tb manual 2549

จดทำโดยกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธกรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

ออกแบบโดยอกษรกราฟฟคแอนดดไซน

พมพครงท1 (ฉบบปรบปรง) พ.ศ. 2548จำนวน 2,000 เลม

พมพทโรงพมพสำนกงานพระพทธศาสนาแหงชาต

⌫

คำนำ

วณโรคนบวาเปนโรคตดตอทกำลงเปนปญหาสำคญดานสาธารณสข เปนสาเหตของการปวยและการเสยชวตในหลายๆ ประเทศทวโลก การแพรระบาดของเอดสทำใหปญหาวณโรคกลบเลวรายและมความรนแรงเพมขน ทำใหเปนภาวะและปญหาทาทายทสำคญตอวงการสาธารณสขของประเทศตาง ๆ

ประเทศไทยยงมหลายปจจยทเปนอปสรรคตอการดำเนนงานและการขยายงานในการควบคมวณโรคและเออตอการแพรกระจายของวณโรคทงปจจยดานผปวย โดยเฉพาะปญหาดานสงคม เศรษฐกจ เชน ความยากจน ดอยโอกาสทางการศกษา ปจจยดานสงคม สงแวดลอมเชนชมชนแออด ปญหายาเสพตด แรงงานยายถน แรงงานตางชาตผดกฎหมาย ความแออดของผตองขง เปนตน นอกจากน ความรวมมอและเชอมโยงกนระหวางภาครฐ ภาคเอกชน และอาสาสมครเปนสงจำเปนทสงเสรมเพอใหผปวยเขาถงบรการ วนจฉย และการรกษาวณโรคทมประสทธภาพการควบคมวณโรคทดและประสทธภาพจงจำเปนตองสงเสรมสนบสนนใหหนวยงานองคกรตางๆ ตระหนกในการคนหาและการรกษาผปวยวณโรค และตองเรงรดดำเนนการขยายงานDOTS และสรางเครอขายเชอมโยงทกระดบใหครอบคลม ทกพนทและเปนแนวทางเดยวกน

การดำเนนงานตามแผนงานวณโรคแหงชาตประสบความสำเรจไดกดวยความร ความสามารถ ทกษะของบคลากร และการกำกบตดตามประเมนผลการดำเนนงานวณโรค เปนประเดนสำคญ เพอนำไปสทางแกไขปญหาอยางมประสทธภาพ คมอแนวทางการควบคมวณโรคแหงชาตฉบบน จดทำขนเพอใชเปนแนวทางในการดำเนนงานและการปฏบตงานของเจาหนาทสาธารณสขใหเปนไปตามแนวทางทเปนมาตรฐานเดยวกนทกระดบ และเกดประโยชนสงสด

(นายธวช สนทราจารย)อธบดกรมควบคมโรค

⌫

บทท 1 ระบาดวทยาวณโรค1.1 วณโรคคออะไร1.2 วณโรคแพรกระจายอยางไร1.3 สถานการณวณโรค1.4 การเฝาระวงการดอยาในประเทศไทย

บทท 2 แผนงานควบคมวณโรคแหงชาต (National Tuberculosis Programme : NTP)2.1 กลยทธในการควบคมวณโรค2.2 โครงสรางของแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต2.3 แผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต2.4 บทบาทของหนวยงานแตละระดบ2.5 บทบาทของบคลากรดานวณโรคแตละระดบ2.6 บทบาทของบคลากรสาธารณสขอน ๆ2.7 ความรวมมอกบหนวยงานสาธารณสขอน ๆ2.8 การใชวคซน บซจ ในแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต

บทท 3 การตรวจวนจฉย3.1 วธการคนหารายปวยวณโรค

3.1.1 การคนหาแบบตงรบ (Passive case finding)3.1.2 การคนหาเชงรก (Active case finding)

3.2 อาการสงสยวณโรค3.3 วธการวนจฉยวณโรค

3.3.1 การตรวจเสมหะเพอหาเชอวณโรค3.3.2 วธการอน ๆ ทชวยในการวนจฉยโรค

บทท 4 การรกษาวณโรคในผใหญ4.1 การจำแนกประเภทของผปวย4.2 หลกการใหยารกษาผปวยวณโรค4.3 ยาและระบบยามาตรฐาน4.4 การกำกบการรกษา (DOT)4.5 การตดตามและประเมนผลการรกษา4.6 แนวทางการดแลรกษาวณโรคในกลมปญหาเฉพาะ

สารบญหนา

11113

44681213141415

1616161616171721

23232526282936

4.7 อาการแทรกซอนของวณโรค4.8 อาการไมพงประสงคจากการใชยา

บทท 5 การรกษาวณโรคภายใตการสงเกตโดยตรง(Directly Observed Treatment : DOT)

5.1 DOT และ DOTS คออะไร5.2 การจดบรการรกษาผปวยวณโรค (Organization of tuberculosis treatment service)5.3 แนวทางการดำเนนการ DOT

บทท 6 การดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดส6.1 ความสมพนธระหวางโรคเอดสและวณโรค6.2 การจดระบบการเรงรดคนหาผปวยวณโรค6.3 การใหบรการการปรกษาและตรวจเอชไอว สำหรบผปวยวณโรค (Provide HIV counseling

and testing)6.4 การใหยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาสในผตดเชอเอชไอว6.5 การดแลผตดเชอเอชไอวทปวยเปนวณโรค6.6 แนวทางการดแลรกษาดวยยาตานไวรสเอดส

บทท 7 วณโรคดอยาหลายขนาน7.1 คำนยาม7.2 ขนาดของปญหาและความสำคญของการดอยาหลายขนานในประเทศไทย7.3 หลกการคนหาผปวยทสงสยวามการดอยาวณโรคหลายขนาน7.4 ยาวณโรค แนวท 1 และ 2 ทใชในการรกษาผปวยวณโรคทสงสยและ/หรอมการดอยา

หลายขนาน และขนาดยาตอวน7.5 ระบบยาทใชในการรกษาผปวยทมโอกาสสงทจะเกดการดอยาชนด MDR-TB7.6 การรกษาผปวย MDR-TB7.7 การตดตามและประเมนผลการรกษา (รายบคคล)

บทท 8 วณโรคในเดก8.1 ปจจยเสยงทเดกจะตดเชอวณโรค8.2 การวนจฉยวณโรคในเดก8.3 การรกษาวณโรคในเดก8.4 การรกษาภาวะตดเชอวณโรคในเดก (Treatment of Latent Tuberculosis Infection)

หนา3738

42424344

484851

52535456

59596060

63646466

7171727476

⌫

บทท 9 การควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล9.1 ปจจยทมผลตอการแพรกระจายเชอวณโรค9.2 ปจจยทมผลตอการตดเชอวณโรค9.3 ปจจยเสยงของผทตดเชอจะเสยงตอการปวยเปนวณโรค9.4 กลยทธการควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาล

9.4.1 การบรหารจดการ (Administrative control)9.4.2 การควบคมสภาพแวดลอม9.4.3 การควบคมปองกนระดบบคคล

9.5 การเฝาระวงการตดเชอและปวยเปนวณโรคโดยบคลากรสาธารณสข

บทท 10 การควบคมวณโรคในพนทพเศษและกลมเสยง10.1 การควบคมวณโรคในเขตเมอง10.2 การควบคมวณโรคในเรอนจำ10.3 การควบคมวณโรคในแรงงานตางดาวและแนวชายแดน

บทท 11 การกำกบ ตดตาม และประเมนผล11.1 ทะเบยนและรายงาน11.2 การนเทศ ควบคมกำกบงาน

ภาคผนวก1. คำยอและความหมาย2. แบบฟอรมและรายงาน3. Check lists สำหรบการนเทศงาน

หนา787879797979808182

83838688

939397

99101103117

11111⌫

1.1 วณโรคคอ อะไรวณโรค (Tuberculosis : TB) เปนโรคตดตอทเกดจากเชอแบคทเรย Mycobacterium หลายชนด

ทพบบอยทสดและเปนปญหาในประเทศไทย คอ M. tuberculosis สำหรบ M. africanum พบไดในแถบอาฟรกา สวนM. bovis นนมกกอใหเกดโรคในสตว ซงอาจตดตอมาถงคนไดโดยการบรโภคนมทไมไดผานการฆาเชอ นอกเหนอจากเชอMycobacterium สามชนดขางตนแลว เราอาจพบ Mycobacterium ชนดอน ๆ ไดในธรรมชาต ซงมกไมกอใหเกดโรคเชอเหลานเดมเรยก Atypical Mycobacterium หรอ Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT) ในปจจบนเรยกวาNontuberculous Mycobacteria (NTM) อยางไรกตามหากเชอเหลานกอโรคในคนแลว มกจะมปญหาในเรองการรกษาดวยยาวณโรคทว ๆ ไป

1.2 วณโรคแพรกระจายอยางไรเชอวณโรคจะแพรกระจายจากปอดของผปวยวณโรค เมอผปวยไอ, จาม หรอบวนเสมหะ เชอเหลานจะ

เขาสปอดของบคคลทวไป แลวไปเกาะกนอยในบรเวณทเรยกวา Primary focus และอาจแพรไปสตอมนำเหลองทขวปอดทำใหตอมนำเหลองโตขน เรารวมเรยก Primary focus และตอมนำเหลองทโตขนวา Primary complex อยางไรกตามมเพยง 10% ของผทตดเชอเหลานทจะปวยเปนวณโรค ซงอาจเกดภายหลงการตดเชอในไมกสปดาห หรออก 20-30 ปใหหลงกได กลาวโดยสรปคอ หากผตดเชอวณโรคมสขภาพและภมตานทานทด กจะไมปวยเปนวณโรค ในทางตรงกนขามหากผตดเชอมภมตานทานทลดลง (เชน ภาวะขาดสารอาหาร เบาหวาน ฯลฯ) โอกาสปวยเปนวณโรคกมากขนในปจจบนนการตดเชอเอชไอว เปนปจจยเสยงทสำคญทสดของการปวยเปนวณโรค

1.3 สถานการณวณโรควณโรคเปนโรคตดตอทสำคญและยงเปนปญหาสาธารณสข เปนสาเหตของการปวยและการตายในหลายๆ

ประเทศทวโลก สาเหตททำใหวณโรคกลบมามปญหาใหมทวโลก เนองจากการแพรระบาดของเอดส ความยากจน การอพยพยายถน และแรงงานเคลอนยาย สงผลใหการแพรระบาดของวณโรคมความรนแรงเพมมากขน และตงแตเดอนเมษายนพ.ศ.2536 องคการอนามยโลกกไดประกาศใหวณโรคอยในภาวะฉกเฉนสากล และตองการแกไขอยางเรงดวน

22222

สถานการณวณโรคของโลกในปจจบน องคการอนามยโลกรายงานวา 1 ใน 3 ของประชากรทวโลก ตดเชอวณโรคแลว ความชก (prevalence) ของผปวยวณโรคมประมาณ 16-20 ลานคน โดยประมาณครงหนง 8-10 ลานคนเปนกลมทกำลงแพรเชอ (highly infectious) และแตละปมผปวยรายใหม (incidence) ประมาณ 8.8 ลานคน (ค.ศ.2002)โดย 95% อยในประเทศทกำลงพฒนา ผปวยวณโรคเสยชวตปละประมาณ 1.9 ลานคน (98% อยในประเทศทยากจน)

จากรายงานขององคการอนามยโลกเมอป ค.ศ.2005 ในกลม 22 ประเทศทมปญหาวณโรคโดยประมาณ 80%ของผปวยทวโลกอยใน 22 ประเทศดงกลาว และไดมการจดอนดบประเทศทมจำนวนผปวยมากตามลำดบ ซง 3 ประเทศแรกทมผปวยวณโรคมากทสดในโลกอยในทวปเอเชย ไดแก ประเทศอนเดย จน อนโดนเซย สำหรบประเทศไทยกเปนประเทศหนงในกลม 22 ประเทศเหลานดวย จากการคำนวณทางระบาดวทยาในรายงานขององคการอนามยโลกคาดการณวาประเทศไทยนาจะมผปวยรายใหมทกประเภทปละ 89,000 ราย (142 ตอแสนประชากร) และประมาณ40,000 ราย เปนผปวยทเสมหะบวก (63 ตอแสนประชากร)

สำหรบของประเทศไทยพบวา ประชากรของประเทศ 30-40% ตดเชอวณโรคแลว จากรายงาน 506 ของสำนกระบาดวทยา พบวาในอดตทผานมาเมอมยารกษาวณโรคทมประสทธภาพ ประเทศไทยสามารถควบคมวณโรคไดดจนกระทงไมเปนปญหาสาธารณสข จำนวนผปวยวณโรคเสมหะบวกมรายงานลดลง แตเมอมการแพรระบาดของโรคเอดส ในป พ.ศ. 2547 พบวามผปวยวณโรคมตรวจพบเชอในเสมหะ ประมาณ 50 ตอแสนประชากร

จากรายงาน TB 07 ทกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ ไดรบรายงานจากพนทตางๆ ผาน ผประสานงานวณโรค (TB coordinator) ทกระดบ ปรากฏวา ในป พ.ศ. 2547 พบผปวยทกประเภททงสน 56,016 ราย โดยแบงเปนผปวยใหมเสมหะบวก 27,932 ราย ผปวยกลบเปนซำ 1,675 ราย ผปวยใหมเสมหะลบ17,835 ราย ผปวยวณโรคนอกปอด 8,574 ราย (ขอมลเมอวนท 31 กนยายน 2548)

สถานการณของวณโรคและเอดสประชากรทวโลก 11 ลานคน ตดเชอทงเชอเอดส และเชอวณโรครวมกน คดเปน 0.36% ของประชากรทงหมด

ในกลมผปวยวณโรคทมอายระหวาง 15-49 ป พบวา 9% ตดเชอเอดสรวมดวย ในขณะทในทวปอาฟรกาทมการแพรระบาดของเอดสมากทสดพบสงถง 31% และผปวยวณโรคทเสยชวตทงหมดพบวาตดเชอเอดสรวมดวยถง 12%สวนผปวยเอดสทเสยชวตทงหมดพบวาเปนวณโรค 11%

สำหรบสถานการณโรคเอดสในประเทศไทย ตงแตเรมมการแพรระบาดของเอดสเขามาในประเทศไทยในปพ.ศ.2527 ตวเลขคาดประมาณสะสมถง ป พ.ศ. 2547 คาดวาจะมผตดเชอเอชไอวทงสน ประมาณ 1 ลานคนเศษเสยชวตไปแลว 5 แสนคน ยงคงมผตดเชอเอชไอวทมชวตอย 5 แสนคนเศษ ในป พ.ศ. 2547 นาจะมผตดเชอใหม 19,500คน และจะมผปวยเอดส 49,500 คน

จากรายงานของสำนกระบาดวทยา ตงแต พ.ศ.2527 - 31 ตลาคม 2546 มรายงานผปวยเอดสและผตดเชอทมอาการ 309,514 ราย ปวยเปนวณโรคดวยถง 65,946 ราย

ในกลมผปวยเอดสทมโรคตดเชอฉวยโอกาส ปรากฏวาวณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบมากทสดกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ และสำนกงานปองกนควบคมโรคทกเขตทมการบรการตรวจรกษาผปวย กรมควบคมโรค ไดทำการเฝาระวงการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรครายใหมพบวาในชวงแรกทแพรระบาดของเอดส อตราการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรคมแนวโนมสงชดเจน โดยเฉพาะในเขต 10 ซงครอบคลมประชากรในจงหวดทางภาคเหนอตอนบนทมการแพรระบาดของเอดสมากทสด กมสดสวน

33333⌫

ของการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรคสงทสดประมาณ 2 เทาของคาเฉลยของทงประเทศ จากขอมลลาสด ในป พ.ศ.2545พบวา อตราการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรครายใหม ประมาณ 13% และพบอตราสงสดประมาณ 30% ในเขต 10

1.4 การเฝาระวงการดอยาในประเทศไทยกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ ไดดำเนนการเฝาระวงการดอตอยาระดบ

ประเทศ 2 ครง โดยสมตวอยางเสมหะจากผปวยวณโรคทมารบการตรวจรกษาทโรงพยาบาลตาง ๆ ทวทกภาคในประเทศไทย ผลการเฝาระวงพบวาครงท 1 ซงดำเนนการในป พ.ศ.2540 - 2541 พบวาในผปวยรายใหม พบวามเชอวณโรคดอยารกษาวณโรคขนานใดขนานหนง 25.4% และเปนเชอทดอตอยาหลายขนาน (MDR TB) 2.01%และเมอเปรยบเทยบกบการดำเนนการครงท 2 ในป พ.ศ.2544–2545 พบวามเชอวณโรคดอยารกษาวณโรคขนานใดขนานหนง ลดลงเปน 14.8% และเปนเชอทดอตอยาหลายขนาน (MDR TB) 0.93% แสดงวาประเทศไทยยงไมมปญหาการดอยาในผปวยทเปนกลมประชากรทว ๆ ไป แตอยางไรกตามจากการศกษาในกลมประชากรพเศษ ไดแก ผปวยวณโรคทอยในเรอนจำ โรงพยาบาลในเขตเมองใหญ แนวชายแดน และพนททมการแพรระบาดของเอดสสง ซงเปนกลมประชากรทมปญหาในการควบคมวณโรค พบอตราการดอยาปฐมภมสงถง 5-7% และในผปวยวณโรคทเคยไดรบยามากอน (acquired drug resistance) กพบอตราการดอยาสงกวาผปวยใหมหลายเทา

เอกสารอางอง1.กระทรวงสาธารณสข. แนวทางระดบชาต : ยทธศาสตรการผสมผสานการดำเนนงานวณโรคและโรคเอดส เพอการ

ควบคมและปองกนวณโรคในผตดเชอเอชไอวในประเทศไทย พมพครงท 2 กรงเทพฯ : โรงพมพการศาสนา สำนกงานพระพทธศาสนาแหงชาต, 2546.

2. รายงานการเฝาระวงทางระบาดวทยา, สำนกระบาดวทยา.3. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2005. Geneva,

World Health organization (WHO/HTM/TB/2005.349.)4. Payanandana V., Rienthong D., Rienthong S. et al. Surveillance for anti tuberculosis drug resistance in

Thailand : Results from a national Survey. Thai J Tuber. Chest Dis. 2000 ; 21 : 1-8.

44444

2.1 กลยทธในการควบคมวณโรค

ยทธวธในการควบคมวณโรค (Expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis Control) เพอการควบคมวณโรคอยางมประสทธภาพ ตองใชยทธวธ DOTS ซงม 5 องคประกอบหลก

1. Sustained Political commitment พนธสญญาจากหนวยงานทกระดบตลอดจนพนธมตรทกภาคสวนในการเพมบคลากรและงบประมาณเพอทำใหการควบคมวณโรคเปนพนธกจทวประเทศ และบรณาการอยระบบสขภาพแหงชาตอยางยงยน

2. Access to quality – assured TB sputum microscopy การคนหารายปวยในผทมอาการนาสงสยเปนวณโรค เนนการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศนโดยหนวยชนสตรทมระบบประกนคณภาพ จำเปนตองใหความใสใจเปนพเศษเพอคนหารายปวยในกลมผตดเชอ HIV และกลมเสยงอน ๆ เชนผตองโทษในเรอนจำ

3. Standardized short-course to all cases of TB under proper case management conditionsincluding direct observation of treatment การรกษาดวยระบบยามาตรฐานระยะสน (6, 8 เดอน) พรอมระบบการดแลผปวย (case management) ทเหมาะสมทงเชงเทคนคและสงคม, แนะนำใหใชการรกษาแบบมพเลยง(Directly Observed Treatment – DOT) เสมอเมอมการใช rifampicin เพอความมนใจในคณภาพของงานวณโรคเพอชวยผปวยใหคงอยในการรกษา และเพอปองกนการดอยา

4. Uninterrupted supply of quality-assured drugs การสนบสนนยาวณโรคทมคณภาพ อยางตอเนองและไมขาดระยะคอเปนองคประกอบสำคญในการควบคมวณโรค, จำเปนตองมระบบบรหารจดการยาทเชอถอไดผปวยควรไดรบยาวณโรคโดยไมเสยคาใชจาย เนองจากการรกษาใหผปวยหายเปนประโยชนตอสงคมโดยรวม

5. Recording and reporting system enabling outcome assessment ระบบการบนทก/ทะเบยน/รายงานทเปนมาตรฐาน เพอประเมนผลการรกษาของผปวยแตละรายและประเมนผลการปฏบตงานวณโรคโดยรวม

กลยทธ DOTS เปนกลยทธหลกทองคการอนามยโลก ไดเสนอแนะใหประเทศตาง ๆ ทวโลกนำไปดำเนนการควบคมวณโรค เพอเพมประสทธภาพในการรกษาและเพอปองกนการดอตอยา ขณะนมประเทศตาง ๆ นำกลยทธนไปใชมากกวา 150 ประเทศทวโลก สำหรบประเทศไทยไดนำกลยทธนมาใชตงแต พ.ศ.2539 เรมใน 8 อำเภอนำรองและขยายจนสามารถครอบคลมพนททงประเทศในป พ.ศ.2545

55555⌫

ในปพ.ศ. 2548 องคการอนามยโลก ไดเสนอกลยทธและการดำเนนการ ซงมกรอบแนวคดขยายกวางขนและม เนอหาเพมขน ประกอบดวย

1. Pursue quality DOTS expansion and enhancement ยงยดถอกลยทธ DOTS เปนหลก แตครอบคลมรายละเอยดมากขนและกวางมากยงขน องคประกอบทง 5 ไดแก

๏ Political commitment with increase sustained financing เนนการใหความสำคญ โดยมการจดหางบ-ประมาณเพมขนและเพยงพอ ในการดำเนนงานควบคมวณโรคใหมประสทธภาพ

๏ Case detection through quality-assured bacteriology การคนหารายปวยโดยใชการตรวจหาเชอในหองปฏบตการทมระบบประกนคณภาพ โดยการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศน และการเพาะเชอในหนวยงานทสามารถดำเนนการได

๏ Standardized treatment with supervision and patient support ใหการรกษาผปวยดวยระบบยาและการจดการทเปนมาตรฐาน รวมทงมการดแลและสนบสนนการรกษา เพอใหผปวยไดกนยาอยางตอเนองจน ครบกำหนด

๏ Effective drug supply and management system มการจดการอยางเปนระบบและสนบสนนยาทมประสทธภาพและเพยงพอ

๏ Monitoring and evaluation system and impact measurement มการกำกบและตดตามประเมนผลอยางเปนระบบและการวเคราะหเพอวดผลกระทบทเกดขน

2. Address TB/HIV, MDR-TB and other challenges (การผสมผสานงานวณโรคและโรคเอดส วณโรคดอยาหลายขนาน และประเดนทาทายอน ๆ)

๏ การบรณาการงานวณโรคและงานโรคเอดส๏ การปองกนและควบคมวณโรคดอยาหลายขนาน๏ การควบคมวณโรคในผตองขง ผอพยพ และกลมเสยงอน ๆ

3. Contribute to health system strengthening (สนบสนนระบบสขภาพใหเขมแขง)๏ การใหความรวมมอเพอผลกดนนโยบายใหเขมแขง การเพมทรพยากรบคคล งบประมาณเพอพฒนา

การใหบรการ และปรบปรงระบบขอมลขาวสาร๏ เชอมโยงงานควบคมวณโรคเขากบการดแลผปวยโรคปอดอน ๆ๏ ปรบงานวณโรคเขาไปในงานสาธารณสขพนฐานอนๆ ในชมชน เชนงานอนามยแมและเดก เปนตน

4. Engage all care providers (ประสานงานกบทกหนวยงานทเกยวของกบการบรการสขภาพ)๏ ประสานงานระหวางหนวยงานของภาครฐดวยกน และระหวางหนวยงานของภาครฐกบเอกชน (Public-

public and Public-private Mix : PPM)๏ “มาตรฐานการดแลผปวยวณโรคระดบสากล” (International Standards for TB care : ISTC) จดทำขน

เปนแนวทางปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยวณโรค ซงจะสามารถชวยสงเสรมการดแลสำหรบเจาหนาทสาธารณสขของหนวยงานตาง ๆ ทงภาครฐและเอกชน

66666

5. Empower people with TB and communities๏ การกระตนใหความสำคญการสอสารกบชมชนและสงคม เพอใหมความรและเกดความตระหนก

และการมสวนรวมในการควบคมวณโรค โดยเฉพาะในผยากไร รวมถงการขจดความรงเกยจของสงคมตอผปวย (Advocacy, Communication and Social Mobilization : ACSM)

๏ Community participation in TB Care ชมชนมสวนรวมในการดแลผปวยไดแก การใหความรแกผปวยและญาต การใหความรแกชมชน การสงเสรมอาสาสมครในการเปนพเลยง

6. Enable and promote research (สงเสรมการศกษาวจย) ไดแก การวจยเชงปฏบตการในการดำเนนงานควบคมวณโรค การศกษาวจยเพอหาวธการใหม ๆ ในการวนจฉยยาหรอระบบยาใหม และการพฒนาวคซน เปนตน

2.2 โครงสรางของแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาตแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาตหรอทนยมเรยกวา แผนงานวณโรคแหงชาต (National Tuberculosis

Programme : NTP) สำหรบประเทศไทยนนไดกำหนดขนหลงจากมการสำรวจวณโรคดานระบาดวทยาเปนครงแรกระหวางปพ.ศ.2503-2507 ทแสดงวาวณโรคปอดเปนโรคตดตอทระบาดแพรหลาย ทงในเขตเมองและชนบททวประเทศ แผนงานวณโรคแหงชาตนนมหลกการตามแนวทางโดยรายงานของคณะผเชยวชาญวณโรคขององคการอนามยโลกฉบบท 8 เมอป พ.ศ.2507 (ค.ศ.1964) ทจะตองขยายงานโดยการบรณาการงานควบคมวณโรคเขากบบรการสาธารณสขพนฐานทมอยแลวเพอใหครอบคลมประชากรไดทวประเทศ ตงแตเรมแรกและเปนแผนงานทถาวรโดยทวณโรคนนมอาจใชวธการรณรงคชวครงชวคราวใหไดผลดได เพราะผปวยวณโรคจะอบตขนจากแหลงประชากรทตดเชอวณโรคอยแลวไดตลอดเวลาและทสำคญอกขอหนงกคอ บรการตองเปนทยอมรบและเขาถงตามความตองการของประชาชนดวย กระทรวงสาธารณสขจงไดดำเนนการตามแผนงานวณโรคแหงชาตตงแตป 2510 ซงปรากฏวาเปนผลสำเรจในการบรณาการการฉดวคซน บซจ โดยหนวยบรการสาธารณสขของกระทรวงสาธารณสขในจงหวดตาง ๆซงไดผลดในแงความครอบคลมประชากรเปาหมายคอ เดกกอนเขาโรงเรยนและตอมาไดขยายการบรการครอบคลมประชากรเดกแรกเกดดวย อกทงเปนการลดคาใชจายจากการใชหนวยเคลอนทเฉพาะในอดต

สำหรบการคนหารายปวยและการรกษาดวยยาแบบผปวยนอกนน การเรมบรณาการงานนใหสถานอนามยในจงหวดตาง ๆ โดยสงเจาหนาทไปประจำสถานอนามยชนหนง เพอดำเนนการตรวจเสมหะผทมาขอรบบรการซงมอาการสงสยวณโรคดวยกลองจลทรรศน และใหการรกษาดวยยาแกผปวยทตรวจพบเชอวณโรค ซงเปนระยะแพรเชอแบบผปวยนอก โดยไดรบการสนบสนนในดานวชาการ การนเทศงาน วสดเวชภณฑจากศนยวณโรคเขตผลการดำเนนงานในระหวางป พ.ศ.2510-2519 ยงไมไดผลเปนทพอใจ เนองจากไมอาจขยายงานไดตอเมอกระทรวงสาธารณสขมนโยบายแนชดในการจดตงโรงพยาบาลในระดบอำเภอ (ตอมาเรยกวาโรงพยาบาลชมชน) งานคนหารายปวยและรกษาวณโรคกไดประสบความกาวหนาในการขยายงาน ทำใหตรวจพบผปวยและใหการรกษาผปวยไดมากขนอกหลายเทา โดยโรงพยาบาลชมชนกไดทำหนาทเปนแกนนำของการตรวจหาผปวย และรกษาวณโรคระดบอำเภออยางมประสทธภาพ ประกอบกบการไดรบความรวมมอจากโรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลศนยดงนนความครอบคลมในการตรวจพบ และการรกษาวณโรคจงขยายมากขนเปนลำดบมากกวาทไดปฏบตมาแลว 2-3 เทาในปจจบนนสถานอนามยทวประเทศ 9,738 แหง ไดเขามามสวนรวมในแผนงานวณโรค

77777⌫

จากการวเคราะหกจกรรมในดานการคนหารายปวยและการรกษาวณโรคในป 2547 พบวาหนวยบรการภายใตกรมควบคมโรค (กลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ และสำนกงานปองกนควบคมโรคเขต) ทำการตรวจเสมหะประมาณ 20% จากจำนวนเสมหะทงหมดทถกตรวจทวประเทศ ซงสามารถพบผปวยในระยะแพรเชอไดถง 38% จากจำนวนผปวยในระยะแพรเชอทงหมดทวประเทศ และยงคงรกษาผปวยวณโรคถงประมาณ 13% จากจำนวนผปวยทงหมดทขนทะเบยนรกษาทวประเทศ สดสวนทเหลอของกจกรรมขางตนดำเนนงานโดย รพศ./รพท./รพช. ทวประเทศ สถานบรการสงกดกรงเทพมหานคร, ทบวงมหาวทยาลย, กระทรวงกลาโหม, สำนกงานตำรวจ แหงชาต (รพ.ตำรวจ), กรมราชทณฑ, มลนธ และภาคเอกชนตาง ๆ

88888

2.3 วตถประสงคแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต๏ เพอรกษาและฟนฟสขภาพของผปวย เพอทผปวยจะไดทำกจกรรมในชวตประจำวนได และสามารถอยรวมกบ

ครอบครวและชมชนได๏ เพอลดการแพรกระจายเชอในชมชน ซงจะมผลทำใหขนาด ปญหา และความรนแรงของวณโรคลดลง จนไมเปน

ปญหาทางดานสาธารณสข

วธการหลกของแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต คอการวนจฉยและรกษาผปวยวณโรคใหหายขาด โดยเฉพาะผปวยวณโรคในระยะแพรเชอเพราะผปวย

เหลานคอ แหลงในการแพรกระจายเชอ ผปวยวณโรคประมาณรอยละ 50 จะเสยชวตภายใน 2-3 ป หากไมไดรบการรกษา อยางไรกดผปวยวณโรคทไมอยระยะแพรเชอจะตองไดรบการรกษาเชนกน หากมขอบงชวาเปนวณโรคในระยะลกลาม (Active TB)

จดมงหมายของการดำเนนงานตามแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต คอการลดอตราปวย อตราตายและการแพรเชอของวณโรค จนกระทงไมเปนปญหาทางดานสาธารณสข

ของประเทศ

เปาหมายการดำเนนงานเพอใหบรรลจดมงหมายวธการดำเนนงานเพอใหบรรลจดมงหมาย1. รกษาผปวยระยะแพรเชอ โดยใหมอตราผลสำเรจในการรกษา (Success rate) โดยคดจากอตรา

การรกษาหาย (Cure rate) และรกษาครบ (Complete rate) รวมกนไมนอยกวารอยละ 852. เพมความครอบคลมและเรงรดการคนหาผปวยระยะแพรเชอไมนอยกวารอยละ 70 ของจำนวนผปวย

ระยะแพรเชอทคาดวาจะมอยในชมชน

ยทธศาสตรการดำเนนงานภายใตแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต1. เรงรดใหผปวยเขาถงบรการการรกษาดวยระบบยาระยะสน ภายใตกลวธ DOTS โดยเนนประสทธภาพ

ของการรกษาและปองกนการดอยาวณโรค ซงมงเนนการควบคมกำกบการกนยาโดยมพเลยง (DOT) โดยมงเนนผปวยระยะแพรเชอเพอลดการแพรกระจายเชอในชมชน

2. เรงรดการคนหาผปวยวณโรคโดยเฉพาะระยะแพรเชอ โดยเนนการสรางกจกรรมเชงรกในกลมประชากรดอยโอกาสและเสยงพเศษ เชน กลมผสมผสใกลชด กลมผตองขง ชมชนแออดเขตเมอง ผตดสารเสพตด ผตดเชอ HIVประชากรยายถนตามแนวชายแดน

3. ขยายงานตามยทธศาสตรผสมผสาน HIV/TB (HIV/TB Collaborative strategies)4. ระดมความรวมมอจากภาคสวนตาง ๆ ทงภาครฐและเอกชน (Multi sectors collaboration) ในการพฒนา

รปแบบและดำเนนการควบคมวณโรค รวมทงสนบสนนใหชมชนมสวนรวมในการควบคมปองกน และแกไขปญหาวณโรค (Community participation)

99999⌫

กจกรรมหลกภายใตแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต๏ รกษาผปวยทกคนดวยยาทมประสทธภาพในชวงระยะเวลาทเพยงพอ๏ วนจฉยผปวยวณโรคในระยะแพรเชอแตเนน ๆ โดยการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศน๏ จดตงเครอขายของการตรวจดวยกลองจลทรรศน และมระบบการควบคมคณภาพ๏ จดตงหนวยการรกษาในแตละระดบของระบบสาธารณสข๏ ใหการสนบสนนและกำหนดมาตรฐานการรกษาอยางตอเนองรวมทงการตดตามและควบคมคณภาพของยา

๏ จดใหมระบบบนทกและรายงานทเปนมาตรฐานตามแนวทางองคการอนามยโลก๏ ตดตาม วเคราะหผลของแผนงานฯ โดยการวเคราะหผลการรกษาผปวย๏ จดใหมการนเทศและฝกอบรมสำหรบเจาหนาทสาธารณสขในทกระดบอยางตอเนอง ใหมการใหความรและสขศกษาทถกตองแกชมชนอยางตอเนอง

๏ ประสาน NTP ทงในภาครฐและหนวยงานอนเชน โรงพยาบาลเอกชน องคกรเอกชน ฯลฯ๏ มการทำการวจยเพอพฒนา NTP อยางตอเนอง

ตวชวดทใชประเมนแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต๏ ผลการรกษาผปวยใหมในระยะแพรเชอ ผปวยทกลบเปนซำ ผปวยทการรกษาลมเหลวรวมถงผปวยวณโรคนอกปอดและวณโรคปอดทไมอยในระยะแพรเชอ

๏ อตราเสมหะปราศจากเชอ (Conversion rate) เมอสนสดระยะเขมขนของผปวยใหมในระยะแพรเชอผปวยทกลบเปนซำ และผปวยทการรกษาลมเหลว

๏ ความครอบคลมของการคนหารายปวยใหม ทพบเชอ๏ อตราตรวจพบของผปวยใหมเสมหะพบเชอ จำแนกตามอาย และเพศ๏ อตราสวนของจำนวนผปวยใหมเสมหะพบเชอตอผลรวมของจำนวนผปวยใหมเสมหะไมพบเชอและผปวยวณโรคนอกปอด

๏ อตราการตรวจพบเชอในเสมหะของผทสงสยวาปวยเปนวณโรค

1. ดานการรกษา แบงตามผลการรกษาดงน1.1 อตราผลสำเรจในการรกษา (Success rate) เปนตวชวดทสำคญทสดทใชประเมนแผนงานควบคม

