LANDSGRUPPE AV PSYKIATRISKE SYKEPLEIERE

BIVROST––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––MEDLEMSBLAD NR. 4 – 2008 ÅRGANG 19––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

www.sykepleierforbundet.no/psykiatrisykepleiere

SSttyyrree tt ii LLPPSS øønnsskkeerreenn rr iikktt iigg GGoodd JJuull!!

Bilag med tema Tvang

2

Tvang er igjen tema i norsk psykisk helsevern.NRK Brennpunkt i oktober(http://www.nrk.no/programmer/tv/brennpunkt/1.6282499) og Gro Hillestad Tune sinbok ”Overgrep” er to av bidragene som har satttema på dagsorden. Menneskerettighetsutval-gene i brukerorganisasjonene er sylskape i sinkritikk, og begrep som overgrep og tortur gårigjen i deres uttalelser.Forrige uke var det seminar om tvang på Ha-

mar der NSF/LPS var en av organisasjonenesom var arrangør. 350 brukere, pårørende oghelsepersonell deltok på seminaret som haddetema ”Menneskerettigheter, tvang og etikk.” Tvang ble belyst fra mange vinkler; lovgivning,etikk, menneskerettigheter, holdninger, forsk-ning, organisering og innhold i behandling.Mer kunnskap og mer forskning ble etterspurtav flere av foredragsholderne. Også erfaringsba-sert kunnskap om gode grep ble presentert. Psykiatriske sykepleiere er sentrale når det gjel-der å forebygge tvang, både i den kommunalepsykiske helsetjenesten og i institusjonene. Detviser seg at områder som har en godt utbygdpsykisk helsetjeneste, har færre tvangsinnleg-gelser enn områder som ikke har dette. Detteer det verd å merke seg nå når opptrappingspla-nen avsluttes, og flere kommuner allerede kut-ter i det psykiske helsetjenestetilbudet. Dette erbekymringsfullt og lovfesting av kommunal psy-kisk helsetjeneste kan være en aktuell sak forNorsk Sykepleierforbund å fronte. Lisbeth Normann har foreslått fastsykepleier

som et av flere tiltak for å sikre kvalitet og sam-handling i kommunene. Ideen er ikke grundigutredet, men primært tenkt innenfor eldreom-sorgen og i arbeidet med kronisk syke, - og i detpsykiske helsearbeidet på sikt. LPS mener at psykiatriske sykepleiere har 30

års erfaring med å arbeide i kommunehelsetje-nesten ,og at de i flere kommuner arbeider til-nærmet som fastsykepleier. Da halvparten avinnleggelser på tvang skjer via legevakten, erdet grunn til å stille spørsmål om alle frivilligetiltak har vært prøvd før man går til det skritt å

legge inn på tvang! Her kan fastsykepleier ogandre i den kommunale psykiske helsetjenestenvære sentrale i arbeidet med å motivere for fri-villige innleggelser!I institusjonene har psykiatriske sykepleiere

ansvar for å tilrettelegge og utøve miljøterapi.Sintef-prosjektet ”Brukerorienterte alternativ tiltvang”, BAT, har gjennom litteraturstudier settpå nasjonal og internasjonal forsknings- og fa-glitteratur om brukerorienterte alternativer tiltvang i institusjonene. Institusjoner som hargjennomført utviklingsarbeid på dette områdetkan vise til mellom 20 og 80 prosents reduksjoni bruk av tvangsmidler uten at skader på perso-nell og pasienter har økt. På sykepleiekongres-sen fikk vi høre om en psykiatrisk akuttpost iVestfold som har iverksatt endringsarbeid somen del av BAT – prosjektet. De tre viktigste ar-beidsområdene var kvalitetssikring av ansettel-sesprosedyrer med vektlegging av holdninger,skjermingspraksis og endring av husregler.Gjennom en kritisk gjennomgang og revideringav postens rutiner fjernet de uhensiktsmessigehusregler og la større vekt på individuell tilnær-ming. Slike endringer forutsetter et oppgjørmed gamle holdninger og praksis tuftet på degamle vokter – og omsorgstradisjonene fra asy-lene, der grensesetting var sentrale tiltak. Da-gens praksis må bygge på en anerkjennende til-nærming, økt involvering av brukere og pårø-rende i behandlingen og at vi som fagfolk viserydmykhet for brukernes erfaringskunnskap. Enkeltpersoner eller enkeltavdelinger kan imid-lertid ikke gjøre dette aleine. Endringsarbeidetforutsetter brei satsing i organisasjonen og for-ankring i ledelsen. Det er behov for mer kunnskap om forskjel-

ler i tvangsbruk og alternativ til tvang. Men, vivet mer en nok allerede til å gjøre endringersom skal til for å få en praksis med mindretvang og færre krenkelser!En god jul til alle våre medlemmer og deres

familier fra styret i LPS.Stavanger 2.desember

Unn Elisabeth Hammervold, leder

LLeeddeerreenn

Info fra redaksjonen:Bivrost er et norrønt ord som betyr «broen» mellom det guddomme-lige og det menneskelige, mellom det himmelske og det jordiske.Ordet uttales: «BIFROST»

Opplag:: 2400Trykkeri: Østfold Trykkeri AS, AskimRedaktør: Bodil Bakkan Nielsen, Kanesletta 7, 4550 Farsund

Tlf: 38 39 04 96 (prv) og 38 17 68 80 (arb)E-post: bni@fmva.no bodb@online.no

Utgivelser av Bivrost i 2008:Mars – med frist for stoff 10. februarJuni – med frist for stoff 1. maiSeptember – med frist for stoff 10. septemberDesember – med frist for stoff 10. november

Adresse til LPS sin hjemmeside: www.nosf.no

Leder: Unn E. Hammervold, Bruvikveien 12 D, 4017 StavangerTlf. 51 58 96 36 (prv) mob. 909 36 740E-post: unnhvold@online.no

Nestleder: Karina Sebergsen, Hagaveien 33, 9007 TromsøMobil: 979 71 949E-post: karina58@start.no

Styremedlem Bent Åge Stenberg, Åsbygda, 6390 Vestnesog kasserer: Tlf: 71 18 93 55 (prv) 71 18 91 30 (arb)

E-post: bentstenberg@yahoo.no

Styremedlem Bodil Bakkan Nielsen, Kanesletta 7, 4550 Farsundog redaktør Tlf: 38 39 04 96/416 87 687 (prv) 38 17 68 80 (arb)i Bivrost: E-post: bodb@online.no

Jobb: bni@fmva.noStyremedlem Anne-Lill Haabeth, Bøkfjordveien 17, 9900 Kirkenesog sekretær: Tlf: 78 99 35 05 (p) mob. 951 68 972. 78 97 76 48 (a)

E-post: annelillhaabeth@hotmail.com

Styremedlem Charlotte Walther, Atriumsveien 32, og medlems- 1639 Gamle Fredrikstadansvarlig: Tlf 69 35 33 05. mob. 482 09 684

E-post: cwalth@online.no

Styremedlem: Kurt Lyngved, 8196 SelsøyvikMobil: 905 53 178E-post: kurt.lyngved@sensewave.com

sideLeder 2Landsstyret informerer 4Minneord over Ragnar Tømte 7Ærespris til tidligere schizofren 8

TEMADEL:Tvang – 9–40

Nasjonalt kompetansesenterfor psykisk helsearbeid forvoksne i kommunene 41Fagdag i LPS Rogaland: «Volden Psykologi» 42Nytt fra lokallagene 44

OVERSIKT OVER LPS’s LOKALGRUPPER MED LEDERE/KONTAKTPERSONER

ØSTFOLD: Birthe Stenling, Haslerudveien 25, 1624 Gressvik.Mobil: 47 02 80 62 e-post: birte_stenling@hotmail.comVESTFOLD:Arnfinn Horne Johansen, Bregnestien 3, 3080 HolmestrandTlf. 33 05 62 71 (prv) 33 09 98 00 (arb)e-post: arhojo@hotmail.com / arnfinn.johansen@piv.noOSLO: Britt Bøen, Knud Øyens vei 18b,1166 OsloTlf. priv. 22 74 41 95, mob. 917 63 940E-post: britt@pridelands.no/lpsoslo@start.noTlf. jobb 22 08 89 00. E-post: bren@uus.noAKERSHUS:Kontaktperson Charlotte Walthere-post: cwalth@online.noMobil: 482 09 684BUSKERUD: Torfrid Johansen, Betzy Kjeldbergsvei 218 c, 3028 Drammen Tlf. 32 82 44 36 (prv) 32 80 43 97 (arb) e-post: Torfrid.Johansen@sb-hf.no/Torfridj@online.noTELEMARK:Gitte A. SlåttaVidsynveien 22, 3917 PorsgrunnGitte.slatta@sthf.noAUST-AGDER: Eli Jorid Sveipe Skilsøy, 4818 FævikTlf.: 37 01 51 74 Mobil: 48 28 44 50e-post: Eli.Jorid.Sveipe@sshf.noVEST-AGDER:Margareth Bjørtvedtmargareth.bjortvedt@sshf.noROGALAND: Peter Hee AndersenTrysil Knutsgate 53, 4021 StavangerTlf. 51 89 59 69 Mobil: 411 02 884Lps.rogaland@lyse.net – peterhee@lyse.netHORDALAND:Bjarne AannevikChristinegård 7, 5037 Bergenaabertel@frisurf.no Tlf. +47 9958 2259NSFLPS-Hordaland@hotmail.comOPPLAND:Jørgen Due, Kristinsvei 10. 2615 LillehammerTlf. 948 51 093 (prv) tlf. 61 05 06 83 (arb) e-post: jorgendue@bbnett.no jobb: jorgen.due@lillehammer.kommune.noHEDMARK: Eva Nyhus, Kappveien 117, 2322 RidabuMobil: 416 39 520e-post: eva.nyhus@hamar.kommune.noSOGN OG FJORDANE: Liv Stokkenes Jacobsen, Prestealleen 7, 6770 NordfjordeidTlf. priv: 57 86 09 59, tlf. jobb: 57 86 43 30, e-post: liv.stokkenes.jacobsen@helse-forde.noMØRE OG ROMSDAL: Henning NedbergØverlandsvegen 20, 6416 MoldeMobil: 93 63 63 96henning.nedberg@helsenr.noSØR-TRØNDELAG:Rita Småvik. Psyk.spl/konst. leder ambulant akutte-am, St. Olavs Hospital avd. ØstmarkaOlav Engelbr. álle 47, 7040 TrondheimTlf.: 73 86 45 36/94 81 95 72Rita.Smavik@stolav.noNORD-TRØNDELAG:Annbjørg StøaMobil: 90 27 72 49e-post: annb-st@c2i.netNORDLAND:Konst. Leder: Karl-Ivan PedersenMobil 95 22 49 05 – e-post: kip@nlsh.noTROMS:Kontaktperson: Karina SebergsenHagaveien 33, 9007 TromsøMobil: 979 71 949 – e-post: karina58@start.noFINNMARK: Tone Sund WahlFjordveien 2, 9990 BÅTSFJORDTlf: 917 12 396epost: lpsfinnmark@gmail.com /miss.wahl@gmail.com

Bildet på forsidener av Skardsetra, fra Hirkjølen i Hedmark. Bildet er tatt av Gry Dolva.

LANDSGRUPPEN STYREvalgt på Generalforsamlingen i Bergen 2007

INNHOLD:

Ekstraordinær generalforsamlingjanuar 2009 Norsk Sykepleierforbund har vært i en organi-sasjonsutviklingsprosess som har resultert i en-del endringer i organisasjonen. På landsmøtet inovember –07 vedtok NSF å avholde landsmøteom høsten hver 4. år. Da vedtas også NSF’s inn-satsområder for kommende landsmøteperiode. LPS har generalforsamling hvert 2. år, sist våren2007. Da ble LPS sin handlingsplan for kom-mende 2 år vedtatt. Da denne handlingsplanenbygger på NSF sine innsatsområder, er nåvæ-rende tidspunkt for GF lite hensiktsmessig.Landstyret i LPS vedtok derfor i styremøte i no-vember å innkalle til ekstraordinær GF i januar2009. Det blir da GF med kun en sak, nemligforskyvning av ordinært GF med valg til 2010.Da vil LPS i framtida komme i harmoni medNSF sine landsmøter.Ekstraordinært GF avholdes fredag 23. januarkl. 14 – 15 i Tollbugata 22 i Oslo.Saksdokumenter legges ut på WEB-sida senest14 dager før møtet finner sted.

Medlemsstatus Totalt antall medlemmer i LPS er pr. 25.11.08 nå2055.Disse medlemmene fordeler seg fylkesvis som føl-ger;

Østfold: 119Vestfold: 59Oslo: 226Akershus: 108Buskerud: 99Telemark: 76Aust-Agder: 64Vest-Agder: 109Rogaland: 222Hordaland: 195Oppland: 70Hedmark: 81Sogn og Fjordane: 42Møre og Romsdal: 99Sør-Trøndelag: 125Nord-Trøndelag: 76Nordland: 122Troms: 87Finnmark: 74

Dette er en liten økning i medlemsmassen fra sam-me tid i fjor ( 2040 medlemmer ), og dette er gle-delig. Det er plass til flere medlemmer og innmel-ding skjer på følgende måte:Ta kontakt med medlemsansvarlig landsstyremed-lem, Charlotte Walther på e-mail:cwalth@online.no eller på telefon 48209684.Nye medlemmer kan også registrere seg direkte tilmedlemstjenester@sykepleierforbundet.no, menda er det viktig at Charlotte får beskjed slik at hunkan følge opp med velkomstbrev og et nummer avBIVROST til det nye medlemmet.Melder du deg inn via Charlotte, vil hun automa-tisk registrere det nye medlemsskapet til medlems-tjenester / medlemsservice i NSF.Det er viktig at du ved innmelding oppgir ditt med-lemsnummer i NSF og din adresse.Fra 01.01.08 koster et medlemsskap i LPS kr. 350.Mange tror at man må være sykepleier med videre-utdanning i psykisk helsearbeid / psykiatrisk syke-pleie for å være medlem hos oss, men LPS er åpenfor alle sykepleiere som jobber / har interesseinnenfor fagfeltet psykisk helsevern.

Hilsen Charlotte Walther

HORATIO - MALTA Festivalens tittel ”The Age of Dialogue”

Ved Bodil Bakkan NielsenI begynnelsen av november hadde den Europeiskepsykiatriske sykepleierorganisasjonen Horatio sinførste sammenkomst. Fra Norge var vi til sammen11 personer, og landstyrets medlemmer deltok. Itillegg til faglig program gjennomførte vi styremøtepå Malta.

Man valgte å bruke ordet festival i stedet for konfe-ranse da man ville understreke betydningen av å haen opplevelse utover det vanlige til og med på detkulturelle området. Det skulle være feststemningover sammenkomsten, og vi skulle lære hverandreå kjenne i tillegg til at vi lærte noe nytt. ”De som erher på festivalen, se på dem som venner som duenda ikke har lært å kjenne” poengterte man i ettav innledningsforedragene. Så ble alle deltakerebedt om å snakke til et fremmed menneske på sinvenstre side og praten gikk livlig. Bakgrunnen forat Malta ble valgt på denne første Festivalen, var atMalta har en engasjert gjeng i Horatio- sammen-heng, og at prisnivået på Malta var gunstige uten-om turistsesongen.

4

LLaannddss ss tt yy rreettiinnffoorrmmeerreerr

5

Festivalens tittel ”The Age of Dialogue” vil visebredden i vårt samarbeid, en dialog over våre na-sjoners grenser og på den måten dele erfaringer,lære om hverandres forskning og iblant få bekref-telse på om vår egen virksomhet kan sammenlignesmed andre virksomheter innen samme område ipsykisk helsevern/psykisk helsearbeid.Dialogen skal være en unik mulighet for å møtekollegaer på en arena fra hvilket som helst land el-ler sted man kommer fra. Vi skal ikke hindres avgrenser eller kulturelle forskjeller. Festivalen skalvære ett sted hvor psykiatriske sykepleiere kan deleerfaringer og kunnskap. Det er også en mulighettil å hjelpe hverandre til å utvikle våre egne virk-somheter, men også støtte hverandre i utviklingenav egen profesjon.

Forskningskomiteen i Horatio har invitert psykia-triske sykepleiere og andre yrkesgrupper til å delesine erfaringer og resultater av forsk-ning/undersøkelser og delta med posters ellerforelesninger innenfor sitt respektive spesialområ-de. Mange hadde tatt utfordringen og av ca 450deltagere på konferansen bidrog ca 100 med fore-lesning og /eller posters. Fra Norge hadde vi vårteget landsstyremedlem Anne Lill Haabeth, som bi-drog med et engasjerende foredrag om sin jobbsom psykiatrisk sykepleier i Kirkenes. Hun fortalteom utfordringene med å dra på hjemmebesøk, nårbesøket kan resultere i mer enn ett dagsverk. FraKirkenes er det 90 mil til nærmeste psykiatriske sy-kehus, og avstanden mellom Malta og Kirkenes erlangt fra hverandre på alle måter. Hun snakketogså om kulturelle forskjeller og jobb-utfordringeri møte med den samiske og russiske befolkningen iKirkenes, noe som gjorde foredraget spennende ogengasjerte publikum. I foajeen hadde Anne Lilllagt ut 2 bilder hvorav det ene gikk av med seieren.GRATULERER ANNE LILL!!

Vår norske sykepleie-professor Arild Granerudholdt et spennende foredrag med tittelen "Socialintegration for people with mental health” Fra Sve-rige vil vi framheve professor Ingela Skärsäter somsnakket om ”The life circumstances of the mentally disabled: A survey in Sweden. Fra Finland vil vispesielt nevne Sirpa Kumpuniemi som snakket omett prosjekt der man screener alle nyforløste mø-dre, om de har postpartum depresjon. Hun snak-ket også behandlingsprogrammet som de tilbyr deca 30 % som man fant ut hadde symptom på de-presjon etter forløsningen.Temaene for forelesningene var enormt brede ogogså forskjellige nivå i utøvelsen av foredra-gene/presentasjonene. Mange sykepleiere har trening i å framtre ved ulikeinternasjonale sammenhenger, men for mange vardette en helt ny erfaring. Det er lærerikt å foredraom sitt eget fagfelt på engelsk, og for mange vardet spennende og en personlig utfordring. Det måjo være morsomt og utfordrende å gi ett foredragom sin forskning til et større internasjonalt publi-kum. Foreleserne var ikke bare fra de 15 Europeis-

ke medlemslandene, menogså fra Tyrkia og Canada. Konferansen har forhåpent-ligvis bidratt til at psykiatriskesykepleiere fra Europas ulikeland har kommet nærmerehverandre, delt erfaringer, ogforskning og utviklingsfelt pånoen arbeidsområder. Vi fikk ogsåmed oss mange tips og ideer hjem. Noenfikk invitasjoner til å forelese på nye kongresser ogkonferanser. Deriblant Anne Lill som ble invitert tilPraha for å forelese om Opptrappingsplanen ogpsykisk helsearbeid i kommunen. Det var veldig morsomt og givende å være sammenmed 450 psykiatriske sykepleiere fra hele verden.Til tider slitsomt med alle foredrag på engelsk, ognoen tok seg en velfortjent pause i Spa-senteret el-ler en utflukt til Valetta. Det var også mulig å badei havet og sole seg ved bassengkanten. Vi kjente på stolthet over egen faggruppe, og at detarbeidet vi utfører, enten vi bor i Norden, Europaeller Australia, er meget verdifullt. Vi tilhører nøk-kelpersonell i den psykiske helsetjenesten, og vi serat i noen land er det behov for å øke statusen i yr-ket. Festivalen om dialoger på Malta var et første steg.Neste festival blir om 4 år i Stockholm. Forhåpent-ligvis skal norske psykiatriske sykepleiere da presen-tere flere spennende forelesninger og posters somkan interessere våre Europeiske kollegaer.

Glimt fra Horat io - fes t ivalenUnder åpningen og avslutningen på Horatio-konfe-ransen var dette sangkoret med sine vakre stemmeri sving. Koret besto av psykiatriske sykepleiere fraMalta.

Photography competition på MaltaDeltakerne på Horatio-konferansen på Malta bleoppfordret til å sende inn bilder som viser ulike si-der av psykiatriske sykepleieres jobb.Bildet øverst på neste side, ”Homevisiting a patientby ”spark”, in the northern part of Norway” vant 1.premie. Sendt inn av Anne-Lill Haabeth, fotografFinn Holand.

6

Unn Hammer-vold under av-slutningen påkonferansen. Påvegne avLPS/NSF over-rakte hun engave til KevinGafa, presidentof the Malta As-sociation.

Richard Broddfra det svenskelandsstyret dansettil Abba`s musikksamtidig som hanpresenterte nesteHoratio-konferan-se i Stockholm iår 2012.

Anne-Lill Haa-beth holdt et inn-legg under kon-feransen: ”Wor-king in a commu-nity in the nor-thern part ofNorway.”

Til alle lokalgruppeledere LPS Lokalgruppelederkonferansen 2009 i LPS går avstabelen på Skagen helgen 27. - 29. mars 2009.

Jeg har sendt en henvendelse til alle lokalgruppele-derne i LPS om forslag til tema på Lokalgruppele-derkoferansen 2009. Oppfordrer dere alle til åtenke over tema som er aktuelle å drøfte når vi ersamlet!

Vær kreativ og kom med forslag! Så ser vi hva vifår til!Send eventuelle forslag til mailadresse:kurt.lyngved@gmail.com

Vel møtt på Skagen!Med vennlig hilsen

Arrangementkomiteen,ved Kurt Lyngved

Nordisk samarbeid NORDISK TIDSSKRIFT/FAGBLAD SAMARBEIDRedaksjonen Bivrost har hatt kontakt med densvenske og danske redaksjonen av fagbladene Psy-che og Psykiatrisk sygepleje siden 2007. Ideen had-de sin spede begynnelse under Nordisk kongress iKøbenhavn og siden har både det svenske og detdanske styret vært positiv til fortsettelsen. Bakgrun-nen er blant annet at Bivrost, Psycke og psykiatrisksygepleie har blitt sendt til de respektive redaksjo-ner i noen år, og vi har sett at mange artikler kun-ne vi hatt nytte av. Nå tenker vi muligheten av ettfellesnummer i 2009. Vårt første samarbeidsmøtefinner sted i Ålborg i slutten av februar 2009.

Så i denne anledning vil vi pre-sentere redaktøren av den dan-ske tidsskriften Psykiatrisk syge-pleje Præsentation af Charlotte KaaeSchmidt som representerar or-ganisationen Fagligt selskab forpsykiatriske sygeplejersker.

Jeg er uddannet sygeplejerske i1989 og har siden fungeretsom sygeplejerske først i medicinsk regi og senest ipsykiatrisk regi i forskellige funktioner.Som ansat i psykiatrien i lukket intensiv afsnit iNordjylland bestod en af mine væsentligste og mestinteressante opgaver som souschef i at udvikle ogimplementere Skærmning som metode.Herfra stammer dels interessen for at høre, hvadpatienterne selv fortæller mhp at lægge det tilgrund for samarbejdet og givne interventioner,dels det forebyggende sundhedsarbejde og delsmin interesse for det relationelle arbejde. Derud-over er jeg optaget af, hvordan der bag strukturelleforhold, teknologi kan være forskellige (modstri-dende)interesser i spil, som kan have betydning fordet daglige arbejde med patienterne.Aktuelt er jeg freelance sygeplejerske, da jeg er igang med uddannelse til kan-didat i socialt arbejde ved Aal-borg universitet.

Fra Sverige har vi Mikael Nilsson Jag bor i Varberg som liggervackert vid kusten strax söderom Göteborg.I början på 80-talet så utbilda-de jag mig till menatalskötare.

Då hade jag bara kommit i kontakt med psykiatrinendast som besökare. En av mina bästa barndoms-vänner drabbades av schizofreni och jag besöktehonom på sjukhus och behandlings-hem och tycktede var ett spännande område. Blev sjuksköterska -84 men jobbade då inom densomatiska vården, Några år senare så ville jag ändåtillbaks till det psykiatriska området och gick denvidareutbildningen. Arbetade då på ett behandlingshemoch undervisa-de samtidigt på vårdutbildningar inom området.-94 stängde behandlingshemmet och jag blev pro-jektledare och uppdraget var att starta ett öppen-vårdsteam för psykotiska patienter, sedermera blevjag ledare för det teamet.

Sedan några år är jag chef för en avdelning somvårdar och behandlar personer med psykotiskasjukdomar.

Är engagerad i att införa Remission-begreppetinom psykospsykiatrin i den kliniska verksamheten.

Har varit med i PRF:s styrelse sedan 4 år tillbaksoch mitt huvuduppdrag där är att vara redaktör till-sammans med vår chefsredaktör.Ser mycket fram emot det samarbetet som vi nu in-itierat mellan våra tre tidningar.

Valg på nytt landsstyre Styret gjorde følgende vedtakpå siste styremøte: Det inn-kalles til ekstraordinært GF ijanuar med en sak, forskyvningav ordinært GF fra 2009 til 2010.Dette for å følge NSF's landsmøte-perioder. Dersom dette vedtas, blir detaltså ordinært GF med valg i 2010. Dersom forskyv-ning ikke vedtas, har valgkomiteen dårlig tid for åforberede valget på best mulig måte, dvs. få tak ver-dige kandidater som kan stille til valg på GF iTromsø i juni 2009. Derfor kommer valgkomiteenmed en oppfordring, uavhengig av utfallet på eks-traordinært GF i januar, om at alle medlemmeneumiddelbart begynner å se etter kandidater tillandsstyret. Lokale faggruppeledere og styremed-lemmer i de lokale faggruppene har et særskilt an-svar her. Navn og kandidater kan formidles via lo-kalstyret til valgkomiteen i LPS. For nominasjonskomiteen i LPS, Henning Ned-berg, henning.nedberg@helsenr.no

7

Det var med stor sorg vi mottok bodskapen omat Ragnar Tømte var død 5. juli 2008.

Vi var medvitne om at Ragnar var sjuk, alvorlegsjuk, men det var likevel ufatteleg å forstå då vifekk vite at han var gått bort.

Vi kjenner Ragnar fyrst og fremst gjennom ar-beidet han la ned i å etablere og leie LPS Hed-mark. Alt i 2001 hadde Ragnar ein notis i Bivrost derhan etterlyste folk som var interessert i å væremed å starte eit lokallag for Psykiatriske sjuke-pleiarar i Hedmark. Fleire responderte og etterein del ”møter” starta vi opp i 2003. Vi kalla inntil eit oppstartsmøte og ca 15 møtte opp.

Ragnar var den store eldsjela i dette arbeidet oghan vart vald til LPS Hedmark sin fyrste leiar.Han sat som leiar fram til i 2006, då han avhelsemessige grunnar bad om å bli avløyst somleiar, men han fortsette som medlem av styret.Vi andre som var i styret vil fyrst og fremst hug-se Ragnar for hans store engasjement, kreati-vitet, hans optimisme og humør. Han la ned eitbetydeleg arbeid for LPS Hedmark og han varei stor inspirasjonskjelde for oss andre.

