DOENA GLOMERULARA doena glomerular pode ter diversos factores desencadeantes: Mutaes genticas Infeco Exposio a toxinas Aterosclerose Hipertenso Embolia Trombose Diabetes mellitus Mecanismos auto-imunes

As doenas glomerulares podem ser primrias (o rim o nico rgo envolvido ou predominante) ou secundrias. Quando a doena tem um componente inflamatrio denomina-se glomerulonefrite. As manifestaes clnicas de doena glomerular podem agrupar-se em 5 sndromes glomerulares:

Hematria Oligria HTA Urmia Proteinria < 3,5 g/24h Glomerulonefrite Nefrite aguda rpidamente Proteinria progressiva Insuficincia renal aguda Sndrome Proteinria > 3,5 g/24h nefrtico Hipoalbuminmia Edema Hiperlipidmia Lipidria Insuficincia Azotmia Urmia progredindo renal crnica durante anos Hematria ou Hematria glomerular; proteinria proteinria subnefrtica assintomticas Sndrome nefrtico agudo

MARCHA DE DIAGNSTICO Exames iniciais: o Anamnese o Exame fsico o Parmetros hematolgicos o Ecografia renal o Urina tipo II (sedimento Exames subsequentes:

o Pesquisa de protenas (Ag HIV e hepatites B e C) o Pesquisa de anticorpos (anti-MBG, antifosfolpido, ASO, anti- DNAse, antihialuronidase, ANCA, anti-DNA, crioglobulinas, anti-HIV e anti- hepatites B e C) o Depleco dos componentes do complemento (C3 e C4) Bipsia renal orientada por ecografia: o Microscopia ptica: H&E: celularidade e arquitectura PAS: corar os carbohidratos das membranas do tufo glomerular e dos tbulos Metenamina-prata: reala estrutura das membranas basais Vermelho de Congo: amilide Colorao tricrmica de Masson: deposio de colagnio o Imunofluorescncia directa usando anticorpos conjugados contra: IgG, IgM, IgA protuberncias ou IgG, IgA lineares ligados a MBG Protenas do complemento retidas (C3, C4) Algum antignio relevante o Microscopia electrnica de alta resoluo: esclarece a localizao principal dos depsitos imunes bem como o estado da MB.

SNDROMES NEFRTICO E NEFRTICOSo os principais sndromes glomerulares.

1. Sndrome nefrtico: Proteinria macia > 3,5 g/dia (devido a aumento da permeabilidade da membrana glomrul-capilar aumento da passagem de protenas para o filtrado glomerular, excedendo a capacidade de reabsoro do TCP) Hipoalbuminmia (devido s perdas urinrias que no so colmatadas com um aumento da produo heptica) Edema (devido sobretudo reteno de sdio pelo rim e devido hipoalbuminmia quando esta < 2 g/dL) Hiperlipidmia (devido a um aumento da sntese heptica de lipoprotenas induzida por um mecanismo desconhecido por uma diminuio da presso onctica plasmtica) Lipidria (devido a hiperlipidmia)

A ausncia de inflamao glomerular e portanto de leso aguda severa explica: O sedimento urinrio inactivo (contendo poucos cilindros e clulas) A creatinina plasmtica normal ou apenas ligeiramente aumentada na apresentao clnica O principal achado estrutural comum a todas as causas de sndrome nefrtico a leso das clulas epiteliais, com simplificao e destacamento dos pediclios,o que grosseiramente se designa por fuso destes. Sinais e sintomas: Edema o sintoma mais frequente (com concomitante aumento de peso). semelhante no sndrome nefrtico: o No postural

o o o o

Rpida generalizao Predomnio nos tecidos laxos (periorbitrio) Matinal Frio, liso e plido (alabastro)

A HTA e a reteno azotada sopouco frequentes Urina espumosa (diminuio da tenso de superfcie devido proteinria). Anorexia Diagnstico diferencial (edema macroscopico):

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia hepatica Sobrecarga de fludo aguda: doentes com insuficiencia renal conhecida que ingeriram gua em demasia ou no realizaram dilise Neoplasia metasttica Complicaes:

