1

Projekts

Cerebrla infarkta prehospitls

aprpes, diagnostikas un aktas

rstanas klnisks vadlnijas

Latvijas Neirologu biedrba

RGA

2013

2

Vadlniju izstrdtjs

Latvijas Neirologu biedrba.

Darba grupa

Andrejs Millers, darba grupas vadtjs, Latvijas Neirologu biedrbas valdes loceklis,

rsts neirologs, medicnas doktors, profesors.

Evija Miglne, Latvijas Neirologu biedrbas valdes locekle, rste neiroloe, medicnas

doktore, docente.

Inra Logina, Latvijas Neirologu biedrbas valdes locekle, Latvijas Spju izptes

biedrbas valdes prieksdtja, rste neiroloe, medicnas doktore, profesore.

Viktorija nia, Latvijas Neirologu biedrbas biedre, Latvijas Neiroimunologu

biedrbas valdes prieksdtja, rste neiroloe, rste imunoloe, medicnas doktore,

docente.

Vadlniju mris

Vadlniju mris ir uzlabot akta cerebrla infarkta prehospitlo aprpi, diagnostiku

un stacionro rstanu jebkuram insulta pacientam valst, lai samazintu nespju pc

prciesta insulta un mirstbas rdtjus.

Vadlniju uzdevumi

Uzlabot insulta prehospitlo aprpi.

Ieteikt lietoanai specifiskas insulta un tranzitoras imiskas lkmes atpazanas un vrtanas skalas un veicint to izmantoanu praks.

Veicint cerebrla infarkta pacientu tru un optimlu diagnostiku stacionru uzemanas nodas.

Veicint uz pierdjumiem balsttas akta cerebrla infarkta rstanas pielietoanu praks.

Sniegt informciju par agrnu komplikciju profilakses un rstanas iespjm cerebrla infarkta pacientam.

Izgltot rstniecbas personas par msdiengas cerebrla infarkta rstanas iespjm un to pielietoanu, izmantojot uz pierdjumiem balsttus datus.

Paredzamie vadlniju lietotji

Neirologi, neatliekams medicnas rsti, visprjs prakses (imenes) rsti, internisti,

radiologi diagnosti, fizikls un rehabilitcijas medicnas rsti un atbilstoo

specialitu rezidenti.

Ieguvumi, kas vartu rasties, ievrojot vadlniju ieteikumus

Medicniskie: insulta prehospitls aprpes uzlaboana; cerebrla infarkta

diagnostikas un rstanas kvalittes uzlaboana; specifisku insulta

atpazanas/ vrtanas skalu pielietoana Latvijas medicn; cerebrla infarkta

3

un tranzitoras imiskas lkmes rstanas un izmeklanas algoritmu

pielietoana.

Socilie: labki insulta rstanas rezultti un, ldz ar to, labka pacienta dzves kvalitte pc prciesta insulta; vadlniju lietotju izgltbas lmea

papildinana.

Finansilie: medicniski pamatota rstanai paredzto finansilo resursu izmantoana; mazkas izmaksas, kas saisttas ar nespjgu un kopjamu

pacientu aprpi.

Blakusefekti un riski, kas vartu rasties, ievrojot vadlniju ieteikumus

Nepietiekoi rpga insulta simptomu diagnostika un virspusja vrtanas skalu pielietoana.

Cerebrla infarkta hipodiagnostika vai hiperdiagnostika.

Vadlnijs minto medikamentu biekie blakusefekti nordti vadlniju 2.pielikum Medikamenti cerebrla infarkta aktai rstanai un ar to

lietoanu saisttie biekie blakusefekti.

Intravenozas trombolzes riski nordti noda Cerebrla infarkta akta rstana.

Antiagregantu rezistence k neefektvas terapijas risks nordta noda Cita specifiska rstana.

Vadlniju piemroanas mra grupa

Vadlniju piemroanas mra grupa saska ar Pasaules Veselbas organizcijas

pieemto Starptautisks statistisks slimbu un veselbas problmu klasifikcijas

10.redakciju ( SSK 10 klasifikators).

Prehospitl aprpe:

G45 Cerebrla tranzitora imiska lkme

I63 Smadzeu infarkts

I64 Insults, neprecizjot, vai tas ir asinsizpldums vai infarkts

Stacionr rstana:

I 63 Smadzeu infarkts

G45 Cerebrla tranzitora imiska lkme

Pierdjumu informcijas avoti un kritriji to izvlei

Avoti

1. Eiropas (ESO) 2008.gad publicts un 2009.gad labots vadlnijas imiska insulta un tranzitoras imiskas lkmes rstanai:

Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic

Attack 2008, update 2009. The European Stroke Organisation (ESO)

Executive Committee and the ESO Writing Committee. http://www.eso-

stroke.org/recommendations.php?cid=9. (46).

2. Amerikas Sirds asocicijas/ Amerikas Insulta asocicijas (AHA/ASA) 2013. gad publicts vadlnijas akta imiska insulta agrnai rstanai:

http://www.eso-stroke.org/recommendations.php?cid=9http://www.eso-stroke.org/recommendations.php?cid=9

4

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association. Endorsed by the American

Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological

Surgeons. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ,

Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Jr, Qureshi AI, Rosenfield K,

Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H, on behalf of the

American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular

Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease,and Council on Clinical

Cardiology. Stroke. 2013;44:870-947.DOI:10.1161/STR.0b013e318284056a.

http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870. (47).

3. Lielbritnijas Karalisks rstu Kolijas Nacionls klnisks insulta vadlnijas:

Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke,

4th edition. London: Royal College of Physicians, 2012. (55).

4. Austrlijas Nacionls Klnisks vadlnijas Insulta aprpei: National Stroke Fondation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010.

Melbourne, Australia. ISSBN0-978-0-9805933-3-4. (85).

5. Eiropas Neirologu Federcijas vadlnijas cerebrlas venozas trombozes un sinusu trombozes rstanai pieauguiem pacientiem:

Einhaupl K, Stam J, Bousser MG, De Briun SF.,Ferro JM, Martinelli I,

Masuhr F,. EFNS Guideline on the treatment of cerebral venous and sinus

thrombosis in adult patients. Eur Journ Neurol 2010 Oct; 17(10): 1229 1236.

(35).

Kritriji

s vadlnijas ir sagatavotas, par pamatu emot svargks pasaul akceptts

vadlnijas, kas publictas kop 2008.gada (skat. Avoti 1-5). Vadlniju veidoanas

proces izmantotas elektronisks medicnisks datu bzes PubMed, OVID, Cochrane

library, ScienceDirect, SpringerLink. Tika atlasti pdjos gados publicti raksti, kuri

saturja btisku informciju par vadlnijs apskattajiem jautjumiem. Priekroka tika

dota randomiztiem, prospektviem ptjumiem, ptjumu metaanalzei vai

klniskajm vadlnijm.

Vadlniju ieteikumu pierdjumu lmenis

Atbilstoi 2010.gada 25.maija MK noteikumiem Nr.469 Krtba, kd izstrd,

izvrt, reistr un ievie klnisks vadlnijas (turpmk Noteikumi Nr.469),

vadlniju ieteikumu pierdjumu lmenis ir A D.

T k pierdjumu informcijas avotos nordtie rekomendciju (ieteikumu)

pierdjumu lmei definti atirgi, darba grupa norda pierdjumu informcijas

avotu un Noteikumos Nr.469 definto pierdjumu lmeu orientjoo savstarpjo

atbilstbu (skat.1. un 2.tabulu).

http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870

5

1.tabula. Vadlniju rekomendciju pierdjumu lmei pc AHA/ ASA un to

orientjo savstarpj atbilstba Noteikumiem Nr. 469

Lmenis AHA/ ASA

vadlnijs defintie

pierdjumu lmei

Savstarpj

atbilstba

Lmenis Noteikumos Nr. 469 defintie

pierdjumu lmei

A Dati iegti no

vairkiem

nejauintiem

klniskiem ptjumiem

vai metaanalzm

A Pierdjumi ar augstu

ticambu, kas iegti vairkos

labas kvalittes nejauintos

klniskos ptjumos par ko

veikta metaanalze

B Dati iegti no viena

nejauinta klniska

ptjuma vai lieliem

ptjumiem, kas nav

nejauinti

B Pierdjumi ar vidju ticambu,

kas iegti atsevios labas

kvalittes nejauintos

klniskos ptjumos vai

metaanalz par vairkiem labi

organiztiem ptjumiem ar

kontroles grupu (klniski

ptjumi bez nejauinanas,

gadjumu kontroles ptjumi,

kohortu ptjumi)

C Vienprtgs ekspertu

viedoklis un/ vai

nelielu ptjumu,

retrospektvu

ptjumu, reistru dati

C Pierdjumi ar zemu ticambu,

kas iegti atsevios ptjumos

ar kontroles grupu (klniski

ptjumi bez nejauinanas,

gadjumu kontroles ptjumi,

kohortu ptjumi)

D Nepietiekami pierdjumi, kas

iegti gadjumu sriju

novrojumos vai par kuriem

saemts vienprtgs ekspertu

ieteikums.

2.tabula. Vadlniju rekomendciju lmei pc ESO un to orientjo savstarpj

atbilstba Noteikumiem Nr. 469

Lmenis ESO vadlnijs

defintie

rekomendciju lmei

Savstarpj

atbilstba

Lmenis Noteikumos Nr. 469 defintie

pierdjumu lmei

A Noteikta k

derga/jtga vai

nederga / nejtga

diagnostiska metode,

vai noteikta k efektva,

neefektva vai kaitga

terapeitiska

iejaukans; vajadzgs

vismaz viens

prliecinos I klases

ptjums, vai ar vismaz

A Pierdjumi ar augstu

ticambu, kas iegti vairkos

labas kvalittes nejauintos

klniskos ptjumos par ko

veikta metaanalze

6

divi konsekventi,

prliecinoi II klases

ptjumi

B Noteikta k

derga/jtga vai

nederga / nejtga

diagnostiska metode,

vai noteikta k efektva,

neefektva vai kaitga

terapeitiska

iejaukans; vajadzgs

vismaz viens

prliecinos II klases

ptjums vai neaubgi

III klases pierdjumi

B Pierdjumi ar vidju ticambu,

kas iegti atsevios labas

kvalittes nejauintos

klniskos ptjumos vai

metaanalz par vairkiem labi

organiztiem ptjumiem ar

kontroles grupu (klniski

ptjumi bez nejauinanas,

gadjumu kontroles ptjumi,

kohortu ptjumi)

C Noteikta k

derga/jtga vai

nederga / nejtga

diagnostiska metode,

vai noteikta k efektva,

neefektva vai kaitga

terapeitiska

iejaukans; vajadzgs

vismaz divi III klases

ptjumi

C Pierdjumi ar zemu ticambu,

kas iegti atsevios ptjumos

ar kontroles grupu (klniski

ptjumi bez nejauinanas,

gadjumu kontroles ptjumi,

kohortu ptjumi)

Laba

klnisk

prakse

Rekomendt labk

prakse, balstta uz

vadlniju veidoanas

grupas pieredzi. Parasti

balsts uz IV klases

pierdjumiem, kas ir

klniski neskaidri, labas

klnisks prakses

piemumi var bt

nodergi veselbas

aprp nodarbintajiem

D Nepietiekami pierdjumi, kas

iegti gadjumu sriju

novrojumos vai par kuriem

saemts vienprtgs ekspertu

ieteikums

AHA/ ASA vadlniju rekomendciju klases ietvertas 3.tabul.

3.tabula. Vadlniju rekomendciju klases pc AHA/ ASA (47)

Rekomendciju

klase

Defincija

I Ir pierdjumi un/ vai visprja vienoans, ka procedra/

rstana ir derga un efektva

II Ir pretrungi dati un atirgas domas par procedras/

rstanas lietderbu/ efektivitti

IIa Vairk datu par lietderbu/ efektivitti

IIb Lietderba/ efektivitte mazk prliecinoa

III Ir pierdjumi/ vienoans, ka procedra/ rstana nav

7

lietderga/ efektva un daos gadjumos var bt kaitga

ESO vadlniju pierdjumu klasifikcija ietverta 4.tabul.