วณโรค โดยคดจากอตราการรกษาหาย (Cure rate) และรกษาครบ (Complete rate) รวมกนไมนอยกวา 85% หากพนทใดมอตรารกษาหายตำกวา 85% ควรตรวจสอบผลการรกษาอนวามปญหาทจดใด

อตรารกษาหายขาด = จำนวนผปวยทรกษาหาย (แตละประเภท) จำนวนผปวยทขนทะเบยน (แตละประเภท)

1010101010

อตราการเปลยนของเสมหะ = จำนวนผปวยทเสมหะเปลยนเปนลบเมอสนสดระยะเขมขน (แตละประเภท)จำนวนผปวยทขนทะเบยน (แตละประเภท)

1.2 อตราการเปลยนของเสมหะ (Conversion rate) เปนตวชวดทสำคญรองลงมาจากอตรารกษาหายแตสามารถบงบอกสถานการณไดเรวกวาโดยปกต แลวอตราการแปรเปลยนของเสมหะในผปวยใหมและกลบเปนซำควรไมตำกวา 85% สำหรบผปวยประเภทอน ๆ ไมควรตำกวา 80%

1.3 อตรารกษาครบ (Completion rate)

1.4 อตราขาดยา (Default rate) ตามเปาหมายการดำเนนงานวณโรคแหงชาตตองนอยกวา 5%

1.5 อตราลมเหลว (Failure rate) โดยปกตอตราลมเหลวในการรกษาผปวยใหมเสมหะพบเชอไมควรเกน 3%

1.6 อตราตาย (Death rate)

1.7 อตราโอนออก (Transfer – out rate)

หมายเหต * แตละประเภท แบงเปน ใหม (เสมหะบวก, ลบ) วณโรคนอกปอด, กลบเปนซำและลมเหลว

อตรารกษาครบ = จำนวนผปวยทรกษาครบ (แตละประเภท)จำนวนผปวยทขนทะเบยน (แตละประเภท)

อตราลมเหลว = จำนวนผปวยทรกษาลมเหลว (แตละประเภท)จำนวนผปวยทขนทะเบยน (แตละประเภท)

อตราปวย-ตาย = จำนวนผปวยทตาย ระหวางรกษาวณโรค (แตละประเภท)จำนวนผปวยทขนทะเบยน (แตละประเภท)

อตราโอนออก =จำนวนผปวยทขนทะเบยน (แตละประเภท)

จำนวนผปวยทโอนออกและไมทราบผลการรกษา (แตละประเภท)

อตราขาดยา = จำนวนผปวยทขาดยา (แตละประเภท)จำนวนผปวยทขนทะเบยน (แตละประเภท)

1 11 11 11 11 1⌫

2. ดานการคนหารายปวย2.1 ความครอบคลมของการคนหารายปวย (Coverage of case-finding) เปนตวชวดทสำคญอกตวหนงใน

แผนงานควบคมวณโรค WHO กำหนดวาหากการรกษามประสทธภาพดพอแลว ความครอบคลมของการคนหารายปวยไมนอยกวา 70% ของจำนวนผปวยวณโรคปอดเสมหะพบเชอทคาดวาจะมอยในชมชน (ซงปจจบนใชคาทคำนวนไดจากสตรของ WHO)

ความครอบคลมของการคนหารายปวย = จำนวนผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกทตรวจพบในรอบปจำนวนผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกทงหมดทคาดวาจะมในรอบป

X 100

2.2 อตราตรวจพบรายป (Detection rate) เปนตวชวดทบงบอกถงแนวโนมของการคนหารายปวย เมอวเคราะหเปนชวงเวลา (รายเดอน, รายป) โดยจะรายงานเปนอตรา/100,000 ประชากร

อตราตรวจพบรายป/100,000 = จำนวนผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกทตรวจพบในรอบปจำนวนประชากรทงหมดในพนทนน ๆ (กลางป)

2.3 อตราตรวจพบ จำแนกตามกลมอายและเพศเปนตวชวดทบงบอกถงแนวโนมของสถานการณวณโรคโดยทหากอตราตรวจพบในกลมประชากรทอายไมมากมแนวโนมลดลงจะชบงถงการแพรกระจายเชอทนอยลง ในขณะทการลดของอตราตรวจพบในประชากรทสงอายจะลดชากวา เพราะประชากรทสงอายสวนใหญจะตดเชอมาหลายปหรอเปนสบปแลว ตามปกตแลวอตราตรวจพบในเพศชายและหญงไมควรตางกนมากนก หากสดสวนเปนชายมากกวาหญงมาก ๆ ควรตระหนกวากจกรรมการใหบรการในสตรอาจไมเขมแขงเพยงพอ ตวชวดในขอนสามารถคำนวณไดจากรายงานการคนหารายปวยรอบ 4 เดอน

2.4 สดสวนของผปวยเสมหะบวกในผปวยวณโรคทงหมด ความเปนจรงแลวอตราสวนในขอนจะประมาณ1 : 1 หากมสดสวนทเสมหะลบมาก ๆ ควรตระหนกถงการวนจฉยผดพลาด (Over diagnosis)

สดสวนของผปวยเสมหะบวก = จำนวนผปวยเสมหะบวกในรอบป จำนวนผปวยวณโรคทงหมดในรอบป

2.5 คณภาพของการตรวจเสมหะเปนการตรวจสอบคณภาพของงานในสตร โดยปกตแลวการตรวจเสมหะผปวยทมอาการสงสยวณโรคควรจะใหผลบวกประมาณ 10% (8-12%)

อตราบวกของการตรวจเสมหะ = จำนวนผปวยเสมหะบวกทตรวจพบจำนวนผมอาการสงสยทตรวจเสมหะ

1212121212

2.4 บทบาทของหนวยงานแตละระดบบทบาทของกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

๏ กำหนดนโยบาย ยทธศาสตร วางแผนและจดทำงบประมาณสำหรบ NTP๏ ดำเนนการในเรองแผนงานพฒนาบคลากรและฝกอบรมใหแกเจาหนาทสาธารณสข๏ ควบคม กำกบ ตดตามและประเมนผลงานการดำเนนงานควบคมวณโรคของประเทศไทย๏ เปนผประสานงานเฝาระวงวณโรคในระดบประเทศ๏ นเทศงานวณโรคใหกบสำนกงานปองกนควบคมโรคเขต (สคร.)๏ เปนผประสานงาน NTP ใหกบองคกรภาครฐและอน ๆ๏ จดทำการวจย พฒนารปแบบและกำหนดมาตรฐานเพอสนบสนน NTP๏ เปนหนวยงานในการอางองดานวชาการและการชนสตร

บทบาทของสำนกงานปองกนควบคมโรคเขต๏ ประสานงานควบคมวณโรคในเขต๏ นเทศและฝกอบรมบคลากรสาธารณสขทเกยวของกบงานควบคมวณโรคในระดบเขต จงหวด และอำเภอ๏ จดทำการวจยพฒนารปแบบการดำเนนงานควบคมวณโรคในระดบพนทเพอสนบสนน NTP๏ ตดตามและประเมนผลงานควบคมวณโรคในเขต๏ ประสานงานควบคมวณโรคระหวางหนวยงานรฐและอน ๆ๏ เปนหนวยงานในการอางองดานวชาการและการชนสตร๏ เฝาระวง รวบรวมวเคราะหปญหาวณโรคในระดบพนท

บทบาทของ รพช./ รพท./ รพศ./ CUP1. ดานการคนหารายปวย๏ คนหาผปวยทมอาการสงสยวณโรคทมาตรวจท รพช./รพท./รพศ.๏ ตรวจเสมหะในผปวยทมอาการสงสย อยางนอย 3 ครง๏ วนจฉยผปวยวณโรคในระยะไมแพรเชอ (โดยการถายภาพรงสทรวงอก) และวณโรคนอกปอด

2. ดานการรกษา๏ ใหความรและคำปรกษาแกผปวยทกดานในอนทจะมประโยชนตอการรกษาครบของผปวย๏ รกษาผปวยวณโรคดวยระบบยามาตรฐานดวยวธ DOT๏ โอนผปวยในรายทเหนควรไปรกษายง สอ.หรอ PCU ใกลบาน๏ บนทกผลการรกษาในบตรบนทกผลการรกษาและ DOT card สำหรบผปวยทรกษาทโรงพยาบาล๏ ตรวจเสมหะในระหวางการรกษาตามขอกำหนด๏ ตดตามผปวยทขาดการรกษาใหเรวทสด๏ รกษาผปวยทโอนจาก สอ.หรอ PCU เพราะแพยาหรอมอาการแทรกซอน

3.ประสานและใหความรวมมอในการดำเนนงานควบคมวณโรคในระดบอำเภอกบบคลากรทเกยวของทกระดบ

1313131313⌫

2.5 บทบาทของบคลากรดานวณโรคบทบาทของผประสานงานวณโรคระดบจงหวด (Provincial Tuberculosis Coordinator : PTC)

1. ดานนเทศควบคมกำกบแผนการดำเนนงานวณโรคระดบจงหวด๏ นเทศ รพช./ รพท./ รพศ./ CUP สสอ. แตละแหงอยางนอยทก 4 เดอนตอครง๏ ใหการฝกสอนบคลากรสาธารณสขในขณะทนเทศ (On the Job training)

2. ดานการตดตามประเมนผล บนทกและรายงาน๏ จดทำทะเบยนวณโรคระดบจงหวด๏ จดทำรายงานรอบ 4 เดอน 4 รายงานคอ รายงานการคนหารายปวย (แบบฟอรม TB07) รายงานผลเสมหะปราศจากเชอเมอสนสดระยะเขมขน (แบบฟอรม TB07/1) รายงานผลการรกษา (แบบฟอรมTB08) และรายงานการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดส (TB-HIV01) ของจงหวดและจดสงใหผประสานงานระดบเขต

3. เฝาระวงตดตามสถานการณวณโรคระดบจงหวดบทบาทของผประสานงานวณโรคระดบอำเภอ (District Tuberculosis Coordinator : DTC)

1. ดานนเทศควบคมกำกบแผนการดำเนนงานวณโรคระดบอำเภอ๏ นเทศ สอ. และ PCU แตละแหงอยางนอยทก 4 เดอนตอครง๏ ใหการฝกสอนบคลากรสาธารณสขในขณะทนเทศ (On the Job training)

2. ดานการตดตามประเมนผล บนทกและรายงาน๏ จดทำทะเบยนวณโรคระดบอำเภอ๏ รวมจดทำรายงานรอบ 4 เดอน 4 รายงานคอ รายงานการคนหารายปวย รายงานผลเสมหะปราศจากเชอเมอสนสดระยะเขมขน รายงานผลการรกษาและรายงานการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสของอำเภอและจดสงใหผประสานงานระดบจงหวด

3. เฝาระวงตดตามสถานการณวณโรคระดบอำเภอบทบาทของเจาหนาทสถานอนามย/PCU

1. ดานการคนหารายปวย๏ คนหาผปวยทมอาการสงสยวณโรคทมา สอ./PCU๏ เมอพบผปวยทมอาการสงสยวณโรคแลวอาจดำเนนการไดดงน

1. สงตวผปวยพรอมเกบเสมหะตอนเชาไปตรวจท รพช./ รพท./ รพศ./ CUP2. สงเสมหะไปตรวจ3. ในกรณทมความพรอมอาจปายสไลดเสมหะสงตรวจท รพช./ รพท./ รพศ./ CUP

2. ดานการรกษา๏ ใหการรกษาผปวยทวนจฉยวาเปนวณโรคตามระบบยาทแพทยแนะนำ๏ บนทกการรกษาและบตร DOT สำหรบผปวยแตละรายทรกษาท สอ./ PCU๏ จดใหมพเลยงในการรกษาสำหรบผปวยแตละรายตลอดการรกษา๏ เกบเสมหะของผปวยในระหวางรกษาสงตรวจ

1414141414

๏ ตดตามผปวยทขาดการรกษามารกษาตอใหเรวทสดเทาทจะทำได๏ สงผปวยทมอาการแพยาไปรกษาตอท รพช./รพท./รพศ.

3. ดานการปองกน๏ ใหวคซน บซจ แกทารกแรกเกดทกราย๏ ใหวคซน บซจ แกเดกนกเรยน ป.1 ทไมมแผลเปน บซจ และไมมประวตเคยไดรบวคซน บซจ มากอน

4. ดานสขศกษา๏ ใหความรเรองวณโรคแกผปวย ญาต และชมชน

5. ดานการนเทศและฝกอบรม๏ นเทศและฝกอบรมเรองวณโรคใหแก อสม. ผนำชมชน

2.6 บทบาทของบคลากรสาธารณสขอน ๆบทบาทของเภสชกร๏ บรหารคลงเวชภณฑและยาทใชในการรกษาวณโรค๏ กำหนดมาตรฐานและคณสมบตของยาทใชในการรกษาวณโรค๏ ตดตามและเฝาระวงผลขางเคยงของยา๏ จดหา เกบรกษาและจดเตรยมยาเปน Daily drug packet๏ ใหคำปรกษาและความรเกยวกบยาวณโรค

บทบาทของเจาหนาทชนสตร๏ ตรวจสไลดเสมหะอยางถกตองและเทยงตรง๏ มการบนทกรายละเอยดของผปวยและผลการตรวจลงในทะเบยนชนสตรวณโรค (Laboratory register)๏ เกบสไลดเสมหะทใหผลบวกและลบทกแผน เพอการควบคมคณภาพตอไป

บทบาทผใหคำปรกษา ( Counselor )ดานเอดส๏ ใหคำปรกษา ขอมล ความร เกยวกบการควบคมปองกนรกษาวณโรค๏ คดกรองผมอาการสงสยวณโรคในผตดเชอเอชไอว และสงไปตรวจเสมหะเพอคนหาผปวยวณโรค๏ สงผตดเชอเอชไอวทปวยเปนวณโรคไปขนทะเบยนรกษาทคลนกวณโรคภายใตกลวธ DOTS

ดานวณโรค๏ ใหคำปรกษากอนการตรวจเลอดเปนรายบคคลหรอรายกลม๏ เสนอแนะการตรวจหาการตดเชอเอชไอวโดยความสมครใจ๏ แจงผลการตรวจเลอดและวางแผนชวยเหลอใหเหมาะสม๏ สงผปวยวณโรคทตดเอชไอวรวมดวยไปขอรบบรการทคลนกเอดสเพอใหมโอกาสเขาถงยาตานไวรส

2.7 ความรวมมอกบหนวยงานสาธารณสขอน ๆ๏ องคกรควรมสวนรวมในการกำหนดและทบทวนนโยบายของแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต๏ องคกรควรดำเนนงานตามแนวทางของแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต

1515151515⌫

๏ หลกสตรการสอนการฝกอบรมทดำเนนการโดยองคกรเหลาน ควรเปนไปตามนโยบายของแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาตและควรใหความสำคญกบการสอนและฝกอบรมเรองวณโรค

๏ แผนงานการควบคมวณโรคแหงชาตจะจดตงองคกรประสานงานระหวาง แผนงานการควบคมวณโรคแหงชาตกบองคกรเหลานทงในระดบชาตและภมภาค

2.8 การใชวคซน บซจ ในแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต๏ ใหวคซน บ ซ จ แกทารกแรกเกดใหเรวทสดเทาทจะทำได๏ ใหวคซน บ ซ จ แกทารกแรกเกดทเกดจากแมทตดเชอ HIV แตทารกยงไมมอาการของ AIDS๏ ใหวคซน บ ซ จ แกเดก ป.1 ทไมมแผลเปน บ ซ จ และไมมประวตเคยไดรบวคซน บซจ มากอนโดยไมตองทดสอบทเบอรคลน

เอกสารอางอง1.กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการดำเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต. โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหง

ประเทศไทย จำกด. 25412.สำนกโรคตดตอทวไป. หนงสอคมอการสรางเสรมภมคมกนโรค : โรงพมพสำนกงานกจการโรงพมพองคการ

สงเคราะหทหารผานศก, 25483. Compendium of Indicators for Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs. WHO, August

2004 (WHO/HTM/TB/2004)4. Expanded DOTS Framework for Effective TB Control, WHO : 2002.5. The Stop TB Strategy.World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/STB/2006)

1616161616

การทจะเพมประสทธภาพของการคนหารายปวยนน นอกจากประชาชนจะตองเขาใจถงอาการของวณโรคการเขาถงสถานบรการตองสะดวก และถาสถานบรการสาธารณสขมบรการดานการรกษาทดทสามารถทำใหประชาชนวางใจได การคนหากจะเพมขนเองโดยอตโนมตเพราะประชาชนจะมงไปตรวจยงสถานบรการสาธารณสขเหลานนมากขน ดงนนวธการเพมประสทธภาพของการคนหารายปวยทดกคอ การเพมคณภาพของสถานบรการสาธารณสข ซงควรจะประกอบไปดวยการบรการทมมาตรฐานเขาถงไดงายและบรรยากาศเปนมตร

3.1 วธการคนหารายปวยวณโรคนโยบายหลกของการคนหารายปวยวณโรคในประเทศไทย

3.1.1 การคนหาแบบตงรบ (Passive case finding)คอ การตรวจหาวณโรคในผมารบบรการทสถานบรการสาธารณสข โดยเจาหนาททางสาธารณสข

เขาใจอาการของวณโรค เพอทจะดำเนนการใหผทมอาการสงสยวณโรคไดรบบรการตรวจวนจฉยโดยเรว3.1.2 การคนหาเชงรก (Active case finding)

คอ การตรวจหาวณโรค โดยเจาหนาทจะตองไปตรวจหาผปวยในทอยอาศยหรอททำงานของประชาชนจงเปนการยากและสนเปลอง ประกอบกบผปวยทไดรบการวนจฉยจากการคนหาเชงรกนมกจะไมเหนความสำคญของการรกษาจงมกจะรกษาไมครบ การคนหาเชงรกจงควรจะดำเนนการในพนททมอตราการรกษาหายขาด (Cure rate)เกนกวารอยละ 85 แลวเทานน ความสำคญลำดบแรกของงานวณโรคคอ เพมอตรารกษาหายขาดใหเกนกวารอยละ 85ของผปวยทตรวจพบ ดงนนจงควรปรบปรงระบบการใหบรการการรกษากอนทจะทำการคนหารายปวยเชงรก อยางไรกตามในสถานการณปจจบน การคนหาเชงรกมความสำคญในกลมเฉพาะทมความเสยงตอการปวยเปนวณโรคสง เชนในผสมผสโรคใกลชดทมอาการสงสยเปนวณโรค, ผตองขงในเรอนจำ, ผตดยาเสพตด และทสำคญทสดคอ ผตดเชอ HIV

3.2 อาการสงสยวณโรคอาการทสำคญของวณโรคปอด คอ ไอเรอรงตดตอกนนานกวา 2 สปดาห อาการอน ๆ ทอาจพบไดคอ

นำหนกลด, เบออาหาร, ออนเพลย มไข (มกจะเปนตอนบาย, เยน หรอตอนกลางคน) ไอมเลอดปน (Haemoptysis)เจบหนาอก, หายใจขด

1717171717⌫

3.3 วธการวนจฉยวณโรค3.3.1 การตรวจเสมหะเพอหาเชอวณโรคการตรวจหาเชอวณโรคดวยกลองจลทรรศน Direct microscopy หรอ Direct smear เปนวธการหลกของ

งานควบคมวณโรค สถานบรการสาธารณสขทกระดบ สามารถใชขายงานของบรการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศนเพอใหมบรการครอบคลมโดยทวถง สวนการเพาะเลยงเชอ (Culture) ในสภาพการปจจบนดขนเพราะโรงพยาบาลตาง ๆในภมภาคสามารถทำไดแลวทยงมปญหาคอ สถานทรบทดสอบความไวของเชอตอยาซงยงมจำนวนนอย

โอกาสในการพบเชอวณโรคในเสมหะขนอยกบปจจยตอไปน1. ปรมาณเสมหะในแตละครงของการเกบสงตรวจไมควรนอยกวา 5 มลลลตร และตองมคณภาพคอ มลกษณะเปนเมอก

เหนยว สขนเขมคลายหนอง ตองไดจากการไอ ไมใชขากจากลำคอ2. ปรมาณเชอวณโรคในเสมหะการทจะมโอกาสพบเชอวณโรคโดยการตรวจดวยกลองจลทรรศนนน ในเสมหะ 1 มล. ตองมเชอประมาณ

10,000 เซลลขนไปซงโอกาสจะพบเชอมแครอยละ 50 แตถาในเสมหะมปรมาณเชออยถง 500,000 เซลล หรอมากกวาโอกาสตรวจพบเชอจะมถงรอยละ 99.95 ถาปรมาณเชอนอยกวา 10,000 เซลล โอกาสตรวจพบดวยกลองจลทรรศนจะนอยลงมาก แตถาใชวธการตรวจโดยการเพาะเลยงเชอกจะชวยในการวเคราะหโรคไดมากยงขน

3. จำนวนครงทตรวจในแงปฏบตควรตรวจ 3 ครง ดงนคอ

ครงท 1 ใหผปวยเกบเสมหะทนท (Spot sputum) บวนใสภาชนะแลวสงตรวจครงท 2 ในเชาวนทจะไปโรงพยาบาล ใหผปวยเกบเสมหะเมอตนนอนตอนเชากอนลางหนา

แปรงฟน บวนใสภาชนะแลวนำมาสงตรวจ (Collection sputum)ครงท 3 เปนตวอยางเสมหะ Spot sputum ทเกบหลงจากทนำตวอยางครงท 2 มาสงแลว

วธการเกบเสมหะวธเกบเสมหะอยางถกตองมความสำคญเทา ๆ กนกบวธการตรวจอยางถกตองในหองปฏบตการ ถาได

วตถสงตรวจ (Specimen) ทดอยคณภาพการตรวจกอาจจะไรประโยชนใหผลการตรวจผดพลาดได ภาชนะทใชเกบเสมหะ ควรใชขวดหรอถวยทำดวยพลาสตก แกว หรอโลหะ แตไมควรใชกระดาษชบเทยนไข (Paraffin) หรอนำมน เพราะสารเหลานอาจตดปนอยบน Smear เปนสงแปลกปลอมทตดส Acid – fast หรออาจทำปฏกรยากบNon acid – fast bacteria ทำใหปรากฏเหมอน Acid – fast ได ภาชนะควรมปากกวางและลกพอสมควร เพอใหผปวยบวนเสมหะไดสะดวก ควรมฝาเกลยวปดไดแนนปองกนการรวไหล มขนาดเสนผาศนยกลางประมาณ 3 ซ.ม. และลกประมาณ 2 ซ.ม. หรอมความจประมาณ 12 มล. และกอนสงให ผปวยควรปดฉลากชอและเลขหมายทขางภาชนะใหเรยบรอยกอน

วธเกบเสมหะจากผปวย ควรปฏบตตามลำดบดงน1. อธบายใหผปวยเขาใจเสยกอนทงเหตผลของการเกบเสมหะและวธไอ ขากและบวนใหถกตอง2. ควรใหผปวยบวนปากใหสะอาดกอน เพอไมใหมเศษอาหารปะปน

1818181818

3. เปดฝาถวยและเกบฝาไว สงเฉพาะตวถวยใหผปวย4. บอกใหผปวยไอ (ควรใหปดปากและจมกดวยกระดาษเชดปากหรอผาเชดหนากอน) การไอทถกตอง

คอสดหายใจลก ๆ กลนหายใจชวคร แลวออกแรงไอใหเสมหะขนมาจากหลอดลม เมอไดเสมหะแลวใหยกปากถวยขนชดรมฝปากลางคอย ๆ ปลอยใหเสมหะไหลลงในถวยเสมหะ ระวงอยาถมจนกระเซนเปรอะเปอนอกมาภายนอก ควรไดเสมหะอยางนอย 5 มล.

5. ตรวจดเสมหะทเกบได เสมหะทใชตรวจไดดมลกษณะเปนเมอกเหนยว เปนยวงอาจขนขนมสปนเหลองหรอปนสเขยว ไมใชนำลายซงใสหรอเปนฟอง ถาสงทเกบไดไมถกตองหรอนอยเกนไป ควรใหผปวยเกบเพมและถาผปวยไมสามารถไอไดภายใน 2-3 นาท ควรใหผปวยพกพอสมควร เมอรสกวาจะมเสมหะจงคอยไอใหมผปวยทไมไอหรอไอแลวไมมเสมหะออกควรใหดมนำมาก ๆ รอสกครแลวไอหรอใชนำเปลาหรอนำเกลอกลวคอหรอใชฉดละอองของนำเกลอเขาหลอดลม กอาจจะกระตนใหผปวยไออยางแรงและขบเสมหะออกมาได การจดทาใหผปวยนอนควำใชหมอนหนนหนาอกใหศรษะหอยลงใชฝามอเคาะดานหลงเบา ๆ กอาจทำใหผปวยขบเสมหะออกมาไดดขน

6. ปดฝาถวยเสมหะใหแนนแลวสงหองปฏบตการ หากไมสามารถสงไดทนทในวนนน ควรเกบในความเยนและอยาใหถกแสงแดดสอง มฉะนนเสมหะจะบดเนา มกลนเหมน (แตกยงมโอกาสพบเชอวณโรคได โดยการตรวจดวยกลองจลทรรศน) จากนนลางมอใหสะอาดดวยสบ

วธการตรวจเสมหะหาเชอวณโรคดวยกลองจลทรรศนวธปายจากเสมหะโดยตรง (Direct smear) เตรยมโดยใชไมเขยเสมหะแลวปายลงบนแผนกระจกสไลด

โดยตรงวธนเปนทนยมใชกนมาก เพราะเปนวธทงาย สะดวก และรวดเรว สามารถทำไดในสถานบรการสาธารณสขทกระดบ ผลการตรวจพบเชอวณโรคขนอยกบจำนวนเชอในเสมหะจะตองมมากพอควร ขอเทจจรงทควรปฏบตคอการกระจายของเชอวณโรคในเสมหะไมเทากน ดงนนการเลอกเขยเสมหะมาปายบนกระจกสไลดจงสำคญมากถาเขยบรเวณทไมมเชอหรอมเชอจำนวนนอยมาปายกจะตรวจไมพบหรอพบเชอไดยาก จงจำเปนตองเลอกเขยสวนทนาจะมเชอมากทสดมาตรวจ คอ สวนทเปนกอนเมอกเหนยว สขน สเขม คลายหนอง จะพบเชอไดงายขน

วธปายจากตะกอนเสมหะ (Concentrated smear) เตรยมโดยผานกรรมวธยอยเสมหะดวยสารเคมกอนทำใหเชอกระจายสมำเสมอแลวนำมาปนดวยเครองปนเหวยง เอาเฉพาะตะกอนทเขมขนมาปายบนแผนกระจกสไลดจะทำใหตรวจพบเชอไดงายขน แตตองใชเครองปนเหวยงทมแรงปนเหวยงสงถง 3000 xg จงจะทำใหเชอตกตะกอนดขน

การยอยเสมหะโดยใชสารเคมทแนะนำใหใชคอ นำยาฟอกผาขาว ทมจำหนายในทองตลาดทวไป เชนClorox ทมสวนผสมของ Sodium hypochlorite ประมาณรอยละ 5–10 โดยผสมลงในเสมหะปรมาณเทาตวเขยาใหเขากนดประมาณ 5 นาท แลวนำมาปนในเครอง Centrifuge ความเรว 3,000 รอบตอนาทหรอเทยบเปนคาRelative Centrification Force (RCF) ไดเทากบ 3,000 xg หรอมากกวา เปนเวลานาน 15 นาท เพอใหเชอวณโรคในเสมหะตกตะกอนเทนำสวนใสทง แลวนำตะกอนเสมหะมาปายบนกระจกสไลด เพอยอมสจะทำใหมโอกาสตรวจพบเชอไดมากขน และหากทำดวยความระมดระวงกจะไมมอนตรายตอผปฏบตงาน เพราะสารนฆาเชอวณโรคในเสมหะไดดจงเหมาะใชเฉพาะวธตรวจดวยกลองจลทรรศนเทานนจะนำไปเพาะเชอไมได เนองจากเชอวณโรคจะตายหมด

1919191919⌫

การตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศนเปนวธทดทสด ในการวนจฉยวณโรคปอดการตรวจเสมหะควรกระทำในผทมอาการสงสยดงไดกลาวแลวขางตน รวมถงผทสงสยวาจะเปนวณโรคนอกปอด เพราะสวนหนงของผปวยวณโรคนอกปอด มกจะเปนวณโรคปอดรวมดวย การตรวจเสมหะควรจะตรวจอยางนอย 3 ครง เพราะหากตรวจนอยกวานเราอาจจะพลาดการวนจฉยผปวยในระยะแพรเชอบางราย

ขอแนะนำในการเกบเสมหะ1. การเกบเสมหะครงแรกควรเกบทนท (Spot sputum) เมอผปวยมาตรวจครงแรก โดยใหคำแนะนำ

ในการเกบเสมหะทถกตองแกผปวยดงน : ใหผปวยสดลมหายใจเขาเตมท กลนหายใจระยะหนงแลวไอออกมา หลงจากไดเสมหะแลว ตรวจสอบวาเสมหะทไดเพยงพอหรอไม หากไมเพยงพอควรเกบเสมหะใหมทนท

2. มอบตลบเสมหะใหผปวยกลบบาน เพอเกบเสมหะตอนเชา (Early morning sputum หรอ Collectionsputum) ของวนถดมา โดยคำแนะนำเหมอนกนขางตนพรอมทงกำชบผปวยวา เมอตนนอนไมควรบวนเสมหะทงกอนการเกบเสมหะ

3. หลงจากผปวยกลบมาสงเสมหะตอนเชาแลวเกบเสมหะผปวยอกครง โดยวธการเดยวกบการเกบเสมหะทนทขางตน

4. ใหคำแนะนำทถกตองในการเกบเสมหะแกผปวยดงน : ควรเกบเสมหะในทมดชดหรอในททมอากาศถายเทดและแสงแดดสองถง

๏ ถาผปวยไมสามารถเกบเสมหะ ณ ทตรวจได ขอใหเกบเสมหะตอนเชา 3 ครง๏ ทำการปายเสมหะลงบนสไลด 1 แผนตอ 1 ตวอยาง เสมหะทงไวใหแหงกอนจงนำสไลด

ไปผานบนเปลวไฟ (Fix) 2 – 3 ครง๏ ทำลายเสมหะทเหลอโดยการเผาหรอฝง ถาไมตองการทำเพาะเลยงเชอแลว๏ กรอกแบบฟอรมการชนสตรแลวสงสไลดและแบบฟอรมไปยงหนวยงานทมกลองจลทรรศน เพอ

การตรวจดวยกลองจลทรรศนตอไป๏ แผนกระจกสไลดทใชในการปายเสมหะตองเปนสไลดใหม และใชครงเดยวทงไมมการนำกลบ

มาลางใชใหมการตรวจเสมหะจะตรวจโดยสถานบรการทมกลองจลทรรศน ถาสไลดเสมหะอยางนอย 2 สไลด ใหผลบวก

ทผปวยจะถกจำแนกเปนผปวยทมเสมหะบวกจะตองตดตามตรวจผปวยและเรมการรกษาทนท อยางไรกตามควรจะถามประวตการรกษาวณโรคกอนเรมการรกษา เพอจะไดใหระบบยาทถกตองตอไป

วธการตรวจเสมหะหาเชอวณโรคดวยการเพาะเลยงเชอจดประสงค๏ เพอการคนหารายปวยจากตวอยางสงตรวจทไมสามารถตรวจหาดวยกลองจลทรรศนได๏ เพอเพมปรมาณและพสจนชนดรวมทงยนยนความมชวตของเชอวณโรค โดยการทดสอบคณสมบตทางกายภาพและทางชวเคม

๏ เพอการทดสอบความไวของเชอตอยารกษาสำหรบใชเปนแนวทางในการรกษาอยางมประสทธภาพ๏ เพอการเฝาระวงการดอยาของเชอวณโรคในชมชน หรอในพนทพเศษเฉพาะเชนในเรอนจำชายแดน เปนตน

2020202020

ชนดของตวอยางสงตรวจเพอการเพาะเลยงเชอแบงออกเปน 2 ประเภท คอ๏ Pulmonary specimens เชน เสมหะ, หนอง๏ Extrapulmonary specimens เชน CSF, Gastric wash, Urine, Plural fluid และ Tissue biopsy

จะสงตรวจเพาะเลยงเชอเมอใด๏ ในผปวยใหมเพอการวนจฉย

- เมอตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศนไมพบเชออยางนอย 3 ครงขนไป- เมอตองการตรวจหาความไวของเชอวณโรคตอยาทใชรกษา- เมอมประวตสมผสหรอใกลชดกบผปวยดอยาหลายขนาน- เมอมการเฝาระวงการดอยารกษาวณโรค

๏ ในผปวยทกำลงตดตามการรกษาหรอกลบเปนซำ- เมอสนสดระยะเขมขนตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศนพบเชอ AFB- เมอจะประเมนวาผปวยหายจากวณโรค- เมอมผลการรกษาตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศนพบเชอ AFB ในเดอนสดทายของการรกษา

๏ ในผปวยทกลบเปนซำ- เมอตรวจเสมหะพบเชอดวยกลองจลทรรศน- เมอตรวจเปนระยะในระหวางการรกษา

วธการเพาะเลยงเชอสำหรบหองปฏบตการชนสตรในประเทศไทยกรมควบคมโรค โดยกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ และ

สำนกงานปองกนควบคมโรคเขตตาง ๆ ไดมการประชมเพอพฒนาและปรบปรงงานการเพาะเลยงเชอวณโรคใหมประสทธภาพสงขน โดยไดนำวธเพาะเลยงทเรยกวาวธ Ogawa method และ วธ Modified Ogawa methodมาใชในหองปฏบตการวณโรคของสำนกงานปองกนควบคมโรคเขตทกเขต ซงวธการเพาะเลยงเชอทงสองวธนสามารถเลอกใชปฏบตไดตามความเหมาะสมของแตละหองปฏบตการ ทงนขนกบความพรอมของการจดหาสารเคมมาใชเพอใหการกำจดเชอปนเปอน มประสทธภาพดขนและทำใหอตราการตรวจพบเชอสงขน

๏ การเพาะเลยงเชอดวยวธ Ogawa method- ถายเสมหะจากตลบลงในหลอดปนฝาเกลยวขนาด 50 มล.- เตมนำยา 4% Sodium hydroxide ลงในหลอดปนในอตราสวน 1 : 2 เทาของปรมาณเสมหะ

(โดยขนกบความหนด/เหนยวของเสมหะ) ปดฝาหลอดใหแนน- ผสมใหเขากนดวยเครองเขยาผสมนาน 1 นาท แลวตงทงไว 15 นาท- เมอครบกำหนดใหใช pastuer pipette ดดสารแขวนลอยไปหยอดลงบนอาหารเลยงเชอชนด

3% Ogawa medium 2 ขวด ๆ ละ ประมาณ 4 หยด- นำเขาตอบเชออณหภม 37๐C นาน 8 สปดาห- อานผลทกสปดาห และรายงานผล

2121212121⌫

๏ การเพาะเลยงเชอดวยวธ Modified Ogawa method- ถายเสมหะจากตลบลงในหลอดปนฝาเกลยวขนาด 50 มล.- เตมนำยา 2% NaOH ≠ NALC ลงในหลอดปนในอตราสวน 1:2 เทาของปรมาณเสมหะ (โดยขน

กบความหนด/เหนยวของเสมหะ) ปดฝาหลอดใหแนน- ผสมใหเขากนดวยเครองเขยาผสมนาน 1 นาท แลวตงทงไว 15 นาท- เมอครบกำหนดใหใช pastuer pipette ดดสารแขวนลอยไปหยอดลงบนอาหารเลยงเชอชนด

2% Ogawa medium 2 ขวด ๆ ละ ประมาณ 4 หยด- นำเขาตอบเชออณหภม 37๐C นาน 8 สปดาห- อานผลทกสปดาห และรายงานผล

3.3.2 วธการอน ๆ ทชวยในการวนจฉยโรค๏ การถายภาพรงสทรวงอก มประโยชนไมมากนกในการวนจฉยโรค เพราะแมแตรงสแพทย

หรอแพทยทมประสบการณมากๆ กยงจำแนกวณโรคในระยะลกลามจากวณโรคระยะสงบหรอโรคอนไดไมดนกอาจจะมประโยชนชวยกลนกรองหาผมเงาผดปกตได อยางไรกตาม หากจะวนจฉยวณโรคจากการถายภาพรงสทรวงอกแลวตองมการตรวจเสมหะควบคไปดวยกนทกครง อนงการวนจฉยวณโรคปอดยงมความจำเปนตองใชการถายภาพรงสทรวงอกเหมอนกน เชน การตรวจผมอาการสงสยวณโรค แตตรวจเสมหะหลายครงแลวไมพบเชอ การตรวจผสมผสโรค และการตรวจดสภาวะแทรกซอนอน ๆ เปนตน

๏ การทดสอบทเบอรคลน มประโยชนนอยมากในการวนจฉยวณโรค ยกเวนในเดกทไมเคยไดรบวคซน BCG ผลทเบอรคลน “บวก” ไมไดบงชการเปนวณโรคในทำนองเดยวกบผล “ลบ” กไมสามารถจะแปลผลวาไมเปน วณโรคได การทดสอบทเบอรคลนจะมประโยชนในเดกอายตำกวา 5 ป ทยงไมเคยได BCG แตใหผลการทดสอบเปน “บวก” นนจะบงชถงสภาวการณตดเชอวณโรค ซงจะมโอกาสทจะเปนวณโรคในระยะลกลามงายกวาผใหญอยางไรกตาม การใหวคซน บซจ. อาจจะทำใหการแปลผลทเบอรคลนในเดกยากยงขน

วณโรคของอวยวะนอกปอดอาศยหลกการเชนเดยวกบวณโรคปอด ตองตรวจพบเชอวณโรคจงจะเปนการวนจฉยทแนนอน

เนองจากวณโรคของอวยวะนอกปอดมจำนวนเชอวณโรค โอกาสทจะตรวจพบเชอจงมนอยกวาการวนจฉยโรคสวนใหญอาศยการตรวจชนเนอทางพยาธ การตรวจนำทเจาะไดจากอวยวะตาง ๆ รวมกบอาการและอาการแสดงทเขาไดกบวณโรคเปนเครองชวย

เกณฑการวนจฉยวณโรคนอกปอด1. ผปวยทมอาการทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการเขาไดกบวณโรคนอกปอด2. ผปวยทมผลการตรวจทางพยาธวทยาเขาไดกบวณโรคนอกปอด3. ผปวยทมผลการเพาะเชอจากสงสงตรวจพบเชอวณโรค

2222222222

เอกสารอางอง1. ชยเวช นชประยร วณโรคปฏบตการ, สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ โรงพมพแหง

จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 25292. แนวทางการดำเนนงานดานชนสตรวณโรคแหงชาต, สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ พมพ

ครงท 4, มกราคม 2547 โรงพมพการศาสนา ISBN : 974–297–224–93. บญญต ปรชญานนท, ชยเวช นชประยร และสงคราม ทรพยเจรญ เชอวณโรคในวณโรค สมาคมปราบวณโรคแหง

ประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ พมพครงท 4 มนาคม 2542 โรงพมพแหงจฬาลงกรณ มหาวทยาลยพฤษภาคม 2542 : ISBN 974-331–083–5

4. Kawai M., and A. Fujiki Minimum Essential of Laboratory Procedure for Tuberculosis Control. The Research Institute of Tuberculosis, JATA, 1988; p.53-54

5. Kubica GP., Dye WE., Cohn ML., and Middlebrook G. Sputum Digestion and Decontamination with N-Acetyl-L-Cystein-Soduim Hydroxide for Culture of Mycobacteria. AM.Rev.Respir.Dis. 1963;87:775-779.