Aterosclerose e doena cardiovascular relacionada Trombose da veia renal IRA IRC Infeces, nomeadamente pneumonia a pneumococcus Malnutrio Sobrecarga de fludos, insuficincia cardiaca congestiva, edema pulmonar

Terapeutica: Os objectivos do tratamento so aliviar os sintomas, impedir as complicaes e atrasar a progresso da leso renal. Tratamento da doena primria. Controlo da PA: manter 130/80 mmHg. IECAs ou ARAS so os frmacos mais usados. IECAs tambm judam a reduzir as perdas proteicas. Corticides e imunossupressores Tratamento da hipercolesterolmia para reduzir o risco de doena CV. A dieta geralmente insuficiente. Geralmente usam-se estatinas. Tratamento do edema com uma dieta hipo-salina e diurticos.

Dietas hipoproteicas Vitamina D em caso de cronicidade e ausncia de respostas terapeutica. Anti-coagulantes

2. Sndrome nefrtico:Proteinria macia poder tambm ocorrer, porm este causado por uma leso glomerular do tipo inflamatrio. Assim, o sedimento urinrio activo, contendo eritrcitos (visveis macroscpicamente), leuccitos e cilindros celulares e granulares, que reflectem o influxo de clulas inflamatrias circulantes: neutrfilos, moncitos e eventualmente linfcitos. O tipo e severidade de inflamao glomerular determina o tipo de disfuno renal e manifestaes clnicas associadas: Hematria Proteinria < 3,5 g/24h (Inflamao glomerular altera a permeabilidade capilar glomerular) HTA Edema Oligria Urmia

(Edema/obstruo glomerular devido presena de clulas inflamatrias ou proliferao das clulas residentes levam a diminuio da TFG, aumentando a ureia e a creatinina, originando oligria e levando a reteno renal de sdio e gua, com aumento da presso hidrosttica do LEC e portanto HTA e edema). O principal achado estrutural comum a todas as causas de sndrome nefrtico leso do endotlio que resulta em inflamao activa devido a ligao de anticorpos na proximidade endotelial ou formao local de imunocomplexos ou deposio de imunocomplexos circulantes nas regies subendotelial ou mesangial. O papel da imunidade celular permanece pouco esclarecido. Depsitos imunes subepiteliais cursam com sndrome nefrtico; depsitos imunes subendoteliais ou mesangiais tipicamente originam inflamao e cursam com sndrome nefrtico.

3. Causas de sndrome nefrtico:As causas de sindrome nefrtico podem classificar-se em primrias ou secundrias. As causas primrias so descritas pela histologia. As secundrias possuem padres histolgicos semelhantes aos das causas primrias. As glomerulonefrites proliferativas geralmente apresentam-se de forma mista (nefrtico + nefrtico). Sndrome nefrtico Leses glomerulares primrias Doena de Leso mnima Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite membranoproliferativa Glomerulosclerose focal segmentar

Leses glomerulares secundrias

Doenas metablicas: diabetes mellitus, amiloidose Doenas auto-imunes: LES, poliarterite nodosa Herona Infeces: malria, sifilis, hepatites B e C, HIV Neoplasia: carcinoma, linfoma Outros: pr-eclampsia, factores heredofamiliares Alergias: mordedura de cobra, picada de insecto, plen Doenas circulatrias: insuficiencia cardaca, trombose da veia renal, drepanocitose Nefrotoxinas: mercrio, bismuto, ouro

