SÜRGŐSSÉGI ISMERETEK FOGORVOSOK SZÁMÁRA

ÍRTA: Dienes Zsolt dr.

ELŐSZÓ

Talán nem túlzás azt mondani, hogy az utóbbi 40 év egyik nagy változása az orvostudományban az volt, hogy felismerték a sürgős ellátást igénylő esetek jelentőségét. „Sürgős eset” természetesen mindig volt, csak olyan szakember nem, aki az adott szakterülettől függetlenül el tudta volna látni ezeket az eseteket.Ha a különféle szakágak ismeretanyagát - képzeletben – egy-egy függőleges vonallal ábrázoljuk és ezek kezdetére tesszük az adott szakág sürgősségi ellátást igénylő részét, egy horizontális vonalat kapunk. Ez a sürgősségi orvos , az oxyológus szakterülete.Nem várható el minden orvostól, hogy bármely területen magasszintű szaksegítséget nyújtson, de a saját szakmájában ez alapkövetelmény.A fogorvosképzésben is - nagyon helyesen – helyet kapott a sürgősségi ellátás, az oxyológia is.Ennek jogi és gyakorlati vonatkozásai is vannak.Ami a jogi vonatkozásokat illeti:- mindenki képességei szerint elsősegélynyújtásra kötelezett- csak olyan orvosi eljárás végezhető, melynek esetleges szövődményeit el

tudjuk hárítani

Az ezzel összefüggő gyakorlati elem az, hogy az ANTSZ előírja a fogorvosi rendelők minimális felszereltségét, amelyben az életmentő eszközök is benne foglaltaknak. Elvárható, hogy a fogorvos és asszisztenciája ezeket az eszközöket használni is tudja.

E sorok írója hosszú évtizedek óta foglalkozik a sürgősségi ellátással, oktatja azt különféle szinteken. 15 éve rendszeresen foglalkozik fogorvostanhallgatók belgyógyászati gyakorlati oktatásával: örömmel tapasztalja hallgatóinak érdeklődését a sürgősség témaköre iránt.

Ez a - szakorvosjelöltek számára készült – jegyzet megkísérli összefoglalni azt, amit a közvetlen életmentésről és elsősegélynyújtásról egy fogorvosnak tudni kell, igyekszik ezt elsősorban a gyakorlati szempontok alapján megtenni.

Budapest, 2000. Decemberében A szerzö.

Általános rész

Az elsősegélynyújtás alapelvei

Az elsősegélynyújtás legfontosabb céljai:

- hárítsa el az életveszélyt- csökkentse a beteg fájdalmait- lehetőség szerint határolja be, hogy a beteg milyen szakellátást ( bel, trauma,

fogorvosi, szájsebészeti stb.) szakellátást igényel- juttassa a beteget a megfelelő szakellátó helyre - mindezt anélkül, hogy a beteg állapota romlana.

Tekintettel arra, hogy az alapprobléma az, hogy a helyszínen nem mindig állanak rendelkezésre a megfelelő eszközök, gyógyszerek – ez néha nem is olyan egyszerű.Rendkívül fontos a beteg - sürgősségi jellegű – vizsgálata, a gyors helyzetfelismerés és beavatkozás. Ez utóbbi bizonyos műszerek használatának illetve beavatkozás technikájának készség-szintű ismeretét feltételezi.Ezeket foglaljuk össze az alábbiakban.

A sürgősségi betegvizsgálat1

A vizsgálat célja: eldönteni,

- Vannak- e életjelenségek?- Lehetséges- e a reanimáció?- Ha van életjelenség, a beteg eszméletén van-e?- Fennáll-e közvetlen életveszély?- Tiszta-e a tudata?- Milyen jellegű a betegség?- Helyszínen ellátható, vagy szakintézetbe szállítandó?- Segítség nélkül a rendelkezésünkre álló eszközökkel el tudjuk-e látni?1 Az utóbbi évek tendeciáinak következményeképpen sikeresen összekeveredett az oxyológia, a sürgősség és az intenzív ellátás fogalma. Tekintettel arra, hogy a rezidensképzés része a „Sürgősségi betegellátás”, ha lehet, a ”sürgősség” kifejezést használjuk.

- Szükséges-e mentőt hívni?

Az általános orvosi gyakorlattól tudatosan eltérve, a sürgősségi ellátásban nem törekszünk pontos diagnózisra, megelégszünk az ún. „csoportdiagnózis” felállításával. Szempontunkból gyakorlatilag mindegy, hogy a heves mellkasi fájdalmat panaszoló betegnek myocardiális infarctusa, vagy tüdőembóliája van-e; az ellátás azonos, és ugyanarra a helyre kell szállítani a beteget. A fogfájásra panaszkodó, felduzzadt arcú betegnél a helyszínen nem az a fontos, hogy az alsó vagy felső fog(ak) betegsége okozza e az elváltozást, hanem az, hogy megfelelő fájdalomcsillapítást kísérelve meg, hová irányítom a beteget.Az életet veszélyeztető állapotokban az életmentő beavatkozás gyakran megelőzi akárcsak a csoportdiagnózis felállítását is: pl. ha a beteg nem lélegzik, AZONNAL, MINDENT MEGELŐZVE lélegeztetni kell, s csak a vitális funkciók lehető stabilizálása után kíséreljük meg a légzésleállás okát behatárolni.

A vizsgálat kivitelezése

A beteg megtekintése

A beteg megtekintése gyakran nem is a vizuális érzettel, hanem a szaglással kezdődik. Bizonyos betegségekben a betegnek jellegzetes szaga van, így:

- alkoholszag: részegségben- aromás szag: oldószerek, szipuzás- acetonszag: diabeteses coma- ammónia (vizelet) szag: uraemia- fémes, hányingert keltő szag: májbetegségek ( májcoma)

A bőr színe:

- sápadtság: anaemia, kivérzés, izgalom de egyéni jellegzetesség is lehet.Igazi anaemiában vagy kivérzés esetén a kötőhártyák is halványak, ugyanez észlelhető a körmökön (!) is.

- Szürkéssápadt „hamuszürke” és aprócseppes hideg verejtékkel fedett: szívizominfarctus, tüdőembolia, shock. Mindig életveszélyt jelent!

- sárga bőrszín: epe- és/vagy májbetegség: FOKOZOTT ÓVATOSSÁG szükséges a hepatitis lehetősége miatt

- Testszerte bőrpír, vagy kipirult bőr: felégés, nagyfokú fizikai terhelés, hyperthyreosis

- Ugyanez nagycseppes, a csuklókon kezdődő, meleg verejtékezéssel: hypoglycaemia

- szimmetrikus pirosas elszíneződés az arcokon: a mitrális billentyű betegsége („mitrális rózsa”), mely gócok esetében mint következmény „második betegség” jele lehet

- más jellegű, de hasonló lehet az arc pirosas elváltozása SLE esetében- kékes-lila elszíneződés főleg az ajkakon és vagy acrákon: cyanosis, döntő

többségében szívbetegségben, de egyes mérgezésekben is lehet. Gyakran a körmök is hasonló elváltozást mutatnak.

- Haematoma, suffusiok, (esetleg korábbi) sérülésekre utalnak

A bőr jellege:

- száraz : exsiccosis ( bőrturgor is csökkent), hypothyreosis- verejtékes: l. előbb- bőrpír vagy viszkető kiütések az egész testfelületen, leggyakrabban a hasi és

végtagi régiókban: allergia

A kötőhártyák

Jelentőségük abban van, hogy felvilágosítást adnak a keringő vér mennyiségéről:- normál, közepesen vértelt- anaemiás, halvány: a kivérzés vagy vérszegénység jele- hyperaemiás, vérbő: polyglobulia, hypertonia jele lehet, gyakran fokozott

véralvadás (thrombosis) hajlamra utal.

A fentieken kívül a beteg (sérült) gondosan megtekintendő, alaki (pl. duzzadt mirigy, rendellenes helyzetben álló végtag) és/vagy funkcionális eltéréseket (pl. deformált, nem vagy csak korlátozottan mozgatható izület) keresünk rajta.

Tapintás

A sok egyéb mellett tapintással tájékozódunk

- a beteg pulzusáról- a hasi szervek állapotáról.

A pulzus tapintása az egyik legjelentősebb fizikális vizsgálat. Vizsgáljuk annak

- ritmusus vagy arrhythmiás voltát- frekvenciáját- qualitását.

A pulzus vizsgálata általában az arteria radiálison történik. Ügyeljünk arra, hogy mindig legalább 3, de inkább 4 ujjal tapintsuk. A sürgősségi gyakorlatban, súlyos beteg vagy sérült esetében, sokszor nem tapintható a radiális pulzus, ilyenkor máshol, célszerűen az arteria femoralist, vagy a carotist tapintjuk.Fontos meghatároznunk, hogy a pulzus ritmusos, vagy arrhythmiás-e, fél- egy perces méréssel meghatározzuk a percenkénti pulzusszámot.

A pulzus qualitását tekintve:

- a normális pulzust „ jól tapintható”-nak nevezzük, - ha igen erős a pulzushullám, „peckelő” pulzusról, (hypertonia, bizonyos

szívbetegségek)- ha alig tapintható, vagy ujjunkat erősen az érre szorítva már nem érezzük,

elnyomható – filiformis – pulzusról ( pl. nagyfokú vérvesztés, shockos állapot) beszélünk.

A has tapintása

Alapvizsgálat. Mindig két kézzel tapintunk, először tájékozódóan áttapintjuk a hasat, megfigyeljük:

- jelez-e fájdalmat a beteg, - tapintunk-e valami rendelleneset ( a has általános konzisztenciájától eltérő

terime)- van-e általános vagy lokális izomvédekezés ( defense musculaire)

majd ha lehet, meghatározzuk a fájdalom punctum maximumát.

Kopogtatás

A sürgősségi gyakorlatban - általában – nem olyan jelentős mint az általános orvoslásban, s kétségtelen, bizonyos gyakorlatot tételez fel, részleteiben itt nem foglalkozunk vele, csak megemlítjük:

- a tüdő felett a hypersonor, dobozos kopogtatási hang pneumothoraxra- a hasban a máj felett hasüregi szerv perforációjára ( „eltűnt májtomnpulat”)

jellemző.

A szív határainak kikopogtatása a sürgősségi gyakorlatban általában mellőzhető.

Eszközös vizsgálatok

A vérnyomás mérése

A vérnyomás mérése - alapvizsgálat . Kivitelezése egyszerű, információs értéke viszonylag nagy.

Kivitelezése:

- a mandzsettát a beteg felkarjára helyezzük, a rajta lévő kapoccsal vagy öntapadó szalaggal rögzítjük.

- A ballonnal felpumpáljuk a várható vérnyomásérték fölé: általában kezdetben 180-200 Hgmm-ig

- A fonendoszkópot a beteg könyökhajlatába helyezzük, kissé rányomjuk a bőrre, majd

- LASSAN!! Megnyitjuk a szelepet és figyeljük a higanyoszlopot vagy mutatót.

- Amikor meghalljuk az első, kopogó jellegű hangot, ezt vesszük a systolés értéknek.

- Tovább csökkentve a nyomást, amikor a hang elhalkul, ez a diastolés érték- A vérnyomás átlagos normál értéke 120/80 Hgmm. Magas vérnyomásról

150- es systolés és/vagy 100 feletti diastolés érték mérése esetén beszélünk.

Fontos: lehetőleg higanyos vérnyomásmérőt használjunk: ennek hibalehetősége, mérési hibahatára csekély. Az órás vérnyomásmérők egy része is megbízható, de ezeket bizonyos időnként érdemes higanyos mérő alapján hitelesíteni.

A különféle digitális kijelzésű. „automata” készülékek közt sok a megbízhatatlan, bár a drágábbak esetenként megfelelően használhatók, azokra is az előbbiek vonatkoznak. Ismert dolog az ún. „fehérköpeny hypertonia,” amikor a beteg a vizsgálattól való félelme , vagy a szokatlan helyzet miatt reagál - átmenetileg - magasabb vérnyomással. Néhány perc multán megismételve a mérést, sok esetben normális vérnyomásértéket kapunk.Bizonyos esetekben szükség lehet arra, hogy a vérnyomást mindkét felkaron, esetleg a lábakon /!/ mérjük. A végtagokon mért 30 Hgmm-nél nagyobb vérnyomáskülönbség az aorta dissectiojára, vagy érfejlődési rendellenességre, esetleg az egyik végtagi aorta elzáródására utal.

Hallgatózás

Az egyik alapvető vizsgáló módszer, jelentősége a sürgősségi diagnosztikában is igen nagy.Döntő többségében a szív hangjait, illetve a légzési hangokat hallgatjuk, de igen nagy jelentőséggel bír a has ( bélhangok) esetenként a nyaki arteriák ( arteria carotis) feletti hallgatózás is.

A szívhangok hallgatása

Alapvetően négy parasternalis hallgatózási pont van:

- a bal IV. bordaközben a mitrális- a bal II. bordaközben az arteria pulmonális- a jobb IV. bordaközben a tricuspidalis- a jobb II. bordaközben az aorta billentyűjének

hangjait halljuk , esetenként csak próbáljuk hallgatni.

1. Ábra A szívhangok hallgatózási pontjai a billentyűk vetülete szerint.

A szívhangokban első és második hangot különböztetünk meg, közismerten a „búú-tupp” hangutánzó szóval szoktuk jelölni jellegüket. Az első és második hang közti periódust tartjuk a systolénak, míg a második és a következő első hang közt diastoléról beszélünk. Egészséges szív esetén a hangok közti szünetben semmit nem hallunk, ekkor a szívhangok „tiszták”. Ha bármelyik két hang közt zörejt hallunk, akkor annak időbeli elhelyezkedése szerint systolés vagy diastolés zörejről beszélünk.A hangok elkülönültségének és hallhatóságának jelzője az „ékelt”-ség. Az egészséges szív hangja jól vagy kellően ékelt, egyébként „tompa”.

A szív hallgatásával a következőket állapítjuk meg:

- Ritmusos–e a szívműködés?- Mekkora a percenkénti frekvenciája?- Van-e zörej a szív felett? Ha igen milyen, és hol?- Kellően ékeltek-e a szív hangjai?

A vizsgálat kétségtelenül bizonyos gyakorlatot igényel, sürgősségi körülmények közt néha nem is kellően pontos. Mindenesetre az arrhythmiás, és/vagy tompa szívhangok, főleg ha zörejjel társulnak, kórházi kivizsgálást tesznek szükségessé.A zörejek és a szívbillentyű betegségek kapcsolatáról a jegyzet terjedelme miatt sem beszélünk, hanem a szakkönyvekre utalunk. Az utóbbi időben elterjedt szív-ultrahang vizsgálatok sokban megváltoztatták véleményünket a zörejek jelentőségét és diagnosztikus értékét illetően. Az általános gyakorlatban igen nagy jelentősége van a szívzörejek VÁLTOZÁSÁNAK, ami a sürgősségi vonatkozásban nem értékelhető, a beteget ugyanis csak igen rövid ideig áll módunkban megfigyelni. Ezért is fontos a gondos vizsgálat, és az észleltek dokumentálása, hogy az átvevő orvos az esetleges későbbi változásokat értékelni tudja.