6. Kubica GP., Kaufman AJ., and Dye WE. Comments on the Use of the New Mucolic Agent, N-Acetyl-L-Cystein, as a Sputum Digestant for the Isolation of Mycobacteria. AM.Rev.Respir.Dis. 1964;89:284-286.

7.Petroff, SA. A New and Rapid Method for the Isolation and Cultivation of Tubercle bacilli Directly from theSputum and Fecae. J. Exp. Med. 1915;21:38-42.

8. Van Deun A. and F. Portaels. 1998. Limitation and Requirement for Quality Control of SputumSmear Microscopy for Acid-fast Bacilli. Int J Tuberc Lung Dis 2(9):756–765

9. Vestal A.L. Procedure for the Isolation of Mycobacteria DHEW publication No.(CDC) 79-8230 U.S. Dept ofHealth Education and Welfare Public Health Service. Atlanta, Georgia. 1978. P.129-130.

2323232323⌫

4.1 การจำแนกประเภทของผปวยการวนจฉยวณโรคคอ การคนหาผทปวยเปนวณโรคระยะลกลาม เพอทจะใหการรกษาผปวยใหหายและ

หยดยงการแพรกระจายเชอวณโรคไปสผใกลชดและชมชน เมอใหการวนจฉยแลวจะตองจำแนกประเภทของผปวยเพอจดระบบการรกษาใหเหมาะสมรวมทงการประเมนผลการรกษาทเนนระบบมาตรฐาน ซงจะสามารถรวบรวมขอมลของสถานบรการทกแหงใหเปนไปในแนวทางมาตรฐานเดยวกน เพอการประเมนผลภาพรวมของประเทศ

การจำแนกผปวยม 4 แบบ ดงตอไปน1. จำแนกตามอวยวะทเปนวณโรค2. จำแนกตามผลเสมหะ3. จำแนกตามความรนแรงของโรค4. จำแนกตามประวตการรกษาในอดต

1. การจำแนกตามอวยวะทเปนวณโรค๏ วณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis :PTB) คอ การทมพยาธสภาพของวณโรคในเนอปอด ถาพบ

ความผดปกตทตอมนำเหลองขวปอด (Mediastinal and/or hilar) หรอนำในเยอหมปอด (Pleural effusion) โดยไมพบแผลในเนอปอดจะจดอยในประเภทของวณโรคนอกปอด แตถาพบวณโรคทเนอปอดรวมกบทอน ๆ จะจำแนกเปนวณโรคปอด

๏ วณโรคนอกปอด (Extrapulmonary Tuberculosis : EPTB) คอ การทมพยาธสภาพวณโรคทอวยวะอน ๆทมใชเนอปอดเชน ทเยอหมปอด ตอมนำเหลอง ชองทอง ระบบทางเดนปสสาวะ ผวหนง กระดกและขอ เยอหมสมองการวนจฉยขนกบการตรวจเนอเยอของอวยวะนน ๆ (รายละเอยดในบทท 3) รวมกบอาการแสดงทางคลนกซงแพทยตดสนใจรกษาดวยระบบยารกษาวณโรค

2. การจำแนกตามผลเสมหะเปนการจำแนกประเภทผปวยวณโรคปอดทไดรบการตรวจเสมหะ และบางรายมการเอกซเรยปอด

รวมดวยเพอจดระบบยาใหเหมาะสม

2424242424

วณโรคปอด, เสมหะบวก (PTB+) หมายถง๏ ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนบวกอยางนอย 2 ครง๏ ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนบวก 1 ครง และภาพรงสทรวงอกพบแผลพยาธสภาพในเนอปอด ซงแพทยใหการวนจฉยวาเปนวณโรคระยะลกลาม

๏ ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนบวก 1 ครง และมผลเพาะเชอเปนบวก 1 ครงวณโรคปอด เสมหะลบ (PTB-) หมายถง๏ ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนลบอยางนอย 3 ครง แตภาพรงสทรวงอกพบแผล

พยาธสภาพในเนอปอด ซงแพทยใหการวนจฉยวาเปนวณโรคปอดระยะลกลาม ไมตอบสนองตอการใหยาปฏชวนะและแพทยตดสนใจใหการรกษาดวยยาวณโรค

๏ ผปวยทมผลตรวจเสมหะดวยวธ Direct smear เปนลบอยางนอย 3 ครง แตผลเพาะเชอเปนบวกหมายเหต : ในกรณทไมมผลเสมหะ ซงอาจพบไดในผปวยผใหญบางรายทมอาการหนก และไมสามารถ

เกบเสมหะตรวจไดหรอในผปวยเดกเลกทขากเสมหะสงตรวจไมไดใหรวมอยในประเภทเสมหะลบโดยทวไปแลวในพนททมการคนหารายปวยอยางมประสทธภาพ ควรมสดสวนของผปวยเสมหะบวกอยาง

นอย 65% ของผปวยวณโรคปอด และประมาณ 50% ของผปวยวณโรคทกประเภท แตอาจจะนอยลงบางในพนททมการระบาดของเอดสรวมดวย

3. การจำแนกตามความรนแรงของโรคผปวยวณโรคชนดรนแรง หมายถง ผปวยวณโรคทมอนตรายถงชวต และเสยงตอความพการของรางกาย

เชน ผปวยทมอาการรนแรงวณโรคปอดชนดแพรกระจาย เชน Miliary และ Disseminatedผปวยวณโรคนอกปอดทจำแนกวาเปนชนดรนแรง ไดแก เยอหมสมอง เยอหมหวใจ ชองทอง เยอหมปอด

2 ขาง ; กระดกสนหลง ลำไส และระบบทางเดนปสสาวะสวนอวยวะทเปนโรคทจำแนกวารนแรงนอยกวา ไดแก ตอมนำเหลอง เยอหมปอดขางเดยว กระดก (ยกเวน

กระดกสนหลง) ขอและผวหนง

4. การจำแนกตามประวตการรกษาในอดตหลงจากทเราวนจฉยผปวยวาเปนวณโรคแลว จะตองซกประวตวาผปวยเคยรกษาวณโรคมากอนหรอไม

เพราะประวตการรกษาจะมผลตอการจดระบบยา WHO แบงประเภทการขนทะเบยนของผปวยออกเปน 6 ประเภทดงตอไปน

1. ใหม (New)๏ ผปวยทไมเคยรกษาวณโรคมากอน๏ ผปวยทเคยไดยาตานวณโรคมาไมเกน 1 เดอน และไมเคยขนทะเบยนในแผนงานวณโรค

แหงชาตมากอน2. กลบเปนซำ (Relapse)๏ ผปวยทเคยรกษาวณโรคและไดรบการวนจฉยวาหายแลว หรอรบการรกษาครบแลว แตกลบ

มาเปนวณโรคอกโดยมผลตรวจดวยวธ Direct smear และ/หรอ Culture

2525252525⌫

3. รกษาซำหลงจากลมเหลว (Treatment after failure)๏ ผปวยทรกษาดวย Category 1 แตผลเสมหะเมอเดอนท 5 เปนบวก หรอหลงจากนนยงคงเปนบวก

Remained positive) หรอกลบเปนบวกอก (Become positive)๏ ผปวยวณโรคเสมหะลบเมอเรมการรกษา เมอไดรบการรกษาแตผลเสมหะเมอสนสดเดอนท 2

กลบเปนบวก๏ ผปวยทเรมรกษาดวยระบบยารกษาซำ หลงจากลมเหลวตอระบบยาทรกษามากอน

4. รกษาซำหลงจากขาดยา (Treatment after default)๏ ผปวยทกลบมารกษาอก หลงจากขาดการรกษาไปมากกวา 2 เดอนตดตอกน

5. รบโอน (Transfer in)๏ ผปวยซงรบโอนจากสถานพยาบาลอนโดยขนทะเบยนและไดรบการรกษาแลวระยะหนง

6. อน ๆ (Other)ผปวยวณโรคทไมสามารถจดกลมเขาในกลมผปวยดงกลาวขางตน ตวอยางของผปวยกลมน เชน :-๏ Bacteriologically negative relapse (M-C-)๏ ผปวยทไดรบยารกษาวณโรคจากคลนก หรอหนวยงานเอกชนมากกวา 1 เดอน โดยทยงไมเคยขน

ทะเบยนในแผนงานวณโรคแหงชาตมากอน๏ Chronic case ไดแก ผปวยทเมอสนสดการรกษาซำแลวเสมหะยงคงเปนบวก

4.2 หลกการใหยารกษาผปวยวณโรคในปจจบนน เราใชยารกษาวณโรคทมประสทธภาพสงมาก ซงสามารถรกษาผปวยใหหายไดเกอบ 100 %

หากผปวยรบประทานยาครบกำหนด ความสำเรจในการรกษาผปวยวณโรครายใหมจะสามารถปองกนการลมเหลวและการเกดวณโรคดอยาและผปวยไมตองทกขทรมานจากโรค การรกษาผปวยใหหายจะตองคำนงถงสงตอไปน

1. ใหยาถกตองทงชนดและจำนวน ยาบางชนดมฤทธฆาเชอในขณะทบางชนดมฤทธหยดยงการเจรญเตบโตของเชอ ซงยาชนดใดชนดหนงนนไมสามารถจะรกษาวณโรคไดจะตองใหเปนระบบ ดงนนเราตองใหระบบยาทถกตอง และจะตองไมรกษาผปวยวณโรคดวยยาเพยงตวเดยว การรกษาวณโรคปอดเสมหะพบเชอม 2 ระยะ ในระยะเขมขน Initial phase หรอ Intensive phase ซงจะมฤทธฆาเชอวณโรคเกอบทงหมดอยางรวดเรว ทำใหผปวยพนระยะแพรเชอ หลงจากนนในระยะตอเนอง (Continuation phase) จะใชยาอยางนอย 2 ตว ซงจะมฤทธฆาเชอวณโรคทหลงเหลออย เพอปองกนการกลบเปนซำ

2. ใหยาถกตองตามขนาด การรกษาจะไดผลดตองใหยาถกตองตามขนาด ถาขนาดของยาตำเกนไปเชอวณโรคจะไมตายและจะกอใหเกดปญหาการดอยา ในขณะเดยวกนหากขนาดของยาสงเกนไป ผปวยจะไดรบอนตรายจากฤทธขางเคยงของยา

3. ใหยาระยะยาวเพยงพอ ระบบยาระยะสนมระยะเวลาแตกตางกนตงแต 6 เดอน และ 8 เดอน การทผปวยจะตองไดยาครบตามกำหนดจงเปนสงทสำคญเปนอยางยง มฉะนนแลวเชอวณโรคอาจจะตายไมทงหมดและผปวยอาจจะเปนวณโรคอกครง

2626262626

4. ความตอเนองของการรกษา หากผปวยรกษาไมตอเนองเชอวณโรคจะไมตาย ทำใหผปวยรายนนไมหายดงนนการตรวจสอบความตอเนองของการรกษาผปวยจงเปนสงสำคญ การใหความรและดแลผปวยอยางสมำเสมอเปนสงจำเปนอยางยงการดแลชวยเหลอใหผปวยรกษาอยางเหมาะสมจงควรจะทำโดยอาศยพเลยง ดงนนระบบการรกษาวณโรคดวยระบบยาระยะสนแบบมพเลยง (DOT) จงเปนสงทควรจะนำมาปฏบตโดยเรวทสด

4.3 ยา และระบบยามาตรฐานยาทใชในการรกษาวณโรคยาทสำคญทสดในการรกษาวณโรคในปจจบนคอ๏ ไอโซไนอะสด (Isoniazid : H)๏ ไรแฟมปซน (Rifampicin : R)๏ พยราซนาไมด (Pyrazinamide : Z)๏ สเตรปโตมยซน (Streptomycin : S)๏ อแธมบตอล (Ethambutol : E)ไมควรใชยาเหลาน โดยเฉพาะ R และ S ในการรกษาโรคอน นอกจากโรคทเกดจากเชอมยโคแบคทเรยมมยารวมหลายขนานผสมในเมดหนง ๆ (Fixed dose combination) เชน ไอโซไนอะซด + ไรแฟมปซน

(HR) หรอ ไอโซไนอะซด + ไรแฟมปซน + พยราซนาไมด (HRZ) หรอ ไอโซไนอะซด+ไรแฟมปซน+พยราซนาไมด+อแธมบตอล (HRZE)

ระบบยามาตรฐานการใชระบบยารกษาวณโรคในแผนงานวณโรคแหงชาต (NTP)ใน NTP จะมระบบยาหลก ๆ อย 4 ระบบ ดงน

ระบบยามาตรฐานสำหรบผปวยประเภทตาง ๆ

Category ประเภทผปวย ระบบยา

I

II

III

IV

- ผปวยใหมเสมหะบวก- ผปวยใหมเสมหะลบทมอาการรนแรง เชน มแผลโพรง หรอแผลขนาดใหญในเนอปอด

- ผปวยวณโรคนอกปอดชนดรนแรง- ผปวยทตดเชอเอดสรวมดวย- ผปวยทเคยรกษามากอน และเสมหะเปนบวก ไดแก๏ ผปวยกลบเปนซำ๏ ผปวยรกษาซำ หลงจากขาดยา 2 เดอนตดตอกน๏ ผปวยรกษาซำ หลงจากลมเหลว ซงไมใช MDR-TB

- ผปวยใหมเสมหะลบมแผลไมมาก- ผปวยวณโรคนอกปอดชนดไมรนแรง- ผปวยเรอรง และผปวยดอยาหลายขนาน

2HRZE(S)/4HR

2HRZES/1HRZE/5HRE

2HRZ/4HR

รายละเอยดอยในบทท 7

2727272727⌫

1. Category 1 (2HRZE(S)/4HR)๏ ใน 2 เดอนแรกจะใชยา 4 ขนาน H, R, Z, E (หรอใช S แทน E) ทกวนเรยกวาระยะเขมขน Initial

phase หรอ Intensive phase มความสำคญมากเพราะแสดงถงประสทธภาพของระบบยา และระบบงานทจะชวยตดการแพรเชอไดด (To cut off chain of transmission)

๏ สำหรบในระยะหลงอก 4 เดอน เรยกวาระยะตอเนอง (Continuation phase หรอ Maintenance phase)ใหยาเพยง 2 ขนาน คอ H, R

๏ ในกรณทผลตรวจเสมหะเมอสนสดเดอนท 2 เปนบวก หยดยา 2-3 วน เกบเสมหะสงเพาะเชอ และทดสอบความไวของยาแลวขยายการรกษาในระยะเขมขน คอ ยา 4 ขนาน H, R , Z, E อก 1 เดอน ตรวจเสมหะเมอสนสดเดอนท 3 แลวใหตอดวยระยะตอเนองเลย

๏ อาจพจารณาใชระบบ Intermittent ในชวงการรกษาระยะตอเนอง คอให H และ R สปดาหละ 3 ครง(2 HRZE/(S)/4 H3R3) ทงนเพอลดภาระทงของสถานพยาบาลและของผปวยในการทตองกนยาภายใตระบบพเลยง

๏ ในกรณทเปนผปวยทม Meningitis, Disseminated หรอ Spinal Disease with neurologicalcomplication, เพมระยะตอเนองจาก 4 เดอน เปน 7 เดอน (เพราะฉะนนรวมระยะเวลาการรกษาทงหมด 9 เดอน2HRZE/7HR)

2. Category 2 (2HRZES/1HRZE/5HRE)๏ ระยะเขมขน 3 เดอน โดย 2 เดอนแรกจะใหยา 5 ขนาน คอ H, R, Z, E, S ตอดวยยา 4 ขนาน คอ H,

R, Z, E อก 1 เดอน๏ ระยะตอเนองใหยา 3 ขนาน คอ H, R, E อก 5 เดอน๏ ในกรณทผลตรวจเสมหะเมอสนสดเดอนท 3 ยงเปนบวก ใหหยดยา 2 – 3 วน เกบเสมหะสงเพาะเชอ

และทดสอบความไวของยา แลวขยายการรกษาในระยะเขมขนอก 1 เดอน โดยใหยา 4 ขนาน H, R, Z, E ตรวจเสมหะเมอสนสดเดอนท 4 ถายงคงเปนบวก สงทดสอบความไวของยาแลวให HRE ตอจนครบ

๏ ถาผลเปนบวกเมอสนสดการรกษาใหจำหนายเปน Failure ขนทะเบยนใหมเปน Other (Chronic)แลวใหการรกษาดวยยา second line

3. Category 3 (2HRZ/4HR)๏ ระยะเขมขน 2 เดอนแรกใหยา 3 ขนาน คอ H, R๏ ระยะตอเนองใหยา 2 ขนาน คอ H และ R เปนเวลาอก 4 เดอน

4. Category 4 (Second line drugs)๏ เปนยาทใชสำหรบ Failure case ทเปน MDR-TB และ Chronic case หลกการคอ ใหยา Second-line

ทไมเคยใหมากอน (อยางนอย 3 ตวขนไป)๏ ถาไมสามารถใหยา Second-line ได เนองจากเคยใชยามากอนแลวไมไดผล หรอมอาการขางเคยง

จนตองหยดยา อาจพจารณาให INH ตลอดไป

2828282828

ขนาดยาของระบบยาตาง ๆขนาดของยาสำหรบผใหญ (อายมากกวา 14 ป)

นำหนกกอนรกษาH (มก.) R (มก.) Z (มก.) E (มก.) S (มก.)

ขนาดของยา

< 40 กก.40-50 กก.> 50 กก.

300300300

300450600

1,0001,500

1,500-2,000

8001,0001,200

500750

1,000

๏ ไมตองเพมขนาดยา หากระหวางรกษาผปวยทมนำหนกตวเพมขน๏ การใชยาเมดรวมขนาน (Fixed Dose Combination – FDC) เชน HR, HRZ, HRZE จะชวยเพม

ความสะดวกในการจด – กนยา และหลกเลยงการเลอกกนยาบางขนานได๏ ไมควรให E ในเดก ทไมสามารถใหขอมลเกยวกบตาบอดส / การมองเหน๏ ไมควรให S ในหญงทกำลงตงครรภ๏ กรณการให S ในผปวยสงอาย (> 60 ป) ไมควรใหขนาดเกน 750 mg/d แมขนาดยาตามนำหนกจะเกน

750 mg/d กตาม

ผปวยสามารถมาทสถานบรการไดทกวนได 1. คดเลอกเจาหนาทในสถานบรการเปนพเลยง

2. ใหผปวยมารบยาทกวนในวนราชการ3. ใหยา 2-3 วน สำหรบวนกอนวนหยด

มเจาหนาทสาธารณสขอยในหมบานใกลเคยงหรอไม (เจาหนาท สอ. หรออน ๆ)

มผนำในชมชนทนาเชอถอใหสามารถเปนพเลยงในการทำ DOT

มญาตของผปวยทนาเชอถอทสามารถเปนพเลยงในการทำ DOT

ไมไดม 1. ใหยาผปวย 1 อาทตย และนดตรวจเมอยาหมด

2. ใหเจาหนาทสาธารณสขเปนพเลยงในการ DOT3. มอบยาแกพเลยงสปดาหละ 1 ครงและนดผปวยมาตรวจเดอนละ 1 ครง

ไมม1. ใหยาผปวย 1 อาทตยและนดตรวจเมอยาหมด2. ใหผนำในชมชนเปนพเลยงในการทำ DOT3. มอบยาแกพเลยงสปดาหละ 1 ครง และนดผปวยตรวจเดอนละ 1 ครง

ม

ม1. ใหญาตเปนพเลยงในการทำ DOT2. มอบยาแกพเลยงสปดาหละ 1 ครง และนดผปวยตรวจเดอนละ 1 ครง

หมายเหต - ตองแนะนำวธการทำ DOT แกพเลยงในทกระดบ- พเลยงและผปวยควรมาดวยกนทกครง

4.4 แผนภมการกำกบการรกษา (DOT)แผนภมท 1 การคดเลอกพเลยงในการทำ DOT

2929292929⌫

4.5 การตดตามและประเมนผลการรกษา

3030303030

* ควรถอโอกาสให DOT เมอผปวยมารบการฉดยาไปดวยในคราวเดยวกน

3131313131⌫

ความถของการนดตรวจผปวยสำหรบผปวยทรกษาดวย CAT 1 และ CAT 3 ชวงเรมการรกษาอาจรบผปวยไวในโรงพยาบาล 2-3 วน

ถามเตยงพอในชวงทผปวยนอนโรงพยาบาล เราสามารถจะใหความรและแนวทางการปฏบตตวอยางเขมขน พรอมทงทำ DOT ไดในโรงพยาบาล หลงจากนนควรมอบยาใหพเลยงในการทำ DOT อาทตยละ 1 ครง สำหรบระยะตอเนองอาจนดผปวยมาตรวจ 1 ครง/เดอน รวมทงทำ DOT ตอหากเปนไปได

สำหรบผปวยทรกษาดวย CAT 2 ในชวงเขมขนปฏบตเชนเดยวกบ CAT 1 และ CAT 3 แตพเลยงในการทำDOT ควรเปนเจาหนาทสาธารณสขเทานน (ในโอกาสผปวยมารบการฉดยา S) สำหรบระยะตอเนองนดตรวจ 1 ครง/เดอนพรอมทงทำ DOT ตลอดการรกษาทโรงพยาบาลเทานน

สงทควรปฏบตเมอผปวยมารบยา๏ บนทกขอมลทสำคญลงในบตรบนทกการรกษาและบตรผปวย๏ ถามอาการผปวย เชน ดขนไหม มปญหาอะไรบาง ฯลฯ๏ ตรวจรางกายผปวย เชน ชงนำหนก ตรวจดอาการเหลอง ซด ฯลฯ๏ ตรวจเสมหะ (เมอสนสดระยะเขมขน 5 เดอน และเดอนสดทายของการรกษา)๏ จายยาใหเพยงพอสำหรบนดครงตอไป๏ ตรวจสอบการรบประทานยา เชน ถามพเลยง ตรวจซองยา ตรวจสอบบตร DOT และดสปสสาวะ ฯลฯ๏ ใหมคนในครอบครวโดยเฉพาะเดกมาตรวจหาการตดเชอวณโรคระยะแฝง แลวใหการรกษา เพอ

มใหลกลามเปนวณโรค

3232323232

ระยะเวลาทควรตรวจเสมหะสำหรบผปวยทรบยาการตรวจเสมหะเปนสงจำเปนมากในการรกษาวณโรค เพราะจะเปนตวชบงถงสถานภาพของผปวย

เราควรตรวจเสมหะผปวยทกรายกอนเรมรกษา แมในผปวยวณโรคนอกปอด การตรวจเสมหะควรตรวจอยางนอย 4ชวงของการรกษาผปวยคอ กอนรกษา เมอไดยาครบ 2 เดอน (หรอ 3 หรอ 4 เดอน) ในเดอนท 5 ของการรกษาและเมอสนสดการรกษา หากผปวยยงคงมเสมหะเปนบวกในเดอนท 5 ของการรกษาหรอหลงจากนน เราจะจำหนายวาเปน Failure ซงจะตองขนทะเบยนรกษาดวยระบบยาใหม

เพอแบงเบาภาระของแพทย ควรใหแพทยสงการปฏบตประจำ (Standing order) ใหเจาหนาทสาธารณสขหรอผให DOT เกบเสมหะตามกำหนดดงกลาวสงหองชนสตรไดเลย โดยไมตองรอแพทยสงแตละครง

จะทำอยางไรหากผปวยวณโรคปอดเสมหะลบ และวณโรคนอกปอดไมดขนหลงจากรกษาไปแลว 2 เดอนตรวจเสมหะทนทพรอมทงตรวจสอบการรบประทานยาวาสมำเสมอดหรอไม หากผลเสมหะยงคงเปนลบ

แพทยควรจะทำการตรวจผปวยโดยละเอยดอกครง รวมทงประเมนการวนจฉยอกครง เพราะการวนจฉยวาเปนวณโรคอาจจะผดพลาดแตหากผลเสมหะเปนบวก จำแนกผปวยเปน Failure และขนทะเบยนเปน Failure แลวเรมรกษาดวยระบบยาอนตอไป

วธปฏบตสำหรบผปวยทขาดยาเมอผปวยขาดยาเกน 2 วน ในระยะเขมขน หรอ 1 สปดาหในระยะตอเนองควรเยยมบานทนท ในการเยยม

บานควรพดคยกบผปวยและซกถามถงสาเหตทผปวยไมมารบยา (เชน แพยา ปวยหนก เดนทางไมได ปญหาครอบครว ฯลฯ)เมอทราบสาเหตแลวพยายามโนมนาวใหผปวยกลบมารกษาตอ โดยพยายามอำนวยความสะดวกใหแกผปวยมากขนเชน จายยาทสถานอนามยทใกลบานหรอใหพเลยงไปรบยาแทน ชวยดแลอาการแพยาอยางใกลชด ฯลฯและหากผปวยรกษาดวย CAT 2 หรอ CAT 4 เราตองทำใหผปวยเขาใจใหไดวานเปนโอกาสสดทายของการรกษาแลวจะทำอยางไรหากผปวยทขาดยากลบมารบยาอก

บรหารวธการรกษาตามแผนภมท 5 สำหรบ CAT 1 แผนภมท 6 สำหรบ CAT 2 และแผนภมท 7 สำหรบCAT 3 โดยคดถงประเดนหลกเหลาน

๏ ผปวยกนยานานเทาไรแลวจงขาดยา๏ ผปวยขาดยานานแคไหน๏ ตดสนใจวาตองตรวจเสมหะไหม๏ ตดสนใจวาตองขนทะเบยนใหมไหม๏ ตดสนใจวาตองเปลยนระบบยาไหมหากผปวยขาดยาเกน 2 เดอน จำหนายเปน Default ในทะเบยนวณโรค

3333333333⌫

การดำเนนการจดการเมอผปวยขาดยา

แผนภมท 5 การดแลผปวย CAT 1 ทขาดยา

* หากระยะเวลาทไดรบยารวมกบระยะเวลาทขาดเกน 5 เดอน จำแนกเปน Treatment after failure

-

-

รกษามานาน ระยะเวลาทขาดยา ตรวจเสมหะ ผลเสมหะ ขนทะเบยนใหม การรกษา

< 1 เดอน

< 2 สปดาห ไมตรวจ - - ให CAT 1 ตอ2-8 สปดาห ไมตรวจ - - เรม CAT 1 ใหม

> 8 สปดาห ตรวจบวก

ลบ

Treatment afterdefault


เรม CAT 1 ใหม

ให CAT 1 ตอ

< 2 สปดาห ไมตรวจ - - ให CAT 1 ตอ

2-8 สปดาห ตรวจบวก

ลบ

ใหระยะเขมขนเพมอก1 เดอน

เรม CAT 1 ใหม1-2 เดอน

> 8 สปดาห ตรวจ

บวก

ลบ



เรม CAT 2

ให CAT 1 ตอ

> 2 เดอน ไมตรวจ - - ให CAT 1 ตอ

2-8 สปดาห ตรวจบวกลบ

*-

เรม CAT 2ให CAT 1 ตอ


ลบ



เรม CAT 2

ให CAT 1 ตอ

> 2 เดอน

3434343434


-

-


< 1 เดอน



ลบ




ให CAT 2 ตอ



ลบ

ใหระยะเขมขนเพมอก1 เดอน



บวก

ลบ




ให CAT 2 ตอ


2-8 สปดาห ตรวจบวกลบ

*-

เรม CAT 2 ใหมให CAT 2 ตอ


ลบ



เรม CAT 4

ให CAT 2 ตอ

> 2 เดอน

* หากระยะเวลาทไดรบยารวมกบระยะเวลาทขาดเกน 5 เดอน จำแนกเปน Treatment after failure

3535353535⌫



-


< 1 เดอน



ลบ



เรม CAT 1

ให CAT 3 ตอ



ลบ

เรม CAT 2



บวก

ลบ



เรม CAT 2

ให CAT 3 ตอ



ลบ


-

เรม CAT 2

ให CAT 3 ตอ> 2 เดอน


ลบ



เรม CAT 2

ให CAT 3 ตอ

การจำแนกผลของการรกษาเราสามารถจำแนกผลของการรกษาได ดงน

1. รกษาหายขาด (Cure)๏ ผปวยทมเสมหะบวกเมอวนจฉย ซงเมอกนยาสมำเสมอจนครบกำหนดมผลเสมหะเปนลบอยางนอย

2 ครง โดยทผลเสมหะเมอสนสดการรกษาตองเปนลบดวย2. รกษาครบ (Treatment completed)๏ ผปวยทมเสมหะบวกเมอวนจฉย และมผลเสมหะเปนลบ เมอรกษาครบในชวงเขมขนแตไมมผล

เสมหะเมอสนสดการรกษา

3636363636

3. ลมเหลว (Treatment failure)๏ ผปวยเสมหะบวกเมอวนจฉยกอนเรมการรกษา และผลเสมหะยงคงหรอกลบเปนบวกในเดอนท 5 ของ

การรกษาหรอหลงจากนน๏ ผปวยเสมหะลบในตอนแรกแตกลบมผลเสมหะเปนบวกหลงจากรกษาได 2 เดอน

4. สญหาย (Default)๏ ผปวยทขาดยานานเกน 2 เดอนตดตอกน

5. ตาย (Died)๏ ผปวยทตายขณะทยงคงรกษาวณโรค (ไมคำนงถงสาเหตของการตาย)

6. โอนออก (Transfer out)๏ ผปวยทโอนไปรกษาทอนโดยไมทราบผลของการรกษา

การโอนและสงตอผปวย (Refer)ในการโอนหรอสงตอผปวย ใชแบบฟอรมการสงตอผปวยวณโรค (TB 09) โดยแยกการสงใบสงตวดงน :

ใหผปวยถอใบ TB09 สฟาไปพรอมกบตวผปวย, สงสำเนาใบ TB09 สขาวไปยงสถานทรบโอนทางไปรษณยและเกบสำเนา TB09 (สขาว) ไวทสถานทโอนออก

การขนทะเบยนและการลงผลการรกษาสำหรบผปวยทตองโอนหรอสงตอ ปฏบตดงนถาเปนการโอนภายในอำเภอเดยวกน (สอ. ถง รพ.) ไมตองขนทะเบยนใหมหรอจำหนายออกเพยงแตสง

แบบฟอรมการรกษาไปใหสถานทรบโอนเทานนถาเปนการโอนตางอำเภอกอนทจะใหยาไมตองขนทะเบยนผปวย สำหรบอำเภอทโอนออกแตใหขน

ทะเบยนผปวย สำหรบอำเภอทรบโอนโดยใหจำแนกผปวยวาเปนผปวยใหม ผลการรกษาจะถกรายงานโดยอำเภอทรบโอน

ถาเปนการโอนตางอำเภอหลงจากเรมใหยาไปแลว ผลการรกษาของอำเภอทโอนผปวยนอกจะเปน Transferout และอำเภอทรบโอนจะขนทะเบยนผปวยเปน Transfer in เมอสนสดการรกษาผลการรกษาจะถกสงจากอำเภอทรบโอนไปยงอำเภอทโอนออก ซงอำเภอทโอนออกจะเปลยนผลการรกษาจากTransfer out ไปตามสภาพของผลการรกษาทไดรบแจง