Då Ragnarvart sjuk in-formertehan oss heilevegen om sinsjukdom, oghan var medpå styremøteog fagseminarså snart helsatillèt det, sistestyremøtet hanvar med på var ijanuar 2007. Vi sågat han var prega av sinsjukdom, men han var einrealistisk optimist, humøret var godt og han vil-le gjerne være med å bidra vidare. Ingen av osstenkte at dette var siste gongen vi trefte Ragnari LPS samanheng. Vi takkar Ragnar for den innsatsen han gjorde iLPS Hedmark, den stoltheita han hadde til yr-ket sitt, og den audmjukheita han hadde overfor dei vi skulle hjelpe. Vi saknar deg!Vi vil lyse fred over Ragnar Tømte sitt minne!

LPS Hedmark

Minneord over Ragnar Tømte

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Marie Rein Bore tekst–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Hun fikk diagnosen schizofren – og gikk inn og utav institusjoner i ti år. I går fikk hun Schizofrenida-genes pris for sitt arbeid innen psykiatrien.

Håpet: Tilhørerne i den store Imi-salen reiste segog applauderte da hun fikk prisen.Da hadde Arnhild Lauveng, som nå arbeider sompsykolog ved Kongsvinger DPS og har skrevet trebøker om psykiatri, holdt foredrag og fortalt hvorviktig det er å ha håp når man sliter med en alvor-lig psykisk sykdom.Hun fortalte om hun som har mange arr etter selv-skading, hun som lå hele ti uker på isolat, hun somvar gitt opp, blitt trygdet og satt på et sykehjemuten behandling, og med et hull på ti år på CV-ensin, likevel kunne stå på scenen og fortelle sin his-torie i går.

Hun fortalte om hvor viktig det var å ha håp, oghvordan helseansatte må formidle dette håpet påen riktig måte:– Det første budet er å snakke sant om situasjonen,men samtidig gi den syke tilbakemelding om detsom tross alt fungerer bra, være et snilt speil, sa

hun.Hun snakket også om håpet som gjørvondt fordi håp innebærer krav om en-dring.– Det må være lov å si man trenger hvileen stund fra alle krav om endring, menlikevel ha et håp i seg om at livet går ibølger, det kan bli annerledes og bedre,sa psykolog Arnhild Lauveng.Den første boken hun skrev «I morgenvar jeg alltid en løve», handler mye omdette håpet. Den har blitt mye lest i Nor-ge, har også kommet ut i andre land.

8

Ærespris til tidligere schizofren

Oppmuntring: – Jeg serprisen som en oppmuntringtil de mange bak meg somtrenger håpet om at det gåran å bli bra, sa ArnhildLauveng, tidligere schizo-fren, nå i arbeid som psyko-log, og med planer om å tadoktorgrad på temaet å blifrisk etter en alvorlig psykisksykdom.

HuskBivrost har 20 års jubileumneste år og redaksjonen søker innspill fra Bivrost-lesere om f.eks. gode artikler fra tidligere nr,historikk osv.

Red.

Fra Odderøya. Kristiansand,under lasarettet. Foto: Eva Dolva.

TVANG ogTVANGSBEHANDLING ipsykisk helsevern ogkommunehelsetjenesten

––––––––––––––––––––––––––––Av Kurt Lyngved – Psykiatrisk syke-pleier/LPS landsstyre––––––––––––––––––––––––––––

En ganske vanlig dag påjobb. Duften fra morgenkaf-fen henger enda i luften ogjeg sitter og ser ut over land-skapet i en gryende dag.Mengder av skrivearbeid lig-ger foran meg på pulten.

Det har vært en travel uke med mange hjemmebe-søk og samtaler. Nå skal alt samles og arkiveres påsine rette plasser.

Den første telefonen ringer og det er en som gjer-ne vil fortelle meg at han vet om en person i kom-munen jeg må ta kontakt med. Denne personenstår i en situasjon som nødvendiggjør at jeg sompsykiatrisk sykepleier bare må gjøre noe. Prøver åfinne ut hva det gjelder, men det er nokså diffust,men hjelp trenger vedkommende. Jeg spør omdet er avklart med den det gjelder og om vedkom-mende ønsker kontakt med meg. Nei, det er detikke, og han vet ikke om det er ønskelig med noenform for kontakt. Det har han ikke hørt noe om,men ut fra sitt ståsted mener innringer at det eråpenbart at personen han ringer om må ha hjelp.Jeg ber han til slutt snakke med han det gjelder ogbe han ta kontakt med meg om ønskelig.Denne formiddagen får jeg tre slike telefoner ommennesker jeg bør ta kontakt med uten at de detgjelder har bedt om det. Det er de andres vurde-ringer som ligger til grunn for at nå må psykiskhelsetjeneste trå til å gjøre noe!

Det er da jeg blir sittende å se ut av vinduet å tenkepå hva jeg er blitt presentert. Tenker på hvor gårgrensen for når jeg skal gripe inn og når jeg ikkeskal gjøre det. Hva sier jussen om dette og hva ermine moralske bevegelser for handling kontraikke-handling?

Jeg har nå jobbet fem spennende år som psykia-trisk sykepleier i kommunehelsetjenesten. All mintidligere praksis er fra institusjon. Å komme ut ikommunen var som å komme til et annet landmed andre kulturer, andre språk og helt andre må-ter å forholde seg til menneskene på. Menneskenei institusjonen kunne man bare ta kontakt med, ogall uro for tilstand kunne ordsettes der og da. Man

kunne bare banke på døren til pasientrommet ogfremsi sitt budskap uten å forvente de store hen-delser. Avvisning i ulik grad, men dette var syste-met i stand til å ivareta og takle på en slik måte atmin trygghet ble opprettholdt.Kommunen skulle vise seg å være annerledes. Hel-digvis. Jeg glemmer aldri en av de første ukene jegvar i praksis i kommunen som psykiatrisk sykeplei-er. Pårørende ringte til meg og ga uttrykk for at devar usikker på ”mor” i huset. Hun oppførte seg un-derlig og ut fra deres beskrivelse var hun paranoidog kom med antydninger om ”tyveri om natten”.Det var svigerdatter som ringte og hun var fortviletog mente at nå måtte noen trå til for å hjelpe. Detsyntes jeg hørtes rimelig ut og sa at jeg vil gjøre detjeg kan for å bidra i denne situasjonen. Et hjem-mebesøk hørtes jo greit ut og vi avtalte at jeg skulledra hjem til denne kvinne ved første anledning.Det jeg ikke hadde tenkt på var om denne kvinnenvar motivert til å møte meg. Det andre var hvor-dan et besøk i et hjem der du i utgangspunktetikke er velkommen, kan bli en heller ubehageligopplevelse.

Å stå på en trapp i et vilt fremmed hus og kjenne atdu ikke helt vet hvorfor du er der, hva den andretenker om hvorfor du kommer, er ingen god fø-lelse. Det tror jeg alle som har gjennomført noeslikt har kjent på kroppen. En opplevelse av net-topp tvang, men en annen type tvang enn det mansnakker om når begrepet brukes i media. Tvang idag knyttes ofte til systemenes bruk av makt overfor mennesker med psykiske lidelser.

Tvangen jeg snakker om er handlingstvangen ogønske om og viljen til å gjøre det gode! Kanskjeskje handler det om den uerfarnes måte og la segstyre av andre forhold enn de faglige! Forhold somblant annet påvirkes av samfunnets oppfatning avat ”nå må noen gjøre noe”. Konflikten mellom deforventninger omgivelsene har til handling fra detpsykiske hjelpeapparatet og menneskets rett til selvå forvalte sin frihet og sitt liv kan være vanskelig åstå i. Dette handler selvsagt også om samfunnetskonformitet og evne til å respektere annerledeshet.Toleranse vil variere fra lokalsamfunn til lokalsam-funn og det er ikke alltid like enkelt å forstå beve-gelsen fra at mennesket er originalt til det betrak-tes som hjelpetrengende.

Så tilbake til min gryende start som psykiatrisk sy-kepleier i kommunehelsetjenesten og erfaringer

10

Tvang kan være så mangt,tenker jeg!

En måte å betrakte tvang på fra et sykepleieperspektiv

11

med hvordan takle egen frihet kontra ufrihet imøte med samfunnets krav til handling. Det varmange tanker som for gjennom hodet mitt der jegsto på trappa og prøvde å finne argumenter formitt besøk, men det var vanskelig! Hva skulle jegsi? Skulle jeg si rett ut at familien din oppfatter degsom avvikende og er bekymret for deg? Eller skullejeg bare si at jeg er ny psykiatrisk sykepleier her ikommunene og kom tilfeldig forbi og fikk lyst til åhilse på? Eller en tredje variant var å prøve å gi ettilbud om arbeid. Jeg visste dette var en dame medarbeidslyst og som tidligere hadde vært ute i ar-beidslivet.

Det var mange tanker som for gjennom et uryddighode der jeg sto på trappa og ventet på at døraskulle gå opp. Og selv da døren ble åpnet ogkvinnen sto foran meg var situasjonen relativt uklarog det hun så var en tvangspreget helsearbeidersom var ute med sine beste faglige hensikter, menkanskje var han litt for styrt av andres behov ogikke av egne faglige refleksjoner!?

Det viste seg å bli et hyggelig møte! Den dag i daghusker jeg ikke helt hva jeg ga som begrunnelsefor mitt besøk denne dagen. Men da jeg satt vedkjøkkenbordet sammen med to kvinner og det dur-te fra vedovnen og praten gikk livlig, bestemte jegmeg for at aldri mer skal jeg la meg styre inn i slikesituasjoner av andre. Motivasjonen for å ta imot

hjelp skal ligge hos den som ønsker å bli hjulpet,og behovet for hjelp skal uttrykkes fra den som sli-ter med vanskelige liv.

Denne formiddagen ble starten for en ny reflek-sjon for meg, og jeg tenker ofte på akkurat dennehendelsen når jeg vurderer hvordan jeg skal kom-me i kontakt med mennesker som sliter. Nå er jeg”klinkende klar” på at dersom noen ønsker hjelpfor sine eksistensielle problemer, må de selv gi ut-trykk for dette. I det minste si at jeg ønsker å møtepsykiatrisk sykepleier eller psykisk helsearbeider.

Hvis ikke vil situasjonen preges av at både den sombærer problemet og den som skal bidra til å hjelpe,møtes i en situasjon preget av tvang og ufrihet ogtil hvilken nytte?Jeg har aldri, etter dette, gjort et hjemmebesøk påde samme premisser som dette. Men jeg ser atdenne erfaringen var svært nyttig med tanke på åvurderingen av når handler vi og når gjør vi detikke.

Timene jeg satt sammen med disse kvinnene vartrivelige. Duringen fra en vedovn og kaffestundengjorde dette til et flott minne.Dette er mange år siden nå, og ”moren” som fami-lien var så bekymret for har ikke vært i kontaktmed noe hjelpeapparat i ettertid og har taklet sittliv godt!

SamtykkekompetanseMed samtykkekompetanse menes pasientens kompetanse til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelpSamtykkekompetanse kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiskeforstyrrelser,senil demens eller psykisk utviklingshemning åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtyk-ket omfatter.Psy kisk helsevernloven"For mennesker med psykiske forstyrrelser regulererPsykisk helsevernloven videre etablering av tvungen psykisk helsevern i § 3, sitert:"Pasienten har en alvorlig sinnsli-delse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnsli-delsen entena. får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at ved-

kommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, ellerb. utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse."Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern, herunder behandling reguleres videre i § 4."Pasient under tvungent psykisk helsevern kan uten eget samtykke undergis slik undersøkelse og behandling som klarter i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis."Etablering av tvungent psykisk helsevern og tvungen behandling vurderes ut i fra pasientens medisinsketilstand og symptombilde og ikke ut fra vurdering av samtykkekompetanse som sådan. (se Aslak Syse2004; Psykisk helsevernloven. Kommentarutgave. Med forskrifter)

Fakta opplysninger finner du på:Lov om pasientrettigheter kapittel 4 AHelsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpenRundskriv 1S-10/2008

Forøvrig henviser vi til internett:http://www.sintef.no/Helse/Psykisk-helse/Tvang-i-psykisk-helsevern/

Skråblikk

12

––––––––––––––––––––––––––––Av Agathe Svela––––––––––––––––––––––––––––

Jeg bor i Rogaland, men eropprinnelig fra Østfold. Giftog har 3 barn.Jobber som avdelingsleder ien barneverninstitusjon forungdom med rus og adferds-problem.

Frem til 1999 hadde jeg ulike lederjobber i det pri-vate næringsliv. I 1999 møtte jeg den berømmeligeveggen. Og den traumatiserte oppveksten klartejeg ikke lenger å holde på avstand. Mange år medalvorlig psykisk sykdom var et faktum, med mangediagnoser og mye medisiner. Jeg var ut og inn avpsykiatrisk avdeling i mange år, uten håp og troverken på livet eller fremtiden. Jeg var vel rett ogslett på bunnen i mange år. Jeg startet opp et attfø-ringsopplegg etter hvert og endte opp som verne-pleier i 2006. Jeg har i siden 2003 vært aktiv fore-dragsholder ang dette med å ha en psykisk sykdomog veien tilbake til livet. Har også vært aktiv i ulikefora kommunalt og interkommunalt, ressursgrup-per m.m som den med brukererfaring.I dag er jeg frisk og veldig glad i livet (og glad forat jeg er i live, har prøvd så mange ganger å avslut-te det)

Tvang er et tema som er diskutert, side opp og sidened. Ulike fagpersoner sitter med ulike teorier oglovverk for å kunne argumentere mot og med hver-andre. Nåværende og tidligere pasienter blir tattmed på brukermedvirkning for at deres stemmeskal blir hørt. Man har ennå ikke kommet frem tilen fellesnevner for hvordan man skal utøve tvang,etter det jeg har registrert. Jeg tror heller ikke manvil kunne komme frem til en felles enighet om hvasom er det mest korrekte i utførelsen av § 4A. Imin studietid på vernepleien, var dette med tvanget hyppig tema i forelesninger og gruppearbeid.Men jeg tror, det var like mange meninger og kon-klusjoner som det var personer til stede. Det sam-me ser jeg i mitt daglige arbeid, som avdelingslederi en institusjon for ungdom med rus og adferdspro-blemer. Vi har mange og lange ulike diskusjoner ipersonalgruppen. Der har vi midlertidig ikke pasi-entrettighetslovens §4A, som vårt absolutte regel-verk i utførelse av tvang.

Fra min egen periode som alvorlig psykisk syk, vardet helt klart at ulike tvangssituasjoner var situasjo-ner som var livreddende for meg. Når depresjonenhadde gravd ned alle positive og rasjonelle tanker,var det de psykotiske, lite rasjonelle og virkelighets-fjerne tanker og handlinger som rådet i hodet. Jeghar i ettertid lurt på om det i det hele tatt fantes

noe alternativ til tvang på en slik kronisk suicidalperson, som jeg var den perioden.

I diskusjonen om tvang /ikke tvang, er det som be-kymrer meg mest dette med hvordan den som le-ser loven tolker den og den aktuelle situasjonen.Det er her faren for at unødig bruk av tvang viloppstå.Bestemmelsen i kapittel 4 A gir helsepersonell ad-gang til å yte helsehjelp til pasienter som motsetterseg denne hjelpen. Denne adgangen reiser utfor-drende faglige og etiske dilemmaer, og stiller storekrav til helsepersonellets vurderinger.Ja, det stiller store krav til den som utøver tvangenSpørsmålet blir her: innfrir alle i helsevesenet det-te? Jeg skal ikke gi noe svar på det her, men reflek-tere litt ut fra mine erfaringer der tvang har blittbenyttet. Tvang har så mange fasetter, det utøves avså mange personer som tolker situasjoner ulikt. Desom utøver tvang er like ulike som de som utsettesfor tvang. Det er også en stor forskjell på om det erpasienten som virkelig har behov for tvungenhjelp, eller om det er en ”letthetsløsning” for per-sonalet. Selv om det er lovfestet at det ikke skalvære slik, hvilke øyne ser og hvilke er det som be-dømmer situasjonen? I lovteksten ser jeg ordet”t illit skapende t iltak” blir brukt som et middelsom skal prøves før tvang utøves. Pasienter sommotsetter seg helsehjelp har ulik grunner for det,og noen er faktisk ikke i stand til å vurdere sinegen situasjon og kanskje langt mindre mottakeligfor ”tillitskapende tiltak”. Min egen erfaring somsyk er at jeg ofte fikk et valg. Valget mellom frivillig-het eller tvang, men jeg var for syk til å kunne ten-ke, velge og vurdere hva som var det beste for meg.Jeg hadde i begynnelsen av sykdommen tillit til athelsepersonell var de som viste best og kunne sehva jeg trengte.

Det er vel og greit, men tillitt er noe man må opp-arbeide over tid og er et krevende arbeid. Har manførst opparbeidet en tillit skal den pleies kontinuer-lig. Jeg har selv opplevd hvor krevende og person-avhengig dette med tillitt er. Selvsagt møter manenkeltindivider som har en fantastisk evne til åkunne skape tillitt til pasienten ved første øyeblikk,men det er ikke et kriterium i en helsefaglig utdan-nelse.Når tvang må utøves, og alle andre muligheter erprøvd, eller som loven nå definerer det som ”tillit-skapende tiltak, er det faktisk mulig å legge inn engod porsjon omsorg i utøvelse av tvang. Det kreverenda en faktor av tvangsutøveren, men for pasien-ten blir det nesten som et ”Kinderegg” man får treting 1) Helsehjelp, 2) Tillitt 3) Omsorg. Dette er 3viktige faktorer i behandling.Utøvelse av tvang trenger ikke være en tekniskøvelse.

Meg, tvangen og frivilligheten

–––––––––––––––––––––––––––Av Karen Marie Lereim ( 28 ) –sykepleier og diakon. Studerer teo-logi ved Det Teologiske Menighets-fakultetet. Arbeider med lindrendebehandling av alvorlig syke vedHospice Lovisenberg.Tidligerebruker av psykisk helsevern, medet opphold på ca. 3 år, samt flerekorte opphold. Foredragsholderved Landskonferansen på Lille-hammer i mai 2008.––––––––––––––––––––––––

Bruken av tvang i psykisk helsevern er stadig oppetil diskusjon. Vi undres over hva som gjør at Norgestår øverst på tvangsstatistikken i Europa og overmulige løsninger og tiltak som kan hjelpe oss å kry-pe litt lenger ned på lista. Det er omtrent tolv år si-den jeg ble innlagt ved den avdelingen som skullebli mitt ”hjem” de neste tre årene. Denne artikke-len er ingen omfattende litteraturstudie eller enforskningsrapport. Den er en liten beretning,understøttet av noe relevant litteratur, om minopplevelse av mekanisk tvangsbruk som tiltak motselvskading ti år tilbake i tid. Mye har skjedd sidenden gang, men jeg håper likevel mine erfaringeroppleves relevante og kan bidra til økt forståelse,empati, respekt og motivasjon for deg som forhol-der deg til dilemmaer i forhold til selvskading ogmekanisk tvangsbruk til daglig.

En skildringHun må skade seg. Hun krøller sammen et plastkrus ogbegynner å rispe seg på armen. Et dårlig alternativ tilsaksa, men det får duge. ”Kan du gi meg kruset ?” Syke-pleieren høres usikker ut. Tanker og følelser er et enestestort kaos. ”Hvis du ikke gir meg kruset, må jeg trykke påalarmen, så jeg får hjelp til å ta det fra deg.” Hun høresirritert ut. Jenta svarer ikke. Gjennom et virvar av tankerog følelser, våkner ”slosskjempen” i henne. Ingen skal tafra henne det kruset, hun skal sloss, om så til hun dør!Alarmen hyler. I løpet av sekunder er skjermingsavsnittetfullt av personale, kjente og ukjente. Personalet famler iblinde mens jenta sloss med overjordiske krefter. Halvan-nen time, og fem svette ansatte kommer endelig til enighet.Den velkjente lyden av metall som kneppes på plass oghun er låst fast, uten mulighet for å komme seg løs. Kam-pen er tapt. Igjen. ”Nå skal du få noe å roe deg på”. Etlite stikk. 10 minutter. Trett.

Jeg skriver i tredje person fordi jeg den dag i dagikke evner å se det hele innenfra. Etter et helt livmed dissosiering som beste bidrag til livsmestring,fantes det ikke noe mer naturlig enn å spalte vekkde mest overveldende følelsene. Jeg må ærlig inn-

rømme at jeg er tilfreds med en slik distanse, detberører meg tilstrekkelig, selv fra et ”utenfraperspek-tiv”. At jeg spaltet vekk overveldende følelsesmessi-ge påkjenninger fra tidlig barndom betydde imid-lertid ikke at følelsene forsvant. De hjemsøkte megsom fragmenter av en større helhet som var uhyrevanskelig å få tak på, og som for meg syntes totaltusammenhengende og uforståelig. Jeg forsøkte åhamle opp med følelsene etter beste evne.

Selvskading som lindrende behandlingMin ”karriere” innen lindrende behandling startetmed selvskading. Jeg måtte ha smertelindring, fort.Smertelindring mot den udefinerbare følelsesklum-pen som kanskje het angst. Eller var det tomhet?Sinne? Savn? Det var ikke godt å si, alt var barevondt. Jeg klippet opp huden, destruktivt i seg selv,men det lindret.

”Jeg må ha mer smertestillende, fort”, stønner en av pa-sientene ved Hospice. ”Klart du skal få”, sier jeg.”Hvor og hva slags smerter har du?” ”Jeg vet ikke”, lydersvaret fortvilet. ”Jeg klarer ikke å kjenne hva som erhva, alt er bare vondt. Nei, kanskje jeg er kvalm, jeg vetikke...”. Jeg gir morfin, narkotika, i mengder, skade-lig i seg selv, men det lindrer.

Selv om jeg med årene har forstått at det er visseulikheter mellom morfinbruk hos pasienter meduhelbredelig kreft og selvskading, ville jeg nok forti år siden hevdet at det var to sider av samme sak.Selvskading fungerte på folk med sterk psykisksmerte, mens morfin fungerte på folk med sterk fy-sisk smerte. Den vesentlige forskjellen var at morfinvar et anerkjent smertestillende medikament somble tilbudt folk, mens selvskading, som gjorde sam-me nytten for en annen pasientgruppe, ble nektetfolk fordi det ikke var sosialt akseptert. Dette varmin subjektive opplevelse og jeg tror de fleste selv-skadere kan gjenkjenne opplevelsen av at selvska-ding lindrer i øyeblikket, selv om det er aldri så de-struktivt i seg selv.

Med selvskadingen mestret jeg følelsesmessig ube-hag, jeg følte at jeg tok kontroll over et udefiner-bart kaos. Med selvskadingen forsøkte jeg å formid-le den historien som krevde så mange store og styg-ge ord at en tenårings språk ble utilstrekkelig. Selv-skadingen trøstet og beroliget meg, den gjorde atjeg følte at jeg levde og ikke bare eksisterte som etnumment spøkelse.

Hvilke formål selvskadingen skulle tjene variertenoe fra gang til gang, men var i seg selv konstrukti-

13

Traumebehandling ellerbehandlingstraume?

ve og sunne; det er positivt å ønske å mestre van-skelige følelser, ha kontroll, forsøke å kommuni-sere, pleie seg selv og føle at man lever. Pasienterbruker selvskading for å føle seg bedre, de trengersåledes selvskadingen for å mestre hverdagen (Ar-nold & Magill 2002; Moe 2004). På den ene sidenville jeg at personalet skulle hindre meg, fordi detkjentes befriende å få utløp for frustrasjon underandres kontroll. En slosskamp gav noe av den sam-me tilfredsstillelsen som selvskadingen gjorde, ogtrangen til å skade seg forsvant for en stund. På settog vis lå det nok mye selvdestruktivitet i det å trig-ge personalet til kamp. På den annen side virketpersonalets ”angrep” som en repetisjon fra barn-dommens krenkelser; han som skulle være den mor-somme lekekameraten i barndommen, ble til en truendekjempe som utnyttet et lite barns sårbarhet til egen maktu-røvelse.. Noe av det samme opplevde jeg nå når desom skulle være trygge, stabile støttespillere, ble tiltruende og brutale hjelpere med makt til å krenkeen tenårings iboende verdighet og autonomi.

Selvskadende atferds virkning på sykepleierenSelvskading fremkaller sterke følelser og reaksjonerhos enhver som har nær kontakt med den somselvskader (Allan og Beasley 2001:73 I: Rayner, Al-len & Johnson 2004). Dette har også jeg fått erfare,både i møte med personalet og i møte med andremennesker som selvskader. I løpet av kort tid kjen-nes et spekter av følelser; usikkerhet, sinne, skuf-felse, avmakt, skyld og en slags moderlig omsorgs-følelse, ikke alt like hensiktsmessig. Uhensiktsmessi-ge reaksjoner hos sykepleieren ses ofte som et re-sultat av usikkerhet, manglende forståelse og kunn-skap, og minsker muligheten til å opprettholde etterapeutisk forhold til brukeren (Pembroke 1996;Connors 2000 I: Rayner, Allen & Johnson 2004).Som bruker opplevde jeg mangel på faste rutinerved selvskading, hver og en brukte sin egen meto-de. Reaksjonene hos de ansatte ble dermed særde-les tydelige. Majoriteten av personalgruppen bruk-te imidlertid makt for å hindre at jeg selvskadet,noe vi i dag vet kan få uheldige og alvorlige følgerpå sikt. Strenge overvåkningsregimer som skjer-ming og en-til-en-kontakt resulterte i økt hyppighetav episoder med selvskadingsforsøk og jeg tror atverken personalet eller jeg forstod hva som skjed-de. Ofte reagerte de som meg, med sammensattefølelser som ga utslag i sinne, om enn i noe merkontrollerte former.

Dersom tiden kunne stilles tilbake ville jeg ønsketmeg...….psykoedukativ tilnærming. Jeg hadde ingen kon-struktive verktøy for å mestre sinne, frustrasjon ogandre vanskelige følelse. Jeg manglet kunnskapsom kunne hjelpe meg å ( i hvertfall i teorien ),koble rett følelse til rett hendelse. Følelsen av åvære unormal og annerledes ble forsterket, eller ialle fall opprettholdt, av mangel på kunnskap ogselvforståelse. Dermed økte frustrasjonen, selvska-dingsforsøk og bruk av tvang. Jo visst deltok jeg i

gruppeterapi sammen med mine syv medpasienter.De hadde alle en schizofrenidiagnose. Jeg haddepå den tiden diagnosen PTSD, senere dissosiativpersonlighetsforstyrrelse. Jeg var annerledes, følteikke at jeg passet inn. For meg fungerte nok grup-peterapien tildels som et ”hvordan-bli-schizofren-kurs”. Ungdomstiden er en viktig tid i forhold til åutvikle sin egen identitet. Man sammenligner segmed de rundt seg, og gruppetilhørighet er viktig.Jeg hadde syv mennesker med schizofreni i min”gruppe”, og ”adopterte” mange av deres sympto-mer og forsøkte å gjøre dem til mine egne. Jeghadde mye skam og skyld knyttet til egne reaksjo-ner, tanker og følelser. Dissosiering var et ukjentbegrep for meg og det syntes fullstendig ulogisk atjeg ikke hadde en eneste vond følelse knyttet tilovergrepene fra barndommen. Jeg konstruerte der-for flashbacks slik jeg trodde/følte at det burdevære. Jeg skulle svært gjerne visst noe om normalereaksjonsmønstre på et tidligere tidspunkt. Jeg trorat det kunne bidratt til en ærligere relasjon til per-sonalet og til at jeg kunne ha bearbeidet skyld ogskam på en mer effektiv måte. Den undervisningenjeg fikk gjennom kognitiv terapi etter utskrivelsevar, uten tvil, av stor betydning for min selvforstå-else, selvbilde og håp om forandring. Kunnskap ogutvikling av alternative mestringsstrategier og tan-kemønstere bidro til at jeg ble i stand til å identifi-sere krisen før den slo inn med full kraft, avdrama-tisere, realitetsorientere meg selv og ta kontrollover situasjonen.