2. Ábra. A szív zörejeinek és a szívciklusnak a viszonya.

A tüdő meghallgatása

A tüdőt a beteg nyitott szájjal történő mély be- és kilégzésében hallgatjuk, mindkét oldalt, minden lebenynek megfelelően hallgatózunk.Egészséges embernél puhasejtes alaplégzést hallunk. Egyes esetekben az alaplégzés „érdes” lehet (pl. dohányosoknál). Ez még nem feltétlen kóros. A kórjelző hallgatózási eltérések:- sípolás, búgás : az asthma bronchialera- a belégzésben hallható dörzszörej pleuritisre- a szintén csak belégzésben hallható crepitatio pneumoniára- a be és kilégzésben hallható különféle (apró- közép- nagyhólyagú) szörtyölés

mely sokszor csak a basisokon hallható decompensatiora, a szyív elégtelenségére utal. Ez gyorsan átmehet heveny szívelégtelenségbe, az asthma cardialeba, ami percek alatt akár végzetes tüdőoedemához vezethet.

- Ritka, de mindig életveszélyt jelző a zenei karakterű, ú.n. amphorás légzés, mely a pneumothorax jele. (l. kopogtatást is.)

A has meghallgatása

Hasi panaszok esetén kötelező. Normális esetben a bélhangokat halljuk. Tekintve hogy a hangok nem állandóak, legalább 15-30 másodpercig hallgatózunk.Ha ennyi idő alatt sem hallunk bélhangokat, „néma has”-ről beszélünk, ami legtöbbször ileus jele, s közvetlen életveszélyt jelent.

Tájékozódó neurológiai vizsgálat

A sürgősségi vizsgálat alapvető része. Kivitelezése egyszerűen elsajátítható. Nem kell neurológusnak lenni ahhoz, hogy az életveszélyt jelentő durva eltéréseket felismerjük. A sürgősségi ellátás szempontjából nem a pontos diagnózis a lényeg, hanem az, van-e a betegnek neurológiai eltérése? E helyen csak a legegyszerűbb, legfontosabb vizsgálatokat említjük.

Eszmélet és tudat

Elsőnek tisztázandó: a beteg eszméletén van-e, s ha igen, tiszta –e a tudata, térben időben tájékozott-e, van-e ön- vagy közveszély okozására utaló jel?

Nyilvánvaló: ha a beteg eszméletlen, akkor tudata is zavart. Az eszméletén lévő beteg tudata lehet tiszta, de zavart is lehet.Az eszméletlen beteg a kérdésekre nem válaszol, a külvilág szokásos ingereire nem reagál. A mélyebb eszméletlenséget comának nevezzük, ennek különféle stádiumaiban a beteg:

- csak erősebb hang- vagy fényingerre reagál, esetleg csak látszólagosan adequat ( vigil coma)

- csak erős fájdalomingerre reagál (elhárít)- ingerekre nem reagál- teljesen areflexiás

A zavart tudatú beteg eszméletén van, de

- térben, időben tájékozatlan- a történtekre amnéziás lehet- reakciói inadequátak- váratlan reakciókra hajlamos- ön- és közveszélyes lehet .

A fentiekből következik, hogy a zavart tudatú beteg esetében, éppen a zavartság miatt, nem lehet „saját felelősség”-ről beszélni, így pl. a helyszínen sem hagyható, mert állandó felügyeletet igényel. Ennek számos jogi következménye lehet – gyakran sajnos van is.Ezért (is) vigyázzunk az eset dokumentációjánál: vagy deklaráljuk a tiszta tudatot, vagy ha nem, akkor a beteg sorsáról, elhelyezéséről magunknak kell gondoskodni.

Maga a vizsgálat egyszerű kérdések feltevéséből áll:

- emlékszik-e a történtekre? ( ne hagyjuk, hogy más emlékeztesse, vagy mesélje el mi történt)

- hogy hívják?- milyen nap ( dátum) van?- Szed-e valamilyen gyógyszer, s ha igen milyet?- Hol lakik?- Hogyan ( milyen járművel) tudna hazamenni? - Mi a telefonszáma? stb.

Ha ezekre a kérdésekre kielégítő választ kapunk, a beteg tudatát tisztának minősíthetjük. Vigyázzunk: ha a történtekre nem emlékszik, komolyan felmerül az agyrázkódás a commotio cerebri gyanúja, ilyenkor a betegnek kórházban a helye!

A neurológiai vizsgálat felvilágosítást ad arról, vannak-e idegi eltérések?A vizsgálatok nagy része reflexvizsgálat.Vizsgáljuk a normálisan meglévő, ún. saját reflexeket, megvizsgáljuk az agyidegek működését, valamint azt, hogy vannak-e kóros reflexek ?. Ez utóbbiak csak betegség esetén alakulnak ki.A saját reflexeket főleg a patella és a biceps reflex kiváltásával vizsgáljuk. A reflexeknek egészséges emberen közepesen élénkeknek és szimmetrikusan kiválthatóknak kell lenniük. Egy reflex élénkségének megítélése meglehetősen szubjektív, de a szimmetria nem.

3. Ábra. A patellareflex kiváltása

A kóros reflexeknél leggyakrabban a Babinski és Oppenheim reflexet vizsgáljuk: csak kóros esetben válthatók ki. A talp laterális szélén végighúzott hegyes, de nem éles tárgy (Babinski) illetve a tibia alsó, izommal nem fedett belső felszínén végighúzott hüvelykujjunk hatására (Oppenheim) normálisan az ujjak plantárflexiója, kóros esetben az ujjak terpesztése, és az I. ujj DORSALFLEXIÓJA következik be. Mindig komolyan értékelendő, általában koponyaűri folyamatok jele.

4. Ábra. A Babinski reflex kiváltása

Az agyidegek vizsgálatánál legfontosabb a

- pupillák- szemmozgások - a száj és a nyelv mozgásábak- a tarkó kötöttségének vizsgálata

A pupillák kerekek, egyenlőek, fényre reagálnak ( összeszűkülnek, a szem eltakarására kitágulnak).Az anisocoria , a nem conjugált szemmozgások, „úszó” bulbusok koponyaűri folyamat ( commotio cerebri, agytumor, vérzés, stb.) jelei, a nystagmus a labyrinthrendszer megbetegedésének mutatója lehet. A conjugált, de valamelyik oldal felé fixált tekintet az azonos oldali agyi folyamatra utal : „ a beteg nézi a gócát”.A tűhegynyire beszűkült, fényre nem reagáló pupilla mérgezés ( általában morfin, vagy származékai) jele lehet.Maximálisan tág a pupilla atropinmérgezésben, ha deformálható is, akkor az az exitus jele. A kinyújtásánál a valamelyik oldalra deviáló nyelv, a vicsorításkor valamelyik oldalon elmaradó szájzug szintén a fentiek valamelyikére utal.Külön jel a tarkó kötöttsége: nem szorosan vett agyidegi tünet. Leggyakrabban meningeális izgalmat, infectiot, jelent, de lehet tetanus kezdeti tünete is.

AZ EKG vizsgálat

Az EKG vizsgálat ma már alapvizsgálatnak számít, a készülék tartását számos rendelőtípusban ANTSZ rendelet írja elő. Ettől függetlenül is külön helyet foglal el a sürgősségi ellátásban, ez teszi indokolttá a vizsgálat, és az életveszély EKG jeleinek részletesebb ismertetését.Maga a készülék olyan elektromos, telepről vagy hálózatról működő szerkezet, ami a testfelületről elvezetett és felerősített bioáramok elemzésével képes a szív állapotáról bizonyos információkat adni. Jelentősége – sürgőségi szempontból is nagyon egyszerűsítve - hogy segítségével megjeleníthetők és behatárolhatók a - - nem egyszer életveszélyes - ritmuszavarok, és nagy biztonsággal kimutatható a szívinfarctus.

A EKG készülék használata

Igen fontos az elektródok pontos felhelyezése. Így:

- a piros a jobb karra- a sárga a bal karra- a zöld a bal lábszárra a fekete a jobb lábra, a mellkasi elektródok közül- a V1 parasternálisan a jobb IV bordaközbe- a V2 ezzel szembe a bal IV. bordaközbe - a V3 a V2 és a szívcsúcs közé félútra- a V4 a szívcsúcsra- a V5 a V4-gyel egyvonalban a mellső,- a V6 a hátsó hónaljvonalba kerüljön.

5. Ábra. A mellkasi EKG elektródok felhelyezési pontjai

A készüléket a használati utasításnak megfelelően bekapcsoljuk, és a 12 EKG elvezetést elkészítjük. Az

- I elvezetés a jobb és bal kar- A II. a bal kar és bal láb- A III. a jobb kar és bal láb közti feszültségkülönbségnek megfelelő görbét

mutatja.- Az aVR, aVL, aVF (Goldberger) elvezetések ugyanezen sík más tengelyeit,

míg- Az u.n. praecordiális vagy mellkasi ( V1-V6) elvezetések a mellkasfelület

adott pontjának a „0” potenciálhoz viszonyított görbéjét adják.

Az EKG görbe jellegzetes hullámokra tagozódik.

- „P” az iniciális hullám a pitvari kontrakciónak felel meg, - ennek folytatásában kis vízszintes egyenes van, mely a Q hullámig tart.

- A P hullám kezdetétől a „Q” kezdetéig tartó távolság a „P-Q” távolság, normális esetben 0,20 sec alatt van.

- A QRS a meghatározó nagy hullámkomplexum a kamrai összehúzódás elektromos jele

- Az ezt követő vízszintes szakasz az ”S-T” szakasz, amit a- „T” hullám követ. Ez utóbbi kettőt repolarizációs szakasznak nevezzük.

6. Ábra. Az EKG görbe részei és elnevezésük.

Az EKG görbe vázlatos elemzése

- megállapítjuk, hogy minden komplexum „P” hullámmal kezdődik-e, ha igen, sinus ritmusról beszélünk (az ingerület a sinuscsomóban keletkezett)

- a „PQ” szakasz milyen hosszú: 0,20 sec alatt normális pitvar-kamrai átvezetési időről beszélünk

- a „QRS” komplexum szélessége a normális 0,12 sec alatt van-e, e felett intraventricularis vezetési zavarról áll fenn

- az „ST” szakasz a PQ-hoz képest isoelektromos-e? Ha deprimált, az önmagában kóros, aminek számos, itt nem részletezendő oka lehet, ha elevált, az a közvetlen életveszélyt jelentő szívinfarktus jele

- a „T” hullám normálisan a V1 elvezetést kivéve pozitív. Ha isoelektromos, az általában ischaemiás cardiomyopathiát, ha negatív, friss vagy lezajlott myocardiális infarctust jelezhet

- ha a fentiektől eltérő, bármilyen ST szakasz eltérés nélküli, vagy azzal együttjáró arrhythmiát észlelünk, az a beteg szakorvoshoz juttatandó.2

2 Az EKG elemzés irodalma könyvtárnyi. Ez természetesen csak a nem szakember számára történő minimális ismeretanyagot vázolja. L. még az „Életveszély EKG jelei” c. fejezetet is.

A SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁSBAN ALKALMAZOTT ESZKÖZÖK, MŰSZEREK ÉS ELJÁRÁSOK ISMERTETÉSE

A vénabiztosítás, intravénás technika, infusio adása

Perifériás véna biztosítása

A sürgősségi gyakorlatban általában intravénás gyógyszerbevitel a kívánatos, mégpedig azért mert:

- gyors gyógyszerhatásra törekszünk- az izomba adott injekció felszívódása a gyakran rossz perifériás keringés

miatt bizonytalan, kezdetben – a fentiek miatt – fel nem szívódott hatóanyag a keringés javulásával akkor kezd hatni, amikor már az nem kívánatos

- speciális sürgősségi szempont: ha csak lehet mihamarabb biztosítsunk „nyitott” vénát, mert a beteg állapotának romlásával, a vérnyomás csökkenésével párhuzamosan a vénák falai összesnek, és a kialakult, egyébként is sürgető helyzetben nehezebb lesz az eret megtalálni. Ezért sok esetben az bekötött infusio csak a véna fenntartását – és a bármikori azonnali gyógyszerelés lehetőségét – biztosítja

Általában az alkar vagy a cubitalis véna alkalmas a punctiora. Vérvétel, vagy tervezetten egyszeri vénás injekció adása esetén bármelyik használható, de – különösen súlyos beteg és/vagy tartósabban tervezett infusio esetén célszerűbb az alkar valamelyik vénájának használata. A magyarázat rendkívül egyszerű: ha a beteg – többségében akaratlanul, vagy zavartsága miatt – karját behajlítja, az érlumenben lévő eszköz könnyen átszúrja annak falát, ami paravénás gyógyszerbevitelt és ennek minden kockázatát és szövődményét jelentheti.A vénát néha nehéz megtalálni, vagy ha megtaláljuk is, a tűvel való behatoláskor a vénafal elszakad, az ér ”elpukkan”. Ebben az esetben más helyen (pl. kézfej) vagy a másik karon próbálkozzunk.Régebben bizonyos fekvőbeteg intézményekben szívesen használták a lábfej(!) vénáit. Azontúl, hogy a beteg számára fájdalmas, a fertőzés illetve thrombosis veszélye nagyságrendekkel nagyobb volt a felső végtagihoz képest. Ma ez az eljárás már nem használatos.

A vénapunctio technikai kivitelezése a következő:

- a beteget lefektetjük, vagy fél-ülő helyzetbe pozícionáljuk- karját lehetőség szerint lelógatjuk- a felkart gumírozott szalaggal vagy más alkalmas eszközzel leszorítjuk - megvárjuk, míg a vénák feltelődnek- a tűt vagy a vénakanült fecskendőre helyezzük- a bőrt alkohollal lemossuk, esetenként ez után fertőtlenítő anyagot, srayt

használunk ( különösen a helyszínen, szennyezett bőrfelület esetében)- a tűvel vagy vénakanüllel az ÉR MELLETT , az érrel hegyesszöget bezárva,

egy határozott mozdulattal átszúrjuk a bőrt majd- állandó szívás mellett az eszközt az érlumenbe vezetjük- az eljárás sikerét a fecskendőben megjelenő vér mutatja.

7. Ábra. A vena cubitalis punctioja.

Az intravénás injekció adása (lényegileg a fentiek folytatása)

- a fecskendőbe felszívjuk a gyógyszert vagy gyógyszereket- a fecskendőt légtelenítjük - a felszíváshoz használt tűt eltávolítjuk, helyette a kívánt nagyságú tűt a

fecskendőre helyezzük- a fentiek szerint vénapunctiot végzünk- a hatóanyagot – LASSAN! – befecskendezzük- rövid ideig várunk ( nincs e nem kívánt reakció, collapsus, ami újabb iv.

gyógyszerelést tenne szükségessé) majd a behatolás helyét géz- vagy vattagolyóval komprimálva a tűt kihúzzuk. A kompresszió legalább 4-5

percig tartson. Magatehetetlen, nem kooperáló beteg esetében a kompressziót magunk végezzük.