4.tabula. Vadlniju pierdjumu klasifikcija diagnostiskm un terapeitiskm

metodm pc ESO (46)

Pierdju

mu klase

Pierdjumu klasifikcijas shma

diagnostiskai metodei

Pierdjumu klasifikcijas shma

terapeitiskai metodei

I Prospektvs ptjums, kur ietverts

plas pacientu spektrs ar iespjamo

patoloiju, izmantotas zelta

standarta metodes, izmekljums

veikts akl veid, nodroinot testa

diagnostisko precizitti

Adekvti pamatots, prospektvs,

nejauints, kontrolts ptjums ar

masktu iznkuma noteikanu noteiktaj

populcij vai ar adekvti pamatots

sistemtisks prospektvu randomiztu

klnisku ptjumu prskats ar masktu

iznkuma noteikanu noteiktaj

populcij. Ir sekojoas prasbas:

a. maskta randomizcija b. skaidri defints(i) primrais(ie)

mris (i)

c. skaidri definti iekauanas/ izslganas kritriji

d. adekvta ptjumu atstjuo gadjumu uzskaite ar pietiekami

zemu to skaitu

e. svargkie bzes rdtji ir atspoguoti un ir ldzgi starp

rstanas grupm vai ar tiek

izmantotas atbilstoas statistiskas

korekcijas

II Prospektvs ptjums, kur ietverts

aurs pacientu spektrs ar iespjamo

patoloiju, vai ar labi dizaints

retrospektvs ptjums, ietverot plau

pacientu spektru ar noteikto

patoloiju (pc zelta standarta),

saldzinot ar plaa spektra kontroles

grupu, kur tests ir veikts aklos

apstkos, nodroinot testa

diagnostisko precizitti

Prospektvs saskaotu grupu kohortas

ptjums noteiktaj populcij ar masktu

iznkuma vrtanu, kas atbilst

augmintiem a-e kritrijiem, vai ar

nejauints kontrolts ptjums noteiktaj

populcij, kam nav viena no a-e

kritrijiem

III Pieredze no retrospektva ptjuma,

kur vai nu indivdu loks ar noteikto

patoloiju vai ar kontroles grupa ir

aura spektra, bet tests ir veikts aklos

apstkos

Visi citi kontroltie ptjumi noteiktaj

populcij, kur iznkuma noteikana un

pacienta rstana notiek neatkargi

IV Nekontroltu ptjumu, gadjumu

sriju, atsevii gadjumu pieredze

vai eksperta viedoklis

Nekontroltu ptjumu, gadjumu sriju,

atseviu gadjumu pieredze vai eksperta

viedoklis

8

Vadlnijs izmantoto ieteikumu sasaiste ar pierdjumiem, nordot

konkrtas atsauces

Skatt vadlniju tekst esos atsauces un izmantots literatras sarakstu. Vadlniju

tekst mints rekomendciju/ pierdjumu klases un lmei nordti atbilstoi to

interpretcijai konkrtaj pierdjumu informcijas avot, piemram: (III, B, ESO,

2008; (46)). Kopsavilkumos nordta to orientjo atbilstba Noteikumos Nr.469

defintajiem pierdjumu lmeiem.

Vadlniju izstrdes finanstjs

Latvijas Neirologu biedrba.

Vadlnijs ietverts, Latvij apstiprints medicnisks tehnoloijas

Vadlnijs ietverto, Latvij apstiprinto medicnisko tehnoloiju saraksts iekauts

vadlniju 3.pielikum Vadlnijs ietverto, Latvij apstiprinto medicnisko

tehnoloiju saraksts.

9

Saturs

1. Ievads 14

2. Insulta pacienta prehospitl aprpe 16

3. Insulta pacienta aprpe stacionra uzemanas noda 21

4. Insulta vienbas 26

5. Diagnostika 29

5.1.Galvas smadzeu un brahioceflo asinsvadu attldiagnostika 29

5.2.Citi diagnostiskie testi 32

5.2.1.Sirds izmeklana 32

5.2.2.Laboratorisk diagnostika 32

6. Cerebrla infarkta akta rstana 34

6.1.Akta reperfzijas terapija 34

6.1.1. Intravenoza trombolze 34

6.1.2.Endovazla rstana 39

6.2. Cita specifiska rstana 42

6.2.1.Antiagreganti 42

6.2.2.Antikoagulanti 43

6.2.3.Statni 45

6.2.4.Neiroprotektori 45

6.2.5.Smadzeu tskas un paaugstinta intrakranil spiediena korekcija 45

6.3. Visprja rstana 47

6.3.1.Oksigencijas un hipoksijas korekcija 47

6.3.2.idruma bilances kontrole un korekcija 48

6.3.3.ermea temperatras korekcija 48

6.3.4.Sirdsdarbbas monitorana 49

6.3.5.Arteril asinsspiediena kontrole 49

6.3.6.Glikmijas kontrole 51

6.4. Komplikciju profilakse un rstana 52

6.4.1.Aspircija un pneimonija 52

10

6.4.2.Urnceu infekcija 52

6.4.3.Dzio vnu tromboze, plauu artriju trombembolija 52

6.4.4.Disfgija un pacienta baroana 53

6.4.5.Krampji 55

6.4.6.Izguljumi 55

6.4.7.Psihomotors uzbudinjums 55

7. Agrna rehabilitcija 57

8. Paliatva aprpe 59

Literatras saraksts 60

Pielikumi

1.pielikums. 68

Akta insulta un tranzitoras imiskas lkmes aprpes algoritmi un Nacionl

Veselbas Institta Insulta skalas vrtanai izmantojamie attli.

2.pielikums. 74

Biek izmantojamie medikamenti cerebrla infarkta akt period un ar to lietoanu

saisttie blakusefekti

3.pielikums. 86

Vadlnijs ietverto, Latvij apstiprinto medicnisko tehnoloiju saraksts

11

Sasinjumi ABC neatliekams paldzbas algoritms (A airways, elpcei, B breathing,

elpoana, C circulation, asinsrite)

ACM arteria cerebri media

ACI arteria carotis interna

AHA Amerikas Sirds Asocicija (American Heart Association)

ASA Amerikas Insulta Asocicija (American Stroke Association)

AKE angiotensna konvertjoais enzms

ANA antinuklers antivielas

ANCA antineitroflu citoplazmatisks antivielas

APTL aktivt parcil tromboplastna laiks

AV arteria vertebralis

AVM arteriovenoza malformcija

CADASIL cerebrla autosomli dominanta arterioptija ar subkortikliem

infarktiem un leikoencefaloptiju (Cerebral Autosomal-Dominant Arteriopathy with

Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)

CI cerebrls infarkts

CRO C reaktvais olbaltums

CT kompjtertomogrfija

CTA kompjtertomogrfijas angiogrfija

dl - decilitrs

DSA digitl subtrakcijas angiogrfija

DVT dzio vnu tromboze

EFNS Eiropas Neirologu Biedrbu Federcija (European Federation of Neurological

Societies)

EG eritroctu grimanas trums

EHO KG EHO kardiogramma

EKG elektrokardiogramma

ENA ekstrats nuklers antivielas

ESO Eiropas Insulta Organizcija (European Stroke Organization)

g grams

G18 intravenoz katetra diametru raksturojos rdtjs

h - stunda

HIV - cilvka imndeficta vruss (human immunodeficiency virus)

ICH intracerebrla hematoma

INR indekss International ratio indekss, varfarna terapeitisko efektu raksturojos

lielums

IV - Intravenozi

KFK kreatinnfosfokinze

kg kilograms

l - litrs

LP lumblpunkcija

LNB Latvijas Neirologu biedrba

MELAS mitohondrila encefalomioptija, laktacidoze un insultam ldzgas epizodes

(Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like epizodes)

MERCI medicniska ierce trombektomijas veikanai

mg miligrams

min - minte

ml mililitrs

mmol - milimols

12

mOsm mili-Osmols, plazmas osmolarittes mrvienba

MR magntisk rezonanse

MRA magntisks rezonanses angiogrfija

mRS modifict Rankina skala

NIHSS Nacionl Veselbas Institta Insulta skala (National Institute of Health

Stroke scale)

NSF Nacionlais Insulta fonds (Austrlij) (National Stroke Fondation)

PAA pilna asins aina

PATE plauu artriju trombembolija

PEG perkutna endoskopiska gastrostoma

PVO Pasaules Veselbas organizcija

P2Y12 tromboctu receptors, kam ir nozme to aktivcij. o receptoru blo

klopidogrels

RPR tests sifilisa diagnostikai (Rapid Plasma Reagin test)

RTG rentgenogramma

rt-PA rekombinantais audu plazminogna aktivators (Recombinant Tissue-

Plasminogen Activator)

SSH spontna subarahnoidla hemorija

TA arterilais asinsspiediens (tension arteriale)

TIL Tranzitora imiska lkme

TPHA tests sifilisa diagnostikai (Treponema Pallidum Hemaglutination Assay)

Tr trombocti

T2 magntisks rezonanses sekvence

13

Paskaidrojumi un defincijas ABCD2 skala prognostiska skala insulta riska vrtanai pacientiem pc tranzitoras

imiskas lkmes

Actilyse (alteplasum) rekombinantais audu plazminogna aktivators, medikaments

intravenozai un intraarterilai trombolzei

TRI skala latvieu valod adaptta skala (FAST), ko izmanto galveno insulta

simptomu skrningam prehospitl etap

Cerebrls infarkts galvas smadzeu artrijas stenozes vai oklzijas d attstjies

galvas smadzeu imisks bojjums

Cerebrla infarkta hemoriska transformcija hemorijas attstba cerebrla

infarkta zon

Cerebrovaskulrs incidents tranzitora imiska lkme, cerebrls infarkts vai

hemorisks insults

GUSS tests Gugging Swallowing Screening tests, ko lieto pacienta ranas funkcijas

prbaudei

Insulta vienba lokalizta vieta stacionr, kur notiek akta insulta pacientu

rstana. Insulta vienb pacientu rstan iesaistta multidisciplinra komanda, kur

ietilpst rsts neirologs, konsultanti (radiologs-diagnosts, neiroirurgs, kardiologs,

asinsvadu irurgs u.c.), fizikls un rehabilitcijas medicnas rsts, funkcionlie

specilisti (fizioterapeiti, logopdi, ergoterapeiti), apmcts vidjais un jaunkais

medicniskais personls

Insults vaskulras izcelsmes klnisks sindroms, kas raksturojas ar aktu foklu

neiroloisku defictu, kas ilgst vairk k 24 stundas vai izraisa nvi. T cloi var bt

vai nu neadekvta asins piegde kdai smadzeu daai pazemintas asinsplsmas,

trombozes vai embolijas d, k rezultt izveidojas cerebrls infarkts, vai ar

asinsvada spontna ruptra smadzeu viel vai virs ts, k rezultt izveidojas

hemorisks insults primra intracerebrla hemorija vai subarahnoidla

hemorija

Nespja pacienta stvoklis, pie kura nepiecieams asistents atseviu vai vairku

ikdienas aktivitu veikanai (past, aprbties, prvietoties u.t.t.)

Rankina skala, modifict skala, ko izmanto nespjas pakpes noteikanai pc

insulta

Reperfzijas terapija asinsrites atjaunoana pc cerebrla infarkta, izmantojot

intravenozu vai intraarterilu trombolzi vai mehnisku trombektomiju

ROSIER skala skala, ko lieto insulta simptomu atpazanai stacionra uzemanas

noda

Tranzitora imiska lkme - sa neiroloiskas disfunkcijas epizode, ko izraisa fokla

imija smadzens vai tklen, ar klniskiem simptomiem, kuru ilgums tipiski ir

mazks par stundu un neizveidojas smadzeu bojjums

Trombektomija mehniska tromba evakucija no artrijas, izmantojot specilas

medicnisks ierces (Merci, Penumbra, Solitaire FR, Trevo sistmas)

Trombolze (intravenoza, intraarterila) tromba dinana, izmantojot

tromboltisku medikamentu, ievadot to intravenozi vai intraarterili

Trombolzes laika logs laika periods, kur iespjama trombolze, lai iegtu klnisku

efektu

Venozs cerebrls infarkts intrakranilo venozo sinusu vai cerebrlo vnu

trombozes d attstjies galvas smadzeu imisks bojjums, biei ar hemorisku

komponenti

Xa faktors koagulcijas kaskdes faktors

24/7 pieejamba 24h diennakt 7 dienas ned

14

1. Ievads

Insults ir viens no vadoajiem nves cloiem pasaul un vadoais nespjas

clonis (Lopez et al., 2006.). Insults ir otrais biekais demences clonis un galvenais

epilepsijas clonis veckiem cilvkiem. Zinms, ka tas samr biei izraisa ar

depresiju (Rothwell et al., 2005., OBrien et al., 2003.). Eirop insults ir otrais

biekais nves clonis, no t katru gadu mirst aptuveni 1.1 miljons cilvku. 10%

nves gadjumu vrieu un 15% sievieu vid ir saistti ar insultu

(http://www.epha.org/a/5427).