กลาวโดยสรปคอ การรายงานผลการรกษาจะดำเนนการโดยอำเภอทขนทะเบยนผปวยครงแรกเทานนดงนนเพอเปนการหลกเลยงความยงยากในการตดตามผลการรกษาจงควรโอนผปวยไปรกษาตางอำเภอ ในกรณทจำเปนจรง ๆ เทานน

4.6 แนวทางการดแลรกษาวณโรคในกลมปญหาเฉพาะ4.6.1 การดแลผปวยทตงครรภ๏ ใหการรกษาวณโรคทนททตรวจพบ โดยระบบยาทไมม Aminoglycoside, Quinolone (Ofloxacin,

Norfloxacin)๏ ให Pyridoxine (วตามน บ 6) วนละ 10 มก. นอกเหนอจากยาบำรงครรภปกต

3737373737⌫

4.6.2 การรกษาวณโรคในผปวยไตวายถาผปวยกำลงลางไต (Haemodialysis) อย สามารถใหยาทกขนานไดตามปกต ถาไมไดลางไตสามารถ

ใหยา INH, Rifampicin และ Pyrazinamide ไดโดยไมตองลดขนาดของยาลง สำหรบ Streptomycin และ Ethambutolนน จะตองลดขนาดของยาลงตาม Creatinine clearance และตดตามผลการแพยาทางตาหรอขยายระยะเวลาของการใหยา (Increase the dosing interval) เพราะการลดขนาดยาจะมผลตอระดบยาในเลอด ทำใหตำเกนไปได (Toolow peak serum concentration) ในผปวยกลมนซงตองอาศยขอมล Creatinine clearance ประกอบการใหยาดวย

4.6.3 การใหยาวณโรคในผปวยโรคตบ๏ กรณทมภาวะ chronic liver diseases เชน ตบแขง (Cirrhosis of liver) ควรเปลยนระบบยาใหม

เชน 2HRE/6HR หรอ 9RE หรอ 2SHE/10HE๏ ถามภาวะ Acute hepatitis เชน acute viral hepatitis สตรยาทแนะนำคอ 3SE/6HR ถาตบอกเสบ

ดขนใน 2-3 เดอนหรอฉด SM 12 เดอน ถาตบอกเสบไมดขน

4.7 อาการแทรกซอนของวณโรคการรกษาวณโรคมกจะทำใหอาการแทรกซอนตาง ๆ ดขนอยางไรกตาม หากผปวยมอาการหนกเราอาจ

จะตองการการรกษาเฉพาะดงน4.7.1 เจบหนาอก๏ ตรวจดวามนำในเยอหมปอด (Plural effusion) หรอลมรวในชองเยอหมปอด (Pneumothorax)

หรอไม๏ หากไมมภาวะขางตนให Paracetamal ตามนำหนกตว๏ หากมลมรวในชองเยอหมปอด ควรสงแพทยเพอรกษาทนท๏ หากมนำในเยอหมปอด สงแพทยเพอเจาะระบายนำหรอให Steroids

4.7.2 หายใจขด๏ ตรวจรางกายผปวยเพอหาสาเหต๏ ถาผปวยมนำในเยอหมปอด หรอลมในชองเยอหมปอด สงแพทยทนท๏ ถาผปวยสบบหร อาจจะเปนหลอดลมอกเสบเรอรงใหหยดบหร ถาผปวยหายใจขด/เหนอยมาก

และมเสยงหวด (Wheezing, อาจพจารณาใหการรกษาอาการหอบหด)

ยา ขนาดยา

INHRZE

SMK

PASCycloserineEthionamide

5-10 มก./กก./วน สงสดไมเกน 300 มก./วน10-20 มก./กก./วน20-30 มก./กก./วน15-25 มก./กก./วน0.75-1 กรม/วน หรอ 20-40 มก./กก./วน สงสดไมเกน 1 กรม/วน0.5-1 กรม/วน หรอ 20-40 มก./กก./วน สงสดไมเกน 1 กรม/วน8-10 กรม/วน (200 มก./กก./วน)250-750 มก./วน (15-20 มก./กก./วน) สงสดไมเกน 1 กรม/วน500-750 มก./วน (15-20 มก./กก./วน) สงสดไมเกน 1 กรม/วน

3838383838

4.7.3 ไอมเลอดปน๏ ถาผปวยไอมเลอดออกมาก ควรรกษาในโรงพยาบาลทนท อาจพจารณาใหยาลดอาการไอ (เชน

Codeine 30 มก. วนละ 3 ครง) และยาปฏชวนะ หากมขอบงชและถาผปวยกนแอสไพรนใหหยดแอสไพรนทนท ถาเลอดออกไมมากรกษาตามอาการ แนะนำใหผปวยพกมาก ๆนอนตะแคงทบขางทคาดวานาจะเปนสาเหตของการ ไอเปนเลอด

4.7.4 ปวยหนกเมอเรมการรกษา๏ ควรรกษาในโรงพยาบาลและพจารณาการให Steroids ในชวงสน ๆ หากมขอบงช

4.7.5 ตดเชอในปอดแทรกซอน๏ ใหยาปฏชวนะทเหมาะสม

4.8 อาการไมพงประสงคจากการใชยา แบงไดเปน 2 ประเภท ไดแก4.8.1 อาการไมพงประสงคทเกดจากการใชยาวณโรค

1. Isoniazid อาการไมพงประสงคทพบ ไดแก๏ Peripheral neuritis สวนใหญเกดในผปวยทมภาวะทพโภชนาการ หรอมแนวโนมทจะ

เกดการอกเสบของประสาทสวนปลายอยแลวเชน ในผปวยเบาหวาน ตงครรภหรอเปนโรคไต เปนตน กลไกของการเกด อาการนเกดจากยาทำให Pyridoxine (Vitamin B6)ในรางกายลดลงเกดภาวะพรอง pyridoxine ผปวยจะมอาการชา ปลายมอ ปลายเทาอาจมการออนแรงของกลามเนอรวมดวยอาการไมพงประสงคนสามารถปองกนไดดวยการให Pyridoxine รวมไปกบยา Isoniazid

๏ พษตอตบ พบไดประมาณรอยละ 2 ของผปวย มกเกดใน 4-8 สปดาหหลงเรมยา และอาจเปนเพยงมการเพมขนของระดบเอนไซม transaminases ของตบในเลอดหรอรนแรงถงขนตบอกเสบ (Hepatitis) กได

๏ อาการไมพงประสงคอนๆ เปนอาการทพบนอย ไดแก เปนผน เปนไข ปวดบวมตามขอ,Frozen shoulder, Eosinophilia, Thrombocytopenia เปนตนพษตอระบบประสาทกลาง ทำใหเกดอาการมนงง สบสน ซม กลามเนอกระตกหรอชกเปนตน อาการ ไมพงประสงคนปองกนและแกไขไดดวย Pyridoxine เชน เดยวกบการเกดPeripheral neuritis

2. Rifampicin อาการไมพงประสงคทพบไดแก๏ อาการทางระบบทางเดนอาหาร อาจทำใหเกดอาการคลนไสและอาเจยนไดแตพบไมบอย

นกและอาการมกไมรนแรง๏ พษตอตบ สวนใหญเปนเพยงทำใหระดบเอนไซม Tranminases ของตบ หรอระดบ

Bilirubin ในเลอดสงขนเทานนมนอยรายทเกดอาการตบอกเสบ ในผปวยทมปจจยเสยงทจะทำใหเกด ความผดปกตเชน ผปวยทมโรคตบอยกอนแลว ในผปวยสงอายผปวยAlcoholic ควรระมดระวงเปนพเศษ

3939393939⌫

๏ Flu–like syndrome มกเกดจากการใหยาในขนาดสงและใหแบบเวนระยะ (Intermittentschedule) หรอไดรบยาไมสมำเสมอ สวนใหญเกดหลงจากไดรบยาตดตอกนนาน 3-6 เดอนไปแลว และมกเรมแสดงอาการหลงกนยา 1-2 ชวโมง อาการทปรากฏไดแก ไข หนาวสนปวดเมอยตามกลามเนอ กระดกและอาจมอาการคลนไสรวมดวย อาการเหลานมกจะหายไปไดเอง ภายใน 12 ชวโมง

๏ ปฏกรยาภมไวเกน (Hyersensitivity reactions) อาจทำใหเกดอาการเปนไข มผนขนEosinophyllia thrombocytopenia, Hemolytic anemia และเกดภาวะชอค เปนตน

๏ อาการไมพงประสงคอนๆ พบนอย ไดแก อาการไข ออนเพลย ปวดตามขอ มผนขนอาการทเกดจากการระคายเคองตอทางเดนอาหาร ปวดศรษะ มนงง สบสน ชาตามปลายมอปลายเทา เปนตน

3. Pyrazinamide อาการไมพงประสงคทพบไดแก๏ พษตอตบ สวนใหญเปนเพยงทำใหระดบเอนไซม Transaminases ของตบในเลอดสงขน

มเพยงบางรายทเกดอาการตบอกเสบ อยางไรกตามควรตรวจดการทำหนาทของตบเปนระยะและระมดระวงเปนพเศษในผปวยทมปจจยเสยง

๏ Hyperuricemia เกดกบผปวยทไดรบยานแทบทกราย แตสวนใหญไมไดทำใหเกดอาการของเกาท กลไกการเกดอาการไมพงประสงคนเกดจากยาไปขดขวางการขบถายกรดยรคออกทางไต

๏ อาการปวดขอ (Arthralgia) เกดไดกบทงขอขนาดใหญ และเลก แตอาการมกไมรนแรงและหายไดเอง

๏ อาการไมพงประสงคอนๆ ทอาจพบไดแก หนาแดง คอแดง (flushing) แพแสง เบออาหารคลนไส อาเจยน เปนไข ออนเพลย ชก เปนตน

4.8.2 Major Adverse Reactionsอาการไมพงประสงคททำอนตรายตอรางกายอยางรนแรง อาจกอใหเกดความพการหรอเสยชวตตอง

หยดทนท

Major Adverse Reactions ยาทกอใหเกดอาการวงเวยน เดนเซ การทรงตวผดปกต (Dizziness)หออ ไมไดยนเสยง (Deafness)เกดความผดปกตทางการมองเหน (Visual impairment)Jaundiceอาการทางผวหนงทรนแรง เชน Stevens Johnson Syndrome,Exfoliative dermatitisShock and purpure (อาการชอคแบบขาดออกซเจน)

StreptomycinStreptomycinEthambutolยาเกอบทกตวยาเกอบทกตว

Rifampicin

4040404040

4.8.3 Minor Adverse Reactionsอาการไมพงประสงคทไมรนแรงทำใหรางกายมความผดปกตบางไมมาก สามารถรกษาตามอาการ

หรอปรบแผนการรกษาเพยงเลกนอย ไมตองหยดยาวณโรค1. กรณเกดอาการไมพงประสงคเพยงเลกนอย ผปวยสามารถทนได โดยไมรบกวนชวตประจำวน

เชน คนเลกนอย ไมมผน คลนไสเลกนอย ปสสาวะและเหงอเปนสแดง เปนตน สามารถใหการรกษาตามแผนเดมไดโดยไมตองหยดยาหรอใหยารกษาตามอาการ โดยอธบายใหผปวยเขาใจและใหกำลงใจ

2. กรณเกดอาการไมพงประสงคเลกนอยถงปานกลาง และรบกวนชวตประจำวนของผปวยบางอาจปรบเวลาของการกนยาหรอใหยารกษาตามอาการ

4.8.4 การจดการกบอาการไมพงประสงคจากการใชยาตานวณโรค

อาการทเกดขน การแกไขให CPM แกคนให CPM และ Calamine ทาผน ถาเปนผนมากอาจให Steroidทา เชน 0.1% TA creamให Paracetamol- ใหกนยาหลงอาหารทนทเพอลดการระคายเคองกระเพาะอาหาร

- ใหยาลดกรดให Vitamin B6 100 mg./day จนอาการหายไปจงลดเหลอ 10 mg./day (ขนาดของ Vitamin B6 ทใชปองกน คอ 6 - 50 mg./day)ให Paracetamol ถายงคงมอาการมากลด Rifampicin ลง 150 mg.เปนเวลา 3 – 5 วนแนะนำใหกนยาหลงอาหารเยนหรอกอนนอน อาจใหยาระงบการคลนไส อาเจยน เชน ยา Motilium, Pladilหยดยาทคาดวานาจะเปนสาเหตทนท ซงถากำลงใชยา CAT1 หรอCAT2 หรอ CAT3 ยาทนาจะ เปนสาเหตคอ H, R, Z ใช S, E+Oไปกอน รอจนอาการคนไขดขนและคา AST<2 เทา ของคาปกตพกดบนเรม Challenge ยา H, R, Z ดงน

วนท 1 ใหยา H ขนาด 100 มลลกรมวนท 2 ใหยา H ขนาด 300 มลลกรมวนท 3 ใหยา R ขนาด 150 มลลกรมวนท 4 ใหยา R ขนาด 300 มลลกรมวนท 5 ใหยา Z ขนาด 500 มลลกรมวนท 6 ใหยา Z ขนาด 1,500 มลลกรม

เมอรวายาตวใดเปนสาเหตของตบอกเสบ อาจเลอกสตรยาทเหมาะสม เชน 2RZE/4RE, 2HRE/7HR, 9HRE, 9 S3 H3 Z3

คนไมมอาการผนคนเลกนอย

ปวดขอเจบกระเพาะ

ปลายประสาทอกเสบ มอาการชาตามปลายมอปลายเทา

อาการคลายหวด (influenza –like syndrome)

คลนไส อาเจยน ทองเสย เบออาหาร

Drug induced hepatitisขอบงชทแสดงวาเกด Drug induced hepatitis ไดแก

1. AST>3 เทา ของคาปกตพกดบน (3 times of the upperlimit of normal) และมอาการทางคลนก เชน คลนไส,อาเจยน, ตวเหลอง, ตาเหลอง

2. AST>5 เทาของคาปกตพกดบน โดยไมตองมอาการทางคลนกรวมดวย

4141414141⌫

เอกสารอางอง1. บญญต ปรชญานนท, ชยเวช นชประยร และสงคราม ทรพยเจรญ (บรรณาธการ), หนงสอปราบวณโรค ฉบบพมพ

ครงท 4 (ฉบบปรบปรง) สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทยฯ โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย พ.ศ.2542.2. บญญต ปรชญญานนท, นดดา ศรยาภย, บญสง สนากร และชยเวช นชประยร. แนวทางใชยาวารสารวณโรค

และโรคทรวงอก 2534, 2: 57-59.3. ภญ.สนสา ศร. การใชยารกษาวณโรคและการวดอาการขางเคยงจากยารกษาวณโรค. เอกสารประกอบการอบรม

การดำเนนงานควบคมวณโรคดวยวธ DOTS. สำหรบเจาหนาทคลนกวณโรค, วนท 1-2 และ 4-5 เมษายน2545. โรงแรมเซนจร พารค

4. อทธศกด เสยมภกด (กรกฎาคม, 2542). การปฏรปงานควบคมวณโรคแนวใหมกบการพฒนางานเภสชกรรมคลนก,สำหรบผปวยวณโรคของเภสชกรโรงพยาบาลในทศวรรษท 21 คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลย เชยงใหม,มหาวทยาลย ศลปากรและสำนกงานควบคมโรคตดตอเขต 10 เอกสารประกอบการอบรมเชงปฏบตการเพอการพฒนางานควบคมวณโรคสำหรบเภสชกร รพศ./รพท./รพช. โรงแรมสรวงคเชยงใหม.

5. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. American Thoracic Society 1905, Vol.167,No.4, February 15, 2003.

6. Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical Tuberculosis. The Macmillan press, Hong Kong, 19927. Porter J.D.H., Mc Adam K.P.W. Tuberculosis Back to the Future John Wiley + Sons, England, 1994.8. Toman K. Tuberculosis Case-finding and Chemotherapy (Questions and answers). WHO, Geneva, 19799. Treatment of Tuberculosis Guidelines for National Programmes. WHO, Geneva, 2003.

4242424242

5.1 DOT และ DOTS คออะไร๏ Directly observed treatment หรอ DOT แปลตรงตวกคอ การรกษาภายใตการสงเกตโดยตรง หมายถง

การรกษาวณโรคใหมบคคลทไดรบฝกอบรม ทำหนาทสนบสนนดแลใหผปวยกลนกนยาทกขนาน ตามขนาดทกมอใหครบถวน ซงอาจเรยกวา การบรหารยาแบบมพเลยง โดยแตเดมองคการอนามยโลกกไดเสนอแนะใหใชมาบางแลวตงแตป 2507 (ค.ศ.1964) โดยเรยกวา Fully supervised treatment ในการเสนอแนะแนวความคดเรอง “แผนงานวณโรคแหงชาต” (National Tuberculosis Programme : NTP)

๏ DOTS หมายถง ยทธศาสตรใหมทเสนอแนะโดย องคการอนามยโลกตงแตป 2537 ทพสจนแลววามประสทธภาพมากทสดในการควบคมการระบาดของวณโรค ในปจจบนโดยม 5 องคประกอบหลก ซงตอมาไดขยายกรอบงาน (Expanded DOTS Framework) เมอป 2545 คอ :

1. พนธกจทตอเนองของรฐบาล โดยผบรหารระดบสงทจะเพมกำลงคนและแหลงเงน เพอทำใหการดำเนนงานควบคมวณโรคผสมผสานเปนสวนสำคญ อยในระบบบรการสาธารณสขของชาตใหกวางขวางทวประเทศ

2. เขาถงวธการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศนทประกนสขภาพ เพอคนหารายปวยในผทมาดวยอาการหรอพบโดยการคดกรองดวยอาการของวณโรค (ทสำคญทสดคอ ไอเปนระยะเวลานาน) โดยจำเปนทจะตองเพงเลงเปนพเศษในผทตดเชอ HIV และในกลมประชากรทมความเสยงสงเชน ผสมผสโรคในบานทมผปวยระยะแพรเชอวณโรคและกลมทตองอยรวมกนในสถาบนตาง ๆ

3. การรกษาดวยระบบยาระยะสน มาตรฐานแกรายปวยวณโรคทกรายภายใตสภาวะการบรหารจดการรายปวยทถกตองรวมทง DOT การบรหารจดการทถกตองหมายถง การบรการการรกษาทชอบดวยหลกวชาและสนบสนนทางดานสงคม

4. มยารกษาวณโรคทประกนคณภาพจายโดยไมขาดแคลน โดยระบบการจดหาและการจดสงยาทเชอถอได

5. ระบบทะเบยนและรายงานสำหรบประเมนผลการรกษาผปวยทงสน และประเมนสมรรถนะของแผนงานโดยสวนรวม เปนพนฐานของการตดตามแผนงานอยางเปนระบบ และเพอการแกไขปญหาทตรวจพบ

4343434343⌫

๏ เหตผลความจำเปนทตองนำเอา DOTS มาใชทวโลก รวมทงในประเทศไทยระบบยาระยะสน มาตรฐานทใชในปจจบนไดรบการพฒนาหลงจากทไดคนพบยา Rifampicin ทม

สรรพคณสง โดยการศกษาทดลองใชควบกบยาเกาอก 3-4 ขนาน ในประเทศทกำลงพฒนาหลายประเทศทงในเอเชยอฟรกาและยโรป โดยจากการศกษาทดลองการใชยามาตงแตตนจนถงระบบยาระยะสนกเปนทประจกษวา การควบคมกำกบการกนยาของผปวยอยางเตมท (หรอ DOT) นนเปนวธเดยวทใหผลเปนทแนใจในความสมำเสมอครบถวนของการรกษา ระบบยาระยะสนมาตรฐานนจงไดพฒนามาพรอมกบวธการประยกต โดยตองใช DOT สำหรบใชในแผนงานควบคมวณโรค ฉะนนการทจะนำเอาระบบยาระยะสนนไปใช โดยวธทจายยาใหผปวยไปกนเองทบานยอมจะไมมทางทจะไดผลดเทาเทยมกบการใช DOT ทใหผลการรกษาไดเกอบรอยละ 100

การใหการรกษา โดยจายยาใหผปวยไปกนเองทบานนน เนองจากระบบยาระยะสนมาตรฐานนผปวยตองกนยาถง 4 ขนาน จำนวนเมดยาแตละขนานกไมเทากน รวมแลวตองกนยาถงประมาณ 10 ถง 16 เมด กพบวาผปวยมกขาดการรกษาไดแก การกนยาไมครบขนาด เลอกหยดกนยาบางขนานเพราะมอาการขางเคยงไมพงประสงคหยดยากอนกำหนดเปนสดสวนมาก อาจมไดถงกวา รอยละ 40-50

การขาดการรกษาดงกลาว นอกจากทำใหผลการรกษาลมเหลวแลว ยงกอใหเกดการดอยาของเชอวณโรค ททำใหเปนโรคประเภทรายทสด คอ วณโรคดอยาหลายขนาน (Multidrug-Resistant Tuberculosis : MDR-TB)ซงหมายถงการดอยาตอยาไอโสไนอะสคและไรแฟมปซนรวมกบยาอนหรอไมกได โดยการรกษา MDR-TB นอกจากจะตองใชจายคายาสำรองหรอแนวท 2 แพงขนอกไมตำกวา 40-50 เทา กนไดยากเพราะอาจแพยาไดมากยงตองใชเวลาถง 18-24 เดอนและโอกาสรกษาหายกไมมาก

5.2 การจดบรการรกษาผปวยวณโรค (Organization of tuberculosis treatment service)จำเปนตองม โดยยดผปวยเปนศนยกลาง เพอใหแนใจในการยอมรบรกษาครบถวน โดยประกอบดวย

มาตรการดงตอไปน :-5.2.1 มหนวยงานหรอผรบผดชอบแนนอน5.2.2 การขนทะเบยนการตรวจเสมหะดวยจลทรรศน และขอมลอน ๆ ทเกยวของใน TB Laboratory register

book และการขนทะเบยนผปวยวณโรคใน TB register book เพอตดตามและประเมนผล5.2.3 การใหการปรกษาแกผปวยและครอบครว ใหเขาใจถงความจำเปนในการรกษาโดยสมำเสมอ

และครบถวนและเพอใหเขาใจและยอมรบการรกษาแบบมพเลยง5.2.4 ตองพยายามใหผปวยวณโรคทกราย หรออยางนอยผปวยทตรวจเสมหะพบเชอวณโรค

ทง ผปวยใหม และผปวยทเคยไดรบการรกษามาแลวไดรบการรกษาแบบ DOT5.2.5 การนดหมาย/การตดตามการรกษาแตละครงในชวงทเหมาะสม โดยการบนทกรายละเอยดทอย

ของผปวยหรอททำงาน เพอการตดตอทางโทรศพท จดหมายหรอผานทางหนวยงานทใกลทอยผปวยใหชวยตดตอ๏ ใหความสะดวกแกผปวยในการมาตดตอ ทงเวลา และสถานท โดยเฉพาะในการมารบ DOT๏การแจงเตอนผปวยลวงหนากอนถงวนนด จะไดผลดกวาการตดตามหลงจากการผดนด

ซงมกจะชกชา๏บรการประทบใจการแสดงความหวงใย และบรการทใหกำลงใจเชน การชวยแกปญหา

อปสรรคของผปวยในการมารบการรกษา การแจงผลความกาวหนาในการรกษา ฯลฯ

4444444444

5.2.6 การเตรยมยาใหผปวยกนไดงายและกนลมเชน รวมยาหลายขนานไวในซองทปดไดตามขนาดกนรวมครงเดยวตอวนหรอการใชเมดยาทรวม 2 หรอ 3 หรอ 4 ขนาน (Fixed-Dose Combinations: FDCs)ทไดมาตรฐานในการผลตและมการศกษา Bioavailability ทเชอถอได

5.2.7 มระบบสงตอผปวยทมประสทธภาพ เชน การสงตอไปยงสถานบรการทอยใกลบานผปวยเปนตน

5.2.8 ควรจะมการพบปะปรกษาหารอระหวางเจาหนาทแผนงานวณโรคแหงชาต หนวยงานบรการสาธารณสขทองถน และชมชนเพอพจารณาหาทางใหมการดแลรกษาผปวยวณโรคโดยชมชน เพอสงเสรมการตรวจหาผปวยวณโรคและการใหการรกษา DOT โดยผนำชมชน ซงอาจจะรวมทงการดแล ผปวยเอชไอว/เอดสโดยชมชนดวย

5.3 แนวทางการดำเนนการ DOT1. ผปวยทใหการรกษาแบบ DOT เรยงตามลำดบความสำคญ ดงน :-

1.1 ผปวยวณโรคปอดทตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศน พบ Acid-fast bacilli หรอ AFB (Smear-positive TB) และทตรวจ Smear–negative แตมขนาดของโรคในปอดมาก ทมโรคเอชไอวรนแรงหรอวณโรคนอกปอดทรนแรง ไดแก

ผปวยใหม ทไมเคยไดรบการรกษาหรอเคยไดรบยาวณโรคมาไมเกน 1 เดอน และผปวยทเคยไดรบการรกษาวณโรคมาแลว ไดแก รกษาหายแลวกลบเปนซำ (Relapse)

รกษาซำ หลงจากขาดยานานเกน 2 เดอน (Treatment after default) และการรกษาซำภายหลงลมเหลว (Treatmentfailure)

1.2 ผปวยวณโรคปอดทตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศนไมพบ AFB (Smear–negative PTB)โดยอาจ มผลเพาะเชอเปนบวกหรอเปนลบ

2. บคคลทจะทำหนาทให DOT (DOT observer) มหลกเกณฑพจารณาเรยงตามลำดบความสำคญดงน ความนาเชอถอได (Accountability) เปนความสำคญอนดบแรก ความสะดวกในการเขาถงบรการ (Accessibility)และการยอมรบของผปวย (Acceptance) เปนรอง

การเลอกบคคลทจะทำหนาทเปน DOT observer ใหพจารณาตามความเหมาะสม (จากการสมภาษณผปวยและญาต) และไดรบความยนยอมของผปวยแตละราย ไมควรใหผปวยเปนผเลอก DOT observer เอง

2.1 เจาหนาทหรอบคลากรประจำโรงพยาบาล สถานบรการทางการแพทยหรอสาธารณสข เชนสถานอนามยทอยใกลบานผปวยมากทสดทผปวยจะไปรบ DOT (ทกวนหรอเวนระยะ) ไดสะดวกหรอถามปจจยพรอมเจาหนาทกอาจนำยาไปใหผปวยกนทบานกได

- ผปวยทจำเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาลกเปนโอกาสอนดทจะให DOT ตลอดจนการแนะนำในการทำ DOT ตอหลงจำหนาย

- ผปวยทจำเปนตองมาฉดยาตามนดกเปนโอกาสทจะใหกนยาไปดวยพรอมกน2.2 ถาผปวยไมอาจมารบ DOT ทโรงพยาบาลทองถน (โดยเฉพาะอำเภอ) หรอ สถานอนามย

อาสาสมครหรอผนำชมชนเชน อสม. คร พระสงฆ บคคลอน ๆ ฯลฯ ทอยในหมบานเดยวกบผปวยนาจะเหมาะสมทสดเพราะอยใกลบานผปวย ซงในระดบหมบานในชนบท มกจะมผปวยวณโรคทจะตองให DOT เฉลยเพยง 1 คนตอปและบางหมบานอาจไมมผปวยวณโรค นอกจากนกมผดแลสขภาพของคนงานในโรงงาน เจาของรานชำ ฯลฯผปวยวณโรคทไดรบการรกษา (โดย DOT) หายแลว

4545454545⌫

2.3 อาศยความรวมมอกบแผนงานอนทอาจมเจาหนาท ทมเวลามาชวยทำหนาท DOT observer เชนจากแผนงานโรคเรอนแผนงานโรคทนำโดยแมลง ฯลฯ

2.4 โดยทวไปไมควรใหสมาชกหรอญาตครอบครวผปวยทำหนาทDOT observer เพราะจะตองมเจาหนาทผรบผดชอบทองทๆ ผปวยอยเยยมตดตามแตเนน ๆ โดยเฉพาะในระยะเขมขนของการรกษาทก 1-2 สปดาหเพอใหทำ DOT ไดถกตอง แตถาขาดการเยยมดงกลาวผลมกจะไมดกวาใหผปวยเอายาไปกนเองทบาน

3. หนาทผไดรบมอบหมายใหเปน DOT observer3.1 ใหกำลงใจ และสนบสนนดแลใหผปวยกลนกนยาทกขนานทกมอโดยครบถวน (โดยทวไปใหยา 1 มอ/วน)3.2 ถามหรอสงเกตอาการของผปวยวามอาการแพยาหรอไม ถามอาการแพมากหรอทสำคญอาจ

พจารณาบอกใหผปวยหยดยาไวกอน เพอใหไปพบแพทย เพอแกไขตอไป3.3 จดการใหผปวยเกบเสมหะ เพอสงตรวจตามกำหนดอยางนอยเมอสนเดอนท 2 เดอนท 5 และเมอ

สนสดการรกษา3.4 บนทกการทำ DOT ลงใน บตรบนทกการรกษา (กรณเจาหนาทเปน DOT observer) หรอ DOT

card (กรณอาสาสมครผนำชมชนฯลฯ) เปน observer

4. วธดำเนนการ4.1 เตรยมบรการสถานท ควรจดอยางงายๆ เชนมมหนงของคลนก (DOT corner) ทอากาศถายเท

ไดสะดวก อาจตดประกาศรายชอของผปวยและวนทจะตองมารบ DOT โดยอาจตดซองใสยาของแตละคน แตละวนไวเพอใหเจาหนาทๆ จะมาให DOT ปฏบตไดสะดวกเตรยมยารกษาวณโรค เปน Packet หรอซองใสยาพลาสตกทปดไว โดยรวมใสยาทกขนานสำหรบผปวยกนครงเดยวแตละวน หรออาจใหยาเมดรวม (FDCs)

4.2 ขนตอนรายละเอยดการดำเนนการ4.2.1 ถามทอยปจจบนใหชดเจนทจะตดตามไดสถานทใกลเคยง หมายเลขโทรศพท ภมลำเนาเดม

มาอยชวคราว อยนาน หรอสมำเสมอเพยงไร กลบหรอไปตางจงหวดบอยแคใด ถามขอมลทสำคญอน ๆ เพมเตมไดแกอาชพ รายได การไดรบความชวยเหลอในการรกษา สภาพความเปนอย ครอบครว ประวตการรกษาโรคอนหรอการรกษาวณโรค การใชยาเสพตด การตองโทษในเรอนจำ ฯลฯ ทอาจจะเกยวของกบการรกษา

4.2.2 เมอแพทยวนจฉยโรคและกำหนดระบบยารกษาแลว ใหนดผปวยและครอบครวใหการปรกษา(Counseling) อธบายถงความจำเปนเพอใหยอมรบการรกษาแบบ DOT

4.2.3 พจารณาเลอกผทจะทำหนาทเปน DOT observer ตามความเหมาะสม และความยนยอมของผปวยแตละราย (อยาใหผปวยเปนผเลอก Observer เอง) ถาผปวยอยใกลโรงพยาบาลหรอสถานบรการ กอาจใหมารบ DOT ทสถานบรการนนๆ หรอถาอยใกลกพจารณารบโอนยายผปวยไปตดตอรบ DOT จากสถานบรการในเครอขายหรอนอกเขตทสถานบรการรบผดชอบทมการปฏบตในมาตรฐานเดยวกน และอยใกลบานผปวยมากทสดไดแก โรงพยาบาล สถานอนามย ศนยบรการสาธารณสข โดยใหสงสำเนาบตรบนทกการรกษาทกรอกขอมลแลวไปใหดวย

4.2.4 ไมวาผปวยจะไดรบการกำหนดใหไดรบ DOT โดยผใดหรอโดยวธใด (หรออาจเปนผปวยทยงไมอยในระดบความสำคญทจะตองรบ DOT เชน ผปวยท Smear-negative กอนทผปวยจะกลบบานหลงจากไดรบการวนจฉยโรคและ Counseling เปนทเขาใจและเตมใจจะปฏบตในการรกษา แลวกควรถอโอกาสนำยาทผปวยจะตอง

4646464646

ไปกนในระยะตอ ๆ ไป มาแสดงใหผปวยเรมปฏบตโดยการกนยาตอหนาเจาหนาท (และใหเปนการเรยนร DOT โดยเจาหนาทเอง) เปนมอแรกและไมควรจายยาลวงหนาไปกบผปวยทจะตองรบ เพราะจะทำใหผปวยไปบรหารยาเองโดยไมมการกำกบดแลการกลนกนยา

4.2.5 การให DOT ในเมอยงมพลงบคลากร และทรพยากรจำกด หรอในระยะแรกคอ ใหอยางนอยเฉพาะผปวยทมความสำคญอนดบหนงกอนคอ ผปวย Smear-positive ใหมและ smear-positive ทเคยรกษามากอนโดยใหในระยะเขมขน แตถาระบบยาในระยะตอเนองมยาไรแฟมปซนกตองให DOT ตลอดไปจนครบ 6 เดอน เมอมความพรอมในปจจยตาง ๆ กอาจขยาย DOT ไปยงผปวยท Smear-negative ดวยกได

4.2.6 ในผปวยทเจาหนาทเปนผให DOT อาจใชระบบยาแบบเวนระยะสปดาหละ 3 วนเพอลดภาระ ทงของผปวยและเจาหนาท(7)

4.2.7 ถา Observer เปนอาสาสมคร ผนำชมชน หรอผดแลคนงาน เจาหนาทสาธารณสขจะตองออกไปเยยมผปฏบตหรอเยยมบานผปวยอยางนอยสปดาหละครง ในระยะเขมขนและอยางนอยเดอนละครงในระยะตอเนอง

4.2.8 ควรพจารณาจดหาสงจงใจ (Incentives) และปจจยอนๆ ทชวยใหผปวยปฏบตได (enablers)ใหแกผปวยทมารบการรกษาโดย DOT เชน แจกผาเชดหนา เพอใหปดปากและจมกเวลาไอ และจามของใชสวนตวเงนคารถประจำทาง อาหารเสรม ฯลฯ

4.2.9 ให Observer จดการใหถวยเสมหะแกผปวยเพอเกบเสมหะสงไปหองปฏบตการตรวจตามกำหนดครงละ 2 ตวอยาง เมอไดผลการตรวจกใหแจงผปวยไปพบแพทย เพอใหแพทยไดทบทวนผลการรกษาโดยเฉพาะเมอสนสดการรกษาระยะเขมขนและเมอครบการรกษา

4.2.10 ใหผปวยแจงเมอมธระจำเปนไมอาจมารบ DOT ตามกำหนด อาจพจารณามอบซองยาเฉพาะวนใหผปวยไปกนยาเองทบาน เฉพาะเวลาทไมอาจมาได ถาไมมารบ DOT ตามนด โดยมแจงลวงหนาใหรบดำเนนการตดตามโดยดวน

5. การตดตามประเมนผล DOT5.1 ตรวจสอบเปรยบเทยบระหวาง TB Laboratory register Treatment card TB register และ DOT

card ปรมาณยาทยงเหลออยดสสมแดงในปสสาวะ5.2 ตรวจดการลงระเบยนและขอมลทสำคญใน Treatment card เชน ประวตการรกษาวณโรคในอดต

ระบบยา ผลการตรวจเสมหะ ฯลฯ ลงครบถวน และทนตอเหตการณเพอการทบทวนผลการรกษาโดยแพทย5.3 ทำ Cohort Analysis ของผปวยเปนรนทขนทะเบยนในระยะละ 4 เดอน เพอประเมนผลการตรวจ

รกษาผปวยทงหมด และผลสมฤทธของการควบคมวณโรค5.4 ถามโอกาส ควรพบปะปรกษาหารอกบผททำหนาท DOT observer เพอทราบปญหาอปสรรคและ

ขอเสนอแนะในการปฏบต

4747474747⌫

เอกสารอางอง1. สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ รวมกบกรมควบคมโรคตดตอ กระทรวงสาธารณสข

และสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย : แนวทางการวนจฉยและรกษาวณโรคในประเทศไทย (พมพครงท2 ฉบบปรบปรง) พ.ศ.2543

2. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society ofAmerica : Treatment of Tuberculosis AM J Respir Crit Care Med 2003; 67:603 – 662.