- Ha tartósabb használatra műanyag kanült vezetünk be, az eljárás annyiban módosul, hogy azt néhány ragtapaszcsíkkal, vagy az erre kialakított öntapadó, kirögzítő fóliával a bőrhöz rögzítjük, a hatóanyag beadása után egy előkészített másik fecskendőből 20-30-szorosra higított heparin 2-3 ml-ével a kanült átöblítjük, és az erre rendszeresített dugóval zárjuk. Természetesen azonnal alkalmazható az előbbiekben leírt. Vénafenntartó infusio is.

Megjegyzés: a vénafal kímélése érdekében i.v. injekció adására általában 12-14 méretű tűt használunk. Előfordulhat, hogy szándékosan vastagabb, akár 1-es méretű szérum tűt használunk: ennek indoka a gyors gyógyszerbevitel szükségessége és/vagy az oldat töménysége. Pl.: 40% glucose adása hypoglycaemiás comában ezzel a módszerrel történik. A vérvételhez ( l. lentebb.), különösen ha nagyobb mennyiségű vért tervezünk venni, szintén célszerűbb kissé vastagabb tűt használni a bealvadás megelőzése céljából.

A zárt rendszerű vérvétel

Vért venni egy üres fecskendő segítségével vénapunctio útján is lehet, azonban a hepatitis és az AIDS elterjedése szükségesé tette az ún. zárt technikák alkalmazását. A vénát, természetesen, ez esetben is meg kell szúrni, csak az eszköz kissé más.Ez esetben a tűt egy műanyagharangba csavarjuk; a becsavart rész a harang belsejébe ér, alján egy, a kerékpárszelepre emlékeztető, igen finom gumiszelep van. A tű másik vége szabad, ezzel hatolunk majd a vénába. Az egész egy tűvel ellátott, dugattyú nélküli félbevágott fecskendőre emlékeztet.A rendszerhez speciális vérvételi csövek tartoznak, melyek kupakjának színe mutatja milyen célra való ( más színű a vérképhez, a kémiai vizsgálatokhoz, INR-hez való stb.) A csövek légmentesen zárnak, bennük vákuum van, így automatikusan csak a szükséges vérmennyiséget szívják ki az érpályából.

Használatuk

- a fentiek szerint előkészítjük a beteget, a felkart stranguláljuk, a bőrt sterilizáljuk

- az eszköz tűjét a véna lumenébe vezetjük - a csöveket a műanyagharangba vezetve annak gumiszelepét nyitjuk ( felfelé

toljuk) és a vérvétel automatikusan megtörténik- a csövek cseréjénél a szelep lezár, így elvileg egyetlen csepp vér sem

kerülhet a környezetbe, vagy kezünkre.

- A művelet befejezésekor a fentiek szerint 4-5 percig komprimáljuk a behatolás helyét.

Megjegyzés: az eljárás előnyei nyilvánvalóak, hátránya csak egy: nem tudunk előzetesen meggyőződni, hogy a tű jó helyen van-e, azt csak az első cső felhelyezésekor látjuk: kapunk-e vért vagy sem.

Az infusio és összeállítása

Infusio alatt nagyobb mennyiségű folyadék érpályába juttatását értjük. Ez több céllal történhet:

- folyadékpótlás (tensio fenntartása, exsiccosis eseteiben)- gyógyszerek egyenletes, tartós bevitele- túl tömény (az érfalat károsító) oldatok felhígítva történő bevitele- vénafenntartás

Részei:

- a palack vagy plasztik zsák, mely az infusios oldatot tartalmazza- a palackot a beteggel összekötő cső, az ún. szerelék. Ez régebben két csőből

állt, a szerelékcsövön kívül még egy levegőző csövet is alkalmaztunk. Ez biztosította, hogy a palackba a kifolyó folyadék helyére levegő kerülhessen.A mai szerelékek ezt egy cső alkalmazásával oldják meg. A szerelék része a cseppszámláló - szűrő funkciót is ellátó – vastagabb műanyag rész. Magát a cseppszámot a cső erre alkalmas kis szerkezettel történő összeszorításával illetve nyitásával állítjuk be. A cseppszám a beállítás mellett függ a vénás nyomástól, a tű lumenétől, az infusios oldat töménységétől, valamint attól, milyen magasra helyezzük –a beteghez viszonyítva – a palackot

- a vénapunctios tű általában vastagabb az injekcióhoz használtnál.

Összeállítása

- a palackot szájával felfelé magunk elé állítjuk- a gumidugót sterilizáljuk (alkohollal lemossuk)- a szerelék tűjével középen átszúrjuk a dugót- a szereléket nagyjából vízszintesen tartva, annak szabad végét az infusios

üveg magassága fölé tartva az üveget hirtelen szájával lefelé fordítjuk

- a cseppszámlálót ( régebbi neve: Hoffman golyó) félig töltjük folyadékkal majd

- a szereléket lassan leengedve azt légbuborék-mentesen feltöltjük - ha légbuborék került volna bele, az azt tartalmazó részt alkalmas edénybe

vagy a mosdókagylóba engedjük, míg buborékmentes nem lesz- a cseppszám-beállítóval vagy érfogóval elzárjuk a csövet- a szereléket a már előre behelyezett vénapunctios tűhoz vagy vénakanülhöz

csatlakoztatjuk- a cseppszám beállító nyitásával a kívánt cseppszámot beállítjuk- a palack cseréje a cserepalack fentiekben részletezett előkészítése

(sterilizálás) után a szerelék tűjének az üres palackból való gyors kihúzásával és az új palackba történő szúrásával végezhető. A cseppszámláló tartályban van annyi tartalék folyadék, hogy a művelet veszélyt ne jelentsen

8. Ábra. Az összeállított infusio

Túlnyomásos infusio

Bizonyos esetekben ( pl. shockos állapot) előfordulhat, hogy az infusio maximális sebessége (cseppszáma) sem elegendő a kívánatos folyadékpótlásra.Ekkor kerülhet sor túlnyomás alkalmazására. Kivitelezése egyszerű:Műanyag zsákos infusio esetén a zsák köré egy vérnyomásmérő mandzsettáját helyezzük, s azt a kívánt mértékben felfújva növelhetjük a cseppszámot.Üvegpalack esetén valamivel komplikáltabb a helyzet. Ebben az esetben mindenképpen szükség van egy levegőző csőre : erre egy vérnyomásmérő ballont csatlakoztatunk azzal túlnyomást létesítünk, majd összenyomva tartva a ballont a levegőző csövet egy érfogóval lefogjuk. ( ellenkező esetben a folyadék „visszalő”!) a folyadék kiürülésével a nyomás a palackban csökken, azt mindig utána kell állítani!

Figyelem! Az infundált beteg általában felügyeletet igényel. Fokozottan vonatkozik ez a túlnyomásos infúzió alkalmazására: érthetően nagy a légembólia veszélye. Normál esetben a vénás nyomás általában nagyobb magának az infusionak a nyomásánál, így ha „lefut” a folyadék, levegő nem kerülhet a vénás rendszerbe. Centrális vénák esetén ez nem igaz!

Gyakrabban használt infusios oldatok

A sürgősségi ellátás szempontjából alapvetően két csoportjukat különböztetjük meg:

- krisztalloidok- plasma expanderek

A krisztalloidok egyszerűen só vagy sók oldatai, esetenként glukózt is tartalmaznak. Jelentőségük, hogy a folyadékon kívül pótolják az elvesztett só- illetve ionmennyiséget. A glukóz mint energiát tartalmazó anyag jut(hat) szerephez.Leggyakrabban a Ringer, Ringer-laktát, Balansol, Fructosol oldatokat használjukJellegzetességük, hogy gyorsan távoznak az érpályából, hatásuk tehát átmeneti.Bizonyos esetekben (pl. shockos állapot l. később) a kórfolyamat lényege az, hogy az érfal permeabilitása megváltozásával az érpályából folyadék távozik az extravasalis térbe: ilyenkor a fenti oldatokkal történő folyadékpótlás nem éri el célját, rövid idő után ez is a szövetközti térbe kerül. A plasmaexpanderek ezt a hiányosságot küszöbölik ki. Hatásukra az extracelluláris térből a folyadék visszaszívódik az érpályán belülre, így a bevitt folyadéktérfogat többszöröse is a keringési rendszerbe kerülhet. A hatóanyagcsoport másik jellegzetessége, hogy – fajtánként különböző mértékben - javítja a mikrocirkulációt, csökkentheti a helyi ödémákat.Leggyakrabban a 40.000 (Rheomacrodex) illetve 70.000 (Polyglukin, Plasmodex stb.) molekulasúlyú dextrán készítményeket, illetve az utóbbi 10 évben a hidroxietilkeményítőt /HES, HAES/ illetve Gelifundolt (polizselatin 30.000 molekulasúly) használjuk

A sürgősségi gyakorlatban a leghelyesebb, ha ez utóbbit és egy-két kristalloid készítményt tartunk készenlétben. Mellettük szól hosszú lejárati idejük is, a fogorvosi ellátásban remélhetően ritkán kerül sor alkalmazásukra.

Légútbiztosítás, lélegeztetés

Nagy nemzetközi statisztikák bizonyítják hogy a balesetek helyszínén elhaltak 25-30%-a megmenthető lett volna, mert haláluk oka kizárólag a légutak mechanikus elzáródása volt: leggyakrabban az eszméletlen beteg nyelve hátraesett, és/vagy a vért, hányadékot aspirálta. Az átmeneti sikerrel reanimáltak jelentős százalékánál azért következik be agykárosodás, mert a késve felszabadított légutak és/vagy elégtelen lélegeztetés következtében irreverzibilis agyi (corticalis) hypoxiás károsodás alakul ki.Eszméletlen beteg esetében ezért is fontos, hogy a szabad légutak biztosítása illetve a lélegeztetés minden mást előzzön meg.

Légútbiztosítás

Szabad légutakat eszköz nélkül, vagy arra alkalmas eszközökkel biztosíthatunk.Könnyű belátni, hogy leginkább a hátán fekvő eszméletlen beteg a veszélyeztetett, így elsősorban ezek száját kinyitjuk, a kivehető műfogsorteltávolítjuk, szükség esetén a szájüreget gézzel, vagy más alkalmas eszközzel kitöröljük, ha rendelkezésre áll, szívókészülékkel leszívjuk.

Eszköz nélküli légútbiztosítás legegyszerűbb módja, ha az eszméletlen beteget megfelelő módon oldalára fordítjuk: így a nyelv nem eshet hátra, és a vért, hányadékot, stb. a sérült vagy beteg képtelen aspirálni. A kialakított pozíciót stabil oldalfekvésnek nevezzük

Kivitelezése:

- a beteg mellé térdelünk, lábait térben behajlítva felhúzzuk- törzsét magiunk felé billentve az ellenoldali karját a födtől elemelkedett

törzse alá tesszük- a beteget a (karjára) visszaengedve, azon , mint tengelyen vállát és törzsét

megfogva oldalára billentjük- alulfekvő lábát behajlítjuk, a felülfekvőt kiegyenesítjük végül:- kezét arca alá tesszük.

9. Ábra A stabil oldalfekvés létrehozása

A módszer előnyei:

- egy ember is meg tudja csinálni- gyorsan, eszköz nélkül kivitelezhető- az eszméletlen beteg – időlegesen - magára hagyható

Hátrányai:

- nem alkalmazható nyugtalan, zavart betegnél (bár itt legtöbbször szükségtelen is)

- nem alkalmazható felső végtagi és gerincsérülésnél, lehetőleg kerülendő medence és mellkas sérülteknél.

- a helyi körülmények ( pl. sáros talaj) kétségessé teszik alkalmazhatóságát.

A Heimlich féle műfogás

Viszonylag gyakran előfordul, hogy a beteg, vagy sérült felső légútjait darabos aspirátum zárja el. Ilyenkor hatásos lehet a Heimlich féle műfogás, melynek lényege:- a beteg mögé állunk- hasát két kezünkkel átkulcsoljuk- hirtelen mozdulattal az epigastruiumra nyomást gyakorolva ( a beteget

mintegy megrántva) a rekeszizomra felfelé ható nyomást gyakorlunk- ekkor a tödőben keletkező túlnyomás az aspirátumot a légutakból kilökheti.

10. Ábra. A Heimlich féle műfogás kivitelezése

Eszközös légútbiztosítás

Legegyszerűbbek : a Guedel tubus illetve Mayo pipa néven ismert, a nyelv hátraesését megakadályozó eszközök. Lényegében egy L alakban, ívben hajlított lapos cső, melyet ívelt végével felfelé a szájüregbe vezetünk, s ott megfordítjuk.Ekkor, a nyelv mögé kerülve, annak hátraesését megakadályozza. A fogak közé kerülő részén fémgyűrű-betét van, ami az összeharapást megakadályozza.A nasopharyngeális tubus hasonló célt szolgál. Itt az eszközt az orron keresztül vezetjük be.

11. Ábra. A Guedel tubés és a nasopharyngeális tubus használata.

Lélegeztetés AMBU ballonnal, maszkon keresztül

A maszkos lélegeztetés életmentő lehet. A hazai gyakorlatban leggyakrabban az AMBU cég ballonját és maszkját használjuk.Maga a ballon habszivacsból készül, amit lemosható műanyaggal borítanak.A habszivacs rugalmassága teszi lehetővé, hogy a ballon összenyomása után eredeti alakját visszanyerve, a külvilágból levegőt szívjon be. A ballonhoz szelep csatlakozik, mely az egyirányú áramlást (belélegeztetés) teszi lehetővé.A szelepház másik végéhez a maszk, a hosszabbító gégecső vagy az endotracheális tubus csatlakoztatható.A maszk középrészén átlátszó műanyagból készült, a szélei felfújhatóak, így kellő tömítést biztosítanak.

12. Ábra. Az AMBU ballon felépítése

Használata

- ellenőrizzük a maszk tömítő keretének felfújt állapotát- a maszkot a ballonhoz csatlakoztatjuk- a maszkot hüvelyk és mutatóujjuk közé fogva azt a beteg arcára szorítjuk,

úgy, hogy közben másik három ujjukkal a beteg álla alá nyúlva a fejet reclináljuk, az állat lehetőség szerint megemeljük. Fontos a maszk hézagmentes csatlakozása

- a lélegeztetést megkezdjük - nagy segítség, ha előzőleg Mayo pipát helyeztünk a szájüregbe, így a nyelv

hátraesésétől nem kell tartanunk.- Ha a beteget pl. hordágyon szállítjuk, nagy segítség a masz és ballon közé

helyezhető bordás hosszabbító cső. Ez esetben a maszkot megfelelő (tartozék) gumiszalaggal a beteg fejéhez rögzítjük.