…teambuilding. Jeg husker at primærkontakten minog jeg satte oss ned med den gode, gamle papirva-rianten av en sykepleieplan og definerte mål ogdelmål. Det motiverte meg. I delrapport 1 fra BAT-prosjektet presenteres følgende som et alternativ tiltvang: ”Økt involvering av brukere ( pasienter ) og pårø-rende i behandlingen”. (Norvoll 2008:5). Å føle atman er en del av et team, at man er medansvarlig,men likevel ikke alene, er hva jeg kaller teambuil-ding. Å føle at man blir sett, hørt, tatt på alvor, detgir motivasjon, håp og selvtillit. Idet tvang benyttesviskes hele teamfølelsen ut. Det blir som å spillefotball alene mot landslaget. Demotiverende, urett-ferdig og dømt til tap.

…bearbeiding av traumer under innleggelsen. Atminner fra overgrep i barndommen, i senere tidble erstattet av minner fra skjerming og mekanisktvangsbruk under innleggelse, taler ikke spesieltpositivt for bruk av tvang. Jeg ser ikke på totalt fra-vær av mekanisk tvangsbruk som realistisk, men enreduksjon til det et absolutt minimum må være etmål. Jeg var til tider en liten rebell og kanskje kun-ne ikke absolutt alle episodene med tvang værtunngått. Det man imidlertid må være inderlig klarover er at det er utrolig traumatisk å låses fast til enseng uten mulighet til å komme løs, for så å få ensprøyte i armen med ”noe å roe seg på”. Om det eraldri så nødvendig, må opplevelsen bearbeides,også om brukeren selv ikke gir uttrykk for at detvar spesielt traumatisk.

14

Bruk av tvang er store etiske dilemmaer. Hva erverst; overflatiske risp med et plastkrus eller retrau-matisering ved bruk av tvang? Det skulle ikke væreså vanskelig å svare. Verre er det naturligvis vedfare for alvorligere skader på personal eller pasi-ent, eller ved reell suicidalfare. Mekanisk tvang ogskjerming kan redde noens liv i en akuttfase, mendet øker også faren for skader på bruker og perso-nal (Norvoll 2008). Jeg er privilegert, med ressurs-sterke, oppegående foreldre, en vennegjeng som erde færreste forunt, en vilje og et intellekt som hargjort det mulig å studere og gjøre nytte av kognitivterapi, og en tro som har hjulpet meg å bevare hå-pet og følelsen av en viss stabilitet i alt det ustabile.Tvangsbruk var kun en liten del av innleggelsensom ble benyttet i perioder. Selv om det var trau-matisk i seg selv, klarte mange i personalgruppen åformidle så mye godhet at jeg i dag sitter igjen meden følelse av at de ville meg vel, tross alt, men at deikke visste bedre. Det kan ikke forsvare bruken avtvang, men det kan gi en pekepinn på viktigheten

av kompetanse og endrede holdninger, noe sommå tilstrebes på et høyere plan enn hos den enkel-te miljøterapeut. Det sier også noe om de som job-bet i avdelingen. Det må være bra folk som harklart å formidle så mye godhet at jeg i dag har envisshet om at de ville meg godt, tross alt.

Referanser:Arnold, L. & A. Magill (2002). Arbeid med selvskading, en praktisk

håndbok for behandlere. Stavanger: Stiftelsen Psykiatrisk opp-lysning

Moe, A. (2004). Penn/barberblad, ord/arr, ark/hud: selvska-dende adferd fra historisk, litterært og sosialkonstruksjonis-tisk perspektiv I: Bøygen (3):45-49. Oslo: Institutt for nordis-tikk og litteraturvitenskap.

Norvoll, Reidun (2008) Delrapport 1,Brukerorienterte alternativertil tvang i sykehus – en presentasjon av internasjonal og nasjonallitteratur. www.sinef.no Lesedato: 05.11.2008

Rayner, G. C., S. L. Allen & M. Johnson (2004). Countertransfer-ence and self-injury: a cognitive behavioral cycle.

Strand, L. (2004). Fra kaos mot mestring og helhet. Oslo: Gylden-dal Akademisk

15

..... om bruk av tvang/tanker om tvang

”– Hun har fått seks morfininnsprøytninger, svarte frk. Stenberg. – Nu skal hun ibandasje.Frk, Stenberg kom inn med et vannspann og noen laken over armen. Frk. Stenbergtok frk. Foss og slepte henne inn i cellen, hvor Suenson hadde satt vannspannet fraseg. Else fulgte med og så på, hvordan de to sykepleiersker, kjempende med densyke, fikk klærne av henne.Så ble frk. Foss lagt på en madrass på gulvet, Frøken Stenberg holdt henne kne-lende fast, mens frk. Suenson vred opp av vannspannet de til brede bandasjersammenlagte lakener, og derefter ble den syke, hvis munn ikke et sekund stod stil-le, tross all motstand, surret inn i laknene fra hake og ned til føttene. Så ble hunrullet inn i ulltepper, som gjordes fast med store sikkerhetsnåler. Sveden perlet påbegge sykepleierskenes ansikter, og drev av frk. Foss. De gikk fra henne og låstecelledøren”.

Fra ”Professor Hieronimus” (1895)av Amalie Skram

”Bare det å være berøvet min personlige frihet er en utålelig lidelse”

Amalie Skram om sin egentvangsinnleggelse i boken”Professor Hieronimus” (1895)

––––––––––––––––––––––Av Øystein Jensen – Sykepleiermed videreutdanning i psykisk hel-searbeid og mastergrad i kliniskhelsearbeid med fordypning i psy-kisk helsearbeid. Har jobbet klinisksom sykepleier fra 1999 – 2005.Fagutviklingsrådgiver fra 2005. An-satt ved Psykiatrisk akuttmottak,Sykehuset Østfold – Fredrikstad.

–––––––––––––––––––

Organiseringen av psykisk helsearbeid og de psyki-atriske helsetjenestene har gjennomgått en storomlegging de siste årene. Gjennom Stortings-melding 25, Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser ogtjenestetilbudene. (1996-1997), de nye Helselovenefra 1999 og Opptrappingsplanen for psykisk helse(1999-2006) (OTP) prøver man å nå målsettingenmed at utvikling, styrking og tilrettelegging av tje-nester skal ta utgangspunkt i brukerens behov.OTP skal sluttføres innen 2008.

Divisjonsdirektør Ellinor F. Major i Sosial og helse-direktoratet uttalte til Nyhetsbrev nr. 4 (2007) omopptrappingsplanen for psykisk helse, utgitt av So-sial- og helsedirektoratet, på side 3 at; ”ny forskningviser at bruk av tvangsmidler har økt. Dette understrekerhvor viktig det er at vi øker bevisstheten rundt tvangsbrukog at det utvikles gode alternativer”.

Opptrappingen av psykiatritjenestene i Østfold eren del av et nasjonalt prosjekt. Det ble her avdek-ket at psykisk helsevern hadde store mangler i alleledd, at tilbudet var fragmentert og usammenheng-ende og at det var behov for å foreta både en om-fattende styrking og en omstrukturering av tjenes-tene.

På slutten av 90- årene var Psykiatrisk akuttmottak(PAM) preget av at mye fast ansatt personal sluttet,det var mange ufaglærte og få sykepleiere medvidereutdanning. Gradvis har dette endret seg desenere årene. PAM har fått stadig flere sykepleieremed videreutdanning i psykisk helsearbeid, og fåansatte slutter. Seksjonen satser på videreutdanningfor både ansatte med 3- årig høgskoleutdanning oghjelpepleiere. I tillegg har man utdannet personerinnen kognitiv terapi og mastergrad i klinisk helse-arbeid, med fordypning i psykisk helsearbeid.Innen voksenpsykiatrien i Østfold har andelen med3-årig høgskole med videreutdanning økt med 20% de siste 10 år. Samtidig har vernepleiere gjort

sitt inntog i voksenpsykiatrien og utgjør i dag ca 25% av de ansatte med 3- årig høgskole.

I psykiatrisk akuttmottak var det på slutten av 1990tallet et sterkt fokus på medikamentell behandlingsom et viktig område, og dette sto sentralt i målset-tingen til seksjonen. Behandlingen og tanker rundtbehandling var preget av lite individualitet ifht pa-sientene. Psykiatrien har generelt vært preget av enbiomedisinsk tenkning ved behandling av psykiskelidelser. Vatne (1999), omtaler et skifte i tenkningsom må legitimeres i institusjoner. Hun karakterise-rer prosessen som et paradigmeskifte i hjelpefor-holdet (Vatne, 1999). Dette innebærer en radikalendring i de mønstre og de roller som blir gjel-dene for samhandlingen med pasientene.

De senere årene er fokuset i PAM rettet mot detmer relasjonelle. Dette kan både ses i sammenhengmed de sentrale føringene, og at et sentralt områ-de i fagplanen til videreutdanningen i psykisk hel-searbeid fokuserer på studentenes egen relasjons-og omsorgskompetanse. Studentenes relasjon tilseg selv som fagperson og til pasientene, andre fag-personer og fagmiljøer er en viktig del. Studiet fo-kuserer også på sammenhengen mellom forståelse,beskrivelse og behandlingen av psykiske lidelser.Det gjøres ved å øke studentenes muligheter for in-dividuell tilnærming til ulike oppgaver og proble-mer.

Omlegging av akuttpsykiatrien i Østfold:

For å tilrettelegge for en mer hensiktsmessig akutt-psykiatrisk virksomhet som er tilpasset de endring-er som var gjennomført i øvrige deler av det psykia-triske tjenesteapparatet, ble det i løpet av 2007gjennomført en større omlegging og samlokalise-ring også av denne virksomheten. Daværendestruktur hadde stått uendret fra 1980 tallet (førinnføringen av øyeblikkelig hjelp plikten i psykiatri-en). Både struktur og sengetall var utformet for enannen tid, andre pasientgrupper og andre funksjo-ner. Akuttavdelingen ble som resultat av dette en-dret både mht funksjoner, antall plasser, beman-ning, ledelse og lokalisering. Det ble lagt til rettefor ett akuttmottak og alle seksjoner ble samlet påVeum. Flytting samt oppussing og omgjøring inn-gikk i en omfattende plan som involverte de flesteenheter innenfor voksenpsykiatrien. PAM’s funk-sjon er mottak av alle pasienter og skjerming av dedårligste pasientene. Aldersgruppen er over 18 år.Det er rundt 120 ansatte ved seksjonen, cirka 80 erknyttet til faste stillinger, og ca 35 er tilkallingsvika-

16

Tvangsbehandling i akutt-psykiatrien i Østfold

rer. Resten utgjør stabs- og ledelsesfunksjoner. Deansatte er psykiatriske sykepleiere, psykiatriske hjel-pepleiere, sykepleiere, hjelpepleiere og verne-pleiere. Bare en liten del er ufaglærte. Vi har ca2000 mottak i året, og gjennomsnittlig liggetid er1,3 dager.

Paradigmeskifte:

Synet på behandling av psykiske helseproblemerhar vært forskjellig og endret seg gjennom histori-en (Hermundstad, 1999). Eriksson (1997) menervi er inne i et nytt paradigme hvor vi beveger ossfra sykepleie til omsorg, men også Langeland(2004), mener at vi er inne i et paradigmeskifte ipsykisk helsearbeid, hvor vi beveger oss fra patoge-nese til salutogenese.

Vatne (1999) skriver at de tankene vi har om be-handling kan synes å stamme fra sterke tradisjonerog kulturer, som opprettholder de tidligere posisjo-nene mellom den som hjelper og den hjelpetreng-ende. Utfordringen i dette er å både endre og ut-fordre eksisterende behandling, som tidligere foku-serte mye på den medisinske subspesialiteten psyki-atri.

I følge Karlsson (2004), var det Thomas Kuhn i1962 som lanserte begrepet paradigme og som hargitt det mange og ulike betydninger. Kuhn somlanserte begrepet paradigme, fikk også kritikk fordette ordet, fordi det ikke er fruktbart, for somLangeland (2004) skriver:”det blir et skjønnsspørsmål hva som kalles et para-digme. Ifølge Kuhn ligner paradigme på Wittgen-steins uttrykk ”språkspill”. Wittgenstein relatererbl.a dette uttrykk til betegnelsen den terapeutiskesamtalen. Et av poengene til Wittgenstein er at deter umulig å spesifisere de nødvendige og tilstrekke-lige vilkår for at en aktivitet skal telle som språk-spill. Det samme gjelder paradigme” (Langeland,2004, s.176).

Den sentrale reformen kan sies å ta for seg føl-gende ”paradigmeskifter” Fra sykehusbaserte til lo-

kalbaserte tjenester, fra fokus på sykdom til fokuspå mestring, fra tvang og stigma til frivillighet ogåpenhet, fra makt-avmakt til likeverd - et nytt synpå brukerrollen, fra ideologi til kunnskap, fra kvan-titet til samarbeid og kvalitet (Rognan, 2008).

Så hva har bidratt til redusert formell tvang?

Sett fra pasientens ståsted, og i den daglige prakti-seringen av lovverket, vil skilletmellom frivillighet og tvang ikke være helt entydigog klart i en del tilfeller. Flere har foreksempel pekt på at mange innleggelser vil foregå ien gråsone mellom frivillighetog tvang, og at de færreste innleggelser derfor en-ten er klart frivillige ellerklart ufrivillige (Monahan et al. 1999; Syse 1999).Dermed kan det for pasienten oppleves som tvang,i situasjoner som bidrar til press og overtalelser.Dette ser vi at oppstår ved innleggelser til PAM.

Bruk av tvang i forbindelse med innleggelse viserbetydelig nedgang. I følge en rapport fra SamdataPsykisk helsevern gjengitt i (Hagen 2003) varierteden befolkningsbaserte raten for innleggelser påtvang i 2002, målt etter spesialistvedtaket, fra 39,4pr. 10000 innbyggere over 18 år i Østfold, til 8,0 iSør-Trøndelag. Tallene for andel tvangsinnlagte avdet samlede antall innleggelser har gått ned fra27,9 % i 2005 til 16,3 % (hittil) i 2008. Likeledeser det en gjennomgående reduksjon i bruk avtvangsmidler i behandlingen. Tall hentet ut fraelektronisk dokumentasjonssystem (DIPS), indike-rer at i 2005 var det 104 skjerminger, i 2006 var det77, og i 2007 var det 62. Dette er ikke antall dager,men antall skjerminger som ble påbegynt og avslut-tet. Dette sier ikke noe om varigheten av skjer-mingene. Skjerming er ikke definert som tvangs-middel i psykisk helsevernloven, og blir omtalt i fa-glitteraturen som et tiltak eller behandling (Hum-melvoll, 2004), eller metode (Strand, 1997). Manu-elt opptelte tall for bruk av mekaniske tvangsmid-ler viser at det i 2005 var 119 tilfeller av dette, mensdet i 2007 var 90. Antallet tilfeller av enkeltståendebruk av korttidsvirkende legemidler i 2005 var 110,mens det var 61 tilfeller i 2007. Isolasjon blir ikkebrukt ved PAM.

Tall hentet fra SINTEF helse (2007), viser at ande-len tvangsinnlagte har gått ned, men at bruk avtvangsmidler har økt fra 2001 til 2005. Ett av må-lene i OTP var å redusere bruken av tvang ovenforpasienter i psykisk helsevern. Det kan derfor sies atPAM har nådd ett av målene i OTP, hvor vi harklart å redusere tvangsbruken mye. Den er nestenhalvert på enkelte områder. Så hva har muligens bi-dratt til å redusere bruken av tvang?

1) Økt fokus på brukermedvirkningEt sentralt mål i OTP var å styrke brukermedvirk-ning både på individ- og systemnivå innenfor detpsykiske helsevernet. Det har vært tilrettelagt foren lang rekke tiltak som vi mener bidrar til dette.

17

Reimseng – forhåpentlig siste gang vi ser den.

Divisjon for psykisk helsevern har etablert et egetbrukerforum der man utveksler informasjon og er-faringer. Brukerperspektivet står sentralt i OTP.Dette perspektivet bygger på prinsippet om at pasi-enten eller brukeren er utgangspunktet og kjernenfor all helsehjelp som tilbys. Dette er det førendeprinsippet i lov om pasientrettigheter.For å redusere behovet for å benytte press og tvangfor å få personer med psykiskelidelser til å godta behandling, anbefaler Szmukler& Appelbaum (2001) å øke brukernes involvering iplanleggingen av sin egen behandling.Et perspektiv hvor pasientene aktivt tas med, forut-setter at pasientene tas med i ulike faser av tjenes-teutformingen, også ved selve behovsdefineringen(Mordal 2002). Innenfor dette perspektivet settessøkelyset på brukernes egne behov, interesser, erfa-ringer, holdninger og rettigheter.”Både demokratiske, instrumentelle og terapeutis-ke hensyn kan begrunne brukermedvirkning. En-kelt sagt er formålet med instrumentell medvirk-ning å bedre tjenestetilbudet, mens terapeutiskmedvirkning har som siktemål å øke brukerensmestringsevne ved involvering i utformingen aveget tjenestetilbud. Skillet mellom disse to medvirk-ningsformene er langt på vei et teoretisk skille, ogforhindrer ikke at begge formål kan ivaretasgjennom én og samme prosess”(Sverdrup, Kristo-fersen og Myrvold, 2005, s.40).

Ved PAM blir pasientenes tidligere erfaringer hen-tet mye tidligere frem i behandlingen. De blir spurtom dette i en tidlig fase. Hva har vært virksomt oghva har ikke vært det? I tillegg er det en behand-ling som er mye mer individuell nå enn tidligere,og som kan gjenspeile de ulikhetene hver enkeltmenneske har. Utfordringen i dette er at bruker-medvirkning står i skjæringspunktet mellom perso-nalet som er forankret i systemverden og den en-kelte pasients livsverden. Sett i lys av Habermas teo-ri, er det en konflikt mellom systemverden og indi-vidverden. Det kommunikative fellesskapet erunder en konstant trussel fra systemverden (Wif-stad, 2001). Utfordringene er å holde en viss struk-tur i seksjonen og ta sikkerheten på alvor for perso-nal og pasienter, samtidig som man har en myemer individuell tilpasset behandling.

2) Innføring av PSFAFra januar 2006 startet seksjonen opp med PSFA(Pasient Styrt ForbedringsArbeid), for å styrke ar-beidet med det kontinuerlige forbedringsarbeidethvor man intervjuer og systematiserer tilbakemel-dinger fra pasientene etter en bestemt metode.Dette i forbindelse med oppfølgingen av Stortings-melding 25, og Stortingsproposisjon 63, hvor Hel-setilsynet tok initiativet til prosjektet ”Kvalitetsfor-bedring i psykisk helsevern”.

Kartlegging av pasientenes erfaringer med behand-lingstilbudet er blitt en selvfølgelig del av tanke-gangen i kvalitetsarbeid i klinisk virksomhet. Denkunnskapen og de erfaringene pasientene sitter på,

er viktig informasjon om hvor det er behov for for-bedringer. Tilfredshet med behandlingen styrkerdessuten pasientenes medvirkning, og utgjør enviktig prognostisk faktor.

Inklusjonskriterier var at pasientene skulle ha værtminimum 5 dager på skjerming, og at de var psyko-tiske eller maniske under oppholdet.

Vi intervjuet 15 pasienter som hadde vært skjer-met, med bakgrunn i intervjuprotokollen om pasi-enterfaringer fra opphold i psykiatrisk avdeling(Statens helsetilsyn, 2001). Disse ble analysert, ogman valgte ett forbedringsområde som vi mentevar viktig ut fra pasientenes svar. Dette omhandletinformasjon. Tiltak ble iverksatt i personalgruppenog man innførte forbedringsforslaget, for senere åkartlegge pasienterfaringene på nytt.

3) Endret fokus på hva lidelse innebærerOpplevd lidelse hos personer med erfaring fra psy-kiske lidelser, oppleves individuelt. Lidelse og men-tal lidelse kan diskuteres ut i fra ulike perspektiver.Det flerdimensjonale menneskesynet tillater dis-tinksjoner mellom to ulike sykdomsbegreper, somer subjektiv og objektiv sykdom. Sykdom i en natur-vitenskapelig tradisjon kan forstås ved det engelskeordet ”disease” og lidelse innenfor det humanistiskemenneskesynet kan forstås som pasientens opple-velse av sykdommen og dekker det engelske ordet”illness”. Forskjellen mellom dem er at disease anseså være konstaterbar gjennom objektive undersø-kelser med kvantitative metoder. Illness anses åvære en mer subjektiv opplevelse eller opplevelses-siden ved en disease. (Barbosa da Silva, 2003). Detteer en måte og forstå sykdom på som er mer empa-tisk og eksistensiell.Å være bekreftende er en del avdet å være anerkjennende, og handler om å gi gyl-dighet til pasientens opplevelser (Schibbye, 1996).Dette fordrer visse kunnskaper hos personalet, og istørre grad kanskje holdningsendringer rundt psy-kiske lidelser. Relativt ofte forekommer det usikker-het rundt hva det er pasienten mener om visse ut-sagn. Det å ha et helt annet perspektiv for den kli-niske helsearbeideren enn pasienten, kan skapemisforståelse i kommunikasjonen, og et mer uten-fra-perspektiv i motsetning til innenfra-perspektiv.(Barbosa da Silva, 2003).

Skjermingsenhet.

18

Seksjonen var tidligere som omtalt, veldig medi-sinsk rettet, hvor vi nå i større grad kombinererden naturvitenskapelige tradisjonen med den sub-jektivt opplevde lidelsen. Mye handler om å se per-sonen i den konteksten vedkommende er i. Det eret større fokus på de subjektive opplevelsene, erfa-ringer og livsverden.

4) Økt kunnskap om bedringsprosesserBedringsprosesser er kompliserte og vanskelige ogforstå. Det handler om enkeltmenneskets strebenetter å komme seg videre i livet. Bedring beskrivesofte av pasientene som en prosess de må igjennom.Sett fra det perspektivet er bedringen selve livet. Idenne prosessen får man underveis mer og mermakt over sitt eget liv, og en trygghet i relasjon tilandre. Men veien mot bedring er både ujevn ogsammensatt. Det å oppnå bedring er en prosess,hvor perioder med framgang etterfølges av tilbake-gang. Norvoll (2008), mener at tenkningen om re-covery eller bedringsprosesser har eksistert som enviktig behandlingsfilosofi i over 20 år, og at dennefilosofien er i liten grad utnyttet i den norske litte-raturen om akuttpostene. Fremskritt man troddevar kommet og som var etablerte, etterfølges kan-skje av problemer igjen. Ett skritt frem, kan etter-følges av to skritt tilbake (Topor, 2004). Marit Borg(2007) skriver: I have found Curtis`writings (1997)helpful, where she describes recovery as a processof regaining what has been lost: rights, roles, re-sponsibilities, decisions, potentials and supports(Borg, 2007, s.2).

Vi har nok tidligere hatt for lite fokus på dette, ogjobber nå mye mer med å ikke gjøre store endring-er, hvis vi ikke ser effekt på kort tid, men tenkermer langsiktig og helhetlig i behandlingen. Forsk-ning viser at det er relasjonen, eller møtet og dehandlinger som gjøres mellom den som hjelper ogden som mottar hjelp, som er sentralt (Duncan,Miller & Sparks, 2004). På PAM bruker man bla. deerfaringene pasienten har fra tidligere, sammenmed respekt, forståelse og lytting. Dette utgjør sam-men med andre faktorer et holistisk og salutogentsyn på mennesket.

5) Mer fokus på en holistisk-eksistensiell posisjonI den norske teoretiske sykepleien blir holisme ho-vedsakelig brukt for å beskrive sykepleiens mennes-kesyn. Diktomien holisme - reduksjonisme, er enutfordring innen klinisk helsearbeid, hvor Alsvåg(1997), poengterer at vi ikke kan favne hele tota-liteten, helheten, fordi det ville bli å undervurderemennesket i sin mangfoldighet, men at vi skal værehelhetlig rettet mot den andre. Hummelvoll(1997), forstår mennesket som en helhet, hvor detfysiske, psykiske, sosiale og åndelige, er likeverdigeområder i vår eksistens. Men dette utelukker ikkeen humanistisk tradisjon, hvor troen på det enkeltemenneske sin verdi, frihet, autonomi, ansvar, rasjo-nalitet og verdighet er sentral. For Hummelvoll slikjeg forstår det, innebærer holismebegrepet en sta-dig veksling mellom individet og miljøet, helheten

og delene, og mellom det allmennmenneskelige ogdet spesielle eller unike.Realiseringen av den holistisk – eksistensielle mo-dell forutsetter i følge Hummelvoll (2006) føl-gende ni hjørnesteiner, hvor hver og en refererertil ”brukerperspektivet” Disse ni er; likeverdighet,møte/nærværenhet, selvaktelse/signifikans, ansvarog valg, klargjøring av mål, mening og verdier,skyld og soning, åpenhet og innsikt, konformitetversus opprør og håp.Hummelvoll (2006), mener at den holistisk - eksi-stensielle basis for sykepleier – pasientfellesskapethviler på noen nødvendige filosofiske forutsetning-er. Dette er blant annet at den holistisk eksistensiel-le tilnærmingen ikke har et reduksjonistisk men-neskesyn. Videre fokuserer denne modellen på denhjelpende relasjonen, som gir seg uttrykk i form avbegrepene empati, tillit, forståelse, respekt, ektehetog varm akseptasjon (Hummelvoll, 2006).

Avslutning:

På bakgrunn av dette er det grunnlag for å hevdeat de tiltak som har vært iverksatt ved SykehusetØstfold har ført oss et godt stykke videre i retningav å nå de overordnede målsettinger som myndig-hetene skisserte i forbindelse med OTP. Frivillighetskal tilstrebes, men i en del tilfeller vil bruk avtvang være nødvendig og riktig, både av hensyn tilpasienten selv og til omgivelsene.

Tallene som PAM kan vise til er gledelige tall. Divi-sjonsdirektør Major i Sosial og helsedirektoratetomtalte økt tvangsbruk, mens PAM har tall som vi-ser en nedgang. Men fortsatt må vi jobbe aktivt iseksjonen om bevisstheten rundt tvangsbruk og atdet utvikles gode alternativer, og ett av disse områ-dene er samtalen.

Samtalens muligheter er ett av områdene som kanyterligere forbedres. Realiseringen av Hummelvoll(2006) sin holistisk – eksistensielle modell forutset-ter blant annet møte/nærværenhet. I dette er detnærværenheten eller ”væren”, som bidrar til noehelende. Som Hummelvoll (2006), beskriver, inne-bærer dette å være tilstede og ha omsorg for denandre. Det er personorientert, i motsetning til etsystemorientert nivå, og bygger på et humanistiskog eksistensielt perspektiv.Hummelvoll (2006), be-skriver et område som han omtaler som anerkjen-nelse, hvor pasienten som trenger hjelp opplever atsine egne behov og opplevelser blir verdsatt av per-sonalet, og at dette ikke skjer på en dømmendemåte, men at hjelperen fremstår som empatisk.Denne veien i bedringsprosessen må pasienten selvfølge, med hensyn til vedkommendes kapasitet.

