sutherland chi dinh thuc hien crrt-vn
TRANSCRIPT
4/17/2013
1
Chỉ định thực hiện CRRT
Scott Sutherland, MDLucile Packard Children’s Hospital
Stanford University School of MedicineAnnual Dialysis Conference
March 9th, 2013BS. Đặng Thanh Tuấn (dịch)[email protected]
Chỉ định CRRT
• Suy thận cấp vô niệu
• Không đáp ứng với điều trị:– Quá tải dịch
– Hội chứng tăng ure máu (não, chảy máu, viêm màng ngoài tim)
– Rối loạn điện giải (hyperkalemia, hypocalcemia, acidosis)
– Ngộ độc
– Không thể cung cấp dinh dưỡng đầy đủ
– – Really scary high BUN and creatinine (No)
– – Really bad looking chemistry panels (Maybe)
– – Hepatic failure/encephalopathy (Maybe)
4/17/2013
2
Chỉ định CRRT cơ bản
• Tiếp cận mạch máu
• Dịch mồi
• Hemofilter
• Các dịch truyền
• Chống đông
• Tốc độ bơm máu(QB)
• Tốc độ dịch thẩm tách (QD)
• Tốc độ siêu lọc (QUF)
• Tốc độ dịch thay thế (QR)
Tiếp cận mạch máu
• Cân nặng BN - Kích thước và chiều dài catheter
• Neonate Dual lumen 7Fr (10cm)
• 3-6 kg Dual lumen 7Fr (10cm)
Dual lumen cutdown 9Fr (12cm)
• 6-30 kg Dual-lumen 9Fr (12cm)
Dual lumen 11.5Fr (15cm)
• >30kg Dual-lumen 9Fr (12cm)
Dual-lumen 11.5 Fr (15cm)
• >40 kg Triple-lumen 12 Fr (20cm,16cm,13cm)
4/17/2013
3
Chọn dịch mồi
• Normal Saline– Sử dụng trong bệnh nhân “lớn”,ổn định
• 5% Albumin– Bệnh nhân huyết động học không ổn định cần áp lực keo của albumine trong thời gian ngắn
• Máu – Nếu thể tích chu trình khoảng 10-15% thể tích máu bệnh nhân
• Thay toàn bộ dây-màng– Màng giảm chức năng, bị máu đông
Chọn Hemofilter• Chọn loại màng thường đi theo máy
• Filters khác nhau kích cỡ– Tương đối theo kích cỡ bệnh nhân
– Tùy thuộc diện tích màng, thể tích dịch mồi
• Vật liệu cấu tạo màng thường sử dụng– Polysulfone, AN-69, PAES, etc.
• Ưu khuyết điểm từng loại– Phù hợp sinh học (Biocompatibility)
– Hội chứng ly giải Bradykinin
– Thanh thải phức hợp phân tử lượng trung bình (cytokine)
4/17/2013
4
Hội chứng ly giải Bradykinin
• Hạ huyết áp cấp tính xảy ra sau 6-10 phút
• Bắt đầu CVVH do tăng sản xuất bradykinin
• Phản ứng giữa máu và tương hợp sinh học của màng
• Thường gặp hơn khi mồi máu và dùng màng AN-69
• Điều trị với bicarbonate, volume, calcium
Dịch thay thế và dịch thẩm tách
• Dung dịch có bán sẳn trên thị trường = tốt– Thêm một số điện giải khi cần
– Thêm potassium, phosphate, magnesium
• Dung dịch khoa dược tự pha chế– Nguy cơ sai sót nhưng linh hoạt hơn
– Nếu cần nồng độ sodium thấp hơn
– Hoặc số lượng bicarbonate lớn hơn
– Hoặc thanh thải lactate nhiều hơn
4/17/2013
5
Chống đông
• Citrate
• Heparin
• Không dùng chống đông– 50-100mL flushes mỗi giờ
– Đời sống chu trình giảm
Chống đông: Heparin
• Chống đông hệ thống
• Nguy cơ xuất huyết do thầy thuốc
• Có thể sử dụng phác đồ heparin hóa cho ECMO
• Kiểm tra ACTs là đầy đủ đối với CRRT
4/17/2013
6
Chống đông: Citrate• Có nhiều yếu tố đông máu phụ thuộc Calcium
– Citrate được truyền vào ngay cửa của đầu động mạch
– Citrate gắn với calcium trong máu, ảnh hưởng lên chu trình đông máu
– Suốt đoạn còn lại của chu trình máu được chống đông
– Calcium máu được phục hồi lại bình thường bằng cách truyền CaCl2 vào TM hệ thống
• Calcium ion hóa của chu trình và của bệnh nhân được kiểm tra để điều chỉnh liều citrate và calcium chloride
Chống đông: Citrate
Thuận lợi:• Chống đông ngoài cơ thể
• Cực kỳ hiệu quả• Truyền huyết tương tươi không có hiệu quả trên chống đông
• Theo dõi bằng Istat Ca cho kết quả nhanh (3 phút)
Bất lợi:• Nhánh động mạch không được chống đông
• Kiềm chuyển hóa• (toan chuyển hóa nếu suy gan)
• Hypernatremia• Citrate Lock• Cần đường truyền trung tâm khác để truyền CaCl2
4/17/2013
7
Citrate Lock• Quá mức citrate truyền cho BN
• Quá mức tỉ lệ chuyển hóa/lọc
• Calcium citrate tích tụ trong cơ thể– calcium ion hóa của BN vẫn bình thường
– calcium toàn phần tăng
• Có thể gây kiềm chuyển hóa (hoặc toan chuyển hóa nếu cao thật sự)– Hầu như gặp trong bệnh cảnh suy gan
• Điều trị bằng cách tăng thải hoặc dùng Citrate ít hơn– Cài đặt lại tốc độ truyền Citrate và Calcium
Y lệnh tốc độ bơm máu (QB)
• Tốc độ bơm máu (QB)– Thường quyết định bởi catheter mạch máu
– 3-6mL/kg/min
– 10-12mL/kg/min có thể cần thiết cho sơ sinh
• 0-10 kg: 30-60 ml/min
• 11-20kg: 50-100 ml/min
• 21-50kg: 100-150 ml/min
• >50kg: 150-200 ml/min
4/17/2013
8
Y lệnh tốc độ dịch thẩm tách (QD)
• Tốc độ dịch thẩm tách (đối với CVVHD)– 2000mL/hr/1.73m2
– Thường ít khi cao hơn QB
– Mỗi mL dịch thẩm tách được bảo hòa hoàn toàn
– tăng QD sẽ làm tăng thanh thải qua cơ chế khuếch tán nếu QB > QD
• Cao đến 8000mL/hr/1.73m2 đối với hyperammonemia
Y lệnh tốc độ siêu lọc (QUF)
• Dịch lấy ra (ultrafiltration)– Xác định bằng cách tính thăng bằng dịch chính xác hàng giờ
– Cài đặt dịch lấy ra = tổng dịch nhập hàng giờ CỘNG thể tích dịch muốn lấy ra
– Calcium, citrate, TPN, IVF, medications, etc�.