Doena de leso mnima ou nefrose lipideEpidemiologia: 70 a 90% dos casos de sndrome nefrtico nas crianas, porm 10 a 15% dos casos dessa sndrome em adultos. Pode estar associada a doena de Hodgkin, alergias ou uso de AINEs (geralmente em associao com nefrite intersticial aguda). Caracteriza-se por destacamento difuso dos processos dos podcitos nos glomrulos, que surgem normais microscopia de luz. Pode seguir-se a infeco respiratria ou imunizao profiltica. Responde de forma dramtica a corticoterapia. Patognese: Ausncia de depsitos imunes no glomrulo, porm certas evidncias apontam para uma disfuno imune: associao clnica com infeces respiratrias e imunizaes profilcticas; resposta a corticides e outra terapia imunossupressora; asssociao com doenas atpicas (eczema, rinite); prevalncia aumentada em certos haplotipos; incidncia aumentada em doentes com doena de Hodgkin, em que esto bem documentados defeitos da imunidade mediada por clulas. A hiptese corrente que h uma disfuno imune, da qual resulta uma citoquina circulante que altera a carga negativa dos capilares e a integridade dos podcitos. Uma mutao no gene da nefrina causa sindrome nefrtico congnito do tipo Finlands, com morfologia glomerular de leso mnima. Patologia: Clnica: Incio sbito de sindrome nefrtica acompanhada por um sedimento urinrio acelular Menos comum: HTA, hematria microscpica, atopia e funo renal reduzida O aparecimento de IRA em adultos causado por nefrosarca (responde albumina intravenosa e a diurticos) ML: Glmomrulos normais ME: MBG normal, sem depsitos. Effacement difuso dos pediclios. Clulas do TCP repletas de lipoprotenas (nefrose lipide) MF: Ausncia de depsitos de imunoglobulinas ou de complemento

Em crianas, a proteinria selectiva (contm principalmente albumina) 30% das crianas conseguem uma remisso espontnea, porm actualmente todas so tratadas com esterides, sendo biopsadas apenas as que no respondem aos esterides. Existem doentes dependentes de esterides e doentes que no respondem aos esterides. Estes ltimos podem na verdade ter GEFS (ausncia de glomrulos mais profundos na biopsia). Recidivas ocorrem em 70 a 75% das crianas aps a primeira remisso e a recidiva precoce premite prever muitas recidivas subsequentes. A frequencia de recidivas diminui aps a puberdade. Recidivas menos comuns em adultos mas mais resistentes terapia.

Terapeutica: 1 linha: prednisona Recidivas frequentes, dependentes de esterides ou resistentes aos esterides: ciclofosfamida, clorambucil e micofenolato de mofetil

Glomerulosclerose focal segmentarEsclerose de 300mg) 5 a 10 anos aps a microalbuminria inicial. Muitos doentes tipo II com microalbuminria sucumbem a eventos CV antes de progredirem para proteinria ou insuficincia renal. A proteinria oscila de 500 mg a 25 g/24h e est associada com frequncia a uma sndrome nefrtica Mais de 90% dos doentes com diabetes tipo I e nefropatia sofrem de retinopatia diabtica; 60% dos doentes com diabetes tipo II e nefropatia sofrem de retinopatia diabtica. Correlao altamente significativa entre a presena de retinopatia e a presena de ndulos de K-W. Os rins surgem normais ou aumentados, em vez de reduzidos Os dados epidemiolgicos e os clnicos apresentados acima permitem o diagnstico sem necessidade de recorrer a bipsia renal. Aps incio de proteinria > 500 mg/24h, a funo renal declina rpidamente com 50% dos doentes evoluindo para insuficincia renal em 5 a 10 anos. Em geral decorrem 10 a 20 anos para alcanar a doena em estadio terminal.

Terapeutica: Controlo da glicmia (sobretudo no tipo I) Controlo da PA: nveis de PA sistmica 130/180 mmHg. Geralmente necessrios 3 ou + frmacos, nomeadamente os inibidores do SRAA (IECAs e ARAs)

Doenas de deposio glomerularDoena por deposio de cadeias leves:

Patognese: Surge em certas neoplasias. So produzidas cadeias leves K que no formam fibrilhas amilides, mas autoagregam-se e formam depsitos granulosos na MBG, no mesngio, na membrana basal tubular e na cpsula de Bowman. Diferentes factores contribuem para a deposio: Rearranjo das cadeias leves Propriedades de auto-agregao em pH neutro Metabolismo anormal Clnica e Patologia: Produz o sndrome nefrtico com insuficincia renal. Quando a deposio predominante nos glomrulos, instala-se sndrome nefrtico e 70% dos doentes progride para dilise. O prognstico reservado. Os depsitos no so fibrilhares e no coram pelo vermelho de congo, porm so identificados pelo anticorpo anti-cadeias leves usando MF ou como depsitos granulosos usando ME