Strand (1997), mener at pasienten kan føle seg av-vist ved realitetsorientering. Det å ikke bli sett ellerforstått sett fra pasienten sin side, kan medføre atvedkommende kjenner seg avvist. Strand (1997),mener at dette med realitetsorientering, eller somhun skriver om å knytte pasienten til virkeligheten,

19

20

bør avvente. Tidligere ble dette gjort i stor gradved PAM. Vatne (2003) tar opp et tema hun kalleranerkjennende korrigering. Hun mener at reali-tetsorientering og refleksjon, er to ulike hjelperol-ler. Realitetsorientering er en dårlig strategi, somkan medføre et dårligere samarbeidsklima. Menhvor refleksjon kan bidra til å snu en vanskelig situ-asjon med pasienten, fordi denne refleksjonen kandempe og redusere pasientens problematferd.

For å ikke komme i denne situasjonen, anbefalerVatne (2003), å bringe inn ”passende forskjeller” isamtalene som noe anerkjennende. Dette kankombineres med det som Axelsen (1997), omtalersom ”å gå med symptomene”. I denne samhand-lingen med pasienten forsøker man å forstå de psy-kiske reaksjonene som meningsbærende, som igjener knyttet til de erfaringene pasienten har. Hunmener at man kan oppnå bedring hvis man somhjelper ”går med symptomene”. Dette bidrar i føl-ge Axelsen (1997) til å få kunnskap om pasienten,og disse symptomene vedkommende har.

Det kontinuerlige kvalitetsarbeidet innebærer ogsåå ha et større fokus på hva den gode hjelpen inne-bærer, slik som samtalene om opplevelser og erfa-ringer representerer. I disse samtalene utvikles kan-skje en økt forståelseshorisont. Økt bruk av musikk-rom i akuttfasen og alternativer til skjerming er an-dre spennende områder og jobbe med fremover.

Så de store ordene i OTP, må gjøres til gjenstandfor noe konkret, og utfordringene er både faglig,ideologisk og organisatorisk i tiden fremover. For-håpentligvis har vi klart å endre kulturen, verdieneog holdningene, slik at de er mer i overensstem-melse med statusrapportene til Sosial og helsedi-rektoratet (2003).

Litteratur:Alvsvåg, H. (1997). Sykepleie - mellom vitenskap og pasient. Bergen:

Fagbokforl.Axelsen, E. D. (1997). Symptomet som ressurs: Psykiske problemer og

psykoterapi. Oslo: Pax.Barbosa da Silva, A. (2003). Et holistisk paradigme for psykiatri

i utvikling. I: A. Andersen og B. Karlsson (red.). Psykiatri iendring – forståelse og perspektiv på klinisk arbeid (s.29-64).Oslo: Gyldendal akademisk

Borg, M.(2007). The nature of recovery as lived in everyday life: Per-spectives of individuals recovering from severe mental health prob-lems. Trondheim: Norwegian University of Science andTechnology, Faculty of Social Sciences and TechnologyManagement, Department of Social Work and Health Sci-ence.

Eriksson, K. (1997). Understanding the world of the patient,the suffering human being: The new clinical paradigmfrom nursing to caring. Advanced Practice Nursing Quarterly,3(1), 8-13.

Duncan, B., Miller, S.D. & Sparks, J.A. (2004). The heroic client:A revolutionary way of improving effectiveness through client-di-rected, outcome-informed therapy. San Francisco: Jossey-Bass

Hagen, Helge (red) (2003). Opptrappingsplanen for psykisk helse– status etter fire år, rapport 3/03, Sintef Unimed Helsetjenes-teforskning, Trondheim.

Hermundstad, G. (1999). Psykiatriens historie. Oslo: Ad NotamGyldendal

Hummelvoll, J. K., & Dahl, T. E. (1997). Helt - ikke stykkevis ogdelt (5. utg.). Oslo: Ad notam Gyldendal.

Hummelvoll, J. K., Dahl, T. E., Jensen, P., & Olsen, P. (2004).Helt - ikke stykkevis og delt: Psykiatrisk sykepleie og psykisk helse(6. utg.). Oslo: Gyldendal akademisk.

Hummelvoll. J. K. (2006). En helhetlig-eksistensiell psykiatrisksykepleietilnærming i et lokalsamfunnsperspektiv. TidsskiftetKlinisk Sygepleje, 20 (1), 13-23.

Karlsson, B. (2004). Mani som fenomen og lidelse: Pasient- og perso-nalerfaringer som grunnlag for kunnskapsutvikling i psykiatrisksykepleie. Oslo: Faculty of Medicine, University of Oslo.

Langeland, E. (2004). Fra patogenese til salutogenese: En redegjø-relse av kunnskap og refleksjoner som kan begrunne behandlingav psykiske helseproblemer innenfor et salutogent paradigme. Ber-gen: Universitetet i Bergen. Upublisert materiale

Monahan, J., Lidz, C.W., Hoge, S.K., Mulvey, E.P.,Eisenberg,M.M., Roth, L.H., Gardner, W.P. & Bennett. (1999): Coer-cion in the provision of mental health services: The MacArthurStudies. I Morrissey, Joseph P. & Monahan, John, Coercionin Mental Health Services – International Perspectives, Re-search in Community and Mental Health, Volume 10 1999,JAI Press Inc., Stamford, Connecticut

Mordal, T., (2002). Brukertilpasset tjenestekvalitet. Avhandling fordr.philos.-graden. Universitetet i Oslo.

Norvoll, R. (2008). Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus:En presentasjon av internasjonal og nasjonal litteratur: Delrap-port 1. Trondheim: Sintef.

Pedersen, P., Hatling, T., Røhme, K., Bruk av tvangsmidler i psy-kisk helsevern i 2001, 2003 og 2005. SINTEF Helse mars2007.

Rognan, T. (2008). Et felles løft. Tidsskrift for psykisk helsear-beid volum 5 nr 2 2008

Schibbye, A. (1996). Anerkjennelse: En terapeutisk interven-sjon? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 33, 530-537

Sosial – og helsedepartementet. (1996). Åpenhet Og Helhet. OmPsykiske Lidelser Og Tjenestetilbudene. Stortingsmelding nr. 25.(1996-97). Oslo: Sosial og helsedepartementet

Sosial – og helsedepartementet. (1987). Om helsepolitikken motår 2000: Innstilling fra sosialkomiteen - nasjonal helseplan. Stor-tingsmelding nr. 41. (1987- 88). Oslo: Sosial og helsedepar-tementet

Sosial – og helsedirektoratet. (2003). Opptrappingsplanen for psy-kisk helse. Sosial- og helsedirektoratets forslag til tiltak 2003-2006.Oslo: Sosial- og helsedirektoratet.

Statens helsetilsyn. (2001). Kvalitetsforbedring i psykisk helsevern.Pasientstyrt forbedringsarbeid i psykiatriske sengeposter. Utred-ningsserie 6-2001

Stortingsproposisjon nr 63 (1997-1998), Om opptrappingsplanenfor Psykisk Helse 1999-2006, (1997-98). Oslo. Sosial og helse-departementet

Strand, L. (1997). Fra kaos mot samling, mestring og helhet:(6.utg). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag

Sverdrup, S., Kristofersen, L., Myrvold, T. (2005). Brukermed-virkning og psykisk helse. NIBR-rapport 2005:6

Syse, A. (1999). Coercion in Psychiatry: An Analytical Overview. IMorrissey, J.P. & Monahan, J., Coercion in Mental HealthServices – International Perspectives, Research in Commu-nity and Mental Health, Volume 10 1999 1999, JAI PressInc., Stamford, Connecticut

Szmukler,G. & Appelbaum, P. (2001): Treatment pressures, coer-cion and compulsion.

I Thornicroft, G. & Szmukler, G. (2001). Textbook of Commu-nity Psychiatry, Oxford University Press, Oxford.

Topor, A. (2004). Vad hjälper? Stockholm: Natur och kultur.Vatne, S. (1999). Pasienten først? Om medvirkning i et omsorgsper-

spektiv. Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS.Vatne, S. (2003). Korrigere og anerkjenne: Sykepleieres rasjonale for

grensesetting i en akuttpsykiatrisk behandlingspost. Oslo: Univer-sitetet i Oslo, Det samfunnsvitenskapelige fakultet, Instituttfor sykepleievitenskap.

Wifstad, Å. (2001) Vilkår begrepsdannelse og praksis i psykiatri.Oslo: Universitetsforlaget.

21

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Av Reidun Norvoll , forsker SINTEF Helse, avdeling forpsykisk helse–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Bruk av tvang overfor mennesker med psykiske li-delsen har vært vanlig gjennom historien. Tvangs-innleggelser og ulike former for institusjonsinterntvang var også vanlig i de første psykiatriske asyleneog de senere psykiatriske sykehusene. Denne ten-densen ser vi også i dag, hvor særlig sikkerhetspos-ter og akuttposter i sykehusene benytter tvangsinn-leggelser, mekaniske tvangsmidler, skjerming ogulike former for tvangsmedisinering. Gjennom his-torien har det også vært en utbredt bruk av ulikeformer for husregler og restriksjoner innenfor sy-kehuspostene. Denne restriksjonsbruken utgjørbåde formell og uformell makt og tvangsbruk i sy-kehusene, og den står ofte i et spenningsforhold tilde nye idealene om brukermedvirkning i psykiskhelsevern.

Bruk av tvang er ofte et kompleks spørsmål og detfinnes i dag ulike synspunkter på tvang, både hosansatte, brukere og deres pårørende. Dette vitnerikke minst den langvarige debatten i Aftenpostenom. Det er i de senere årene vært økt forskning omtvang. Denne viser at tvangsbruk ofte har sammen-heng med flere organisatoriske faktorer. Forskning-en viser også at brukere har ulike opplevelser avtvang. Selv om noen kan oppleve tvangen som nød-vendig i ettertid, forteller en stor andel pasienterimidlertid om vonde og krenkende opplevelser iforbindelse med tvangsbruk. Dette gjør at redusertog kvalitetssikret bruk av tvang vil være et viktig fag-og kvalitetsutviklingsområde innenfor psykisk hel-severn i tiden fremover. I dette utviklingsarbeideter vedtaksfattende behandlere viktige. I hverdagener imidlertid ofte sykepleiere ofte involvert i beslut-ninger og utførelse av tvang i sykehuspostene. Dehar derfor en viktig etisk, mellommenneskelig ogfaglig betydning på dette området. De er også sen-trale i fagutviklingen av det som i dag kalles ”miljø-terapi” i postene i tiden fremover.Internasjonalt er det i de senere årene blitt stadigøkende interesse for tvangsreduksjon og alternati-ver til tvang i sykehus. Mange bidrag kommer fraUSA som har hatt en stor satsing på dette feltet ide senere årene. Mange artikler finnes i tidsskrifterfor sykepleie og helsetjenesteforskning. I Norgehar det også vært økende interesse for tema, ikkeminst gjennom Gjennombruddsprosjektet for redu-sert bruk av tvang til den norske Legeforeningen ibegynnelsen av 2000- tallet.

I forbindelse med Helsedirektoratets Tiltaksplan forredusert og kvalitetssikret bruk av tvang har SINTEFHelse gjennomført prosjektet Brukerorienterte al-ternativer til tvang i sykehus. (BAT-prosjektet). Pro-sjektet utgjør et følgeforskningsprosjekt av utvik-lingsprosjekter i seks sykehus og til sammen tiakuttposter fra omtrentlig januar 2007 tom juni2008. Ved hvert sykehus var det nedsatt en arbeids-gruppe med personalet og to brukerrepresentanterfra Mental Helse sitt lokallag. Sykehusene kunneselv velge tema innenfor rammen av prosjektet. Fo-kuset er på sykehusintern tvang. Tvangsinnleg-gelser er i liten grad berørt, selv om flere brukerevar opptatt av dette.

I forbindelse med prosjektet er det skrevet to rap-porter. Den første rapporten utgjør en litteraturstu-die som presenterer internasjonal forskning og fa-glitteratur om alternativer til tvang og tvangsreduk-sjon i sykehus. Denne faglitteraturen er praksisnærog gir mange konkrete tips om hvordan arbeidemed utviklingsarbeid på dette området i praksis.Den andre rapporten oppsummerer foreslåtte al-ternativer og erfaringer med alternativer i de sekssykehusene. Rapportene finnes som pdf-filer påwww.sintef.no under SINTEF Helse og avdeling forpsykisk helse.Prosjektet har bekreftet at spørsmålet om tvangofte har sammenheng med behandlingsfilosofi, ogat det vil være viktig å videreutvikle behandlingsfi-losofien og miljøterapien innenfor dagens akutt-poster. I BAT-prosjektet har ansatte og brukere sær-lig sett på betydningen av mer anerkjennende ogomsorgsfulle tilnærminger til pasientene i sykehu-sene. Flere har vært opptatt av behovet for å vri da-gens fokus på husregler og restriksjoner i postenetil mer fokus på individuell og brukermedvirket be-handling til den enkelte pasient. Det legges vekt påmer bruk av dialogbaserte arbeidsmetoder. I tillegger det lagt stor vekt på forebygging av tvang på uli-ke måter, både i hjemmesituasjon og gjennom å re-dusere konflikt og krenkelse i posten.

Deltakerne har vært opptatt av behovet for endringav dagens praksis i forhold til skjerming og grense-setting som viktig del av behandlingen i akuttpos-tene. Videre har man økt bevisstheten om merbruk av lempelige metoder enn tvang, mindrebruk av fysisk makt og bruk av relasjon, tid og kom-munikasjon for å unngå tvangsbruk. Å skape løs-ningsorienterte kulturer i postene er viktig. I flereposter har man utprøvd ulike undervisningsopp-legg til personalet for å øke deres kompetanse ogferdigheter i å løse situasjoner uten tvangsbruk.

Brukerorienterte alternativertil tvang – finnes de?

Det er videre lagt vekt på endring av postkulturer,endret rekruttering av personalet og økt støtte tilpersonalet fra ledelsen og erfarne ansatte i vanske-lige situasjoner. I tillegg er det benyttet tvangsregis-trering. I et sykehus har man utviklet et gruppeba-sert samtaletilbud til pasientene hvor man tar oppulike spørsmål om behandlingen og livet etter ut-skrivelse. En ansatt bruker og lege deltar i det fastegruppetilbudet. I noen sykehus har også personaletdeltatt på møter i lokallaget til Mental Helse for åfortelle om prosjektet og for å få tilbakemelding påsykehusets praksis.

Prosjektet viser at det er gode erfaringer med de al-ternative tilnærmingene. Det finnes mange bruker-orienterte alternativer når man jobber med bevisst-gjøring av muligheter over tid. Personalet oppleveri hovedsak en bedre og mer inspirerende arbeidssi-tuasjon og det fortelles om mer positive tilbakemel-dinger fra pasientene. Prosjektet viser imidlertid atdet kan være krevende å implementere alternativeri praksis og at konkret endring av praksis kreverlangsiktig og målrettet innsats over lengre tid påalle nivå i organisasjonen. Lederskap blir derforsentralt. Prosjektet viser også at arbeidet med alter-nativer til tvang må knyttes tett til målbevisst arbeidfor tvangsreduksjon for å gi vesentlig effekt påtvangsbruken. Det er også viktig å stimulere til bru-kermedvirkning i organisasjonsutviklingen av pos-tene fremover.

BAT-prosjektet viser dermed at det vil være viktigmed betydelig stimuleringstiltak på dette feltetfremover. Utvikling av kunnskap og kompetanseom tvangsreduksjon og alternativer til tvang erogså viktig. I dette arbeidet vil Sykepleierforbundetog LPS kunne spille en viktig og avgjørende rollesammen med brukerorganisasjonene. BAT-prosjek-tet viser at sykepleierne er delte i synet på tvang ogat de har forsiktige og ambivalente målsettingerom tvangsreduksjon, og til dels også brukermed-virkning. Akuttpostenes kultur er preget av pater-nalisme, samtidig som personalet står i vanskeligevurderinger av sikkerhet for pasienter og andre.Mange brukerundersøkelser og forskningsstudier(viser at pasientene opplever god hjelp. Mangebrukere (herunder deltakerne i BAT-prosjektet)ønsker likevel mer dialogorienterte, frivillige ogmedvirkende tilnærminger i akuttpostene. De øn-sker også mer helhetlige tilnærminger i behand-lingen, mindre ensidig fokus på diagnoser ogsymptomer og mer aktiv hjelp til å realisere sinelivsprosjekt i vid forstand. Dette peker på mangeutfordringer for sykepleiefaget i forhold til akutt-postene i tiden fremover. Hvordan skal et bredt synpå psykisk helsearbeid og recovery ta form innen-for dagens sykehustjenester? Her vil Sykepleierfor-bundet og LPS innsats kunne ha stor betydning forfagutvikling som kan bidra til økt pasienttilfredshetmed behandlingen.

”Første gang jeg var innlagt på en psykiatrisk avdeling, tror jeg de la meg inn fordijeg hadde selvmordstanker. Jeg var innlagt med tvang i tre måneder, men jeg for-søkte aldri å ta mitt eget liv. Jeg bare ”lekte” med tanken.Da jeg kom ut var jeg ensom.Jeg skar meg opp i ansiktet og i armen……med en kniv. Jeg måtte sys mange gangerpå akutten.Da tok de meg igjen. Jeg ble innlagt her, med tvang.Jeg er et ”ikke-menneske”. Kroppen og huden passer liksom ikke sammen. Jeg harlyst til å knuse hodet mitt mot en murvegg. Jeg har skåret meg opp mange gangerher på avdelingen. Da bruker jeg det jeg kommer over. Du vet, kopper, brusflaskerog sånn ! Vaskemiddel har jeg også drukket.Jeg er alltid redd når jeg tenker på å ta livet mitt. Jeg strekker ikke til i noe. Jegvil dø, men jeg vil leve. Kanskje rømmer jeg fra avdelingen og kaster meg foran enbil.”

”Pia” 21 år og tvangsinnlagt– fra kapittelet ”Parasuicid”av Charlotte Walther – i boken”Intensivsykepleie”,Gulbrandsen og Stubberud (red.) 2005.

22

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Av Dan Børge Amdal – Vernepleier–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

I 1990 ble Røkkeutvalget nedsatt på bakgrunn avoverføring fra den tradisjonelle institusjonsomsor-gen til kommunene. Dette trådde i kraft 01.01.1991.Institusjonene hadde på den tiden forholdt seg til sy-kehusloven, men som en følge av overføringen tilkommunene skulle en nå forholde seg til kommune-helsetjenesteloven. I denne loven var det ikke noenføringer i forhold til bruk av tvang, derfor mente de-partementet at noe måtte gjøres. Røkkeutvalget fikkogså i oppdrag med å utarbeide et etisk regelverksom skulle omhandle all tjenesteyting og all kontaktmellom tjenesteyter og tjenestemottaker. Kort fortaltkom utvalget frem til følgende punkter:

1. Akseptere brukernes likeverd som mennesker. Deer likeverdige, ikke mindreverdige. Og ikke ha enholdning som sier at ”med min pasient kan jeggjøre som jeg vil med”.

2. Respektere den enkeltes personlige integritet. Re-spekt for mennesket slik som det egentlig er.

Dette la grunnlaget for kap. 4A som ble gjeldendef.o.m. 01.01.2004. I startfasen sto ”ideologien” sterktog oppmerksomheten rundt var stor. I ettertid hardet vist seg at kommunene har hatt vansker med åfølge opp de oppgavene de var tildelt, mye pgastramme, økonomiske rammebetingelser. Det viserseg faktisk nå at reformen om at pasientene skal ut iegen bolig, reverseres. Ute i kommunene i dag byg-ges det heller større bofellesskap, og idealet omegen bolig må vike unna. I kjølvannet av manglendefagpersonell og dårlig økonomi, blir bruken av tvangog makt mer og mer sannsynlig. Dette kunne værtunngått med mer ressurser.

Tanker om tvang kan være varierende ut ifra hvemdu snakker med, men først og fremst er det bruk avfysisk tvang som kan være den mest inngripende. An-dre former for tvang kan være trusler, tap av goder,inngrep i rettigheter og aversiv stimulering (straff).Tvang i seg selv fører til at pasienten blir påført bådepsykisk og fysisk smerte, tap av integritet, samt at detvirker nedverdigende. Faktorer som i seg selv fortel-ler oss som helsepersonell at vi ikke skal påføre pasi-entene våre. Tilsnakk, håndledelse eller styring utenat pasienten ikke gir motstand er tilfeller som ikkeregnes som tvang. Andre vil kanskje mene det mot-satte. Som helsepersonell og medmenneske, lar vioss jo som oftest styre av følelser, men hvem kommerdette til gode? Og er det dette som gjør pasientenevåre bedre?

LOST kap. 4A er allmenn kjent for de fleste i helse-vesenet, og blir regnet som en ”bibel” for de av oss

som arbeider for personer med psykisk utviklings-hemning. Lovens motiver er at uberettiget tvang skalreduseres dersom det ikke foreligger en fare for ve-sentlig skade. Spørsmål om hva som er vesentlig ska-de kan diskuteres. Kap. 4A skal dessuten også væreen veileder og regulator for hvordan vi som helse-personell skal forholde oss til bruk av tvang. Tvangs-tiltakene skal heller ikke være mer inngripende ennnødvendig, og skal stå i forhold til betydning av mål-oppnåelse. En tommelfingerregel er at graden avinngrepet skal ha en samlet effektvurdering, ikkebare som et kortsiktig mål.

Som helsepersonell møter vi hele tiden utfordringer,både økonomiske og faglige. Etiske dilemmaer duk-ker opp når vi ser at pasientene er de som må lidefor dette. Ett spørsmål vi bør stille oss er hvordan viskal klare å følge opp pasientens rettigheter i for-hold til det å kunne opprettholde sin livskvalitet?

Forebyggende tiltak i form av aktiviteter, selvfølelseog opprettholding av relasjoner sies å være med på åbegrense bruk av tvang. Nettopp derfor bør vi somhelsepersonell tilstrebe, tross dårlige rammebeting-elser, og ha som mål å kunne gi pasientene våregode opplevelser. Eller er alternativet bedre?

Kapittel: 4A. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og maktoverfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning:§ 4A-1. Formål

Formålet med reglene i dette kapitlet er å hindreat personer med psykisk utviklingshemning utsetterseg selv eller andre for vesentlig skade og forebyggeog begrense bruk av tvang og makt.

Tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt forden enkeltes fysiske og psykiske integritet, og sålangt som mulig i overensstemmelse med tjeneste-mottakerens selvbestemmelsesrett.

Ingen skal behandles på en nedverdigende ellerkrenkende måte.Tilføyd ved lov 19 des 2003 nr. 134 (i kraft 1 jan 2004).

For øvrig vises til internett:Lov om sosiale t jenes ter:http://www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/usr/www/lovdata/all/nl-19911213-081.html&emne=lov*+om*+sosiale*+tjenester*&&

Pasientret t ighet s loven:http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-063.html

Psy kisk helsevernloven:http://www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/usr/www/lovdata/all/nl-19990702-062.html&dep=alle&emne=psykisk+helsevernloven&

Tvang i KommunenLov om sosiale tjenester kap. 4A (LOST)

23

Hvilke erfaringer har helseper-sonell i forhold til bruk av skjer-ming overfor enkeltpasienter?

24

–––––––––––––––––––––––––––Ved Torill Margaret Sæterstrand,Høgskolen i Bodø–––––––––––––––––––––––––––

I InnledningGrensesetting forståes somen relasjonell aktivitet hvorpersonalet i holdning oghandling, og ut fra en tera-peutisk hensikt, og markereret ytterpunkt for akseptabelatferd som ikke må overskri-

des (Strand 1990). Ved dette ytterpunktet har per-sonalet en kontrollerende og en terapeutisk funk-sjon.Skjerming har innslag av tvang og representerer etproblemfelt der en bør ha klare retningslinjer ogbegrunnelser for når en velger skjerming (Berg et.al. 2001). Skjerming er en form for beskyttelse(shield) eller avsondrethet (seclusion), der ”seclusi-on” innebærer tvang. Skjerming er et diffust be-grep, og i følge Lov om psykisk helsevern (2001),kan en pasient som lider av sterk uro eller har uta-gerende atferd holdes atskilt fra medpasienter.Skjerming er ikke et tvangsmiddel, men skjermingut over 48 timer må det gjøres vedtak om, og ved-tak kan ellers bare utøves i forhold til tvang. Måtengrenser blir markert på vil preges av de intensjonerog begrunnelser man har, og skjerming av dårligepsykotiske pasienter er situasjoner som utfordreroppfinnsomheten til å tilrettelegge slik at pasientenikke føler seg invadert.Psykiatriske akuttavdelinger skal tilby aktiv behand-ling og rehabilitering, diagnostisering og utred-ning, ”kortids-krise”- og avlastningsopphold, støt-tende psykoterapeutisk behandling individuelt elleri gruppe, medikamentell behandling og spesifikksymptomrettet behandling (Opptrappingsplanenfor psykisk helse 1998-2008, Helsetilsynets veilederDistriktspsykiatriske Sentre 2001, Ruud & Reas2002).. Dersom pasienter under opphold likevel li-der av sterk angst, uro eller har utagerende atferd,kan den faglig ansvarlige bestemme at pasienten,av behandlingsmessige grunner eller av hensyn tilandre pasienter, skal skjermes helt eller delvis (Lovom psykisk helsevern 2001). Psykisk helsevernlo-vens § 4-8 om bruk av tvangsmidler i institusjon fordøgnopphold, omfatter tre former for tvangsmid-delbruk: mekaniske tvangsmidler, isolering, ogkorttidsvirkende legemidler.

I henhold til Psykisk helsevernlovens § 4-3 i skal detfattes egne vedtak om skjerming over 48 timer, og

disse skal nedtegnes uten opphold. Loven define-rer ikke skjerming som et tvangsmiddel (Sosial oghelsedirektoratets rapport om tvang 2003). Begrun-nelsen for dette er at skjerming i mange tilfeller vilvære et tiltak som kan forebygge at det oppstårnødssituasjoner som nødvendiggjør bruk av tvangs-midler. Siden bruken av skjerming er økende, sy-nes det spesielt viktig å få synliggjort eventuellekonsekvenser av denne praksisen.