- NAGYON FONTOS: ez esetben a szeleprészt a maszkhoz kell csatlakoztatni, a bordáscső a szeleprészt és a ballont köti össze. Ha a szelepet a ballonon hagyjuk, akkor a csőben lévő „inga-levegőt” lélegeztetjük be a beteggel, ami a CO2 felszaporodás miatt a beteg halálához vezethet!!

Megjegyzés: a maszkos lélegeztetés az intubálás mellett végzettnél nagyságrendek kel bizonytalanabb: jő segítség viszont addig, amíg az intubációt előkészítjük, vagy intravénás altatás után, ha az apnoe szakasza túlzottan hosszúnak tűnik. Általában: érdemes az intubálás technikáját megtanulni és vészhelyzetben azt alkalmazni.

Intubálás

Az oro- vagy ritkábban nasopharyngeális tubus légcsőbe vezetését nevezzük intubálásnak.

Az ehhez szükséges eszközök:

- laryngoscope (lényegében világító nyelv lapoc)- különféle méretű endotracheális tubusok megfelelő csatlakozóval- gézpólya vagy Guedel tubus ( harapásgátlás miatt)- 10 ml-es injekciós fecskendő- nyelvfogó ( a nyelv előrehúzásához)- szájterpesz (görcsösen összeszorított száj nyitására)

Kivitelezése

- a beteget hanyatt fektetve a fejet maximálisan reclináljuk- a nyelvet előrehúzva, laryngoscoppal feltárjuk a gégebemenetet- a tubust a légcsőbe vezetjük- mandzsettáját felfújjuk- a ballont csatlakoztatva meggyőződünk arról, hogy a tubus jó helyen van-e?

(Mindkét tüdőfél felett légzési hangot kell hallanunk. Ha nem halljuk, a nyelőcsőben vagyunk, az intubálást ismételni kell. Ha csak egyik /leggyakrabban a jobb/ tüdőfél felett hallunk légzési hangot, akkor a mandzsettát leengedve(!) a tubust néhány centivel visszahúzzuk, a mandzsettát újra felfújjuk, s a légzést ellenőrizzük. Ez utóbbi esetben a tubus rendszerint a bifurcation túl, a jobb főhörgőbe csúszott.)

- a fogak közé gézpólyát vagy Guedel tubust helyezünk- szükség szerint a tubuson keresztül a váladékot leszívjuk, s a ballont

csatlakoztatva a lélegeztetést megkezdjük.

Az eljárás azonos nasotrachealis tubus esetében: csak ekkor a tubust valamelyik orrnyíláson keresztül vezetjük fel, a légcsőbe vezetést esetenként speciális fogóval segítjük.

13. Ábra. Az intubáláshoz használatos eszközök.

14. Ábra. Lélegeztetés Ruben ballonnal

A felső légutak leszívása

A fentiekben már utaltunk rá, hogy a légútbiztosítás része a felső, esetenként endotracheális tubuson keresztül az alsó légutak leszívása.Csecsemők esetén ezt gyakran Farkas fecskendőre illesztett steril műanyag leszívó katéterrel végzik. Vészhelyzetben felnőtt esetében is megkísérelhető, akár csak nagyobb (20-50 ml) fecskendővel, de erre célszerűen a leszívó készülékeket használjuk. Számos fajtájuk közt az AMBU taposó szívó a legelterjedtebb.

Lényege egy rúgós szívóballon, melyet taposással működtetünk. A szelep a tárolóedényben vákuumot hoz létre. Az edényhez gumicső, annak a végére steril leszívó cső csatlakoztatható, melyen keresztül a váladék a száj-garatüregből leszívható.Ha az edény megtelne, a túlfolyószelepen keresztül a leszívott váladék a szabadba kiürül.A készülék előnye egyszerűsége, hátránya, hogy teljesítménye viszonylag kicsi és a taposó művelet kivitelezése esetenként nehézkes lehet. Modernebb telepes, motoros készülékek kitűnőek, viszont drágák. Készenléti alkalmazásra a taposó-szívó mindenben alkalmas.Figyelem! A felső légúti nosocomiális fertőzések elkerülése érdekében a leszíváshoz steril szívó katétert, mégpedig minden egyes, száj- garatüregbe hatoláshoz ÚJ katétert kívánatos alkalmazni! Ez azt jelenti, hogy a szívókészülékhez legalább 5-10 steril leszívócső készenlétben tartása szükséges.

15. Ábra. Az AMBU taposó-szívókészülék.

Defibrillálás, defibrillátor alkalmazása

Műtői, de bizonyos szakrendelői előírások szerint az illető helyen defibrillátort kell készenlétben tartani. A készülék többfajta típusa és fajtája ismert, itt csak a vészhelyzetben alkalmazandó készüléket ismertetjük.A kamrafibrilláció illetve esetenként a kamrai tachycardia ( l. később). közvetlen életveszélyt jelent. Bekövetkezhet bizonyos betegségek esetén, de bizonyos gyógyszerek hatására is. Megszüntetésére szinte az egyetlen esélyt a defibrillátor alkalmazása jelenti.Az elektronikus készülék egyenáramú ütés leadására képes, melynek energiatartománya általában 50-360 Joule között szabályozható.

Az elektródákat használat előtt bőven bekenjük az un. Elektródagéllel (jobb vezetést, és az égési sérülések megelőzését biztosítják).Két elektródjának egyikét a beteg bal lapockája alá esetleg a mellkas bal I-VII. bordaívek laterális részére , a másikat a szív vetületének megfelelően helyezzük el, szorosan a testfelszínre szorítva. A készüléket bekapcsolva a kondenzátorok feltöltődnek. Ezután a beteget és az ágyat mindenki elengedi, a műveletet végző orvos az exponálógombot megnyomja, mire a defibrilláció megtörténikFelnőtt esetében általában 80-100 Joule a kezdő energia, sikertelenség esetén ez 200-280-360-re emelendő.A sürgősségi gyakorlatban léteznek félautomata készülékek, amelyek a – szívfrekvenciát monitorozva, kamrafibrilláció esetén – műveletet automatikusan elvégzik.

Komplex reanimáció

A beavatkozás nemzetközileg használt másik neve: cardiopulmonális reanimatio – CPR.

A klinikai halálból való újraélesztés a sürgősségi ellátás egyik legizgalmasabb kérdése. A probléma lényege, hogy a keringés- és/vagy légzésleállás után 4 perccel az agyi oxigénhiány visszafordíthatatlan folyamatokat indukál, és a klinikai halál tényleges exitusba megy át.A mentők értesítése és helyszínre érkezése ennyi idő alatt lehetetlen. A beteg egyetlen esélye a helyszínen lévők szakszerű beavatkozása, ami az alapvető életfolyamatok ( légzés keringés) elégséges fenntartását jelenti.

Mikor reanimálunk?

- ha a légzés biztosan leállt ( vagy terminális, gaspoló jellegű)- ha a nagyerek felett nincs pulzáció- a fentiek mellett: a pupillák kitágultak és/vagy cyanosis vagy pallor

észlelhető

Mikor nem reanimálunk?

- ha a halál biztos jelei felismerhetők- ha a halál biztosan 4 percnél régebben állt be- ha a sérülés élettel összeegyeztethetetlen- ismert gyógyíthatatlan betegség terminális állapotában- ha a beavatkozás az elsősegélynyújtó életét veszélyezteti

Meddig reanimáljunk?

- amíg az alapvető életfunkciók ( légzés, keringés) visszatérnek vagy- a halál biztos jelei észlelhetők

Kivitelezése:

A folyamatot az ABC betűivel szokásos jelölni.

Á- átjárható légutakB- befúvásos lélegeztetésC- compressio (transthoracalis szívmasszázs)D- Drogok (gyógyszerek) adása -DefibrillálásE- EKG készítése

A beteget hanyatt fektetjük, a szájüreget megtekintjük, szabad légutakat biztosítunk, majd

- a fejet maximálisan reclináljuk- a mandibulát subluxálva elősegítjük a nyelvgyök elemelkedését- a beteg arcára lég-átjárható textíliát ( zsebkendő, géz, stb. DE NEM PAPÍR

ZSEBKENDŐ!) teszünk, közben mi magunk néhány mély levegőt veszünk- a beteg állát tartva, az orrára tapasztott szánkon keresztül saját kilégzett

levegőnket a tüdejébe fújjuk. Ezt percenként 12-16-szor ismételjük miközben

a keringést transthoracalis szívkompresszióval tartjuk fenn:

- a beteget KEMÉNY ALAPRA fektetjük- a beteg jobb oldalára térdelve jobb tenyerünket a szegycsont alsó harmadára

helyezzük, úgy hogy ujjaink a beteg feje felé mutassanak- bal kezünket a jobb kézfejre, arra merőlegesen tesszük- ezután nyújtott karral ( vállból) percenként kb. 80-szor komprimáljuk a

mellkast, úgy hogy azt kb. 5-7 cm. Mélységben benyomjuk. Maga a művelet sokkal inkább lökés- mint nyomásszerű..

Az esetek jelentős százalékában a kiváltó ok a kamrafibrilláció. Ennek megszüntetésében jó hatású lehet a „praecordialis ökölcsapás”, ami azt jelenti, hogy a szívmassaget a szegycsontra, ököllel mért ütéssel vezetjük be. Ez nem egyszer képes a kamrafibrillációt önmagában is megszüntetni.

A reanimáció folyamatát illetően:

- egy elsősegélynyújtó esetén: kezdeti 4 befúvás:8 szívkompresszió után a 2 befúvás : 15 kompresszió javasolt, míg

- két elsősegélynyújtót feltételezve kezdeti 4 befúvást 5:1 arányú kompresszió - befúvás követ.

16. Ábra. A reanimáció kivitelezése

A pulzoxyméter és használata

Az utóbbi időkben elterjedt, a beteg megfigyelésében jól használható kis elektronikus készülék.Lényege: egy csőszerű érzékelőt a beteg ujjára helyezve digitálisan kiírja a vér oxigéntelítettségét és az aktuális pulzusszámot.Szerepe főleg a vészhelyzet elhárítása után, a beteg megfigyelésében van, ugyanis a pulzusszám növekedése vagy csökkenése, hasonlóan a vér oxigéntelítettségének változásához, igen fontos információ. Ez teszi lehetővé, hogy azonnal, a szükséges mértékben beavatkozhassunk, ha kell előkészüljünk a lélegeztetéshez.

A vitális funkciók megfigyelése és az adatok pontos rögzítése

A sürgősségi ellátásban a vitális funkciók megfigyelése alapvető fontosságú. Leggyakrabban nem maguk az adatok, hanem az adatok változása, a tendencia az ami informatív értékű.

Egy hosszútávfutó nyugalmi pulzusszáma gyakran csak 50/min. körüli, ugyanakkor kisfokú szívelégtelenségben vagy anaemiában szenvedőnél ugyanez 80-90 körüli lehet. Ennek 15-20%-os megváltozása az ami kórjelző, nem maga az alapérték.Az oxyologiai gyakorlatban nagyon fontos a

- pulzusszám- vérnyomás- légzésszám ( és ha lehet: volumen)- testhőmérséklet ( lehetőleg: maghőmérséklet)- szívritmuszavarok- a vér oxigén és széndioxid telítettségének, az osztályos gyakorlatban a- Na, K ionok- Centrális vénás nyomás

és még sok más folyamatos figyelése, a változások regisztrálása.

A helyszíni – ilyen értelemben ide számít a fogorvosi rendelő is, ahonnan esetleg máshová szállítják a súlyos beteget – gyakorlatban fontos, hogy regisztráljuk és az átvevő orvossal, mentőszemélyzettel közöljük:

- mikor- mit - mennyit- hova adtunk gyógyszert,

- mikor- mennyit mértünk, a vitális paramétereket illetően.

Nem mindegy, hogy mikor, mennyi kábítószert adtunk a betegnek, amitől esetleg a légzése deprimálódott, de várható a kiürüléssel együttes spontán javulás, vagy adtunk-e i.m. injekciót, ami a véralvadásgátló kezelést teszi megfontolandóvá stb.

Speciális szempont a helyszín adatainak rögzítése, a heteroanamnézis felvétele: erre gyakran csak a helyszínen elsőnek ténykedő orvosnak van módja.A helyszíni körülmények megváltozhatnak, a felvilágosítást adni tudó személy eltűnhet a helyszínről, stb.3

Ezek az adatok esetenként az egész diagnosztikus tevékenységet és ellátást befolyásolhatják.

3 Egy ízben súlyos égési sérülésnél nem találtunk a helyszínen éghető anyagot: kívülálló szemtanú mondta el, hogy az illető „szipuzott”, majd rágyújtott, s a kezében lévő oldószeres zacskó belobbanva okozta a súlyos égési sérülést.

A reanimációs készenlét biztosítása

Kényes ponthoz érkeztünk. A kérdés a szerző – aki egész életében a sürgősségi ellátásban dolgozott és dolgozik – számára nem kérdés, hanem természetes dolog.A probléma lényege abban van, hogy a készenlétet olyan helyen, adott esetben fogorvosi rendelőben vagy osztályon – kell biztosítani, ahol a sürgősségi ellátás – remélhetően – csak ritkán szükséges.4

A tárgyi feltételek viszonylag könnyen megteremthetők – lényegileg „ csak” pénzkérdés és megteremtendők, lévén létezik egy ANTSZ – minimális felszereltséget előíró – rendelete.A személyi feltételeket nehezebb biztosítani. Hiába tanulja meg a szakorvosjelölt a szükséges dolgokat, ha nem gyakorolja, elfelejti. Annyi ideje és lehetősége senkinek nincs, hogy a sürgősségi ellátást a készség szintjén tudja, márpedig ha be kell avatkozni, akkor ez lenne a szükséges. Azt remélem, ez a kis jegyzet a tömörségénél fogva alkalmas arra, hogy időnként, legalább elméleti síkon rekapituláljuk a szükséges tudnivalókat.A tárgyi feltételekre visszatérve: a sürgősségi felszerelést időnként ellenőrizzük – nem kell hetente - , a lejárt gyógyszereket cseréljük ki, nézzük meg az eszközök működőképesek-e stb. Igencsak idegesítő dolog, ha pl. nem ég a laryngoscope lámpája, mert rossz az elem, vagy van ugyan megfelelő gyógyszer, de nincs a reanimációs táskában ampullareszelő, stb. Az ördög a részletekben van és Murphy él és virul.

A készenléti felszerelés

Az alábbiakban felsoroljuk azokat az eszközöket, gyógyszereket, amit a készenléti táskában feltétlenül szükségesnek tartunk:

- AMBU ballon és maszk- AMBU leszívókészülék- Intubációs felszerelés- 5 db 5 ml-es és 5 db 10 ml-es fecskendő- 10-10 db tű: 12-es, 14-es, 20-as, serum 1-es-- 3 intravénás műanyag kanül ( Branule)- 500 ml Ringer lactat, és 500 ml Gelifundol vagy HAES

4 Szerintem a „sürgősség” fogalma kettőt jelent: az életveszély elhárítását és/vagy a fájdalom csökkenbtését. Ebben az értelemben a fogfájás megszüntetése nagyon is sürgősségi feladat. Akinek már volt, tudja , hogy így van ..

