0,5 ml/kg/time

• S-kreatinin økt > 50 μmol/l på 12-24 timer

• Trombocytter < 100 x 109

• S-laktat > 4 mmol/l, pH < 7,20

• S-bilirubin >25 μmol/l

SEPSIS,patofysiologi (N Eng JMed 1999; 340: 207-214/N Eng JMed 2003; 348:138-150)

• Balansen mellom pro og anti inflammatoriske systemer forstyrret.

• Aktivering av kaskadesystemer: Cytokiner, Koagulasjonsfaktorer, Bradykinin, Kallikrein etc.

• Perifer vasodilatasjon

Proinflammatoriske prosesser, TNF, IL-1, IL-8vs.

Anti-inflammatoriske prosesser, IL-6, IL-10Bakterietoxiner

Aktivering av mononucleære celler

TNF, IL-1, IL-8

-Vasodilatasjon-Økt permeabilitet for

væske og proteiner-Kardiodepresjon

-Neutrofil endothelcelle-adhesjon

-Aktivering av koagulasjonen-Sekundære inflam. mediatorer(cytokiner, PG,LT, proteaser mm)

Mikrotrombosering

Lokal perfusjonssvikt/ischemi

Generell sirkulasjonssvikt,

hypotensjon

Organsvikt

SEPSIS, Årsaker• Pneumokokk-sepsis: luftveier, evtl.

pneumoni, alle aldersgrupper.• Stafylokokk-sepsis: Ofte

abscess/osteomyelitt/fremmedlegeme, unge voksne, barn, immunsvikt.

• Gram negativ sepsis: Mage-tarm eller urinveger, ofte E-coli, eldre, annen samtidig sykdom.

• Streptokokk-sepsis: sår, bløtdeler, tonsiller, nekrotiserende fascieitt.

• Meningokokk-sepsis: nasopharynx, ofte samtidig meningitt, barn/unge voksne

• Sopp,virus, mm.

SEPSIS, klinikk 1• Ofte mentalt påvirket (uro, forvirring)• Høy feber (ofte > 39°C), evtl. hypotermi.• Tachykardi, lavt BT• Perifert varm, tørr og rød, evtl

marmorert.• Tachypnoe, ofte senket pCO2, (NB telle!)• Lav urinproduksjon, (NB kateter!)• Forhøyet laktat (BLODGASS!)

SEPSIS, klinikk 2• Evt. nakkestiv ved samtidig meningitt.• Petecchier, hudblødninger (NB:

meningokokksepsis)• Leucocytose eller leucopeni.• Forhøyet CRP• Kan svært raskt gå over i septisk sjokk• STEROIDER KAN MASKERE DE FLESTE

SYMPTOMER!

Litt om forekomst og mortalitet

Epidemiology of severe sepsis in the US. (1995)

Crit Care Med 2001;29:1303-09

• Estimert for hele USA: 751.000 tilfeller.• Incidens: 3,0/1000• Incidens øket med > x 100 med alder (0,2/1000

hos barn, 26,2/1000> 85 år)• 51,1% behandlet i intensivavd. og 17,3% beh. ved

intermediær avd./hjerteovervåkning• Mortalitet 28,6%, økende med alder (10% hos

barn, 38,4% > 85 år)• 9,3% av alle dødsfall i USA (estimert), = antall

døde av akutt myokardinfarkt.

AKUTT ORGAN DYSFUNKSJON

Antall sviktende organer

Forekomst % Mortalitet %

1 73,6 21,2

2 20,7 44,3

3 4,7 64,5

=/> 4 1,0 76,2

Antall sviktende organer, forekomst og mortalitet.

0

20

40

60

80

1 organ

2 organer

3 organer

=/> 4 organer

Forekomst Mortalitet

ORGAN-SYSTEMOrgansystem Forekomst % Mortalitet %

Respirasjon 45,8 40,1

Sirkulasjon 24,4 32,4

Nyre 22,0 38,2

Hematologi 20,6 22,8

CNS 9,3 24,4

Lever 1,3 54,3

0

20

40

60

80

100

1. kvt. 2. kvt. 3. kvt. 4. kvt.

Øst

Vest

Nord0

10

20

30

40

50

60

Forekomst

Mortalitet

Resp.

Sirk.

Nyre

Hematol.

CNS

Lever

SEPSIS-Epidemiologi (Crit Care Med 2001)

Infeksjonsfokus Forekomst Mortalitet

Luftveger 44,0 32,9

Bakteriemi, ukjent utgangspunkt 17,3 41,2

Urogenitalt 9,1 16,1

Abdominalt 8,6 19,5

Sår/bløtdeler 6,6 20,6

”Device-related” 2,2 18,1

CNS 0,8 29,5

Endokarditt 0,6 33,1

Annet/uspesifisert 10,8 15,4

SEPSIS i Norge 1999(H.Flaatten/SINTEF)

Forekomst Mortalitet

Alle tilfeller 1,5/1000 13,6%

Alvorlig sepsis

0,5/1000 27,4%

Underrapportering ??Mangelfull registrering??

