§/€

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 1

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Tilastotietoja

4

Osan tavoite

• Antaa yleiskuva erilaisten palojen, syttymissyiden ja suojaustekniikan tavanomaisuudesta laitoshoidossa, tuetussa asumisessa ja kotiin annettavissa palveluissa

• Herättää huomaamaan

– potentiaaliset riskit

– tilastoinnissa ja tutkimuksissa esiin tulleet ongelmat

– tilastoinnin heikkoudet

• Tilastotietoa voidaan hyödyntää riskienarvioinnissa ja onnettomuuksista oppimisessa

• Tilastotietojen kautta saatu tieto on tapausesimerkkien ohella hyvä turvallisuusjohtamisen ja riskienarvioinnin työkalu

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 2

Sisältö

• Osan tavoite

• Tilastotietojen lähteet ja seuranta

• Hoitolaitospalot Pronto-tietokannassa

– Yleistä

– Laitostyyppiluettelo ja palojen määrä laitostyypeittäin

– Kehityssuunta

– Syttymissyyt

– Aiheuttajan ikä

– Hoitolaitoksissa käytössä ollut turvatekniikka

• Laitosluokittelun ulkopuolelle jäävät palot

• Pohdittavaksi

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 3

Tilastotietojen lähteet ja seuranta

• Pelastustoimen resurssi ja onnettomuustilasto PRONTO ja vuositilastot, Pelastusopisto

– sisältää sekä palot että palovaarat

• Palokuolematilastot, SPEK

• Kuolemansyyt, Tilastokeskus

• Tapaturmatilastot, THL

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 4

Hoitolaitospalot: Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*

Tilastotietoja hoitolaitospaloista

• Suomessa sattuu keskimäärin 6000 rakennuspaloa vuodessa

• Näistä noin 225 on hoitolaitospaloja (~ 4 % rakennuspaloista)

• Huomaa, että

– mikä tahansa paloista voisi kehittyä koulutusaineistossa kuvattujen tapausesimerkkien kaltaiseksi onnettomuudeksi

– Tilastoitu hoitolaitospalojen määrä ei sisällä kaikkia tapauksia: Osa sosiaali- ja terveystoimen asiakkaista asuu kotona tai kodinomaisissa olosuhteissa, joita laitosluokittelu ei tunnista. Turvallisuus on kuitenkin yhtä tärkeä, olipa asiakas laitoksessa tai kotiin annettavien palveluiden piirissä.

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 5

Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*

Hoitolaitospalot laitostyypin mukaan

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 6

Laitostyyppi 2009 2010 2011 2012 2013 Yht.ka /

vuosi%

Vanhainkoti 68 72 49 42 50 281 56 25

Muu huoltolaitosrakennus 44 46 28 36 28 182 36 16

Terveyskeskus 18 18 19 29 26 110 22 10

Muu sairaala 13 23 21 23 18 98 20 9

Lasten päiväkoti 20 15 19 23 13 90 18 8

Muu terveydenhuoltorakennus 14 15 12 12 18 71 14 6

Keskussairaala 9 14 8 12 15 58 12 5

Muualla luokittelematon

sosiaalitoimen rakennus5 2 13 19 18 57 11 5

Terveydenhuollon erityislaitos 14 11 12 13 6 56 11 5

Vankila 7 13 13 8 11 52 10 5

Kehitysvammaisten hoitolaitos 12 12 10 8 4 46 9 4

Lasten- tai koulukoti 7 4 4 5 2 22 4 2

Yhteensä 231 245 208 230 209 1123 225 100

Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*

Menetykset hoitolaitospaloissa

• Keskiarvo vuosina 2009 – 2013 sattuneista laitospaloista:

– Yksi palokuolema / vuosi

– Noin 25 loukkaantunutta / vuosi

• Merkittävät taloudelliset menetykset

– tulipaloissa loukkaantuneiden hoitokulut

– palojen aiheuttamat toiminnan keskeytykset ja aineelliset menetykset

• Kirjattujen seurausten ulkopuolelle jäävät

– Sairauspoissaolot, potilasvahingot, ympäristövahingot ja muut välilliset vahingot

– Laitosten toiminnan häiriöt, keskeytyksen vaikutukset ja kulut

– Inhimilliset kärsimykset ja turvallisuudentunteen alentuminen

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 7

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 – 2013*

Syttymissyyt toiminnan mukaan

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 8

Aiheuttajat:

• 2/3 ihmisen toiminta

• 1/3 koneen tai laitteen vika

• Luonnontapahtuma tai palovaarallinen aine marginaalisia aiheuttajia

Kaikki syttymissyyt (n=1123)

Ruuan- laitto

(valvoma- ton /

valvottu) 29 %

Tekninen vika /

kone- tai sähkölaite

29 %

Tupakointi, tulenteko- välineet, kynttilät

mm. 14 %

Tahallaan sytytetty

palo 8 %

Koneen tai

laitteen väärä käyttö

6 %

Tulityö 2 % Muut syyt

12 %

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 – 2013*

Arvio tulipalon tahallisuudesta

• Tuottamuk-sellisuus sisältää huolimatto- muuden ja varomatto- muuden

Kaikki syttymissyyt (n=1123)

