status case

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa 2012

STATUS PSIKIATRI

Pembimbing :

Dr. Agung Frijanto, Sp.KJ

Disusun oleh :

Anisa Luthfiah

110.2006.040

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

PERIODE 12 Maret – 14 April 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSJ SOEHARTO HEERDJAN

JAKARTA 2012


STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik : 01-82-39

Ruang Perawatan : Nuri

Nama Lengkap : Tn. S

Nama Panggilan : U

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 12-05-1975

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : Tamat SMA

Pekerjaan : Saat ini tidak bekerja

Bangsa/ Suku : Indonesia, Betawi

Agama : Islam

Alamat : Jl. Depkes 2 RT 04 RW 07 Kelurahan

Jatibening

Dokter yang Merawat : Dr. Isa, Sp.KJ

Tanggal Masuk RSJSH : 23 Maret 2012

Riwayat Perawatan

1. Tanggal 23 Maret 2012 – Sekarang di RSJSH (ruang Nuri)

II.RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 23 Maret 2012, pukul 22.00 – 22.30 WIB, di ruang IGD RSJSH.

Tanggal 26 Maret 2012, pukul 10.00 – 10.30 WIB, di ruang PICU RSJSH.


Tanggal 30 Maret 2012, pukul 09.00 – 09.30 WIB, di ruang Nuri RSJSH.

Tanggal 02 April 2012, pukul 09.00-09.15 WIB, di ruang Nuri RSJSH.

Alloanamnesis

Dengan Bp. H. Syafii (Kakak pasien, umur 45 tahun), pada tanggal 23 Maret, pukul

22.30– 23.00 WIB di ruang IGD RSJSH.

Dengan Bp. H. Syafii (Kakak pasien, umur 45 tahun), pada tanggal 30 Maret, pukul

14.30– 15.00 WIB di ruang Nuri.

Dengan Bp. H. Syafii (Kakak pasien, umur 45 tahun), pada tanggal 02 April, pukul

09.00-09.15 WIB melalui telepon.

A. Keluhan Utama

Pasien marah-marah sejak dua hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD RSJ SH pukul 22.00 diantar oleh keluarga, dengan keluhan

pasien marah-marah sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga sering

menendang pintu dan barang-barang lainnya tanpa alasan yang jelas. Pasien menggigit jari

tangan kakaknya saat perjalanan ke RSJ. Saat datang ke IGD, pasien tampak kebingungan

dan gelisah. Pasien mengatakan mendapat ilham berupa bisikan dari kerajaan Padjadjaran,

pasien merasa dikejar-kejar oleh orang lain karena rahasia inteljen ada pada dirinya,

pasien juga merasa harus menikahi cinta sejatinya apabila tidak maka akan terjadi kiamat.

Pasien merasa dan yakin memiliki ilmu telepati yang menghubungkan pasien dengan cinta

sejatinya yang terpisah sejak 13 tahun yang lalu. Pasien merasa dirinya memiliki sakit

fisik seperti demam dan penyakit fisik lainnya. Pasien menolak untuk diberi pengobatan

dan perawatan lebih lanjut.

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien dibawa oleh kakaknya kedokter

umum karena keluhan demam yang dirasakan oleh pasien. Kemudian diberi obat penurun

panas dan pasien merasa membaik. Menurut pengakuan kakak pasien, sejak satu minggu

terakhir pasien menjadi mudah tersinggung, cepat marah, sulit tidur, bicara kacau dan

sering menangis setelah sholat. Sebelum sakit, pasien adalah orang yang rajin, senang


berteman dengan siapa saja dan pasien memiliki pekerjaan sebagai juragan kontrakan dan

perusahaan reklame.

Dalam wawancara tanggal 26 Maret 2012 di PICU RSJ SH, pasien masih tampak

bingung dan gelisah. Bicaranya kacau, tidak teratur, tidak jelas, pasien melakukan kontak

mata dengan pemeriksa. Saat ditanya, pasien tahu saat ini di rumah sakit untuk berobat

namun pasien mengetahui bahwa dirinya sakit fisik bukan sakit jiwa. Pasien juga ingin

sekali sembuh dari penyakitnya dan ingin kembali ke rumah menemui keluarganya. Pasien

mengakui masih mendengar bisikan-bisikan gaib namun tidak dapat didengar oleh orang

lain dan tidak tampak wujudnya.