3. Fox W Ellard G A Mitchison D A : Studies on the treatment of tuberculosis undertaken by the BritishMedical Research Council Tuberculosis Units, 1946 – 1986, with relevant subsequent publications,Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(10) : S231 – S279 (supplement)

4. WHO : A Guide for Tuberculosis Treatment Supporters Document WHO/CDS/TB/ 2002.300 WHO Geneva2002

5. WHO : An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control Int J Tuberc Lung Dis 2002 ; 6 (5) :378 – 388

6. WHO : Eight Report of WHO Expert Committee on Tuberculosis, 1964 Tech Rep Ser No. 290, WHOGeneva’ 1964

7. WHO : Guideline for Establishing DOTS–Plus Project for the Management of Multidrug–Resistant Tuberculosis,Document WHO/CDS/TB/2000.279 WHO Geneva 2000

8. WHO : Ninth Report of WHO Expert Committee on Tuberculosis, 1974 Tech Rep Ser No. 552, WHOGeneva 1974

9. WHO : Treatment of Tuberculosis : Guidelines for National Programmes Document WHO/CDS/TB2002.313WHO Geneva 2003

4848484848

6.1 ความสมพนธระหวางวณโรคและโรคเอดสจากสถตทวโลกแสดงใหเหนวารอยละ 40 ของปญหาวณโรคอยในภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใตยงไปกวา

นนภมภาคนยงมปญหาการตดเชอเอชไอวสงเปนอนดบ 2 รองจากแอฟรกาผลกระทบของการแพรระบาดจากการตดเชอเอชไอวทมตอสถานการณวณโรคนนขนอยกบจำนวนประชากรทตดเชอทง 2 ชนดรวมกน (TB/HIV co-infection)ดงรปท 2 และ 3 จะพบวาจำนวนประชากรทตดเชอรวมกน 2 ชนด ในแอฟรกามสงกวาในเอเชย เนองจากผตดเชอเอชไอวในเอเชยมนอยกวา ดงนนผลกระทบของการแพรระบาดของโรคเอดสตอสถานการณวณโรค ในเอเชยจงรนแรงนอยกวาในแอฟรกา

รปท 1, 2 แสดงความสมพนธระหวางวณโรคและโรคเอดส

4949494949⌫

ในชวงป พ.ศ. 2523-2533 ประเทศในแอฟรกามการระบาดของวณโรคเพมขน เนองจากมการระบาดของเอดสในรอบ 10 ปนอตราการระบาดของวณโรคเพมขนสงถง 4 เทาบางประเทศพบผปวยสงถง 400 รายตอจำนวนประชากร 100,000 คน และยงพบวาในบางประเทศรอยละ 70 ของผปวยวณโรคทมผลเสมหะบวกเปนผตดเชอเอชไอวจะเหนวาประเทศทมการตดเชอวณโรคและการตดเชอเอชไอวรวมกนสงกคอ ประเทศทมอตราการตดเชอเอชไอวสงนนเอง

ในป พ.ศ. 2543 มการประมาณการณปญหาของการแพรระบาดของวณโรคและโรคเอดสทวโลก พบวาประมาณรอยละ 9 ของผปวยวณโรครายใหมหรอจำนวน 8.3 ลานคน (ในชวงอาย15-49 ป)ปวยเปนวณโรค เนองจากตดเชอเอชไอวในผปวยทเปนวณโรค 1.8 ลานคนประมาณรอยละ 12 เสยชวตจากการตดเชอเอชไอวรวมดวยในขณะทวณโรคเปนสาเหตโดยตรงประมาณรอยละ 11 ของผปวยเอดสทเสยชวต ซงมเพยงประมาณ 1/3 เทานนทไดรบการรกษาวณโรคในภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต พบวาผตดเชอเอชไอวประมาณ 6 ลานคนและรอยละ 40-50 ตดเชอวณโรคแลวสำหรบภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต ผลกระทบของการแพรระบาดโรคเอดสตอสถานการณวณโรคจะพบมากในพนททมอตราชกของโรคเอดสสง เมอเทยบกบคาเฉลยของประเทศเชนในจงหวดเชยงรายพบวาผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวมอตราสวนเพมขนจากประมาณ 1 ตอ 100,000 ประชากร ในป พ.ศ. 2533 เปน 50 ตอ 100,000ประชากร ในป พ.ศ. 2543 การปวยเปนวณโรคกเชนกน พบวามอตราการปวยเปนวณโรคเพมขนจาก 50 ตอ 100,000ประชากร ในป พ.ศ. 2534 เปน 130 ตอ 100,000 ประชากร ในป พ.ศ. 2543 ซงการตดเชอวณโรคทเพมขน นพบไดในวณโรคทกประเภทกลาวคอ ทงผปวยวณโรคเสมหะบวก, เสมหะลบ และวณโรคนอกปอดจากรายงานในประเทศไทยและประเทศอนเดยพบวาหลงจากป พ.ศ. 2534 สดสวนของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวเพมขนอยางชดเจนขอมลโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหแสดงใหเหนวาสดสวนของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวเพมขนอยางคงทและรวดเรว จากรอยละ 1.5 ในปพ.ศ. 2533 เปนรอยละ 45.5 ในป พ.ศ. 2537 ซงเพมเปนรอยละ 72 ในเพศชายและรอยละ 65.8 ในเพศหญงในปพ.ศ. 2541 ทเมอง Pune ประเทศอนเดยพบผปวยวณโรครายใหมทตดเชอเอชไอวเพมขนจากประมาณรอยละ 4 ในปพ.ศ. 2534 เปนประมาณรอยละ 20 ในป พ.ศ. 2539

การระบาดของวณโรคและโรคเอดสขนอยกบแผนการควบคมวณโรค และแผนการควบคมโรคเอดสซงสามารถใชการคำนวณทางคณตศาสตรประมาณการถงสถานการณของ TB/HIV co-infection ไดในประเทศอนเดยแมวาจะมการใชกลยทธ DOTS ใหขยายออกไปอยางรวดเรวอบตการณของวณโรคกยงคงสง ในประเทศทมความชกของเชอเอชไอวปานกลางและสง แมจะมการใชกลยทธ DOTS อยางเตมทแตกอาจไมประสบความสำเรจในการควบคมวณโรคในสถานการณทมการแพรระบาดของเอดสอยางรวดเรวไดรปท 3 แสดงผลกระทบจากรปแบบตาง ๆ ทมการแพรระบาดของเอดสตอสถานการณวณโรค ซงจะเหนไดอยางชดเจนวาการแพรระบาดของเอดสมผลอยางชดเจนตออบตการณของวณโรค การพยายามลดการเพมของการแพรระบาดของเชอเอชไอวจงมความสำคญตอการควบคมวณโรคอยางมาก อยางไรกตามไมวาสถานการณการระบาดของเอดสจะเปนอยางไร การขยายการดำเนนงาน DOTSอยางรวดเรว จะสงผลใหจำนวนผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกรายใหมลดลงใน 20 ปขางหนา ประมาณรอยละ 20 เมอเทยบกบการขยายงาน DOTS อยางชา ๆ ในสถานการณทดทสดกลาวคอ การขยาย DOTS เปนไปอยางรวดเรวและมการระบาดของเอดสนอยจะพบวาอบตการณวณโรคในป พ.ศ. 2563 จะอยทประมาณ 25 ตอ 100,000 ประชากร(แทนทจะเปน 15 ตอ 100,000 ประชากรหากไมมการระบาดของเอดส) อาจจะกลาวไดวาการระบาดของเอดสจะทำใหการควบคมวณโรคไปถงเปาหมายชาประมาณ 5 ป

5050505050

* เสนบาง = ไมมการแพรระบาดของโรคเอดส* เสนหนา = มการแพรระบาดของโรคเอดส* แถวบน = ขยาย DOTS อยางรวดเรว* แถวลาง = ขยาย DOTS อยางชา ๆ

รปท 3

ผลกระทบของโรคเอดสตอแผนงานควบคมวณโรค๏ ทำใหความเสยงในการตดเชอวณโรคสงขน การแพรกระจายเชอวณโรคมากขนรวมทงการแพร

กระจายเชอในสถานบรการสาธารณสข๏ ทำใหจำนวนผปวยวณโรคเพมขน๏ ทำใหการเกดปฏกรยาระหวางยารกษาเอดสและวณโรคมสงขน อาการขางเคยงของการรกษา

วณโรคสงขน๏ ทำใหอตราการรกษาหายลดลงและอตราการขาดยาสงขน๏ ทำใหจำนวนผปวยวณโรค ทพการหรอเสยชวตจาก โรคเอดส เพมขน๏ เพมภาระในการใหบรการรกษาวณโรค๏ ทำใหการเขาถงระบบบรการสขภาพลาชาในผทมอาการสงสยวาเปนวณโรค อนเนองมาจากความ

รงเกยจเรองเอดส

5151515151⌫

ผลกระทบของวณโรคตอแผนงานควบคมโรคเอดส๏ วณโรคอาจเปนตวเรงทำใหเกดการกดภมคมกนของผตดเชอเอชไอว๏ ทำใหการวนจฉยวณโรค ในผปวยเอดสยากขน๏ ทำใหจำนวนผปวยเอดส ทเปนวณโรค เพมขน๏ ทำใหจำนวนผปวย เอดสเสยชวตและพการจากการเปนวณโรคเพมขน๏ เพมภาระในการใหบรการทางสขภาพของผปวยเอดส

เปาหมายเปาหมายของกลยทธในการควบคมปญหาการตดเชอรวมกน (TB/HIV co-infection) คอ เพอลดการปวย

หรอลดการเสยชวตทเกดจากโรคเอดสและวณโรค

วตถประสงค๏ เพอลดปญหาวณโรคในกลมผตดเชอ/ผปวยเอดส๏ เพอลดปญหาจากการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรค

6.2 การจดระบบการเรงรดคนหาผปวยวณโรคการเรงรดคนหาวณโรคในผตดเชอ/ผปวยเอดสหรอในประชากรกลมเสยงตอการปวยเปนวณโรคอนๆ

พรอมทงใหการรกษาตงแตระยะแรก นอกจากจะทำใหผตดเชอ/ผปวยเอดสมอายยนยาวขนและเพมคณภาพชวตแลวยงสามารถลดการแพรเชอวณโรคในสถานททผปวยอาศยอยและในชมชนไดดวย

แนวทางการดำเนนงานมดงน :1. จดใหมระบบการเรงรดคนหาผปวยวณโรคในสถานท ทอาจมการปวยเปนวณโรคอยหรอในกลมเสยง

ทจะมโอกาสปวยเปนวณโรคสง เชน ในกลมผตดเชอ/ผปวยเอดสในคลนกนรนามการคนหาควรเรมจากการถามอาการและประวตเสยง ดงน๏ มอาการไอตดตอกน เกน 2 สปดาห หรอไม๏ เคยมประวตรกษาวณโรคมากอนหรอไม๏ เคยอาศยใกลชดกบผปวยวณโรคมากอนหรอไม๏ เคยมประวตใชสงเสพตดมากอนหรอไม๏ เคยมประวตตองขงมากอนหรอไมกรณมอาการและประวตขางตน ขอใดขอหนงใหสงสยวามโอกาสเปนวณโรคและควรสงตรวจเพมเตม

โดยการถายภาพรงสทรวงอกและการตรวจเสมหะตอไป ผทจะทำหนาทในการถามคดกรองในสถานพยาบาลอาจเปนผใหคำปรกษา (Counselor) ทผานการฝกอบรมเรองวณโรคมาแลว

2. ในสถานพยาบาลเดยวกนควรมการจดระบบการสงตอเพอสงตรวจวนจฉยและรกษาวณโรค ระหวางคลนกนรนามและคลนกวณโรค

5252525252

3. นอกจากนการคนหารายปวยวณโรค ในสถานทหรอกลมเสยงอนๆ เชน ในกลมผตดเชอ/ผปวยเอดสทรบการรกษาในสถานพยาบาล ผสมผสรวมบานของผตดเชอ/ผปวยเอดสผสมผสรวมบานของผปวยวณโรค โดยเฉพาะระยะแพรเชอหรอสถานททมผทเสยงตอการตดเชอเอชไอวสงรวมกนอยอยางแออด ซงมโอกาสแพรกระจายเชอวณโรคสง เชนเรอนจำ หอพกของพนกงานในโรงงาน หอพกของตำรวจและทหาร กควรมการเรงรดคนหา

ควรมการอบรมเจาหนาททางการแพทยและสาธารณสขทมอยในสถานทขางตน หรอผนำของกลมเสยงขางตน ไดทราบถงความสมพนธระหวางเอดสและวณโรค และทราบอาการสงสยวณโรคและสถานทสงตอเพอการตรวจวนจฉยเพมเตมจะชวยใหการคนหาผปวยวณโรค ในสถานทเสยงหรอกลมเสยงสามารถทำไดงายขน

6.3 การใหบรการการปรกษาและตรวจเอชไอวสำหรบผปวยวณโรค (Provide HIV counseling and testing)เนองจากผปวยวณโรคในประเทศไทยมอตราการเสยชวตคอนขางสง หรอสงมากในบางพนททมการ

แพรระบาดของโรคเอดส การทราบสถานการณการตดเชอเอชไอวของผปวยวณโรคจงมความสำคญและจำเปน เนองจากหากผปวยวณโรครายนน ๆ ตดเชอเอชไอวอยดวยจะเปนชองทางสำหรบการใหการชวยเหลอดแลปองกนดานเอดส(แตหากไมตดเชอเอชไอวกยงสามารถใหคำแนะนำการปฏบตตว เพอไมใหเสยงตอการตดเชอเอชไอวตอไปไดอกดวย)โดยเฉพาะการใหยาตานไวรสเอดสตงแตในระยะแรกๆ ของการรกษาวณโรคโดยเรวทสด จะชวยลดอตราการเสยชวตไดอนจะนำไปสการลดอตราการเสยชวตของผปวยวณโรคในภาพรวมดวย อยางไรกตามแพทยและผใหบรการชวยเหลอดแลผตดเชอเอชไอว ควรตระหนกถงอาการขางเคยงของยาตานไวรสเอดสทอาจจะเกดขน ซงอาจจะทำใหเกดความยงยากในการวนจฉย วาเปนอาการขางเคยงทเกดจากยาตานไวรสเอดส หรอยารกษาวณโรคดวย นอกจากนผปวยวณโรคซงตองรบประทานยาวณโรคเปนจำนวนหลายเมดอยแลว อาจมความลำบากเพมขนในการรบประทานยาตานไวรส หรอยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาสอน ๆ ดวย ผปวยวณโรคสวนใหญมกไมทราบสถานการณการตดเชอเอชไอวของตนเอง การทราบวาตนเองมการตดเชอเอชไอวจะมประโยชนตอทงตวผตดเชอเอชไอวเอง, ครอบครวและชมชนดวย องคการอนามยโลกไดใหคำแนะนำวา ควรมการใหบรการการปรกษาและตรวจเลอดเอดส สำหรบผปวยวณโรคทกรายในพนท ซงมความชกของการตดเชอเอชไอว ในผปวยวณโรคเกนรอยละ 5 ตงแตพ.ศ.2535 ประเทศไทยมความชกของการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรคโดยเฉลยเกนรอยละ 5 ดงนนผปวยวณโรคในประเทศไทยทไดรบการวนจฉยและเรมการรกษาทกราย จงควรไดรบบรการการปรกษาและตรวจเลอดเอดส นอกจากนการทราบสถานการณการตดเชอเอชไอวในผปวยวณโรคจะทำใหการพจารณาใหเรมรบประทานยาตานไวรสเอดสไดเรวขน ซงอาจจะชวยลดอตราการเสยชวตของผปวยเหลานไดดงกลาวแลวการใหบรการปรกษาและตรวจเลอดเอดส ควรกระทำโดยผใหบรการทไดรบการฝกอบรมในขนตอนและกระบวนการการใหบรการการปรกษา และตองกระทำภายใตความสมครใจของผปวยวณโรคเอง โดยตองคำถงถงการปกปดความลบของผปวยดวย

การใหบรการการปรกษาและตรวจเลอดเอดสน จำเปนตองคำนงถงการแพรกระจายเชอวณโรคจากผปวยดวย ดงนนหองทใหบรการการปรกษาจงไมควรเปนหองปรบอากาศ แตควรเปนหองทมอากาศถายเทไดสะดวกและตองเปนสวนตวเพยงพอ ผปวยวณโรคเสมหะบวกควรถอผาเชดหนาไวตลอดเวลา เพอปดปากปดจมกเวลาไอหรอจามทกครง ในระหวางการรบบรการการปรกษาการเรมการรกษาวณโรคดวยการรบประทานยาอยางถกตอง ภายใตการกำกบดแลการรบประทานยาตอหนาพเลยงทเชอถอไดแลว จะชวยลดความเสยงในการแพรกระจายเชอวณโรคจากผปวยมายงผใหบรการการปรกษาไดอกทางหนงดวย

5353535353⌫

6.4 การใหยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาสในผตดเชอเอชไอว เนองจากในปจจบนผปวยทมการตดเชอเอชไอวมจำนวนมาก การใหยาเพอปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส

ทอาจเกดแทรกซอนในกลมผปวยดงกลาวทมจำนวนเมดเลอดขาว CD4 นอยกวา 200 cell/cu.mm มสวนสำคญในการชวยลดอตราการปวยและอตราการตายได ดงนนผตดเชอเอชไอวทกรายควรตรวจหาจำนวนเมดเลอดขาว CD4ทก 6 เดอน เพอการพจารณาใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสและการรกษาดวยยาตานไวรส

๏ แนวทางในการใหยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาส1. การปองกนแบบปฐมภม (Primary prophylaxis) หมายถง การใหยาเพอปองกนการเกดโรคตดเชอฉวย

โอกาสในกลมผตดเชอเอชไอวทยงไมเคยปวยเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสชนดนนมากอน โดยการพจารณาใหยาขนอยกบระดบจำนวนเมดเลอดขาว CD4

2. การปองกนแบบทตยภม (Secondary prophylaxis) หมายถง การใหยาเพอปองกนการเกดโรคตดเชอฉวยโอกาสซำ ในกลมผตดเชอเอชไอวทเคยปวยเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสชนดนนมากอน โดยจะเรมใหยาหลงครบการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสแลว

๏ การรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงในผตดเชอเอชไอวดวยยาไอโซไนอะสดการรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงดวยยาไอโซไนอะสด หมายถง การใชยาตานวณโรคชนดเดยว

คอ ไอโซไนอะสด แกบคคลทมการตดเชอระยะแฝงของ Mycrobacterium Tuberculosis เพอปองกนไมใหกำเรบเปนการปวยเปนวณโรค เนองจากการตดเชอเอชไอวนบเปนปจจยเสยงทสำคญทสดทสามารถทำใหการตดเชอวณโรคระยะแฝงกำเรบเปนการปวยเปนวณโรค และเปนสาเหตหลกในการเพมขนของอบตการณวณโรค การรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงดวยยา จะตองมการกำหนดกลมเปาหมายทมความเหมาะสมสำหรบการรกษา การใหบรการปรกษาและการตรวจเลอด HIV การตรวจคดกรองวณโรคอยางละเอยดถถวน เพอแนใจวาไมมการปวยเปนวณโรค ขณะไดรบยาไอโซไนอะสด

การทดสอบและแปลผลทเบอรคลน เพอตรวจหาการตดเชอวณโรค ซงตองอาศยบคลากรทมความรความสามารถ และประสบการณ การดแลผปวยใหยาอยางสมำเสมออยางนอย 9 เดอน จงตองมระบบการประสานและการสงตอทมประสทธภาพทงภายในหนวยงานหรอกบหนวยงานอนทเกยวของ

ดงนน การรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงในผตดเชอเอชไอวดวยยาไอโซไนอะสด จงเปนมาตรการทยงไมไดกำหนดเปนนโยบายในแผนงานวณโรคแหงชาต แตสามารถดำเนนการในหนวยบรการทมความพรอมของระบบบคลากร รวมทงตวผปวยเองดวย

5454545454

6.5 การดแลผตดเชอเอชไอวทปวยเปนวณโรคจากการทกรมควบคมโรคไดพฒนาระบบบรการดแลรกษาสำหรบผตดเชอ/ผปวยโรคเอดสทมการตด

เชอวณโรครวมดวย และครอบครวแบบบรณาการ โดยผสมผสานทงดานการแพทยการพยาบาล บรการปรกษาบรการทางสงคม ภายใตนโยบายความครอบคลมความเสมอภาคประสทธภาพ และการมสวนรวมของประชาชนและสงคมตลอดจนการดำเนนการอยางตอเนองยงยนนน แตดวยขอจำกดดานงบประมาณและเทคโนโลยทำใหระยะเวลาทผานมาการใหบรการทางการแพทย และการใหยาตานไวรสเอดสเปนไปอยางจำกด ทงในดานจำนวนผปวย ขดความสามารถและคณภาพการบรการของสถานบรการสขภาพ

ในป พ.ศ. 2545 ไดมการพฒนาโครงสรางพนฐานและคณภาพการบรการของสถานบรการสขภาพ เพอเตรยมความพรอมสำหรบการขยายบรการการรกษาดวยยาตานไวรส รวมกบมการพฒนาสตรยาตานไวรสเอดสชนดตาง ๆ เพอใหผลขางเคยงนอยลง และใหการรบประทานยาสะดวกมากขนประกอบกบองคการเภสชกรรมสามารถผลตยาตานไวรสเอดสไดหลายชนด รวมทงการตอรองราคายาทำใหราคายาตานไวรสเอดสลดลง จงเปนโอกาสสำคญของประเทศไทย ในการพฒนาการเขาถงบรการทางการแพทย ดวยการใหยาตานไวรสเอดสแกผปวยโรคเอดสไดมากขนในปงบประมาณ 2547 กรมควบคมโรคไดดำเนน “โครงการการเขาถงบรการยาตานไวรสระดบชาตสำหรบผตดเชอและผปวยเอดส” ซงมเปาหมายทจะขยายบรการการรกษาดวยยาตานไวรสใหครอบคลมผตดเชอเอชไอว จำนวน 50,000รายทวประเทศ จงเพมโอกาสใหผตดเชอเอชไอวทมการตดเชอวณโรครวมดวย ไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสพรอมกบการรกษาวณโรค เนองจากการรกษาดวยยาตานไวรสเอดสเปนการรกษาตอเนองตลอดชวต โดยมเปาหมายเพอลดปรมาณไวรสใหตำทสด และไมเกดการดอยาของเชอปจจยสำคญทมผลตอประสทธภาพการรกษาคอ ความครบถวนและตอเนองในการรบประทานยาอยางสมำเสมอ (Adherence) ซงเปนหลกการเดยวกนกบการรบประทานยารกษาวณโรค เพอใหผปวยรบประทานยาไดตอเนองและมอตราการหายขาดสงขน นอกจากน บคลากรทเกยวของ ควรมการตรวจตดตามอาการผปวยอยางสมำเสมอ ดงนนการดำเนนการจงตองมความพรอมในหลายๆ มตในการใหบรการดแลทงตวผปวย ผใหบรการ สถานบรการสขภาพ รวมทงครอบครว และชมชนทผปวยอาศยอยดวย

การดแลรกษาผตดเชอ/ผปวยเอดสรวมกบการปวยเปนวณโรคอยางครบถวนและตอเนองแนวคดของการดแลอยางครบถวนและตอเนอง เปนแนวคดทพยายามจะทำใหผปวยครอบครว และชมชน

เขาใจสภาพความเปนไปของโรคเอดสและวณโรค และบทบาทหนาทของแตละภาค สวนทพงปฏบตเพอจะทำใหผตดเชอ/ผปวยโรคเอดสรวมกบการปวยเปนวณโรค สามารถมชวตอยในสงคมอยางมความสขไดนานทสดเทาทจะเปนไปไดตงแตป พ.ศ.2540 ไดเรมดำเนนการโครงการดแลผตดเชอ/ผปวยโรคเอดสรวมกบการตดเชอวณโรคอยางครบถวนและตอเนอง เพอใหเกดการยอมรบและอยรวมกบผตดเชอ/ผปวยโรคเอดสรวมกบการปวยเปนวณโรคในชมชนไดและคณภาพชวตของผตดเชอดขน

การจดบรการการดแลอยางครบถวนและตอเนอง แบงเปน 2 ลกษณะทสำคญคอ การบรการทครอบคลมสภาพปญหาตาง ๆ (Comprehensive care) และการบรการทมความตอเนอง (Continuous care)

1. การดแลอยางครบถวน (Comprehensive care)1.1 ทางการแพทย/การพยาบาล1.2 ทางดานสงคมจตวทยา1.3 ทางดานเศรษฐกจ/การดำรงชวต/บรการทางสงคม/การคมครองสทธ

5555555555⌫

2. การดแลอยางตอเนอง (Continuous care)2.1 การดแลและการสงตอผปวยระหวางสถานพยาบาล และเครอขายบรการสขภาพและสงคม

บานและชมชน2.2 การทำใหเกดความตอเนองของกจกรรมตาง ๆ ในแตละชวงเวลาของการดำเนนของโรค กจกรรม

การดแลอยางครบถวน และตอเนองในชวงเวลาทมการใหยาตานไวรสเอดสกนอยางแพรหลาย ผตดเชอ/ผปวยโรคเอดสทมการตดเชอวณโรคสามารถเขาถงยาไดมากขน ควรเนนระบบทเออตอสถานบรการสขภาพในแตระดบ โดยเฉพาะหนวยบรการระดบปฐมภม (Primary careunit : PCU) เพราะเปนสถานบรการสธารณสขทใกลชดทงตวผปวย และชมชนทผปวยอาศยอย และมแนวคดแนวปฏบตทสามารถนำกจกรรมการดแลอยางครบถวน และตอเนองไปใชไดเปนอยางดสามารถทจะเตรยมความพรอมของครอบครว ชมชนและประสานงานกบองคกรทองถน เพอรองรบผตดเชอ/ผปวยโรคเอดสและวณโรคไดอยางมประสทธภาพ

กจกรรมทควรจะเพมเตมในการดแลผตดเชอ/ผปวยโรคเอดสและปวยเปนวณโรคอยางครบถวนและตอเนอง

1. การดแลทางการแพทย/การพยาบาล1.1 การใหยาตานไวรสเอดส ยารกษาวณโรคและยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาส ในผปวยทจำเปน

ตองใชยา เนองจากมผปวยจำนวนมากทมการตดเชอรวมกนระหวางวณโรคและเอดส มาขอรบยาตานไวรสเอดสรวมกบยารกษาวณโรค ดงนนบคลากรควรมความรในเรองการรกษาดวยยาตานไวรสเอดส ในกรณทมวณโรครวมดวยและควรใหความรแกผปวย เพอสรางความเขาใจถงประโยชนและโทษของยาตานไวรสเอดสและวณโรค รวมถงผลขางเคยงและมมาตรการการคดกรองใหไดผปวยทจำเปนตองไดรบยาจรงๆ

1.2 การตดตามการรบประทานยาอยางตอเนองของผปวย เนองจากยาตานไวรสเปนยาทตองรบประทานอยางตอเนองเปนระยะเวลายาวนาน มเชนนนจะเกดการดอยาของเชอไวรสเอดสขนได ดงนนการพฒนารปแบบการตดตามการรบประทานยาเปนสงจำเปนอยางยง นอกจากนรวมถงการรบประทานยา รกษาวณโรคอยางตอเนองในระบบ DOT เพอลดปญหาการดอยาและแพรกระจายเชอวณโรค

1.3 การปองกนการแพรเชอ และการสงเสรมสขภาพในกลมผตดเชอ/ผปวยโรคเอดสและปวยเปนวณโรค

2. การใหคำปรกษาเรองการใชยาตานไวรสยารกษาวณโรค และยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาสอยางถกตอง นอกจากนในกจกรรมตางๆ ทเกยวของกบการดแลดานเศรษฐกจและสงคม และการดแลตอเนองทบานและชมชน ควรจะไดมการเนนยำในการดำเนนการใหเขมขน และขยายความครอบคลมใหมากขนไดแก

2.1 การดแลดานเศรษฐกจและสงคม2.1.1 การเตรยมความพรอมของชมชน เนองจากมผตดเชอ/ผปวยเอดสและปวยเปนวณโรคท

ตองสงตอระหวางสถานบรการสขภาพครอบครวและชมชนมากขน ผปวยมรางกายแขงแรงเพยงพอทจะทำงานกบผอนไดอยางปกต ชมชนจงควรมความรอยางดในการใชชวตรวมกบผตดเชอ/ผปวยเอดสและปวยเปนวณโรค

2.1.2 การสงเสรมการประสานงานกบองคกรทองถนและเครอขายบรการทางสขภาพและสงคม2.2 การดแลทบานและชมชน

2.2.1 การตดตามเยยมบานผตดเชอ/ผปวยเอดสและปวยเปนวณโรค เนองจากจะมผตดเชอเอชไอว/ผปวยโรคเอดสและปวยเปนวณโรคเขาสระบบบรการมากขนรปแบบการเยยมบาน โดยเจาหนาทและเครอขายผตดเชอจงควรปรบเปลยนรปแบบเพอใหสามารถทำงานไดครอบคลมมากขน

5656565656

2.2.2 การแนะนำใหผปวยรบประทานยาตานไวรสเอดสยารกษาวณโรค และยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาสอยางตอเนอง

6.6 แนวทางการดแลรกษาดวยยาตานไวรสเอดสขอบงชของผปวยทมคณสมบตเหมาะสมตอการรกษาดวยยาตานไวรสเอดส (ตามแนวทางในโครงการ

การเขาถงบรการยาตานไวรสระดบชาตสำหรบผตดเชอ/ผปวยเอดส)

สำหรบผใหญ1. ผปวยทเคยไดรบการวนจฉยวาเปนเอดสเนองจากมโรคทเปนขอบงช (AIDS-defining illness) ยกเวน

ผปวยวณโรคตองมคา CD4 นอยกวาหรอเทากบ 250 cell/cu.mm2. ผตดเชอเอชไอวทมอาการรวมกบมคา CD4 นอยกวาหรอเทากบ 250 cell/cu.mm3. ผตดเชอเอชไอวทไมมอาการแตมคา CD4 นอยกวา หรอ เทากบ 200 cell/cu.mm

สำหรบเดก1. เดกทถกวนจฉยวาตดเชอเอชไอว และมอายตำกวา 12 เดอน พจารณาใหยาตานไวรสเอดสเมอ

1.1 ไมมอาการ และ1.2 มระดบ CD 4% < 25%

2. เดกทถกวนจฉยวาตดเชอเอชไอว และมอาย 12 เดอนขนไป จะพจารณาใหยาตานไวรสเอดส เมอ2.1 มอาการอยใน Clinical staging B หรอ C หรอ2.2 มระดบ CD4% < 20%

การใหยาตานไวรสเอดสในผปวยวณโรคขอสำคญในการใหการรกษาผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอวรวมดวยคอ ควรใหการรกษาวณโรคในทนท

โดยใช DOT อยางเขมขนขอคำถามตอมาคอ1. เมอไรจะเรมใหยาตานไวรส (Highly Active Antiretroviral Therapy)2. จะเรมดวยสตรยาไหน

5757575757⌫

ตารางท 1 แสดงขอเสนอแนะสำหรบประเทศไทย กรณตรวจพบวาเปนวณโรคอยกอนจะเรมยาตานไวรสเอดสในผปวยทไมเคยได HAART มากอน

กรณตรวจพบวาเปนวณโรคกอนจะเรมยาตานไวรส

กรณตรวจพบวาเปนวณโรคขณะทกำลงรบประทานยาตานไวรสเอดสอย

1. ถา CD4 > 250 cells/cu.mm ใหยารกษาวณโรคใหครบกอนพรอมตรวจ CD4 ทก 3-6 เดอน และ/หรอ ผปวยมอาการทรดลงถารกษาวณโรคครบแลวหรอ CD4 <250 cells/cu.mm จงเรมยาตานไวรสเอดส2. ถา CD4 < 250 cells/cu.mm ใหเรมยารกษาวณโรคกอนหลงจากนนภายใน 2 สปดาห-2 เดอน ใหพจารณาเรมยาตานไวรสเอดส โดยเฉพาะในรายทมคา CD4 <100 cells/cu.mmสตรยาตานไวรสเอดสทแนะนำใหใช คอ AZT +3TC+EFV หรอd4T +3TC+EFV สตรยาอนทใชได

(1) GPO-VIRZ (AZT+3TC+NVP)(2) GPO-VIR (d4T+3TC+NVP)(3) AZT+3TC+SQV/RTV(4) D4T+3TC+SQV/RTV

ไมจำเปนตองหยดยาตานไวรสเอดส แตใหพจารณาดงน1. ถาเปน EFV containing regimens ใหรบประทานสตรยา

เดมตอไป2. ถาเปน NVP containing regimens ใหพจารณาเปลยนยา

NVPเปน EFV3. ถาเปน PI containing regimens ใหพจารณาเปลยนเปน EFVหรอใหใช boosted PI เชน SQV/RTV (400:400 BID) หรอ IDV/RTV (800:200 BID) โดยตองตดตามผลขางเคยง ของ PI ทถกboosted ขนมากๆ ดวย RTV ขนาด 200 mg BID ถาทนไมไดอาจลด RTV ลงเหลอ 100 mg BID

หมายเหต๏ Rifampicin ทำใหลดระดบยาในกลม NNRTI ลดลงแตระดบยา EFV ทเหลอกยงเพยงพอทจะยบยงเชอ

ไวรสเอดสได ดงนนจงใหยา EFV ในขนาดปกตคอ 600 mg OD โดยไมจำเปนตองเพมขนาดยา EFVเปน 800 mg OD

๏ Rifampicin จะทำใหระดบของยา NVP ลดลงมากจนอาจไมสามารถกดเชอเอชไอวได จงไมแนะนำใหใชรวมกน แตในกรณทไมสามารถใชยา EFV ได อาจพจารณาใหยา GPO-VIRZ หรอ GPO-VIR ไดแตควรมการตรวจหาระดบยา NVP ในกระแสเลอดรวมดวย

๏ กรณทเปลยน GPO-VIRZ (AZT+3TC+NVP) มาเปน AZT+3TC+EFV ระหวางการรกษาวณโรคเมอรกษาครบแลวสามารถเปลยนกลบมาเปน GPO-VIRZ ตามเดมได

๏ หามใช EFV ในหญงตงครรภและหญงวยเจรญพนธทไมไดคมกำเนด เนองจาก EFV มผลตอเดกในครรภ๏ การเกดวณโรคระหวางการรกษาดวยยาตานไวรสเอดส ควรคำนงถงประเดนทเกยวของกบปฏกรยา

ของระบบภมคมกน (IRIS)

การใหยารกษาวณโรคในผปวยตดเชอเอชไอวการใหยารกษาวณโรคในผปวยทตดเชอเอชไอวพจารณาตาม National Tuberculosis Program

5858585858

เอกสารอางอง1. กระทรวงสาธารณสข. คมอแนวปฏบตการผสมผสานวณโรคและโรคเอดส. พมพครงท 1 กรงเทพฯ : โรงพมพการ

ศาสนา สำนกงานพระพทธศาสนาแหงชาต, 2548.2. กระทรวงสาธารณสข. แนวทางระดบชาต : ยทธศาสตรการผสมผสานการดำเนนงานวณโรคและเอดส เพอการ

ควบคมและปองกนวณโรคในผตดเชอเอชไอวในประเทศไทย พมพครงท 2 กรงเทพฯ : โรงพมพการศาสนาสำนกงานพระพทธศาสนาแหงชาต, 2546.