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 9

Tahallinen 15 %

Tuotta- muksellinen

19 %

Vahinko tai tahaton

28 %

Ei voida arvioida

3 %

Tietoa ei ole kysytty tai

kirjattu 35 %

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 – 2013*

Aiheuttajan ikä

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 10

Aiheuttajan ikä 2009 2010 2011 2012 2013 Yht. % ka/v**

Alle 7 vuotta* 1 1 0 0 0 2 0,3 0,3

7-14 vuotta* 5 2 2 5 1 15 2,1 1,9

15-17 vuotta* 2 4 2 3 0 11 1,5 3,7

18-24 vuotta* 5 5 8 9 4 31 4,3 4,4

25-64 vuotta 51 53 44 41 38 227 31,1 5,7

65-74 vuotta 34 27 17 16 18 112 15,4 11,2

Yli 74 vuotta 36 43 27 34 23 163 22,4 ***

Ei voida arvioida 37 27 28 31 45 168 23,0

Yhteensä 171 162 128 139 129 729 100,0

*** Suhdelukua ei voida laskea.

aiheutettujen tulipalojen määrän vuodessa / ikävuosi. Esim. alle 7 vuotta: 2 paloa / 6 ikävuotta = 0,3 /vuosi

*Ikärajoissa on ylä- ja alaiän tilastoinnissa tapahtunut muutos ja määrä on muutoksen vuoksi suuntaa antava.

** Koska luokat eivät ole tasaväliset, on vertailun helpottamiseksi laskettu suhdeluku, joka ilmaisee keskimäärin

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 – 2013*

Todettuja rakennusteknisiä ongelmia

• Hoitolaitoksissa käytössä olevan turvatekniikan puutteet

– Osa kiinteistöistä ilman palovaroitinta tai varoitinjärjestelmää

– Automaattisia sammutuslaitteistoja käytössä vain viidesosassa

• Palo-osastoinnin puutteet, väljät läpiviennit tms., tai osastoinnin puuttuminen

– Noin 2 % hoitolaitospaloista (22 tapausta vuosina 2009 – 2013) palo-osastointi ei pitänyt (vrt. sairaalapalo)

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 11

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 – 2013*

Turvatekniikka palokohteissa

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 12

%

Turvatekniikan yleisyys 2013 STEP- kyselytutkimuksen mukaan*

• Hoitolaitospaloissa kirjattu sprinklereiden osuus oli alle 20 %

• STEP-kyselyyn vastanneiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden toimipaikoista sprinkleri oli 45-74 prosentilla (linkki STEP-tutkimusraporttiin* )

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 13

Kiinteistöjen

varustaminen

Laitoshoito

Julk. / yksit.

Asumispalvelut

Julk. / yksit.

Palovaroitin 93 % 94 % 93 % 92 %

Paloilmoitin 100 % 92 % 98 % 89 %

Sprinkleri 65 % 45 % 74 % 63 %

Pronto-tiedot vuosilta 2009 - 2013

Pohdi

Laitospalojen trendi on laskeva, poikkeuksina terveyskeskukset ja ”muualla luokittelemattomat sosiaalitoimen rakennukset”

• Mitä tapahtuu terveyskeskuksissa?

• Kuvaako muualla luokittelemattomat sosiaalitoimen rakennukset paloturvallisuuden kehitystä, palvelun tilaamisen ja tuottamisen politiikan muutosta, vai jotain muuta?

• Jos luokittelemattomien, muuhun käyttöön suunniteltujen rakennusten käyttö yleistyy laitospaikkojen vähentämisen seurauksena, mitä tapahtuu paloturvallisuudelle?

• Pohdi tilastoitujen ja tutkimustietojen oikeellisuutta.

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 14

Pohdinnan paikka

Pohdi

Tulipalojen syttymissyissä erotetaan tahalliset, tuottamukselliset ja vahingot

• Mikä erottaa tahallisuuden, tuottamuksellisuuden ja vahingon?

• Miten estät erilaisista inhimillisistä syistä syttyneitä paloja?

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 15

Pohdinnan paikka

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 16

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Tietoa laitostilastojen ulkopuolelta

Arvio hoitolaitoksissa ja palvelu- ja

tukiasunnoissa sattuneista paloista

• Tilastotiedot antavat yleiskuvan paloista luokitelluissa laitoksissa

• Hoitolaitospalojen tilastoinnin ulkopuolelle jää kuitenkin joukko sosiaali- ja terveystoimen toimipaikkoja, tuettu asuminen ja kotiin annettavat palvelut. Näissä sattuneita paloja on tutkittu vuosilta 2012 ja 2013 tehdyissä erillisissä selvityksissä (Sten 2013; Sten 2014*):