Dalam wawancara tanggal 30 Maret 2012 di ruang Nuri RSJ SH, pasien masih

tampak bingung dan tampak lebih tenang. Bicaranya sudah mulai teratur dan jelas, pasien

melakukan kontak mata dengan pemeriksa.

Dalam wawancara tanggal 02 April 2012 di ruang Nuri RSJ SH, pasien tidak

tampak bingung dan tenang. Bicanya teratur dan jelas. Pasien mengatakan masih

mendengar suara- suara gaib yang menyuruh untuk menghancurkan barang, namun pasien

masih dapat mengendalikan dirinya. Pasien memahami bahwa dirinya perlu dirawat di RS

ini, namun pasien masih merasa sakitnya adalah sakit fisik. Pasien dapat menjawab

pertanyaan, seperti soal hitung-hitungan, mengingat angka dan menurutkan angka,

membedakan objek. Selama di rumah sakit pasien mengaku mengikuti semua yang

disuruh perawat dan minum obat teratur karena pasien ingin cepat sembuh.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 1991, pasien mengaku mempelajari ilmu kebatinan alkamil dari kakek

buyutnya turun temurun. Semenjak saat itu pasien sering mendengar bisikan bisikan

gaib yang menyuruh untuk mengamuk menghancurkan barang dan pasien mengikuti

bisikan tersebut. Bisikan tersebut berlangsung selama 3 hari.

Menurut kakak pasien, pada tahun 1993 saat pasien duduk di bangku kelas 3 SMA,

pasien menjadi mudah tersinggung dan marah marah. Pasien mengatakan perempuan

yang dia suka telah kembali ke daerahnya dan dijodokan oleh orang tua perempuan


tersebut. Pasien juga mengatakan semakin sering mendengar bisikan bisikan gaib dan

berlangsung selama 40 hari. Namun pasien tidak berobat.

Pada tahun 1996, pasien mengatakan mendaftar kuliah di IAIN Syarif Hidayatullah

dengan fakultas peradaban islam namun tidak diterima karena masih sering marah-

marah. Menurut pengakuan pasien, pasien masih mendengar bisikan-bisikan selama 14

hari.

Pada tahun 1999, pasien kursus komputer di pondok gede dan disana bertemu

dengan perempuan yang disukai berinisial L. Menurut pasien, sejak awal kursus sampai

akhir 2002 pasien memiliki hubungan khusus dengan perempuan tersebut. Perempuan

tersebut merupakan anak dari seorang jendral sedangkan pasien merasa dirinya adalah

orang yang tidak punya. Pasien malu dan merasa rendah diri untuk meneruskan

hubungannya. Lalu pasien datang ke guru yang memiliki ilmu dan diberi nasehat agar

pasien menjauhi dan melupakan perempuan tersebut. Pasien mengikuti nasehat tersebut.

Namun menurut kakak pasien, pasien tidak memiliki hubungan khusus dengan wanita

tersebut, pasien hanya menyimpan perasaan tersebut.

Pada tahun 2000, pasien mengaku mendengar bisikan bisikan gaib dan melihat

bayangan hitam yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.

Pada tahun 2005, pasien mengaku semakin sering mendengar bisikan- bisikan gaib

tetapi tidak pernah melihat lagi bayangan hitam. Menurut kakak pasien, pasien menjadi

sering mudah tersinggung dan marah marah, sehingga berobat ke alternatif (Cimanggis-

Balaraja-Ustad Haryono) dan pasien tidak menolak untuk diobati karena pasien ingin

cepat sembuh. Menurut kakak pasien, setelah berobat ke alternatif, pasien sembuh.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak pernah

dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat

penyakit kejang, epilepsi, diabetes, hipertensi dan trauma kepala.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah minum alkohol atau mengkonsumsi obat-obat terlarang

sebelumnya


D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien

merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak kedua dari empat bersaudara.

Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di tempat praktek bidan.

Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses

tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah

sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma

kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien merupakan anak yang ceria dengan banyak teman disekelilingnya,

prestasi belajar baik dan tidak pernah tinggal kelas. Selain itu biasa-biasa saja,

pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya.

Pasien tergolong anak yang menurut kata dan mudah bergaul.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien tamat SMA. Pasien mulai mengalami gangguan seperti marah marah dan

mudah tersinggung namun masih tetap bergaul dengan teman temannya.

iv. Masa Dewasa

Pasien kuliah di UNISMA Bekasi fakultas management namun DO pada tingkat

kedua karena merasa terpaksa kuliah di fakultas tersebut. Setelah DO, pasien

lebih banyak dirumah dan membantu keluarganya. Di rumah pasien seorang

yang rajin membuat kerja-kerja rumah seperti mencuci piring, menyapu. Pasien


seorang yang menurut kata. Pasien bekerja sebagai juragan kontrakan dan

pengusaha reklame.