Terapeutica: Tratamento da doena primria

Amiloidose renal: A maioria dos casos deve-se deposio primria fibrilhar de cadeias leves de imunoglobulina (amilide L) ou deposio secundria fibrilhar de fragmentos sricos de amilide A (amilide A). O amilide leva a miocardiopatia restritiva, hepatomeglia, macroglossia, e proteinria macia s vezes associada a trombose da veia renal. Amiloidose primria: As cadeias leves produzidas em excesso pelas discrasias clonais de plasmcitos so fragmentadas pelos macrfagos, agregando-se em pH cido. 75% dessas cadeias leves so lambda. Clnica: 10% dos doentes sofrem de mieloma bvio com leses sseas lticas e infiltrao da medula ssea com > 30% de plasmcitos. O sndrome nefrtico comum e 20% dos doentes acaba por necessitar de dilise

Amiloidose secundria: Deposio de lminas -pregueadas da protena srica do amilide A (reagente de fase aguda). 40% dos doentes sofre de artrite reumatide, 10% de espondilite anquilosante ou artrite

psoritica, o restante deriva de causas menores: febre mediterrnea familiar, sndrome de Muckle-Wells, sndrome peridica associada a TNFR1. Os fragmentos da protena srica do amilide A aumentam e auto-agregam-se, conectando-se aos receptores para os produtos finais da glicao avanada no ambiente extracelular. Clnica: A sndrome nefrtica comum e 40-60% dos pacientes acabaro por necessitar de dilise. As fibrilhas AA e AL podem ser identificadas com vermelho de congo ou com mais detalhes em ME. Depositam-se ao longo dos vasos sanguneos e no mesngio. Terapeutica: O tratamento da amiloidose primria no particularmente eficaz: Melfalan e transplante de clulas-tronco hematopoiticas autlogas podem retardar a evoluo da doena em 30% dos doentes.

Glomerulopatia fibrilhar-imunotactide: Ainda no foi esclarecido de a fibrilhar e a imunotactide so diferentes ou se constituem uma nica unidade. difcil diferenci-las pela manifestao clnica, porm as diferenas so aparentes em ME.

Patologia: Os depsitos fibrilhares/microtubulares das imunoglobulinas oligoclonais e do complemento aparecem no mesngio e ao longo da parede dos capilares glomerulares. Na fibrilhar as fibrilhas so menores e distribuem-se de forma mais aleatria. Colorao vermelho de congo negativa em ambos os distrbios.

Patognese: Idiopticas. Associao ocasional entre a imunotactide e a LLC ou o linfoma de clulas B.

Clnica: Ambos surgem em adultos na 4 dcada de vida com proteinria moderada ou macia, hematria e ampla variedade de leses histolgicas: GNDP, GNMP, GNM ou GN mesangioproliferativa. Quase 50% dos doentes desenvolvero insuficincia renal no decorrer de poucos anos.

Terapeutica:

No h consenso.

Doena de Fabry Doena congnita ligada ao X com actividade deficiente da -galactosidase A lisossomal, levando a aramazenamento intracelular excessivo de globotriaossilceramida. Afecta endotlio, corao, crebro e rins. Clssicamente, manifesta-se na infncia em homens com acometimento de mltiplos rgos. Patologia: Clnica: Manifesta-se tipicamente na 3 dcada com uma proteinria de leve a moderada, s vezes com hematria microscpica ou sndrome nefrtico. Progresso para insuficiencia renal por volta da 4 ou 5 dcadas. O exame da urina pode revelar corpsculos adiposos ovais e glbulos de glicolpidos birrefringentes sob luz polarizada (cruz de malta). A bipsia renal indispensvel para fazer diagnstico definitivo. ML: Clulas epiteliais aumentadas de volume e aglomeradas, contendo pequenos vacolos contendo globotriaossilceramida. No final, os glomrulos desenvolvem GEFS ME: Vacolos contendo material electrodenso em fileiras paralelas (corpos em zebra)

Terapeutica: Tratamento com -galactosidase A recombinante elimina os depsitos endoteliais microvasculares de globotriaossilceramida existentes nos rins, corao e pele.

4. Causas de sndrome nefrtico:

Glomerulonefrites proliferativas endocapilares agudasConjunto de doenas caracterizadas por proliferao difusa das clulas glomerulares, acompanhada de influxo de leuccitos. Tpicamente causadas por imunocomplexos, podendo o antignio desencadeante ser exgeno (glomerulonefrite ps-estreptocccica e outras psinfecciosas) ou endgeno (nefrite lpica).