3. World Health Organization. Interim Policy on collaborative TB/HIV Activities. Geneva, Switzerland, 20044. World Health Organization. Regional Strategic Plan on HIV/TB. Regional Office for South-East Asia, October, 2003.

5959595959⌫

วณโรคดอยาในประเทศไทยเปนปญหาทพบมาเปนระยะเวลานาน ตงแตเรมมโครงการควบคมวณโรคเมอเกอบ 50 ปทแลว เนองจากการควบคมวณโรคในประเทศไทยมประสทธภาพทไมด ทำใหผปวยขาดยาบอยครงและเกดการดอยาวณโรคเกดขน ในอดตกอนป 2528 ซงเรมมการใชระบบยาระยะสน 6 เดอน ในการรกษาผปวยวณโรคในโครงการควบคมวณโรคระดบชาต ปญหาของวณโรคดอยายงไมอยในระดบทรนแรงและการดอยาจะพบเพยงการดอตอยา Isoniazid และ Streptomycin เปนหลกเทานน ผปวยทดอตอยาทงสองยา สามารถรกษาใหหายจากวณโรคดวยสตรยาทม Rifampicin ไดอยางมประสทธภาพ ในชวงประมาณ 10 ปทผานมาหลงจากมการใชระบบยาระยะสนมรายงานถงการดอยาหลายขนาน (Multidrug Resistance Tuberculosis, MDR-TB) ในหลาย ๆ สถานท ปญหาจากการมผปวย MDR-TB ทำใหมการใชยาสำรองมากขน ซงมความซบซอนกวาการรกษาดวยระบบยาระยะสนอยางมากการใชยาสำรองโดยไมมระบบงานทเหมาะสมรองรบจะทำใหปญาหาวณโรคยงควบคมไดยากมากขน ดงนนบคคลากรทดแลผปวยวณโรคควรมความร ความเขาใจในเรองของวณโรคดอยาอยางด

7.1 คำนยาม๏ Primary drug resistance หมายถงการดอยาในผปวยทไมเคยรกษามากอน ซงมความหมายเดยว

กนกบ Drug resistance in new cases๏ Acquired drug resistance หมายถงการดอยาในผปวยทเคยรบการรกษามากอน หรอกำลงรกษา

ซงมความหมายเดยวกนกบ Drug resistance in previously treated cases๏ MDR-TB คอ การดอยาวณโรคอยางนอย 2 ขนานทสำคญคอ INH และ RMP โดยอาจ

มการดอยาชนดอน ๆ รวมดวยหรอไมกได๏ DOTS-Plus for MDR–TB คอ การดแลรกษาผปวยวณโรคเพอแกไขและลดปญหา MDR–TB

ดวยการใช Second-line ภายใตระบบ DOTS ทมอยเดมเปนหลก โดยมการใชผลการทดสอบความไว ของพนทนนๆหรอของผปวยแตละรายมาใชประกอบการพจารณา

6060606060

7.2 ขนาดของปญหาและความสำคญของการดอยาหลายขนานในประเทศไทยจาก WHO/IUATLD Global Project on Drug Resistance Surveillance ซงสำรวจการดอยาในลกษณะ

Population-based ใน 58 ประเทศระหวาง 1996 และ 1999 พบอตราการดอยา MDR-TB ในผปวยใหม (primary) อยระหวาง 0% ถง 14.1% และยงพบวาในการสำรวจครงท 2 นนมจำนวนของพนททมอตราการดอยาชนด MDR-TB สง(Hot spots) เพมมากขนกวาการสำรวจครงท 1

ขนาดของปญหาวณโรคดอยาในประเทศไทย จากขอมลของการสำรวจพบวาอตราการดอยา MDR-TBในผปวยใหมเทากบ 0.93 % และในผปวยทเคยไดรบการรกษามากอนเทากบ 20.3% ในป 2544-45

ในพนทบางแหงและในประชากรบางกลมจะพบอตราการดอยาวณโรคชนด primary ทงยาเดยว ๆ (and drugresistant) และ MDR-TB สงกวาในกลมประชากรทวไป เชน ในเรอนจำ พบ MDR-TB ในผปวยวณโรคทไมเคยรกษามากอนสงถง 5.9 % ในกลมผตดเชอเอชไอวทมการปวยเปนวณโรค กพบ MDR-TB สง เชน ในสถาบนโรคทรวงอก ป2539 พบ 8.8 % และจงหวดเชยงราย 18% -38% และในสถานพยาบาล (hospital-based) บางแหง เชน โรงพยาบาลศรนครนทร ขอนแกน และโรงพยาบาลรามาธบด พบวา MDR-TB ในผปวยวณโรคทไมเคยไดรบการรกษามากอนทงทตดเชอเอชไอวและไมตดเชอ สงถง 5.7% และ 5.1% ตามลำดบ ถาความชกของการดอยา MDR-TB ในผปวยใหมในพนทใด มากกวา 3% จะถอวาเปนปญหาสำคญดานสาธารณสข

การดำเนนการ DOTS-Plus ควรดำเนนการในพนท ๆ มการควบคมวณโรคดอยแลว เนองจากมความจำเปนทจะตองใชทรพยากร และความรวมมอดานบรการทางการแพทยและสาธารณสขอยางมาก ในหลายๆ ระดบ เพอใหมความเชอมนทำ DOT ขณะทมการใชยา second line อยางตอเนองเปนระยะเวลานาน นอกจากนยงมความจำเปนทจะตองพฒนาเครอขายระบบการเพาะเชอ และระบบขอมลทดเพอการรวบรวม วเคราะหและนำไปพฒนาระบบการดแลรกษาใหดยงขน

7.3 หลกการคนหาผปวยทสงสยวามการดอยาวณโรคหลายขนานการพจารณาตดสนวาผปวยมวณโรคดอยาหลายขนานหรอไม มความสำคญอยางยงเพราะหากผปวยท

ไมมปญหาวณโรคดอยา แตไดรบการวนจฉยวามวณโรคดอยาหลายขนานจะไดรบการรกษาดวยระบบยาตาน วณโรคแนวท2 เปนระยะ 18–24 เดอน ทำใหสนเปลองคาใชจายในการรกษาและมคณภาพชวตทไมด ในทางกลบกนผปวยทมวณโรคดอยาหลายขนาน แตไมไดรบการรกษาดวยระบบยาทเหมาะสมจะทำใหผปวยมโรคลกลามมากขนและอาจมโรคแทรกซอนทำใหเสยชวตได และยงมโอกาสแพรเชอวณโรคดอยาในสงคมได ดงนนการสงตวอยางเสมหะตรวจทางหองปฏบตการในเวลาทเหมาะสม จะชวยใหการวนจฉยโรคดอยาไดเรวและสามารถใหการรกษาทเหมาะสมไดทนเวลา

เนองจากปญหาการดอยาและปญหา MDR-TB เกดจาก การรกษาผปวยวณโรครายใหม ทยงไมดพอซงกอ ใหเกดผลกระทบในหลาย ๆ ดานทงดานการแพทย การสาธารณสข เศรษฐกจ ดานสงคมอยางมากดงนน การปองกนไมให Drug resistant tuberculosis และ MDR-TB เกดขน โดยการใหการรกษาใหผปวยวณโรค รายใหม เสมหะบวก ใหหายขาด ดวยกลยทธ DOTS จงเปนมาตราการทสำคญทสด

6161616161⌫

7.3.1ผปวยทมโอกาสดอยาวณโรคหลายขนานผปวยวณโรคทมโอกาสสงทจะมภาวะการดอยาหลายขนาน ไดแก1. ผปวยทมโอกาสดอยาวณโรคหลายขนาน กอนรกษา๏ ผปวยวณโรครายใหมทตดเชอเอชไอว๏ ผปวยทมประวตการสมผสกบผปวย MDR-TB (รวมทงบคลากรทางการแพทยทปวยเปนวณโรค

และมประวตการสมผสกบผปวย MDR-TB)๏ กลมเสยงอนๆ เชน : ผปวยตามแนวชายแดน ผปวยในเรอนจำ

2. ผปวยทมโอกาสดอยาวณโรคหลายขนานระหวางการรกษา๏ ผปวยกำลงรกษาดวยสตรยา CAT1 หรอ CAT2 แลวอาการไมดขนรวมกบเสมหะไมเปลยน

เปนลบ เมอสนสดการรกษาระยะเขมขน และหลงจากใชยา 4 ชนด ตออก 1 เดอนเสมหะยงบวกอย๏ ผปวยกำลงรกษาดวยสตรยา CAT 1 หรอ CAT 2 แลวผลการรกษาลมเหลว และแพทยผรกษา

มนใจวาผปวยรบประทานยาสมำเสมอ โดยเฉพาะไดรบการรกษาโดยวธ DOT กลมนมความเสยงทสงจะเปน MDR-TB

๏ ผปวยทขาดยาเกน 2 เดอน ตดตอกนแลวกลบมาตรวจซำ และผลเสมหะเปนบวก๏ ผปวยทมประวตเคยไดรบการรกษามากอนหลายครง และรบประทานยาไมสมำเสมอ

3. ผปวยทมโอกาสดอยาวณโรคภายหลงการรกษาครบหรอรกษาหายแลว โดยเฉพาะเมอมการกลบเปนซำเมอหยดยาหลงจากหายแลวไมเกน 6 เดอน

7.3.2การวนจฉยการดอยาและประเดนสำคญดานชนสตรในการพจารณาวาผปวยมวณโรคดอยาหรอไมจำเปนอยางยงทจะตองมผลการตรวจเสมหะหรอ

สงสงตรวจทบงวามการดอยาเพอยนยนสนบสนนการวจย ผปวยทตรวจไมพบเชอวณโรคจากการตรวจดวยวธ directsmear สวนใหญไมใชวณโรคดอยา ในกรณทสงสยวามการดอยาจากลกษณะทางคลนกโดยทผล DST ไมสนบสนนการวนจฉย หรอผลเพาะเชอไมขน ควรสงตอแกแพทยผเชยวชาญ เพอรบการวนจฉยและรกษาทเหมาะสมตอไป

เมอสงสยวามการดอยาจากลกษณะทางคลนก ควรหยดยาวณโรค 2 วน กอนสง specimen เพอการเพาะเชอวณโรคและการทดสอบความไวตอยาตานวณโรค (drug susceptibility test : DST) ยงหนวยงานทมศกยภาพ

7.3.3 การใหการดแลรกษาเบองตนระหวางรอผล DST ในกรณทสงสยวามการดอยาวณโรคหลายขนานเกดขนผปวยทมโอกาสดอยาวณโรคหลายขนาน อาจจะยงไมจำเปนตองเรมตนใชหรอเปลยนระบบยาเปน

second line ทกราย ผปวยวณโรคทผลการทดสอบความไวตอยาพบวามการดอยา แพทยผดแลจะตองคำนงถงผลการรกษาทเปนอยในขณะททราบผลการทดสอบการดอยารวมดวย ผปวยทมการตอบสนองตอการรกษาทดควรจะรกษาดวยระบบยาทใชอยตอไป หากมอาการทางคลนกเลวลงและมผลการรกษาลมเหลวหรอมการดอยาหลายขนานเกดขนจงจะพจารณาเปลยนระบบยาใหม

6262626262

เมอพบผปวยทมโอกาสทจะมการดอยาวณโรคหลายขนาน ควรปฏบตดงน1. สงเสมหะเพอทำ DST กบยาพนฐาน 4-5 ชนด คอ H R S E และ Z2. ระหวางผล DST ใหการดแลรกษาดวยยาวณโรคเบองตนตอไป โดยมแนวทางดงน

2.1 พจารณาเปลยนระบบยาเปนระบบยาแนวท 2 ไดเลย ในผปวยทลมเหลวตอ CAT 1 หรอCAT 2 โดยใหการรกษาดวยระบบยา empiric CAT 4 (1) หรอ empiric CAT 4 (2) ตามลำดบ

2.2 ใหยาระบบยาเดมซงกำลงไดรบอยขณะนน ไปกอนและรอผล DST

กรณทพบวามการลมเหลวจาการรกษาดวยระบบยา CAT 1 และแนใจวาผปวยรบประทานยาสมำเสมอดวยระบบ DOT ทมคณภาพ ไมควรเปลยนมาใชระบบยา CAT 2 เนองจากผลการรกษาหายขาดตำ

แนวทางในการพจารณาเลอกวาจะปฏบต ตามขอ 2.1 หรอ 2.2 สามารถใชเกณฑ 5 ขอ เพอพจารณาโอกาสเกดการดอยาวณโรคหลายขนาน ดงน

๏ การตอบสนองทางคลนก (อาการ ไอ ไข การเปลยนแปลงของนำหนกตว)๏ ลกษณะการเปลยนแปลงของเสมหะ ระหวางการรกษา (Fall and rise)๏ ประวตการไดรบ DOT ในการรกษาครงกอน๏ ภาพรงสปอด ณ วนทวนจฉยวามการลมเหลวจากการรกษาดวยระบบยาเดม๏ การมประวตปจจยเสยงตอการดอยาหลายขนานกอนการรกษา

เชน กรณทการตอบสนองทางคลนกไมด การเปลยนแปลงของเสมหะดวยวธ direct smearของเดอนแรกเมอเรมรบยา สนสดเดอนท 2 หรอ 3 และสนสดเดอนท 5 เปนลกษณะ rise (grading เปนบวกเพมขน)ภาพรงสปอด ณ เดอนท 5 (กรณทไดมการตรวจเพมเตม) พบวา มการลกลามมากขน การรกษาครงแรกได DOTอยางเครงครด มโอกาสตอการเปนการดอยาวณโรคหลายขนานสง กควรใหเรมการรกษาดวย empiric CAT 4ไปเลย

3. เมอไดรบผล DST กลบมาแลว มแนวทางการนำผล DST มาประกอบการปรบเปลยนระบบยาดงน3.1 ถายงคงใชระบบยาเดมอยใหปรบเปลยนระบบยาตามผล DST3.2 ถามการเรมระบบยา empiric CAT 4(1) หรอ empiric CAT 4(2) ไปแลวใหพจารณาปรบเปลยน

ระบบยาตามผล DST โดยอาศยการตอบสนองทางคลนก และผลการตอบสนองของเสมหะระหวางการรกษาดวยยาตานวณโรคแนวท 2 ประกอบ ซงในบางครงสามารถยงใหการรกษาดวยระบบยาเดมคอ empiric CAT 4(1) หรอ empiricCAT 4(2) ตอไปได

ถาผล DST ทกลบมาภายหลงและการตอบสนองทางคลนกไมสอดคลองกน ควรใชประวตความสมำเสมอของการรบประทานยา ประกอบกบการตอบสนองทางคลนกและผลการตรวจเสมหะดวยวธ direct smsarเปนหลกการในการพจารณาระบบยาทจะใช

6363636363⌫

7.4 ยาวณโรคแนวท 1 และ 2 ทใชในการรกษาผปวยวณโรคทสงสยและหรอมการดอยาหลายขนานและขนาดยาตอวน

ตารางท 1 ยาวณโรคแนวท 1 และ 2 ทมใชในการรกษาผปวยวณโรคทสงสย/หรอมการดอยาหลายขนานและขนาดยาตอวน

หมายเหต: * ใหวนละครงจนกวาจะมผลขางเคยงมาก จงคอยแบงใหวนละ 2 ครง** ควร preserve Ethionmide ไวใชกรณทแนใจวาเปน MDR-TB จรง

ยา ตวอกษรยอ

ผปวยนำหนกตวนอยกวา 40

กโลกรม ใชยาขนาด(มลลกรม) /วน

ผปวยนำหนกตว40-49 กโลกรมใชยาขนาด

(มลลกรม) /วน

ผปวยนำหนกตวตงแต 50 กโลกรมขนไปใชยาขนาด(มลลกรม) /วน

Kanamycin (15 mg/kg/day)ฉดเขากลามวนละ1ครงEthambutol (15 - 25 mg/kg/day)Pyrazinamide (20-30 mg/kg/day) ใหวนละ 1 ครง (ยาเมดละ500 มลลกรม)Ofloxacin (7.5-15mg/k/day)ยาเมดละ 100, 200, 300 มลลกรมใหวนละ 1 ครง*Ethionamide** (10-20 mg/kg/day) ยาเมดละ 250 มลลกรมแบงใหวนละ2-3ครงCycloserine (10-20 mg/kg/day) ยาเมดละ 250 มลลกรมแบงใหวนละ2-3ครงPara-Amino Salicylic acid(200 mg/kg/day) แบงใหวนละ2ครง (ยาเมดละ 1000 มลลกรม)Streptomycin (15mg/kg/day)ฉดเขากลามวนละ1ครงAmikacin (15 mg/kg/day) ฉดเขากลามวนละ 1 ครง

750

1,0001,500

600

500

500

10000(10 gm.)

750

750

1000

1,2002,000

800

750

750

12000 (12 gm.)

1000

1000

K

EZ

O

Ethi

Cs

P

S

A

500

8001,000

400

500

500

8000(8 gm.)

500

500

6464646464

7.5 ระบบยาทใชในการรกษาผปวยทมโอกาสสงทจะเกดการดอยาชนด MDR-TBผปวยทมโอกาสสงทจะเปน MDR-TB สวนใหญ ยงไมมความจำเปนตองเปลยนระบบยาทนท ควรรอผล

DST ยนยนกอน แตบางกรณมความเปนไปไดสงทจะเปน MDR-TB และอาการผปวยคอนขางหนก (seriously ill)สามารถเปลยนไปใชระบบยา empiric CAT 4 กอนในระหวางทรอผล DST

ระบบยา empiric CAT 4 ม 2 ระบบไดแก1. ระบบยา empiric CAT 4(1) คอ 3K5O P E Z/15 O P E Z ใชสำหรบผปวยทลมเหลวตอ CAT 1

ถามนใจวาผปวยไมเคยได S มากอน หรอถามผล DST ทแสดงวาขณะทเรมใหยา CAT 4(1)เชอยงไวตอยา S ควรให S แทน K

2. ระบบยา empiric CAT 4(2) คอ 3 K5O P Et Z/15 O P Et Z ใชสำหรบผปวยทลมเหลวตอ CAT 2ระบบยาทง 2 ถาผลการตรวจเสมหะดวยวธ direct smear ยงคงเปนบวกเมอสนสด เดอนท 3 อาจเพมการ

ฉด Kanamycin หรอ Aminoglycoside อน ๆ ทกำลงใชอย สปดาหละ 3 ครง เปนเวลาอก 3 เดอน (3K5 O P E Z/3 K3

O P E Z /12 O P E Z หรอ 3K5 O P Et Z/3K3O P Et Z /12 O P Et)

7.6 การรกษาผปวย MDR-TBการรกษาวณโรคดอยาดวยยาสำรองนน เปนเพยงองคประกอบหนงในขบวนการรกษา องคประกอบอน ๆ

มความสำคญเชนเดยวกบยาทใชรกษา เพอใหผปวยไดรบการรกษาอยางถกตองและไดรบประสทธผลสงทสด ไดแก1. มหนวยเฉพาะ (specialized unit) ทจะมหนาทรกษาวณโรคดอยา องคการอนามยโลก แนะนำใหใน

แตละประเทศจดตงสถาบน หรอโรงพยาบาลทมหนาทในการรกษาผปวยวณโรคดอยา เพอทจะไดรวบรวมผปวยใหไดรบการรกษาทถกตองมแพทย พยาบาล เภสชกร และบคลากรทางการแพทยอนๆ ทมความชำนาญในการรกษาผปวยวณโรคดอยามระบบทดในการดแลและตดตามผปวยอยางถกตอง

2. มการวนจฉยวณโรคดอยาทถกตอง (Correct identification of drug resistance case) การวนจฉยทผดจะทำใหผปวยทไมใชวณโรคดอยาจะไดรบการรกษาเกนความจำเปน ในทางกลบกนผปวยทเปนวณโรคดอยาจะไดรบการรกษาทชาเกนไป ทำใหมโอกาสแพรเชอมากขนและโรคแทรกซอนมากขน การวนจฉยทถกตองจะตองอาศยแพทยผมความชำนาญในการดแลผปวยวณโรค และหองปฏบตการทดในการทดสอบการดอยาของเชอวณโรค

3. มหองปฏบตการทดทสามารถจะสนบสนนการรกษา (good laboratory support) หองปฏบตการทดจะทำใหทราบผลการทดสอบทรวดเรวและถกตอง แพทยสามารถจะใชขอมลทางหองปฏบตการเปนเครองมอชวยในการวนจฉยและตดตามผลการรกษาไดอยางมประสทธภาพ

4. จะตองมยาสำรองหรอยาทจำเปนทจะตองใชในการรกษาอยางตอเนองและเพยงพอ (adequate andcontinuous supply of drugs) รวมถงการใชสตรหรอระบบยาทเหมาะสม ในการรกษาการขาดแคลนยาหรอมชนดของยาไมเพยงพอจะทำใหผปวยไดรบยาอยางไมสมำเสมอ การรกษาจะมโอกาสลมเหลวและเชอพฒนาการดอยาใหมเกดขนได

การรกษาดวยระบบยาแนวท 2 ทง empiric CAT 4(1) และ empiric CAT 4(2) จำเปนตองใหการรกษาดวย DOT โดยมเจาหนาทสาธารณสขเปนพเลยงเทานน

6565656565⌫

5. ตองมระบบการใหยาแบบมพเลยงหรอ DOT โดยบคลากรดานการแพทยและสาธารณสข เพอควบคมใหผปวยรบประทานยาอยางสมำเสมอไมขาดยา เปนททราบกนดกวาผปวยดอยาสวนใหญจะเกดจากการรบประทานยาไมสมำเสมอและพฒนาดอยาเกดขน ในการใหยาใหมจงจำเปนอยางยงทจะตองมระบบในการควบคมการรบประทานยาอยางถกตองครบถวน และเพอการเฝาระวงตดตามและรกษาอาการขางเคยงจากยา

6. ตองมระบบตดตามผลการรกษาอยางเขมงวด ในกรณทผปวยขาดการตดตอจำเปนจะตองจะมระบบการตดตามผปวย เพอใหมารบการรกษาอยางตอเนองจนครบระบบยา

7. ตองมระบบตดตามผปวยทรกษาครบดวยเพอเฝาระวงการกลบเปนซำของผปวย เนองจากการกลบเปนซำในผปวยกลมนจะมโอกาสสง

โรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลทจะรบรกษาผปวยวณโรคดอยา ควรจะตองมองคประกอบดงกลาวครบหรอสามารถประสานงานกบหนวยงานอนๆทเกยวของ เพอใหการรกษามประสทธผลสงทสดทผปวยพงไดรบ ในกรณทขาดองคประกอบดงกลาวและประเมนวาไมสามารถจะรกษาผปวยวณโรคดอยาทตรวจพบไดด ควรจะสงตอผปวยไปรกษาในสถานพยาบาลทมความพรอมหรอมระบบในการรกษาผปวยดอยาตอไป

การรกษาผปวยดอยาหลายขนานดวยยาตานวณโรคแนวท 2 ตองมผล DST ยนยนวาเปน MDR-TBจรง โดยมหลกการดงน

7.6.1 การเลอกระบบยาและสตรยานอกจากสตรยา empiric CAT 4 ทง empiric CAT 4 (1) และ empiric CAT 4 (2) อาจเลอกสตรยาสำหรบ

ผปวยแตละราย (individual tailored regimem) โดยมหลกการเลอกสตรยาดงน7.6.1.1 ใหยาทเชอไมดอยาหรอไมเคยไดมากอนอยางนอย 3 ชนด หรอเลอกสตรยาตามผลการ

ทดสอบความไวตอยาตานวณโรค ในทางปฏบตอาจจำเปนจะตองใหใชยามากขนานทสดทสามารถจะมไดในการรกษา(ดตารางท 1)

7.6.1.2 ใหยาฉดรวมดวยอยางนอยใน 3 เดอนแรกเปนอยางนอย ถาเชอดอยา Streptomycin สามารถให Kanamycin หรอ Amikacin ได

7.6.1.3 ให Quinolone รวมดวย เชน Ofloxacin7.6.1.4 สวนใหญสามารถให Pyrazinamide รวมดวย

7.6.2 ระยะเวลาทใชในการรกษาระยะเวลาในการรกษาจะตองใชระยะเวลา 18 เดอนเปนอยางตำ หรอถาหากเสมหะตรวจพบเชอวณโรค

อยเปนระยะเวลานานจะตองใหยาอกอยางนอย 12 เดอน หลงจากเสมหะตรวจไมพบเชอวณโรค โดยการเพาะเชอวณโรค

6666666666

7.6.3 ในผปวยบางรายทไมสามารถใหการรกษาดวยยาวณโรคแนวท 2 ได เชนมการดอยาหลายขนาน และดอยาหลายๆ ตวจนมยาวณโรคแนวท 2 ทยงคงใชไดเหลออยนอยกวา 3 ขนาน

หรอไมสามารถทนตอผลขางเคยง ของยาวณโรคแนวท 2 ได หรอไมสามารถทจะใหการรกษาดวยการผาตดไดผเชยวชาญแนะนำใหมการพจารณาใหยา INH ขนาด 300 mg ตอวนไปตลอด เพอลดการกอใหเกดโรคแกผสมผสโรคอยางไรกตามประสทธภาพของการใหยา INH เพยงตวเดยวในการลดการเกดโรคแกผสมผสยงไมมขอสรปแนชด

7.7 การตดตามและประเมนผลการรกษา (รายบคคล)หลกการตดตามและประเมนผลการรกษา การตรวจเสมหะดวยวธ direct smear เปนวธการตดตามผลการ

รกษาทเชอถอไดมาก Chest X-ray มประโยชนนอยไมจำเปนตองมการตรวจบอย ๆ7.7.1 การตดตามผลการรกษา (ดตารางท 2 ประกอบ)

การตดตามผลการรกษาอยางนอย ควรมการตรวจทางหองปฏบตการ ดงน๏ การตรวจเสมหะ ตรวจ Direct smear และการเพาะเชอวณโรค เมอสนสดเดอนท 2, 3, 4, 5, 6

หลงจากนนทก 3 เดอน จนรกษาครบรวมทงการตรวจ เมอสนสดการรกษาการตรวจการทดสอบความไวตอยาตานวณโรคมความจำเปนนอย

๏ การตรวจ CXR ควรตรวจในเดอนท 3 เดอนท 6 หลงจากนนทก 6 เดอน และเมอสนสดการรกษา

ตารางท 2 การตรวจทางหองปฏบตการทจำเปน เพอตดตามผลการรกษา ตามเดอนของการรกษา

xxxxxx+xxxxxxxx

x

xx

xx

xx

End of Month Direct smear Culture Sensitivity CXR0123456*7891011121314

x

xx

xx

xx

xxx

xx

xxxxx

xx

6767676767⌫

หมายเหต :คอ ควรปฏบต

x คอ ไมจำเปนตองปฏบตคอ ใหพจารณาทำเฉพาะในกรณทผลจากการตรวจดวยวธ direct smear เปนผลบวก และควรทำ DST

กบยาวณโรคทกชนด เพอประกอบการพจารณาสตรยาใหมหรอพจารณาหยดการรกษาดวยยาวณโรคแนวท 2สวนใหญของผปวยทตอบสนองดตอการรกษาและมผลการรกษาหาย มกจะมการเปลยนของเสมหะจาก

บวกเปนลบ(sputum conversion) ภายใน 6 เดอนแรกของการรกษา ถาผลเสมหะเมอสนสดเดอนท 6 ยงคงเปนบวกใหปฏบตดงน

1. สงทำ DST เมอสนสดเดอนท 62. ตรวจสอบและเขมงวดมากขน ในเรองความสมำเสมอในการรบประทานยากบ DOT observer3. ชวงระหวางเดอนท 6 ถง สนสดเดอนท 12 ควรปฏบตดงน

3.1 ใหยาระบบเดม (ยกเวน K หรอ aminoglycoside ตวอน กรณทอาจไดรบอยในเดอนท 6) ตออก6 เดอน จนครบ 12 เดอน แลวพจารณาผลการรกษาอกครง

3.2 ทำ direct smear และ culture ทก 1 เดอน (เพมไปจากตารางท 2) จนผปวยรบประทานยาครบ12 เดอน เพอคำนวณระยะเวลาทเสมหะเปลยนจากบวกไปเปนลบ ในกรณทผล direct smear เปนบวกระหวางนตองสงDST กบยาวณโรคทกตวทงยาวณโรคแนวท 1 และแนวท 2 ทสามารถทำได เพอประกอบการพจารณาสตรยาใหมหรอเพอการพจารณาหยดการรกษาดวยยาวณโรคแนวท 2 เมอสนสดเดอนท 12

3.3 กรณทผล direct smear และ culture เปนลบ ระหวางเดอนท 6 ถง เดอนท 12 นใหการรกษาดวยระบบยาวณโรคแนวท 2 เดมตอไปอก 12 เดอน

4. เมอสนสดการรกษาเดอนท 124.1 ถาผล culture เปน ลบ ใหยาตอไปอก 12 เดอน (รวมระยะเวลาในการรกษา ทงสน 24 เดอน)4.2 ถาผล cultureเปน บวก ใหหยดการรกษาและจำหนายเปน failure พจารณาให INH-alone

หรออาจพจารณาระบบยาใหม เชน อาจใหยาตามผล DST ของการตรวจเมอสนสดเดอนท 6 หรอเดอนอน ๆ ทมการสงตรวจ (ควรเปนผล DST ครงลาสด)

7.7.2 การตดตามเพอเฝาระวง รกษาโรคแทรกซอนทเปนผลขางเคยงของยาตานวณโรคควรมการตรวจ CBC ปสสาวะ (Urine analysis) การทำงานของตบ การทำงานของไต

เปนขอมลขนพนฐาน กอนเรมใหการรกษาปรบขนาดของยา S หรอ K และ E ใหเหมาะสมกบการทำงานของไตหลงจากนนความถในการตรวจขนกบ

xxxx

xx

End of Month Direct smear Culture Sensitivity CXR15161718

xx

xxx

+

6868686868

1. ยาทใช เชน กรณทมการใช aminoglycoside ระหวางการใชยากลมน ควรมการตรวจ renalfunction test ทก 1 เดอน

2. ภาวะของตบ ไต กอนรกษา3. อาย4. โรคอน ๆ ทเปนรวมดวย5. เมอสงสยวามผลขางเคยงของยาวณโรคแนวท 2 เกดขน

ในกรณทใชระบบยา empiric CAT 4(1) หรอระบบยาอนทตองได E เปนเวลานาน ใหซกประวตอาการตามวหรอการมองเหนผดปกตทกครงทผปวยมาตรวจตามนด และแนะนำใหผปวยหยดเฉพาะ E กอนไดทนทถาทอาการดงกลาวเกดขนแลวรบมาพบแพทย

ผลขางเคยงของ ethionamide ทพบบอยคอ มนงง เวยนศรษะ คลนไส อาเจยน แกไขโดยการใหผปวยรบประทานยาหลงอาหารทนทและหลกเลยงการมกจวตรหลงรบประทานยา 1-2 ชวโมง จนกวาอาการตางๆ จะหายไป

7.7.3 การจำแนกผลการรกษา (treatment outcome)1. Success : ผปวยรกษาครบและมผลเสมหะเปนลบโดยการเพาะเชอ เมอสนสดการรกษา2. Treatment failure : ผปวยทเมอสนสดการรกษาเดอนท 12 และมผลเสมหะเปนบวก โดยการเพาะเชอ3. Default : ผปวยขาดยาตดตอกน มากกวา 2 เดอน4. Died : เสยชวตจากสาเหตใด ๆ กตาม ในชวงระหวางการรกษา5. Transfer Out : โอนไปรบการรกษา ณ สถานพยาบาลอน ๆ และไมทราบผลการรกษา

7.7.4 การตดตามหลงการรกษาครบเพอตดตามหลงรกษาครบและจำหนาย โดยนดมาตรวจทก 3 เดอน 2 ครง หลงจากนนทก 6 เดอน จนครบ

2 ป (ในแตละครงควรตรวจเสมหะดวยวธ direct smear และการเพาะเชอ)ถาตรวจพบเชอวณโรคโดยการเพาะเชอ มากกวาหรอเทากบ 2 ครง ใหถอวา Relapse

6969696969⌫

เอกสารอางอง1. กลมงานปฏบตการชนสตรอางอง กลมวณโรค (2547). เอกสารนำเสนอในการประชมสรปผลงานประจำป

กลมวณโรค ป 2547 เอกสารประกอบการบรรยาย2. นธพฒน เจยรกล.วณโรคดอยาหลายชนด วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำบดวกฤต 2546 ; 24 : 95-1003. วราวฒ บรณวฒ และคณะ. การดอยาตานวณโรคในผปวยตดเชอเอชไอวรวมกบวณโรคปอดของโรงพยาบาล

รามาธบด ป พ.ศ 2543-2544 วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำบตวกฤต 2546 ; 24 : 221-2284. โอภาส การยกวนพงศ. ประสทธผลของยารกษาวณโรคสตร 2HRZES/1HRZE/5HRE วารสารวณโรคและ

โรคทรวงอก 2545 ; 23 : 107-1145. Annelies Van Rie, Robin Warren, Madalene Richardson et al. Classification of drug-resistant tuberculosis

in an epidemic area. Lancet 2000 ; 356 : 22-25.6. ANTI-TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD Third Global Report The WHO/IUATLD

Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance 1999-2002. Geneva,7. Amatayakul N. MDR-TB in hospital-based. Thai J Tuberc Chest Dis1998 ; 19 : 73-808. Cole ST, Telenti A. Drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Eur Respir J 1995 ; 8 : Suppl. 20,

701s– 713s.9. Cohn ML., Kovitz C, Oda U, Middlebrook G. Studies on isoniazid and tubercle bacilli, II : the growth

requirements, catalase activities, and pathogenic properties of isoniazid-resistant mutants. AmRev Ruberc 1954 ; 54 : 64-664.