Latvij no dadm cerebrovaskulrm slimbm 2010.gad mirui

208.1/100 000 iedzvotju, no kuriem insults sastda vairk k pusi, 118.6/100 000

iedzvotju. Citdi interpretjot os datus, var teikt, ka ar insultu Latvij nomirst

apmram 7 cilvki ik dienas (http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/).

Saprotams, ka demogrfisk situcija Eirop, tai skait ar Latvij, var ievrojami

veicint insulta incidences pieaugumu turpmk, un ldz ar to radt papildus slogu

veselbas aprpei, td svargi ir ieteikumi, pc kuriem vadties, lai insulta aprpi

uzlabotu un mazintu s smags saslimanas sekas.

PVO Detalizts mirstbas datu bze parda, ka pdjo gadu standartiztie

insulta mirstbas rdtji Latvij joprojm saglabjas relatvi augsti, pat saldzinot tikai

ar Baltijas un Ziemevalstu rdtjiem. Latvij is rdtjs ir ldzgs k Lietuv, 76.8/

100 000 iedzvotju, bet daudz augstks k Igaunij (55.2), Somij (31.5) vai

Zviedrij (27.1) (The European Health Report, 2012).

Par saslimstbu Latvij ar insultu un tranzitoru imisku lkmi tik preczu ziu

nav. Zinms, ka stacionros ik gadu rstjas aptuveni 7000 pacientu ar cerebrlu

infarktu un nedaudz vairk par 1000 pacientiem ar hemorisku insultu

(http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/, Latvijas Statistikas

gadagrmata 2011). Pc stacionto pacientu skaita, saslimstba ar cerebrlu infarktu

sastdja 3.9 gadjumus uz 1000 iedzvotjiem no 2007. 2010.gadam, bet jau 4.2

gadjumus uz 1000 iedzvotjiem 2011.gad. Saslimstba ar cerebrlu infarktu Latvij,

emot vr tikai stacionto pacientu datus, ir vairk k divas reizes augstka nek,

piemram, Lielbritnij (Mant et al., 2004).

Pdjo gadu laik btiski pieaudzis to pacientu skaits, kuri rstjuies

stacionros ar tranzitoru imisku lkmi vai radniecgiem sindromiem no 3641

pacientiem 2006.gad uz 4968 pacientiem 2011. gad.

Letalitte pdjo 10 gadu laik, no 2001.gada ldz 2011.gadam, ir

samazinjusies hemoriskam insultam no 38.3% uz 32% subarahnoidlai

hemorijai, no 43.8% uz 38.2% intracerebrlai hemorijai, bet tikai nedaudz

mazinjusies cerebrlam infarktam no 21% uz 19.2%, neskatoties uz insulta vienbu

darbbu un intravenozas trombolzes pielietoanu. Tas akcent nepiecieambu pc

skaidrm vadlnijm optimlai cerebrla infarkta pacientu hospitalizanai un

rstanai (http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/).

Pc PVO defincijas, insults ir vaskulras izcelsmes klnisks sindroms, kas

raksturojas ar aktu foklu neiroloisku defictu, kas ilgst vairk k 24 stundas vai

izraisa nvi. T cloi var bt vai nu neadekvta asins piegde kdai smadzeu daai

pazemintas asinsplsmas, trombozes vai embolijas d, k rezultt izveidojas

cerebrls infarkts, vai ar asinsvada spontna ruptra smadzeu viel vai virs ts, k

rezultt izveidojas hemorisks insults primra intracerebrla hemorija vai

subarahnoidla hemorija.

Saska ar minto definciju izir vairkus insulta veidus. Visbiekais no

tiem ir cerebrls infarkts jeb imisks insults, kas sastda 75 80% no visiem

http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/http://www.spkc.gov.lv/veselibas-aprupes-statistika/

15

insultiem. Retk sastop spontnu intracerebrlu hematomu, 10 15% gadjumu, bet

visretk, apmram 5% gadjumu, novro spontnu subarahnoidlu hemoriju

(Warlow et al., 2000).

Viens no aktu cerebrovaskulru slimbu veidiem ir tranzitora imiska lkme,

kas raksturojas ar ldzgiem simptomiem k insults, bet tie tri reducjas un rezultt

smadzeu bojjums neizveidojas. Pc defincijas tranzitora imiska lkme ir sa

neiroloiskas disfunkcijas epizode, ko izraisa fokla imija smadzens vai tklen, ar

klniskiem simptomiem, kuru ilgums tipiski ir mazks par stundu un neizveidojas

smadzeu bojjums (Albers et al., 2002).

Prehospitl etap nav iespjams diferenct imisku un hemorisku insultu

un ar tranzitoru imisku lkmi, td prehospitl aprpe, kas aprakstta ajs

vadlnijs, attiecas gan uz imiskiem, gan hemoriskiem insultiem, gan ar uz

pacientiem ar tranzitoru imisku lkmi.

Stacionrs rstanas ieteikumi attiecas uz pacientu aprpi, kuriem konstatts

cerebrls infarkts vai tranzitora imiska lkme.

16

2. Insulta pacienta prehospitl aprpe

Akts insults ir neatliekama situcija, kas prasa pacienta iespjami tru

nogdanu stacionr, td prehospitl period galvenais uzdevums ir iespjami

tri nogdt pacientu tuvkaj stacionr, kur iespjama akta insulta rstana (III,

B, ESO, 2008; (46)). Pacientus, kurus iespjams nogdt slimnc ldz 4h kop

simptomu skuma, jtransport tikai uz tdu stacionru, kur ir insulta vienba.

Lai preczi dokumenttu insulta simptomus, ieteicams prehospitl etap

izmantot TRI (FAST) skalu (5.tabula).

5.tabula. TRI (FAST) skala (www.insultadiena.lv; B.Tilgale, Medicus Bonus,

2013; aprlis: 37. 39.; adaptts pc Harbison et al., 2003.)

TRI (FAST) skala

(Atsmaidi Turi Run - Izsauc)

Atsmaidi

Sejas parze

Bojt puse

J

Lab

Kreis

N

Turi

Rokas vjums

Bojt puse

J

Lab

Kreis

N

Run

Runas traucjumi

J N

Izsauc

Simptomu skuma laiks:

Vrt tikai no jauna attstjuos simptomus

Tests ir pozitvs, ja vismaz uz vienu no jautjumiem atbilde ir j

Ne visiem TIL*/ insultiem TRI tests ir pozitvs (netiek emti vr juanas

traucjumi, ataksija, acs bolu kustbu traucjumi, amaurosis fugax u.c.)

Skala nedod pietiekou informciju TIL gadjum

*TIL tranzitora imiska lkme

Apstiprints, ka FAST skala ir pozitva 88% insultu un TIL (Kleindorfer et al.,

2007), tomr jebkur gadjum, kad pastv aizdomas par insultu, neskatoties uz

negatvo FAST rezulttu, pacients ir jnogd tuvkaj stacionr, kur atrodas insulta

vienba (IV, Laba klnisk prakse, ESO, 2008; (46)). TRI skala ir latvieu valod

adaptts FAST skalas variants; t izmantojama sabiedrbas izgltoanai par insulta

simptomiem, jo ir vienkra un vienlaicgi pietiekoi informatva svargko simptomu

atpazanai.

Tdos gadjumos, kad neiroloisk fokl simptomtika ir pieturjusies neilgu

brdi un pilnb prgjusi, pastv aizdomas par tranzitoru imisku lkmi (TIL). TIL

algoritms pardts 1.pielikuma 2.attl.

TIL vrtanai ieteicams izmantot ABCD2 skalu (skat.6.tabulu), kas jau tiek

plai pielietota Eirop un ASV (D, Intercollegiate Stroke Working Party, (55)).

http://www.insultadiena.lv/http://stroke.ahajournals.org/search?author1=Joseph+Harbison&sortspec=date&submit=Submit

17

6.tabula. ABCD2 skala (darba grupa; adaptts pc: Rothwell et al., 2005;

http://www.mdcalc.com/abcd2-score-for-tia/)

ABCD2 skala TIL vrtanai

Riska faktors Punktu skaits

Vecums >60 g.v.

140 un/ vai >90 mmHg

Cits

1

0

Klniskie dati

Vienpusjs vjums (sej, plaukst, rok, kj)

Valodas traucjumi bez parzes

Cits

2

1

0

Cukura diabts 1

Ilgums > 60 min

10 59 min

60% pacientu ar aktu insultu arterilais asinsspiediens ir paaugstints (AHA/

ASA, 2013; ESO, 2008). Taktika arteril asinsspiediena korekcijai pardta 7.tabul.

http://www.mdcalc.com/abcd2-score-for-tia/http://www.mdcalc.com/abcd2-score-for-tia/

18

7. tabula. Taktika asinsspiediena korekcijai insulta pacientam prehospitl

period (darba grupa, pamatojoties uz AHA/ ASA, 2013; ESO, 2008).

TA rdtji Klnisks pazmes Rcba

TA paaugstints, bet

TAsist.

19

ne vienmr tos var sniegt. 8.tabul pardti pacienta aprpes principi prehospitl

posm. ai etap aprpi parasti veic neatliekams medicnisks paldzbas rsti akta

izsaukuma gadjum, retk imenes (visprjs prakses) rsti vai rstu palgi.

8.tabula. Galvenie pacienta aprpes principi prehospitl etap (darba grupa;

pamatojoties uz AHA/ ASA, 2013)

Iesaka Neiesaka

Izmrt un kontrolt arterilo asinsspiedienu Pazemint arterilo asinsspiedienu

bez pam indikcijm

Veikt EKG, monitoranu

Dot O2 inhalciju, ja oksigencija

20

Darba grupas ieteikums.

Pacientus ar TIL un augstu insulta agrna atkrtojuma risku (ABCD2 >3) jstacion,

lai veiktu tru izmeklanu un uzsktu agrnu optimlu sekundro profilaksi.

21

3. Insulta pacienta aprpe stacionra uzemanas

noda

Uzemanas noda svargi ir nodalt cerebrla infarkta pacientus, kuri

nogdti stacionr trombolzes laika log no citu pacientu plsmas un organizt visus

izmekljumus neatliekam (cito!) krt. Insulta pacientam izmekljumi jveic tikpat

neatliekami, k pacientam ar aktu miokarda infarktu vai smagu traumu, turklt

neatkargi no insulta simptomu smaguma (I B, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Ja stacionra uzemanas noda uz vietas nav pieejams neirologs, rekomend

izmantot t saucamo ROSIER skalu simptomu vrtanai (9.tabula).

9.tabula. ROSIER skala izmantoanai stacionra uzemanas noda (darba

grupa; adaptts pc Nor et.al., 2005).

ROSIER skala insulta simptomu atpazanai

(Recognition Of Stroke In the Emergency Room

Vai bija samaas zudums vai sinkope?

J (-1)

N (0)

Vai bija krampju lkme?

J (-1)

N (0)

Vai akti un pirmoreiz attstjies kds no sekojoiem

simptomiem (var bt konstatts pamostoties) ?

1.Asimetrisks mmikas muskulatras vjums

J (+1)

N (0)

2.Asimetrisks apakdelma/ plaukstu vjums

J (+1)

N (0)

3.Asimetrisks augdelma vjums

J (+1)

N (0)

4.Asimetrisks kju vjums

J (+1)

N (0)

5.Runas traucjumi

J (+1)

N (0)

6.Redzes lauka defekts

J (+1)

N (0)

Balles kop

Ballu skaits >0 aizdomas par insultu

Ballu skaits 0, -1, -2 insulta diagnoze maz ticama

Nedod pietiekou informciju TIL gadjum

Pozitva rezultta gadjum juzsk insulta izmeklanas algoritms un jizsauc

neirologs. Galvenie insulta pacienta aizkavans iemesli uzemanas noda ir:

neadekvti izvrtti simptomi; pacienta gaidana uz izmekljumiem kopj pacientu

plsm; pacienta transportanas aizkavans personla trkuma d un prmrgi

noslogoti attldiagnostikas kabineti. Laikam no insulta pacienta reistranas

uzemanas noda un intravenozs trombolzes bolu devai nevajadztu prsniegt 60

mintes (10.tabula).