– Increasing QUF sẽ làm tăng độ thanh thải qua cơ chế đối lưu
4/17/2013
9
Y lệnh tốc độ dịch thay thế (QR)
• Tốc độ dịch thay thế– Dịch (và chất tan) được lấy ra bằng cơ chế đối lưu và được thay thế theo tỉ lệ 1:1 với dịch thay thế mong muốn
– Là yếu tố chính của thanh thải theo cơ chế đối lưu
– Tăng QR sẽ tăng độ thanh thải theo cơ chế đối lưu
Dịch thay thế sau màng
• Chỉ máu là đối tượng của thanh thải
• Hiệu quả cao
• Mức siêu lọc cao sẽ làm tăng dộ nhớt máu và tăng nguy cơ đông màng
• Không thể đạt được độ thanh thải qua cơ chế đối lưu do nguy cơ đông màng
4/17/2013
10
Dịch thay thế trước màng
• Ít hiệu quả hơn vì cả hai máu và dịch thay thế là đối tượng của thanh thải
• Dịch truyền vào trước màng giữ độ nhớt máu thấp và giảm nguy cơ đông màng
• Dễ dang tăng độ thanh thải qua cơ chế đối lưu
Filtration fraction (FF)
• Tỉ suất lọc (filtration fraction) là tỉ lệ của thể tích plasma dược lấy ra theo lưu lượng máu trong 1 phút
FF = QUF/QBQUF = the total Ultrafiltration rate
QB = blood flow rate
• Khi FF > 25% = cô đặc máu ⇔ đông màng
• Tỉ suất lọc FF được bào khi cài đặt các lưu lượng dịch trên máy Prismaflex
4/17/2013
11
H’crit 30% H’crit 30%
Blood flow
150 mls/hr
Blood flow
150 mls/hr
Filtration fraction
H’crit 30% H’crit 60%
Blood flow
150 mls/min
Blood flow
100 mls/min
Hemofiltration 50 mls/min
Filtration fraction
4/17/2013
12
Lưu lượng máu bơm máuđể duy trì filtration fraction ở mức 25%
Ultrafiltration rate (mls/hr) Qb/min3000 2004000 2675000 3336000 4007000 4678000 5339000 60010000 667
CRRT Dose• Không có nghiên cứu trong nhi khoa
• Hầu như tất cả nghiên cứu tóm tắt là– Dialysate, replacement, ultrafiltration = effluent = dose
• Nghiên cứu 2 dose trong người lớn
• Dose cao (35-45mL/kg/giờ) vs. dose thấp (25mL/kg/giờ)– “The Ronco Study” - more clearance better
– “The VA/NIH Trial” - more clearance no better
– “The RENAL Trial” - more clearance no better
• Với kinh nghiệm của tôi, không cần thiết phải dùng dose > 25mL/kg/giờ
4/17/2013
13
CRRT Dose
• Ở trung tâm chúng tôi thích dùng dose cao
• Hậu quả của clearance cao là:– Giá cả
– Hypophosphatemia (trong ng.cứu ở người lớn)
– Tốc độ thanh thải cao các amino acids và thuốc
• Chúng tôi thay đổi thành phần dịch gần giống thành phần huyết tương
• Liều thuốc thường cho như chức năng thận bình thường
• Bổ sung thêm dinh dưỡng
CRRT kết luận
• CRRT sử dụng để điều trị STC trong bn có huyết động học không ổn định– Lấy dịch dần dần. Đây là lý do bạn không chọn HD.
• Thanh thải theo khuếch tán và theo đối lưu thì không bằng nhau.– Sử dụng chúng theo mục tiêu của bạn
• Tiếp cận mạch máu là điều quan trọng nhất. • Nhiều vấn đề trục trặc khi thực hiện CRRT là từ trục trặc của đường lấy máu.– Vấn đề của catheter mạch máu không thể giải quyết bằng cách thay màng ☺
4/17/2013
14
CRRT kết luận
• Vui lòng dùng thuốc chống đông– Tôi thích citrate. Nhưng heparin cũng tốt.
• Dose ... what about dose?– Bạn đừng để dưới liều hoặc quá liều CRRT
– Luôn luôn chú ý độ thanh thải