3. Riwayat Pendidikan

SD(6-12 tahun)

Pasien bersekolah di SDN Bekasi. Prestasi akademik pasien baik, pasien pernah

mendapat juara pertama dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien tergolong pelajar yang

disenangi gurunya karena rajin dan menurut kata. Pasien juga tidak pernah ada masalah

dengan teman-teman sekelasnya dan mudah bergaul.

SMP(12-15 tahun):

Pasien melanjutkan pelajaran di SMP bekasi. Prestasi akademik pasien baik dan selalu

peringkat 10 besar. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan tergolong pelajar yang

disenangi gurunya karena rajin dan menurut kata. Pasien mudah bergaul dan tidak

pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya.

SMA/ SMK(15-18 tahun):

Pasien bersekolah di Aliyah. Pasien tidak pernah tinggal kelas, memiliki cukup banyak

teman dan dapat bergaul dengan baik. Prestasi belajar pun baik.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai juragan kontrakan dan pengusaha reklame penghasilan rata-rata

30 juta rupiah per bulan.

5. Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Pasien seorang yang rajin beribadat dan tidak pernah tinggal

solat.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual


Riwayat perkembangan psikoseksual pasien masih dalam batas normal. Pasien belum

pernah menikah.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan

dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang

terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak dari pasangan Tn.D dan Ny.I. Pasien merupakan anak ke-2

dari empat bersaudara, yang terdiri dari empat laki-laki. Keluarga pasien merupakan

keluarga yang harmonis dan saling terbuka. Dalam keluarga pasien tidak ada keluhan

maupun gejala yang sama dengan pasien. Tidak ada keluarga yang dirawat di rumah sakit.


GENOGRAM KELUARGA

PETUNJUK :


F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal di rumah pribadi bersama orangtua dan adik kakaknya di Depkes 2 RT 04/

RW 07 kelurahan Jati bening. Hubungan dan interaksi pasien dengan keluarga pasien

baik. Pasien seorang anak yang rajin membuat kerja-kerja di rumah seperti menyuci piring

dan menyapu. Pasien juga seorang anak yang menurut kata. Hubungan pasien dengan

tetangga di sekitar rumahnya baik. Biaya untuk kehidupan pasien dan keluarga berasal

dari kontrakan rumahnya dan perusahaan reklame. Kesan kondisi sosial ekonomi keluarga

pasien adalah menengah ke atas dan pengobatan pasien ditanggung pribadi.

G.Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak tahu bahwa dirinya sedang menderita skizoafektif tipe manik dan dirawat di

RSJSH. Pasien seorang yang patuh minum obat dan mengetahui bahwa dirinya harus

minum obat dengan teratur.


III. STATUS MENTAL (tanggal 23 Maret 2012, pukul 22.00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis: Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : Tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak gerik gelisah)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 109/80 mmHg

Nadi : 96x/ menit

Suhu : 36,4 oC

Pernafasan : 24x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki, berusia 37 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur

tubuh tegap, sedikit gendut, berkulit kecoklatan, berambut hitam pendek, dan sedikit

beruban. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna putih, berkolar

dengan celana panjang berwarna hitam serta memakai sandal jepit warna biru putih.

Setiap kali wawancara pasien mengenakan pakaian yang berbeda dan rapih. Pasien

tampak gelisah di hadapan pewawancara. Kontak mata dan konsentrasinya kurang

baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara :

Selama Wawancara :

Sesudah Wawancara :

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, bersahabat, cukup terus terang, tidak ada impulsifitas.

Pasien sedang berdiri sendiri di depan pintu masuk

IGD

Pasien gelisah di depan pemeriksa, merespon semua

pertanyaan dengan baik dan menjawab sesuai dengan

pertanyaan.

Pasien berjalan jalan keluar pintu IGD


4. Pembicaraan

Lancar,pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas banyak. Pasien

dapat berbicara spontan intonasi jelas, nada suara cepat, volume suara keras dan ide

cerita cukup. Jawaban pasien cukup konsisten pada tiap wawancara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : hyperthym

2. Afek / Ekspresi Afektif : Datar

3. Keserasian : Tidak serasi

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

(+), auditorik, pasien mendengar bisikan berupa suara seorang laki-laki yang sering

menyuruh menghancurkan barang-barang.