22

10.tabula. Pieaujamais laika patri pacienta aprpes elementiem uzemanas

noda (darba grupa; adaptts pc Bock, 2011).

Darbba Pieaujamais laiks

No durvm ldz rsta apskatei 10 mintes

No durvm ldz neirologa apskatei 15 mintes

No durvm ldz CT 25 mintes

No durvm ldz CT interpretcijai 45 mintes

No durvm ldz trombolzei 60 mintes

Algoritmi, kdi izmantojami insulta pacienta izmeklanai, pievienoti

1.pielikum (1. un 2.attls).

Ir zinms, ka tad, ja uzemanas nodaas vai insulta vienbas derrstam

neatliekams medicnisks paldzbas personls telefoniski zio par pacienta

transportanu uz slimncu, pieaug trombolzes pielietoanas bieums, samazins

stacionr pavadto gultudienu skaits un hospitl mirstba (Abdullah et al., 2008;

McKinney et al., 2013; Patel, Rose et al., 2011).

Insulta simptomu vrtanai izmantojam optiml skala ir Nacionl

veselbas institta insulta skala (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS),

kas Latvij jau tiek pielietota insulta vienbs. NIHS skala pardta 11.tabul.

11.tabula. Nacionl Veselbas Institta Insulta skala (National Institutes of Health

Stroke Scale, NIHSS) (Darba grupa, adaptts pc:

http://www.mdcalc.com/clinical_images/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf)

Rdtji Vrtjums Datums

1.a. Samaa

Netraucta

Kavts

Miegains Koma/ nerea

0

1

2 3

1.b. Atbilde uz

jautjumiem

2 atbild pareizi

1 atbild pareizi Nepareizi

0

1 2

1.c Komandu izpilde 2 izpilda pareizi 1 izpilda pareizi

Nepareizi

0

1

2

2. Acu bolu kustbas Normlas horizontlas acu kustbas Daja skata parze

Totla skata parze

0

1

2

3. Redzes lauki

Netraucti

Daja hemianopsija

Pilnga hemianopsija Bilaterla hemianopsija (ieskaitot kortiklu aklumu)

0

1

2 3

4. Sejas motorika Netraucta Neliela parze

Daja parze

Pilnga vienpusja vai abpusja parze vis sej

0

1

2

3

5. Augjo ekstremitu motorika

5.a. Parze labaj rok Nav notur 10s 90 (45 le) Viegla lni nosld 10s laik, nepieskaras gultai

Vidja nespj noturt, nosld ldz gultai, bet ir pretestba

gravitcijai Dzia nokrt uzreiz, nav pretestbas gravitcijai

Pleija

0

1

2 3

4

5.b. Parze kreisaj rok

Nav notur 10s 90 (45 le) Viegla nosld 10s laik, nepieskaras gultai

Vidja nespj noturt, nosld ldz gultai, bet ir pretestba gravitcijai

Dzia nokrt uzreiz, nav pretestbas gravitcijai

Pleija

0

1 2

3 4

http://www.mdcalc.com/clinical_images/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf

23

6. Apakjo ekstremitu motorika

6.a. Parze labaj kj Nav notur 5s 30 le Viegla nosld 5s laik, bet nepieskaras gultai

Vidja nosld 5s laik ldz gultai, bet ir pretestba gravitcijai

Dzia nokrt uzreiz, nav pretestbas gravitcijai Pleija

0

1

2 3

4

6.b. Parze kreisaj kj Nav notur 5s 30 le Viegla nosld 5s laik, bet nepieskaras gultai

Vidja nosld 5s laik ldz gultai, bet ir pretestba gravitcijai

Dzia nokrt uzreiz, nav pretestbas gravitcijai Pleija

0

1

2 3

4

7. Ataksija

Nav

Vien ekstremitt Divs ekstremitts

0

1 2

8. Juanas traucjumi Netraucta Viegls ldz vidjs zudums

Smags vai pilngs zudums

0

1

2

9. Valoda Netraucta Viegla - vidja afzija

Izteikta afzija

Nerun, globla afzija, nav saprtgas runas vai dzirdt izpratnes

0

1

2

3

10. Artikulcija

Netraucta runa

Viegla-vidja dizartrija

Izteikta dizartrija

0

1

2

11. Neuzmanba vai

nevrba

Nav

Viegla (traucta vien no mau veidiem)

Smaga (traucta >1 no mau veidiem)

0

1

2

Balles kop

NIHS skala ir nepiecieama, lai objektvi novrttu insulta simptomu

smagumu un izlemtu par terapijas taktiku, tai skait trombolzes vai trombektomijas

nepiecieambu (I B, AHA/ ASA, 2013; (47)). Svargi pacientu vrtan izmantot

skalas oriinlos attlus un tekstus, kas adaptti latvieu valod, lai maksimli

objektiviztu neiroloiskos simptomus (1.pielikuma 3., 4., 5., 6. attli). NIHS skalas

vrtan ir savas patnbas, kas atiras no standarta neiroloisks izmeklanas,

td katram rstam, kas to lieto, vajadztu iepazties ar pilnu lietoanas instrukciju

(http://www.mdcalc.com/clinical_images/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf), bet insulta

vienbu rstiem vlams iziet ar elektronisko NIHSS apmcbu (http://nihss-

english.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx).

Bez neiroloisk stvoka vrtanas insulta pacientam jau skotnj

izmeklan noteikti jprbauda ar somatiskais stvoklis elpoanas funkcija,

sirdsdarbbas frekvence, arterilais asinsspiediens, jveic pulsoksimetrija. Ievcot

anamnzes datus, jnoskaidro informcija par vaskulriem riska faktoriem, sirds

slimbm, asioanas risku. Svargi ir noskaidrot ar jautjumus par medikamentu

lietoanu, tai skait antikoagulantiem, orliem kontraceptviem. Jnoskaidro

informcija par narkotiku vai medikamentu aunprtgu lietoanu, alkohola lietoanu.

Neskatoties uz to, ka pacientam konstatti insultam raksturgi simptomi,

jatceras, ka ir ar citas slimbas, kuras var dot insultam ldzgu klnisko ainu.

Ptjumos pierdts, ka no 3 - 21% pacientu, kuri samui trombolzi, tomr pc tam

konstatta cita slimba, nevis insults (Winkler et al., 2009; Scott et al., 2003;

Chernyshev et al., 2010).

Slimbas, kuru simptomi var ldzinties insulta simptomiem ir: krampju

lkmes ar postiktlu parzi; migrnas lkme ar auru; hipoglikmija; Vernikes

encefaloptija; intoksikcija; konversijas traucjumi; smadzeu audzjs u.c. Daudzu

o patoloiju diagnostik nozme ir rpgai anamnzei.

Neatliekami veicamie izmekljumi insulta pacientam pardti 12.tabul (I, B,

AHA/ ASA, 2013; (47)). Vairki no tiem veicami rutn neatliekami visiem

pacientiem ar aizdomm par cerebrlu infarktu, lai izslgtu citu diagnozi, piemram,

http://www.mdcalc.com/clinical_images/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf

24

hemorisku insultu vai smadzeu audzju. Citi ir svargi, lai preciztu smagas blakus

slimbas vai insulta komplikcijas.

12. tabula. Neatliekami veicamie diagnostiskie testi un izmekljumi insulta

pacientiem (darba grupa; pamatojoties uz AHA/ ASA, 2013).

Neatliekami veicamie izmekljumi insulta pacientiem

Visiem pacientiem

Attldiagnostika: bezkontrasta CT vai MR

Glikmijas tests

O2 saturcija

Seruma elektrolti, nieru funkcija*

Pilna asins aina, ieskaitot tromboctus*

Miokarda bojjuma marieri*

Protrombns vai INR*

APTL*

EKG*

Pc indikcijm atseviiem pacientiem

Aknu funkcijas rdtji

Toksikoloiska izmeklana

Alkohola lmenis asins

Grtniecbas tests

Arteril gzu sastva analze (ja ir aizdomas par hipoksiju)

Kru kurvja RTG gramma (ja aizdomas par plauu patoloiju)

LP (ja aizdomas par subarahnoidlu hemoriju, bet CT negatva atrade)

* Neskatoties uz o testu svargumu, nav pieaujama rezulttu gaidana, ja tas aizkav

trombolzes uzskanu. Rezultti jgaida tikai atsevios gadjumos:

1) klniskas aizdomas par asioanu vai trombocitopniju;

2) pacients saem heparnu vai varfarnu;

3) pacients saem citus antikoagulantus (tieos trombna vai Xa faktora inhibitorus)

Veicot izmekljumus jatceras, ka trombolzes gadjum nozme ir katrai

mintei, td analu gaidana nav pieaujama, ja t aizkav terapiju. Asins aina,

koagulcijas un citi rdtji jgaida tikai tad, kad klniski ir aizdomas par to novirzm.

Retrospektvi ptjumi par trombolzi samuiem pacientiem pardjui oti

nelielu pacientu patsvaru ar koaguloptijm un trombocitopnijm, kuras vartu bt

trombolzes kontrindikcijas (Rost et al., 2009; Cucchiara et al., 2007).

Vieng analze, kuras rezultti nepiecieami jebkuram cerebrla infarkta

pacientam pirms trombolzes, ir glikozes lmenis asins; pieaujama ar ts noteikana

perifrs asins ar glikometru. Ar citu izmekljumu rezultti, piemram, kru kurvja

rentgenogrammas rezultti jgaida tikai tad, ja ir aizdomas par patoloiju, piemram,

aortas disekciju vai plauu audzju (Goldstein, 2007); (IIb, B, AHA/ ASA, 2013;

(47)).

Zinma ir kardiovaskulro un cerebrovaskulro slimbu saistba, td sirds

stvoka izmeklana, k EKG un miokarda bojjuma marieru lmea noteikana, ir

svarga. Akts insults un akts miokarda infarkts var attstties vienlaicgi, bet insulta

gadjum var ar novrot sekundras izmaias EKG. triju fibrillcijas verificana

dod informciju par cerebrla infarkta patoenzi un ar auj plnot sekundro

25

profilaksi. Tomr visi ie testi nedrkst aizkavt intravenozas trombolzes uzskanu

(I, B, AHA/ ASA, 2013.; I, C AHA/ ASA, 2013; (47)).

Reizm gads t, ka anamnzes dati no pacienta nav iegstami, radinieki

pacientu nepavada un kontakttelefons nav uzrdts. Ldz ar to nav zinms, ar ko

pacients ldz im ir slimojis un kdus medikamentus lietojis. Tdos gadjumos

jizlemj, vai nepiecieams gaidt analu un izmekljumu rezulttus, t paildzinot

laiku ldz reperfzijas terapijai, vai ar potencilais risks ir attaisnojams. ai gadjum

risks, nesagaidot izmekljumu un analu rezulttus, saists galvenokrt ar

intravenozas trombolzes komplikcijm pacientam ar somatiskm saslimanm vai

antikoagulantu lietoanu anamnz.

Kopsavilkums

Secinjumi un ieteikumi

Klase / Lmenis Atbilstoi

Noteikumiem

Nr.469

Lai patrintu insulta pacientu

izmeklanu uzemanas noda,

jizmanto protokoli, kas ir visiem

pieejami, rakstisk form, piemroti

slimncas infrastruktrai.

