32 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

소화성 궤양 출혈의 약물 요법과 출혈관련약제의 복약지침

신 운 건

한림대학교 의과대학 내과학교실

Strategy and Guideline for Pharmacological Treatment of Bleeding Peptic Ulcer

Woon Geon Shin

Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea

A-I. 소화성 궤양 출혈의 진단과 치료 Room A

서 론

소화성 궤양에서 출혈을 하는 경우, 강 산성의 위 내 환경

에서는 위산과 펩신이 혈소판 응집을 억제하고 응고된 혈전

을 분해하여 정상적인 혈액 응고 과정을 방해하므로, 소화성

궤양 출혈에 사용하는 약물은 위 내 산도를 pH 6 이상으로

유지하여 혈액 응고 과정을 안정시키는 데 초점을 맞추고 있

다. 1970년 에 H2 수용체 길항제가 개발되어 소화성 궤양의

치료에 많은 공헌을 했으나, 이 약제는 위산 분비 억제력이

약해 위 내 산도를 pH 6 이상으로 유지하는 것이 불가능하고

조기에 약제 내성이 생기기 때문에 소화성 궤양 출혈의 치료

에는 효과가 제한적이었다. 최근에는 강력한 위산 분비 억제

력이 있고 약제 내성이 없는 프로톤펌프억제제(proton pump

inhibitor, PPI)가 개발되어 소화성 궤양 출혈의 치료에 사용

되고 있다.

그러나 우리나라 사회가 고령화 되면서 아스피린을 포함

한 비스테로이드소염제 또는 항혈소판제를 복용하는 인구

의 급증으로 인해, 소화성 궤양 출혈의 내시경 치료술과 약

제의 발전에도 불구하고 소화성 궤양 출혈 환자에서 재출혈

률과 사망률은 줄어들지 않고 있다. 이번 글에서는 프로톤

펌프억제제와 헬리코박터 제균 치료를 중심으로 한 소화성

궤양 출혈에서의 약물 요법에 해 알아보고, 출혈 관련 약

제의 복용력이 있는 소화성 궤양 출혈 환자에서 출혈 관련

약제의 재투여 방법과 재출혈 예방 전략에 해 알아보고자

한다.

본 론

1. 내시경 검사 전 약물 요법

2010년에 발표된 Cochrane 메타분석에서는 내시경 검사 전

프로톤펌프억제제의 사용이 소화성 궤양 출혈의 재출혈률, 수

술률, 사망률 모두를 낮추지 못하며, 다만 내시경 지혈 치료가

필요한 활동성 출혈, 노출된 혈관 등의 병변을 줄여 내시경 치

료의 빈도를 줄일 수 있는 것으로 보고하 다. 따라서 소화성

궤양 출혈이 의심되는 환자에서 내시경 검사 전 프로톤펌프억

제제의 투여는 24시간 내에 내시경 검사를 할 수 없는 경우에

추천 할 수 있겠다. 그러나 24시간 이내에 내시경 검사가 가능

한 경우라도 상부위장관 출혈의 원인이 소화성 궤양이라고 판

단되는 경우에는 내시경 검사를 준비하는 동안에 프로톤펌프

억제제를 투여하여 위 내 산도를 상승시켜서 혈액응고 과정을

안정화시키는 것이 환자의 치료에 해롭지는 않을 것이라고 생

각한다. 물론, 앞으로 이에 한 연구 결과를 더 지켜봐야 좀

더 확실한 제안을 할 수 있을 것이다.

2. 내시경 검사 후 약물 요법

2006년에 발표된 Cochrane 메타분석에서는 2004년까지 발

표된 소화성 궤양 출혈의 약물 치료에 한 24개의 무작위 배

정 연구에 포함된 4373명의 결과를 분석하 다. 결과를 살펴

보면, 내시경 지혈 치료 여부에 관계없이 프로톤펌프억제제는

H2 수용체 길항제 또는 위약에 비해 재출혈률[odds ratio (OR),

0.49; confidence interval (CI), 0.37-0.65]와 수술률(OR, 0.61;

CI, 0.48-0.78)을 낮추는 데는 효과가 있었으나 사망률(OR, 1.01;

신운건 소화성 궤양 출혈의 약물 요법과 출혈관련약제의 복약지침

제47회 대한소화기내시경학회 세미나 33

Fig. 1. Management algorithm for patients presenting with acute nonvariceal UGIB. COX-2, cyclooxygenase 2. (Adopted this figure from reference 11).

CI, 0.74-1.40)을 줄이지는 못하 다. 그러나 아시아에서 진행

된 연구만으로 하위그룹 분석을 하고, 또 활동성 출혈 또는 노

출된 혈관이 있어 내시경 치료를 받은 환자만으로 하위그룹 분

석을 하 을 때, 프로톤펌프억제제는 사망률(아시아연구, OR

0.35, CI, 0.16-0.74; 내시경치료 받은 환자, OR 0.54, CI,

0.30-0.96)을 줄이는 효과가 있었다.

프로톤펌프억제제의 적정 투약량과 투약 방법에 해서는

논란의 여지가 있다. 그러나 내시경 지혈 치료를 받은, 재출혈

고위험군 환자에게 고 용량의 프로톤펌프억제제를 정맥 주사하

고 72시간 동안 지속적으로 연속 주사하는 방법(omeprazole

80 mg IV bolus + 8 mg/hr infusion)이 재출혈률, 수술률, 사망

률을 줄인다는 Laine과 McQuaid의 메타분석 결과를 근거로

하여, 2010년 발표된 국제 진료지침에서는 내시경 지혈 치료

후 고 용량의 프로톤펌프억제제 정맥 투여를 권고하고 있다.