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada


D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (Tamat SMA)

2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Cukup

5. Orientasi

- Waktu Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan

tahun saat itu dengan benar).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

- Orang Baik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan

mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, dan teman-teman

sekolahnya dahulu).

- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat menyebutkan peribahasa yang

ditanyakan kepadanya 1 hari yang lalu saat wawancara).

- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).

7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

dengan jeruk.)

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)

9. Bakat dan kreativitas Baik (pasien boleh bernyanyi)


10. Kemampuan Menolong

Diri

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Cukup

b. Kontinuitas : Koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham

Waham kebesaran dan kejar (+). Pasien mengatakan bahwa dia mendapat ilham

berupa bisikan berasal dari kerajaan pajajaran dan dapat mengetahui kiamat kapan

terjadi. Hal ini karena pasien pernah mempelajari ilmu kebatinan yang menurut pasien

berasal dari leluhur dan kerajaan pajajaran. Pasien mengatakan bahwa dia selalu

dikejar karena pasien mengetahui rahasia inteljen.

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu berdosa)

Uji Daya Nilai

Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan dompet

yang terjatuh di jalanan).

Daya Nilai Realita


Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan

Derajat 1

I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya


IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 23 Maret 2012, pukul 22.00 WIB)

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 109/80 mmHg

Nadi : 96x/ menit

Suhu : 36,4 oC

Pernafasan : 24x/ menit

TB/BB : 173cm / 72kg

BMI : 24,1 (Overweight)

Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi merata,

..tidak mudah ...dicabut.

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-)

..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi (-)

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis

Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

.membesar, trakea letak normal


Thorax Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot

..................................................(N), resting tremor (-), distonia (-)


V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26 Maret 2012

TanggalPemeriksaan

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

12-10-2011 HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 14,1 g/dL 11,3-16,0

Hematokrit 45 % 33-48

Trombosit 271 ribu/uL 130-450

Lekosit 9,1 ribu mm3 4-10

Eritrosit 4,5 juta/mm3 3,6-5,3

LED 5 mm/1 jam <15

Hitung Jenis:

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 2 % 1-3

Batang 3 % 2-6

Segmen 70 % 50-70

Limposit 20 % 20-40

Monosit 4 % 2-8

KIMIA DARAH

GDS 163 mg/dL <180

SGOT 71 U/L <38

SGPT 40 U/L <41

Ureum 18 mg/dL 15-45

Kreatinin 0,8 mg/dL 0,7-1,2

URINE

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

pH 6,5

BJ 1005


Protein (-)

Reduksi (-)

Billirubin (-)

Urobilin (+)

Urobilinogen (N)

Keton (-)

Eritrosit 0-1 /LPB

Leukosit 0-1 /LPB

Epitel (+)

Bakteri (-)

Kristal (-)

Trichomonas (-)

Jamur (-)

b) Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 02 April 2012:

Deskripsi

Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.

Pulmo :

Corakan bronkovaskular meningkat

Kedua hilus normal

Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.

Sinus dan diafragma normal

Jaringan tulang dan lunak normal.

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.


VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki, berusia 37 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur

tubuh tegap, sedikit gendut, berkulit kecoklatan, berambut hitam pendek, dan sedikit beruban.

Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna putih, berkolar dengan celana

panjang berwarna hitam serta memakai sandal jepit warna biru putih. Setiap kali wawancara

pasien mengenakan pakaian yang berbeda dan rapih. Pasien tampak gelisah di hadapan

pewawancara. Kontak mata dan konsentrasinya kurang baik.

Pasien datang diantar oleh keluarga, dengan keluhan pasien marah-marah sejak dua hari

sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga sering menendang pintu dan barang-barang lainnya

tanpa alasan yang jelas. Pasien menggigit jari tangan kakaknya. Saat datang ke IGD, pasien

tampak kebingungan dan gelisah. Pasien mengatakan mendapat ilham berupa bisikan dari

kerajaan padjadjaran, pasien merasa dikejar kejar oleh orang lain karena rahasia inteljen ada pada

dirinya, pasien juga merasa harus menikahi cinta sejatinya apabila tidak maka akan terjadi kiamat.

Pasien merasa dan yakin ada ilmu telepati yang menghubungkan pasien dengan cinta sejatinya

yang terpisah sejak 13 tahun yang lalu. Pasien merasa dirinya memiliki sakit fisik seperti demam

dan penyakit fisik lainnya. Pasien menolak untuk diberi pengobatan dan perawatan lebih lanjut.