- 3 infusios szerelék- vérnyomásmérő- fonendoszkók- pupillalámpa- reflexkalapács

Gyógyszerek:

- 1 ampulla Dolargán- 1 ampulla 2% morfin- 5 ampulla Tonogén- 5 ampulla Isuprel- 5 ampulla Dicynon- 5 ampulla 1% 10 ml Lidocain ( Tonogénmentes!)- 2 ampulla Suprastin- 5 ampulla Furosemid- 5 ampulla Diadreson F Aquosum vagy más steroid (pl. SoluMedrol)- 3 ampulla Seduxen- 1 ampulla Dipriván (propofol)- 3 ampulla 0,5 mg Atropin- 100 ml 40% Glucose- 2 ampulla Naloxon ( Narcan) a morfin okozta esetleges légzésdepressio

felfüggesztésére

Jó ha van: oxigénpalack. Hiányában jól használható a Nitralgin, aminek az oxigéntartalma 50%. Mellékhatása gyakorlatilag nincs. Ha lehet, EKG készüléket tartsunk a rendelőben. Sürgősségi célra a legegyszerűbb is megfelel.

Egyebek

- sebbenzin- izopropilalkohol- jód- Betadine vagy mercurochrom oldat- Steril és nem steril vatta- Kötszerek: 6x6 steril lap, 50x100 steril lap, 5-10 cm-es steril gyorskötöző

pólya- Ragtapasz- Olló ( kötszerolló és egyenes Cooper olló- Csipesz (szálka, anatomiai, sebészi)

Ez persze csak javaslat. Elhagyni belőle nem célszerű, kiegészíteni bármivel lehet, amit a felhasználó szükségesnek vél, és hatásával tisztában van.

A mentőszolgálat igénybevétele, mentőellátás szervezése

Sürgős szükség esetén bárhová, tehát természetesen az orvosi rendelőbe is mentő hívható. Jó, ha ezt az orvos teszi, de ha a beteg nem hagyható magára , az asszisztens vagy bárki más is hívhatja a mentőket.Az Országos Mentőszolgálat fővárosi és megyei szervezetekre oszlik, a központok a megyeszékhelyeken találhatók.

Feladata a:

- közterületi balesetek ellátása - életveszélyes állapotok ellátása- ún. „őrzőszállítás” rohamkocsival, súlyos beteg kórházak közti szállítása- betegszállítás- külföldről/külföldre betegszállítás orvossal, mentőtiszttel, vagy ápolóval,

mentőkocsival, repülővel, helikopterrel, stb.- sok helyen az éjszakai, délutáni orvosi ügyelet ellátása- tömegrendezvények egészségügyi biztosítása („mozgóőrség”)

A hívások a körzeti ( megyei) irányító központba futnak be, ahol a speciálisan képzett irányítócsoport küldi, irányítja a kocsikat központi rádió-irányítással. Laikus hívás esetén ők döntenek: milyen felszereltségű kocsit küldenek a helyszínre, szakembernek tanácsot adnak, konzultálnak a lehetőségekről, ha kell értesítik a kórházat a súlyos beteg érkezéséről. Ha kétségeink vannak, kérjük tanácsukat, segítségüket.A napi szolgálatot a szolgálatvezető főorvos vezeti, probléma esetén forduljunk hozzá.

Amit tudni kell:

- hívószám országosan: „104” (ingyenes)- általános segélyhívó a „112”, de ez nem csak a mentőké- a mentőknek többféle kocsijuk van, nevezetesen:- szállítókocsi: ápolóval és gépkocsivezetővel- orvos nélküli esetkocsi: szakápolóval és gépkocsivezetővel- esetkocsi : mentőtiszttel vagy orvossal ( defibrillátor, lélegeztetőgép van)- rohamkocsi: kiemelt felszereléssel, gyakorlott orvossal vagy szakorvossal

A hívás módja

Sürgős szükség esetén mindenki ideges. Ezért gyakran nem a megfelelő információt adják a történtekről, vagy a balesetről, s az irányító kérdezősködése feleslegesnek tűnhet. Nem így van! Ha lehet a tájékoztatás a következőt tartalmazza:

- Mi történt?- Hol történt?- Hány sérült van?- Milyen az állapotuk?- Ha orvos a hívó fél: milyen kocsit tart szükségesnek? - Hogy közelíthető meg a helyszín?- Kell-e műszaki mentés és /vagy rendőrség a helyszínre?

Ha nem balesetről, hanem szállításról van szó:

- a beteg neve - Diagnózis?- Mennyire sürgős a szállítás: azonnal-1-3-6- órán belül, vagy alkalmilag- A beteg TAJ száma - A szállítást elrendelő orvos neve- Pecsétszáma- Honnan kell vinni a beteget?- Hová? Melyik kórház vagy rendelőintézet melyik osztályára?- Történt-e előzetes helybiztosítás? - A fogadó orvos neve?A kórházi beutalások rendje

Vidéken viszonylag egyszerű a helyzet. A diagnózis alapján a területileg illetékes kórház megfelelő osztályára kell szállítani a beteget, ha ilyen osztály az adott kórházban nincs, akkor a legközelebbi, megfelelő osztállyal rendelkező kórház az illetékes.

A fővárosban más a helyzet:

- belgyógyászatilag a területi rendszer az érvényes, tehát lakhely szerint valamelyik kórházi osztályhoz tartozik a beteg. Ezeknek a kórházaknak általában intenzív osztályuk is van.

- neurologiai, pulmonológiai esetekben hasonló a helyzet- a műtéti szakmákban ( sebészet, fül-orr-gége, urologia, stb.) ügyeleti

rendszer van, mindennap más az ügyeletes osztály, ahová ma beteg szállítható

- szemészetre mindkét klinika folyamatosan ügyel- traumatológia: a hét minden napján más-más kórházak ügyeletesek, akik a

sérülések jellege szerint speciális ügyeletet ( pl. végtag, commotio, stb.) is ellátnak. Mindennap van egy vezető ügyelet, ahová a legsúlyosabb sérültek szállíthatók.

- Mentőkórház: speciális helyet foglal el: traumatológiája az ügyeleti rendszer részeként dolgozik, de traumatológiai ambulanciája folyamatosan rendelkezésre áll.Belgyógyászati és intenzív osztály valamint ambulancia és fektető: folyamatosan ügyel. Bármi életveszélyes, bizonytalan és határterületi eset beküldhető akkor is, ha csak átmeneti megfigyelést igényel. (Pl. fogorvosi beavatkozás utáni collapsus vagy allergiás reakció. Néhány órás fektetés, megfigyelés után eldöntik a kórházi felvétel vagy további ellátás szükségességét). Egyetlen korlát: pótágy lehetősége nincs, ha az osztály megtelt, máshová kell szállítani a beteget.

Az Ágynyilvántartó

Központi szerv, a szabad ágyakat tartja nyilván, bármikor felvilágosítást ad arról, mely osztályok ügyelnek, s hol van szabad hely. Általános sebészeti ( pl. appendicitis acuta) eseteknek helyet ( u.n. tétel- vagy naplószámot) kell kérnünk.

Telefonszáma: 311-6000.

Az itt megkapott számot a beutalóra, illetve a betegszállítási utalványra rá kell írni.A meglévő helyeken belül választási lehetőség van a kórházi osztályok közt.

RÉSZLETES RÉSZ

Jegyzetünk második részében összefoglaljuk azokat a főbb kórképeket, sérülésformákat, életveszélyes betegségeket, amelyeket a sürgősségi ellátás szempontjából a fogorvosok számára elengedhetetlennek tartunk.Így szó lesz a sérülésekről, mérgezésekről, a reanimációról, életveszélyes belgyógyászati betegségekről, különösen arról, ami fogorvosok számára érdekes lehet.

Sérülések és ellátásuk

A sérülések felismerése általában egyszerű, de ami a tévedések lehetőségét adja, az nem kevés és sok esetben a diagnosztikai hiba a sérült életét veszélyeztetheti. Különösen igaz ez a helyszíni gyakorlatra, a sérülések ellátásának korai fázisára.

A sérülések általában

- lágyrész- izületi - csont - érsérülések- idegsérülések- és ezek együttes előfordulásai lehetnek.

A fentiek együttesen is előfordulhatnak, könnyen belátható, hogy pl. csonttörés nem létezhet a csontot fedő lágyrészek –legalább zúzódásos – sérülése nélkül.Az általános ismertetés után célszerűen, a különféle testtájékok sérüléseivel és azok sürgősségi ellátásával foglalkozunk .

Lágyrész sérülések

Lágyrész sérülésről akkor beszélünk, ha csak a bőr, kötőszövet és izmok sérülnek, tehát a csontok, nagyobb erek, idegek sérülése kizárható. Fajtái:

Contusio (zúzódás)

Külső fizikai erőhatás, mindig tompa jellegű ütés következménye. A bőr kezdetben jellegzetesen piros, vérbő, a terület duzzadt. A duzzadás oka a bőr alatti és/vagy izomközti vérömleny, mely később kékes-sárgán elszíneződik. Sürgősségi teendő nincs, a sérült terület hűtése, néhány perces jegelése, borogatása a meglévő, gyakran elég erős fájdalmat csökkentheti.A gyorsan növekvő haematoma az érsérülés lehetőségét veti fel, mindenképpen intézetbe szállítandó!

Abrasio (horzsolás)

A bőr felületes, nedvedző sérülése, általában elesés, elcsúszás következménye.

A seb kitisztítása (hyperolos oldat, bő folyóvíz, esetleg sebbenzin vagy izopropil alkohol) után környékét jóddal fertőtlenítjük. Jódot a sebbe kenni TILOS! A jódozás mindig a sebszéltől az ép terület felé történjen.Ennél jobb módszer ha az egész sebfelületet mercurocrommal vagy Betadine oldattal bekenjük. Ez a fertőtlenítő hatáson túl a hámosodást is elősegíti. A sebet lehetőleg hagyjuk fedetlenül, így hamarabb gyógyul. Tetanus profilaxis általában szükségtelen.

Vulnus contusum ( zúzott seb)

Tompa erőhatásra keletkező, a bőrfelületet teljes vastagságában roncsoló, kötőszövetbe vagy izomba hatoló sebzés. A sebszélek egyenetlenek, a vérzés közepesen erős lehet.Teendő: a sebet sterilen fedjük, fedőkötést (l. később). vagy ragasztást alkalmazunk. Nagyobb sérülés esetén a végtagot nyugalomba helyezzük ( rögzítjük, sínezzük.Ellátás: a sebszélek kimetszése és suturája. Tetanus profilaxis szükséges. A beteg intézetbe szállítandó.

Vulnus caesum, seu scissum ( vágott, vagy metszett sebek)

Éles eszköz okozta, a bőrt és/vagy az alatta lévő szövetek folytonosságát megszakító sérülés. A sérülést okozó tárgy élességétől függ, hogy vágott vagy metszett sebről beszélünk, pontos határt vonni a kettő közt nem lehet. A sebszélek élesek, tátonganak , a vágott seb a metszettnél erősebben vérzik..Teendő: steril fedőkötés. A beteg intézetbe szállítandó, a seb kitisztítása után azt összevarrják. Tetanus profilaxis szükséges.

Vulnus punctum ( szúrt seb)

Szúróeszköz okozta, ISMERETLEN MÉLYSÉGŰ (!) általában kis behatolási kapuval bíró sérülés. Igen veszélyes lehet, ugyanis a helyszínen nem tudhatjuk, a a sebzés milyen mélységű, ért-e belső szervet: ez főleg hasi-mellkasi sérülések esetén lehet igen fontos.A sebet sterilen fedjük, a sérültet MINDENKÉPPEN kórházba szállítjuk.Itt a szúrcsatorna teljes feltárása szükséges. A tetanus veszélye fokozott, profilaxis szükséges.

Vulnus morsum (harapott seb)

Igen veszélyes, az elfertőződés lehetősége fokozott. Lényegileg a zűzott sebre vonatkozóak az irányadók, azzal a különbséggel, hogy a tetanuson kívül a veszettség megelőzési szempontjait is figyelembe kell venni.

Vulnus sclopetarium ( lőtt seb)

Sajnos egyre gyakrabban előforduló sérülésfajta. A lövedék okozta sérülés legjobban a szúrt sebhez hasonlít, bemeneti nyílásról, lőcsatornáról és ha a lövedék a testet elhagyta, kimeneti nyílásról beszélünk. A bemeneti nyílás általában kicsi, a kimeneti, ha van, igen nagy is lehet. (Ezt a lövedék jellege, sebessége, kalibere határozza meg. Általában a keményebb /réz/ fémburkolat nélküli ólomlövedékek a veszélyesebbek, mert a becsapódáskor deformálódnak, „felgombásodnak” és durva szakított sérüléseket okoznak a teljes lőcsatorna mentén)A be- és kimeneti nyílást sterilen fedjük, a sérültet kórházba szállítjuk. Tetanus profilaxis szükséges.

A lágyrész sérülések ellátása

Általában: a horzsolást kivéve (itt csak sterilizáljuk a sebfelszínt) a sebeket sterilen fedjük.

A steril sebellátás általános elvei:

- a helyszínen a sebeket általában nem mossuk ki; ha nagyon szennyezett a környezet, akkor esetleg a részleges tisztítás megengedhető. Pl. olajos bőrfelület sebbenzinnel lemosható.

- A sebben lévő szennyeződéseket, idegen anyagokat a helyszínen lehetőleg ne távolítsuk el.

- A seb fertőtlenítésére : jód, mercurochrom, bétaisodona ( Betadine) oldat használható. Általában ezeket a sebszéleknél, és nem a sebbe öntve (!) használjuk, tehát: a fertőtlenítő anyaggal átitatott gézzel, vagy vattapamaccsal ( jól használható a csecsemők részére készített fültisztító pálcika) a sebszéltől kezdve, azzal ellentétes irányban fertőtlenítjük a bőrt.

- Ezután a sebet steril gézzel fedjük, és azt ragasztással, vagy pólyával rögzítjük a sebfelszínhez. E célra jól használhatók a steril, gyorskötöző pólyák: ezek papírborítását eltávolítva a pólya elején lévő vattapárnát helyezzük a sebre, és a vele egybeépített pólyával rögzítjük.

- A kötés legyen fix, de ne nagyon szoros. Ennek érdekében ne „tovafutó” hanem lehetőleg „8”-as alakban feltett kötést használjunk . Az izületek kötését behajlított térd vagy könyök mellett végezzük: a kötésnek a formája leginkább a kalászt utánozza. A fej kötését legegyszerűbben végükön

összekötött két gézpólyával végezhetjük. Az érthetőség kedvéért az elmondottakat ábrákon mutatjuk be.

- A steril fedés rögzítésére jól használhatók a különféle háló- és csőkötszerek. Kis fantáziával a legbonyolultabb kötéstípus is könnyen kialakítható belőlük.

