Stratégie de prise en charge

du SAOS

Pierre LE CAM

Laboratoire des Troubles Respiratoires du Sommeil

Hopital de la Croix-Rousse

DIU sommeil 2011

Quels critères ?

• IAH ?• Somnolence diurne ?• Autres symptômes ?• Fragmentation de sommeil ?• Désaturation ?• Complications cardiovasculaires

(métaboliques) ?• Risque d’AVP ?

Arsenal thérapeutique

• PPC

• OAM

• Ttt positionnel

• Ttt chirurgical

• Ttt hygiénodiététique

• Ttt médicamenteux

• Autres ttt

Arsenal thérapeutique

• PPC• OAM

• Ttt positionnel• Ttt chirurgical• Ttt hygiénodiététique• Ttt médicamenteux• Autres ttt

Environ 1 SAOS /2 est positionnel (IAH en DD 2 fois IAH hors DD)

Positionnel IAH de 17.9 à 9.5

Jokic Chest 1999

Préference patients: CPAP: 7 ttt positionnel: 4 aucune:2

Skinner Respirology 2008

78 pt

Suivi 6 mois.

- 38 % continue ttt

- 24% stop mais évite DD ?

- 38% stop (cause inconfort)

Oksenberg

The Laryngoscope 2006

Comme traitement adjuvant ? OAM ?

Bignold

J Clin Sleep Med 2009

SAOS positionnel Balles de tennisQuestionnaire

66 réponses sur 108 prescriptions

Suivi 2.5 ans

- 4 (6%) continue ttt

- 9 (13%) l’ont jamais essayé

- 54 (81%) Inconfort

SAOS positionnel Balle(s) de tennisQuestionnaire

Arsenal thérapeutique

• PPC• OAM

• Ttt positionnel

• Ttt chirurgical

• Ttt hygiénodiététique

• Ttt médicamenteux

• Autres ttt

Arch Intern Med 2003

IAH > 30

Marin Lancet 2005

George Thorax 2001

Quel ttt pour SAOS léger/modéré ?

Buchner AJRCCM 2007

Untreated = refus de ttt

Treated = PPC ou OAM si refus

IAH: 15,5

Réduction du risque relatif: 28,5%

P< 0,001

AJRCCM 2007

Thorax 2007

101 pt. IAH moyen = 21,4

Thorax 2007

AJRCCM 2004

114 pt 80

IAH = 5-30 (21,3)

Epworth = 10,7

RCT cross over 3 mois: CPAP, OAM, placebo

Barnes AJRCCM 2004

Eur Respir J 2009

IAH<5

↓IAH>50%

↓IAH<50%

59 pt. IAH = 10-60

Titration labo

Contrôle PGV domicile

Thorax 2006

Modif TILE: ns

Sleep 2006

titration• Titration laboratoire de sommeil− Nuit pleine− « split night »

• Autopilotée• Équations prédictives pression efficace

Peu compatible avec réalité…

Kushida J Clin Sleep Med 2008

Sleep 2006

Titration: CPAP autopilotée

IAH > 30 + somnolence

360 pt

Autoset T

90%

AJRCCM 2004

5 échecs titration autopiloté et 21 titrations refaites

Arrêt CPAP 12.5 % : pas de ≠ entre les groupes

Fuites

Thorax 2010

Coût ($) 817 $ 647 $ 132 $

249 pt

IAH > 15

Exclusions nb

Autoset spirit

Sleep 2007

Évaluée chez SAS modéré à sévères et sans comorbidités

Équation prédictive

• Sanders, Montserrat Proc Am Thorac Soc 2008

• P prédite = (0.16 BMI) + (0.13 circonférence cou) + (0.04 IHA) – 5.12

• En absence d’autre ressource

Autopilotée pour traitement

Sleep 2007

Sleep 2004

Sleep 2004

Sleep 2004

Sleep 2004

Sous populations ?

Chest 2007

40 pt

IAH > 20 + SDE

Titration labo puis CPAP ou APAP randomisé

Autoset T

3 mois

Cause ?

Chest 2002

Weinmann Autopilotée (6-12)

Weinmann Autopilotée (6-12)

Bipap

• Bipap équivalent à CPAP pour controler les événements respiratoires avec PE + basse. Sanders Chest 1990

• Pas de bénéfice vs CPAP

• Sous populations: SHO, hypercapnique, BPCO, P efficace très élevée, intolérance CPAP ?

Pepin Chest 2009

218 pt. IAH = 44

Résultats = Nilius Chest 2006

interfaces

• Peu de données: 132 pt: 2 études masque nasal vs ORACLE* (sponsorisé par F&P) équivalents ?, 1 étude embouts narinaires (Breeze*) vs masque nasal, efficacité identique, meilleure confort, 1 étude (Mortimore 1998) masque nasal vs NB (+ inconfortable et ↓ observance)

• métaAnalyse Chai 2006: embouts narinaires et ORACLE alternatives au masque nasal.