Pasien belum pernah dirawat sebelumnya hanya berobat ke alternatif pada tahun 2005.

Menurut kakak pasien, pasien sembuh setelah diberikan pengobatan alternatif tersebut.

Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis.

Halusinasi auditorik (+), waham kebesaran dan waham kejar (+). Daya nilai realitanya terganggu

(adanya waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 1. Pemeriksaan status internus, neurologis,

penunjang laboratorium dan radiologi dalam batas normal.


VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial

Distress / penderitaan: mudah tersinggung, marah-marah tanpa alasan yang jelas

dan sulit tidur.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya:

- Waham : kebesaran dan kejar

- Halusinasi : auditorik

- Perilaku terdisorganisasi : marah – marah dan mudah tersinggung.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

4. Skizofrenia ini termasuk tipe skizoafektif tipe manik karena :

Gejala gejala definitif dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang

bersamaan.

Afek meningkat secara menonjol disertai iritabilitas yang memuncak

Dalam episode yang sama terdapat gejala skizofrenia yang khas

Gejala pada pasien sudah berlangsung selama kurun waktu 1 tahun.

Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat sebelumnya.

Tidak ada perilaku tanpa tujuan, atau gejala katatonik.


Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis.

Aksis III:Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Percintaan.

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 60-51 ( beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi)

GAF saat masuk RS : 30-21 ( hendaya berat dalam komunikasi dan daya nilai, dan

..perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh halusinasi dan delusi.)

GAF satu tahun terakhir: 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap,hendaya ringan

..dalam fungsi, tapi secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizoafektif tipe manik (F25.0)

Aksis II : Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ada diagnosis.

Aksis IV : Tidak ada diagnosis.

Aksis V : GAF current : 60-51

GAF saat masuk RS : 30-21

GAF satu tahun terakhir: 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak diketemukan kelainan organik maupun faktor herediter

B. Psikologik : Halusinasi auditorik, waham kebesaran dan kejar.

C. Sosiobudaya : Penyebab stresor yang tidak jelas.

X. PROGNOSIS


Quo ad vitam : Ad bonam (pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri atau orang

..lain selama sakit dan tidak ada tanda-tanda pasien menderita

..gangguan mental organik atau penggunaan zat)

Quo ad functionam : Dubia ad bonam (pasien masih dapat melanjalankan kegiatan

sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama gejala-gejala

psikotiknya ..terkontrol)

Quo ad sanationam : Dubia (Tilikan pasien adalah 1 dan pasien patuh untuk minum obat

secara teratur)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Dukungan keluarga

Pernah bersekolah

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

Pasien patuh minum obat secara teratur

Gejala positif (waham dan halusinasi)

b. Faktor Yang Memperberat:

Tidak ada faktor pencetus yang jelas

Onset muda

Saat ini tidak menikah.

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

- Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah

2. Psikofarmaka

Risperidone 2x 2 mg


3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

a) Psikoterapi suportif

b) Terapi keluarga

4. Sosioterapi

a) Pelatihan Ketrampilan Sosial


XII. PEMBAHASAN KASUS

A. PSIKOFARMAKA

Pemberian Terapi

Risperidon 2x2mg

Risperidone termasuk antipsikotik turunan benzisoxazole.Risperidone merupakan

antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi terhadap reseptor serotonergik 5-HT2

dan dopaminergik D2. Risperidone berikatan dengan reseptor α1-adrenergik. Risperione tidak

memiliki afinitas terhadap reseptor kolinergik.

Meskipun risperidone merupakan antagonis D2 kuat, dimana dapat memperbaiki gejala

positif skizofrenia, hal tersebut menyebabkan berkurangnya depresi aktivitas motorik dan induksi

katalepsi dibanding neuroleptik klasik. Antagonisme serotonin dan dopamin sentral yang

seimbang dapat mengurangi kecenderungan timbulnya efek samping ekstrapiramidal, dia

memperluas aktivitas terapeutik terhadap gejala negatif dan afektif dari skizofrenia.

Risperidone diabsorpsi sempurna setelah pemberian oral, konsentrasi plasma puncak

dicapai setelah 1-2 jam. Absorpsi risperidone tidak dipengaruhi oleh makanan. Hidroksilasi

merupakan jalur metabolisme terpenting yang mengubah risperidone menjadi 9-hidroxyl-

risperidoneyang aktif.