Alvorlig sepsis/septisk sjokk = mortalitet 30-50%

• Noen få dør raskt av intraktabel sirkulasjonssvikt (meningokokker/ pneumokokker)

• Noen få dør av blødninger (DIC)

• Noen få dør av katastrofal lungesvikt (ARDS) i løpet av dager-uker.

Alvorlig sepsis/septisk sjokk=mortalitet 30-50%

• De fleste som dør av alvorlig sepsis dør som følge av:MULTIORGANSVIKT

• Gjennomsnittlig økning av mortalitet på 15-20% for hvert ytterligere sviktende organ.

Det er dette vi vil forhindre!!!

2000-2002: Nye strategier ved sepsis-behandling

• ”Early Goal-Directed Therapy”-EGDT

• Lavere tidalvolumer ved ALI/ARDS

• Moderat doserte kortikosteroider

• Streng b-glucose kontroll/insulinbeh.

• Drotrecogin alfa: aktivert Protein C

Det er viktig å handle raskt!(”Early goal directed therapy” Rivers et al. N Eng J Med 2001)

• Tidlig aggressiv behandling av sirkulasjonssvikt: Krystalloider, kolloider, vasoaktive medikamenter, blodtransfusjoner .

• MÅL: CVP 8-12, MAP>65, TD>0,5 ml/kg/t, SvO2> 70%, HCT> 0,3.

• Mortalitet 30,5% vs. 46,5%• Høyere pH og sentralvenøs O2-

konsentrasjon og lavere Base deficitt og laktat i behandlingsgruppen.

Ventilation with lower tidal volumes (TV) as compared with traditional TV for acute lung

injury (ALI) and the acute respiratory distress syndrome (ARDS).

The ARDS network N Engl J Med 2000;342:1301-1308.

• Lavere mortalitet og kortere respirator-tid ved bruk av 6 ml/kg Tidalvolum enn ved bruk av 12 ml/kg hos pasienter med ALI/ARDS.

Effekt of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on

Mortality in Patients With Septic Shock.Annane et al. JAMA 2002;288:862-71.

• Tidligere studier hadde vist at det ikke er indikasjon for høydose steroider, dette kan øke mortaliteten.

• Men… denne studien viste:

• Substitusjonsdose med kortikosteroider bør vurderes hos pasienter med refraktært septisk sjokk. Øker cellenes følsomhet for vasopressorer, liten risiko ved korttidsbehandling.

Intensive insulin therapy in critically ill patients.

Van den Berghe et al. N Eng J Med 2001; 345: 1359-1366.

• Lavere mortalitet hos kirurgiske intensiv-pasienter behandlet med strengt blodsukker-regime, særlig de med sepsis og multiorgansvikt.

• Målverdi: 4,4-6,1

Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe

sepsis.Bernard et al. PROWESS study group, N EnglJ Med

2001;348:699-709.

• Lavere mortalitet ved bruk av aktivert protein C til de dårligste sepsis-pasientene med svikt i > 2 organsystemer og APACHE > 25.

• Svært omdiskutert studie.• Svært dyr behandling.• Blødningsrisiko, må stoppes ved kir.

inngrep.

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe

sepsis and septic shock.

• Crit Care Med 2004; 32:3, 858-873.

Nyere aspekter de siste årene.

• Intensiv Insulinbehandling også gunstig for medisinske pasienter, men Glucose-kontrollen ikke nødvendigvis så streng. Det viktigste er en protokoll som fungerer uten hypoglykemi.

• Stor europeisk studie stoppet (VISEPT), pga hypoglykemi-problemer.

Nyere aspekter

• Aktiv. Protein-C mer omdiskutert enn noen gang. (PROWESS, ENHANCE, ADDRESS, RESOLVE)

• Early goal directed Therapy viktig også etter store kirurgiske inngrep. (Pearse et al.: EGDT after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. Crit Care 2005;9(6): R687-693)

• Statiner har anti-inflammatorisk effekt. Mye forskning pågår.

Guidelines, vel og bra………• Omsette dette i

hverdagen…

• På gangen på en sengepost går kaskadene sin gang…..

”The golden hour”• Fra du mistenker

at pasienten har sepsis til alle prøver er tatt og antibiotika startes bør det ikke gå mer enn en time!!

-Kumar et al., Crit Care Med 2006: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.

-Proulx et al., Q J Me 2005;98:291-298: Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis.