17. Ábra. Néhány alapvető kötéstípus vázlatos képe

Vérzéstípusok és ellátásuk

A sérülések többsége vérzéssel jár. A vérzés

- hajszáleres ( kapilláris)- vénás (visszeres) és - artériás (ütőeres) lehet.

A hajszáleres vérzés az egész sebfelületre kiterjedő, általában nem túl erős vérzésforma.Ellátására a fedőkötés ( l. sebellátás) mindenben megfelel.

A vénás vérzés a megsérült vénából jól követhetően egy nagyobb nyílásból ered, folyamatos, egyenletes, estenként nagy vérvesztéssel járó forma.

Ellátása:

- a vérző testrészt helyezzük magasra ( a szív vonalánál magasabbra, pl. a sérült kart emeljük a sérült feje fölé)

- a sebet sterilen fedjük- alkalmazzunk nyomókötést: a steril fedésre helyezzünk nagyobb, keményre

gyúrt vattadarabot, még inkább gézpólyát, pl. 10 cm-es pólyát kettéhajtva – és azt egy másik gézpólyával szorosan rögzítsük a vérző felszínre.

- A beteg kórházi osztályra szállítandó!

Az artériás vérzés – a gyors vérvesztés miatt - a. legveszélyesebb forma. A sérülésből a szívciklusnak megfejelő ütemben lüktetve élénkpiros vérsugár ürül. Ellátásában a régebben alkalmazott szorítókötés több kárral mint haszonnal jár, ezért a vénás vérzésnél leírtakat alkalmazzuk, tehát nyomókötést helyezünk fel. Gyakran jól tudjuk hasznosítani az úgynevezett nyomási pontokat. Az elv azon alapul, hogy az artéria sérülés előtti szakaszát – ha lehetséges – a csontos alaphoz szorítjuk.

Főbb nyomási pontok:

- szem körüli artériák sérülésénél: a halántéki artéria- felkar, alkar: az artéria brachialis a hónaljárokban- alkar: a könyök artéria- combsérülés: arteria femorális a légyéki részen- lábszár artériai: az arteria poplitea a térdhajlatban- fejsérülések: artéria carotis ( mindig csak az azonos oldalon, és mmindig

CSAK EGY OLDALON!)- medencesérülések, atoniás vérzés: hasi aorta a köldök bal oldaláról a

gerincoszlop felé .

Jól használható egy összehajtott 10 vagy 15 cm-es gézpólya amit a behajlított popliteális vagy könyökárokba helyezünk.

Az artéria sérülései érsebészeti ellátást igényelnek, tehát ilyen osztályra szállítsuk a beteget: itt a gyorsaság - mind a kivérzés, mind az érintett szerv megmentése szempontjából - sokat jelenthet.

18. Ábra Nyomási pontok az emberi testen

Izületi és csontsérülések, törések

Együttes tárgyalásukat az indokolja, hogy a helyszínen gyakran nem tudjuk a kettőt differenciálni. Ezért, kétség esetén, a sérülést mindig törésnek kell tartani, annál is inkább, mert a közhiedelemmel ellentétben az izületek sérülése gyakran a csonttörésnél súlyosabb következményekkel, komplikáltabb kezeléssel jár.

Distorsio (rándulás)

Az izületre ható erő az izületi szalagokat pillanatosan megnyújtja. A szalagokban bevérzés következhet be. Az izület

- megduzzad, ödémássá válik- aktívan korlátozottan, passzívan jobban mozgatható- fájdalmas- mozgatásra a fájdalom fokozódik- később kékesen elszíneződhet- a sérült – korlátozottan – az izület mozgatására képes

Teendő:

- az izület rögzítése ( sínezés, l. alább.)- szakorvosi rendelőbe szállítás- a beteg a sérült testrészt nem terhelheti ( nem állhat rá )

- időlegesen jó hatású a borogatás, jegelés, esetleg gumírozott pólya- fájdalomcsillapító adása általában szükségtelen, ha igen, banális analgeticum

adandó.

Luxatio (ficam)

A közhiedelemmel ellentétben viszonylag ritka. Lényege, hogy külső erőbehatásra az izületi vápából a csont fejecse kiugrik.A sérülés

- igen fájdalmas- az izület „rugalmasan rögzített”, aktívan nem, passzívan alig mozgatható- környezete duzzadt, haematoma észlelhető- a csont fejecse tapintható- igen nagy az ér- és idegsérülés veszélye

Teendők

- a sérülést a feltalálási helyzetben rögzítjük, repositio kísérlete a helyszínen, éppen az ér-idegsérülés fokozott veszélye miatt tilos!

- Fájdalomcsillapítót adunk, általában 2-3 g Algopyrin vagy 50-100 mg Contramal elegendő. Hosszabb szállítás esetén kábító fájdalomcsillapító is adható ( 30-50 mg Dolargan )

- A sérültet minél gyorsabban kórházba szállítjuk.

Izületbe hatoló légyrészsérülések

A lágyrészsérüléseknél leírtak az irányadók, azzal a kiegészítéssel, hogy a sterilitás elveinek fokozott betartása fontos. A sérült kórházba, szakorvosi rendelőbe szállítandó, az izületi funkció megőrzése csak így biztosítható.

Csonttörések

A csonttörés gyakori, sokszor igen veszélyes sérülés. A törések többsége zárt törés. Ha a törvégek átszúrják a bőrt, nyílt törésről beszélünk. A csonttörések veszélyei közül a

- gyakran igen jelentős vérveszteséget (combcsonttörés esetén nem ritka a 2000 ml-t meghaladó vérveszteség!)

- ideg és érsérülés - nyílt törés esetén a fertőzés lehetőségét

emeljük ki.

A csonttörések ellátása

A csonttörések helyszíni általános elvei a következők:

- a nyílt törések esetén először steril fedőkötést alkalmazunk- a töréseket minél hamarabb rögzíteni kell, ami azt jelenti, hogy olyan

eljárásokat alkalmazunk, ami a törvégek elmozdulását lehetetlenné teszi, illetve annak lehetőségét minimálisra csökkenti. Ezt leggyakrabban sínezéssel érjük el, de helyszíni körülmények közt sokszor alkalmi eszközök használatára szorulunk. Ezt általában a puha drótból készült, vattával, gézzel kipárnázott, könnyen alakítható ún. Krámer sínnel végezzük. Utóbbi időben egyre gyakrabban a felfújható „pneu-sín”-t alkalmazzuk. Gerinc, medence, combcsont sérülések esetében a mentőkocsikban az ún. vákuum-matrac (Loeb-matrac) a használatos. Ez egy gumimatrachoz hasonló szerkezet, melynek belsejében kb. 2 millió kis műanyaggyöngy található. A sérültet belehelyezve, a matracot a sérült testéhez alakítva, majd belőle a levegőt kiszívva (kb. –0,2 atmoszféra szívóhatás mellett) a szerkezet keménnyé válik és a sérüléseket jól rögzíti. Az eszköz a ERTG sugarat áterszti, így a benne fekvő sérültről felvétel készíthető.

A sínezés helyes kivitelezése:

- a sérültet nyugalomba helyezzük- a Krámer sínt az EGÉSZSÉGES végtag méreteihez alakítjuk úgy- hogy az a törést határoló két izületen túlérjen- vége érjen túl a végtagon ( annak beütődése esetén a törvégek ne

mozduljanak el)- a sínt körkörös pólyamenetekkel, mindig a proximális résztől medial felé

haladva rögzítsük a sérült végtaghoz

- a sérült végtagot lehetőség szerint polcoljuk fel, a sérült ne lógassa azt.

19. Ábra Néhány rögzítéstípus

Különféle testrészek sérülései és azok ellátása

A különféle testrészek sérülései izoláltan vagy együttesen is előfordulhatnak. Egy testrész sérülését monotraumának, ha több sérül, polytraumának nevezzük. Az alábbiakban ezek jellegzetességeit, a helyszíni ellátásukat foglaljuk össze.

Végtagsérülések

Mind a lágyrészsérülések, mind a töréses sérülések gyakoriak. Leggyakrabban a fiatalok, illetve az idős emberek sérülnek, előzőek esetében a sportbalesetek a gyakoriak, az idős embereknél a csontok mésztartalma csökken, a csontok gyengébbekké, törékenyebbé válnak. Kisgyermekek esetében ennek ellentettje észlelhető, gyakori az ún. zöldgally-törés, amikor a csont csak megroppan, de nem törik teljes szélességében el.

A lágyrész és izületi sérülések mellett felső végtag esetében a leggyakrabb a

- csuklótörés (elesésnél a kezünket védekezés céljából szinte odacsapjuk a földhöz)

- a felkartörés (idősek esetében elesés kapcsán)- alkartörés ( általában sport- vagy védekezési sérülés )- a vállficam ( többszöri ismétlődés esetén habituálissá válhat)

Alsó végtagi sérülések közt leggyakoribb a:

- bokatörés ( kül- vagy belboka, ha mindkettő törik, többségében műtéti megoldást, osztályos kezelést igényel!)

- lábszárcsont(ok) törése: a tíbia törése a súlyosabb, ha mindkét csont törik, a megoldás szintén műtéti)

- combnyaktörés: az idős kor tipikus sérülése. Általában elesés, elcsúszás következménye. A végtag jellegzetesen, 2-5 cm-rel megrövidült, a lábfej kifelé rotált. A vérveszteség komoly, a fájdalom szintén igen nagy. A megoldás műtéti, minden esetben traumatológiai osztályos felvételt igényel. A sérült a legkisebb gyanú esetén is kórházba szállítandó, mert a sérülés egy formája az ún. beékelt combnyaktörés a fenti jellegzetes eltérések nélkül is előfordulhat.

- Combcsonttörés: viszonylag ritka, nagy erőbehatásra jön létre. Leggyakrabban közlekedési balesetek esetében látjuk.

- Külön fejezetet érdemelnek az izületi, főleg a boka és a térdizület sérülései. Leggyakrabban distorsio fordul elő, de sok esetben ez a porckorongok és az izületi szalagok sérülésével jár együtt, kezelésük nem egyszer sokkal, komplikáltabb a törésekénél.

Végtagsérülések ellátási elvei:

- A lágyrészsérüléseket sterilen fedjük, fedőkötéssel lássuk el. Külön figyelmet érdemelnek az akár legkisebb kéz- illetve bármely, izületbe hatoló sérülések, ezek speciális (kéz)sebészeti ellátást igényelnek

- A rándulások törésként kezelendők, az izületet rögzíteni ( sínezni) kell- A végtagrörések mindig a feltalálási helyzetben rögzítendők, ez vonatkozik a

ficamokra is. A csukló- alkar- lábszártörés esetében a végtagot enyhe húzás alatt sínezzük

- Nyílt törések esetén a sebet először sterilen fedjük, utána sínezzük- Izolált végtagsérülések esetében a fájdalomcsillapítás mind banális mind

kábító fájdalomcsillapítóval megengedett. Ez nem pótolja a rögzítést, ami nemcsak a kialakuló komplikációk miatt fontos, hanem, azontúl, hogy a fájdalomcsillapítás része (néha hatásosabb a gyógyszernél), tudnunk kell, hogy az egymáshoz dörzsölődő törvégek okozta igen nagy fájdalom

shockhoz ( l. később) vezető ún. shockogén inger, tehát a rögzítés egyben shock. prevenció is.

- Nagy csöves csontok ( felkar, de különösen a combcsont-combnyak töréseknél a volumenpótlás ( infusio) adása kötelező.

Mellkasi sérülések

A mellkas sérülései alatt a bordák törését és a mellkasi lágyrészek tompa és/vagy áthatoló sérülését értjük. A létfontosságú mellkasi szervek miatt a SÉRÜLÉSEK GYAKRAN IGEN SÚLYOSAK, ÉLETVESZÉLYESEK LEHETNEK.

Contusio thoracis ( mellkasi zúzódás)

Leggyakrabban közlekedési baleset vagy magasból esés idézi elő. Önmagában véve a mellkas zúzódása is fájdalmas lehet, a fájdalmat a bordaközti izmok bevérzése okozza, és a relative rossz helyi keringés miatt ezek felszívódása, gyógyulása hosszú ideig tarthat. A fájdalom a légzőmozgásokat korlátozza, a légzés felületessé válik, idős korban a hypoventillatio gyakran vezet tüdőgyulladáshoz.A mellkasi contusio másik, lényegesen veszélyesebb szövődménye, hogy a mediastinalis szervek és/vagy a szív sérülhet. Ha elképzeljük, hogy egy karambol esetén milyen negatív gyorsulás hat a szervezetre, könnyű belátni, hogy a nagy erek sérülése, vagy a szív részleges vagy teljes leszakadása azokról nem is olyan ritka sérülés. A teendő leggyakrabban csak a halál beálltának megállapítására szorítkozik.

Fractura costae (costarum) Borda/bordák törése.

Különösen öregkorban gyakori sérülés. A törés helyén nyomásérzékenység, crepitatio észlelhető. A fájdalom jelentős, a légzőmozgások fájdalmassá, ezért korlátozottá válnak. Több borda törése esetén sorozat-bordatörésről beszélünk. Iatrogén ártalomként reanimáció kapcsán is viszonylag gyakori. Speciális és veszélyes formája az. ún. plasztron-törés, amikor a sternum mintegy kitörik a mellkaskosárból.Bordatörések kapcsán megváltozhat a mellkas statikája, paradox légzés léphet fel. A törvégek átszúrhatják mind a parietalis mind a tüdőt fedő mellhártyalemezt és magát a tüdőszövetet is, ezzel életveszélyes pneumothorax (PTX) alakulhat ki. Ennek fizikális jele a dobozos kopogtatási hang, fonendoszkóppal amfórás légzés hallható. Nyílt bordatörésnél nyílt PTX alakul ki.

A bordák alsó szélén idegek és erek futnak, ezek sérülése, haemothorax kialakulásának veszélye nagy!

Teendők:

- a beteget fél-ülőhelyzetbe helyezzük, fektetés tilos!- Banális fájdalomcsillapítók nagyobb mennyiségét (2-4 g Algopyrin,100 mg

Contramal) adunk. Kábítószer adása a légzésdepressziós mellékhatás miatt tilos!

- A törött bordák magasságában a mellkast 5 cm-es ragtapasszal néhányszor szorosan körbetekerjük (ezzel csökkentjük a törvégek kitérését)

- A sérültet traumatológiára, mellkassebészeti osztályra szállítjuk.

Hasi sérülések és ellátásuk

Sérülések, és sürgősségi ellátást igénylő betegségek szempontjából talán a legtöbb hibalehetőséget magában hordozó régió: legyünk nagyon körültekintőek és óvatosak!Áthatoló és tompa hasi sérüléseket különböztetünk meg, melynek kapcsán az összes hasi szerv sérülhet. Tekintettel arra, hogy ezen szervek általában igen nagy vértartalmúak és/vagy speciális vérellátásúak, a hasi sérülések ellátása lehető gyors és szakszerű legyen.

Contusio abdominis ( hasi zúzódás)

Leggyakrabban közlekedési, ipari , sportsérülés vagy erőszakos cselekmény (hasbarúgás) következménye.