Aktuell forskningVatne (2003) har studert sykepleierens rasjonalefor grensesetting i psykiatrisk akuttavdeling. Hunviser til to perspektiver på grensesetting som syke-pleierne hadde; det korrigerende og det anerkjen-nende. Det korrigerende perspektiv fokuserer påavvikende atferd forstått som sykdomssymptomer,og må begrenses eller stoppes. Det anerkjennendeperspektiv er å respektere pasientens integritet ogmedfølelse samt et ønske om, og en forpliktelse tilå hjelpe den lidende person. Perspektivene stod iet motsetningsforhold til hverandre, men ble like-vel benyttet samtidig. Hun påpekerat grensesettingspraksis bør ligge i spenningsfeltetmellom ytrestyrt kontroll eller begrensning ogvekst , der avgrensning, struktur og innsikt er rettetmot å stimulere indre styring hos pasienten. I følgeMurray & Huelskoetter (1991) vil en fast holdningresultere i større ro fordi pasienten opplever økttrygghet, redusert angst og en følelse av at sykeplei-eren har omsorg og er i stand til å overta kontroll.Forklaringen på grensesettingen bør være enkel ogdirekte uten å invitere til videre diskusjon. Berg et.al (1993) og Whittinton (1992) påpeker at relasjo-nen til pasienten kan bli svekket på grunn av maktubalanse, og personalet kan oppleve at de aggressi-ve utbruddene hos pasientene skaper reaksjonersom stress, angst og utbrenthet hos pleiepersona-let. Orlien & Smedbyes (1990) rapport beskrivertrusler og skader mot personalet i 5 psykiatriskeakuttavdelinger over en periode på 2 år. De viser tilat det som regel skjer i forbindelse med grenseset-ting og i løpet av den første uken etter innleggelse.I 80 % av tilfellene skjedde det fordi pasienten varpsykotisk. I følge Bjørkly (1995) viser det seg at ag-gresjon lett kan øke ved personalets forsøk på å set-te grenser. Sjursens (1996) studie i 2 akuttpsykia-triske avdelinger av sykepleietiltak til psykotiske pa-sienter, fant at sykepleiernes grunnleggende verdi-er og holdninger innebar at interaksjonen med pa-sientene ble vektlagt spesielt i forholdtil forebygging av aggresjon. Funnene peker i ret-ning av at når aggresjon er i ferd med å bli destruk-

25

tiv og til skade for pasienten selv eller andre, må sy-kepleier overta kontroll ved å sette grenser for pasi-entens atferd. Holte (2003) fant i sin studie på enpsykiatrisk akutt avdeling at skjerming kangjennomføres på en integritetsbeskyttende måte.Han har fokusert på hvordan praksis beskrives, ut-formingen av skjermingsenheten og måten den erorganisert på. Han påpeker at det må fokuseres påpersonalstøtte i form av undervisning og veiled-ning, og at det må være klare skjermingskriterierog retningslinjer for skjermingstiltakene. I følgeFisher (1988), vil man med skjerming kunne min-ske påvirkning av stimuli for pasienten, hindre hami å skade seg selv eller andre, ta vare på pasientensverdighet, og skape rammer og struktur omkringpasienten. Litteraturgjennomgangen viser at der ervariasjon i hva man legger i definisjonen av skjer-ming og hva det kan medføre i praksis. Det synesderfor som om dette er et område man trengermer kunnskap om og innsikt i. Denne studien somble gjennomført i 2005 fokuserer på hvilke erfa-ringer helsepersonell har i forhold til bruk av skjer-ming overfor enkeltpasienter.

II MetodeDatainnsamlingen ble gjennomført i 2005 ved ågjøre kvalitative intervju. Det ble søkt RegionalEtisk Komité og sendt melding til Norsk Samfunns-vitenskapelig Datatjeneste (NSD) som tilrådde stu-dien. Avdelingslederne ble kontaktet og det ble gitttillatelse til å få innsamlet data gjennom kvalitativeintervju med ansatte. Informantene fikk utdelt etinformasjonsbrev med samtykkeskjema, og inter-vjuene var basert på frivillig deltakelse (Kvale,1997).Utvalget bestod av 6 ansatte med videreut-danning i psykisk helsearbeid (5 sykepleiere og 1ergoterapeut)med ca. 3 års erfaring fra å arbeide iakuttpsykiatrisk avdeling. Analyseringen av data blegjort ved å følge metoden grounded theory (Strauss& Corbin,1998).

III Presentasjon av funnI dette kapitlet blir funn fra studien presentertsammen med kommentarer og sitat fra informan-tene. Jeg valgte ut 3 kategorier; det vanskeligenærvær, den ambivalente avveiningen og foreby g-gende overlapping.

1) Det vanskelige nærværetHelsepersonellet opplever skjerming som en van-skelig oppgave fordi dette skjer i en praktisk situa-sjon som det er knyttet makt til, selv om pasientener innlagt frivillig i det distriktspsykiatriske sente-ret. Pasienten får være i en leilighet over lang tid,men alltid med fast personale. En av informanteneuttrykker hvordan en slik situasjon kan være;

”Skjermingen skjer ved at en av personalet er pårommet sammen med pasienten eller i nærheten.Man holder seg hele tiden årvåken på hvordan pasi-enten har det. Den som følge pasienten tett opp harikke andre oppgaver den tiden hun gjør det. Vi skif-ter på å være hos pasienten hver time. Men en så-

pass tett oppfølging gir mye informasjon om pasien-ten, og fører til en stor slitasje både på pasienten ogpå oss som skal være så nær over så lang tid.”

Ved at personalet er svært årvåkent og observantpå pasientens atferd, sliter dette på relasjonenmellom pasient og den ansatte, og kan gi seg utslagi avvisning fra pasientens side, noe som opplevessom vanskelig for den som sitter på vakt i en leilig-het over lang tid. For å ”lette på trykket” var det all-tid vaktskifte hver time, noe som medførte at pasi-enten i løpet av en dag kunne få svært mange an-satte å forholde seg til. De opplevde at pasien-ten følte seg invadert ved at de satt fastvakt, men et-ter hvert som de vurderte situasjonen, avtalte de atde satte seg utenfor leiligheten og hadde døren pågløtt. Når enkelte pasienter har skjerming overuker vil det innebære at personalet blir slitent, ogdet gav seg også utslag i sykemeldinger og tidviskonflikter personalet seg i mellom fordi man had-de en noe uklar forståelse av når det burde igang-settes vedtak om skjerming. Enkelte var spesieltopptatt av at man skulle ha kontroll av pasienteneog av miljøet som helhet, mens andre tolererte merutagering fra pasientenes side enn andre ansatte.Noen påpekte at det skulle ikke være slike pasien-ter i avdelingen, da skulle man heller ha sendt demtil en annen avdeling der de kunne drive medtvang.

2) Den ambivalente avveiningenVed å forklare hvordan en ser på skjerming, er hel-sepersonalet på en måte med på å tilpasse forkla-ringene sine til det til de etter retningslinjene harsom mål i avdelingen og egentlig skal jobbe etter;frivillighet . En av informantene uttrykker segslik;

”Skjermingen består i at vi har fastvakt i form av fot-følging, men alt skjer uten tvang. I stedet for begre-pet fotfølging bruker vi begrepet fastvakt. Skjerminganvendes på pasienter som er psykotiske eller har bi-polar lidelse og er den maniske fasen, selve skjer-mingen finner sted i en leilighet. Denne grenseset-tingen skjer som en del av det daglige miljøarbeideti avdelingen”.

I dette utsagnet er skjerming sett på som en del avdet daglige miljøarbeidet i avdelingen. Det anven-des tre betegnelser fastvakt, skjerming og grense-setting. I praksis prøver de å la det hele skje frivilligved å få pasienten med på at han trenger å væreinne i en leilighet med personale 1-1, men det fø-res likevel ned i en protokoll som et tvangsvedtakog forelegges Kontrollkommisjonen. Hensikten erå hjelpe pasienten til å samle seg selv, å unngå athans aggresjon smitter over på medpasientene og åhindre at han blir stigmatisert i avdelingen. Miljøte-rapi blir sett på som en organisering av avdelingenog som en struktur i avdelingen der grensesettingav pasientens utagering kan medføre skjerming iegen leilighet, hvor det alltid er personale til stede.Ved å sette i gang med skjerming må personalet an-vende sitt skjønn ut fra det som skjer i den aktuellepraktiske situasjonen, og dette kjennes krevende.

26

Det er de som står i situasjonen som må handle ogsom må kontakte vakthavende og behandlendelege og forelegge forslag til tiltak.

3) Forebyggende overlapping.Flere påpekte at en av grunnene til at en kunnebedre ivaretakelsen av pasientene, oppnå kontrollog å unngå misforståelser som kunne bli en kildetil både utagering og selvskading, var noe de kaltefor overlapping;

”Under samtalebehandlingen av pasientene er deralltid til stede en av personalet. De tema som pasien-ten tar opp i samtalene blir de ansatte til del, slik atman kan følge opp de tema pasienten selv bringerpå bane, man kan observere pasienten på bakgrunnav det som ble sagt i samtalen med behandler. Viforstår lettere hva problematikken er når man så ar-beider med pasienten i miljøet”.

Ved å ha slike samtaler i fellesskap hindret man atman kunne misforstå hva som skulle jobbes med imiljøet. Avdelingsleder påpekte at dette var enpraksis de hadde begynt med for et par år sidenfordi de ville unngå at pasienten satt alene i sin for-tvilelse når behandlere sluttet, og fordi de villeunngå at pasienten ble for nært knyttet til en per-son. Ved at en av miljøpersonalene deltok i be-handlersamtalene kunne man mer forstå pasien-tens fortvilelse, uro eller lettelse i sinnsstemning-ene etter samtalene. De trakk fram at ved at bådepasient, behandler og miljøpersonalet var sammeni samtalene i samme rom, kunne de reflektere overdet som ble sagt slik at pasienten kunne høre det.Det kom frem at de hadde begynt med dennepraksisen for psykoterapi de siste årene, fordi deville unngå at pasientene ble for nært knyttet opptil en behandler. De psykoterapeutiske samtaleneble således miljøpersonalet til del, og det var åp-ning for at det kunne tilflyte nye tema som de an-satte kunne bekrefte, men behandler kunne også siat nå må vi avgrense det til det som er bestemt skaljobbes med. Samtalene som vanligvis var en til toganger per uke, varte i ca. 1-2 timer.I de tilfellene der pasienten ikke ville at de skulleovervære hele samtalen, var det også rom for det.Da fikk miljøpersonalet være delaktige de siste 15minuttene slik at de fikk oversikt over hva pasien-ten slet med. Det som også framkom, var at manmer kunne forebygge at enkelte pasienter benyttetseg av ”splitt og hersk” på avdelingen, fordi miljø-personalet og behandlerne samarbeidet på dennemåten. De baserer seg på å jobbe med relasjoner iforhold til pasienten, der de undres over hva pasi-enten uttrykker, de utfordrer pasienten, de er opp-tatte av at pasienten skal bli sett og de viser at debryr seg ved å være verbale og støtte pasientengjennom samtalene.

IV DiskusjonSkjerming blir sett på som en del av den miljøtera-peutiske arbeidsmåten og vedrører mange ansatteog pasienter. Metoden blir anvendt som et virke-middel i forhold til å ta hensyn til den enkelte pasi-ent og til miljøet på avdelingen.

Helsepersonellets fokus i avdelingen var å leggeforholdene best mulig til rette for brukerne og eta-blere gode relasjoner til den enkelte. Dette fokusetble forsterket i skjermingsleilighetene hvor de bleenda mer følelsesmessig berørt av brukernes situa-sjon og deres behov for hjelp. Det vanskelige nær-været til brukere som opplevde angst og uro, skap-te igjen en opplevelse av stress hos de ansatte, noede var mer eller mindre forberedt på.

De ansatte opplevde stress i situasjonene der demåtte inn å vokte pasienten. I tidligere forskningviser analyser av stress at subjektivt psykososialtstress kan føre til at man reagerer med å prøve åmestre situasjonen eller at den ansatte får en fø-lelse av hjelpeløshet og håpløshet (Levine og Ursin1991). Hvordan den enkelte ansatte reagerer vilkunne variere og avhenge av hvordan han vurderersituasjonen og hans egen selvkontroll. I følge Skog-stad & Einarsen (1995) vil organisasjonskultur;hvordan man har det på jobben, hvordan man for-står situasjoner og problemer, hvordan de ansatteinvolverer seg i jobben, mulighet for medbestem-melse og om klimaet er hyggelig virke inn på per-sonalets mestringsevne.Helsepersonellet hadde ulik kompetanse og bleofte slitt mellom å være medmenneskelig og å settegrenser for pasientene. Å ta vare på menneskersom ønsker å skade seg selv eller andre, utøve voldog aggresjon gir de ansatte en kompetanse i åhandle under stress, og å utøve skjønn, og der demå utføre grensesetting i form av skjerming i ytter-ste konsekvens. Dette kan igjen sammenliknes medhva Martinsen (1990) karakteriserer som skjønn.Bruk av tvangsmidler er et av de sterkeste virkemid-lene en har med hensyn til å gripe inn i en pasi-ents autonomi.

I følge Husum (2001) er et sentralt prinsipp at be-handling skal være frivillig, da økt frivillighet ogkvalitetssikret bruk av tvang, økt kunnskap og bed-re dokumentasjon av tvangsbruken er et av hoved-målene i handlingsplanen for reduksjon av tvang ipsykiatrien. I følge Norvoll (2006) kan pasienteroppleve skjerming som straff, som angstprovose-rende tiltak eller krenkende i sin form. Dette stillerstore krav til hvordan personalet handler i praksis.Helsepersonellet befant seg i spenningsfeltetmellom å utøve makt og gi pasientene en følelse avavmakt. Skjermingspraksis får således store konse-kvenser både for ansatte og for de pasientene somer gjenstand for handlingene.Meløe (1997) forklarer at vår forståelse av det an-dre gjør er bygget inn i det vi selv gjør, som premis-ser for våre egne handlinger. Ved å være til stedekombinerer man forskjellige egostyrkende hold-ninger og handlinger, der et hovedpunkt er å av-passe nærhet og avstand, og der den ansatt skalvære et ”hjelpe- ego” for pasienten (Strand 1990).Helsepersonellet forsøkte å hjelpe pasienten til åfungere samlet og gjenvinne autonomi og kontrollover seg selv og sitt forhold til sine omgivelser(Hummelvoll 2004).

27

I følge Ruud og Reas (2003) er det store variasjo-ner i forhold til bemanning, kompetanse og praksisved de ulike distriktspsykiatriske sentraene i Norge.Dersom personalet har god kompetanse, får veiled-ning og har klare retningslinjer for iverksettelsenog gjennomføringen av skjerming, vil dette ogsåkunne skape rammer og trygghet for pasientene.I denne studien fremkommer det at skjermingsved-tak baseres på konkrete pasient situasjoner helse-personellet opplever i praksis, og der de må utøveskjønn. Å gå inn å skjerme en pasient medfører ut-øvelse av makt i situasjonen og en inngripen i pasi-entens autonomi, der helsepersonellet utøver pa-ternalisme i praksis. I følge Martinsen (1990) erdet en balansegang mellom å være personalet somhar makt i situasjonen og den som er gjenstand formakten, nemlig pasienten. Hun påpeker at det ergjennom avhengighet at mennesket utvikler sin sel-vstendighet, og at avhengighetsforholdet innebæ-rer at intet menneske er noe i og gjennom seg selv.Hvordan vi best skal handle i situasjonen må læresut fra erfaring, forståelse, innsikt og klokskap. Det-te krever at personalet er årvåkent og sensitivt slikat det oppdager hvilke fordringer møtet med detandre mennesket stiller, og det kreves at personaletbruker sitt skjønn. Personalet må handle innenforet område som har sine strukturer, normer og re-gler, og der organiseringen i avdelingen er å leggetil rette for et miljø der behandling og rehabilite-ring av psykotiske pasienter kan skje.Helsepersonellet erfarte det som konfliktfylt å påden ene siden jobbe med frivillig innlagte pasien-ter, som så på grunn av atferd må skjermes og fra-tas sin selvråderett, og helsepersonellet erfarte enambivalens som var vanskelig å være i. En kan ka-rakterisere dette som et etisk og profesjonelt dilem-ma. I følge Aadland (2001) er etiske dilemma valg-situasjoner der det ikke finnes et handlingsalterna-tiv som utpeker seg som bedre enn noe annet.

Det forebyggende perspektivet for å unngå enøkende grad av skjerming ble ivaretatt ved at dehadde etablert en praksis i de to avdelingene derde hadde innført noe de kalte ”overlapping”. Over-lappingen i de psykoterapeutiske samtalene skaptemuligheter for å kunne skape en felles sannhet omforhold en har erfart som problematiske og som enkan jobbe videre ut fra. Miljøpersonalet erfarte atde fikk delta i samtalene med brukere og behand-lere, noe som medførte at de sammen fikk oversiktover, og kunne snakke sammen om de praktiske si-tuasjonene der det hadde vært angst, uro og uover-stemmelser.Arbeidsmåten kan sammenliknes med det Seikkula(2000) beskriver som åpne samtaler og nettverks-orienterte system. I disse samtalene knyttes men-nesker sammen ved at de språklig tilpasser seghverandre i et sosialt fellesskap, noe som kan gi segutslag i form av et bedre miljø i avdelingen. An-dersen (1995) påpeker at når en reflekterer åpentså vil det skje indre funderinger/indre samtalerhos alle de som deltar og lytter. Ved å la helseperso-nellet delta i de psykoterapeutiske samtalene påvir-

ker det dem og derved hele det sosiale systemet ien avdeling. Sammenliknet med Seikkula (2000)kan en si at slike møter er flerspråklige fordi en-hver situasjon skaper sitt eget språk, og språket tilde forskjellige deltakerne formes alltid på nytt i di-alogen. Slik sett vil en samtale representere flerestemmer der det ikke er enstemmighet som er må-let, men å få en felles erfaring i forhold til det manhar tatt opp og som har skjedd. Dette kan resul-tere i at en får løftet frem de dilemmaene en ståroverfor i de ulike situasjonene i praksis.

V KonklusjonForekomsten av rus/psykiatri er økende i samfun-net og gir seg utslag i at det skjer endringer i pasi-entgrunnlaget til å kunne bli mer dagligdags medutagering og vold, noe som forplanter seg videreinn i de distriktsmedisinske sentrene.Dette er en utvikling det må tas høyde for i forholdtil bemanning og kompetanse, slik at personaletblir rustet til å kunne mestre en økende grad avdette i praksis. Fremtidig utforskning av skjermingog hvordan dette tiltaket virker inn på frivillig inn-lagte pasienter vil også være viktig å utvikle videre.

LitteraturAadland, E. (2001) Etikk for helse- og sosialarbeidarar (3.utga-

ve). Oslo: Det Norske samlaget.Andersen, T. (1995)Reflecting processes; Acts to finforming

and forming. I: S. Friedman, eds. The Reflective team in ac-tion. Collaborative practice in family therapy. New York: Guil-ford Publication.

Berg,H.et.al. (1993) Trussel om vold – en psykisk belastning for per-sonalet? Oslo: Norsk Sykepleierforbund.

Berg, A.S. et. al. (2001)Skjerming: faglig omsorg og sykepleie-rens ansvar. Fagtidsskriftet Sykepleien, 15.

Bjørkly, S. (1995) Open-area seclusion in the long term treat-ment of aggressive and disruptive psychotic patients. An in-troduction to a ward procedure. Psychological Reports, 73,p.1363-1377.

Fisher, A. (1988) Violence and Victims in the Psychiatric Set-ting. I: Wilson & Kneisl, eds. Psychiatric Nursing. Addison &Wesley Comp.

Holte, J. S.(2003) Skjerming – utvikling av en begrunnet prak-sis. I: Hummelvoll, J. K, eds. Kunnskapsdannelse i praksis.Handlingsorientert forskningssamarbeid i akuttpsykiatrien. Oslo:Universitetsforlaget.

Husum, T.L. (2001)Bruk av tvang i psykisk helsevern. Oslo: Hel-setilsynet. Sintef - Rapport.

Hummelvoll, J.K.(2004) Helt, ikke stykkevis og delt. Oslo: Gylden-dal Akademisk.

Helsetilsynets veileder. Distriktspsykiatriske sentre-organisering ogarbeidsområder. Statens helsetilsyns veiledningsserie 1-2001.

Kvale, S. (1997) Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Ad No-tam Gyldendal.

Levine, S. &. Ursin, H.(1991). What is stress? I: M.R. Brown, C.Rivier and G. Koob, eds. Stress, Neurobiology and Neuroendo-crinology, New York: Marcel Decker; p. 3–21.

Meløe, J. (1997) Om å forstå det andre gjør. I : Greve, A. ogNesset, S.: Filosofi i et nordlig landskap, Tromsø: Ravnetrykk.

Martinsen, K. (1990) Omsorg i sykepleien - en moralsk utfor-dring. I: Karen Jensen, eds. Moderne omsorgsbilder. Oslo:Gyldendal.

Murray,R.B. & Huelskoetter, M.M.W. (1991)Psychiatric Mentalhealth Nursing. Giving Emotial Care. Norwalk: Appleton &Lange.

Norvoll, R. (2006) Bruk av skjerming i psykiatriske akutt avdeling-er. Rapport. Sintef-helse.

Orlien, A.G. & Smedbye, N. (1990)Registrering av skader og trus-

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Av Are Saastad–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Hadde psykiatrien lagt til grunn at ydmykhet ernøkkelen til å kommunisere både med pasientenesine og med omverdenen, ville det neppe vært tvilom at det å ikke bruke tvang i psykiatrien ville værtdet kanskje største overgrepet.

Det har lenge gått en omfattende og svært polari-sert debatt i norske medier om bruk av tvang inorsk psykiatri. På den ene siden står enkeltmen-nesker som har opplevd tvangsinnleggelserog/eller tvangsbehandling som fryktelige ting, støt-tet av grupper som har et prinsipielt syn på tvangsom noe som må avskaffes. På den andre siden stårenkeltmennesker – noen færre – som har opplevdtvang som nødvendig, støttet av fagmiljøer innenpsykiatrien som trekker fram eksempler på vellyk-ket tvangsbruk.Som ofte ellers i offentlige ordskifter er tvangsde-batten full av vikarierende motiver. Det kan væregrunn til å se på noen av disse før man tar stilling itvangsdebatten.Politisk motivert motstandPå motstandersiden er det lett å få øye på dem somser tvangsdebatten som nok et slag i en overordnetkamp for å bli kvitt det de ser som et ondsinnetovergrepssystem – psykiatrien i seg selv. Disse er detvanskelig å få noen konstruktiv dialog med. Herfinnes dessuten dem som har en ganske personligerfaringsinnfallsvinkel til tvangsproblematikken,knyttet til et behov for revansj mot et system somhar forgrepet seg på dem. Dette er legitimt, mendet fører ikke alltid til et godt resultat å slutte all-menne konklusjoner fra personlige opplevelser. Pådenne siden finnes også politiske motiver, som denpopulistiske og liberalistiske frihetsideen som ser ut

til å styre Venstres nyvunne engasjement mot tvang,eller interessen fra tankesmia Civita for sammetema. Paret med våre New Public Management-ori-enterte myndigheters overordnede mål om kutt ioffentlig sektor har disse kreftenes frihetskamp ipsykiatrien unektelig ganske lav troverdighet.Her finner vi også enkeltpsykiatere og andre lokalehelseledere som ser tvangsdebatten som en mulig-het til å svinge seg opp som en slags nye profeter,med politisk korrekte holdninger mot sengeplasserog tvang. Det er også lett å få mistanke om at fastle-genes engasjement i debatten bunner i et ønskeom at deres yrkesgruppe skal prioriteres ytterligere.For oss som mener markedsløsninger ikke passer ihelsevesenet, har nok fastlegene en jobb å gjøre forå bevise at også de private enkeltmannshelseforeta-kene de er blitt til, faktisk kan bidra til et bedre til-

ler mot personalet i fem psykiatriske akuttavdelinger over to år,1987-1989. Oslo: Delrapport psykiatrisk avdeling C.

Ruud, T. & Reas, D. (2003) Distriktspsykiatriske sentra, tjenestetil-bud og brukertilfredshet. Status og variasjon 2002. Sintef Uni-med. www.sintef.no

Statistisk sentralbyrå (1993) Opptrappingsplan for psykisk helse.[internett] Tilgjengelig fra:www.ssb.no/emner/03/hjulet/tabell-15.2.html.

Sosial og helsedirektoratet (2003)Gjennomgang av rapporter ombruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i 2001 og 2003 ogtvungent psykisk helsevern med døgnopphold.http://shdir.gan.no/assets/15462/tvang.doc

Strand, L.(1990) Fra kaos mot samling, mestring og helhet. Psykia-trisk sykepleie til psykotiske pasienter. Oslo: Gyldendal.

Vatne, S. (2003)Korrigere og anerkjenne. Bergen: Universitetet iBergen. Doktorgradsavhandling.

Whittington, R. (1992)Staff strain and social support in a Psy-chiatric Hospital following assault by a Patient. Journal ofAdvanced Nursing,17, p.480-486.

Sjursen, M. (1996)Hva karakteriser forebyggende sykepleietiltak tilpsykotiske pasienter som reagerer med aggressive adferd. Oslo: In-stitutt for sykepleievitenskap, Universitetet. Publikasjon-serie 7.

Strauss,A. & Corbin, J.(1998) Basics of Qualitative Research. Lon-don: SAGE Publications.

Skogstad, A. & Einarsen, S.(1995) Stressteori som perspektivpå psykososialt arbeidsmiljø. Tidsskrift for Norsk psykologfor-ening, 32, p. 944-954.

Seikkula, J.(2000) Åpne samtaler. Otta: Tano Aschehoug.

28

Om Are Saastad (f. 1959):Mangeårig leder i Gaustad-klubben, Fagforbundet påAker universitetssykehus’ loka-le organisasjonsledd i psykia-trien. Utdannet hjelpepleier.Arbeidet på Gaustad sykehussiden 1977. Aktiv debattant,og har vært med på å lanserebegrepet ”Det gode asylet”.Medforfatter av blant annetboka ”Asylet – Gaustad syke-hus 150 år” red. Thorvald Steen (Aschehoug 2005), somtar oppgjør med lobotomi, behandlingen av Arnold Juklerødog overgrep i psykiatrien. Har ved siden av jobben på Gau-stad, også arbeidet i Norsk Kommuneforbund, i Aksjon ForVelferdsstaten og i Rådet for psykisk helse. Har nå et deltid-sengasjement som helsepolitisk rådgiver og redaktør i Lands-foreningen for Pårørende i Psykiatri (LPP).

Ingen tvang, intet kollektiv

bud enn de store helseforetakene, som psykiatriendessverre er underlagt.

Mangel på ydmykhetPå tilhengersiden er de vikarierende motiveneminst like opplagte. Mange psykiatere – ofte demsom er representert ved Norsk Psykiatrisk Forening– ris fortsatt av prestisje og mangel på evne til sjøl-kritikk. Svært mange er blitt skadet i psykiatriengjennom tidene. Det skjer også i dag. Ikke alle erblitt skadet i god hensikt! Jeg har fortsatt til gode åhøre disse toneangivende miljøene klare å si detenkle ordet ”unnskyld”. Når enhver innrømmelseses på som et nederlag, blir debatt ganske vanske-lig. På denne sida finnes også dem som mener pasi-entene og deres pårørende ikke bør lyttes for myetil, fordi psykiske lidelser nærmest utelukkende an-ses som biologiske fenomener. De snakker hellermed legemiddelbransjen. Men mangelen på vilje tilå gå i dialog er også et ansvar for andre yrkesgrup-per enn psykiaterne. Ikke minst for sjiktet jeg selvtilhører, pleiermiljøene i psykiatrien, som åpenbartalt for ofte skyver ansvaret for å ivareta pasientenesintegritet over på overordnet medisinsk personell.Verken hjelpleiere, sykepleiere eller miljøarbeiderei psykiatrien - eller deres organisasjoner - er kjentfor å være særlig til stede i verdietiske debatter ipsykiatrien, for si det forsiktig.

Slik sett var det heller ikke imponerende da NorskSykepleierforbund nylig kom på banen i spørsmå-let om beltelegging i psykiatrien, men likevel ikkeviste særlig interesse for om bruken av slik tvangs-behandling har for stor utbredelse, eller om belte-legging brukes på gale premisser. NSFs fokus var istedet det gamle profesjonssporet, med anklagerom at ”ufaglærte” i alt for stor grad er involvert ibelteleggingssituasjoner, i dette tilfellet konkretknyttet til Universitetssykehuset i Nord-Norge. Atdisse ufaglærte viste seg å være lærere, kunsthistori-kere og filosofer, og derfor sannsynligvis represen-terer mye klokskap (delvis også faglært klokskap!)både i omgang med psykiatriske pasienter og nårdet gjelder etiske dilemmaer i behandlingen avfolk, var ikke relevant for NSF. Utspillet redusertetvangsdebatten til et spørsmål om antallet syke-pleiere på vakt, og fikk heldigvis lite oppmerksom-het ut over et døgns hype på TV 2-nyhetene. Det erikke med profesjonskamp våre yrkesgrupper mel-der seg best på i debatten om tvang i psykiatrien.