10. Crofton J, Chaulet P, Maher D. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis.Geneva,World Health Organization, 1997

11. GUIDELINES FOR ESTABLISHING DOTS-PLUS PILOT PROJECTS FOR THE MANAGEMENT OFMULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS (MDR-TB). Geneva, WHO, 2000. WHO/CDS/TB/2000.279

12. Iseman MD. Management of multidrug-resistant tuberculosis. Chemotherapy 1999; 45 (suppl 2) : 3-11.13. Mukherjee JS, Rich ML, Socci AR, Joseph JK, et al. Programmes and principles in treatment of multidrug-

resistant tuberculosis. Lancet. 2004 Feb 7 ; 363 (9407) : 474-81.14. National Surveys-cluster sampling proportional to size, TB Cluster, Bureau of AIDS,TB&STIs เอกสาร

ประกอบการบรรยาย15. Pablos–Mendez A, et al . Global surveillance for antituberculosis–drug resistance . N Engl J Med 1998 ;

338 : 1641–1649.16. Payanandana V , et al . Surveillance for antituberculosis drug resistance in Thailand : Results from a

nation survey . Thai J Tuberc Chest Dis 2000 ; 21 : 1–8.17. Pleumpanupat W, Jittimanee S, Akarasewi P, et al. Resistance to anti-tuberculosis drugs among

smear-positive cases in Thai prisons 2 years after the implementation of the DOTS strategy. IntJ Tuberc Lung Dis 2003 ; 7 : 472–477.

7070707070

18. Reechaipichitkul W. Multidrug-resistant tuberculosis at Srinagarind Hospital, Khon Kaen, Thailand. SoutheastAsian J Trop Med Public Health. 2002 Sep ; 33 (3) : 570-4.

19. Siriarayapon P, Yanai H, Glynn J R, Yanpaisarn S, Uthaivoravit W. The evolving epidemiology of HIVinfection and tuberculosis in Northern Thailand. J AIDS 2002 ; 3 : 80–89.

20. Sir John CROFTON, Pierre CHAULET and Dermot MAHER. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OFDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS. Geneva, WHO 1997.

21. Snider DE, Kelly GD, Cauthen GM, Thompson NJ, Kilburn JO. Infection and disease among contacts oftuberculosis cases with drug-resistant and drug-susญceptible bacilli. Am Rev Respir Dis 1985 ;132 : 125-132.

22. Suarez PG, Floyd K, Portocarrero J, Alarcon E, et al. Feasibility and cost-effectiveness of standardisedsecond-line drug treatment for chronic tuberculosis patients: a national cohort study in Peru. Lancet2002 Jun 8 ; 359 (9322) : 1980-9.

23. TB/HIV Research Project, RIT-JATA เอกสารประกอบการบรรยาย24. Treatment of Tuberculosis. Guideline for National Program. Geneva, WHO 1993.25. Wing Wai Yew, Chi Kuen Chan, Chi Hung Chau, et al. Outcomes of Patients With Multidrug-Resistant

Pulmonary Tuberculosis Treated With Ofloxacin/ Levofloxacin-Containing Regimens. CHEST2000 ; 117 : 744–751

26. World Health Organization. TREATMENT OF TUBERCULOSIS : GUIDELINES FOR NATIONALPROGRAMMES THIRD EDITION. Geneva, World Health Organization, 2003

27. Yoshiyama, Takashi. Supawitkul, Somsak. Kunyanone, Naowarat et al. Prevalence of drug-resistanttuberculosis in an HIV endemic area in northern Thailand Int J Tuberc & Lung Disease 2001; 5 : 32-39

7171717171⌫

ระบาดวทยาวณโรคในเดก สวนใหญเกดจากการตดเชอจากผใหญในบานทเปนวณโรคปอดชนดเสมหะบวก การปองกน

ทดทสดคอการวนจฉย และรกษาผแพรเชอใหหมดไป อบตการณของวณโรคในเดกจะสะทอนใหเหนขนาดอบตการณของวณโรคปอดในผใหญ สามารถนำมาคาดคะเนระบาดวทยาของวณโรคในภาพรวมได ในป ค.ศ.1994องคการอนามยโลกไดประเมนวณโรคในเดกมอบตการณ 9% ของผปวยวณโรคทงหมด ในป ค.ศ.2000 จากการรวบรวมสถานการณวณโรคระดบโลก พบวาในประเทศพฒนาแลวมผปวยวณโรคในเดก 2-7% ของผปวยวณโรคทงหมดและมอตรานอยกวา 10/1000000 ในเดกสวนประเทศกำลงพฒนามผปวยวณโรคในเดก 15-40% ของผปวยวณโรคทงหมดและมอตรา >200/1000000 ในเดก แตระบาดวทยาจากประเทศกำลงพฒนามความถกตองนอย เพราะขอจำกดหลายประการ และขอมลทองคการอนามยโลกรายงานครอบคลมผปวยวณโรคในเดก เฉพาะรายทเสมหะบวกทำใหประเมนวณโรคในเดกตำกวาความเปนจรง ในประเทศไทยเมอคำนวณจากรายงานของสำนกระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข ในพ.ศ.2542 พบวามผปวยวณโรคในเดก 2.4% ของผปวยวณโรคทงหมด หลงจากนนสดสวนของผปวยวณโรคในเดกตอจำนวนผปวยวณโรคทงหมดลดลงมาอก ความผดพลาดเหลานอาจเกดจากการรายงานนอยกวาความเปนจรงหรอการวนจฉยทใช Criteria แตกตางกนหรอการเกบรายงานไมครบถวน ฯลฯ ในการประชม Global Work-shop on Childhood Tuberculosis เมอเดอนตลาคม ค.ศ.2002 ไดแนะนำใหงานควบคมวณโรคดำเนนงานรวมมอกบผเชยวชาญทบทวนสถานการณของวณโรคในเดกระดบชาต เพอหาแนวทางปรบปรงการควบคมวณโรคตอไป

8.1 ปจจยเสยงทเดกจะตดเชอวณโรค๏ การสมผสใกลชด โดยเฉพาะอยบานเดยวกบผปวยวณโรค ในระยะแพรเชอโดยนอนในหองเดยวกนเชนแมกบลก

๏ ความรนแรงของแหลงแพรเชอ โดยเฉพาะวณโรคปอดชนดมโพรง (Cavity)๏ อาการของผแพรเชอ ถาไอมากโอกาสแพรเชอจะเปนไดสงมากเมอเดกตดเชอแลว ใน 1-2 ปแรกมความสำคญมาก เพราะมโอกาสเกดเปนโรคไดสง เดกเลกมความเสยงสง

กวาเดกโต เชน ในทารก เมอตดเชอวณโรคแลว 40-50% จะเกดเปนโรคใน 1-2 ป โดยมอาการไดตงแตหลงตดเชอ

7272727272

6-8 สปดาห ในเดกโตอาจเกดโรคได 10-15% ใน 1-2 ป ภายหลงตดเชอวณโรค ในขณะทผใหญเมอตดเชอจะเปนวณโรคได 5-10% ในชวงชวตซง 5% จะเปนโรคในปแรก นอกจากนในเดกทมภมคมกนโรคตำ เชน ตดเชอ HIV หดไอกรน ทพโภชนาการ จะเสยงตอการเกดโรคไดมาก การรกษาเมอเปนวณโรคและการใหยาปองกนในเดกทตดเชอวณโรคนนมความสำคญมาก การปฏบตทไมเปนแนวทางเดยวกนทำใหสบสนและไดผลตางกนมผลกระทบตออตราปวยตายและการเปน Reservoir ของโรคตอไปในอนาคต

8.2 การวนจฉยวณโรคในเดกการวนจฉยวณโรคในเดกยากกวาในผใหญมาก เพราะโอกาสจะตรวจพบเชอวณโรค เพอยนยนการวนจฉย

คอนขางยากจงไมสามารถใชการตรวจพบเชอเปน Gold standard สวนใหญตองใชการวนจฉยทางคลนก ในเดกเลกทเปนวณโรคปอดมกจะเปน Primary TB ซงจะไมคอยไอ หรอถาไอกมกกลนเสมหะ จงทำใหไมสามารถตรวจเสมหะไดสวนวณโรคนอกปอดทพบไดบอยไดแก วณโรคตอมนำเหลอง วณโรคเยอหมสมอง วณโรคกระดก จะมอาการเฉพาะทชดเจนขน

อาการและอาการแสดงทเขาไดกบวณโรค ไดแก1. วณโรคปอด มกมาดวยอาการทวไปเชน ไขตำเรอรง เบออาหาร นำหนกลด สวนอาการเฉพาะทไดแก

ไอ เจบหนาอก หอบ2. วณโรคนอกปอด สวนใหญจะมวณโรคปอดรวมดวย อาการเฉพาะทไดแก๏ วณโรคเยอหมสอง มอาการแสดงของความดนในสมองสงรวมกบไข ในรายทเปนมากจะมอาการ

ซม ชก หมดสต การตรวจนำไขสนหลงจะมลกษณะเฉพาะ๏ วณโรคตอมนำเหลอง สวนใหญจะเปนทบรเวณคอ มกเปนขางเดยว จะพบกอนโตกดไมเจบ อาจ

แตกออกมามหนองไหล๏ วณโรคทางเดนอาหาร อาจมาดวยอาการทวไปเชน ไข นำหนกตวลด อาการเฉพาะทไดแก

อจจาระรวงเรอรง ปวดทอง มลำไสอดตน มกอนในทอง มนำในชองทอง ฯลฯ๏ วณโรคกระดก มกมความพการของขอกระดกใหเหนได บางรายม Sterile abscess เกดขนรอบ

กระดกทเปนโรค๏ วณโรคไต จะมปสสาวะเปนเลอดเปนหนอง๏ วณโรคชนดแพรกระจาย มอาการรนแรง ไขสง ซม อาจมอาการหอบ ตบ มามโต

8.2.1หลกเกณฑการวนจฉยวณโรคในเดกการวนจฉยทางคลนกวาเปนวณโรค ใชขอ 1 รวมกบขออนอยางนอย 2 ขอ ดงน

1. อาการและอาการแสดงเขาไดกบวณโรค2. ปฏกรยาทเบอรคลน > 10 มม. ในเดกปกต สำหรบในเดกมภมคมกนบกพรองอาจใชปฏกรยา > 5 มม.

(ในเดกทเคยฉดวคซน บซจ เมอเดกตดเชอวณโรคสวนใหญจะมปฏกรยา > 15 มม.) ในรายโรครนแรงอาจไดปฏกรยาเปนลบได ดงนนในกรณทปฏกรยาเปนลบไมสามารถใชปฏเสธวณโรคได

7373737373⌫

3. ภาพรงสปอด มความผดปกตเขาไดกบวณโรค ไดแก๏ Primary TB disease๏ มกเปน Unilateral lymphadenopathy ท Hilar หรอ Mediastinal ใหจำแนกโรคเปน EPTB (Extra

Pulmonary Tuberculosis)๏ Primary complex เปน opacity (3-10 mm. diameter) รวมกบ Hilar/Mediastinal lymphadenopathy

ใหจำแนกเปน PTB (Pulmonary Tuberculosis)๏ Lobar/Segmental opacity รวมกบ Unilateral lymphadenopathy พบไดนอยใหจำแนกเปน PTB

(Pulmonary Tuberculosis) ทม Lesion ใหญ๏ Cavitation ในปอดพบไดนอยมาก ใหจำแนกเปน PTB (Pulmonary Tuberculosis) และมกพบเชอ

ในเสมหะ๏ Acute disseminated post-primary TB มกพบในเดกทอายตำกวา 5 ป ไดแก Miliary TB with

or without meningitis ใหเปน EPTB (Extra Pulmonary Tuberculosis)๏ Post primary Pulmonary TB มกพบในเดกโตอายมากกวา 10 ป กรณทไมม cavity สวนใหญมก

ยอมเสมหะไมพบเชอ ในรายม cavity สวนใหญจะมเสมหะยอมพบเชอใหจำแนกเปน PTB (PulmonaryTuberculosis)

4. มประวตสมผสกบผปวยเปนวณโรคปอด โดยเฉพาะเสมหะบวก5. วนจฉยแยกโรคอนออกไปเชน ในรายเปนปอดอกเสบเรอรง อาจใหยาปฏชวนะอนไปกอน ถาไมไดผลอาจ

พจารณาเรองวณโรคตอไปนอกจากนในเดกทสมผสกบผปวยวณโรคระยะแพรเชอ อาจไมมอาการแตภาพรงสปอดมความผดปกต

เขาไดกบวณโรค การวนจฉยใช 3 รวมกบขออนอก 2 ขอการวนจฉยยนยนทางหองปฏบตการ ถามอาการและอาการแสดงเขาไดกบวณโรครวมกบตรวจไดเชอ

วณโรคจากการยอมหรอการเพาะเชอ ถอวาเปน Definite diagnosis เชอวณโรคอาจไดจากเสมหะ นำเยอหมปอดนำไขสนหลง นำจากกระเพาะ โดยเฉพาะในเดกทมอายตำกวา 7 ป จะพบเชอวณโรคในนำจากกระเพาะประมาณ50-70% ถาตรวจตอเนองกน 3 วน วนละครงตอนตนนอนเชา การวนจฉยวณโรคนอกปอด อาจตองอาศยการตรวจทางพยาธของชนเนอเยอ

การใช New laboratory techniques เชน การตรวจหา Antigen, Antibody, Radiomctricassay polymerasechain reaction, ADA (Adenosine deaminasc enzyme) ในการวนจฉย Tuberculosis ยงมขอจำกดซงตองการการพฒนาอกมาก

8.2.2 ปฏกรยาทเบอรคลน1. ปฏกรยาทเบอรคลนทแปลผลวาบวก (เสนผานศนยกลาง > 10 มม.) สนบสนนวาเปนภาวะตดเชอ

วณโรค (Tuberculous infection) ไมไดบงชวากำลงเปนวณโรค (Tuberculosis disease) ใชเปนขอสนบสนน 1 ใน 5ของการวนจฉยวณโรคในเดกทางคลนก

2. ในเดกปกตทฉดวคซน บซจ สวนมากปฏกรยาทเบอรคลนจะเปนลบ ในรายทมปฏกรยาสวนมากจะมเสนผานศนยกลางเลกกวา 10 มม. ถาปฏกรยาทเบอรคลนใหญกวา 15 มม. นาจะเกดจากการตดเชอวณโรค(ปฏกรยาทเบอรคลน 10-14 มม. พบไดทงจากการตดเชอวณโรคและการฉดวคซน บซจ)

7474747474

3. เดกทเคยฉดวคซน บซจ หรอไมเคยฉดวคซน บซจ เมอตดเชอวณโรคจะมปฏกรยาทเบอรคลนไมแตกตางกน และปฏกรยาทเบอรคลนมกใหญกวา 15 มม.

4. เดกทเคยฉดวคซน บซจ หรอไมเคยฉดวคซน บซจ ถามปจจยเสยงตอการเกดวณโรคสง เชน เปนHIV, Immunosuppressed ปฏกรยาทเบอรคลน ตงแต 5 มม. ขนไปถอวาตดเชอวณโรค

5. เดกทเปนวณโรครนแรงเชน วณโรคเยอหมสมอง วณโรคชนดแพรกระจายจะมปฏกรยาทเบอรคลนเปนลบได

6. ในเดกทมภาวะทพโภชนาการ ภมคมกนบกพรองตดเชอ HIV หรอตดเชอไวรสตาง ๆ เมอตดเชอวณโรคจะมปฏกรยาทเบอรคลนเปนลบได

ความสมพนธระหวางการตดเชอเอชไอว และวณโรคในประเทศไทยผใหญทตดเชอเอชไอวเปนวณโรค 25-30% และผปวยวณโรคทงหมดจะพบวาม

การตดเชอเอชไอวรวมดวย 14-15% ผทตดเชอทงสองรวมกน จะมการดำเนนโรคเอดสเรวขนในผทตดเชอเอชไอวเมอตดเชอวณโรค หรอเปนวณโรคจะมผลกระทบ ดงน

๏ เมอตดเชอวณโรคโดยยงไมเกดโรค (LTBI) จะเกดเปนวณโรคไดมาก และเปน Extra pulmonaryTBมากกวา Pulmonary TB

๏ เมอเปนวณโรคระยะแรกๆ มอาการเชนเดยวกบกลมผปวยทวไปทไมตดเชอเอชไอว ตอมาเมอภมคมกนลดลงวณโรคจะลกลามแพรกระจาย

๏ การใหยาตานไวรสเอดสในชวงแรก อาจทำใหเกดอาการมากขนจาก Immune reconstitutionsyndrome

๏ Lymphocytic interstitial pneumonitis ทพบในผตดเชอเอชไอวมภาพรงสปอดแยกจาก MiliaryTB ไมได

๏ ในผตดเชอเอชไอว เมอตดเชอวณโรค ปฏกรยาทเบอรคลนมกเปนลบ

8.3 การรกษาวณโรคในเดกการรกษาวณโรคในเดกโดยเฉพาะวณโรคปอด และวณโรคนอก ปอดทไมรนแรงพบวาไดผลดมาก

โอกาสหาย >95% ยกเวนวณโรคเยอหมสมอง ซงมอตราตายและความพการสง การรกษาตองเรมใหยาตงแตการวนจฉยทางคลนกเบองตน ไมแนะนำ Intermittent regimens ในเดกเพราะตองใชยาขนาดสง เสยงตอการเกดพษขางเคยงจากยา ไมนยมใช Ethambutol เพราะเสยงตอการเกดสายตามวในเดกเลกตำวา 5 ป ซงตรวจยากในเดกถาจะใช Ethambutol จะตองคำนวณขนาดยาใหถกตองยงไมมการศกษาการใช Ethambutol ในระยะตอเนองในเดก

7575757575⌫

ระบบการรกษา (Treatment regimens) เชนเดยวกบของผใหญ

Clinical presentation ระบบยา๏ Sputum smear-positive PTB;๏ Sputum smear-negative TB with extensive parenchymal

involvement (Miliary, Disseminated)๏ Severe forms of EPTB (Abdominal, Spinal and Pericardial

TB)๏ TB Meningitis

๏ Sputum smear-negative PTB;๏ Less severe form of EPTB (TB Adenitis, Mediastinal

lymphadenopathy)

Category1 (2 HRZE/4 HR)

Category 1 (2 HRZS/4 HR)

Category 3 (2 HRZ/4 HR)

หมายเหต สำหรบ Category 2 (2 HRZES/1 HRZE/5 HRE) ซงใชในราย Category 1 ไมไดผล สวน Category 4ซงใช Second-line อยางนอย 4 ขนาน และมยาฉด Capreomycin หรอ Kanamycin และมยา Fluroquinolone อยดวย6 เดอนแรกและตามดวยยา 3-4 ขนานใน 12-18 เดอนตอมานน ยงไมมการศกษาในเดก อาจเปนประโยชนเปนรายๆไป ควรพจารณาโดยผเชยวชาญ

ขนาดยารกษาวณโรคในเดก

Adapted : WHO/CDS/TB 2003, 313 ATS CDC and InfectiousDisease Society of American, June 20, 2003/Vol.52/No.RR-11

ชนดของยา ขนาดยาตอวนIsoniazid (H)Rifampicin (R)Pyrazinamide (Z)Ethambutol (E)Streptomycin (S)Ofloxacin

5 – 10 (300 mg)10 – 20 (600 mg)15 – 30 (2 g)15 – 20 (1 g)20 – 40 (1g)15 (800 mg)

7676767676

8.4 การรกษาภาวะตดเชอวณโรคในเดก (Treatment of Latent Tuberculosis Infection)การกนยาปองกนในเดกทตดเชอวณโรค เพอมใหลกลามเปนวณโรคนนไดผลดและปลอดภย ในปจจบน

แมวาอตราการฉดวคซน บซจ ในประเทศไทยจะครอบคลมเดกในขวบแรกถงเกอบ 100% แตเดกทไดรบวคซนบซจแลว ถาสมผสกบผปวยวณโรคปอดชนดเสมหะบวกอยางใกลชดกมโอกาสเปนวณโรคได การศกษาโดยกองวณโรคเมอป พ.ศ.2524 – 2528 พบวาเดกอายตำกวา 5 ปทอยรวมบานกบผปวยวณโรคปอดเสมหะบวก กลมทเคยฉดวคซน บซจ เปนวณโรค 12.5% กลมทไมเคยฉดวคซน บซจ เปนวณโรค 24.05% นอกจากนในการทำ Metaanalysisจากหลายสถาบนพบวา วคซน บซจ สามารถปองกน วณโรคในภาพรวมไดเพยง 50% ปองกนวณโรครนแรง เชนวณโรคเยอหมสมองได 64% และปองกนวณโรคชนดแพรกระจายได 78% ดงนนในเดกทตดเชอวณโรคควรปฏบตดงน

8.4.1เดกทอยรวมบานกบผปวยวณโรคปอดชนดเสมหะบวก (Management of Child Contacts ofinfectious adults) ในการตรวจรกษาผใหญทเปนวณโรคปอดเสมหะบวก โดยกลยทธ DOTS จะตองทำ Contactinvestigation ดวยดงน

๏ นำเดกทมอาย < 15 ป ทกคนในบานมาตรวจ โดยซกประวตอาการเจบปวยตรวจรางกายทวไปทำการทดสอบทเบอรคลน และฉายรงสปอดทาตรงและทาดานขาง

๏ ถาพบวาเดกเปนวณโรคตองใหการรกษาอยางถกตอง๏ ถามไดเปนวณโรคใหกน Isoniazid 5 – 10 มก./กก./วน ดงน

- เดกอาย < 5 ป ทกรายใหกนยา 6-9 เดอน (โดยไมคำนงถงปฏกรยาทเบอรคลนหรอประวตฉดวคซน บซจ)

- เดกอาย > 5 ป ทปฏกรยาทเบอรคลนเปนบวก (> 15 มม. ในเดกทเคยฉดวคซน บซจ)ใหกนยา 6–9 เดอน ในรายอนใหเฝาระวงอาการ ถาผดปกตเชนมไขตำ ๆ นำหนกลด เบออาหารใหมาตรวจซำเพอประเมนใหม

- เดกทตดเชอเอชไอวใหกนยา 9 เดอน๏ ในการปฏบตจะตองบนทกรายงานใหวเคราะหขอมลไดเชนเดยวกบผปวย ผใหตดตามจนเดก

ไดกนยาครบกำหนด8.4.2เดกทสมผสกบผปวยวณโรคปอดชนดเสมหะลบ อาจตดเชอไดแตนอย การทำ Contact inves-

tigation ไมจำเปนอยในการพจารณาของงาน TB control แตละแหง8.4.3เดกอนๆ ทมไดอยรวมกบผปวยวณโรค แตปฏกรยาทเบอรคลนเปนบวก จะเสยงตอการเกด

เปนวณโรค ควรใหกน Isoniazid 5–10 มก./กก./วน เปนเวลา 6–9 เดอน เดกกลมน ไดแก- เดกอาย < 5 ป มปฏกรยาทเบอรคลน > 10 มม. ในรายไมเคยฉดวคซน บซจ, (>15 มม.

ในรายเคยฉดวคซน บซจ)- ใน Recent converter (ปฏกรยาทเบอรคลนเปลยนจากลบเปนบวก >10 มม. ภายใน 1-2 ป)- กลมทมภมตานทานบกพรอง (ปฏกรยา > 5 มม.)- กลมตดเชอเอชไอว (ปฏกรยา > 5 มม.)

7777777777⌫

เอกสารอางอง1. ประมวญ สนากร, เสร ผดงจนทร. ปฏกรยาทเบอรคลนในเดกทฉด บซจ และไดรบเชอวณโรคเพมเตม. วารสาร

วณโรคและโรคทรวงอก, 2528, 3 : 147–152.2. สภร สขเพสน, ศรประพา เนตรนยม. การบรบาลเดกสมผสวณโรค. วารสารวณโรคและโรคทรวงอก, 2542, 2 :

109 – 177.3. American Thoracic Socity. Diagnosis Standard and Classificate of Tuberculosis in Adults and Children.

Am J Respir Crit Care Med 2000, Vol.16, 1376 – 1395.4. American Thoracic Socity. Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection.

Am J Respir Crit Care Med 2000, Vol.161, S 221 - 247.5. C.D.Wells, L., J Nelson, New International efforts in Childhood tuberculosis : proceedings from the 2002

Workshop on Childhood Tuberculosis, Montreal, Canada 6 – 7 October 2002, Int J Tuberc LungDis, Vol.8, No.5, May 2004, p. 630–635.

6. L.J. Nelson, C.D. Wills, Global epidemiology of childhood tuberculosis, Int J Tuberc Lung Dis, May 2004,p. 636 – 647.

7. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group. Targeted Tuberculin Skin Testing and Treatment of LatentTuberculosis Infection in Children and Adolescents, Pediatrics Vol.114, No.4, October 2004,p. 1175–1201.

8. S.M. Graham, R.P. Gie, H.S. Schaaf et al, Childhood tuberculosis : Clinical research needs, Int J TubercLung Dis, May 2004, p. 648–657.

9. Treatment of Tuberculosis : Guidelines for national programme, Tuberculosis in Children WHO 2003,p. 61 – 66.

7878787878

สถานการณอบตการณวณโรคในประเทศไทยเพมขนในชวง 10 กวาปทผานมามปจจยเสยงทสำคญคอการแพรระบาดของเชอเอดสสงผลกระทบโดยตรงตอกลมประชากรเสยงตางๆ ไดแก ผตดเชอเอชไอว ผสมผสโรคผดอยโอกาสทางสงคมเชน ชมชนแออด ผตองขงในเรอนจำ คนตางดาวในคายอพยพ เปนตน นอกจากนบคลากรทางสาธารณสขกเปนอกกลมหนงทมความเสยงตอการตดเชอ อนเนองมาจากการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานบรการสาธารณสข

ไดมการศกษาเกยวกบความเสยงของการแพรกระจายเชอวณโรค ในสถานบรการสาธารณสขในประเทศทกำลงพฒนาหลายประเทศ พบวาบคลากรทดแลผปวยวณโรคมความเสยงตอการตดเชอ และปวยเปนวณโรคมากกวาประชากรทวไป ถาหนวยงานใดไมมหรอมมาตรการการควบคมการตดเชอทไมมประสทธภาพจะเพมความเสยงในการแพรเชอในสถานบรการสาธารณสข อยางไรกดปจจยเสยงสามารถแกไขดวยวธการงายๆ ไมเสยคาใชมากนกเพยงแตผทเกยวของจะใหความสำคญ และดำเนนการใหเปนรปธรรมกจะสามารถลดความเสยงบคลากรจากการตดเชอวณโรคในสถานบรการสาธารณสขได

การแพรกระจายและการรบเชอวณโรคเมอผปวยวณโรคไอ จาม พด หรอรองเพลง จะสามารถทำใหเชอวณโรคฟงกระจายลองลอยในอากาศ

โดยเกาะอยกบละอองเสมหะเปน Particle หรอ Droplet nuclei ซง Droplet nuclei ทมขนาดประมาณ 1-5 ไมครอนละอองเสมหะทมขนาดใหญจะตกลงสพนดน แตละอองเสมหะทมขนาดเลกจะลองลอยในอากาศ เชอวณโรคจะสามารถอยในบรรยากาศเปนวนๆ ได เมอมผสดเอาเชอวณโรคเขาไปในรางกายเชอวณโรคจะเขาไปสถงลมเลกๆ ในปอด(Alveoli) แลวจะถกจบดวย Alveolar macrophages เกดการตดเชอ เชอวณโรคบางตวจะสงบอย (Dormant bacilli )อาจอยนานหลายปเรยกวาตดเชอแฝง (Latent TB infection) โดยไมมอาการ ผตดเชอสวนนอย (5–10% ของผตดเชอวณโรค) มโอกาสปวยเปนวณโรคในเวลาตอมาได

9.1 ปจจยทมผลตอการแพรกระจายเชอวณโรค๏ ปจจยของผปวยวณโรคคอ เปนผปวยทเปนวณโรคของระบบทางเดนหายใจ มอาการไอ จาม การม

เชอในเสมหะ นอกจากนยงเกดจากระบบการบรการสาธารณสขทใหการรกษาลาชา ใหยารกษา

7979797979⌫

ไมถกตองหรอ จากการใหยากระตนการไอหรอหตถการบางอยางทกระตนการไอ เชน การทำBronchoscope

๏ ปจจยของสงแวดลอมไดแก สถานทททบและคบแคบ การถายเทอากาศทไมสะดวก

9.2 ปจจยทมผลตอการตดเชอวณโรค๏ ความเขมขนของปรมาณเชอทลอยอยในอากาศ๏ ระยะเวลาและความใกลชดในการสมผส

9.3 ปจจยเสยงของผทตดเชอจะเสยงตอการปวยเปนวณโรค ไดแก๏ การตดเชอใหม (Recent infection)๏ การตดเชอเอชไอว จะเสยงตอการเปนวณโรคสงกวาคนทวไปอยางนอย 10 เทา๏ กรณอนๆ เชนผทเคยเปนวณโรคและหายเองในอดตโดยมแผลเปนเหลออย ผปวยเบาหวาน

ผปวยขาดอาหาร ผปวย Silicosis เปนตน

9.4 กลยทธการควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคในสถานพยาบาลมาตรการการควบคมการตดเชอ ม 3 ระดบ

1. การบรหารจดการ2. การควบคมสภาพแวดลอม3. การควบคมปองกนระดบบคคล9.4.1 การบรหารจดการ (Administrative control) ประกอบดวย

1. การประเมนความเสยงตอการแพรกระจายเชอวณโรค โดยพจารณาถงสงตอไปน๏ จำนวนผปวยวณโรค ในแตละปของสถานบรการ และของหนวยงานยอยเชน แผนกอายรกรรม

ของตกผปวยนอก๏ จำนวนครงของการใหบรการผปวยวณโรคในแตละแผนก๏ บรเวณทมความเสยงสงในการแพรกระจายเชอเชน ทเกบเสมหะ

2. การวางแผนควรจดตงคณะกรรมการ เพอรบผดชอบการดำเนนงานและวางแผนการมาตรการการควบคม โดยพจารณาถงอาคารสถานทลกษณะของผปวยกลมเสยงตางๆ เชนความชกของผปวยตดเชอ HIVเปนตน เงอนไขเวลาและงบประมาณรวมทงการประเมนวณโรคในบคลากร

3. การอบรมบคลากรสาธารณสข เพอใหมความรพนฐานของการแพรกระจายเชอและพยาธกำเนดของวณโรคอาการและอาการแสดงของวณโรค ผตดเชอเอชไอวเสยงตอการปวยเปนวณโรค ความสำคญของการควบคมการแพรกระจายเชอ ในสถานบรการสาธารณสขมาตรการทจำเพาะเจาะจงและการปฏบตงานทลดการแพรกระจายเชอ

4. การคนหาผปวยวณโรค เพอใหการรกษาตงแตระยะเรมแรกเพอลดระยะเวลาทผปวยจะแพรเชอใหแกผปวยอนๆ และบคคลการ ดงนนผปวยทสงสยเปนวณโรค (TB suspect) ควรไดรบการตรวจเสมหะ โดยเรวหองปฏบตการทำการตรวจและตอบผลทนท เพอใหแพทยสามารถใหการวนจฉยโรคไดอยางแมนยำ และใหการรกษาผปวยเรวทสดซงจะทำใหลดเวลาในการแพรกระจายเชอ

8080808080

5. การใหสขศกษาแกผปวยในการปองกนการแพรเชอ โดยเฉพาะอยางยงความสำคญเรองสขนสยในการปดปากและจมกทกครงทไอ จาม การรบประทานยาใหครบเพอใหเสมหะปราศจากเชอโดยเรว ซงจะสามารถลดการแพรกระจายเชอได

6. จดสถานททใหบรการแกผปวยโดยเฉพาะบรเวณทเสยงตอการแพรเชอ ควรมลกษณะดงน๏ บรเวณทผปวยนงรอ ควรเปนทโลงมการถายเทอากาศทเหมาะสม๏ ควรมคลนกวณโรคแยกออกจากผปวยอนๆ และมทนงรอแยกตางหากดวย๏ ไมควรใหผปวยอนๆ ทเสยงตอการตดเชอและปวยเปนวณโรคเชน ผตดเชอเอชไอว

ผปวยเดกผานบรเวณทจดเตรยมสำหรบผปวยวณโรค โดยเฉพาะอยางยงผปวยเสมหะบวก๏ ทตกผปวยนอก ถามผปวยทไอเรอรงเกน 2 สปดาห ซงสงสยวาอาจเปนวณโรค ถาไม

สามารถแยกจากผปวยอนไดกควรพจารณาใหบรการกอนอยางฉบไว เพอลดความเสยงทบคลากรและผปวยอนๆ ในการสมผสโรค

7. การลดการสมผสเชอโรคในหองชนสตร ควรพจารณาถงสงตอไปน๏ ควรจำกดเฉพาะบคคลทเกยวของเทานนทจะเขาไปในหองชนสตร๏ บรเวณทใหผปวยเกบเสมหะ ไมควรอยในหองชนสตร๏ ควรมชองหนาตางในการสงตวอยางเสมหะทเหมาะสม

8. การรกษาแบบผปวยใน ควรจดใหมหองแยกผปวยวณโรคเสมหะบวก โดยเฉพาะอยางยงผปวย MDR-TB ถาไมสามารถจดหองแยกตางหากไดกควรแยกบรเวณใหอยหางจากผปวยอนๆ และเมอผปวยจะตองออกจากหอง แยกเพอไปรบการตรวจวนจฉยภายนอกหองกควรใหสวม Surgical mask ควรแยกหองจนกระทงใหการรกษาดวยระบบยาทเหมาะสมอยางนอย 2 สปดาห หรอเมอมอาการดขนเชน ไมมอาการไอ เปนตน

9.4.2 การควบคมสภาพแวดลอมเปนการควบคมสภาพแวดลอมใหปราศจากเชอวณโรค ในอากาศซงมวธการหลายอยาง โดยหลกการ

บางอยางไมจำเปนตองใชเทคโนโลยทยงยากซบซอน และอาจจะไมจำเปนตองเสยคาใชจายมากนก แตวธการบางอยางทตองใชเทคโนโลยชนสง อาจเหมาะสำหรบโรงพยาบาลขนาดใหญทมการใหบรการดแลรกษาผปวยจำนวนมากและตองมงบประมาณเพยงพอ ดงนนจงควรเลอกวธทจำเปนและเหมาะสมกบสถานบรการแตละแหง

วธการตางๆ มดงตอไปน1. การถายเทอากาศตามธรรมชาตเปนวธทงายทสดและเสยคาใชจายนอยทสด โดยอาศย

หลกการถายเทอากาศจากบรเวณทมผปวยวณโรค หรอโรคตดตอของระบบทางเดนหายใจตาง ๆ เชน มการถายเทอากาศออกทางหนาตางสภายนอกอาคาร สถานท ทมความเสยงตอการแพรเชอเชน TB Clinic หรอ TB Wardจงควรมหนาตางทอากาศภายในสามารถถายเทสอากาศภายนอกอาคารไดสะดวก และไมควรมการตดเครองปรบอากาศ ซงจะเปนอปสรรคในการถายเทอากาศสภายนอก ถาหองมหนาตางดานเดยวจะมการแลกเปลยนอากาศปรมาณเลกนอย ในชวงสนๆ ทอยใกลหนาตางเทานน ดงนนจงควรมหนาตางหรอชองทเปดไดอยคนละดานของหอง(อาจเปนหนาตาง 2 ดานหรอหนาตางกบประต)

2. การใชอปกรณระบายอากาศเชน มพดลมระบายอากาศทหนาตาง หรอใชอปกรณดดอากาศออกภายนอก เพอใหเกดความกดอากาศเปนลบ (Negative pressure) ปองกนอากาศทปนเปอนเชอโรคเขามาในอาคารหรอบรเวณรอบๆ การกำหนดทศทางของลมมความสำคญ เพอใหอากาศทมเชอปนเปอนถกดดออกหางจากผคนอน ๆ