Mris uzskt intravenozu trombolzi

ne vlk k 60 mintes pc pacienta

ieraans uzemanas noda

I, B

(AHA/ASA)

B

Optiml skala insulta simptomu

vrtanai ir NIHSS

I, B

(AHA/ASA)

B

Rekomend veikt 12. tabul nordtos

diagnostikas testus, bet tikai glikmijas

testa rezultti ir absolti nepiecieami,

lai vartu uzskt intravenozu trombolzi

I, B

(AHA/ASA)

B

Rekomend EKG, bet t nedrkst

aizkavt intravenozas trombolzes

skanu

I, B

(AHA/ASA)

B

Rekomend noteikt troponna lmeni,

bet tas nedrkst aizkavt intravenozas

trombolzes skanu

I, C

(AHA/ASA)

D

Kru kurvja RTG nozme pacientam,

kuram nav akta plauu, sirds vai plauu

asinsvadu slimba nav zinma. Ja t tiek

veikta, t nedrkst aizkavt intravenozas

trombolzes skanu

IIb, B

(AHA/ASA)

C

26

4. Insulta vienbas

Visiem insulta pacientiem jbt iespjai rstties insulta vienb (I, A, ESO,

2008; (46)), bet tikai relatvi nelielai daai indicta iejaukans, kuras nodroinanai

vajadzgas modernas tehnoloijas un invazva radioloiska vai neiroiruriska

iejaukans (Kulcsr et al. 2010; Bose et al.,2008); (III, B, ESO, 2008; (46)).

Insulta vienba ir eogrfiski lokalizta vieta stacionr, ar atbilstoi apmctu

personlu un konsultantiem, pieejamm izmeklanas un rstanas metodm,

rstanas protokoliem, kur notiek insulta pacientu rstana. Helsingborgas

deklarcij jau 2006.gad ir noteikti minimlie kritriji insulta vienbm. Eirop un ar

citur pasaul ir pieemts insulta vienbas iedalt atkarb no to specializcijas pakpes

un pieejamm tehnoloijm. Prasbas, kdas nepiecieamas katrai no tm, pardtas

13. tabul.

13.tabula. Prasbas insulta vienbm (darba grupa; adaptts pc: ESO, 2008;

Helsingborg declaration 2006 on European stroke strategies).

Minimls prasbas insulta vienbm

Prasbas insulta vienbm, kurs

iespjama invazva radioloiska vai

neiroiruriska iejaukans

CT un/ vai MR 24/7 CT/ MR/ MRA/ CTA 24/7

Cerebrla angiogrfija 24/7

Transtorakla EHO KG Transezofagla EHO KG

Ekstrakranil doplerogrfija Transkranil doplerogrfija

Neirosonoloiska izmeklana 24h laik Ekstra un intrakranila krsu kodta

dupleks doplerogrfija

Specializtas radiologa diagnosta,

neiroirurga un asinsvadu irurga

konsultcijas

A.carotis iruriskas rstanas

pieejamba

Aktas endovazla rstanas,

angioplastijas un stentanas pieejamba

Protokoli un vadlnijas insulta diagnostikai, rstanai, komplikciju profilaksei,

sekundrai insulta profilaksei, intravenozas trombolzes protokoli

Laboratorie izmekljumi (ieskaitot koagulogrammu)

TA, EKG, O2 saturcijas, asins glikmijas, ermea temperatras monitorana

Multidisciplinra komanda, kuras sastv ir neirologs, apmctas medicnas msas,

fizikls medicnas un rehabilitcijas rsts, funkcionlie specilisti

Agrnas rehabilitcijas iespja

Pastvga personla izgltoans

Pacientu un radinieku izgltoana

Insulta vienbu pamatuzdevums ir sniegt aktu specializtu multidisciplinru

paldzbu insulta pacientiem. Ir pierdts, ka rstana insulta vienb btiski samazina

nves un nespjas risku pc insulta.

Insulta vienb nav stacionjami pacienti, kuru stvoklis neatauj veikt aktu

aktvu rstanu, respektvi, kuriem nepiecieama tikai kopana un simptomtiska

terapija. Svargi ir ievrot kritrijus stacionanai insulta vienb (14.tabula).

27

14.tabula. Stacionanas kritriji insulta vienb (darba grupa, pamatojoties uz

ESO, 2008; AHA/ASA 2013).

Kritriji stacionanai insulta vienb

Indikcijas Kontrindikcijas

Pki vai strauji attstjies neiroloisks

deficta sindroms, t.sk. intrahospitli

Smaga somatiska vai onkoloiska

slimba, kuras d nav iespjama

specifiska rstana un agrna sekundr

profilakse

Laiks kop simptomu skuma ne vairk

par 24 stundm

Smaga demence / senils pacients

Diagnozes atbilst sekojoiem SSK

kodiem

I63 Cerebrls infarkts

I60 Spontna subarahnoidla

hemorija*

I61 Spontna intracerebrla

hemorija*

* Tikai pacienti, kuriem nav indicta

akta neiroiruriska iejaukans

Smags pacienta stvoklis (>24 NIHSS) un

zinms, ka iespjama tikai simptomtiska

terapija

Smaga nespja jau pirms insulta,

atbilstoa modificts Rankina skalas IV,

V pakpei

Insulta vienbs jbt pietiekamam personla daudzumam, lai vartu pankt

optimlu rstanas rezulttu. Lielbritnijas Nacionlajs insulta vadlnijs

rekomendtais personla apjoms, kas izteikts pilna darba laika ekvivalent,

atspoguots 15.tabul.

15.tabula. Ieteicamie personla resursi insulta vienbs (darba grupa; pamatojoties

uz: Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 4th

edition. London: Royal College of Physicians, 2012.)

Msa

(uz 1

gultu)

Fizioterapeits

(uz 5 gultm) Ergoterapeits

(uz 5 gultm)

Audiologo

pds

(uz 10

gultm)

Neirologs

Hiperakta

insulta

vienba

2.9*

0.73*

0.68*

0.68*

Rotcij 24/7

6 rsti,

kompetenti

intravenozas

trombolzes

veikan

* pilna darba laika ekvivalents

28

Insulta vienbs ieteicami visiem zinmi un rakstisk formt pieejami

algoritmi, lai pc iespjas tri veiktu nepiecieamos izmekljumus aktai rstanai,

k ar insulta etioloijas un patoenzes precizanai.

Insulta vienbs ieteicami rakstiski pacienta apskates, aktas insulta rstanas

un komplikciju profilakses un rstanas protokoli un algoritmi, kuri ir brvi pieejami

un zinmi visam personlam. Lai novrotu neiroloisko stvokli un t dinamiku,

jizmanto NIHS skala. Pacienta nespjas pakpes noteikanai izmantojama

Modifict Rankina skala, kas ir oti vienkra, bet pietiekoi informatva (16.tabula).

16.tabula. Modifict Rankina skala (darba grupa; adaptts pc: van Swieten et al.,

1988).

Pakpe Funkcionlais stvoklis

0 Simptomu nav

1 Nenozmgs funkcionls ierobeojums; pacients ir spjgs patstvgi veikt

savas ikdienas aktivittes

2 Neliela funkcionla nespja; pacients nav spjgs veikt visas ikdienas

aktivittes, bet ir spjgs sevi apkopt bez asistanas

3 Mreni izteikta funkcionla nespja; pacients ir spjgs pielgoties

ikdienas aktivittm, sevis apkopana ar minimlu asistanu

Spj staigt bez paldzbas

4 Vidja funkcionla nespja; ir nepiecieama asistana sevis apkopanai

Nevar prvietoties bez paldzbas

5 Smaga funkcionla nespja; pacients ir guos un ir nepiecieama

pastvga asistana

6 Pacienta nve

Kopsavilkums

Secinjumi un ieteikumi

Klase / Lmenis

Atbilstoi

Noteikumiem

Nr.469

Visiem insulta pacientiem, atbilstoi

indikcijm, jrstjas insulta vienbs

I, A

(ESO)

A

Insulta pacientu rstan jbt

pieejamm modernm tehnoloijm un

iruriskai rstanai

III, B

(ESO)

C

Darba grupas ieteikums.

Insulta vienbs izmantojami izmeklanas un rstanas algoritmi, adaptti katras

slimncas infrastruktrai.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Swieten%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3363593http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Swieten%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3363593

29

5. Diagnostika

5.1. Galvas smadzeu un brahioceflo asinsvadu

attldiagnostika

Attldiagnostika ir iziroa insulta pacientu izmeklan. T paldz atirt

imisku un hemorisku insultu, angiogrfiskie izmekljumi dod informciju par

asinsvadu stvokli, artrijas oklzijas lokalizciju, stenozm.

Funkcionlie multimodlie smadzeu izmekljumi, k perfzijas (CT, MR)

izmekljumi, dod iespju diferenct neatgriezeniski bojtus smadzeu audus (nekrozi)

no potencili glbjamiem smadzeu audiem (penumbra) un paldz terapijas taktikas

izvl pacientiem rpus intravenozas trombolzes laika loga, k ar pacientiem ar

nezinmu insulta skuma laiku (IIb, B, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Rutnai intravenozai trombolzei 4.5h laika log parasti pietiekama ir natva

CT (I, A, AHA/ ASA, 2013; (47)). Jatceras, ka pirmajs insulta stunds, pai ja

insults nav plas, natv CT izmaias var bt nenozmgas vai nepardties nemaz,

td neirologam noteikti jinform radiologu diagnostu par pacienta simptomiem, lai

uzlabotu iespju identifict agrnas imijas pazmes. Tomr agrnas imijas pazmes

CT pirmo 4.5h laik nav kontrindikcija trombolzei, neatkargi no to plauma.

Pacientiem ar dm izmaim trombolzes rezultt var mazk laboties

neiroloiskais sindroms (Latchaw et al., 2009); (I, A, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Reperfzijas terapiju neveic, ja natv CT redzama skaidra hipodensitte, kas

prsniedz 1/3 no ACM teritorijas (III, A, AHA/ ASA, 2013; (47)). Ja pacientam

paredzta intravenoza trombolze, galvas smadzeu attldiagnostiku iesaka veikt 45

minu laik kop ieraans uzemanas noda (I, C, AHA/ ASA, 2013; (47)).

MR ir informatvka nek CT, lai vizualiztu agrnas imiskas izmaias. T ir

noderga vertebrobazilrs sistmas cerebrlu infarktu vizualizcij, k ar lakunru

un nelielu kortiklu infarktu izmeklan. MR T2 (gradient echo) sekvenc var

noteikt prciestas (vecas) mikrohemorijas smadzeu viel. Ts sastop ldz pat 60%

hemoriska insulta pacientu, un ts korel ar lielku vecumu, hipertensiju, cukura

diabtu, leikoaraiozi, lakunru insultu un amilodo angioptiju. Svargi, ka

simptomtiskas intracerebrlas hemorijas risks cerebrla infarkta pacientiem pc

trombolzes nepalielins tad, ja konstat das prciestas mikrohemorijas smadzeu

viel. MR nav piemrota uzbudintiem, neadekvtiem pacientiem, k ar tad, ja

novro vemanu un pastv aspircijas risks. Ja ir jizmekl di pacienti,

nepiecieams pieaicint anesteziologu, reanimatologu un jbt iespjai uzturt vitls

funkcijas izmekljuma laik. MR k neatliekamas diagnostikas metodi jizmanto tikai

tad, ja ir diferencildiagnostiskas grtbas, ko nevar atrisint ar CT un no

izmeklanas rezultta atkarga terapijas taktika (II, A, ESO, 2008; (46)).

Iespjami agrni jveic asinsvadu izmeklana, lai identifictu pacientus ar

stenozm, kuri vartu bt kandidti endarterektomijai vai angioplastijai.

Pamatmetodes ir: krsu kodta dupleks doplerogrfija, CT angiogrfija (CTA) un

MR angiogrfija (MRA) (I, A, AHA/ ASA, 2013; (47)); (I, A, ESO, 2008).

Intrakranilo asinsvadu izmeklanai informatvka ir CTA vai MRA, tau to

jveic tikai tad, ja no rezultta atkarga turpmk taktika (I, A, AHA/ ASA, 2013;

(47)). Digitl subtrakcijas angiogrfija (DSA) var bt nepiecieama atsevios

gadjumos, un tai ir 1 -3% atkrtota insulta risks, td o metodi izvlas, ja no

izmeklanas rezultta atkarga terapijas taktika (I, C, ESO, 2008); (I, C, AHA/ASA

2013; (47)).

30

Doplerogrfija ir neinvazva metode, kurai praktiski nav komplikciju. To

sekmgi var izmantot ekstrakranilo brahioceflo asinsvadu izmeklan,

problemtiskka ir intrakranilo artriju izmeklana ar o metodi. Intrakranilo

asinsvadu vizualizcija var bt apgrtinta 7 20% pacientu slikta akustisk loga d,

pai veckiem cilvkiem. Turklt, ir pierdts, ka vertebrobazilrs sistmas

intrakranilo asinsvadu doplerogrfisk vizualizcija ir ar zemu specifitti.