Glomerulonefrite ps-estreptocccicaEpidemiologia:

Afecta tpicamente crianas entre 2 e 14 anos de idade. 10% dos casos ocorrem em doentes com > 40 anos. Mais comuns no sexo masculino. Patognese: As infeces de pele por determinados tipos M (protena M) de streptococcus precedem a doena glomerular. Tipos 47, 49, 55, 2, 60 e 57 so observados aps imptigo e os tipos 1,2 4, 3, 25, 49 e 12 aps faringite. Existe um perodo de latncia entre a infeco e a nefrite que se deve ao tempo necessrio para a produo de anticorpos: 2 a 6 semanas aps imptigo e 1 a 3 semanas aps faringite. A doena deve-se deposio de imunocomplexos, no se sabendo exactamente onde se d a sua formao. Os antignios candidatos podero ser: endostreptosina, um antignio citoplasmtico; antignios catinicos incluindo uma proteinase relacionada com a streptokinase e nica s estirpes nefritognicas, a NSAP (nephritis strain- associated protein); protenas da MBG alteradas por enzimas streptocccicas. Patologia: Clnica: Manifestao clssica: quadro nefrtico agudo 50 % dos casos: cefaleias, mal-estar, anorexia, dor no flanco (tumefaco da cpsula renal) 5% das crianas e 20% dos adultos exibem proteinria na variao nefrtica Na primeira semana dos sintomas, 90% dos doentes apresentam CH50 deprimido, baixos nveis de C3 e nveis normal de C4. So relatados tambm factor reumatide positivo, crioglobulinas e imunocomplexos circulantes e ANCA anti-MOP. As culturas positivas esto presentes de forma inconsistente, porm os ttulos aumentados de ASO, anti-DNAse ou de AC anti-hialuronidase podem ajudar a confirmar o diagnstico. Assim raramente necessrio efectuar biopsia renal. Pode ocorrer doena subclnica com hematria microscpica assintomtica com baixos nveis de complemento. Bom prognstico, sendo a insuficincia renal extremamente incomum, sobretudo em crianas. Recorrncias raras Resoluo completa da hematria e da proteinria em crianas ocorre 3 a 6 semanas aps incio da nefrite. ML: Proliferao difusa do endotlio e do mesngio e infiltrao leucocitria. ME: Bossas subepiteliais electrodensas MF: IgG e C3 na MBG e no mesngio

Terapeutica: Medidas de apoio, com controlo da HTA e edema. Eventual dilise. Tratamento antibitico para doentes e seus co-habitantes. No se efectua terapia imunossupressiva

Glomerulonefrite ps-infecciosa Glomerulonefrite associada endocarditeEpidemiologia: Tipicamente uma complicao da endocardite bacteriana subaguda, sobretudo nos doentes que no so tratados por um perodo prolongado, que possuem culturas de sangue negativas ou que sofrem de endocardite do lado direito. Incomum na endocardite bacteriana aguda, pois a elaborao de imunocomplexos dura 10 a 14 dias e o doente no chega a estar sem tratamento durante o tempo suficiente. Patognese: Deposio de imunocomplexos com activao do complemento Patologia: Clnica: Hematria macroscpica ou microscpica, piria e ligeira proteinria, ou, mais raramente, GNRP com perda da funo renal. Presentes com frequncia: o o o o o o o Terapeutica: Erradicao da infeco com 4 a 6 semanas de antibiticos. Anemia normoctica Velocidade de sedimentao elevada Hipocomplementmia Altos ttulos de factor reumatide Crioglobulinas tipo III Imunocomplexos circulantes Creatininmia elevada Os rins evidenciam hemorragias subcapsulares com um aspecto de picado por pulgas. Proliferao focal em redor dos focos de necrose, associados a abundantes depsitos imunes mesangiais, subendoteliais e subepiteliais de IgG, IgM e C3. Os doentes que desenvolvem GNRP apresentam crescentes Podem estar presentes enfartes emblicos ou abcessos spticos

Nefrite LpicaEpidemiologia:

Complicao do LES, mais grave em doentes do sexo feminino adolescentes afro-americanas. Patognese: Deposio de imunocomplexos, quer circulantes quer formados in situ. Em alguns doentes, microangiopatia trombtica devido presena de anticorpos anti-fosfolpido.

