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出現左束支阻斷 (LBBB) 之疑似心肌梗塞病患的

處置：必須重新檢視的處理流程

（中國醫藥大學附設醫院心臟內科）張詩聖 醫師

關鍵字：LBBB, STEMI, Sgarbossa criteria, urgent reperfusion therapy

Take Home Messages1. 在所有因 ACS 就診的病人中，心電圖呈現

LBBB 者約佔 2%；這些人通常較多為年老、

女性、有心臟病史、高血壓與心衰竭，有

較高的出血傾向。因 LBBB 而啟動的緊急

心導管患者，其實 false activation 比例高達

44%，許多人並未真的有嚴重阻塞的冠狀動

脈。

2. LBBB 應該要被視為一個心血管危險度的

integrative marker，而不是一個獨立的風險

預測因子。

3. Sgarbossa criteria 可幫助診斷 LBBB 患者是

否為 STEMI：

(1) 任意導程出現同向 (concordant) 的 ST

elevation ≥1mm ( 最重要 )，

(2) V1, V2 或 V3 出現 ST depression ≥1mm，

(3) 任 意 導 程 出 現 反 向 (discordant) 的 ST

elevation ≥5mm。

4. 有 LBBB 表現的疑似 AMI 患者，要更謹慎

地評估是否給予 fibrinolytic therapy；除非血

型動力學不穩定，否則應積極地轉診至可做

緊急心導管的醫院。

臨床上在處理急性胸痛的患者時，若遇

有合併 LBBB (Left bundle branch block) 的心電

圖表現時，常常是第一線醫師的一大挑戰。根

據傳統的治療觀念與準則，新發生的 LBBB，

是必須當作 STEMI (ST segment elevation myo-

cardial infarction) 來處置，也就是需要儘快的

安排緊急再灌流治療 (urgent reperfusion)，包

括緊急心導管治療或經靜脈的溶栓治療，時間

上就不容許做太多的檢驗或處置來鑑別診斷是

否真有心肌梗塞。然而在緊急導管檢查之後，

卻常發現其實並沒有明顯的冠狀動脈阻塞。在

2012 年 7 月，Dr. Neeland 在 Journal of Ameri-

can College of Cardiology 發表了一篇 review 名

為「Evolving considerations in the Management

of Patients With Left Bundle Branch Block and

Suspected Myocardial Infarction」，以下是該篇

文章的整理。

零、簡介

根 據 ACC/AHA、ESC 的 治 療 準 則，

ACS with LBBB 應給予緊急再灌注治療 (urgent

reperfusion)，包含了 primary PCI 或 fibrinolytic

醫學新知

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therapy。然而舊有的證據年代比較久遠，應該

重新檢視這個族群的患者處理的原則是否適

當。本篇針對 LBBB 與 AMI 的病生理機轉、

臨床爭議、Sgarbossa criteria 與建議的新流程

作探討。

壹、為什麼心肌梗塞時會出現 LBBBLeft bundle branch源自希氏束，並發出

左前束枝與左後束枝，原則上它不像右束枝

那麼容易受損產生RBBB，左束枝除非發生

嚴重傷害，才會產生LBBB。若因心肌梗塞產

生LBBB，通常梗塞的範圍是在前壁或前縱隔

壁，且是大範圍的受損。很少見的情況下，如

果conduction system的近端是由AV nodal artery

供應的，那麼下壁或後壁的梗塞就有可能引起

LBBB。AMI時發生LBBB通常是永久性的，

但是少數仍可能會回復。一般說來有LBBB的

疑似AMI病人多為年紀較大的族群或原先就

有結構性心臟病患者。這樣的情形下，LBBB

可能是來自於傳導組織老化、纖維化、心肌缺

氧、左心室再塑性 ( remodeling)或肥厚等。

貳、歷史回顧

早期對於 AMI 合併 BBB 的觀察為 10-

15% 的發生率，42-63% 的死亡率。有 BBB 的

AMI 患者傾向較年老、以往有過 AMI、高血

壓或心衰竭。然而由於研究設計的關係，並無

法確知增加的死亡率是否受到其它干擾因子的

影響。

LBBB 會讓臨床醫師在診斷病人是否真

的有 AMI 面對相當的困難，由於 LBBB 的關

係導致 septal Q-waves 可能不存在，另外續發

的 ST-T segment changes 也會讓判斷增加難

度。 在 1996 年，Sgarbossa 等 人 以 GUSTO-1

的資料建立了增進 LBBB 時診斷 AMI 的要

件。當在任一導程出現同向的 (concordant) ST

elevation 時 或 ST depression 出 現 在 V1, V2,

V3 時， 病 人 有 AMI 的 odds ratio 為 25.2 及

6。若在任一導程出現反向的 (discordant) ST

elevation > 5 mm 時，病人有 AMI 的 odds ratio

為 4.3。若把以上三個條件合併一起檢視，敏

感度為 78％而特異度為 90%。後來的研究發

現，出現 concordant ST elevation 時，有較高

的準確性。

參、流行病學與臨床試驗的資料分析

在所有因 acute coronary syndrome (ACS)