Doplerogrfija ir vieng metode, ar kuras paldzbu var noteikt cirkuljous

mikroembolus intrakranils artrijs un ir btiska ar aterosklerotisku pangu

struktras vrtan. Jatceras, ka doplerogrfija ir subjektva metode un no

specilista prasmes ir atkargs iegtais izmeklanas rezultts.

Intrakranilo artriju sekmgai vizualizcijai var izmantot bezkontrasta MRA,

bet brahioceflo artriju izmeklanai nepiecieama kontrastvielas ievade. MR

izmantojam kontrastviela nav tik bstama pacientiem ar nieru funkcijas

traucjumiem.

CTA ir izmeklanas metode, kur nepiecieama kontrastvielas ievade.

kontrastviela ir kontrindicta pacientiem ar nieru funkciju traucjumiem (paaugstintu

kreatinna lmeni). CTA ir precza un informatva metode gan intrakranilo, gan

brahioceflo asinsvadu izmeklan, un precizittes zi ir prka par MRA vai

ldzvrtga tai.

Pacientiem ar TIL, skperkainu insultu vai insultu ar spontnu simptomu

izzuanu ir svargi neatliekami veikt izmeklanu un uzskt rstanu (I, B, AHA/

ASA, 2013; (47)); (I, A, ESO, 2008; (46)); pai svargi ir identifict artriju stenozes,

lai veiktu agrnu irurisku vai endovazlu to korekciju. iem pacientiem neatliekama

diagnostika ir svargka, nek pacientiem ar smagu insultu, kuriem invazva

iejaukans parasti ir kontrindicta (ESO, 2008).

Kopsavilkums

Secinjumi un ieteikumi

Klase / Lmenis

Atbilstoi

Noteikumiem

Nr.469

Attldiagnostika pacientiem, kuriem ir akta fokla neiroloiska simptomtika

Pirms jebkdas specifiskas cerebrla

infarkta terapijas iesaka neatliekami veikt

smadzeu attldiagnostiku, parasti natva

CT ir pietiekami informatva terapijas

taktikas izvlei

I, A

(AHA/ASA)

A

Intracerebrlas hemorijas izslganai

pirms intravenozas trombolzes

neatliekami veicama natva CT vai MR

(I, A)

(AHA/ ASA)

A

Ja tiek veikta MR, izmeklanas protokol

jiekauj difzijas uzsvrtie attli un T2

uzsvrt gradienta echo sekvences

II, A

(ESO)

A

Intravenoza trombolze indicta ar tad, ja

konstat agrnas imijas pazmes natv

CT (citas izmaias, k tieu hipodensitti),

neatkargi no to plauma

I, A

(AHA/ASA)

A

Neinvazva angiogrfija skotnj

izmeklan jveic, ja paredzama

I, A

(AHA/ASA)

A

31

intraarterila trombolze vai mehniska

trombektomija, bet izmeklana nedrkst

kavt intravenozu trombolzi, ja t indicta

Pacientiem, kuri ir intravenozas

trombolzes kandidti, attldiagnostika

jveic 45 minu laik kop ieraans

uzemanas noda, attli jinterpret

rstam ar pieredzi smadzeu parenhmas

CT un MR attlu interpretcij

I, C

(AHA/ASA)

D

CT perfzijas un MR difzijas un

perfzijas izmekljumi, ieskaitot infarkta

core un penumbra mrjumus var tikt

apsvrti pacientu atlasei aktai reperfzijas

terapijai rpus intravenozas trombolzes

laika loga. s tehnoloijas sniedz papildus

informciju, kas var uzlabot diagnostiku

un aut izvlties terapijas taktiku

IIb, B

(AHA/ASA)

C

Tiea hipodensitte natv CT var liecint

par paaugstintu hemorijas risku pc

trombolzes. Ja hipodensitte prsniedz 1/3

ACM teritorijas, intravenozu trombolzi

neveic

III, A

(AHA/ASA)

A

Attldiagnostika pacientiem, kuriem aktie foklie neiroloiskie simptomi ir izzudui

(iespjama TIL, skperkains insults vai insults ar agrnu spontnu atveseoanos)

Pacientiem ar iespjamu TIL/

skperkainu insultu/ insultu ar agrnu

spontnu atveseoanos neatliekam krt

veicama smadzeu attldiagnostika.

Izvles metode ir MR, ieskaitot difzijas

uzsvrtos attlus. Ja neatliekami nav

pieejama MR, veicama CT

I, B

(AHA/ASA)

B

Veicama neinvazva brahioceflo

asinsvadu izmeklana (neirosonoloiska

izmeklana, CT angiogrfija vai MR

angiogrfija)

I, A

(ESO) (AHA/ASA)

A

Intrakranilo asinsvadu izmeklanai

iesaka CTA vai MRA, lai izslgtu stenozes

vai oklzijas, tau izmeklana indicta

tikai tad, ja no rezultta atkarga terapijas

taktika

I, A

(AHA/ASA),

A

DSA ir indicta preczai intrakranilas

stenozes diagnostikai, tau izmeklana

jizvlas tad, ja no rezultta atkarga

terapijas taktika

I, C

(AHA/ASA)

D

32

5.2. Citi diagnostiskie testi

5.2.1. Sirds izmeklana

Akta insulta pacientiem nereti sastop EKG novirzes ar bez pavadoas

kardilas patoloijas, pai, ja infarkts lokalizjas deniu daivas insulraj garoz. Ts

ir: pagarints QT intervls, ST depresija, T via inversija. Td noteikti jveic 12

novadjumu EKG.

Insulta aktaj period rutn visiem pacientiem jveic EKG monitorana, lai

verifictu dadas aritmijas, kas var bt cerebrla infarkta clonis (I, A, ESO, 2008;

(46)); (I, B, AHA/ ASA, 2013; (47)). Ja monitoranas period insulta vienb sirds

ritma traucjumus neizdodas konstatt, tomr cerebrla infarkta clonis joprojm nav

skaidrs, jveic Holtera monitorana (I, A, ESO, 2008.(46)).

EHO kardiogrfija indicta potencila kardioembolijas avota izslganai (III,

B, ESO, 2008; (46)). Indikcijas transtoraklai un transezofaglai EHO KG atiras

un parasti vispirms veic transtoraklo, bet nepiecieambas gadjum pc tam ar

transezofaglo EHO KG. Transezofagl EHO KG ir vairk informatva

kardioembolijas avota identifican, pai foramen ovale apertum, kreis

priekkambara austias tromba, aortas loka ateromas diagnostik.

EHO KG pai indicta pacientiem ar sirds slimbm anamnz, objektv

izmeklan vai pc EKG, pacientiem ar aizdomm par kardioembolisku insultu,

aortas loka patoloiju, aizdomm par paradokslu emboliju, k ar pacientiem, kuriem

nav precizts insulta clonis (ESO, 2008).

5.2.2. Laboratorisk diagnostika

Neatliekami veicams asins analzes mintas jau iepriek (skatt 12.tabulu).

Pacientiem ar cerebrlu infarktu un TIL agrni jveic klnisk izmeklana un rutnas

asins analzes (I, A, ESO, 2008; (46)). Laboratorie testi, kuri var bt nodergi insulta

etioloijas precizan, uzskaitti 17.tabul (Laba klnisk prakse, ESO, 2008; (46)).

17.tabula. Laboratorie testi pacientiem ar insultu (darba grupa; adaptts pc: ESO,

2008).

Laboratorie testi, kuri veicami pacientiem ar dadas etioloijas cerebrlu

infarktu

Visiem pacientiem Pilna asins aina

Elektrolti serum

Glikoze

Kreatinns

CRO

Lipidogramma

Cerebrla venoza tromboze

Koaguloptija

Trombofliju skrnings

Antitrombns 3

8 faktors

Protens C, protens S

Antifosfolipdu antivielas

D-dimri

Homocistens

33

2, 5 faktoru mutcijas

Vaskults vai sistmas slimba LP un likvora analze

Autoantivielas (ANA, ANCA, anti

dubulspirles DNS, ENA)

HIV tests

Sifilisa testi (RPR, TPHA)

Seroloisks analzes vai antigna

noteikana likvor boreliozes,

tuberkulozes, snu slimbu noteikanai

Asins uzsjums

Iespjami entiski sindromi, k

mitohondrilas slimbas (MELAS),

CADASIL, sirpjnu anmija, Fabr

slimba, multiplas kavernomas u.t.t.

entisk testana

Kopsavilkums

Secinjumi un ieteikumi

Klase / Lmenis

Atbilstoi

Noteikumiem

Nr.469

Pacientiem ar aktu insultu un TIL

agrni jveic klnisk izmeklana un

rutnas asins analzes

I, A

(ESO)

A

Cerebrla infarkta un TIL pacientiem

rekomend noteiktus laboratoros testus

atkarb no etioloijas (skat. 17.tabulu)

Laba klnisk prakse

(ESO)

D

Visiem insulta un TIL pacientiem jveic

12 novadjumu EKG un pastvga EKG

monitorana

I, A

(ESO)

A

Sirds ritma monitorana jveic vismaz

pirms 24 stundas, lai veiktu triju

fibrillcijas un citu potencili bstamu

ritma traucjumu skrningu

I, B

(AHA/ASA)

B

Jveic Holtera EKG monitorana, ja ir

aizdomas par aritmiju un nav konstatts

cits insulta clonis

I, A

(ESO)

A

Ehokardiogrfiju rekomend

atseviiem pacientiem

III, B

(ESO)

C

34

6. Cerebrla infarkta akta rstana 6.1. Akta reperfzijas terapija

6.1.1. Intravenoza trombolze

Trombolzes ptjumos iekauto pacientu skaits jau prsniedz 3 tkstous. Ir

skaidri pierdts, ka intravenoza tromboltisk medikamenta alteplase (Actilyse)

ievade dev 0.9 mg/kg, maksimlaj dev 90 mg, laik ldz 4.5 h pc insulta skuma

btiski uzlabo insulta iznkumu pacientiem ar aktu cerebrlu infarktu. Ldz pat

2009.gada janvrim Eiropas (ESO) insulta rstanas vadlnijs trombolzes laika logs

bija 3 stundas kop insulta simptomu skuma.

ECASS III ptjums, kur pierdta trombolzes efektivitte ldz 4.5 h pc

insulta skuma, nosldzs 2008.gada otraj pus, un, pamatojoties uz o ptjumu, tika

labotas gan Eiropas (ESO), gan ASV (AHA/ ASA) insulta rstanas vadlnijas.

Tomr jatceras, ka intravenozas trombolzes rezultts ir atkargs no laika, kur t

pielietota. Ja trombolze pielietota 90 minu laik, iznkums bs labvlgs vienam no

diviem tromboliztiem pacientiem. Ja trombolzi veic 3h laik, labvlgs iznkums

paredzams vienam no 7 tromboliztiem pacientiem, bet, ja trombolze uzskta laika

posm starp 3 un 4.5 h pc simptomu skuma, labvlgu iznkumu var sagaidt tikai

vienam no katriem 14 pacientiem (Hacke et al., 2008); (I, A, ESO, 2008; (46)); (I, A,

AHA/ ASA, 2013; (47)).

ECASS III ptjum tika lietoti tie pai iekauanas un izslganas kritriji, kas

iepriekjos trombolzes ptjumos ECASS I, ECASS II, ATLANTIS A, ATLANTIS

B un vl papildus izslganas kritriji (tie pardti 18.tabul) (IIb, C, AHA/ ASA,

2013; (47)).

18.tabula. Papildus (relatvi) izslganas kritriji pacientiem, kuriem tiek veikta

trombolze 3 4.5h laik pc insulta skuma (darba grupa; adaptts pc: AHA/

ASA, 2013).

Papildus (relatvi) izslganas kritriji intravenozai trombolzei 3-4.5h pc

insulta skuma

Vecums > 80 gadiem

Smags insults (NIHSS>25)

Perorlo antikoagulantu lietoana neatkargi no INR

Diabts un iepriek prciests cerebrls infarkts

Tomr, ne vienmr ar intravenozu trombolzi iespjams pankt artrijas

rekanalizciju. Nesen publict ptjum analizja intravenozas trombolzes

efektivitti 138 pacientiem ar a.cerebri media oklziju un konstatja, ka tad, ja tromba

garums prsniedz 8 mm, rekanalizcija nav pankama un klniskais iznkums ir slikts

(Riedel et al., 2011).