Dårlig statistikkHva er så situasjonen for bruk av tvang i Norge?Det synes hevet over tvil at tvangsbruken er høy ieuropeisk sammenheng, selv om vi måler annerle-des enn for eksempel vårt naboland Danmark, somligger svært mye lavere enn oss. Norsk statistikk vi-ser også en påfallende stedlig forskjell i bruk avtvang, som ikke kan forklares enkelt med variablersom sykelighet og bemanning – men heller ikkemed overforenklete analyser som den fra Rådet forpsykisk helse, som jo alltid ser etter argumenter forat det er asylene som er den store stygge ulven, og

som later til å tro at bare sykehusene nedlegges,forsvinner årsaken til det meste som er vondt ogvanskelig. Det er nemlig store forskjeller mellomde psykiatriske sykehusene i bruk av tvang, ogsåinnen samme geografiske område. Først og fremstviser kanskje dette at det er den lokale behand-lingskulturen, definert av de lokale medisinske le-derne, som i stor grad avgjør praksis også på detteområdet.

Vi har dessuten store mørketall, og statistikken erikke særlig god på området. Det som likevel er enrealitet, er at det finnes mange vitnesbyrd fra folksom opplever seg utsatt for urettmessig og kren-kende tvang i norsk psykiatri. Det dreier seg om altfra uforståelige tvangsvedtak, via voldsbruk, hånd-jern og politiassisterte innleggelser til ulike formerfor tvangsbehandlinger, der særlig tvangsmedisine-ring og beltelegging setter varige spor. Dette kanikke avfeies som vrangforestillinger. Enkeltsakerhar til og med ført til fellende dommer i rettsvese-net.

I en debatt om tvang må det stilles noen grunnleg-gende spørsmål. Ett slikt er om det er mulig å av-vikle bruk av tvang i psykiatrien fullt og helt, sommange ser ut til å mene. Et synspunkt som er kom-met opp i debatten – og, som selv om det ikke såofte sies rett ut, representerer mye av kjernen i pro-blematikken - er at ikke bare bør det såkalte be-handlingskriteriet fjernes, altså de tilfellene dertvang benyttes med begrunnelse i å komme til medbehandling av hensyn til pasienten selv. Også detandre tilleggskriteriet i Lov om psykisk helsevern,farekriteriet (at pasienten er til fare for seg selv el-ler andre), bør etter dette synet avskaffes. Fordidette da umuliggjør tvang med hjemmel i psykiskhelsevern-loven (som følgelig også foreslås fjernet),gås det i stedet inn for at overfor dem som likevel”må tas vare på i en periode”, kan nødrettsparagrafeni straffeloven benyttes.

Kriminalisering av psykiatrienEt slikt synspunkt innebærer å skyve hele tvangsde-batten over på et felt psykiatrien alltid har grensetsterkt mot, nemlig jussen – stikk i strid med en hu-manistisk tankegang. Har de som hevder dettesynspunktet tenkt å gjøre mennesker med psykiskelidelser til kriminelle? Ser ikke folk som finner ide-en om å fjerne all tvang som besnærende, at de veddette står i fare for virkelig å skyve psykisk syke ut ikulda?Behandlingstilbudene for rusmisbrukere har sværtmange likhetstrekk med psykiatrien, også fordiflere og flere har et samtidig rus- og psykiatripro-blem. Det er hevet over tvil at mye av dette er ut-trykk for selvmedisinering av ubehandlete psykiskelidelser. Det er derfor skapt et unaturlig skillemellom rus og psykiatri. Men samtidig gir liberali-seringen og nedbyggingen av rusfeltet de sisteårene anledning til å studere hva som blir konse-kvensene, dersom mulighetene for å gripe inn medtvang langt på vei blir fratatt behandlingsapparatet,

29

30

slik tilfellet er i rusomsorgen i dag. Situasjonen erså ille, at mange pårørende til rusmisbrukere nåhar som sitt eneste håp at deres kjære skal tas for åha gjort noe kriminelt, fordi de da blir tatt håndom i fengsel.

En liknende utvikling står psykiatrien overfor. Det-te skyldes ikke først og fremst tvangsdebatten, menden sterkt reduserte sengekapasiteten i psykiatrien,kombinert med et nytt lovverk som i årene fram-over vil føre til en dramatisk økning i antallet men-nesker dømt til psykiatrisk behandling etter krimi-nelle handlinger begått i syk tilstand.Synspunktet om at tvang kan avvikles må også sessom et uttrykk for at det ikke er nok kunnskap omhva slags fortvilt situasjon mange som har en alvor-lige psykiske lidelser er i. Dype depresjoner kan gitilstander der all selvoppholdelsesdrift er borte, ogder den som er syk er helt ute av stand til å se segselv som annet enn verdiløs, ikke engang verdigmat og drikke. Slike menneskers nettverk er ikkelenger i stand til å yte hjelp, ofte fordi nettverket erutmattet. Vi vet at tidlig hjelp i mange tilfeller kanforhindre bruk av tvang. Her er det svært myeugjort. Men da skal vi også huske at tidlig hjelpikke alltid forhindrer forverring. I slike situasjonerkan det være nødvendig at noen har mandat til åbestemme over den som er syk, i mangel av andremåter å nå inn til ham eller henne.

Ønsker vi å redde liv?Dette forutsetter likevel at vi faktisk ønsker å inter-venere når folk er i ferd med å gå til grunne. Sidendenne artikkelen står i et blad utgitt av sykepleiere,er det fristende å spørre: Mener NSF at sykepleier-studenter bør forhindres fra å få autorisasjon der-som de skulle finne på å svare ”ja” på spørsmåletom det er en menneskerett å ta sitt eget liv? Det vil-le utvilsomt skjedd for 10-20 år siden. I dag er kan-skje ikke konklusjonen så opplagt. Er vi som helse-personell i ferd med å gli bort fra vår grunnleg-gende oppgave med å redde liv?

Det andre spørsmålet vi bør stille i denne debatten,er om all tvang er å anse som overgrep. Dette erdet lett å finne argumenter for. Filosofen Lars Fr.H. Svendsens hovedpoeng i en kronikk i Aftenpos-ten om temaet er at tvang er problematisk fordi deter grunnleggende i strid med menneskers autono-mi. Svendsen er knyttet til den høyreorienterte tan-kesmia Civita. Han hevder at autonomi (som eien-domsretten?) må gis forrang for det meste, og gårderfor bare inn for tvang når noen er til fare forandre. Svendsen vil neppe være enig i at tvang ogsåkan oppfattes som omsorg.Det hevder derimot jeg. Innenfor visse grenser viltvang kunne ses som uttrykk for at kollektivet bryrseg om deg: Vi tar vare på deg, før du tar livet ditt,eller før du kommer så ut å kjøre at du påfører an-dre skade. Og vel og merke – omsorgen i dette lig-ger ikke bare i det å forhindre deg fra å gjøre an-dre vondt, men også i å sørge for at du slipper debelastningene en voldshandling fører til for deg;

lang tids ødeleggende innesperring, alles fordøm-melse – og ikke minst din egen skam både for degselv og dine handlinger, utført på et tidspunkt duikke var i besittelse av normal dømmekraft.

Kollektivets løsningerEt slikt syn på omsorg henger sammen med engrunnleggende tro på et kollektivt og ikke indivi-dualistisk samfunn, representert ved for eksempelden nordiske velferdsstaten (eller eventuelle mereller mindre utopiske sosialistiske statsdannelser).Velferdsstaten kjennetegnes nettopp av at kollekti-vet tar ansvar for enkeltmenneskene, og ikke tilla-ter dem å gå til grunne. Å fornekte tvang som ettav velferdsstatens instrumenter, ikke bare i psykia-trien, men for eksempel også i barnevernet, kanslik sett hevdes å tilhøre samme type tankegodssom ligger bak politikken for å nedlegge institusjo-nene. Denne politikken er på frammarsj i utdan-ningsvesenet, der oppløsningen av klasser og sam-lende strukturer har pågått lenge. På psykiatriensområde vet vi jo at det som gir størst politisk statusnå er å hevde at institusjonene representerer forti-da, mens alt nytt tilhører de desentrale og oftesvært familienære tilbudene, programfestet medden etter hvert på mange måter mislykkete Opp-trappingsplanen for psykisk helse (Riksrevisjonenshalshogging av effektene av denne nylig var i såmåte talende). Følgelig er også omsorg knyttet tilbruk av senger avleggs – fordi det er knyttet til kol-lektive institusjoner, og, selvfølgelig: Fordi dette erdyrt. Dét er nemlig velferdsstatens største ulempe -den er ikke billig, målt i kroner brukt over offentli-ge budsjetter, som etter rådende liberalistisk poli-tikk bør ned.

Dersom vi nå trekker dette resonnementet tilbaketil debatten om tvang, så framstår det ikke somnoen tilfeldighet at det var USA, liberalismens fyr-tårn, som var det første vestlige landet som fjernetbehandlingskriteriet i psykiatrien. Det offentligeamerikanske helsevesenet er redusert til et mini-mum. I et land som har gjort det til en dyd å lahver enkelt ha friheten til å gå til grunne uten atnoen bryr seg, passer derfor ikke en lov som for-ordner inngripen i denne hellige retten. Det kosterfor mye.

Det tredje og for meg avgjørende spørsmålet blirom tvang kan utøves på en god måte. I realitetener svaret på dette spørsmålet i like stor grad ompsykiatrien egner seg for å ta vare på folk som er ien psykisk og eksistensiell krise. Selv om jeg menerat svaret på spørsmålene må være ja – så er det like-vel et svært betinget svar.Forskjell på tvangTvang er ikke en ønsket situasjon. Men det er inhu-mant å avvise at tvang, når den først er nødvendig,kan utøves på gode eller dårlige måter, ved for ek-sempel å benytte enkle bilder som at det ikke spil-ler noen rolle for fangen om håndjernene er avgull, så lenge han er fange. Siden tvang verken kaneller bør avvikles, må vi – i tillegg til å arbeide for å

”Hva skal jeg gjøre…..Holdt mellom knærne til overlegen og tyggende på kjøttbol-lene som han stapper ned i munnen min med sine carbolfingre og så presser ned ihalsen”.

Franz Kafka: Brev til Milena

31

redusere bruken til et minimum – i stedet arbeidefor å gjøre den minst mulig skadelig. Det oppnåsikke ved å nekte å delta i metode- og holdningsut-vikling for meningsfull og ikke straffende tvangsut-øvelse.For meg var psykologen Arnhild Lauvengs foredragpå et seminar vi begge deltok i på Falstad-senteret i2007 svært lærerikt. Hun har tidligere i sitt liv opp-levd uttallige tvangsinnleggelser. Selv om mange avinnleggelsene burde og kunne vært unngått, opp-fatter jeg Lauveng dit at hun ikke mener det gjaldtalle. Av og til fantes det neppe andre muligheter.Et av Lauvengs mange viktige poenger er at detnettopp var i disse situasjonene, mens hun var pådet mest elendige, totalt overlatt til politiet og hel-sepersonellet som tvangsinnla henne, at hun var istørst behov av omsorg. Det kunne vært noe så en-kelt som en varm stemme, et blikk som holdt hen-ne fast eller en myk hånd. Tragisk nok var det pådisse tidspunktene omsorgen var lengst unna. I ste-det var tvangstiltakene Lauveng møtte kalde, dis-tanserte og traumatiserende.

Lauvengs dyrekjøpte erfaring viser at det psykiatri-en må lære seg, er å utøve tvang på en skånsom,ivaretaende måte, slik at ikke all livsgnist blir borte,når det i utgangspunktet er lite igjen av den. Hvormye vekt legges det på dette i akuttavdelingenevåre? Jeg er redd svaret er: mindre og mindre. Idag ser det dessverre ut til at det som møter tvangs-innlagte, er at de er uønsket, og at de følgelig børskrives raskest mulig ut igjen. Det som står øverstpå menyen for å oppnå en rask utskrivelse, er oftenoe så brutalt en depotsprøyte med et antipsyko-tisk legemiddel, injisert i rumpa.

Psykiatriens dilemmaEn av psykiatriens utfordringer er dilemmaet medrett og slett å være til. Det er sannsynligvis slik at sålenge vi har en psykiatri, et helsevesen som skal tavare på mennesker med psykiske lidelser – entendet er i senger, på poliklinikker eller i folks egnehjem – så vil folk som er i en livssituasjon sombringer dem i kontakt med dette behandlingssyste-met oppfatte det som møter dem som overgrep.Mange vil oppleve at deres autonomi blir tråkketpå, fordi fremmede bryr seg med ting de vil ha forseg selv, også uavhengig av om tvang benyttes. Psy-kiatriens rolle er rett og slett ikke å bli elsket, dener å være til stede, av og til også langt inn i enkelt-menneskers mest sårbare sfære. Samtidig har net-topp dette faktum i skremmende grad fått rettfer-diggjøre talløse overgrep. Psykiatriens historie er såfull av mangel på respekt for dem vi er satt til å tavare på at det er lett å forstå at mange har gitt denopp. Det er i dette bildet også tvangsdebatten måses.

Tvang trengs. Å fjerne tvangen fra psykiatrien vilvære det samme som å overgi våre mest hjelpeløsetil forfall og død. Men tvang uten hjerte er over-grep, og ikke hjelp. Vi som jobber i psykiatrien harderfor et ufravikelig ansvar for å vise oss vårt sam-funnsoppdrag som hjelpere verdig. Det betyr atpsykiatrien må imøtekomme sine mange kritikere.Tvangsdebatten er en god anledning til å gjøre det.Om dette føles smertefullt for noen, kan nok andrefinne atskillig trøst i at å innrømme egne feil, åp-ner et stort rom for virkelig troverdige oppgjørmed dem som vil rive ned velferdsstaten, og deresdiverse håndlangere.

..... om makt og likeverd sier Løgstrup:

”At vårt liv med og mod hindanden består i, at den ene er udlevert den anden, be-tyder, at vore innbyrdes forhold alltid er magtforhold. Den ene har mer eller min-dre af den andens liv i sin makt”.

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Av Britt Bøen – Klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie –Ullevål universitetssykehus, Søndre Oslo DPS–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Ullevål universitetssykehus er regionssykehus forHelse Sørøst og lokalsykehus for bydelene Sagene,Nordre Aker, Nordstrand og Søndre Nordstrand.Sykehusets barneklinikk er lokalsykehus for heleOslo.Sykehuset behandler ca 580.000 pasienter i året oghar 9.500 ansatte.Sykehuset består av 9 divisjoner.Ullevål universitetssykehus har visjon om å være detmest attraktive sykehuset i Norge for pasienten ogmedarbeidere. Holdningene skal være preget avkvalitet, trygghet og respekt.

Psykiatrisk divisjon består av 9 avdelinger;Regionale avdelinger for spiseproblemer, sikker-hetsproblematikk, psykisk utviklingshemning ogpsykisk lidelse. Lokalsykehusfunksjon med avde-linger for allmennpsykiatri, akuttpsykiatri, alders-psykiatri og førstegangspsykose, samt 2 distriktspsy-kiatriske sentra som har psykiatrisk poliklinikk, re-habiliteringsenhet, ambulante team, ruspoliklinikk,gruppeterapitilbud og døgnseksjon med avlast-ningssenger, krisesenger og lengre tids døgnbe-manning.Alle avdelinger deltar i ”Prosjekt tvang Psykiatriskdivisjon.”Prosjektleder er fagsjef Ewa Ness som raust har gittoss tilgang til prosjektmaterialet selv om prosjekteter midt i arbeidsfasen.

Bakgrunn for prosjektet kort oppsummert:God behandling kjennetegnes ofte av lav bruk avtvang, og vi ønsker å ha fokus på god behandling,

særlig på gode behandlingsforløp som kan forebyg-ge tvangsbruk.Sykehusets retningslinjer for holdninger og de sen-trale helsepolitiske føringer ligger i tillegg til fagli-ge vurdering for hva som er god pasientbehand-ling, til grunn for divisjonens prosjekt om reduk-sjon av tvang.

Divisjonen har også som mål at vi i 2008 skal kart-legge behandlingsforløp for pasientgruppene før-stegangspsykotiske, deprimerte og ustabile person-lighetsforstyrrelser. Dette arbeidet har så vidtstartet ved de distrikspsykiatriske sentrene.

Prosjektets mål :• God dokumentasjon av all tvangsbruk• Redusere bruk av tvang der det er mulig• Høy bevissthet omkring dilemmaene ved tvangs-

bruk i divisjonen

Prosjektet hadde oppstart 01.04.08. Alle avdelingerhar etablert tverrfaglige prosjektgrupper og skullestarte opp med måling av tvagsbruk i perioden01.04.- 01.07.08. Resultat av kartlegging ble frem-lagt på prosjektseminar i august 08, og alle avde-linger valgte så en eller flere endringstiltak ut frakartleggingsresultatene. Problemstillingen måttevære sentral i forhold til tvangsbruk, og det måttevære mulig å måle endring etter at tiltakene variverksatt.

Det var nødvendig å være selvkritisk i et slikt pro-sjekt for å kunne reflektere over om vi har forbe-dringsmuligheter.Prosjektresultatene legges frem i slutten av januarog vi håper å komme tilbake med mer når prosjekt-rapporten foreligger!

Ullevål universitetssykehus, psykia-trisk divisjon, har startet et prosjekt

for å redusere tvang

32

LENGST INNE

Lengst inneder vår kjærlighet er ensomuten ord og ords bedrag

Lengst inneder vår svakhet føder svakhetsgrenseløse styrke

Er vi alltid sammenuten krav og løfters nederlag

Lengst inneEr vi alltid sammenvergeløstog tryggere enn alt

Erling Christie(Fra Serenade for blå gitar, 1956)

Intervensjoner

1. Sjekkliste som gjennomgås når pasienter scorestil BVC ≥2 eller er urolige og/eller aggressivePasientansvarlig sykepleier er ansvarlig for at til-tak blir vurdert med utgangspunkt i sjekklisten.Dersom PAS ikke er tilstede er sykepleier somivaretar PAS-funksjonen ansvarlig.

2. Evalueringsskjema som gjennomgås etter en bel-teleggingsepisode (fylles ut)Evaluering av situasjonen som førte til belteleg-ging. VAS er ansvarlig for dette.hva førte til belteleggingen?hvilke tiltak /vurderinger ble gjort i forkant avbelteleggingen?hva gjorde vi når vi risikovurderte denne pasien-ten?

3. Tilbakemelding til innleggende instans på inn-leggelse som ikke tas til følge (mottak)

SjekklistePlasseres lett tilgjengelig:

Vaktrometc

Sjekkliste bakside:

1. Risikoidentifisering (6610) s.640innkomst: kartlegge tidligere voldsatferd (i ogutenfor institusjon)tilpasse beredskapen etter de erfaringer man tid-ligere har hatt med pasientenminne pasienten på/ rose pasienten for evt tidli-gere mestring av liknende situasjon

2. Tilstedeværelse(5340) s.722være sammen med pasienten , både fysisk ogpsykologisk, for å formidle trygghet og sikkerhet,redusere frykt, aksepterende holdning, formidleempati og forståelse for pasientens opplevelse avsituasjonen, lytte til bekymringer

3. Redusere angst(5820) s.625opptre rolig, bli hos pasienten for å skape trygg-het og redusere frykt, oppmuntre til å uttrykkefølelser, sanseinntrykk og frykt muntlig, hjelpepasienten å identifisere situasjoner som utløserangst, avslappingsteknikker

4. Assistanse til å kontrollere sinne (4640) s.170beroligende fremgangsmåte, begrense tilgangenpå frustrerende situasjoner, oppfordre til å takontakt med personale ved økt sinne, identifi-sere årsak til sinne sammen med pasienten,snakk om konsekvenser, formidle tro på at pasi-enten kan kontrollere sinne, beroligende øvelser(puste dypt, finne alternative måter å uttrykkesinne på), forsikre om at personalet vil gripe innfor å hindre at pasienten mister kontrollen

5. Tilrettelegge omgivelser (6480) s. 713, forbyggevoldsutøvelse (6487) s. 716, sikkerhet (6486) s.719skape trygge omgivelser for pasienten, reduseremiljøstimuli om relevant, igangsette endringer imiljøet for å fjerne eller minske farene, fjernegjenstander som kan benyttes til å skade noen,identifisere pasientens sikkerhetsbehov, basert pådet fysiske og kognitive funksjonsnivået og tidli-gere atferd

6. Atferdshåndtering (4350) s.176ansvarliggjøre pasienten i forhold til atferd, for-midle forventninger til atferd, ikke inngå i argu-mentasjoner tilstrebe faste kontaktpersoner, vur-dere fysisk avstand- ikke treng pasienten inn i ethjørne, ikke truende kroppsspråk el atferd, ikkeargumentere/krangle, tilby medisiner, rose for-

Prosjekt kvalitetssikret og redusertbruk av tvang – Intervensjoner

Avdeling for akuttpsykiatri, Psykiatrisk divisjonUUS

33

søk på selvkontroll. Vurdere om pasienten kanansvarliggjøres, vurdere sykdomsinnsikt

7. Avledning (5900) s.188målrettet fokusering av oppmerksomheten bortfra situasjon som skaper uro/sinne. Oppmuntretil å velge avledningsteknikker f.eks innlede sam-tale, individuelt tilrettelagte aktiviteter (for ek-sempel gå tur, musikk,TV)

8. Realitetsorientering (4820) s.623informere om person, sted og tid, etter behov,unngå å frustrere ved å stille orienteringsspørs-mål som ikke kan besvares, tiltale pasienten vednavn, bruke en rolig og ikke-stressende måte åsamhandle og snakke med pasienten på, gjentadet man har sagt etter behov, gi enkle instrukserog en om gangen, begrense behovet for at pastar beslutninger hvis dette er forvir-rende/frustrerende, still ett spørsmål om gangen

9. Adm. Legemidler(2300) s. 129dempe angst, uro og sinne ved samtale og/ ellertilby medikamenter

Evalueringsskjema

Avdeling for akuttpsykiatri behandler menneskermed nyoppstått psykisk lidelse eller akutt forver-ring av kronisk psykisk lidelse. Noen blir også inn-lagt på grunn av alvorlig livskrise eller etter trauma-tiske hendelser. Innleggelse skjer vanligvis etterhenvisning fra lege eller psykolog.Avdeling for akuttpsykiatri består av fire fagdiffe-rensierte enheter og et akuttpsykiatrisk mottak.Alle innleggelser skjer via Mottaksenheten.De øvrige enhetene er:• Akuttpsykiatrisk enhet for krise og traume• Akuttpsykiatrisk enhet for psykose og rus• Akuttpsykiatrisk enhet for psykose• Akuttpsykiatrisk enhet for affektive lidelserAvdelingen har 45 sengeplasser og 950 – 1050 inn-leggelser pr. år.

Kartlegging av tvang:• Innleggelsesformalitet:––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Frivil- Tvungent Tvungenlig psykisk observa-

helsevern sjon––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Henvisning 2007 (hele året) 60 % 18 % 23 %

2008 (1/4-1/7) 60 % 21 % 19 %Spesialistvedtak 2007 (hele året) 73 % 15 % 12 %

2008 (1/4-1/7) 73 % 18 % 9 %–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

• Antall belteleggingsepisoder:I 2007 var det for alle enhetene totalt 267 belteleg-gingsepisoder.

Prosjektets målsetting:• Redusere antall belteleggingsepisoder med 20%• Redusere tid i belter med 20%

– Pr. beltelegging– Totalt

• Redusere antall tvangsinnleggelser

Avdeling for akuttpsykiatri har tre hovedinterven-sjoner for å nå disse målene:• Sjekkliste som gjennomgås når pasienter scores

til Brøset Violence Checklist (BVC) >=2 eller erurolige og/eller aggressive

• Evalueringsskjema som gjennomgås og fylles utetter en belteleggingsepisode

• Gi tilbakemelding til innleggende lege ellerpsykolog der begjæringen om tvang ikke tas tilfølge.

KPO (Kvalitetssikring, Problemløsning og Omsorg)er en modell for dokumentasjon av sykepleie i elek-tronisk pasientjournal. Den benytter seg av syke-pleieklassifikasjonene NANDA (North AmericanNursing Diagnosis Association Taxonomy), NIC(Nursing Intervention Classification) og NOC(Nursing Outcome Classification).Sjekklisten og evalueringsskjemaet er basert påKPO-modellen og intervensjonene er i hovedsakhentet fra NIC.

Prosjekt kvalitetssikret og redusert bruk av tvang vedAvdeling for akuttpsykiatri, UUS

34

35

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Rapport ved seksjonsoverlege Ewa Ness.Resymé ved Klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie Britt Bøen,ansatt ved psykiatrisk legevakt–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Arbeid med reduksjon av tvang startet i år 2000 ogpågår fortsatt.Psykiatrisk legevakt i Oslo er en del av akuttpsykia-trisk divisjon, Ullevål Universitetssykehus, lokali-sert ved Oslo legevakt.

Psykiatrisk legevakt, ved Legevakten i Oslo, er enøyeblikkelig hjelp instans der pasienter kan hen-vende seg uten henvisning. Åpningstiden er 16-23på hverdager og 12-23 på søn- og helligdager. Kjer-neområdet for Psykiatrisk legevakt er selvmordsrisi-kovurderinger og innleggelesvurderinger. I 2007hadde tjenesten over 3540 konsultasjoner og 764innleggelser.

Arbeidsformen er teambasert. Det er enten to ellertre personer på vakt samtidig. Det kan være spesial-sykepleiere, leger, spesialister i psykiatri, psykologereller psykologspesialister.De fleste av legene ved tjenesten er spesialister ipsykiatri og de fleste spesialsykepleierne er kliniskespesialister i psykiatrisk sykepleie.Denne arbeidsformen krever utstrakt evne til tverr-faglig samarbeid og fleksibilitet i forhold til de opp-gaver som skal løses. Det er nødvendig at man kanjobbe raskt, prioritere arbeidsoppgavene og tålehøyt stressnivå. Spesialsykepleierne har egne kon-sultasjoner som drøftes med lege for å ivareta kra-vet til forsvarlighet.

Psykiatrisk legevakt tok tidlig initiativ til å reduserebruken av tvangsinnleggelser. Vi startet dette arbei-det samtidig med at legeforeningen gjennomførtesitt gjennombruddsprosjekt i 2000, et landsomfat-tende arbeid for å redusere bruken av tvang der ca20 norske sykehus deltok og som viste at det varmulig å redusere bruken av tvang, bl.a. bruken avskjerming ved akuttavdelinger med så mye som 50%. Som en av de instanser som legger inn flest pa-sienter i akuttpsykiatrien i Norge, hadde vi et stortvolum og kunne se at vi i årene forut for 2000 låjevnt på 80 % tvangsinnleggelser og 20 % frivillig-het.Vi innførte tiltak for å redusere tvangsinnleggelser:Vi satt tydelig mål for hva vi mente ville være realis-tisk, nemlig 50 % frivillighet. Vi utarbeidet en pro-sedyre for innleggelser som var en sjekkliste manskulle gå igjennom før en innleggelse der vi bl.a.innførte at alle innleggelser skulle drøftes med enannen lege for å kvalitetssikre vurderingen. Vi be-visstgjorde våre medarbeidere på at ved tvangsinn-

leggelser måtte det argumenteres for at det forelåen alvorlig sinnslidelse. Vi sluttet med skjemaer fortvangsinnleggelser slik at alle måtte skrive ned ar-gumentene for tvangsinnleggelse, i stedet for åkrysse av på et skjema. Det var særlig suicidalitet ogpågående rus som ikke lenger automatisk skullebrukes som grunn for tvangsinnleggelse.