就診的病人中，心電圖呈現 LBBB 者約佔

2%( 見表一 )。這些人通常較多為年老、女

性、有心臟病史、高血壓與心衰竭。長期追

蹤來看，心電圖呈現 LBBB 且疑似 AMI 的患

者，統計起來有較高的 major adverse cardiac

events (MACE) 比率。然而這樣的較差的預後

至少一大部分應歸因於患者原先就有的心臟

結構性問題 ( 因而產生 LBBB)，而不是 LBBB

的本身。LBBB 應該要被視為一個心血管危險

度的 integrative marker，而不是一個獨立的風

險預測因子。早年的研究並無法確定有 LBBB

的 AMI 病 人 到 底 比 起 normal conduction 的

STEMI 患者增加多少風險。在施行緊急再關注

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治療的年代的研究分析，有 BBB ( 包含 LBBB

與 RBBB) 的 AMI 患者的住院期間死亡率較

高，即使在控制了一些可能干擾的變項之後，

仍然是有意義的增加死亡率。不過次族群的分

析，卻發現 RBBB 比 LBBB 的患者有更高的

死亡率。然而，包含了 Dr. Stenestrand 發表在

Circulation (2004) 與 Dr. Yeo 發表在 AJC (2012)

的研究，均無法證明 LBBB 本身會增加心肌梗

塞的風險。

一個薈萃分析，包含了 9 個 fibrinolytic

trials，共有 58,000 病人，其中有 BBB 的佔

了 2146 人。分析發現有 BBB 的患者儘早接

受 fibrinolytic therapy 能夠減少死亡率，然而

fibrinolytic therapy 產生的副作用也一定程度

抵銷它所帶來的好處，見表二；然而也就是

這一個分析砥定了目前準則的基礎，新發生

LBBB 的疑似 AMI 患者，應儘速給予緊急再

灌注治療。然而，原先的研究並未細分 LBBB

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表一、疑似心肌梗塞的患者有 LBBB 的盛行率。

表二、使用 fibrinolytic 治療 LBBB 且疑似 AMI 者的 clinical outcomes。

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或 RBBB 的影響，且有 BBB 的患者，只佔了

全部受試者的 3.6%，因此，該分析是否就能

認定 LBBB 的影響，值得商榷。在 HERO-2

與 ASSENT-2&-3 兩個 fibrinolytic therapy 的研

究發現，比較 ST elevation 患者，LBBB 的病

人有較低的比率為心肌酵素確認的 AMI，死

亡率也較 STEMI 者來的低或相近。而 LBBB

合 併 有 concordant ST elevation 者 則 有 相 近

或較高的死亡率，比起其他的 STEMI 族群

(OR:1.37&3.8)。至於在 LBBB 的 AMI 患者，

使 用 fibrinolytics 或 primary PCI 那 一 個 比 較

好，並沒有太多的證據可以回答。總而言之，

在 LBBB 的 AMI 病人的緊急再灌流處置，到

底有沒有好處，仍然欠缺較新的臨床試驗證據

來回答這個問題。

肆、臨床的爭議

在現在大部份的緊急再灌注治療都是

做心導管的情況下，發現 LBBB 的 AMI 病

人不到一半最後被確認為真的有 AMI，就算

有 AMI 的患者中，仍有一部份並沒有真正的

嚴重冠狀動脈阻塞，也就是等於 NSTEMI 或

unstable angina ( 見表三 )。回過頭來說，這

個族群的病人也就不太會得利於緊急再灌注

治療，甚至，可能會有害，尤其如果是接受

fibrinolytic therapy。

以往許多的 AMI 是靠心肌酵素異常來診

斷的，並不是常規都做心導管。因此，推測起

來有些 LBBB 的病人可能因為原先存在的合

併症，如心衰竭、腎衰竭等，導致心肌酵素異

常，因而在以往救被當作 STEMI 來處理。另

外，隨著醫學的演進，STEMI 的發生率有下

降的趨勢，而 chronic LBBB 則因為心衰竭等

疾病的存活改善，盛行率則有增加的趨勢，所

以推測現今的狀況，LBBB 中真的是 STEMI

的比率應該會更低才對。另一方面，根據分

析新發生或舊有 LBBB 的病人，發生真正的

心肌梗塞的比例其實是沒有差別的。根據 Dr.