Waktu paruh eliminasi dari fraksi antipsikotik yang aktif adalah 24 jam.

Studi risperidone dosis tunggal menunjukkan konsentrasi zat aktif dalam plasma yang lebih tinggi

dan eliminasi yang lebih lambat pada lanjut usia dan pada pasien dengan gangguan ginjal.

Konsentrasi plasma tetap normal pada pasien dengan gangguan fungsi hati.

Terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada kondisi psikosis yang lain, dengan

gejala-gejala tambahan (seperti; halusinasi, delusi, gangguan pola pikir, kecurigaan dan rasa

permusuhan) dan atau dengan gejala-gejala negatif yang terlihat nyata (seperti; blunted affect,

menarik diri dari lingkungan sosial dan emosional, sulit berbicara). Juga mengurangi gejala

afektif (seperti; depresi, perasaan bersalah dan cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia.

Efek Samping Obat

Tn. Saipul (pasien)Saat ini tidak bekerja


Beberapa kasus gejala ekstrapiramidal mungkin terjadi (namun insiden dan keparahannya

jauh lebih ringan bila dibandingkan dengan haloperidol), seperti: tremor, rigiditas,

hipersalivasi, bradikinesia, akathisia, distonia akut. Jika bersifat akut, gejala ini biasanya

ringan dan akan hilang dengan pengurangan dosis dan/atau dengan pemberian obat

antiparkinson bila diperlukan.

Seperti neuroleptik lainnya, dapat terjadi neuroleptic malignant syndrome (namun jarang),

ditandai dengan hipertermia, rigiditas otot, ketidakstabilan otonom, kesadaran berubah dan

kenaikan kadar CPK, dilaporkan pernah terjadi. Bila hal ini terjadi, penggunaan obat

antipsikotik termasuk risperidoneharus dihentikan.

Kadang-kadang terjadi orthostatic dizziness, hipotensi termasuk ortostatik, takikardia

termasuk takikardia reflek dan hipertensi.

Risperidone dapat menyebabkan kenaikan konsentrasi prolaktin plasma yang

bersifat dose-dependent, dapat berupagalactorrhoea, gynaecomastia, gangguan siklus

menstruasi dan amenorrhoea.

Kenaikan berat badan, edema dan peningkatan kadar enzim hati kadang-kadang terjadi.

Sedikit penurunan jumlah neutrofil dan trombosit pernah terjadi.

Dosis

Hari ke-1 : 2 mg/hari, 1-2 x sehari

Hari ke-2 : 4 mg/hari, 1-2 x sehari (titrasi lebih rendah dilakukan pada beberapa pasien)

Hari ke-3 : 6 mg/hari, 1-2 x sehari

Dosis umum 4-8 mg per hari

Dosis di atas 10 mg/hari tidak lebih efektif dari dosis yang lebih rendah dan bahkan mungkin

dapat meningkatkan gejala ekstrapiramidal. Dosis di atas 10 mg/hari dapat digunakan hanya pada

pasien tertentu dimana manfaat yang diperoleh lebih besar dibanding dengan risikonya. Dosis di

atas 16 mg/hari belum dievaluasi keamanannya sehingga tidak boleh digunakan.

B. PSIKOTERAPI


i. Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok.

Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defence (pertahanan) pasien

terhadap stres. Hal ini dilakukan mengingat toleransi (kemampuan) pasien mengahadapi

stres (tekanan, kecewa, frustasi) rendah. Selain itu pasien mudah marah bila ada masalah.

Adanya percobaan bunuh diri beberapa kali juga semakin memprkuat kenyataan bahwa

perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan

menghadapi masalah.

ii. Terapi keluarga

Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-faktor

pemicu, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan di kemudian hari.

Menjelaskan kepada keluarga bahwa salah satu faktor pemicu penyakit pasien saat ini

adalah karena pasien menyukai perempuan yang tidak juga dinyatakan.

.

C. SOSIOTERAPI

Hal ini dilaksanakan dengan melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti

kegiatan rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien, selain itu untuk memotivasi pasien

agar mudah bergaul dengan pasien lain dan diikut sertakan dalam kegiatan rohani.

a) Pelatihan Ketrampilan Sosial

Ia bertujuan untuk meningkatkan kemampuan performance dalam menghadapi situasi

kehidupan sehari-hari, sehingga penderita memiliki kemampuan untuk melakukan

hubungan interpersonal, perawatan diri, dan menyesuaikan diri dengan lingkungan

sekitarnya.

status case

Documents