Andelen frivillige innleggelser–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 200721 % 31 % 39 % 37 % 41 % 38 % 45 % 51 %–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Fra 2007 ga ledelsen tilbakemelding til alle legenepå antallet innleggelser hvert halvår og andelentvangsinnleggelser den enkelte lege hadde. Vi had-de som utgangspunkt at det ble lagt inn ca to pasi-enter per dag fra Psykiatrisk legevakt og at måletvar 50 % frivillighet og ingen unødvendige innleg-gelser. Vi sendte også kopi av epikriser vi mottok et-ter ett døgns innleggelser til alle leger for å bevisst-gjøre dem på hvilke innleggelser som bare varte ettdøgn. Det at en innleggelse kun varte ett døgn, erikke i seg selv kritikkverdig eller uhensiktsmessig,men det kunne være at det ikke var intensjonen tilinnleggende lege. Oftest var det rus som var årsa-ken til korte innleggelser. Vi sendte også kopi avepikrisene der tvang ble nektet etablert.

Akuttpsykiatrisk avdeling kan påvirke innleggelses-praksis ved å gi klar tilbakemelding i epikrisen,kartlegge og arbeide med å bryte mønsteret til stor-forbrukere i samarbeid med DPS gjennom å lagekriseplaner som formidles til samarbeidspartnere.

Noen strategier for å redusere innleggelser psykia-trisk akuttpost.:• En døgninnleggelse er ikke alltid det beste for

pasienten• Gi akutt psykoterapi her og nå• Det krever forhandlingskompetanse og evne til å

mobilisere pasientens egne ressurser• Mobilisere pårørende• Bruk akutteamene• Bruk avlastningsenheter ved DPS• Vi bruker også observasjonsposten på legevak-

ten

Prosedyre for innleggelser vedtatt i Psykiatrisk divi-sjon Ullevål universitetssykehus:

Før en innleggelse, gjennomgås denne sjekklisten:• Har pasienten en psykisk lidelse som forårsaker

hans problemer, eller er dette et ordensproblemsom politiet bør håndtere?

Reduksjon av tvangsinnleggelser vedPsykiatrisk legevakt i Oslo

–––––––––––––––––––––––––––––Av: Ulrica Hörberg–––––––––––––––––––––––––––––

Den 7 mars disputerade jagmed min avhandling Att vår-das eller fostras. Det rättspsy-kiatriska vårdandet och tradi-tionens grepp, vid institutio-nen för vårdvetenskap och so-cialt arbete, Växjö universitet.

Fem års forskarutbildning och arbete med avhand-lingen innebär att det funnits många tillfällen förreaektion och problematisering över det egna arbe-tet.

Många har ställt frågan om varför jag valt att befor-ska detta område då jag inte själv har arbetat inomdenna kontext. När jag arbetade som sjuksköterskainom psykosvården träf-fade jag både patienter somblev överlämnade till rättspsykiatrisk vård och pati-enter som skrevs ut från den rättspsykiatriska vår-den och det fanns alltid en komplexitet och tragiskhistoria inbegripen där jag har ställt mig frågan,varför blev det såhär? Mitt intresse för områdetkommer ur områdets komplexitet. Det finns försvå-rande omständigheter genom att vården sker medstöd av tvångslagar, patienterna vårdas mot sin vilja,patienterna lider av en allvarlig psykisk störningoch har oftast gjort sig skyldiga för brott. Vårdtider-

na är för det mesta långa och institutionsmiljönpräglas av hög säkerhet.

Frågor som jag tidigt ställde mig var: Är det möjligtatt ”vårda” utifrån dessa förutsättningar? Är vårdentillräckligt vårdande för patienterna? Hur uppleverde den vård de får? Vårdarna har ett svårt och mot-sägelsefullt uppdrag då de samtidigt ska vårda, vak-ta, förvara och skydda. Dessutom kan överlämnan-det till rättspsykiatrisk vård ses som ett av de mestomfattande ingreppen som det svenska samhälletgör i en människas liv, eftersom det innebär etticke tidsbegränsat frihetsberövande. Det innebäratt som patient inte veta hur länge de kommer attvårdas och de lever därför i en ovisshet. I resultatetav patientstudien visar det tydligt hur patienternaslidande i mycket kan relateras till denna ovisshet ilivet. Jag har därför valt att ytterligare studera mittdatamaterial och fokusera patienternas existentiel-la lidande, vilket inbegriper mer än att vårdas. Därvisar sig sådant som kommer ur livet. Det finns ensorg över varför livet har blivit som det har blivitoch en saknad efter nära mänskliga kontakter ochen önskan om att ha en plats i det ”vanliga” sam-hällslivet. I patienternas existentiella lidande gerde uttryck för känslor av ensamhet, förtvivlan, ut-satthet och ovisshet. Detta arbete publiceras i enJubileumsskrift för vårdvetenskapen, Växjö univer-sitet i december.

Min ambition är och har hela tiden varit att min

36

• Har frivillig behandling vært forsøkt eller eråpenbart formålsløst?

• Kan pasienten samarbeide om behandlingen?• Mangler pasienten nettverk eller er disse ikke i

stand til å ta ansvar for pasienten?• Er det ikke mulig å behandle pasienten polikli-

nisk?• Er pasienten til fare for seg selv eller andre?• Har pasienten et alkoholproblem som kunne

vært behandlet på avrusning eller ved henvisningtil A-klinikk?

• Er pasienten somatisk syk?På bakgrunn av disse problemstillingene, gjøres entotalvurdering om hvorvidt innleggelse er den bes-te løsningen for pasienten.

Alle innleggelser skal drøftes med en annen spesia-list eller i et team.

Konklusjon:• Tilbakemelding på egen praksis bidrar til bevisst-

gjøring og kan endre atferd• Ledelsen må ha mål for hvor de vil – for eksem-

pel redusere tvang. Det skjer ikke av seg selv.• Unngå å legge inn rusede pasienter og selvmord-

struede pasienter på tvang dersom du ikke kanargumentere for en alvorlig sinnslidelse.

• Du greier ikke nå målene uten rett kompetansehos dine medarbeidere. Evne til grensesetting ogforhandling er undervurdert.

Foreløpige resultater fra 2008 ser bra ut. Psykiatrisklegevakt har fortsatt å øke prosentandelen av frivil-lige innleggelse. De siste månedene har vi hatt 65% 62 og 60% frivillighet ved innleggelser i psykia-trisk avdeling.

Det rättspsykiatriska vårdandet

Vård eller fostran?

Ulrica Hörberg är Legitimerad sjuksköterska, Filosofie doktori vårdvetenskap och verksam som lektor vid institutionen förvårdvetenskap och socialt arbete, Växjö universitet. Ulricahar tidigare arbetat som psykiatrisjuksköterska, främst inomden öppna psykiatriska vården.

–––––––––––––––––––––––––––––––––1 Där det bedrivs regionvård har enheten ett förhöjt skalskydd sombetyder att enheten har en extra hög säkerhetsnivå. Det finns sex regi-onvårdsenheter i Sverige.

37

forskning ska vara ett bidrag till att öka kunskapenom det rättspsykiatriska vårdandet. Detta ville jaggöra genom att beskriva levda erfarenheter av attvårda och vårdas inom den rättspsykiatriska vården.Jag tror att avhandlingen kan användas som under-lag för reflektioner över den vård som bedrivs ochdärmed även vara ett stöd i utvecklingen av deträttspsykiatriska vårdandet. Jag har fått mycket re-spons från psykiatrisjuksköterskor som har läst av-handlingen. Sammanfattningsvis har kommentarer-na innefattats av att det varit tufft att läsa avhand-lingen då man blivit berörd, samtidigt har avhand-lingen givit stöd i att kunna driva det vårdande sommånga har en vilja att göra. En sjuksköterska ut-tryckte det som att: ”Jag vill både gömma den och visaden samtidigt” med en hänvisning till avhandlingen.Hon menade att hon kände igen mycket som honinte själv ville stå för, men som hon ändå var en delav genom att hon visste att det förekom. Samtidigtsåg hon en möjlighet att ta stöd i avhandlingen ochstå på sig och verka för en vårdande vård.

Givetvis finns det goda exempel inom den rättspsy-kiatriska vården och det vore önskvärt att belysadessa både ur ett patient- och vårdarperspektiv. Föratt lyckas med detta krävs det både mer forskningoch utvecklingsarbeten. Min övertygelse är att vi istor omfattning kan lära oss om vårdandet genomatt inta ett patientperspektiv i vårdandet dvs. intaen öppenhet och följsamhet för patientens berät-telse och försöka förstå hur patienten förstår sin si-tuation.

Sammanfattning av avhandlingenAvhandlingen vilar på en vårdvetenskaplig grundmed en syn på vårdandet utgående från ett livs-världsperspektiv (Dahlberg, Segesten, Nyström, Su-serud & Fagerberg, 2003). Det innebär att vårdan-det tar sin utgång i ett patientperspektiv och därvårdandets mål är att lindra lidande, främja hälsaoch välbefinnande. För att lyckas med detta krävsett verkligt vårdande där vårdaren möter patienten

med en reflekterad vårdande hållning och där pati-entens lidande och välbefinnande blir utgångs-punkten för vårdandet.Avhandlingens övergripande syfte är att beskrivadet rättspsykiatriska vårdandet utifrån hur det er-fars att vårda och vårdas inom denna vård. I studie1 beskrivs fenomenet ”Att vårdas inom den rättspsy-kiatriska vården” och i studie 2 beskrivs fenomenet”Att vårda inom den rättspsykiatriska vården”. Dä-refter beskrivs forskningens övergripande fenomen”Det rätts-psykiatriska vårdandet”.Vetenskapsfilosofisk och kunskapsteoretisk har av-handlingen sin grund i fenomenologin. I minforskning har jag tillämpat en reflekterande livs-världsansats (Dahlberg, Dahlberg & Nyström,2008) där det centrala har varit att beskriva denlevda erfarenheten av det rättspsykiatriska vårdan-det såsom det erfars av patienter och vårdare. An-satsen har vissa metodprinciper, vilka dels är en öp-penhet och följsamhet mot det fenomen som stu-deras. Dels innebär det att inta en reflekterandeforskande hållning, för att inte för snabbt och oref-lekterat förstå fenomenets innebörder och mening.

Forskningen är genomförd på en rättspsykiatriskenhet där det bedrivs regionvård1. Datamaterialethar samlats in genom 22 intervjuer, varav 11 pati-enter (studie 1) och 11 vårdare (studie 2). Intervju-erna har genomförts med öppna frågor i en strä-van att få levda beskrivningar av det studerade fe-nomenet. Intervjuerna har sedan analyserats ge-nom en fenomenologisk innebördsanalys (Dahl-berg, et al., 2008). Resultatet har även belysts i enfilosofisk fördjupning med hjälp av den franske fi-losofen Michel Foucaults historisk-filosofiska texter.

Resultat – patientstudienSammanfattningsvis visar resultatet att det innebärotrygghet, opålitlighet, ovisshet och ensamhet attvårdas inom rättspsykiatrisk vård. Det innebär ock-så en önskan om att få komma ifrån vården, dåden inte ses som vård utan som straff eller förva-ring. Vården erfars som icke-vårdande. Det godavårdandet visar sig endast förekomma i ”öar”. Strä-van efter att komma ifrån vården är stark, men detär svårt för patienterna att veta hur de ska kommadärifrån, när det ska ske, eller vad som krävs för attdetta ska ske. Patienterna försöker bete sig på detsätt som förväntas av dem, genom att anpassa sigtill och foga sig efter de personer som bestämmer.För patienterna innebär det en kamp mot en upp-

”Sammanfattningsvis visar resultatet attdet innebär otrygghet, opålitlighet,ovisshet och ensamhet att vårdas inomrättspsykiatrisk vård. Det innebär ocksåen önskan om att få komma ifrån vår-den, då den inte ses som vård utan somstraff eller förvaring.”

givenhet, där de måste balansera mellan att anpas-sa sig och att behålla sin värdighet som människa.Klimatet upplevs som hårt och det råder spänning-ar mellan patienterna och mellan vårdare och pati-enter och det nns en längtan bort från vårdenoch en längtan och saknad efter verkliga, bety-delsefulla och nära relationer. Ett liv utanför vår-den erfars som åtråvärt, men samtidigt som svårtoch ovisst.

I avhandlingen beskrivs resultatet med stöd av utsa-gor från patienterna. Att ta del av patienternas ut-sagor berör. Exempelvis visar sig det icke-vårdandei att patienterna erfar sig utsatta för kränkande be-mötande från vårdarna. En patient beskriver hurhan blivit förnedrad och kränkt: ”Vårdaren sa tillmig, jag kommer aldrig att glömma det ’Sådana som digäter jag med kniv och gaffel’”. Denna patient förlorarhär sin värdighet som människa. Denna korta be-rättelse av en patient kan vara ett underlag förre ektioner och proble-matisering av vårdandet.Utifrån detta kan man problematisera vårdarenshållning, bemötande och människosyn. Likväl harde goda exemplen betydelse. Patienternas berät-telser visar att de stundom kommer i kontakt med”öar av god vård”. De vårdare som står för dessa”öar” tycks ha förmåga att möta patientens livs-värld: ”Dom [vårdare] blir ju mer som en kamrat mankan prata med om vad som helst, och skämta och skojamed”. Det handlar om mellanmänsklig kontakt. Härkan vi se att gemenskapen har betydelse och kanvara vårdande.

Resultat – vårdarstudienSammanfattningsvis visar resultatet att det rättspsy-kiatriska vårdandet består av en motsägelsefull fos-tran av patienterna, där villkoren bestäms av vår-darna och den kultur där vården bedrivs. Fostranhandlar om att möta patienter på ett sådant sätt attde successivt anpassar sig. Det görs med hjälp avolika ”fostrande tekniker”. Det finns en strävan motatt få patienterna till att underkasta sig vården ochatt bli hanterbara. För detta används ”korrigering”,vilket innebär att ”gott” beteende belönas medankonsekvenser ges för ”icke gott” beteende. Vårdan-det i vårdvardagen utgår inte från någon medvetenvårdande hållning. Det sker mer eller mindre auto-matiskt och spontant, utan någon närmare efter-tanke. Däremot visar sig vårdandet som strukture-rat och avgränsat vid mer speci ka behandlingsak-tiviteter. I vårdvardagen hamnar vårdarna i situatio-ner då de inte agerar professionellt. Vårdarna serdetta i sitt eget agerande och/eller i andra vårdaresagerande. Vårdarna vill ta avstånd från oförrättergentemot patienterna, men har svårt att agera, dåde är lojala mot varandra. Vårdarna känner ensammanhållning och ställer upp för varandra, ochser varandra som ett värdefullt stöd i vårdandet föratt ”orka”. Vårdarna har makt genom att de är vår-dare och har möjlighet att påverka villkoren för pa-tienternas vård. En maktlöshet visar sig också dåvården bedrivs under rättsväsendet och de kännersig maktlösa gentemot de patienter som inte

underkastar sig den fostring som sker genom ”kor-rigering” av beteenden.

Vårdarnas utsagor om hur de vårdar kan ge en för-ståelse för hur komplext vårdandet är och hur vår-dandet behöver utvecklas. Exempelvis visar sig vår-dandet som oreflekterat och motsägelsefullt. Dettagenom att vårdarna utgår mer från sig själva sommänniskor i vårdandet, än utifrån en medveten vår-dande hållning, i de vardagliga mötena med pati-enterna: ”… jag tänker inte mycket på det i alla fallutan… det sker på något vis automatiskt liksom”. Detkan också innebära en risk att komma patienternaför nära: ”… det är lätt att man själv lämnar ut sig förmycket”. Här ser man vikten av, och möjligheter attförsöka utveckla en reflekterande vårdande håll-ning. Resultatet visar även på tryggheten i att hakollegor som stöttar, men också hur svårt det kanvara när kollegor inte bemöter patienter på ett vär-digt sätt och hur svårt det kan vara att kritisera kol-legor: ”… man [kollegor] har svårt att själv se sinroll… och då är det inte lätt heller… men man måsteändå påtala det varje gång det händer”. Att se dettakan ge möjligheter att våga stå för ett etiskt patient-perspektiv i vårdandet istället för att vara förbun-den i en mörk hemlighet.

Det svårfångade mötetFör att förstå och beskriva det rättspsykiatriska vår-dandet gjordes en ny analys där patient och vårdar-perspektiven sammanfördes.

Resultatet visar att ett verkligt vårdande är svårfång-at då vårdandet handlar om fostran och discipline-ring genom straff och belöning. Det pågår ett de-struktivt maktspel mellan vårdare och patienter därde försöker att överlista varandra. Vårdarna försö-ker att få patienterna att anpassa och foga sig tillde regler och rutiner som gäller. Patienterna försö-ker att vara på det sätt som förväntas av dem ihopp om att det ska ger dem förmåner. Här inrik-tas vårdandet på att förändra beteenden och vår-dandet blir därför ett ”skenvårdande”. Det visarhur det saknas verkligt vårdande verktyg och kun-skap och att den potential som finns i vårdandetinte utnyttjas i vården av patienterna. Frågor somframkom från resultatet var: Varför framstår vår-dandet som det gör? Hur kan det förstås? För attförsöka få svar och fördjupa förståelse för dagensvårdande valde jag att göra en filosofiusk fördjup-ning med hjälp av Michel Foucaults historisk-filoso-fiska texter: Vansinnets historia (1961/2001); Över-vakning och straff (1975/2003); Sexualitetens his-toria. Band 1: vilja att veta (1976/2002). Man kanse det som en belysning av forskningens resultatoch belysningen visar att fostran har en tydlig fö-rankring i det rättspsykiatriska vårdandet, och ut-gör en grundstomme för vårdandet.

Filosofisk fördjupningBelysningen syftar till att tydliggöra dagens rättspsy-kiatriska vårdande och att påvisa de förändringarsom skulle kunna möjliggöra ett vårdande som mer

38

handlar om verklig vård än om fostran genomstraff och belöning. I belysningen tydliggörs vårdensom fostran och disciplinering, makten grepp ochskepnader och vårdens struktur och kultur. Genombelysningen tydliggörs maktspelets betydelse ochinverkan på det som skulle kunna vara vårdandeinom den rättspsykiatriska vården, det som visar sigi små öar av vård, men som inte får något fäste.

Patienterna kan inte vila i ett vårdande, utan de ärhela tiden i en pågående kamp. De vårdande möte-na blir svårfångade för både vårdare och patienter,då makt tränger in i och försvårar vårdandet. Vår-darnas granskning, övervakning och bedömningdokumenteras och blir till en kunskap som ocksåkan användas som ett maktmedel. Traditionens be-tydelse tydliggörs genom att belysningen påvisarstarka band mellan då och nu; att de historiska dra-gen lever kvar i vårdkulturen. Det framgår att åldri-ga sätt att hantera och övervaka frihetsberövademänniskor kvarstår, men i en ny skepnad.

Forskningens slutsatserDe slutsatser som jag gör är att ett oreflekterat ochmotsägelsefullt vårdande inte är vårdande och attett vårdande som har sin grund i fostran och disci-plinering är inte heller vårdande. Om den vår-dande potentialen ska kunna utvecklas och bli tillen vårdande grundstomme för det rättspsykiatriskavårdandet krävs en kompetensutveckling inom om-rådet. Jag menar att vårdkulturen måste synliggö-ras, ifrågasättas och problematiseras för att ge för-utsättningar för ett verkligt vårdande att får fäste ivården. De grundläggande värderingarna, männis-kosynen och idéer om vårdandet, dess syfte, medeloch mål måste lyftas upp och problematiseras hosvar och en som har ett ansvar och en vårdandeuppgift inom den rättspsykiatriska vården. Degrundtankar som nns för det rättspsykiatriska vår-dandet måste ”sättas i spel” och utmanas av nya ve-tenskapligt grundade tankar om vad som är verk-ligt vårdande.

Rättspsykiatriskt vårdande i utvecklingDet finns vissa grundläggande tankar om vårdan-det som behöver vinna mark inom den rättspsykia-

triska vården. Allt vårdande måste i grunden ha ettpatientperspektiv, vilket inte betyder att patientenbestämmer hur vården ska se ut, men vårdarenmåste hela tiden sträva efter att förstå hur patien-ten förstå sin situation. Patienten behöver undervårdtiden ”lära sig” förstå och känna sig själv ochandra, förändra beteende och hantera situationer.För det krävs att patienten får hjälp i att re ekteraöver sig själv för att en personlig utveckling skakunna bli möjlig. Som stöd behöver patientenmöta vårdare som reflekterar över sitt vårdandeoch som hela tiden har en verkligt vårdande håll-ning. Om vårdaren inte har en reflekterad hållningkan vårdaren inte stödja patienten i att reflekteraöver skeenden och ageranden i livet. För att vår-dandet ska bli och förbli vårdande måste utgångs-punkten för vårdandet vara något annat än straffoch belöning, och där vårdvetenskapen kan ge vår-darna en stadig grund att stå på. Jag tror också attpatienternas existentiella lidande måste få störreutrymme i vårdandet där den vårdande gemenska-pen och det vårdande ”rummet” har betydelse. Attproblematisera det egna vårdandet i handledningoch att öka kompetensen i vårdandet kan vara brautgångspunkter för att få till en utveckling av da-gens rättspsykiatriska vårdande. De goda exempelsom finns behöver också lyftas fram och synliggö-ras. Dessutom har det nyligen givits ut en bok omrättspsykiatriskt vårdande med titeln: Rättspsykiat-riskt vårdande – vårdande av lagöverträdare med psykiskohälsa, där Reet Sjögren är redaktör och där jag, enav flera medförfattare, har skrivit ett kapitel ommakt (Sjögren, 2008).

Avhandlingen finns i fulltext: http://www.divpor-tal.org/vxu/theses/abstract.xsql?dbid-1943Kan även beställas via: vup@vxu.seUlrica Hörberg, e-mail:

ReferenserDahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fa-

gerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlit-teratur.

Dahlberg, K., Dahlberg, H. & Nyström, M. (2008). Reflective life-world research. (2:a uppl.). Lund: Student-litteratur.

Foucault, M. (1961/2001). Vansinnets historia under den klassiskaepoken. Lund: Arkiv förlag.

Foucault, M. (1975/2003). Övervakning och straff. (4:e uppl.).Lund: Arkiv förlag.

Foucault, M. (1976/2002). Sexualitetens historia. Band 1: Viljanatt veta. Göteborg: Daidalos.

Hörberg, U. (2008). Att vårdas eller fostras: det rättspsy-kiatriskavårdandet och traditionens grepp. (Doktorsav-handling). ActaWexionensia, no. 133. Institutionen för vårdvetenskap ochsocialt arbete, Växjö univer-sitet.

Sjögren, R. (red.). (2008). Rättspsykiatriskt vårdande – vårdandeav lagöverträdare med psykisk ohälsa. Lund: Studentlitteratur.

39

”En maktlöshet visar sig också då vår-den bedrivs under rättsväsendet och dekänner sig maktlösa gentemot de pati-enter som inte underkastar sig den fost-ring som sker genom ”korrigering” avbeteenden.”

41

BakgrunnNasjonalt kompetansesenter for psykisk helsear-beid for voksne i kommunene (NAPHA) er underetablering i Trondheim. Senteret vil være organi-sert som en avdeling ved NTNU Samfunnsforsk-ning AS, med fysisk lokalisering i Øya helsehus.Senteret vil være permanent og er finansiert avHelsedirektoratet. Etablering og oppstart skjer i etnært samarbeid mellom Høgskolen i Sør - Trønde-lag (HiST), SINTEF helse, NTNU og Regionaltkompetansesenter for brukerstyrking og tjenesteut-vikling (KBT).

Hva er oppdraget?Senteret blir etablert for å stimulere, understøtteog videreutvikle det psykiske helsearbeidet i kom-munene. Dette skal bidra til at fagfeltet framstårsom synlig og tydelig og gjennom det får økt legiti-mitet.Priorit ert e mål vil være:• å dokumentere de ”gode praksisene”,• styrke den tverrfaglige samarbeidskompetansen• og videreutvikle arbeidsmåter som• fremmer brukernes mestring av hverdagslivet

Visjonen er å inneha ”en oversetter- og formidler-rolle” i forhold til forskningsbasert og erfaringsba-sert kunnskap, og derved bidra til å ivareta kom-munenes praktisk behov. Kompetansesenteret skalførst og fremst framstå som nyttig for en variert ogmangfoldig kommuneverden.

Hvem ønsker vi å nå?De viktigste målgruppene vil være personell somarbeider med tiltak og tjenester til mennesker medpsykiske vansker og lidelser i kommunene, samtpersonell på tilgrensende områder som har behovfor økt kunnskap om det psykiske helsearbeidet ikommunene.

SamarbeidFor å nå senterets mål vil det være nødvendig å in-volvere og samarbeide med relevante kompetanse-miljøer nasjonalt, nordisk og etterhvert også inter-nasjonalt. I første omgang vil dette skje gjennomkontakter med aktuelle kompetansemiljøer for åkartlegge hvilke forventninger de har til senteretog hvordan de kan tenke seg å bidra.

For å dra nytte av hverandres erfaringer og sikre

samordning, vil senteret ta initiativ til et samarbeidmed eksisterende nasjonale og regionale kompet-ansesentra i Trondheim.

Senteret vil over t id:• utvikle en webbasert kunnskapsportal som det

både skal være mulig å søke i, hente ut materialefra samt legge inn eget stoff

• utvikle kontaktdatabase over kompetansemiljøer(ressurspersoner, forskning og publikasjoner)

• utvikle og gi ut nyhetsbrev• etablere tematiske nettverk som er tiltenkt knute-

punktfunksjoner innen avgrensete temaer. Dissenettverkene er blant annet tiltenkt en sentralrolle i arbeidet med å produsere innhold tilkunnskapsportalen. Sentrale aktører vil værekommuner som har kommet langt på enkeltom-råder samt relevante kompetansemiljøer

• etablere geografiske nettverk i samarbeid medFylkesmannen for formidling av kunnskap oginnhenting av erfaringer

• drive kunnskapsspredning gjennom kurs, semi-narer, etterutdannings – videreutdannings ogmastertilbud

• utvikle modeller for ”skoler i kommunalt psykiskhelsearbeid”

• utvikle egen skriftserie• initiere evalueringer og utviklingsarbeid• på sikt drive med forskning og arbeide interna-

sjonalt

Dette er en forkortet versjon.

Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeidfor voksne i kommunene

Hvem er vi og hvaskal vi gjøre?

Kontaktinformasjon:

Webside: www.psykiskhelsearbeid.no

Telefon: 73596800/91897650

Epost: kontakt@psykiskhelsearbeid.no

Ta gjerne kontakt med oss for å stille spørs-mål, komme med innspill, bidra med ideermed mer.