Larson 等人的報告，在分析 1335 個緊急啟動

心導管的案例中，有 14% 的 false activation；

若單看 LBBB 的次族群，false activation rate 高

達 44%。不需要的緊急心導管仍可能增加併發

症、住院天數、醫療費用與犧牲醫護人員的生

活品質。

伍、Sgarbossa 準則有幫助嗎

Sgarbossa criteria ( 表四，圖二 ) 於 1996

年提出，包含：

(1) 任意導程出現同向 (concordant) 的 ST

elevation ≥1mm，

(2) V1, V2 或 V3 出現 ST depression ≥

1mm，

(3) 任意導程出現反向 (discordant) 的 ST

表三、 在冠狀動脈攝影確認的研究中，具 LBBB 且疑似 AMI 的患者中，STEMI-equivalent 盛行率。

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elevation ≥5mm。

其中以同向的 ST elevation ≥1mm，最能

正確診斷 AMI，而反向的 ST elevation ≥5mm，

則有較差的特異性，因而用於判斷的價值較

低。最近的研究也同意 Sgarbossa criteria 的前

兩個診斷要件，即任一導程的 concordant ST

elevation 與 V1, V2 或 V3 出現 ST depression，

用於 LBBB 的病人判斷是否 AMI 有很高的

特異性 ( 同時符合兩個條件者，specificity:

95%)，即使可能不是新發生的 LBBB；另外，

這樣的判斷標準也具有良好的觀察者間一致性

(inter-observer agreement,κ=0.81)。其他的驗

證性研究進一步指出，concordant ST elevation

是單一最重要的 AMI 預測因子。然而這樣

的 ECG 診斷條件雖然減少 AMI 的偽陽性診

斷，但是它的敏感度 (sensitivity) 卻過低，約

表四、Sgarbossa criteria：在有 LBBB 的情形下診斷 AMI 的條件。

圖一、Sgarbossa 的心電圖範例。

A：V5, V6 出現 concordant ST elevation，V3 出現 discordant ST elevation；B：V2, V2, V3 出現 ST depression。

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為 20%。Smith and Dodd 發表了一篇 148 個疑