MNB: pas en 1ere ligne

CPAP

APAP

0.61 1.71 2.48

Bakker Sleep Breath 2011

11.0711.10 11.15

SAOS obese sévère

Déjà CPAP

7 j APAP /CPAP crossover

sur 7j: 3 j nasal, 2 j MNB 1 + 2 j MNB 2

QUATTRO

FORMA

Nasal patient

Données de la PPC S9

3/12 IAH de + 2.5

Masque nasal

Masque naso-buccal

humidification• Résultats constrastés• Mador Chest 2005,Worsnop Int Med J 2010 SAOS, CPAP +

humidif vs CPAP. Pas de ≠ pour observance ou qualité de vie

↓ symptomes de sécheresse nasale/buccale• Neill ERJ 2003, RCT, 37 pt, à 3 semaines

amélioration observance: 5.7 vs 5.3h• Koutsourelakis ERJ 2011: humidif vs sham chez PPC

avec obstruction nasale: ↓ Σpt, ↓R nasale, ↓inflam bio et anapath

• En VNI: humidification améliore les résistances nasales et diminue les fuites buccales Tuggey 2007

Sleep 2006

Systématique ?

Symptômes : sécheresse nasale, buccale, pharynx, obstruction…

Fuites par ouverture de bouche ?

Arsenal thérapeutique

• PPC

• OAM

• Ttt positionnel

• Ttt chirurgical

• Ttt hygiénodiététique• Ttt médicamenteux

• Autres ttt

BMI

55

38

Lettieri J Clin Sleep Med 2008 : amaigrissement (BMI de 51 à 32) et IAH de 48 à 24.5, mais 71 % conservent un IAH > 15

Am J Med 2009

Arsenal thérapeutique

• PPC• OAM• Ttt positionnel• Ttt chirurgical• Ttt hygiénodiététique• Ttt médicamenteux

• Autres ttt

AJRCCM 2007

BMJ 2005

?

synthèseTtt de 1ère intention

Ttt de 2e intention

SAOS sévère >30 avec symptomes ou complications CV

PPC OAM

SAS sévère sans somnolence DE et sans complications CV

PPC ? OAM, hygiénodietetique, positionnel

SAS modéré (15-30) avec symptomes ou complications CV

PPC OAM…

SAS modéré et léger sans symptomes OAM dietetique

PPC ?

SAS légers avec symptomes PPC? OAM?

Quels critères ?

• IAH ?• Somnolence diurne ?• Autres symptômes ?• Fragmentation de sommeil ?• Désaturation ?• Complications cardiovasculaires

(métaboliques) ?• Risque d’AVP ?

•- Soit IAH > 30 /h- Soit IAH < 30 /h et indice de micro éveils > 10 / h ET•Une somnolence diurne •Trois critères parmi les suivants : ronflements nocturnes, céphalées matinales, HTA, vigilance réduite, impuissance, nycturie

•Renouvellement à 5 mois puis tous les ans

Prise en charge PPC pour SAOS par sécurité sociale et assurance maladie

Surveillance / suivi

Évaluer l’efficacité: clinique

• Amélioration ou disparition des symptômes initiaux:

– Somnolence diurne– Asthénie – Qualité du sommeil ressenti– Ronflements– Céphalées matinales– Nycthurie…

primordiale

Sleep 2006

Évaluer l’efficacité: paraclinique

• Quels moyens ?– Polysomnographie (gold standard mais

délai…)– Polygraphie ventilatoire– Oxymétrie nocturne ?– Données machine ? – Autres ?• Systématique ?

17%

Asymptomatiques sous PPC

Quand prévoir un contrôle ?

• Si persistance ou réapparition de symptômes évocateurs

• Apparition de comorbidités ?

• Prise ou perte de poids ?

• Selon modalités de titration ?

• Systématique ?• Aucune étude suggérant intérêt de titration annuelle par

ex

Données machine/constructeurs

• Intérêt IAH résiduel ?

• 1 étude Woodson Otolaryngol Head Neck Surg 2003 : IAH PSG sous APAP = IAH résiduel Autoset sur 24 pt

• Meurice CO congres SFRMS 2010: IAH résiduel (Autoset S9) = IAH polygrahie lecture manuelle (hypopnée avec désat 4%), IACentale autoset = IACentrale polyG

Apprécier l’observance

• Clinique

• Relevé machine• > 4h/nuit et + 70% des nuits ? Kribbs Am Rev

Respir Dis 1993

• Surestimation par patient: de 69 ± 110 min

• Acceptance initiale de 70 à 80 %• 90 % des acceptants vont adhérer au ttt

Collard Sleep Medicine 1997

• Observance moyenne : de ± 5h/nuit

Campos-Rodriguez Chest 2005

Observance

• Période initiale « critique »: les 1eres semaines

• fréquence et durée d’utilisation au 1er mois : prédictive de l’utilisation à 3 mois Kribbs Am Rev Respir Dis 1993

• Suivi initial (dans les 1ères semaines qui suivent adaptation) recommandé +++

• Suivi à long terme recommandé annuellement ou si besoin pour masque, machine ou pb d’usage (recommandations d’expert)

Expérience de la Croix-Rousse

• Titration en autopiloté à domicile 7j, masque nasal, détermination de la P fixe selon courbes

• Pfs, titration en HdS, début à 6 puis 8 cmH2O dès la 1ère nuit puis selon polygraphie

• Contrôle polygraphique en HdS systématique 5 à 6 mois après adaptation PPC

• Suivi annuel clinique en consultation• Nouveau contrôle si réapparition des

symptômes, comorbidités…par PSG ou PGV• Observance et recueil de données du prestataire

conclusion

• Traitement à proposer dans la plupart des cas

• PPC: traitement de choix y compris pour formes modérées et légères, notamment si symptômes

• Existence d’alternatives

• Nécessité d’un suivi régulier