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 17

Hoitolaitoksissa ja palvelu- ja

tukiasunnoissa sattuneet palot

• Hoitolaitoksiksi luokiteltujen toimipaikkojen paloissa kuolee keskimäärin yksi henkilö vuodessa

– 2012 laitoksissa säästyttiin palokuolemilta

• Vuosilta 2012 ja 2013 tehtyjen selvitysten (Sten 2013; 2014*) mukaan hoitolaitoksissa, palvelu- ja tukiasumisessa / kotiin annettavissa palveluissa sattui kuitenkin 10 palokuolemaa, näistä yhdeksän sattui laitosten ulkopuolella, palvelu- ja tukiasumisessa

– 2012 sattui 6 palokuolemaa, kaikki muussa kuin laitoshoidossa

– 2013 sattui neljä palokuolemaa, näistä kolme muussa kuin laitoshoidossa, yksi hoitolaitoksessa sattuneessa palossa

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 18

Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja (Sten 2012; 2013*)

Palokuolemat asuntotyypin mukaan

• Tuetun asumisen ja kotiin annettavien palveluiden asiakkaan kuolemaan johtaneissa tapauksissa palopaikka on asiakkaan oma koti. Syttymispaikka tavallisimmin olohuone tai keittiö.

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 19

Palokuolemat 2012 2013

Rivitalo 2 2

Kerrostalo 2 1

Pientalo 1 0

Muu 1 0

Yhteensä 6 3

Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja (Sten 2012; 2013*)

Todetut syttymissyyt ja riskitekijät

• Tavanomaisimpana syttymissyynä oli asukkaan tupakointi

• Tupakoinnin ohella syttymissyy liittyi tulentekovälineisiin: mm. kynttilät

• Yksittäisissä paloissa mukana myös kemikaalit / palavat nesteet: nestekaasu / kiukaan sytyttämien bensan avulla

• Tapauksille tyypillisenä riskitekijänä oli uhrin toimintakyvyn lasku, joka vaikeutti palotilanteessa poistumista

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 20

Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja (Sten 2012; 2013*)

Palokuolemien ja vammojen tausta

• Tyypillistä niukka varautuminen

– Ei poistumisturvallisuusselvitystä

– Ei palovaroitinta, paristo puuttuu tai toiminnasta ei tietoa

– Ei henkilökuntaa paikalla (tuettu asuminen tai kotipalvelut)

• Uhrien alentunut toimintakyky

– Liikuntarajoite, päihteet, muistisairaudet

• Palon nopeus

– Vaikka henkilökunta oli paikalla ja kuuli hälytyksen, uhria ei ehditty pelastaa: 2012 yksi kuolema, yksi vakava loukkaantuminen

– Automaattinen sammutuslaitteisto oli käytössä yhdessä tapauksessa: uhri säilyi hengissä, mutta loukkaantui vakavasti

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 21

Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja (Sten 2012*)

Keskeinen huomio

• ”Kun henkilön toimintakyky on alentunut niin, ettei hän kykene poistumaan syttyneestä asunnosta 2-3 minuutin kuluessa palon syttymisestä, niin on käytännössä sama, mihin vuorokauden aikaan palo tapahtuu. Vaikka kohde olisi varustettu automaattisella paloilmoittimella ja kohteessa olisi henkilökuntaa paikalla, niin poistumisturvallisuus ei välttämättä ole Pelastuslain vaatimusten mukainen. Vaikka automaattinen paloilmoitin havaitsee palon nopeasti ja ilmoittaa siitä välittömästi henkilökunnalle, niin työntekijä ei siitäkään huolimatta välttämättä ehdi riittävän nopeasti syttyneeseen tilaan pystyäkseen sammuttamaan palon ja pelastamaan henkilön.” (Sten 2013)

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 22

Pohdinnan paikka

Pohdi

• Pohdi tilastojen perusteella eri hoitolaitostyypeissä sattuneiden palojen määrien eroja ja niiden syitä

– Miksi tulipaloja on vanhainkodeissa enemmän kuin muissa laitostyypeissä?

• Millä tavoin pystyt hyödyntämään tilastotietoja oman toimipaikkasi turvallisuuden parantamisessa?

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 23

Pohdinnan paikka

Pohdi

Kaksi kolmasosaa laitospaloista on ihmisten aiheuttamia. Riskiryhminä ovat mm. päihdeongelmaiset tai muistisairaat henkilöt

• Millä toimenpiteillä pienennät ihmisten aiheuttaman palon riskiä, jos kyseessä on vahingon mahdollisuus, tuottamuksellisuus, tahallisuus tai suoranainen sytyttelytaipumus. Kirjaa toimenpiteet ja hyödynnä niitä järjestelmällisesti.

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 24

Pohdinnan paikka

Yhteystiedot ja palaute

Paloturvallisuus sosiaali- ja terveystoimessa -hankkeen verkkosivut

• http://www.thl.fi/step

Palaute ja kehitysehdotukset

• Step-hanke(at)thl.fi

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 25

STEP-hanke

24.6.2015 STEP-hanke 2012-2016 26