Tünetei:

- felületi sérülés nem kell hogy legyen, suffusio, haematoma lehetséges- a jelzett helyen a has fájdalmas- súlyosabb esetben tapintással defanse musculaire ( hasi izomvédekezés)

észlelhető, ami előrehaladott állapotban az egész hasfalra kiterjedhet (deszkakemény has)

- a vérnyomás esik- a PULZUSZÁM ALACSONY LEHET! Megtévesztő!!- Belső vérzés esetén hamar anaemia alakulhat ki.

Leggyakrabb sérülések

- hasfali bevérzés- májruptura- lépruptura: ez minden traumatológus rémálma, azért is, mert létezik két

szakaszos változata. A léptájék tompa sérülése a lépszövet és a belső burok szakadását idézheti elő, mely bizonytalan panaszokkal jár. A vérzés folytatódik a léptok feszül, s egyszer, akár hetek multán rupturál: ilyenkor a beteg sokszor már menthetetlen.

- A mesenteriális erek sérülése- A belek sérülése: tudnunk kell, hogy a beleket ellátó artériák funkcionális

végágak. Ezen kis erek sérülése az általuk ellátott bélszakasz necrosisához vezet. Ez utóbbiak miatt is fontos a tompa hasi sérültek legalább néhány napos observatioja .

Ellátásuk:

- a beteget fektetjük, sokszor magától, jellegzetes, „vadászkutya” pozíciót vesznek fel: oldalra fordulva lábukat felhúzzák

- fájdalomcsillapító lehetőleg kerülendő- kábítószer tilos a tünetek elfedésének lehetősége miatt- az aktuális vérnyomás függvényében infusio védelmében traumatológiára

szállítandók: vénabiztosítás miatt krisztalloid infusio adása javasolt.

Áthatoló hasi sérülések

Többségükben hasi szúrt, vagy lőtt sérülésről van szó. A vérveszteség igen nagy lehet, nagy a shock veszélye. Felismerésük könnyű.A sérülésnek kitett szervek a fentiekkel megegyeznek azzal a különbséggel, hogy nagyobb az érsérülés, adott esetben a nagyobb erek sérülésének veszélye

Ellátás

- steril fedés nagyon fontos, nagy a későbbi peritonitis veszélye- a biztos diagnózis, és a kötelező sebészi feltárás miatt kábítószer adható és

adandó (50-100 mg Dolargán) néha elég lehet a Contramal alkalmazása is, de ne feledjük, a sérültnek (jogos) halálfélelme van, ezt a kábítószer biztosabban befolyásolja

- infusio adása kötelező- a sérültet azonnal traumatológiára szállítjuk, a gyorsaságnak ebben az

esetben nagy jelentősége van.

Az „acut has”

Éppolyan joggal tárgyalhatjuk itt, mint a belgyógyászati betegségeknél, mert bár az ellátás minden esetben sebészi, az, hogy valóban ebbe a csoportba tartozó betegségről van-e szó, eldönteni leggyakrabban az első észlelő feladata. Címként akár a „Hasi fájdalmak differenciálása” is szerepelhetne.A hasi fájdalmak sürgősségi diagnózisában és ellátásában a legnagyobb óvatosság és körültekintés ajánlatos. A hasi szervek gyulladása és/vagy perforációja peritonitis veszélyével jár, azonnali hasi műtétet tesz szükségessé. A peritonitis kialakulása ma is közvetlen életveszélyt jelent.

A kérdés lényege az, hogy ha valaki hasi fájdalmakat érez, ez azonnali sebészi ellátást ( műtétet) igénylő kép-e vagy banális gyógyszereléssel megoldható?Az alábbiakban ezt kíséreljük meg összefoglalni.

Tünetorientált kórisme:

- defense: azonnali sebészi ellátás- deszkakemény has: diffus peritonitis azonnali sebészeti ellátás- jobb bordaív alatti, többségében a hátba sugárzó görcsös fájdalom (esetleg

lázzal) cholecystitis és/vagy cholelythiasis: fájdalomcsillapító, görcsoldó adása, defense esetén azonnali sebészeti ellátás ( műtét)

- ugyanez ágyékba sugárzó fájdalommal, a vese nyomásérzékenységével: nephrolythiasis, tükörképe a bal oldalon ugyanaz: fájdalomcsillapítás, görcsoldás, urologiai vizsgálat

- nyomásérzékenység vagy defense a McBurney ponton : appendicitis. Azonnali műtétet igényel.

- kismedencei nyomásérzékenység nők esetében : adnexitis vagy extrauterin graviditas: azonnali gyneacologiai vizsgálat vagy műtét..

Teendők a helyszínen

- azonnali fektetés- fájdalomcsillapíytás csak baális fájdalomcsillapítókkal, ugyanis a tünetek

kábítószerrel történő elfedése műhiba- infusio bekötése (részint a folyadékpótlás, részint a véna fenntartása miatt)- megfelelő szakintézetbe szállítás.

- Koponya- gerinc- és agyi sérülések

A sérülések különleges és veszélyes fajtái, ugyanis itt a központi idegrendszer vagy annak csontos váza sérül. Az ilyen sérültek vizsgálata és ellátása különös gondosságot igényel. A koponya és gerincsérülések leggyakrabban közlekedési- ipari- háztartási balesetek vagy kriminális cselekmények kapcsán következnek be. Különös jellemzőjük, hogy gyakran eszméletlenséggel, zavart tudatállapottal és/vagy bénulásokkal járnak, ezért a sérült állandó felügyeletet igényel. Különös jelentősége van a szabad légutak biztosításának, a gyakran bekövetkező légzésleállás miatt a lélegeztetésnek. Az agyi sérülések rettegett következménye a gyorsan kialakuló agyoedéma miatti nyúltvelői beékelődés, és a légzésleállás miatti exitus. A gerinctörés következtében gyakori a részleges vagy teljes maradandó bénulás.

Commotio cerebri (agyrázódás)

Koponyát érő tompa erőbehatás következtében kialakuló eszméletvesztés, igen gyakori.

Tünetei:

- a sérült a történtekre amnesiás- gyakran ismételten teszi fel azt a kérdést, hogy mi történt vele?- Betegségbelátása nincs, vagy csak ritkán van- Gyakran panaszol fejfájást, émelygést- Hányinger, hányás gyakori- Átmeneti anisocoria kialakulása lehetséges- Átmenetileg térben időben tájékozatlan lehet- Az agyi contusiotól és/vagy koponyatöréstől biztonsággal nem különíthető

el, ezért intézetbe szállítható. A sérült zavart tudatállapotúnak minősül, saját felelőssége nincs, ezért a helyszínen nem hagyható.

- Ellátása tüneti, kábítószer adása tilos.

Fractura (baseos) cranii. Koponya(alapi)törés.

Jelentős erőbehatásra törhetnek a koponya boltozati illetve alapi csontjai. A nyílt koponyatörés KÜLÖNÖSEN VESZÉLYES!

Tünetei

- a beteg eszméletlen vagy zavart lehet, a MÉLY COMA ROSSZ PROGNÓZIST JELEZ

- gyakori az anisocoria, a kóros szemmozgások- gyakoriak a kóros reflexek ( Babinski, Oppenheim)- légzése akadozó, felületes lehet, a légzésleállás nem ritka- a pápaszem haematoma, orrvérzés az elülső skála törésére,- a fülből való vérzés a középső skála törésére, - a garatba csurgó vér a hátsó skála törésére utal- a vérnyomás nem jellemző- a pulzus jellemzően bradycardiás

Teendők

- A sérültet fektetjük- Garattoilettet végzünk - Szabad légutakat biztosítunk- Vénafenntartó infusiot kötünk be- Szükség esetén intubálunk és lélegeztetjük a sérültet, a lélegeztetés oxigénnel

dúsított levegővel történhet.- Gyógyszer adását lehetőleg kerüljük- A sérültet idegsebészeti osztályra szállítjuk ( célszerű előbb koponya CT

vizsgálatot végeztetni)- A mai álláspont szerint agyi beékelődés esetén sem célszerű diuretikumot

(Furosemid) adni, erre a célra a Mannisol az elfogadott, de az a helyszíni gyakorlatban nem használatos.

A gerinc sérülései

E sérülések azért kiemelt jelentőségűek, mert szakszerűtlen segítséggel, akár egy rossz mozdulattal a sérült egész életére nyomorékká tehető.

A gerinc törései közt megkülönböztetjük a

- nyújtványok- az ívek és a- csigolyatest törését- az utóbbi kettő a gerincvelő sérülésével járhat. Ez az ami a sérüléseket igen

súlyossá teheti.

Ha önmagukban csak a gerincoszlop csontjai sérülnek, ez még nem jár olyan súlyos következményekkel, mintha a gerincvelő is sérül. A gerincvelő teljes

átszakadását harántlaesionak nevezzük. Könnyű belátni, hogy a sérülés magasságától függően annak súlyossága változik: minél magasabb a laesio helye, a test annál nagyobb része bénulhat meg, az esetek többségében sajnos véglegesen.A nyaki harántlaesio esetén a következmény a tetraplegia, ugyanez az alsó ágyéki szakaszon incontinentiához vezethet.Ezek azok a tényezők, melyek miatt a gerincsérülés legkisebb gyanúja esetén is a beteg mozgatása szigorúan tilos, azt csak jól képzett szakszemélyzet végezheti.

A sérült vizsgálata

- megkérdezzük, hol fáj a legjobban a sérülés- meggyőződünk arról, hogy van-e érzéskiesés- megkérdezzük, tudja-e végtagjait mozgatni

Teendők

- a beteget a feltalálási helyen és helyzetben hagyjuk, másoknak sem engedjük, hogy a sérültet mozgassák, különösen nem a hóna alatt és a térdhajlatban megfogva!

- szükség esetén nem-kábító fájdalomcsillapító adható ( 100 mg Contramal, vagy 2-3 g Algopyrin)

- mentőt hívunk, akik- a sérült áthelyezését ún. tálcafogással végzik- a szállítás vákuummatracban történik- nyaki csigolya sérülésének gyanúja esetén minden mást megelőz a nyaki

rögzítés ( Schanz-gallér) felhelyezése .- a sérült idegsebészetre szállítandó.Megjegyezzük, hogy a gerincoszlopot ért nagyerejű ütés kapcsán ún. spinális commotio alakulhat ki, ami majdnem mindenben megegyezik a commotio cerebrivel ( pl. a beteg zavart, amnesiás lehet).A sérülés másik veszélye az ún. spinális shock kialakulása, amit kissé bővebben a shock-formák közt tárgyalunk.

Az égési sérülések

Meglehetősen gyakoriak, ellátásuk nagy figyelmet igényel.

Az égés lehet:

- I fokú ( csak bőrpír észlelhető- II. fokú: a bőrön hólyagok keletkeznek

- III. fokú a kötőszövetnél mélyebb rétegek is sérülnek- IV. fokú ( teljes elszenesedés)

Kiterjedésüket a teljes testfelszín százalékában adjuk meg, az ún. „kilences szabály” alapján, eszerint:

- egy felső végtag 9%- egy alsó végtag 2x9 = 18 %- a test első felülete 2x9 = 18%- a test hátsó felülete 2x9 = 18 %- fej 9 %- genitáliák 1%

Teendők égési sérülés esetén

- az égés felszínére ne tegyünk semmit (olaj, tej, hintőpor, stb. TILOS!)- I-II. fokú sérülés esetén jót tesz a lokális hűtés: ezt folyó csapvízzel, 10-05

percig végezzük: az idő a helyszínen nagyon soknak tűnik!- Az égést száraz, steril gézzel lazán fedjük, bekötjük.- Nagyobb kiterjedésű és/vagy II-III. fokú égés esetén a fájdalom igen nagy,

ami maga is shockogén inger: bátran alkalmazhatunk kábítószert: Dolargán 50-100 mg, Morfin: 2o mg.

- A betegnek krisztalloid infusiot kötünk be- Mentővel égési osztályra szállíttatjuk- Kisebb kiterjedésű égések főleg a kézen vagy kozmetikailag fontos helyeken

mindig sebészeti ellátást igényelnek!- Tetanus profilaxis szükséges!

A shock

Gyűjtőfogalom, nem egységes kórképet, hanem bizonyos tünetegyüttessel járó kórformát értünk alatta.Összefoglalóan úgy határozhatjuk meg, hogy: bizonyos behatásokra a keringés, különösen a mikrocirkuláció, olyan kóros zavara lép fel, mely életveszélyhez, beavatkozás nélkül halálhoz vezet.

A megértést nehezíti, hogy ezt különféle patomechanismus váltja ki. Leggyakrabban a traumás shock eseteivel találkozunk, ezt vázlatosan áttekintve a kórfolyamat érthetőbbé válik:

Trauma – vérzés- fájdalom ( shockogén inger!!) a vérnyomás esik - a szervezet kompenzálni igyekszik- az arteriolák összehúzódnak, a bennük lévő vér a keringésbe kerül – a vérnyomás átmenetileg stabilizálódik – de már a szervezetben nincs tartalék vér – intravasalisan histaminszerű anyagok szabadulnak fel – az érfalak permeábilissé válnak- a plasma a szövetközti térbe lép ki - a keringő folyadékmennyiség még kevesebb lesz – a keringés összeomlik – a beteg exitál.Ezt a formát vasoconstrictios shocknak nevezzük. Az égési és kardiogén shock is hasonló.

A spinális shock és az allergiás shock esetében a kis erek dilatálnak, és így alakul ki discrepantia az erek befogadóképessége és a keringő folyadékmennyiség közt.A mechanizmus más, a végeredmény ugyanaz.

A shock felismerése nem mindig egyszerű

Tünetei:

- szürkésfehér, nem egyszer márványozott bőr- aprócseppes hideg verejtékezés- a beteg apathicus- a vérnyomás (kezdeti emelkedés után) gyorsan esik- a pulzusszám nő

Teendők

- a beteget fektetjük- azonnal vénát biztosítunk és a rendelkezésre álló infusiot bekötjük- ha lehet, plasmaexpandert alkalmazunk- a speciális kórformáknál az ellátást ott részletezzük .

Életet veszélyeztető belgyógyászati kórképek

Nem lehet feladatunk a címben foglaltak kimerítő tárgyalása, ezért az alábbiakban csak az - életet veszélyeztető szívbetegségekkel- az életet veszélyeztető ritmuszavarokkal- az allergiával és a

- fogorvosi szempontból kiemelt jelentőségű gyógyszerek mellékhatásaival, azok felismerésével és kivédésével foglalkozunk

- végül ismertetjük a korszerű reanimációt.