Referat fra «Voldens Psykologi»LPS Rogalands Fagdag høsten 2008

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Foredrag ved Psykolog Per Isdal –Gjengitt av Peter Hee Andersen–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

LPS Rogaland holdt sin årlige fagdag med fokus på”Voldens Psykologi”, torsdag den 16. Oktober. Vihadde sendt invitasjoner ut til ganske mange grup-per fordi vi mente at dette tema ville ha stor inter-esse for andre enn fagpersoner innen psykiskhelse. Der var således en del lærer, pedagoger oghelsesøstre tilstede.

Foredragsholderen, Psykolog Per Isdal er medstif-ter av Stiftelsen Alternativ til Vold som er en orga-nisasjon som driver med foredragsvirksomhet, tera-pi, kurser i sinnesmestring, forskning m.m.

Hovedpunkter i foredraget var: Hva er vold?, Årsa-ker til vold?, Voldens effekt på barn og Strategiertil endring av vold.

Per Isdal sier at opplevelser av vanskelige situasjo-ner kan medføre behov for kontroll og at dettekontrollbehovet kan utløses i vold og voldelig ad-ferd. Forskning viser også at det er to viktige årsa-ker til at vold oppstår: tidlig utsettelse for vold /voldsopplevelser og opplevelse av forskjeller, ek-sempelvis fattigdom.

Om barn og vold sier han at deres opplevelse avvold er meget sterkere enn man vanligvis forestillerseg, og det medfører at mange utvikler alvorlige oglangvarige problemer p.g.a dette. Det å være vitnetil vold virker enda sterkere enn selv å bli utsatt fordet. Han forteller også at en umoden, ennå ikkeferdigutviklet hjerne, hos et barn, kan bli påvirketrent fysiologisk av den stresspåvirkning som tidlige

voldsopplevelser utgjør. Noen av disse fysiologiskeforandringene gir varige skader. Jo sterkere en rela-sjon er, jo større skade oppstår ved møtet medvold.

Per Isdal tenker at det voldsuttrykk som vi ser, eren reaksjon på noe som ligger lengre tilbake i ti-den og altså en forståelig reaksjon på noe som viikke lengre er oppmerksom på eller vet noe om.”Vold ut er forskjellig fra vold inn”. Derfor er det etviktig ”detektivarbeide” å komme inn til det ba-kenforliggende i en problemadferd, og tegn på etdårlig selvbilde hos et mennesker med voldeligproblemadferd. I forståelsen for det bakenforlig-gende ligger det noe brukbart. I behandling arbei-der man med å skape en mening og derigjennomfinne muligheter som voldsutøveren ikke selv vetfinnes, og ut fra dette finne alternative handlemu-ligheter.Det er viktig at dette arbeid skjer med engasje-ment, respekt og håp.

Det er også viktig å ”alvorliggjøre” voldsuttrykk. Is-dal ser at vold og voldsuttrykk oppstårnokså ofte og at det er en tendens til at noe av detalminneliggjøres. Isdal mener at man må tydelig-gjøre at ”det du gjør nu er vold – det er alvorlig –du kan ikke gjøre sådan mot andre mennesker -ingen gjøre sådan ved dig”. Det er glidende over-gange fra sinne til aggresjon til vold, og det er vik-tig å skille det normale sinnesuttrykk fra det pato-logiske.Her må man som personell være parat til å brukeseg selv og kjennskapet til seg selv for å forstå ag-gresjonens dynamikk og krefter. Man må kjennenoe til hva det vil si å ha vanskelige følelser, manmå være kreativ, man må være sensitiv og man måforsøke å bli klokere. Selvforståelse skal bli til for-ståelse og vi skal derigjennom medvirke til å skapenytt handlingsrepertoar ved hjelp av psykoedukati-ve prinsipper.

Vi fikk en spennende utfordring, en eksperimente-rende dialog: hvordan skulle man oppdra et barnfor at det skulle være stor mulighet for at det bliren voldsutøver ?Den iderikdom som kom frem iforsamlingen var ganske kreativ. Dessverre ble detpå kreativt vis illustrert mange oppvekstvilkår somdet er lett å forestille at mange barn lever underden dag i dag.

Veldig spennende og inspirerende dag med fokuspå et tema vi aldri blir kloke nok på. Dette er nød-vendig å ta slike runder igjen og igjen.

42

Økonomisk støtte til medlemmer:LPS disponerer egne midler som er opparbeidetgjennom arrangement av konferanser. Renter avdette tildeles medlemmer etter følgende kriterier:

Hva kan det søkes støtte til:• Faglig utvikling innen psykiatri• Etterutdanningskurs• Internasjonale konferanser og kurs• Hospitering i inn- og utland• Ulike prosjekter, relevant forskning i psykiatrisk

sykepleie, feltarbeidsstudier, osv.

Hvor mye kan det søkes tøtte om:• Beløp oppad begrenset til kr. 2000.-• Beløp oppad begrenset til kr. 10 000.-, til prosjek-

ter, forskning og feltarbeidsstudier

Krav til søker:• Søkeren må være medlem av LPS• Søkeren må presentere oppsatt budsjett og plan

for hvordan pengene skal benyttes• Kvittering for bruk av midlene sendes LPS kasse-

rer Bent Åge Stenberg• Stipendet utbetales etter innsendelse av et valg-

fritt innlegg, artikkel, bokanmeldelse etc. etteravtale med Bivrostredaktøren innen neste sti-pendfrist (15. febr. eller 15. sept.).

• For å få innvilget økonomisk støtte av LPS må sø-ker også ha søkt arbeidsgiver eller andre om øko-nomisk kompensasjon

• Det ytes ikke støtte til utdanning som kommerinn under reglene til Statens lånekasse for utdan-ning.

Søknadsfrister: 15. februar og 15. september.

Skjema for stipendsøknad – Søknadsdatoer: 15. februar og 15. september

Navn: _____________________________________________________________________________________

Adresse: __________________________________________________________________________________

Tlf.: _________________ Mobil: _________________ E-mailadresse: ________________________________

Hva søker du stipend til: (Sett kryss)�� Faglig utvikling innen psykiatri�� Etterutdanningskurs�� Internasjonale konferanser og kurs�� Hospitering i inn- og utland�� Ulike prosjekter, relevant forskning i psykiatrisk sykepleie, feltarbeidsstudier, osv.Hvor mye søker du om: (Sett kryss)�� Oppad begrenset til kr 2000,-�� Oppad begrenset til kr 10 000,- til prosjekter, forskning og feltarbeidKrav til søkeren: (Sett kryss)�� Er du medlem av LPS. Medlemsnummer: ______________________�� Har du lagt ved oppsatt budsjett og plan for hvordan pengene skal benyttes.�� LPS-styret ønsker innsendelse av stoff til Bivrost innen neste stipendtildeling (pr. halvår), eller

etter muntlig avtale med Bivrostredaktøren.

For å få innvilget økonomisk støtte av LPS må søker også ha søkt arbeidsgiver eller andre om økono-misk kompensasjon. �� Har du søkt slik støtte, og fra hvem: _______________________________________�� Du er klar over at det ikke ytes støtte til utdanning som kommer inn under reglene til Statens låne-

kasse for utdanning.

Dato: ________________________ Underskrift: _____________________________________________

Det skriftlige dokumentet kan være en rapport fra foredraget/seminaret med fokus på faglig innhold,en rapport fra arbeidsstedet ditt, en prosjektbeskrivelse/rapport, modellbeskrivelse etc. Er du i tvil om hva du skal skrive om, ta kontakt med Bivrostredaksjonen. Bilder eller andre illustrasjoner mottas gjerne.Søknaden sendes til Leder LPS ved Unn Hammervold, Bruvikveien 12D, 4017 Stavanager. Du finnerogså skjema på vår web side.

SSTTIIPPEENNDD

44

Vest-Agder 10. november arrangerte LPS

sammen med Farsund og Lyngdallokallag Voksne for barn et seminar

med Kari Killèn i Lyngdal. Tema var "Psykiske over-grep og følelsesmessig vanskjøtsel - hvordan se oghjelpe barna?" Rundt 100 deltakere lyttet til en en-gasjert og kunnskapsrik foredragsholder. Fylkes-mann Ann-Kristin Olsen åpnet konferansen med etkort innlegg før Kari Killèn holdt forsamlingen iånde avbrutt av lunsj midt på dagen. Seminaret bleholdt i tilknytning til teaterturnèen "Sinna mann"som omhandler barn som vitne til familievold. Vihadde leserinnlegg i 2 aviser, hvor tema "overgrepmot barn" har fått en del oppmerksomhet dennehøsten. I Kr. sand er landets tredje "Barnas hus" ny-lig åpnet. Vi har julemøte på Hotell Norge medtema "nettverksdialoger" ved kliniske spesialister ipsykiatrisk sykepleie Anne Thorup og Marit Rei-nertsen fra henholdsvis psykisk helseteam og Far-sund familiesenter fra Farsund kommune.Ønsker ellers alle medlemmer en fin adventstid ogfredelig julehøytid!

Margareth Bjørtvedt

Fra venstre: Margrethe Østhassel VFB, Kari Killèn, MaritReinertsen VFB og Grete Skjebstad LPS Vest-Agder frakonferansen i november.

Hordaland En advent shilsen fra LPS HordalandHelen Bjørnøy besøkte lokallaget i begynnelsen avdesember. Hun satte fokus påpå etikk, kamp og kommunikasjon. Styret er i ferd med å legge planer for vårens mø-ter; tema, forelesere. Har du bidrag, noe du vil kommentere eller noe du vildiskutere med styret: TA KONTAKT.Årsmøte med valg gjennomføres medio februar -

09. Kjenner du noen som vil være med i styret el-ler vil du selv? TA KONTAKT med styret og vi sender beskjed vi-dere til valgkomiteen.Med noen ord fra Olav H Hauge hilser vi alleLPSere og ønsker en fredfull advent;"Det er den draumen me ber påat noko vidunderleg skal skje,at det må skje –at tidi skal opna segat hjarta skal opna segat dører skal opna segat berget skal opnaat kjeldor skal springa –at draumen skal opna seg,at me ei morgonstund skal glida innpå ein våg me ikkje har visst um"

Sogn og Fjordane LPS i Sogn og Fjordane er opptekne av at trass i atdet var psykisk helsevern i Helse Førde som skulleopp prioriterast under tida med opptrappingsplan,så er det somatikken som har størst økonomiskvekst. Dette er forstemmande. Det er enno uløysteoppgåver innafor Psykisk helsevern i Helse Førde.Oppgåver som psykosepost med psykoseteam påKlinikken i Førde, alders- og nevropsykiatrisk tilbodlagt til Klinikken i Førde og auka areal til BUP iFørde. Det er bestemt etablering av dagtilbod tilborn mellom 0 og 12 år. Nordfjord psykiatrisentertreng nybygg vaksenpsykiatrisk polikllinikk. Detteer midlar til bygningar for det meste. Det er , somvi alle veit, stor trong for at Psykisk helsevern ogsåfår midlar til vidare kompetansebygging. LPS måvere ”vaktbikkje” for at psykisk helsevern blir styr-ka vidare, både i foretaket og i kommunane etter2008.

Det blir årsmøte i Førde torsdag 5. februar 2009.Fagleg tema blir Barn av psykisk sjuke foreldre.Styret for LPS i Sogn og Fjordane ynskjer våre med-lemmar ei god jul og eit riktig godt nytt år!

Nordland I Nordland har vi i høst forsøkt å etablere et sosialttreffpunkt for psykiatriske sykepleiere. Dette har vigjort gjennom at vi treffes på Kafe Kafka i Bodø, kl2000 første torsdag i hver måned. Oppmøte harforeløpig vært variabelt men vi satser på å kjøredette i tiden framover og forsøker å få etablert detsom en arena der man kan møtes for en uformellprat.Så en oppfordring til alle som leser dette er å møteopp på Kafka i Bodø om du er i byen, første tors-dag i måneden . For øvrig jobber vi med å få til enfagdag i løpet av mars, dette vil være hovedfokus

Nytt fra lokallagene i NSF`s landsgruppe av psykiatriske sykepleiere

45

for oss i tiden framover. Opplegget vi har kjørt i årmed å kjøre heldags styremøter har fungert bra, oger noe vi kommer til å prøve å videreføre i det nyeåret.

Finnmark Her har mørketida begynt å sige på. 21 novemberer vel siste soldagen og lyset har allerede endretseg til et fantastisk vakkert blått lys som blir baremer blått og mørkere frem mot 21. desember nårsola snur igjen

Vi har sånn smått begynt å planlegge neste års se-minar/ årsmøte, som mest sannsynlig vil bli engangi april. Vi er noe usikker ennå på hvilket tema sommedlemmene våre ønsker seminar om, så vi er tak-knemlige for innspill. Vi minner også om at det ervalg. Er du interessert i styreverv, tar du kontaktmed leder.

Ellers vil vi ønske våre medlemmer ei riktig fin før-sjulstid, jul og et godt nyttår!

Med hilsen styret ved Leder Tone Sund Wahl

Rogaland Tiden flyr. Både dette året og opptrappingsplanener ved å rinde ut. Vi har samarbeidet med NSF Ro-galand om å ta temperaturen på psykisk helsear-beid i Rogaland Fylke for å se effekten av opptrap-pingsplanen. Mange spennende og flotte ting erskjedd, mens andre ting ikke helt er på plass ennå.Det kommer vi tilbake til.

Fagdag:Vi har hatt en spennende fagdag med Psykolog PerIsdal om ”Voldens Psykologi”. Se referat i dettenummer av BIVROST. Veldig god dag med godtinnspill fra en ekspert.

Medlemsmøter i Nord og Sør:Torsdag den 18/9 holdt vi medlemsmøte i Hauge-sund med ca. 15 deltakere. Her var fokus presenta-sjon av tre ulike bofellesskaper, deres profil, histo-rie, utfordringer og seiere. Spennende å få presen-tert ulike måte å drive og organisere på opp imothverandre. Flott gjort av alle tre foredragsholdere. Den 17/11 avholdt vi et medlemsmøte i Egersundfor både NSF og LPS-medlemmer med tre ulike te-maer: Fagfokus om mestringsmetoden Mindfulnesbased Coping, Fokus på NSF og NSF’s arbeid i Psy-kiatrisk Divisjon ved Helse Stavanger, ved HTV Syn-nøve Grønnestad. Herunder bl.a. det nyliggjennomførte lokale lønnsoppgjør og Fokus påLPS og LPS arbeide, samt organisasjonsutviklingenog det tettere Samarbeid mellom NSF og Faggrup-peneDer kommer referat av dette i neste nummer.

LPS Rogaland representerte LPS’ stand på Schizo-frenidagene i år. Vi har produsert litt plakater ogstrofer til å tydeliggjøre standen. Det lykkedes vel-

dig godt. Vi prøvet også å traktere folk med bollerog mandariner, men det går ikke. Der var rundt1500 mennesker her, så det var litt ambisiøst. Mender kom mange gode samtaler og kontakter ut avdet. Og sikkert også litt nye medlemmer.

Fagkveld I desember hadde vi medlemsmøte på Hotell Al-stor i Stavanger. Foredrag ved psykiatrisk sykepleierog mastergradstudent Stig Midtgård blir ”FindingNeverland” om å lage kortfilm med brukere i psy-kisk helse Stavanger.

Ellers vil styret ønske alle god jul og godt nyttår.Med vennlig hilsen

Peter Hee

Oppland Vi hadde medlemsmøte 17. november ved DPS Lil-lehammer. Det er etablert ny døgnehet med 18senger med målgruppen personer medangst/depresjonsproblematkk, personlighetsforstyr-relser, sucidal- og psykose problematikk. DPS Lille-hammer utvider også av barne og ungdomspsykia-trien. Det er totalt et anleggsbudsjett på 93 milliio-ner.

Styret i Oppland ønsker alle medlemmer en godjul og et riktig godt nyttår.

MvhJørgen

LPS Oppland

Vestfold Vi har fortsatt full aktivitet. Det innebærer rundt 2medlemsmøter og årsmøte i året. Vi har fått over10% økning i medlemmer dette året og nærmeross 70.

For 2008 består styret av: Leder Arnfinn Horne Jo-hansen, Torun Simmelhag, Knut Skjelbred, KirstenEika Amsrud, Bente Myklebust, Roger Andersson. Vara: Bente Løvlie, Anne Lise Rui Hansson, NilsInge Staaby.

Vi ønsker å nevne at dette styret på en måte er”tverrfaglig” sammensatt da disse personene har er-

46

faring både fra kommune, stat-lig helseforetak, næringslivetog høgskole.

30. oktober hadde vi fagmøte iSvend Foyns Arbeiderboliger

(bryggerhuset), i Tønsberg, med12 medlemmer foruten 2 sykepleiere

som hadde temaer.

Følgende 3 temaer ble belyst denne kvelden, i lysav åpen peisild.• Et av våre medlemmer, Jorid Soleng fra Stokke

kommune ga en orientering om registrerings-verktøyet IPLOS som benyttes i kommunene.Det inneholdt en del standardspørsmål til bru-kere av tjenester som har blitt oppfattet sombåde etisk og faglig vanskelig å stille. Hun harengasjert seg og kontaktet både NSF-LPS lokaltog sentralt, i tillegg til SHDir. Det ble diskusjonetter innlegget. Verktøyet er blitt revidert etterreaksjoner fra kommuner.

• Vi hadde besøk av legemiddelfirmaet Lundbeck,ved sykepleier Signhild Brecke. Hun innledet tildiskusjon om sykepleieres rolle /funksjon ift pa-sientenes bruk av medikamenter generelt. Medi-kamentbehandling er et av mange tiltak innenbehandling av psykiatriske pasienter, og faktiskekunnskaper er viktige for å kunne observere ograpportere videre innen behandlingsteamet.

• Siste av 3 temaer denne kvelden var en oriente-ring fra Holmestrand kommune ved sykepleierJan Bengt Solberg. Han orienterte om nye typertiltak i 1. linjetjenestens psykiatritjeneste, somvekker interesse i blant annet departement ogRådet for psykisk helse. De har en mangeartet virksomhet, med stor gradav brukerstyring. Blant annet i et bygg med lei-ligheter der betjeningen delvis består av brukere. Kommunen har nettopp kjøpt en gård der det erplanen at en gruppe personer både skal bo ogha arbeid. Mange av tiltakene er prosjekter med eksternøkonomisk støtte. Ellers kan vi nevne at personalet i psykiatritjenes-ten er sammensatt av mange profesjoner, som er-goterapeut, vernepleier, sosialpedagog, agro-nom, og personer på tiltak fra NAV. 3 syke-pleiere er også ansatt der. Kan denne flerfaglig-heten forklare noe av den store kreativiteten?

"Leder informerte om at han skal delta på NSFVestfolds første "Fagpolitisk forum" 7. november.Der kommer Maria Tjønnfjord fra NSFs hovedkon-tor og ledere fra de fleste av 15 faggrupper somhar fungerende virksomhet i Vestfold. Faggrup-pene innen skal få større påvirkning nasjonalt oglokalt innen NSF, etter vedtak på siste landsmøte.Dette gjelder innen fagpolitikk, utdanningspolitikkog helsepolitikk. "

Hilsen Styret

Oslo Oslogruppens styre vil benytte sjansen til å ønskeGod jul og Godt nytt år!Vi planlegger nå vårens program, og vi mottar inn-spill både i forhold til dette og andre aktuelle sakerpå vår mailadresse: lpsoslo@start.no

Britt Bøen, leder

Østfold Kjære Ø st fold- medlemmerLokalgruppen i Østfold har hatt flere møter i høstog arrangerer Fagdag 5.desember i aulaen påVeum. Vi håper å gi våre medlemmer litt påfyllmed gløgg, lussekatter og en god foreleser i enmørk og travel tid. Vi har valgt tema psykiatri ogrus med tittel: ”Sammensatte problemer kreversammensatte løsninger”. Foreleser er Lars Lindre-roth, som vi som var på Lillehammer i mai huskersom en kunnskapsrik og underholdende foreleser.Vi håper på deltakere fra kommune og spesialis-thelsetjeneste, og at Fagdagen kan gi inspirasjon tilsamarbeid og kreative løsninger.

Det lakker og lir mot jul. Arbeidspresset i psykiatri-en er ofte stort på denne tiden, og vårt overskudder kanskje ikke på topp. Vi strekker oss på jobb ogpå hjemmebane med en del ekstra gjøremål. Og såkommer endelig julen. Vi i styret ønsker alle våremedlemmer en velfortjent juleferie med mye kosog hvile.

Mange hilsener fraStyret i Østfold-gruppa

v/Birte Stenling

Troms Hovedprogrammet for Landskonferansen 2009 erpå plass. Sykepleiere og andre inviteres nå til åsende inn ”abstacts” for presentasjon på parallellse-joner på landskonferansen. 15. desember legges invitasjon og påmeldingsskje-ma til konferansen på websiden. Følg med!

Styret i Troms har for øvrig samarbeidet med fyl-kesleder og tillitsapparatet lokalt ved Universitetssy-kehuset Nord Norge (UNN) for å følge opp varsel -saken fra akuttpsykiatrisk sengepost (se Sykepleienmagasin nr. 16). Saken fokuserer på hva som er re-levant kompetanse for å ivareta faglig forsvarligheti akuttpsykiatri, og hvilken organisering som sikrerfaglig forsvarlighet best. Det planlegges medlems-møte over jul der sykepleieledere, tillitsvalgte ogmedlemmer drøfter kompetanse – temaet videre.LPS hilser debatten om kompetanse velkommen.

24. november arrangerte vi medlemsmøte medmiddag på SAS Radisson, Tromsø. Vi ble servertgod mat, og godt faglig innhold. Tema for med-lemsmøtet var: Hva skjer i siste år av Opptrap-pingsplanen for Psykisk helse? Hva etter 2008?Tore Ødegård (Tromsø kommune) og Brit Fosse(UNN HF) innledet. Møtet ble ledet av Åshild Fau-

47

se. Begge presenterte nye tiltak og endringer somhadde tilkommet i løpet av opptrappingsplanperio-den. Tromsø kommune har hatt en betydelig økingi tjenestetilbudet, samt reorganisert tjenesten fra åvære oppdelte tjenester til mennesker med ruspro-blemer og ditto til mennesker med psykiske pla-ger/lidelser, til å framstå som en enhetlig tjeneste.Ødegård poengterte til og med at her kan endamer gjøres på samordning og samarbeid innad ienheten. Ellers debatterte møtet muligheter for åutforme sømløse tjenester på tvers av spesialist ogkommunenivået. Dette er en sak som skal følges vi-dere opp.

Ellers vil styret i Troms ønske god jul til alle lokalemedlemmer, spesielt nye medlemmer fra Narvi-kområdet som arbeider i UNN.

Årsmøte er planlagt til 23. februar. Julehilsen fra Karina Sebergsen, Troms

Møre og Romsdal Vi hadde planlagt vårt tradisjonelle julemøte 4. de-sember. Vi skulle få omvisning på vårt nye DPS påKnausen i Molde. Nå viser det seg at det er blittforsinkelser med innflytting, og vi kan heller ikkebruke poliklinikken i Molde da vi er i ferd med åflytte ut herfra. Vi ser oss derfor nødt til å utsettejulemøte til rett over nyttår, nærmere til torsdag 15.januar. Men da ordner vi omvisning på Knausen ogmøte avholdes i sin helhet på Knausen. Det fagligeprogrammet denne kvelden blir Berit Øksenvågsom vil snakke om rus og psykiatri, ”Ut av rusen.Kan direkte kommunikasjon være med på å hjelpeen rusavhengig til å bli rusfri”?Ellers blir det servert mye god mat og drikke.

På vegne av styret hilsen Henning

Buskerud En julehilsen til våre medlemmer i Buskerud

I skrivende stund er styret samlet for å planleggeinnholdet på seminaret den 30. okt. Vi var så heldi-ge å få Alain Topor og Espen Jaer til å komme tiloss med temaet. Bedringsprosesser, fra kaos tilpsykosemestring. Vi har allerede 50 påmeldte!

29.01.09 blir det årsmøte med faglige innslag: Visender invitasjon senere. Er det noen som ønsker åsitte i styre, ta gjerne kontakt med Torfrid!

Vi vil med dette ønske dere ei riktig god jul oggodt nytt år!

Hilsen LPS nissene fra Buskerud

Aust Agder Nå er desember her med alt det innebærer av jule-bord, juleturnuser, gavekjøp, forventning og til ti-der stress…?Forhåpentligvis er det også rom for samvær og fel-lesskap på jobb og hjemme.

I høst har vi gjennomført toFagkafeer i samarbeid med Fyl-keskontoret her i Aust Agder.Begge var vellykkede særlig for-di det kom NSF medlemmer fraulike deler av helsetjenesten.Vi ønsker å fortsette med dettesamarbeidet og ta opp ulike temaknyttet til psykisk helsevern.Ellers hadde vi ett treffpunkt nå før jul med mid-dag og sosialt samvær på byen for de som haddemulighet. En riktig koselig kveld!!

10. februar 2009 er det duket for årsmøte og valg.Møtested Fylkeskontoret kl 19.00.Vi trenger nye kandidater til styret og håper noenmelder seg til innsats eller lar seg ”headhunte”.Valgkomiteen består av Anne Midtlien (NAV AustAgder), Tone Bryn Damsgård og Kirsti Ljøstad(begge akutteamet).Håper noen av dere har interesse og engasjementfor LPS arbeid!Da gjenstår det å ønske dere alle en god jul og ettgodt nytt år!

På vegne av styret i LPS Aust AgderEli Jorid Sveipe

Sør-Trøndelag Vi har i høst arrangert fagdag med Arne Thomas-sen der tema var relasjonen og ansiktenes betyd-ning i våre møter med pasient og bruker. Hvor hø-rer relasjonen hjemme i psykiatrien? Hvilken rollehar den, hvor mye bør den vektlegges og hvilkenbetydning har den? Kan det være riktig å gi relasjo-nen plassen som selve kjernen i behandlingen i detterapeutiske arbeidet overfor mennesker med psy-kiske lidelser? Kan relasjonen også bli kjernen i for-hold til etikken? Han var innom Levinas og Løg-strup i forhold til tanker og perspektiver i møtetmellom mennesker. Noe av det mest grunnleg-gende er at en skal tillate seg å være personlig. Detvar en interessant dag med mye engasjement ogdiskusjoner.

Styret i Sør Trøndelag vil ved årsmøtet i februar2009 ha noen utskiftninger. Både kasserer og lederønsker å gi stafettpinnen videre da vi har vært mednoen år. Det er et spennende verv hvor du holderdeg faglig oppdatert og får være med å holde fokuspå psykiatrisk sykepleie i første og andrelinje tje-nesten. Så om noen har lyst å engasjere seg er detbare å ta kontakt.

Ellers ønsker vi alle våre medlemmer her i Sør-Trøndelag ei riktig God Jul og vi håper å se deg pånyåret.

Mvh Rita Småvik,leder Lps Sør-Trøndelag

B-bladAbonnement

Returadresse: B

odil Bakkan N

ielsenK

anesletta 7, 4550 Farsund

Foto: Tom Steinberg

På vegne av styret i LpSen STOR TAKK for alle bidrag – bilder og artikler/dikt

som redaksjonen har mottatt i løpet av året.

En spesiell TAKK for innsatsen lokalgruppeledere som har holdt aktiviteten oppe i lokallagene i året som har gått.

Styret i LpS ønsker allemedlemmer, annonsører og andre lesere av Bivrost

en god jul og et på alle måter godt nytt år.