Nopietnk komplikcija pc trombolzes ir intrakranila hemorija, tau ne

vienmr t ir simptomtiska. Galvenie riska faktori hemorijas attstbai pardti

19.tabul.

35

19.tabula. Riska faktori intracerebrlai hemorijai pc intravenozas trombolzes

(darba grupa; adaptts pc: ESO, 2008).

Faktori, kuri saists ar paaugstintu intracerebrlas asioanas risku pc

intravenozas trombolzes

Paaugstints glikozes lmenis serum

Cukura diabts anamnz

Smags insults

Lielks vecums

Lielks laiks ldz trombolzei

Aspirna lietoana

Sastrguma sirds mazspja anamnz

Zema plazminogna aktivatora inhibitora aktivitte

Protokola prkpumi

Vien no pirmajiem trombolzes ptjumiem (The National Institute of Neurological

Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group, 1995) hemorija novrota 6.4%

terapijas grup un 0.6% pacientu kontroles grup, tau mirstbas rdtji pc 3

mneiem un 1 gada abs grups neatrs. Citas iespjams komplikcijas ir

sistmiska asioana, miokarda ruptra, ja trombolzi veic daas dienas pc akta

miokarda infarkta un anafilakses reakcijas, lai gan ts ir reti sastopamas (Lyden,

2005). Viena no relatvi biekm komplikcijm, ko sastop 1.3 5.1% pacientu, ir

angioedma ar lokalizciju lps, ml vai rkl. Parasti t ir viegla, prejoa un

izpauas kontralaterli attiecb pret imiju smadzens. Angioedmas risku

paaugstina AKE inhibitoru lietoana un smadzeu infarkts, kas skar temporls daivas

insulu un frontlo garozu (Hill et al., 2003); (I, B, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Tromboltiska terapija kopum ir droa un efektva insulta rstan, ja

neiroloisko un radioloisko diagnostiku veic pieredzjui specilisti, tomr, emot

vr potencilo risku, iespjamie terapijas ieguvumi un komplikcijas ir jprrun ar

pacientu vai via radiniekiem jau pirms uzskta terapija. Vlams izmantot informtas

piekrianas formu. Lai samazintu komplikciju risku, viss insulta vienbs ieteicams

izmantot rakstisku trombolzes protokolu, kur pievienojams pacienta slimbas

vsturei (20.tabula).

20.tabula. Intravenozas trombolzes protokols (darba grupa, pamatojoties uz AHA/

ASA, 2013; ESO, 2008, update 2009).

Trombolzes protokols

Indikcijas

Kontrindikcijas

Akta cerebrla infarkta

prliecinoi simptomi un klnisks

pazmes

CT intrakranila hemorija

Preczi zinms saslimanas skums CT imija, kas prsniedz 1/3 ACM teritorijas

Ne ilgk k 3h no saslimanas

skuma

3-4.5 h kop saslimanas skuma *

*Skat. papildus relatvs

kontrindikcijas

Aizdomas par subarahnoidlu hemoriju, pat ja CT dati

ir normli

Artrijas punkcija nekomprimjam viet pdjo 7 dienu

laik

CT izslgta hemorija vai akta

imija*

*pieaujamas agrnas imijas

Anamnz intracerebrla hemorija, aneirisma, AVM,

aundabgs smadzeu audzjs (terapiju var apsvrt, ja

hemorijas risks zems mazas nerupturtas aneirismas,

36

pazmes

*pieaujama hipodensitte,

kuras apjoms neprsniedz 1/3

ACM vai no citas

vaskulras teritorijas

labdabgi intrakranili audzji ar zemu vaskularizciju)

Sistoliskais TA >185 mmHg un diastoliskais TA >110

mmHg, ko nav iespjams samazint ar terapiju

Pacienta vecums 18 gadi Aktva iekja asioana

Insulta simptomi pietiekoi izteikti,

lai radtu potencilu nespju

Smaga trombocitopnija (40s)

Laiks, kad pardjs cerebrla

infarkta simptomi

Varfarna regulra lietoana ar INR >1.7

trs medicnisks paldzbas

ieraans

Tieo trombna vai Xa faktora inhibitoru lietoana un

palielinti laboratorijas rdtji (APTL, INR, Tr skaits)

Ieraans slimncas uzemanas

noda

Glikozes lmenis asins 80 gadi Nelieli un tri izzdoi insulta simptomi

Perorla antikoagulantu lietoana,

neatkargi no INR

Grtniecba

NIHSS>25 punkti Nopietna opercija/ trauma pdjo 14 dienu laik

Attldiagnostiski aizdomas, ka

imijas apjoms>1/3 ACM

Gastrointestinla vai urnceu asioana pdjo 21 dienu

laik

Anamnz cerebrls

infarkts+cukura diabts

Bakterils endokardts vai perikardts

Akts miokarda infarkts pdjo 3 mneu laik

Gan intravenozas trombolzes laik, gan ar pc ts pacientam nepiecieama

specializta aprpe un novroana. Ts pamatelementi redzami 21.tabul.

21.tabula. Intravenozas trombolzes pacienta aprpe (darba grupa, pamatojoties uz

AHA/ASA 2013; ESO, 2008, update 2009)

Intravenozas trombolzes pacienta aprpe

Trombolze jveic insulta vienb

Nepiecieama 24 stundu novroana

Gultai jpace galvgalis 300

le

Pacientam jievro gultas rems 24 stundas

Sirds ritma, asinsspiediena, skbeka saturcijas monitorana

Neievietot nazogastrlo zondi 24 stundas

Ja ranas funkcija saglabta, pacients var patstvgi st un dzert*

paa rpba jievro, veicot procedras, kas var izsaukt traumu, piemram, mutes

37

dobuma aprpe, elpceu atskana

Izvairties no urpa kateterizcijas. Ja nepiecieams, tad veikt vismaz 30 mintes

pc trombolzes pabeiganas

Izvairties no vnu katetru prvietoanas vai ievietoanas/ vnu punkcijas turpmks

24 stundas

Nepieaut artrijas vai centrls vnas punkciju 24 stundas

Izvrtt visas asioanas pazmes (vnu katetra prsju, asioanu no kua-zarnu

trakta)

Izvrtt pacienta neiroloisko stvokli, vrot uzmanbu uz intrakranila spiediena

pieauganas simptomiem

Monitort un pierakstt temperatru, pulsu, asinsspiedienu, skbeka saturciju,

neiroloisko stvokli:

- ik pa 15 mintm 2 stundas

- tad ik pa 30 mintm 6 stundas

- tad ik pa 60 mintm 16 stundas

Nedot antikoagulantus un antiagregantus 24 stundas

* ranas funkcijas vrtanai rekomend izmantot GUSS testu

Pacienti ar nelielu un izoltu vai izzdou neiroloisku simptomtiku

Nelieli un izolti neiroloiski simptomi parasti neizraisa nespju. Lielkai daai

pacientu ar simptomiem, kas var radt nespju, NIHSS punktu skaits ir >4, tomr ir

izmuma gadjumi. Tie attiecas uz pacientiem ar izoltu afziju vai hemianopsiju vai

gaitas ataksiju. ie simptomi var radt nespju, bet NIHSS punktu skaits visos

mintajos gadjumos bs tikai 2.

Vairki ptjumi pierdjui, ka tdiem pacientiem, kuriem trombolze netiek veikta

nelielu vai izzdou simptomu d, izrakstoties no stacionra insulta iznkums ir slikts

(De Keyser et al., 2007; Smith et al., 2005; Barber et al., 2001; Garcia - Monco et al.,

2007; Laloux et. Al., 2007); (IIb, C, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Lielo artriju oklzija pc angiogrfijas datiem liecina par klniskas pasliktinans

risku, neskatoties uz nelielo neiroloisko defictu vai simptomu laboanos (Rajajee et

al., 2006). No mintajiem ptjumiem var secint, ka ne vienmr jizvairs no

reperfzijas terapijas, ja pacientam ir nelieli simptomi vai mazs NIHSS punktu skaits.

Ja neiroloiskie simptomi ir izzudui, iespjams, ka pacientam ir TIL un nepiecieams

sekot taktikai atbilstoi algoritmam, kas pardts 2.attl (1.pielikums).

Pacienti, kuri lieto tieos trombna inhibitorus un tieos Xa faktora inhibitorus

Jaunie antikoagulanti strauji ienk klniskaj praks. Ar Latvij ir pieejami

dabigatrns (dabigatranum), apiksabns (apixabanum) un rivaroksabns

(rivaroxabanum). Iespjams, nav tlu ar citu prepartu reistrcija. ie medikamenti

neprasa analu kontroli, tiem ir mazk blakusefektu, mazk mijiedarbbu ar citiem

medikamentiem un prtiku, saldzinot ar varfarnu (Alberts et al., 2012; Connoly et

al., 2009; Furie et al., 2012; Granger et al., 2011; Kazmi et al., 2011). INR indekss o

medikamentu lietoanas efekta vrtanai nav izmantojams. Dabigatrns gan maina

APTL, tau sakarba nav linera. Tdas analzes k trombna laiks un ekarna

38

recanas laiks atspoguo dabigatrna terapeitisko efektu, tomr ts plaai lietoanai

nav pieejamas un prasa vairkas stundas. Xa faktora inhibitori pagarina protrombna

laiku un APTL, tau ie testi nav izmantojami farmakodinamisk efekta diagnostikai.

Xa faktora aktivitte vartu atspoguot terapeitisko efektu, bet analze nav plai

pieejama un prasa vairkas stundas. Ldz brdim, kad bs pieejama laboratora metode

trai diagnostikai, vai ar ptjumu rezultti par reperfzijas taktikas izvli o

medikamentu lietotjiem, no trombolzes jatturas (III, C, AHA/ ASA, 2013; (47))

Kopsavilkums

Secinjumi un ieteikumi

Klase / Lmenis

Atbilstoi

Noteikumiem

Nr.469

Intravenoza rekombinant audu

plazminogna aktivatora (alteplase)

ievade dev 0.9 mg/kg (maksiml deva

90 mg), indicta pacientiem ldz 4.5 h

kop cerebrla infarkta skuma.

Jievro trombolzes protokols un

pacienta novroanas plns

I, A

(ESO)

A

Pacientiem, kuri saem terapiju 3-4.5h

kop cerebrla infarkta skuma, jievro

papildus relatvas kontrindikcijas,

trombolzes efekts pacientiem ar dm

kontrindikcijm nav zinms

IIb, C

(AHA/ASA)

D

Intravenozas trombolzes efektivitte ir

atkarga no laika, td t juzsk cik

tri iespjams. Laikam no pacienta

ieraans slimnc ldz trombolzes

bolus devai nevajadztu bt ilgkam, k

60 mintes

I, A

(AHA/ASA)

A

Asinsspiediens jkori, ja tas prsniedz

185/ 110 mmHg pirms trombolzes

uzskanas

I B

(AHA/ASA)

B

rstam, kas veic trombolzi, jbt

gatavam rstt potencilus

blakusefektus, ieskaitot asioanu un

angioedmu, kas var izraist daju

elpceu obstrukciju

I, B

(AHA/ASA)

B

Intravenoza trombolze ir racionla

pacientiem, kuriem insults scies ar

krampju lkmi, ja pierdts, ka simptomi

saistmi ar aktu cerebrlu imiju,

nevis postiktlu stvokli

IIa, C

(AHA/ASA)

D

Intravenozas trombolzes iespjamie

ieguvumi un risks jizvrt pacientiem

ar nelieliem un izzdoiem insulta

simptomiem, nopietnu irurisku

iejaukanos pdjo 3 mneu laik,

II b, C

(AHA/ASA)

D

39

nesenu miokarda infarktu. ie stvoki

prasa papildus ptjumus

Pacientiem, kuri lieto tieos trombna

inhibitorus vai Xa faktora inhibitorus

intravenoza vai intraarterila

tromboltiska terapija var bt bstama un

to neiesaka, izemot, ja sensitvie

laboratorie testi, k APTL, INR,

tromboctu skaits, ekarna recanas

laiks*, trombna laiks* vai Xa faktora

aktivitte* ir normli, vai ar pacients

mintos medikamentu nav samis > 2

dienas (pie normlas nieru funkcijas)

Nepiecieami turpmki ptjumi

III, C

(AHA/ASA)

D

* palaik Latvij rutnas lietoan nav pieejami

6.1.2. Endovazla rstana

Intraarterila un kombinta trombolze

Ir ptjumi (PROACT II, MELT), kuros pierdta intraarterilas terapijas

efektivitte pacientiem ar ACM proksimlu oklziju, izmantojot prourokinzi un,

mazk skait gadjumu, urokinzi (Furlan et al., 1999; Ogawa et al., 2007).