Patologia: Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V Classe VI Mesangial mnima Proliferao mesangial Nefrite focal Nefrite difusa Nefrite membranosa Nefrite esclertica

Clnica: A maioria dos nefrologistas no solicita biopsia at que o exame da urina seja comprovado anormal (o sinal mais comum a proteinria, podendo haver tambm hematria e sedimento urinrio activo). Porm, a biopsia a nica forma de identificar as variantes morfolgicas da nefrite lpica. Os anticorpos anti-dsDNA que fixam o complemento correlacionam-se melhor com a presena de doena renal. A hipocomplementmia comum na nefrite aguda e um declinio nos seus nveis pode prenunciar uma exacerbao. O tema da nefrite lpica apresentado no tpico das sndromes nefrticas agudas devido s leses proliferativas agressivas das classes III-V.

Glomerulonefrite rpidamente progressivaPerda rpida e progressiva da funo renal associada com oligria severa e na ausencia de tratamento com morte por falncia renal aps semanas a meses. Independentemente da causa, caracteriza-se pela presena de crescentes na maioria dos glomrulos (glomerulonefrite crescentica), produzidos por proliferao epitelial e infiltrao leucoctica.

Doena anti-MBGPatognese: Elaborao de AC dirigidos contra os antignios da membrana basal. Quando esto presentes glomerulonefrite e hemorragia pulmonar, denomina-se por sndrome de Goodpasture.

Os eptopos alvo residem na estrutura quaternria do domnio 3 NC1 do colagnio tipo IV. Os eptopos so expostos por infeco, tabagismo, oxidantes ou solventes. Epidemiologia: A sndrome de Goodpasture manifesta-se em 2 grupos etrios: indivduos do sexo masculino no final da 3 dcada e do sexo masculino e feminino na stima e oitava dcadas. Clnica: No grupo etrio mais jovem a doena explosiva, com hemoptises, queda brusca da Hg, febre, dispneia e hematria. A biopsia renal serve para confirmar o diagnstico e fazer prognstico Ao testar o soro para anticorpos anti-MBG importante que s o domnio 3 NC1 do colagnio tipo IV seja usado como alvo, porque anticorpos no nefrticos contra o domnio 1 NC1 so observados em sndromes paraneoplsicos Podem encontrar-se ANCA anti-MOP. Estes doentes possuem uma variante associada a vasculite com bom prognstico. O prognstico pior pela altura da apresentao se houver > 50% de crescentes na biopsia renal com fibrose em fase avanada, se creatinina srica > 5 a 6 mg/dL, se houver oligria opu se houver necessidade de recorrer dilise aguda.

Teraputica: Os doentes com pior prognostico no responde a plasmaferes e aos esteroides Os doentes com insuficincia renal avanada e hemoptise devem ser tratados para a hemorragia pulmonar, que responde a plasmaferese Na doena menos grave os doentes respondem a 8 a 10 tratamentos de plasmaferese acompanhados com prednisona oral e ciclofosfamida nas 2 primeiras semanas

Vasculite dos pequenos vasos induzida por ANCAUm grupo de doentes com vasculite dos pequenos vasos e glomerulonefrite possui anticorpos sricos contra o citoplasma de neutrfilos (ANCA), que so de 2 tipos: anti-PR3 ou anti-MPO. So produzidos com ajuda das clulas T e activam os leuccitos e moncitos, que lesionam a parede dos pequenos vasos. So ANCA-positivas a granulomatose de Wegener (AC anti-PR3) e a poliangete microscpica e a sndrome de Churg-Strauss (AC anti-MPO). Recebem o nome de glomerulonefrite pauci-imune (poucos imunocomplexos nos pequenos vasos e nos capilares glomerulares). Teraputica: Combinao de plasmaferese (duvidoso), metilprednisona e ciclofosfamida. As doses de esterides so reduzidas aps regresso da inflamao aguda, e os doentes so mantidos com ciclofosfamida ou azatioprina durante 1 ano para minimizar o risco de recidiva.