A mellkasi fájdalom tünetegyüttese

A megfogalmazás szándékos. Írhattunk volna „szívinfarktus”-t is, de a címben foglaltak talán jobban megfelelnek annak, amit „ életet veszélyeztető”-nek nevezünk.Magyarországon a munkaképes férfi populáció 30-45 életévében a világon, ebből a szempontból is, legjobban veszélyeztetett csoport.A mellkasi fájdalom az egyik legriasztóbb tünet, annak ellenére hogy a legtöbb esetben - szerencsére - csak banalitásról van szó. Ettől megkülönböztetni az életveszélyt, az egyik legnehezebb, sok óvatosságot és némi gyakorlatot feltételező feladat.A problémát csak nehezíti, hogy a fájdalom meglehetősen szubjektív élmény, amit az egyik beteg lényegtelennek, azt a másik már esetleg tűrhetetlennek ítéli. Munkánkat az sem segíti, hogy míg néhány évvel ezelőtt, az emberek többsége a legkisebb panasz esetén betegállományba igyekezett, ma, munkahelyét (jogosan) féltve, minden körülmények közt dolgozni akar.

A mellkasi fájdalom felosztása és differenciálása

- légzéssel összefüggő, általában szúró jellegű: általában pleurális folyamat vagy pneumonia

- a porcos - csontos rész nyomásérzékenysége : spondylosis, rheuma- szívtáji szúró jellegű: általában inkább neuroticus- retrosternális, bal karba sugárzó igen heves : szívinfarctus- retrosternális, hátba sugárzó, igen heves: tüdőembólia vagy szívinfarctus- aprócseppes hideg verejtékkel járó: mindig súlyos (szívinfarctus,

tüdőembólia)- köhögéssel járó: pleurális izgalom: pleuritis, pneumonia, tüdőembólia

A szívizom infarctusa

Tünetek

- heves, retrosternális, bal karba, csuklóba sugárzó fájdalom- aprócseppes, hűvös verejtékezés- halálfélelem- az igen korai szakaszban kissé emelkedett, majd alacsony vérnyomás- ritmuszavarok ( pulzus!) a korai szakban igen gyakoriak.

Atypusos megjelenési formák

- a fájdalom epigastralis, vagy a csuklókba, nyakba, FOGAKBA(!) sugárzik- fájdalom nincs „csak” a beteg collabál- a fájdalom a hátba sugárzik- csak terhelésre ( pl. lépcsőjárás) jelentkezik a mellkasi fájdalom

Teendők

- a beteget szigorúan fektetjük: a legkisebb fizikai terhelés is a kamrafibrilláció veszélyével jár

- fájdalmát intravénásan, frakcionáltan adott Dolargánnal vagy morfinnal csökkentjük ( kivitelezése: 100 mg Dolargánt vagy 20 mg Morfint 10 ml-re higítunk, s addig adjuk, míg a beteg fájdalma megszűnik, vagy jelentősen csökken. Ez általában 30 – 50 mg Dolargán vagy 5 – 10 mg Morfin után következik be. Ha a fájdalom újra jelentkezik, újabb gyógyszeradagot adunk)

- ha nincs kábítószerünk, bármely más fájdalomcsillapító nagy adagját adjuk, esetleg sedatívullam kombinálva, pl.: 3-4 g Algopyrin (és esetleg 10 –20 mg Seduxen) vagy 100 mg Contramal, stb.

- ha lehetőség van, vénafenntartásnak infusiot kötünk be ( krisztalloidot)- ha jelentős kamrai ritmuszavar van ( és csak akkor, l. később.) 100 mg

Lidocaint adunk i.v. és további 500 mg-ot az infusioba, amit percenként 20-as cseppszámmal adagolunk.

- Azonnal mentőt hívunk és a beteget intenzív osztályra szállíttatjuk.

Tüdőembolia

A helyszínen a tüdőembóliát a szívinfarctustól biztonsággal elkülöníteni nem lehet. A differenciálásban segítséget jelenthet az ez esetben kialakuló cyanosis,

különösen az atlétatrikó kivágására hasonló lokalizációjú ún. gallércyanosis, esetleg csak az ajkak és acrák cyanosisa.Tekintettel arra, hogy az ellátás és a teendők a szívinfarctusnál leírtakkal mindenben egyeznek, a tévedésnek semmiféle sürgősségi jelentősége nincs.

Pneumonia, pleuritis, pleuropneumonia

Légzéssel összefüggő mellkasi fájdalommal, az esetek többségében lázzal,hőemelkedéssel járó képek.Közvetlenül nem életveszélyesek, de elkülönítésük a fentiektől fontos. A betegek, különösen a csecsemők és az öregek igen elesettek lehetnek, a láz miatt nagy az exsiccosis és a zavart tudatállapot lehetősége.A diagnózis felállításában fontos, hogy az érintett terület felett crepitatio, dörzszörej hallható, gyakran hamarabb, mint ahogy a mellkas RTG pozitív képet adna.

Teendők

- fájdalom és lázcsillapítás 1-2 g Algopyrinnel, amidazophen allergia esetén paracetamollal vagy salyciláttal

- szükség esetén folyadék- és ionpótlás- a beteg fél-ülő helyzetben mentőkocsival intézetbe szállítandó.

Az életveszély EKG jelei

A friss szívinfarctus és nagyobb ágat elzáró pulmonális embolia mintegy 40%-nak első jele hogy a beteg meghal. Ennek a „hirtelen szívhalál”-nak legnagyobb részéért a betegség kapcsán kialakult halálhoz vezető szívritmuszavar, ventricularis fibrillartio (VF) és az azt megelőző kamrai tachycardia (VT) tehető felelőssé. Ez is mutatja az EKG vizsgálat és a helyes EKG diagnózis felállításának óriási jelentőségét, hiszen ezeknek a betegeknek nagy része azonnali szaksegítség mellett életben maradhatott volna. Az alábbiakban az életveszélyt jelentő EKG képeket foglaljuk össze.

Isoelektromos vonal

A szív elektromos működésének hiánya. Azonnali reanimációt igényel.

Csak P hullámok észlelhetők

A szív ingerképző rendszere működik, de az ingerület a kamrára nem terjed át, a keringés áll. Azonnali reanimatio szükséges.

20. Ábra Teljes pitvar-kamrai blokk EKG képe

Szabálytalan, apróhullámú vonal

Kamrai fibrilláció. A keringés áll, azonnali reanimatio szükséges

21. Ábra A kamrafibrilláció EKG képe

Szabályos, 150-200/min. frekvenciájú, sinusgörbére emlékeztető EKG

Kamrai tachycardia, (VT). A keringés nem kielégítő, bármikor kamrafibrillációba mehet át. Defibrillálás, ennek hiányában 100 - 200 mg Lidocain iv. adása a megoldás.

22. Ábra A kamrai tachycardia EKG képe

Extrém bradycardia, a P hullám hiányzik, vagy nem mindegyik után van QRS

Teljes pitvar-kamrai blokk (AV blokk vagy dissociatio). Pacemaker kezelést igényel. 0,5- 1,0 mg Atropin iv. adása megkísérelhető.

23. Ábra Az AV blokk EKG képe

Extrém tachycardia, a QRS keskeny

Supraventricularis tachycardia, carotis-pressio, a bulbusok nyomása megkísérelhető. Kezdetbern csak kellemetlen érzést okoz, de nem közvetlenül életveszélyes

24. Ábra A supraventricularis tachycardia EKG képe

Extrasystolia (főleg kamrai) közel az előző T hullámhoz, vagy azon rajta

„R a T”-n jelenség mely könnyen kamrafibrillációt okozhat. Teendő: 100 mg Lidocain iv. vagy im. adása.

25. Ábra A veszélyes extrasystolia EKG képe

ST szakasz elevációja, „en Dome” jelenség

Szívinfarctus jele. Ellátását l. fent.

26. Ábra A mellső és a hátsófali acut myocardialis infarctus EKG képe (AMI)

ST szakasz depressioja

A szívizom oxigénhiánya, angina pectoris jele. Bármikor szívinfarctusba mehet át. Azonnal kórházba szállítandó.

27. Ábra A deprimált ST szakasz képe.

A leírtak az életet közvetlenül veszélyeztető (szív) betegségek EKG jelei. A helyszíni ellátás után a betegek mentőkocsival kórházba szállítandók, kockáztatni, mérlegelni felesleges. E helyen is hangsúlyozni szeretnénk: az EKG csak egy vizsgálat. Pozitív esetben bizonyító értékű, de negatív volta nem zárja ki a betegség ( infarctus és/vagy ritmuszavar) meglétét. A helyszínen –minden technikai-diagnosztikai segítség ellenére a klinikum dönt: inkább feleslegesen szállíttassuk kórházba a beteget, mint elengedve, esetleg percek múlva, komoly szövődmény lépjen fel.5

Heveny allergiás reakciók

A heveny allergiás reakciók igen különfélék lehetnek, az egyszerű bőrpírtól a pillanatokon belül halálhoz vezető allergiás shockig. Maguk az allergiát kiváltó tényezők is igen számosak és hatásuk gyakorlatilag megelőzhetetlen, mert mindenütt jelen vannak, a házi portól a gyógyszerek hatóanyagaiig.

Leggyakrabb allergizáló anyagok

- házi por- pollen- növények (virágai)- fémvegyületek ( Hg, Ni, Cr, stb.) - gyógyszerek: penicillin, egyéb antibiotikumok, amidazophen, salycilatok- állati mérgek ( rovar- darázs-méhcsípés)- bizonyos fehérjék (gomba, tojás,hal, tej)- bizonyos, főleg fodrászati kozmeticumok (pl. blanche nevű szőkítő)

Tünetek

- lokális ( kontakt) dermatitis, bőrpír- testszerte (viszkető) kiütések- toxicoderma- a száj- garatképletek oedémája ( a beteg rekedtté válik)- glottisoedema (angioneuroticus syndroma)- allergiás shock ( vasodilatatios shock)

Teendők

5 Minden oxyologussal, a leggondosabb vizsgálat és betegellátás mellett is, előfordultak már az itt leírtak. A jogi hercehurcától eltekintve is nagyon kellemetlen érzés…

- a beteg és különösen a garatképletek gondos vizsgálata- véna biztosítása- enyhébb esetben: 25-50 mg Diadresion F aquosum vagy Solumedrol, 1-2

ampulla Tavegyl , Calcimusc iv. adása, sokszor 1-2 ampulla Suprastin im.(!) adása is elegendő. A Suprastint im. adjuk, mert bár adható iv. is, de nagyon „levágja” a beteg vérnyomását és collapsushoz, extrém esetben katasztrofális vérnyomáseséshez vezethet!

- Súlyos esetben 1-2 mg Tonogén ( adrenalin) lassan iv., majd infusio adása a tensio emelése vagy csak megtartása céljából. ha a kívánt vérnyomást elérjük, a fentiek mind alkalmazhatók, közülük a steroidok a vérnyomást önmagukban is emelik.

- Fenyegető vagy kialakult shock esetében: Tonogén és nagy mennyiségű – 2-3000 ml, vagy ha ennyi nincs, akkor amennyi csak van - infusio adandó, a folyadékba is tehetünk 2-5 mg Tonogént

- Glottisoedema esetén mielőbb intubáljuk a beteget, végső esetben a coniotomia jön szóba

- Azonnal mentőt hívunk- A beteget kórházba szállítjuk.

Egyes, a fogorvosi ellátásban jelentőséggel bíró gyógyszerek hatásairól

Az alábbiakban egyes, a fogorvosi ellátásban használatos, vagy azt befolyásoló gyógyszerek hatásairól, esetenként téves értékeléséről szólunk.

Lidocain

Kiterjedten használt helyi érzéstelenítő. A fogorvosi ellátásban alkalmazott mennyiség a belgyógyászati betegségeket önmagában nem befolyásolja, de

- ha ritka is, létezik Lidocain allergia- a tonogénes Lidocain az arra érzékenyeken hypertensiv reactiot, esetleg

tachycardiát válthat ki ( különösen idült szívbetegségek, szívinfarctust követő állapot) ezért ezekben az esetekben mérlegeljünk: elegendő-e a tonogén-mentes Lidocain? ( Az esetek nagy részében, ha a beteg Lidocain érzékenységet említ erről, és nem allergiáról van szó!)

- esetenként lokálisan az adrenalin a hajszálerek extrém összehúzódását válthatja ki, a száj nyálkahártyája elfehéredik: jelentősége nincs.

- Vigyázzunk: a Lidocain több fajta kiszerelésben és töménységben létezik: 10%-os(!) formában is! Ennek véletlen beadása központi idegrendszeri tünetekhez vezethet.

- Lidocain mérgezés esetében – főleg idős betegeken – zavartság, súlyosabb esetben convulsiók (morbus sacer-szerű grand mal) jelentkezik. A lidocain tehát nem asystoliát, hanem convulsiot okoz, a gyógyítása: 10-20 mg Seduxen iv., ha kell: lélegeztetés.

-

Syncumar

Dikumarol. Kiterjedten, sok beteg által, thrombosisprofilacticumként használt véralvadásgátló. Jelentősége abba áll, hogy a szájüregi, vérzéssel járó beavatkozások esetén jelentős haematoma alakulhat ki. Hatását biztonsággal felfüggeszteni nem lehet. Profilaxisként, vagy kialakult szövődmény esetén az általános, véralvadást elősegítő hatása folytán 1-2 ampulla Dicynone adása kísérelhető meg. Ha a beavatkozás halasztható, 2-3 napig hagyassuk abba a Syncumar szedését.

Heparinszármazékok

Az ismert, klasszikus heparin ( Na-Heparin ) és az egyéb, modernebb származékok ( Fraxiparin, Fragmin) hatása Protaminszulfáttal felfüggeszthető. Halaszthatatlan beavatkozás esetén konzultáljunk belgyógyásszal.

Thrombocyta-aggregáció-gátlók

A Colfarit ( aspirin), Astrix, Ticlid, SP 54 az ismertebbek. Mellettük véres beavatkozás is biztonsággal végezhető, a vérzési-alvadási időt nem növelik lényegesen.

Fájdalomcsillapítók

Tárgyalásukat az indokolja, hogy legtöbbjük hatóanyaga, vagy összetevőinek egy része allergizáló hatású lehet, igy

- amidazophentartalmú: a hasonló nevű tabletta, az Algopyrin (novamidazophen), Demalgon

- acetylsalycilsav tartalmú: Aspirin, Kalmopyrin, Istopyrin- paracetamol tartalmú: Rubophen, Efferalgan,számos, recept nélkül kapható

készítmény- phenacetin és amidazphent tartalmaz: a Dolor (aethylmorphint is)

UTÓSZÓ

Ez a jegyzet a fogorvos-rezidensek sürgősségi oktatásának céljaira készült. Megkíséreltem összefoglalni azt, amit a tematika szerint tudni kell, néhol kissé többet, de mindig a gyakorlati szemlélethez tartottam magam.Remélem, elértem azt a célt, hogy aki ezeket megtanulja, vészhelyzetben feltalálja magát, orvosi elsősegélyt tud nyújtani.Az összefoglaló nem ölelhet fel minden témát. Akik a fogorvosok közül tágabb ismeretre kívánnak szert tenni, ajánlom az Országos Mentőszolgálat által tartott oxyológiai tanfolyamokat, és/vagy az „Oxyológia” , esetleg a szerző által írt „Sürgősségi Ellátás” (Medicina, 2000. II. kiadás), c. tan- illetve kézikönyveket.