그러나 반 로 이 보다 좀 더 낮은 용량 프로톤펌프억제제 정

맥 투여 방법과 고 용량 프로톤펌프억제제 경구투여의 효과에

해서는 아직 결론을 내릴 수 없는 상황이다. 실제로 국내의

한 연구에서는 프로톤펌프억제제의 용량보다는 지속적으로 정

맥투여 하는 방법이 위 내 산도를 pH 6 이상으로 유지하는 데

효과적이라고 발표하 다. 일부 아시아의 연구에서는 하루 표

준용량의 4배에 해당하는 고 용량의 프로톤펌프억제제를 경구

투여하여도 재출혈을 줄일 수 있다고 보고하고 있어서 아시아

에서는 고 용량 정주요법이 불가능한 경우에 고 용량 경구 요

법도 고려해 볼 수 있을 것으로 예상한다.

3. 헬리코박터 감염의 치료

소화성 궤양 출혈 환자에서는 반드시 헬리코박터 감염 여부

를 검사해야 한다. 그러나 프로톤펌프억제제를 투여하고 있거

나 위 강 내에 혈액이 있는 경우 신속요소분해효소검사의 정확

도가 낮아져 위 음성이 많으므로 첫 검사에서 헬리코박터 음성

으로 판명된 환자는 이후 추적 검사 시에 꼭 헬리코박터균 검

사를 다시 시행해야 한다. 헬리코박터 제균 치료는 소화성 궤

양 출혈의 재발을 낮추는 효과가 있으므로 헬리코박터균 검사

양성인 경우 반드시 제균 치료를 해야 한다. 제균 치료 시점에

해서는 논란이 있다.

4. 출혈관련 약제 복약지침

소화성 궤양 출혈로 치료를 받는 환자가 아스피린을 포함한

비스테로이드소염제 또는 항혈소판제 등을 언제 다시 재개해

야 하는 지에 해서 정해진 바는 없다. 원칙은 환자마다 심

혈관계 질환과 궤양의 재출혈 위험을 평가하여 심혈관계의 위

험이 높은 환자에서는 조기에 출혈관련 약제를 재투여하도록

추천하고 있다. 개 아스피린 또는 항혈소판제를 끊고 일주일

이상 되면 심혈관계 질환의 위험도가 높아진다고 알려져 있어

심혈관계 질환 고위험 군에서는 최소한 일주일 이내에 출혈관

련 약제의 재 복용을 고려해야 한다.

출혈관련 약제를 다시 투여하는 경우 소화성 궤양의 출혈 병

력이 있는 환자는 재출혈의 고 위험 군이므로 프로톤펌프억제

제를 병용투여 해야 한다. Clopidogrel과 프로톤펌프억제제를

동시에 투여하는 경우 clopidogrel의 항 혈소판 효과가 감소하

소화성 궤양 출혈의 약물 요법과 출혈관련약제의 복약지침 신운건

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여 심혈관계 질환의 발생이 증가한다는 보고가 있으나 아직

논란의 여지가 있으며, 이러한 경우 두 약제의 투약 간격을 늘

리거나 프로톤펌프억제제 중에 약물 상호작용이 작다고 알려진

약제를 골라 투여하는 것을 고려 해 볼 수 있다. 아스피린과

clopidogrel을 병용 투여하고 있었던 환자에서 소화성 궤양 출혈

후 clopidogrel 단독 요법으로의 전환은 아스피린, clopidogrel,

프로톤펌프억제제 병합 요법보다 재출혈 예방에 효과적이지

못하다는 연구가 많아 추천되고 있지 않다.

아스피린 이외의 비스테로이드소염제를 소화성 궤양 출혈 이후

에도 지속적으로 사용해야 하는 경우에도 역시 프로톤펌프억제제

를 병용 투여해야 한다. 비스테로이드소염제를 cyclooxygenase-2

(COX-2)를 선택적으로 억제하는 celecoxib 단독 요법으로 바

꾸는 것은 비스테로이드소염제 또는 celecoxib과 프로톤펌프

억제제를 병용하는 요법보다 재출혈률이 높아 추천되지 않는

다. 특히 celecoxib의 사용은 심혈관계 질환을 발생을 높일 수

있다는 보고들이 있어 심혈관계 질환 환자에서의 사용은 신중

해야 한다.

결 론

프로톤펌프억제제는 소화성 궤양 출혈 후 재출혈률과 수술

률을 낮추며 일부 환자에서는 사망률도 낮추는 효과가 있다.

그러나 투여 용량, 투여 경로에 해서는 아직 논란의 여지가

있어 앞으로 이에 한 연구가 더 필요하다. 소화성 궤양 출혈

환자에서 출혈관련 약제의 재투여에 해서는 아직 합의가 이

루어지지 않아 단정적으로 결론을 내릴 수 없으므로 각각의 환

자에 따른 심혈관계 질환과 재출혈의 위험도를 잘 평가하여 투

약하여야 한다. 소화성 궤양 출혈의 치료와 출혈관련 약제 복

약 지침에 한 알고리즘을 그림 1에 요약해 보았다.

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