Intraarterilas trombolzes efektivitte ar alteplzi nav apstiprinta randomiztos

ptjumos, bet minto ptjumu dati tiek attiecinti ar uz alteplzi. Par citu

lokalizciju smadzeu artriju oklziju rstanas rezulttiem (a.basilaris, a.carotis

interna) ar intraarterilu trombolzi liecina galvenokrt gadjumu sriju vai mazu

randomiztu ptjumu dati (Tountopoulou et al., 2008; Ducrocq et al., 2005; Nagel et

al., 2009; Ezaki et al., 2003; Macleod et al., 2005; Mattle et al., 2008., u.c.). Balstoties

uz mintajiem ptjumiem pastv viedoklis, ka intraarterila trombolze ir efektvka,

nek intravenoza trombolze proksimlas lokalizcijas artriju oklziju gadjum,

turklt tai ir nedaudz lielks laika logs, ldz 6 h (I, C, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Akta a.basilaris oklzijas intraarterila terapija ar urokinzi tiek veikta jau

>20 gadus, bet adekvti randomizti ptjumi ldz im nav veikti. Novrojumu

ptjumu rezultti ir daudzsoloi. Sistemtisk datu analz nav konstattas atirbas

a.basilaris oklzijas iznkum atkarb no intravenozas vai intraarterilas trombolzes

pielietoanas (Ezaki et al., 2003); (IIb, B, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Nesen publicti IMS III multicentru ptjuma rezultti, kur saldzinja

intravenozas trombolzes un kombintas terapijas efektivitti. Pacientus randomizja

vai nu tikai intravenozai trombolzei, vai ar intravenozai trombolzei, kam seko

endovazla terapija intraarterila trombolze vai trombektomija (Broderick et al.,

2013). Ptjumu prtrauca prieklaicgi, pc 656 pacientu iekauanas sakar ar to, ka

starp kombintas terapijas un intravenozas trombolzes grupm btiskas insulta

iznkuma atirbas pc modificts Rankina skalas nenovroja. Novroja tendenci uz

labku iznkumu kombintas (intravenozas+endovazlas) terapijas grup tad, ja laiks

no intravenozas trombolzes skuma ldz endovazlas manipulcijas skumam bija

mazks (

40

ir tds, ka jcenas samazint laiku ldz endovazlai terapijai, lai vartu sagaidt

klniski labu iznkumu (I, B, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Ldzgs ptjums, kas notika Itlij, bija SYNTHESIS, kur 362 pacientus

randomizja tikai intravenozai trombolzei vai tikai endovazlai terapijai

intraarterilai trombolzei, trombektomijai vai kombintai terapijai (Ciccone et al,

2013). Ar ai ptjum nenovroja atirbas starp intravenozas trombolzes un

endovazlas terapijas grupm.

Trombektomija

Ir veikti ptjumi ar dadm tromba evakucijas sistmm. MERCI ptjum

rekanalizcija pankta tikai 48% gadjumu. Otra plak pazstam ir PENUMBRA

sistma, kuras pamat ir tromba aspircija caur mikrokatetru. Rekanalizcija novrota

93 100 % gadjumu. Dieml ne vienmr rekanalizcija nodroina labu rstanas

rezulttu (Kulcsar et al, 2010; Bose et al, 2008). Mehniskai trombektomijai

rekomend izmantot ierces, k Solitaire FR un Trevo, kas ir prkas par Merci (I, A,

AHA/ ASA, 2013; (47)).

Nesen publicti MR RESCUE ptjuma rezultti, kur saldzints insulta

iznkums, veicot trombektomiju ar mintajm sistmm un standarta terapiju, taj

iekauti 118 pacienti (Kidwell et al., 2013). ai ptjum visiem pacientiem veikta ar

multimodla MR vai CT izmeklana, td izveidotas grupas atkarb no smadzeu

audu potencils dzvotspjas, izveidojot t saucams penumbras un ne-penumbras

grupas. Rezultti liecinja, ka insulta iznkums starp terapijas grupm neatrs.

Iznkums ticami labks gan bija penumbras grup, saldzinjum ar ne-penumbras

grupu, tau neatkargi no terapijas metodes. Tomr ai ptjum pankts relatvi zems

revaskularizcijas bieums trombektomijas grup, relatvi ilgs laiks no

attldiagnostikas ldz terapijai u.c. faktori, kas var bt par cloni diem negaidtiem

rezulttiem. Nepiecieami tlki ptjumi, lai noskaidrotu endovazlas terapijas vietu

akta insulta rstan.

Klniks, kurs ir nepiecieams tehnoloijas un kvalificti specilisti,

neirologi, sadarbojoties ar invazvajiem radiologiem, var lemt par s metodes

pielietoanu, pc tam pacientus novrojot un analizjot rstanas rezulttus. Vadoties

pc iepriek veiktiem ptjumiem, pamatuzdevums ir maksimli samazint laiku ldz

endovazlai terapijai (I, B, AHA/ ASA, 2013.(47)). rstniecbas iestds, kurs plno

trombektomijas veikt, ieteicams izstrdt protokolu to pielietoanai, atbilstou katras

rstniecbas iestdes infrastruktrai, un nodroint pacientu apsekoanu ilgtermia

rezulttu ieganai pc izrakstans no stacionra (IIa, B, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Akta angioplastija un stentana

Ptjumu pieredze par o metodi ir neliela, pieejami tikai nelielu ptjumu un

gadjumu sriju dati. Vien no tiem (SARIS) analizja aktas intrakranilo artriju

angioplastijas rezulttus 20 pacientiem, kuri nebija piemroti intravenozai trombolzei

(Levy et al., 2009). Daju vai pilngu rekanalizciju panca visiem pacientiem, bet

veiksmgu funkcionlo iznkumu pc 1 mnea (mRS 0 3) novroja 60% pacientu.

Jaunks paaudzes stenti, k Solitaire FR un Trevo izmantojami trombektomijas

veikanai un pc tam evakujami, ldz ar to pacientam nav jlieto dula antiagregantu

terapija. Atseviu nelielu ptjumu dati liecina par to efektivitti un drobu (Costalat

et al., 2011; Rohde et al., 2011).

41

Ekstrakranilo artriju angioplastija drzk ir profilaktiska, nevis aktas rstanas

metode. Akta cerebrla infarkta rstan t izmantojama tikai divos gadjumos

tad, ja infarkta tieais clonis ir ACI vai AV oklzija vai suboklzija aterosklerozes

vai disekcijas d, un tad, ja trombektomija no intrakranils artrijas nav iespjama

izteiktas ekstrakranils artrijas stenozes d (IIb, C, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Kopsavilkums

Secinjumi un ieteikumi

Klase / Lmenis

Atbilstoi

Noteikumiem

Nr.469

Endovazla terapija veicama tikai

pieredzjuos insulta centros, ar tri

pieejamu angiogrfisku izmeklanu un

kvalifictu invazvs terapijas komandu.

Katr slimnc jnosaka skaidri kritriji

endovazlas terapijas izvlei. Pacienti,

kuriem terapija veikta, ir jnovro un

rezultti janaliz

I, C

(AHA/ASA)

D

Maksimli jcenas sasint laiku ldz

endovazlai terapijai un reperfzijai, jo

tas tiei korel ar insulta iznkumu

I, B

(AHA/ASA)

B

Intraarterilu trombolzi

42

ietvaros

Akta ekstrakranilo artriju

angioplastija apsverama rpgi atlastiem

pacientiem, kuriem cerebrla infarkta

clonis ir ekstrakranilo artriju oklzija

vai suboklzija aterosklerozes vai

disekcijas d. Nepiecieami randomiztu

ptjumu dati

IIb, C

(AHA/ASA)

D

Darba grupas ieteikums.

Par endovazlas rstanas metodes mehniskas trombektomijas vai kombintas

trombolzes pielietoanu lemj neirologs, sadarbojoties ar radiologu-diagnostu. s

metodes pielieto tikai klniks, kurs ir specilisti ar pieredzi ds manipulcijs un

zemu komplikciju risku. Endovazla rstana veicama saska ar konkrtaj

rstniecbas iestd apstiprintu protokolu.

6.2. Cita specifiska rstana

6.2.1. Antiagreganti

Aspirns (Acidum acethylsalicylicum) Tas joprojm ir cerebrla infarkta aktaj period visplak izmantojamais

antiagregants, kas neatgriezeniski blo prostaglandna H sintzes 1 un 2

ciklooksigenzes (COX) aktivitti, pie tam iedarbba uz tromboctu COX-1 ir daudz

spcgka nek uz monoctu COX-2. Galven aspirna paba ir saistta ar tromboctu

agregcijas inhibciju. Aspirns viegli absorbjas un maksimlo koncentrciju asins

sasniedz jau 30-40 minu laik, bet maksimlo antitrombotisko efektu - 1 stundas

laik. Jau pagju gadsimta 90.-tajos gados tika publicti divu lielu ptjumu rezultti

(CAST, IST) ar kopjo pacientu skaitu ap 40 000, kuri apstiprinja aspirna

efektivitti akta insulta rstan, novrot agrnu insulta atkrtojumu un uzlabojot

iznkumu. Konstatja, ka aspirns novr ap 10 nves gadjumu un atkrtotu insultu

uz 1000 pacientiem pirmo nedu laik, ja lietoanu sk 48h laik pc insulta skuma

(I, A, ESO, 2008; (46)); (I, A, AHA/ ASA, 2013; (47)). CAST ptjum pacienti

sama 160mg aspirna dien 4 nedas, bet IST ptjum 300mg aspirna dien 2

nedas (IST Collaborative group, 1997; CAST Collaborative group, 1997). Aspirna

deva, kas ir mazka par 100mg, nenodroina tru antitrombotisko efektu.

Klopidogrels (clopidogrelum)

is preparts inhib adenozndifosfta inductu tromboctu agregciju, ietekmjot

tromboctu un fibrinogna mijiedarbbu. Klopidogrela iedarbba ir atkarga no

preparta devas. Pc parastas medikamenta devas ordinanas (75 mg),

antitrombotisk efekta skumu var sagaidt pc 2 stundm un maksimlo

antitrombotisko efektu pc 3-5 dienm, bet, palielinot devu ldz 300 mg, preparta

maksiml iedarbba tiek pankta jau pc 6 stundm. Zinmi vairki nelieli ptjumi,

kuros analizta klopidogrela trieciendevas efektivitte kombincij ar aspirnu vai

monoterapij, lietojot akta cerebrla infarkta fz (Suri et al., 2008; Meyer et al.,

2008; Kennedy et al., 2007). Ptjumos secints, ka klopidogrela trieciendevas

panesamba ir laba un asioanas risks nav ticami augstks k kontroles grup.

43

Izdevies pierdt, ka da rstanas taktika samazina insulta agrnas atkrtoans

risku un novrota tendence, ka nedaudz labojas ar insulta iznkums. Tomr, ptjumi

ir nelieli, td uzskata, ka klopidogrela efektivitte nav skaidri pierdta un AHA/

ASA vadlnijs klopidogrela lietoana rekomendta k iespjam alternatva

aspirnam, bet nevis k pirm izvle (IIb, C, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Saska ar ESO un ASA/AHA vadlnijm par akta cerebrla infarkta

rstanu, 48 stundu laik pc insulta skuma juzsk antitrombotisk terapija ar

aspirnu (160-325 mg) (I, A, ESO, 2008; (46)); (I, A, AHA/ ASA, 2013; (47)).

Pacientam, kuram plno, vai kur ir samis tromboltisku terapiju, antiagregantu

lietoana 24 stundu laik nav ieteicama (III, B, AH