似 AMI 有 LBBB 的病人的研究，指出若出現

“excessive discordance”的 ECG 表現，亦即

ST elevation/amplitude of S wave ≥ 0.2，可以增

加敏感度與特異性到 80% 以上。

陸、未來的策略

雖然現有的證據與目前的處置流程存在

著一定的落差，但是仍足以提起心臟科專家重

新檢視，以新發生的 LBBB 視作 STEMI 來處

置的策略的利與弊，尤其在只能以 fibrinolytic

therapy 當作第一線治療的醫院，畢竟給與

病人施打可能不需要的血栓溶解劑比起 false

activation of catheterization，造成的病人不良影

響大多了。本篇作者 Dr. Neeland 對於有 LBBB

的疑似 AMI 患者的處置，提出可能的改善方

向：

(1) 比 起 STEMI 患 者 心 電 圖 為 normal

conduction 者，有 LBBB 的疑似 AMI

患者要更積極地轉診至可以做緊急心

導管的醫院

(2) 使用更具特異性的心電圖診斷標準

(3) 增加 cardiac biomarkers 的使用，尤其

是敏感性的 troponin

(4) 床邊心臟超音波檢查

1. 不同的轉診標準：比起 normal conduction 的

STEMI 患者，有 LBBB 表現的患者要更積

極地轉診至可做緊急心導管的醫院

根據現行治療指引，當要轉 STEMI 患者

做 primary PCI 時，若預期 first medical contact-

to-balloon time 時間會超過 120 分鐘時，反而

應該 on-site fibrinolytic therapy，而不是轉院。

然而由於以 LBBB 診斷 AMI 的患者當中有一

大部份並不真的是 STEMI，且他們又具有較高

的出血風險 ( 較多為：女性、老年、高血壓及

心衰竭 )，因此轉院做心導管應該是比較好的

選擇，即使可能會使時間有所延遲。如果真的

沒有醫院可以做心導管，那 fibrinolytic therapy

只應該給予高度疑似是 STEMI-equivalent 的患

者。

2. 增加 cardiac biomarkers 的使用，尤其是敏

感性的 troponin

由於檢驗方法的進步，troponin 的準確

度已經大為提升，即便非心肌梗塞的情況

下，troponin 都可能輕微的升高。然而，當

有 LBBB 疑似 AMI 患者的 troponin 急速上升

時，尤其又合併持續性胸痛，STEMI 的可能

性就大為提升，應該再儘快做床邊心超檢查，

甚至進一步安排緊急心導管處理；若是沒有

緊急心導管設備，也可儘快給予 fibrinolytic

therapy。反之，若 troponin 上升速度較慢或最

大值較低時，較可能是 NSTEMI 的狀況，此

時比較建議轉診至可以做心導管的醫院處置。

如果，troponin 數值呈現 static，此時比較暗

示是一個 non-ACS 的情況。雖然還沒有太多

證據，不過當遇到 LBBB 的意思 AMI 患者，

建議應改為剛到院時，每 15 分鐘就驗一次

troponin，而不是傳統的 60-90 分鐘；如此才

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不會延遲最後判斷為 STEMI-equivalent 病人的

revascularization time。

3. 床邊心臟超音波檢查

床邊心超檢查應該要建議當作 adjunctive

assessment 在 LBBB 疑似 AMI 的診斷上，判

斷是否為 STEMI-equivalent。當超音波發現

心臟擴大、心室壁變薄或慢性嚴重的瓣膜功

能異常，而且也沒有左心室前壁局部收縮異

常，此時比較建議是一個慢性的心臟問題而

不是 AMI。反之，當超音波發現左心室前壁

局部收縮異常，而且沒有以往心肌梗塞證據

時 ( 如：心臟擴大、心室壁變薄 )，此時比

較建議是一個 STEMI-equivalent，應儘快給

予再通暢治療。在 ACC/AHA 最新 (2004) 的

STEMI 治療指引當中，以床邊心超檢查來幫

忙診斷 LBBB 的疑似 AMI 患者是否為 STEMI-

equivalent 是 IIa 的建議 ( 見圖二 )。Dr. Rokos

在 2010 年 12 月 American Heart Journal 發 表

的文章中也提出應該把新發生 LBBB 當作

圖二、新的診治流程：LBBB 疑似 AMI 的患者。

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STEMI-equivalent 來處理的條文 : class I, level

of evidence A 下修 ( 見圖三 )；而且應該加入

concordant ST elevation 的診斷條件，並參考

cardiac biomarkers 檢驗結果來決定是否建議病

人接受緊急再灌注治療。

本篇建議的 LBBB-AMI 處理流程 ( 見圖二 )

1. 血型動力學或臨床上不穩定的患者，考慮儘

快給予緊急再灌注治療。

2. 相對穩定者，不論 LBBB 是否為新發生的，

先判斷是否符合 concordant ST elevation 的

條件，若符合，直接給予緊急再灌注治療。

3. 若不符合 concordant ST elevation 的條件，

應考慮快速且密集的抽測 cardiac biomarkers

或床邊心超檢查，或兩者都做。如果，

cardiac biomarkers 快速的上升或超音波顯示

明顯的前壁梗塞的現象，直接給予緊急再灌

注治療。

4. 鑒 於 LBBB 對 於 AMI 的 positive predictive

value 偏低，建議應常規將此類病人轉診治

可以做緊急心導管的醫院。只有以下的情

況考慮 fibrinolytic therapy，血型動力學不穩

定、高度疑似 STEMI-equivalent( 亦即符合

Sgarbossa criteria) 或轉診會導致嚴重的治療

延遲時。

5. 建議應考慮把 LBBB 自動等同於 STEMI-

equivalent 改掉，不要列入 STEMI 的品質分

析當中。應該要再迅速地做其他的評估後，

給予病人最合適的治療，才能夠真正讓病人

有最好的 outcome。 圖三、ACC/AHA 2004 STEMI guideline：the role of portable echocardiography。

圖四、在 LBBB 疑似 AMI 患者，建議修正處置的適應症等級。

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柒、結論

LBBB 疑似 AMI 的病人，在診斷與治療

上是臨床醫師的一大挑戰。許多這樣的病人，

就算是新發生的 LBBB，很多都不見得真有

AMI，也就因而不會從緊急再灌注治療中獲得

好處。現今的治療建議尚未考慮到該族群流行

病學的演變與診治的複雜性，應該針對血型動

力學穩定的患者，且心電圖未符合進一步診

斷要件者，應修正為更謹慎的處理流程。另

外由於該族群有較高的出血機會且不見得真

的是 STEMI-equivalent，應該對於 fibrinolytic

therapy 設定更高的標準。當然如此的建議與

修正，仍需要未來前瞻性的研究來瞭解真正對

於病人的治療成效與長期預後的影響。

【詳細內容請參見原文】：

Neeland et al., Management of Patients With

LBBB and Suspected AMI. JACC, July 10,

2012:96–105.

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