Granulomatose de Wegener Clnica: Febre, rinorreia purulenta, lceras nasais, dor sinusal, poliartralgias/artrite, tosse, hemoptise, dispneia, hematria microscpica e 0,5 a 1 g/24h de proteinria. Ocasionalmente prpura cutnea e mononeurite mltipla. Radiografia de trax costuma revelar ndulos e infiltrados persistentes, s vezes com cavidades. Bipsia do tecido acometido mostra vasculite de pequenos vasos e granulomas adjacentes sem caseao

Patologia: Glomerulonefrite necrosante segmentar sem depsitos imunes. Patognese: Desconhecida. Risco associado exposio ao p de slica. Comum nos doentes com deficincia de 1-AT, que inibidor de PR3. Poliangete microscpica Clnica: Semelhante GW, porm raramente apresentam doena pulmonar significativa ou sinusite destrutiva. Distinguem-se na bipsia: a vasculite da poliangete microscpica isenta de granulomas. Sndrome de Churg-Strauss Clnica: Diagnosticada quando a vasculite de pequenos vasos est asscociada a: eosinofilia perifrica, prpura cutnea, mononeurite, asma e rinite alrgica. Estado alrgico ocasionalmente acompanhado por hipergamaglobulinmia, nveis sricos elevados de IgE ou presena do factor reumatide. Inflamao pulmonar (tosse passageira + infiltrados pulmonares) costuma preceder as manifestaes sistmicas Surge em muitos doentes asmticos aps tratamento com antagonistas dos receptores dos leucotrienos

Patologia: Vasculite de pequenos vasos e glomerulonefrite necrosante segmentar focal

Nefropatia por IgA ou doena de BergerCaracteriza-se clssicamente por hematria episdica associada a deposio de IgA no mesngio. Epidemiologia:

Uma das formas mais comuns de glomerulonefrite em todo o mundo. Sobretudo no sexo masculino, incidncia mxima na 2 e 3 dcadas de vida.Prevalente ao nvel da costa asitica e do Pacfico e do sul da Europa. Patognese: IgA polimrica srica est aumentada, e encontram-se imunocomplexos contendo IgA nesses doentes. Apenas a IgA1 polimrica faz parte dos depsitos. Estes vo localizar-se difusamente no mesngio. A presena de C3 e ausncia de C1q e C4 aponta para activao da via alterna do complemento. Foram descritas anomalias: na produo de IgA pelos plasmcitos, particularmente a secretria; na O-glicosilao de IgA; na depurao de IgA, articularmente pelo fgado; na depurao mesangial e nos receptores para IgA; nos eventos relacionados com os factores de crescimento e mediados por citoquinas. IgA1 e imunocomplexos contendo IgA1 so aprisionados no mesngio, onde activam a via alterna do complemento e iniciam leso glomerular. Patologia: Clnica: Grande semelhana com a prpura de H-S. Esta ltima vai distinguir-se pelos sintomas sistmicos proeminentes, idade mais jovem (< 20 anos), infeco precedente e queixas abdominais Uma bipsia renal necessria para fazer o diagnstico (no obstante a presena de nveis sricos de IgA elevados, a deposio de IgA nas bipsias de pele, os nveis elevados de IgA secretria e dos complexos de IgA-fibronectina) As 2 manisfestaes mais comuns so os episdios recorrentes de hematria macroscpica durante ou imediatamente aps uma infeco respiratria do tracto superior em crianas (prpura de H-S) ou hematria microscpica sintomtica em adultos. Entre os episdios, o exame de urina normal Raramente os doentes podem apresentar IRA ou um quadro clnico rpidamente progressivo. ML: Glomrulos normais ou com glomerulonefrite mesangioproliferativa ou com gromerulonefrite proliferativa focal ou raramente com glomerulonefrite crescentica. ME: depsitos electrodensos no mesngio MF: Deposio mesangial de IgA e C3, eventualmente de IgM e IgG

Terapeutica: IECAsnos doentes com proteinria ou declnio da funo renal Amigdalectomia, terapia esteride e leo de peixe Quando se manisfesta como glomerulonefrite rpidamente progressiva: esterides, agentes citotxicos e plasmaferese