”Door to antibiotic time” kan være et godt mål på kvalitet for sepsis-behandlingen som ”time to lysis” for akutte koronar-syndromer.

Get it right the first time!

• Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunmodulating therapy for severe sepsis. (Harbarth et al. Am J Med 2003;115:529-535)

Get it right in the night (and the day).

• Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis.(MacArthur et al. Clin Infect Dis 2004; 38:284-288)

Guidelines, vel og bra………• Omsette dette i

hverdagen…

• På gangen på en sengepost går kaskadene sin gang…..

Handlingsplaner for sepsis

• Mistenkt infeksjon: se etter SIRS-kriterier.

• Mistenkt sepsis: Ta alle prøver etter skjema, klinisk kjemisk, blodgass og mikrobiologi.

• Start behandling raskt!!• Let etter organdysfunksjon.

Ved normale organfunksjoner:

• Oppfølging på post, sjekk hver 4.time:

• BT/Puls/SaO2 • Bevissthet• Diurese• Nye blodprøver etter 12/24 timer• Dokumentasjon av funn!!

Ved BT < 90 og ellers normale organfunksjoner:• Sengepost:

Væskebehandling/antibiotika/O2 på nesekateter, ny sjekk etter 1 time.

• Dokumentasjon!

Ved BT < 90 og tegn til annen organsvikt:

• Intensivavdelingen

• Monitorere og behandle organsvikt

Monitorering• Arteriekran: Kontinuerlig invasivt BT

og hyppige blodgasser.

• CVK: Tilføre vasopressor i sentral vene og måle sentralt venetrykk, ta blodgass fra sentral vene (ScvO2)

• Urinkateter: Timediurese

• SpO2 sier noe om O2-metning men også om perifer sirkulasjon

Monitorering av sirkulasjon med PICCO el. Pulmonal-arteriekateter

• Hvor mye blod hjertet pumper = Cardiac output (CO).

• Hvordan er motstanden i perifere kar = Systemisk vaskulær motstand (SVR).

• Har pasienten nok volum inne i sine blodårer (ITBV, PCWP).

Monitorering

• Pulmonal-arterie-kateter (PAC) er ikke vist å øke overlevelse/outcome.

• PAC øker mengden complikasjoner.– Weeler et al: PAC versus CVC to guide

treatment of ALI. N Eng J Med 2006.

– Richard C et al.: Early use of the PAC and outcomes in patients with shock and ARDS, a RCT. JAMA 2003.

– Harvey et al.: Assessment of the clinical effectiveness of PAC i management of patients in the ICU, a RCT, (PAC-Man). Lancet 2005.

Monitorering

• Blodprøver: Koagulasjonen, leverfunksjon, nyrefunksjon, blodsukker, laktat

• Mikrobiologi: Hva er dette for et utløsende agens og behandler vi det med de optimale antibiotika.

Intensivbehandlingen av alvorlig sepsis/septisk sjokk• Volum: Krystalloider, kolloider, SAG,

Octaplas. (SAFE-Study: A comparison of albumin and saline for fluid resucitation in the intensive care unit. NEngJMed 2004; 350:2247)

• Vasopressor: Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin, Vasopressin. (Surviving Sepsis Campaign 2004)

• Antibiotika: Starte med bred dekning, snevre inn etter mikrobiologi-svar. Velge etter sannsynlig fokus.

Intensivbehandlingen av alvorlig sepsis/septisk sjokk• Early Goal Directed Therapy• Lunge-protektiv ventilering på

respiratoren (TV = 6 ml/kg)• Lavdose steroider: Solu-Cortef 50mg

x 4.• Glucose kontroll (5-7 mmol/l ??)• Evtl. Protein-C til utvalgte pasienter

Anestesi-sykepleierens møte med den septiske pasient: Liten tid for

stabilisering på intensiv.

• Nekrotiserende Fascieitt som må raskt til kirurgi.

• Akutt abdomen/tarmperforasjon etc.

• Urosepsis/hydronefrose til drenasje.

• Abscess-drenasjer.

Take home message:

Anestesisykepleieren med ansvaret for den septiske pasient på

operasjons-stua.

Early goal directed therapy: CVP: 8-12 mmHgMAP> 65 mmHgTD> 0,5 ml/kg/t

+ SCVO2> 70%og HCT > 0,3 (?)

Lunge-protectiv Ventilasjon:TV 6-8ml/kg

PEEP

VolumVasopressor(Steroider)

(Glucosekontroll)Sanere fokusoperativt Oppstart av adekvat

Antibiotika-behandling:Get it right the first time,

also in the night, ”door to antibiotic-time”.

Ta relevante prøver først.

Anestesi-teknikk og

monitorering

Smitte?

Takk for meg