8181818181⌫

การกำหนดทศทาง ตองคำนงถงวาอากาศทสะอาดบรสทธ ควรผานจากบคลากรทปฏบตงานไปยงผปวยแลวออกสภายนอกบรเวณทเปนทางเขาของอากาศ ควรอยหางจากบรเวณทดดอากาศออก เพอหลกเลยงการไหลกลบของอากาศทปนเปอนเชอวณโรค

3. การใชอปกรณทมเทคโนโลยยงยากซบซอน และตองเสยคาใชจายมากไดแก การกรองอากาศเพอเอา Particles ทมเชอโรคออกไปเรยกวา High-Efficiency Particulate Air (HEPA) filter หรอการฆาเชอดวยแสงอลตราไวโอเลต (Ultraviolet Germicidal Irradiation–UVGI)เครองกรอง HEPA

เปนเครองกรองอากาศ โดยนำอากาศทมเชอวณโรคปนเปอนเขาไปในเครองกรอง ผานขบวนการทำลายเชอวณโรคและปลอยอากาศทสะอาดออกมาใชใหมเหมาะสำหรบหองเลกๆ ทมบรเวณจำกด และอบทบทไมสามารถระบายอากาศตามธรรมชาตได การตดตงเครองกรองอากาศ ควรพจารณาตามความเหมาะสมและตองมการตรวจสอบคณภาพอยางสมำเสมอการใชแสงอลตราไวโอเลตทำลายเชอ (UVGI)

จากการศกษาพบวา เชอวณโรคจะตายเมอถกแสงอลตราไวโอเลตทนานเพยงพอ จงนำมาใชในการทำลายเชอวณโรค มประโยชนสำหรบ Ward ขนาดใหญหรอบรเวณผปวยนอกทมผปวยจำนวนมาก ๆ แตเปนวธทตองเสยคาใชจายสง และสงทตองคำนงถงคอ อาจเกดผลขางเคยงขนไดเชน การระคายเคองตอตาและผวหนงของผปวยและบคลากรทสมผสมากเกนไปได ดงนนควรระมดระวงในการนำมาใชรวมทงการตดตงกตองคำนงถงหลายประการโดยเฉพาะลกษณะและขนาดของหองหรออาคารทจะตดตง ตองศกษารายละเอยดการใชอปกรณและการบำรงรกษาเพอทดสอบคณภาพอยางสมำเสมอ จงจะมประสทธภาพภาพเพยงพอในการทำลายเชอวณโรคในสถานบรการสาธารณสข

9.4.3 การควบคมปองกนระดบบคคลการปองกนการตดเชอเฉพาะตวบคคล เปนเพยงมาตรการเสรมจากการควบคม ดานการบรหาร

จดการและการควบคมสภาพแวดลอม ดงนนความสำคญและประสทธภาพของการปองกนเฉพาะตวบคคลคอนขางตำเมอเปรยบเทยบกบมาตรการอนๆ และเปนการปองกนการตดเชอดานสดทาย ซงไดประโยชนเฉพาะตวบคคลเทานนการใชอปกรณบางอยางจงแนะนำใหใชในสถานททมความเสยงตอการตดเชอสง เชน ในหองแยกของผปวยวณโรคโดยเฉพาะอยางยงผปวย MDR-TB หอง Bronchoscopy, หองผาตดฉกเฉนแกผปวยวณโรคระยะแพรเชอ เปนตน

อปกรณทใชการปองกนการตดเชอเฉพาะบคคล ไดแก1. Surgical mark เปนการปองกนการแพรกระจายเชอจากผสวมใสคอ ผปวยวณโรคไปสบคคล

รอบขาง โดยทำใหเสมหะหรอนำลายทมเชอวณโรคตดอยท Mask แตไมสามารถปองกนการรบเชอ ถาใหบคคลากรหรอญาตผปวยสวมใส ดงนนจงควรจดหา Surgical mask ใหแกผปวยทสงสยหรอรแนชดวาเปนวณโรค

2. อปกรณทใชปองกนการรบเชอจากอากาศทหายใจเขาไป โดยอปกรณจะสามารถกรองชนสวนเลกๆ ขนาด 1 ไมครอนได เชน HEPA mask, N.95 ซงแนะนำใหใชกบบคลากรในหอง Bronchoscopy หรอหอง Labทตองจดการกบเชอวณโรค

8282828282

9.5 การเฝาระวงการตดเชอและปวยเปนวณโรค โดยบคลากรสาธารณสขบคลากรทางการแพทย เปนผทมความเสยงตอการรบเชอจากอากาศระหวางการปฏบตงาน ซงตองม

การปองกนตนเองโดย1. มความรเกยวกบวณโรค ลกษณะการแพรเชอและแนวทางการปองกน2. บคลากรทกำลงเรมทำงาน ควรตรวจเชครางกายวาเปนวณโรคหรอไม ถาปกตดอาจตองตรวจการ

ตดเชอวณโรคโดยการทดสอบ Tuberculin2.1 ถาผล Tuberculin เปนบวก แสดงวาเคยรบเชอวณโรคและรางกายมภมคมกนวณโรคแลว

ใหเฝาระวงการปวยเปนวณโรคและปองกนการรบเชอใหม ตรวจรางกายทก 6 เดอน–1 ป2.2 ถา Tuberculin เปนลบ อาจตรวจซำหลงจากนน 1 สปดาห (Two step testing) ถาครงท 2 เปนบวก

แสดงวาเปน Boosted reaction ดำเนนการตามขอ 2.1 ถาครงท 2 เปนลบ แสดงวายงไมเคยรบเชอวณโรคและไมมภมคมกนใหเฝาระวงและทดสอบ tuberculin ซำอก 6 เดอน–1 ป ถาผลภายหลงเปนบวก (Tuberculin-conversion)แสดงวามการรบเชอใหมในชวง 6 เดอน–1 ป ถาตรวจรางกายแลวไมพบการปวยเปนวณโรค อาจพจารณาใหยาปองกนวณโรคตามความเหมาะสมเฉพาะราย

ในสถานการณปจจบนทมผปวยวณโรคเพมมากขน รวมทงผปวยตดเชอเอชไอวทมความเสยงสงตอการปวยเปนวณโรค ถาไดรบเชอจากผปวยวณโรค รวมทงจำนวนผปวยในสถานบรการเพมมากขน และมการตดตงเครองปรบอากาศภายในอาคารมากขนซงทำใหการไหลเวยน อากาศเปนลกษณะปดไมมการถายเทอากาศสภายนอก ทำใหบคลากรมโอกาสเสยงสงตอการรบเชอวณโรค ในสถานบรการการควบคมการแพรกระจายเชอจงมความจำเปนตองดำเนนการอยางเหมาะสมจรงจง เพอปกปองบคลากรทปฏบตงานใหปลอดภยจากการตดเชอและปวยเปนวณโรคในอนาคต

เอกสารอางอง1. มนส วงศเสงยม และทวทอง กออนนตกล. แนวทางปองกนการตดเชอวณโรคในบคลากรทางการแพทยของ

โรงพยาบาลและสถานบรการทางการแพทยทวไป. วารสารวณโรคและโรคทรวงอก.2539 ; 17 : 131-136.2. World Health Organization. Guidelines for the prevention of tuberculosis. In health care facilities in

resource-limited settings, 1999.

8383838383⌫ ⌫⌫

10.1 การควบคมวณโรคในเขตเมอง10.2 การควบคมวณโรคในเรอนจำ10.3 การควบคมวณโรคในแรงงานตางดาวและแนวชายแดน

10.1 การควบคมวณโรคในเขตเมองวณโรคกำลงเปนปญหาทสำคญของคนในชมชนเขตเมองในปจจบน โดยเฉพาะในเขตกทม.ปรมณฑล

และพนทเขตเมองใหญทวประเทศ เนองจากมประชากรจำนวนมากอาศยอยอยางแออด มการเคลอนยายของประชากรสง การทเปนแหลงเศรษฐกจเปนผลใหมแรงงานอพยพยายถนตลอดเวลา ทงแรงงานชนบทสเมองและแรงงานตางดาวทงถกและผดกฎหมาย ซงผปวยวณโรคสวนใหญเปนผใชแรงงาน สงผลกระทบตอปญหาวณโรคอยางตอเนอง ผปวยมกขาดยาและดอยาในทสด ประกอบกบผลกระทบจากการแพรระบาดของเอดส ทำใหจำนวนผปวยวณโรคมแนวโนมสงขนอยางรวดเรว ดงนนปญหาวณโรคในเขตเมองจงมผลกระทบตอแผนงานวณโรคแหงชาตหากปญหาวณโรคไมไดรบการแกไขอยางมประสทธภาพ และอาจทำใหเชอวณโรคทดอยาหลายขนานแพรไปในวงกวางได แมวาในเขตเมองจะมสถานบรการสาธารณสขทงภาครฐและเอกชนอยมากมาย แตระบบบรการทมอยเดมยงมปญหาอยบาง การใหบรการดแลรกษาผปวยมความหลากหลาย แนวทางการรกษาไมเปนไปในมาตรฐานเดยวกนอกทงยงขาดระบบการประสานงานทดระหวางโรงพยาบาลตอโรงพยาบาลหรอสถานบรการอน ๆ ในการตดตามผลการรกษาและการสงตอรวมถงลกษณะ ประชากร สงคมและเศรษฐกจ ในเขตเมองแตกตางจากชนบทอยางมากความรวมมอในการรกษาของผปวยวณโรค และการมสวนรวมของชมชนยงไมชดเจน ซงพบวาอตราการกษาหายในโรงพยาบาลขนาดใหญตำกวารอยละ 85 ดวยเหตนการควบคมวณโรคในเขตเมองจงเปนประเดนทาทายของแผนงานวณโรคแหงชาต

10.1.1 หลกในการควบคมวณโรคในเขตเมองใหญ ควรใหความสำคญในเรองการประสานงานทงภาครฐ เอกชนและหนวยงานทเกยวของ โดยเฉพาะควร

มภาครฐเปนแกนกลางในการเชอมเครอขายความรวมมอ เพอสรางสมพนธภาพกบสถานบรการตางสงกดทอยทงในและนอกพนทความรบผดชอบ ทงในดานการวนจฉยการรกษา ตดตาม การสงตอและการแกปญหาอปสรรครวมกน

⌫⌫

8484848484

เพอใหการดำเนนงานเปนไปการวนจฉยในทศทางเดยวกน ตามแผนงานควบคมวณโรคแหงชาตและใหสอดคลองกบลกษณะของพนทเขตเมอง โดยมจดมงหมายในการดแลผปวยวณโรครวมกนคอ ตดตามใหการรกษาอยางตอเนองและรกษาหายในทสด ตลอดจนลดการแพรกระจายเชอในชมชนเพอลดจำนวนผปวยวณโรครายใหมและกลบเปนซำ

10.1.2 แนวทางการดำเนนงานควบคมวณโรคในโรงพยาบาล/สถานบรการขนาดใหญ ทงภาครฐและเอกชนในพนทเขตเมอง ใหสอดคลองกบแผนงานควบคมวณโรคแหงชาตการคนหา การตรวจวนจฉย และการรกษา1. มการประสานงานทงภายในและภายนอกโรงพยาบาล/สถานบรการกบหนวยงานทเกยวของ

1.1 หนวยงานภายในไดแก แผนกผปวยนอก แผนกผปวยใน หองชนสตร หองจายยา/เภสชกรรม หองเวชระเบยน ฝายประกนสงคม ฝายเวชกรรมสงคม/สขาภบาล และกลมงานอนๆ ทเกยวของในการตรวจ/รกษาผปวยวณโรค และสงผปวยมาขนทะเบยนกลางรกษาวณโรคทคลนกวณโรคของโรงพยาบาล หลกการทสำคญคอผปวยวณโรคทมารบบรการตรวจวนจฉย/รกษาในทกแผนกตองไดรบการขนทะเบยน ครบทกคน

1.2 หนวยงานภายนอกชวยในการตดตามผปวย กรณผปวยขาดยาหรอรกษาไมตอเนองและประสานในการสงผปวยไปรบประทานยาใกลบานในชมชน

2. จดตงคลนกวณโรคแบบ One stop service ไมควรเปนหองปรบอากาศ และควรตงอยในพนททอากาศโปรง ถายเทไดสะดวกมแสงแดด/แสงสวางสองถง เพอลดความเสยงของการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล ในปจจบนโรงพยาบาลสวนใหญตดตงเครองปรบอากาศทวอาคารโรงพยาบาล ทำใหเออตอการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล

3. กำหนดใหมเจาหนาทคลนกวณโรคของโรงพยาบาล (Hospital TB coordinator) ประจำคลนกทกวนในกรณทมบคลากรเพยงพอ และคลนกเปดใหบรการทกวน หรอขนอยกบโรงพยาบาลนนๆ จะเหนสมควรเชนมบรการคลนกวณโรคสปดาหละ 1 วนแตทงนทงนนตองมผรบผดชอบหลก โดยมหนาทดงน

3.1 ใหบรการผปวยวณโรคทเขามารบบรการในทก ๆ แผนกของโรงพยาบาล3.2 อำนวยความสะดวกในการประสานงานทงหนวยงานภายใน และภายนอกโรงพยาบาล

ทเกยวของในเรองการขนทะเบยน จดทำรายงานรอบ 4 เดอน (Cohort analysis) การสงตอและการตดตามผปวยไดตลอดเวลา รวดเรว ครอบคลมและครบถวน

3.3 ใหความร คำปรกษา และสขศกษาอยางเขมขน โดยเฉพาะการกำกบการกนยาของผปวยวณโรค (DOT) ทสมครใจมากนยาตอหนาเจาหนาท

4. จดตง DOT corner หรอมมนมพเลยง เพอสนบสนนการกนยาโดยมเจาหนาทเปนพเลยงของผปวยวณโรค เพอเพมอตราการรกษาหายมากกวารอยละ 85 โดยประกอบดวย

4.1 มกลองสำหรบเกบยาวณโรคแยกตามรายผปวย4.2 มแกวนำและอปกรณใสนำเชน ถงนำดม กระตกนำ หรอขวดนำขนอยกบงบประมาณ

ของแตละโรงพยาบาล เพออำนวยความสะดวกแกผปวยในการรบประทานและกลนยาตอหนาเจาหนาท4.3 ม Treatment card เพอใหเจาหนาทบนทกการรบประทานยาของผปวยในแตละวน4.4 จดยาวณโรคของผปวยวณโรคแตละรายแบงเปน Daily dose เรยกวา Drug packets

เพอสะดวกตอเจาหนาทและผปวย ในการรบประทานยางายตอการตรวจสอบและมนใจวาผปวยไดรบยาครบขนาน

8585858585⌫ ⌫⌫

ในแตละวน ซงซองยาควรมสนำตาลเพอปองกนแสงแดด ซงการจด Drug packets นควรประสานงานและขอความรวมมอกบเภสชกร

4.5 ประสานงานกบแผนกผปวยนอกทเปดใหบรการทกวนตลอด 24 ชวโมง ไดแก หองฉกเฉนหองยานอกเวลา เพออำนวยความสะดวกแกผปวยวณโรคในการมากนยาตอหนาเจาหนาทในวนหยดราชการหรอนอกเวลาราชการในกรณทจำเปน

10.1.3 ระบบทะเบยนรายงาน1. เจาหนาทจดทำระบบทะเบยนรายงานทเกยวของ เพอทราบสถานการณวณโรคของ

โรงพยาบาลและการประเมนผลการรกษาของผปวยวณโรคทขนทะเบยนรกษาในความรบผดชอบของโรงพยาบาล/สถานบรการนน (ดรายละเอยดในบทเรองทะเบยนรายงาน) ไดแก

1.1 แผนกชนสตรวณโรค จดทำทะเบยนชนสตร (TB04) เพอทราบจำนวนผสงสยวณโรคทไดรบการตรวจวนจฉยวณโรค และสามารถประเมนวาผสงสยวณโรคไดรบการตรวจเสมหะครบ 3 ครง ตามแนวทางแผนงานวณโรคแหงชาตและรายงานผลกลบไปยงหนวยงานทสงตรวจ ในขณะเดยวกนนถาหนวยงานทสงตรวจไมไดมาจากคลนกวณโรค และผลการตรวจเสมหะพบวาเปนวณโรค ควรมการแจงผลไปยงคลนกวณโรคดวยเพอใหประสานกบหนวยงานเหลานนในการตดตามผปวยวณโรคทกคนมาขนทะเบยนกลางรกษาวณโรคของโรงพยาบาล

1.2 เจาหนาทคลนกวณโรคบนทกขอมลผปวยลงในทะเบยนวณโรค (TB 03) จาก OPD cardทกวนหรอภายใน 7 วน,

1.3 ถามการสงตอผปวยไปรกษาทอนใหบนทกขอมลตางๆ ของผปวยลงในใบสงตอ (TB 10)เพอใหผปวยนำไปยงหนวยบรการทตองการไปรบการรกษาตอทสะดวกใกลบาน เมอมการแจงผลการรกษากลบมาจะตองนำผลมาลงในทะเบยนวณโรค และจดทำรายงานรอบ 4 เดอน ไดแก TB 07, 07/1 และ 08 เสนอตอหวหนางานผอำนวยการโรงพยาบาล เพอทราบสถานการณและการรกษาวณโรคในโรงพยาบาลและสงรายงานดงกลาวตอสำนกงานสาธารณสขจงหวดในพนทเพอประเมนสถานการณในภาพรวมของจงหวด

2. จำแนกขอมลในทะเบยนและการประเมนรายงานรอบ 4 เดอน ของผปวยวณโรคของกลมประชากรทวไป แรงงานตางดาว เรอนจำ ออกจากกน (ซงแตเดมไดรายงานรวมในภาพรวมของ อ.เมอง) เนองจากมลกษณะประชากรทแตกตางกน เพอทราบสถานการณ ปญหาในกลมเสยงเพอหาแนวทางการแกปญหาแตกตางไดชดเจนยงขน

10.1.4 การสงตอหลกการสงตอผปวยไปยงสถานบรการอน มดงน

1. อธบายแนวทางการรกษาวณโรคโดยกลวธ DOTS ใหผปวยทราบกอนทจะสงตอผปวยรบการรกษาทศนยบรการสาธารณสขใกลบานหรอททำงาน

2. มเอกสารการสงตอทเปนแบบเดยวกน (TB09)3. มอบผลการตรวจมาพรอมผปวย เชน ผลการตรวจเสมหะ ฟลมและผลเอกซเรยปอด4. มอบประวตการรกษาหรอถายสำเนา OPD card (TB01) ในรายทไดรบการรกษาโรคมาระยะ

หนงแลว เพอไดรบการรกษาตอไดอยางถกตองตามแนวทางเดยวกน และลงบนทกในทะเบยนการสงตอ (TB10)เพอสะดวกในการตดตามผลการรกษาของผปวย

8686868686

10.1.5 การประสานงานวณโรคระหวางโรงพยาบาล/สถานพยาบาลของรฐ เอกชน และชมชน(Public Private MIX : PPM)1. หนวยงานของรฐไดแก สำนกงานปองกนควบคมโรคและสำนกงานสาธารณสขจงหวด

ตองเปนผประสานงานหลก หรอเปนแกนกลางในการสรางและเชอมเครอขายประสานความรวมมอระหวางโรงพยาบาล/สถานบรการของรฐ ทบวงมหาวทยาลย ภาคเอกชน เรอนจำ องคกรบรหารสวนทองถนและหนวยงานทเกยวของในเขตเมอง โดยสรางสมพนธภาพสนบสนนดานวชาการ โดยจดอบรมผประสานงานวณโรคและเจาหนาททเกยวของทงภาครฐและเอกชนในการดำเนนงานวณโรคตามแผนงานการควบคมวณโรคแหงชาต

2. หนวยงานในเครอขายควรพฒนารปแบบการดำเนนงานวณโรคในเขตเมอง โดยเฉพาะสำหรบสถานพยาบาลภาครฐและเอกชน รวมกนใหสอดคลองกบลกษณะของทองถนนน

3. โรงพยาบาลเอกชน สามารถขอความรวมมอกบโรงพยาบาลของรฐและเทศบาล ในการสงตอผปวยไปรกษาวณโรคยงชมชน หรอตดตามผปวยทขาดนด ในกรณทผปวยวณโรคยงสมครใจรบบรการรกษาทโรงพยาบาลเอกชนตอไป

4. สำนกงานปองกนควบคมโรค และสำนกงานสาธารณสขจงหวดควรจดใหมการประชมเครอขาย(TB Network meeting / DOTS meeting) เพอรวมพฒนาวชาการงานวณโรค กลไกการตดตามประเมนผลการรกษาตลอดจนการแกไขปญหาอปสรรครวมกน อยางนอยเมอสนสดการประเมนรายงานรอบ 4 เดอน

5. ภาครฐควรใหการยอมรบและสงเสรมการใหบรการ DOTS เพอใหหนวยงานอนๆ ไดดำเนนการตามแบบอยางของหนวยงานรฐ

10.2 การควบคมวณโรคในเรอนจำวณโรคเปนโรคตดตอทสำคญของเรอนจำทวโลก เนองจากในเรอนจำมลกษณะจำเพาะทางประชากรและ

ปจจยเสยงของผตองโทษ สภาพความแออด จงทำใหงายตอการแพรเชอใหผตองขงอน และแนวโนมของปญหาวณโรคในเรอนจำกทวความรนแรงยงขน โดยเฉพาะในสถานการณการแพรระบาดของการตดเชอเอชไอว ทำใหมจำนวนผปวยวณโรครายใหมเพมขน สำหรบประเทศไทยพบความชกของผปวยวณโรคสงกวาประชากรทวไป 8-20 เทา ในขณะทมเรอนจำ 138 แหงและมผตองขงรวมประมาณ 2 แสนคน

ประเทศไทยเรมดำเนนการควบคมวณโรค ในเรอนจำตามแนวทางควบคมวณโรคแหงชาต ตามกลยทธDOTS โดยเรมดำเนนการเมอป พ.ศ. 2539 ณ ทณฑสถานโรงพยาบาลราชทณฑและขยายงานควบคมวณโรคสเรอนจำเขตกรงเทพและปรมณฑล 12 แหงในป พ.ศ.2541 และเรอนจำจงหวดในป พ.ศ.2542-44 และขยายครอบคลมทกเรอนจำในป พ.ศ.2544 ทผานมา จากรายงานผปวยวณโรคของกรมราชทณฑ ในป พ.ศ.2548 พบผปวยทกประเภททงสน 2,098 ราย โดยแบงเปนผปวยใหมเสมหะบวก 1,235 ราย ผปวยกลบเปนซำ 146 ราย ผปวยใหมเสมหะลบ555 ราย ผปวยวณโรคนอกปอด 162 ราย อตราการรกษาหายในผปวยเสมหะบวก รอยละ 71.9 อตราตาย รอยละ 10.07การดอยาวณโรคในกลมประชากรพเศษน พบอตราการดอยาในผปวยใหมสงถงรอยละ 5-7 ซงจากการศกษาวณโรคดอยาในเรอนจำ 3 แหงในป 2544 พบอตราการดอยาหลายขนาน รอยละ 6.7 และในป 2546 พบรอยละ 2.2

8787878787⌫ ⌫⌫

การยอมรบหลกการและการดำเนนงานควบคมวณโรคความสำเรจในการดำเนนงานควบคมวณโรคในเรอนจำของประเทศไทย เปนผลจากการประสานความ

รวมมอทดระหวางกรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข และกรมราชทณฑ กระทรวงยตธรรม ซงตระหนกเหนความสำคญของปญหาวณโรคในเรอนจำมการกำหนดนโยบายทชดเจน และมแนวทางการดำเนนงานทเปนระบบการกำหนดบทบาทหนาทในการดำเนนงาน การรวมมอประสานงานกนอยางเปนระบบระหวาง กลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ กองบรการทางการแพทย กรมราชทณฑ สำนกงานปองกน ควบคมโรคสำนกงานสาธารณสขจงหวด และเรอนจำ

10.2.1 การวนจฉยการวนจฉยโดยวธการคนหารายปวยเชงตงรบใชการตรวจเสมหะเปนเกณฑ เรอนจำบางแหงทม

กลองจลทรรศนจะตรวจเสมหะเองทเรอนจำ แตเรอนจำทไมมกลองจลทรรศนจะสงตรวจทโรงพยาบาลใกลเคยงหรอศนยวณโรคเขต โดยแพทยของสถานพยาบาลทตรวจเสมหะเปนผวนจฉย และสงการรกษาตามแนวทางแผนงานควบคมวณโรคแหงชาต ปจจบนเรอนจำจะมการตรวจรางกายแรกรบ และมการคดกรองผทสงสยวาปวยเปนวณโรคโดยการซกประวตการเจบปวยวณโรค ประวตการไอมากกวา 2 สปดาห และประวตการรกษาวณโรค

10.2.2 การรกษาเมอพบผปวยวณโรคเจาหนาทของเรอนจำจะทำการขนทะเบยนผปวยวณโรคเองทสถานพยาบาลของ

เรอนจำ ซงจะแยกผปวยวณโรคในเรอนจำออกจากทะเบยนวณโรคของประชากรทวไป การรกษาโดยแพทยของเรอนจำหรอโรงพยาบาลเปนผกำหนดสตรยาตามแนวทางแผนงานวณโรคแหงชาต ผปวยวณโรคจะตองไดรบการรกษาภายใตการกำกบดแล การรบประทานยาตอหนาทกครง โดยเจาหนาทสถานพยาบาลหรอผชวยงานทไดรบการอบรมในการทำหนาทดแลผปวยวณโรค และมการจดหองแยกสำหรบผปวยวณโรคเสมหะบวก เพอเปนการปองกนการแพรเชอสผตองขงคนอน ซงผลจากการรกษาอยในเกณฑทนาพอใจ โดยมผลเสมหะปราศจากเชอสงอตราการรกษาหายสงขน ถงแมวาเรอนจำสวนใหญอตราการรกษาหายไมถงเปาหมาย (มากกวารอยละ 85) เนองจากพบอตราการตายสง จากการตดเชอเอชไอวรวมดวยจำนวนมากและมผปวยสวนหนงไดรบการปลอยตวหรอยายไปสเรอนจำอนๆ กอนครบกำหนดการรกษา

10.2.3 ระบบทะเบยนและรายงานวณโรคเจาหนาทพยาบาลของเรอนจำจะเปนหลกสำคญในการดำเนนงาน DOTS ในเรอนจำนนๆ โดยเรอนจำจะม

ทะเบยนวณโรคและรายงานตางๆ โดยเจาหนาทพยาบาลของเรอนจำเปนผจดทำรายงานวณโรคทก 4 เดอน โดยสงสำเนาใหกบกองบรการทางการแพทย กรมราชทณฑ และสำนกงานสาธารณสขจงหวดทเรอนจำตงอย ทงนสำนกงานสาธารณสขจงหวดจะประเมนวเคราะหแยกรายงานวณโรคในเรอนจำ ออกจากประชากรทวไปของจงหวดนน ๆ

10.2.4 ระบบการสงตอผปวยวณโรคทยายเรอนจำหรอพนโทษกอนครบกำหนดการรกษา ถามการทราบลวงหนา เจาหนาทสถาน

พยาบาลจะใหความร และแนะนำศนยบรการสาธารณสขภายนอก หรอโรงพยาบาลทผปวยตองการไปรบการรกษาตอพรอมกบสงใบสงตอใหผปวย 1 ชด ใหผปวยนำไปตดตอและสำเนาอก 1ชด สงใหศนยบรการทผปวยจะไปรกษาตอเมอผปวยไปรกษาตอ ทางศนยบรการทรบผปวยจะสงใบตอบกลบมายงเรอนจำ ซงการดำเนนงานทผานมาผปวยทมการยายระหวางเรอนจำจะยงคงไดรบการรกษาตอ แตผปวยทปลอยตวเมอพนโทษจะไดรบการตอบกลบจากศนย

8888888888

บรการภายนอกนอยมาก และไมทราบวาผปวยไดรบการรกษาตอหรอไม ซงตองมการพฒนาระบบการสงตอของผปวยวณโรคทงระหวางเรอนจำ หรอภายนอกเรอนจำ เพอใหผปวยไดรบการรกษาอยางตอเนอง อยางไรกดปญหาปมดอยทางสงคม (Social Stigma) พฤตกรรมของนกโทษเองเปนประเดนทาทายความสำเรจของการรกษา

10.2.5 การควบคมกำกบงานการดำเนนงานควบคมวณโรคในเรอนจำ สามารถขยายการดำเนนงานครบทกเรอนจำในพนทตางๆ

ทผานมาพบวาจะมรปแบบการดำเนนงานทแตกตางกนในแตละพนท ซงยงคงตองการการประสานงานระหวางกรมควบคมโรค และกรมราชทณฑ ทงนหนวยงานสวนกลางตองมการนเทศ ตดตามประเมนผล รวมกบหนวยงานในพนทไดแก สำนกงานปองกนควบคมโรค และสาธารณสขจงหวด เพอใหการดำเนนงานควบคมวณโรคในเรอนจำ มประสทธภาพและเปนมาตรฐานเดยวกน

10.2.6 การอบรมบคลากรสาธารณสขในเรอนจำกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ รวมกบหนวยงานทเกยวของดำเนน

การอบรมการใหความรในการดำเนนงานควบคมวณโรค ตามแผนงานวณโรคแหงชาตใหกบเจาหนาทสถานพยาบาลของเรอนจำ ตงแตปงบประมาณ 2541 เปนตนมา โดยเรมจากเรอนจำในกรงเทพและปรมณฑลและไดขยายสเรอนจำระดบจงหวด ซงการดำเนนงานจะประสานกบกองบรการทางการแพทย กรมราชทณฑ คดเลอกเรอนจำทมความพรอมจำนวนผปวยวณโรค และอตรากำลงของเจาหนาท พยาบาล โดยจะดำเนนการอบรมใหความรเกยวกบการดำเนนงานควบคมวณโรคตามแผนงานวณโรคแหงชาต และตอมาจะมการประชมอบรมเพอพฒนาการดำเนนงานเพอใหเจาหนาทสถานพยาบาลไดมการพฒนาทกษะความรในการดำเนนงานควบคมมากยงขน

นอกจากนยงมการอบรมบคลากรสาธารณสข ดานชนสตรโรคในเรองการตรวจเสมหะ การบนทกและรายงานชนสตรวณโรคแกเจาหนาทสถานพยาบาลของเรอนจำทมความพรอมในการตรวจเสมหะดวยตนเอง

10.3 การควบคมวณโรคในแรงงานตางดาวและแนวชายแดนสถานการณและการควบคมวณโรคในแรงงานตางดาวและแนวชายแดนขอมลจากผลการตรวจสขภาพคนตางดาว เพอขออนญาตทำงานในประเทศไทย ป 2546 จำนวน 215,

832 คนพบเปนวณโรคจำนวน 1,766 ราย โดยพบมากทสดทจงหวดตาก 885 ราย รองลงมา ไดแก จงหวดชมพร 65 รายจงหวดภเกต 62 ราย จงหวดระนอง 62 ราย จงหวดระยอง 58 รายจงหวดเชยงใหม 57 ราย จงหวดตราด 51 รายจงหวดราชบร 44 ราย จงหวดสราษฎรธาน 35 รายและจงหวดสระแกว 23 ราย ในจำนวนเหลานพบวณโรคระยะตดตอจำนวน 35 คน ซงเปนโรคตองหามมใหทำงานจากขอมลการดำเนนงานวณโรคของจงหวดระนอง ในป พ.ศ. 2544พบผปวยวณโรค 259 รายในจำนวนนเปนแรงงานตางดาว 46 ราย ในป พ.ศ. 2545 พบผปวยวณโรค 302 รายในจำนวนนเปนแรงงานตางดาว 60 ราย และในป พ.ศ. 2546 พบผปวยวณโรค 337 รายในจำนวนนเปนแรงงานตางดาวถง78 ราย

ขอมลการเฝาระวงทางระบาดวทยาพบวาในป 2545 มจำนวนคนตางดาวปวยดวยวณโรคเขามารกษาในสถานบรการสาธารณสข จำนวน 3,138 ราย เสยชวต 39 คน พบมากทสดในภาคกลาง จำนวน 2,344 ราย เสยชวต30 คน

จากขอมลดงกลาวแสดงใหเหนวาจำนวนผปวยวณโรคในคนตางดาว ในระยะทผานมามแนวโนมสงขนโดยเฉพาะในจงหวดชายแดนไทย–พมาและจงหวดทมแรงงานตางดาวอยเปนจำนวนมาก (โดยอตราปวยภาพ

8989898989⌫ ⌫⌫

รวมของประเทศในป 2534 จงหวดทมอตราปวยสงสด คอ สงขลา 83.33 ตอแสนประชากร สวนในป 2544 จงหวดทมอตราปวยสงสดคอ อำนาจเจรญ 211.39 ตอแสนประชากร และในป 2546 พบจำนวนผปวยวณโรคในคนตางดาวคดเปน 818 ตอแสนประชากรสงกวาคาเฉลยทงประเทศใน ป 2545 อตราปวย 49.97 ตอแสนประชากร และอตราตาย10.8 ตอแสนประชากร) โดยพบวาผปวยวณโรคในแรงงานตางดาวทอยในระยะตดตอ และไมไดขนทะเบยนจะยากตอการตดตามรกษาตอเนอง เพราะมการผานเขาออกตามแนวชายแดนตลอดเวลา อาจพบปญหาการดอยา ซงขอมลการเฝาระวงจากกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ พบการดอยาชนดหลาย ขนานหรอการดอตอยาวณโรคชอ ไรแฟมปซน และ ไอโสไนอาสด ในพนทแนวชายแดนไทยและพมาสงถงรอยละ 5.3 ซงเปนระดบการดอยาทอนตรายประกอบกบสภาพทพกอาศยของแรงงานตางดาวเปนชมชนแออด อากาศถายเทไมดและพฤตกรรมสวนบคคลจากการบวนเสมหะในทสาธารณะ ทำใหเออตอการแพรระบาดของวณโรคได ดงนนการเฝาระวงและควบคมวณโรค โดยการตรวจสขภาพแรงงานตางดาวเพอออกใบอนญาตทำงานแลว การเฝาระวงโรคทางระบาดวทยามความสำคญตอการประเมนสภาพปญหาวณโรค ในกลมแรงงานตางดาวและแนวชายแดน ซงสงผลกระทบโดยตรงตอประชากรของประเทศโดยรวม

ปจจบนยงคงมแรงงานอพยพจากประเทศเพอนบาน ทงทถกกฎหมายและลกลอบเขาเมองอยเปนจำนวนมาก การเคลอนยายแรงงานและประชากรเหลานเพอการแสวงหารายได หรอแมแตการแสวงหาบรการสาธารณสขทดกวาเดม หรอแทนการขาดแคลน จำนวนแรงงานตางดาวเคลอนยาย (Migrant worker) และประชากรทเคลอนยายชวคราวกงถาวร (Cross – border population) มสภาพความเปนอยทแออดขาดการจดการดานสขาภบาลอนามยสงแวดลอมม carrier ของผตดเชอแบคทเรยและไวรส ตลอดจนมาลาเรยอยในระดบสงทำใหเกดปญหาโรคตดตอมากมายเชน มาลาเรย วณโรค กามโรค เอดส โรคเทาชาง เปนตน ความชกของโรคตดตอตาง ๆ ทเพมสงขนทำใหคนไทยมความเสยงตอการปวยดวยโรคตดตอทขามพรมแดน หรอการตดเชอทแฝงอยเพมขน ปญหาดานสาธารณสขทเกดและเพมสงขนอยในระดบเปนอนตราย เปนเรองสำคญทเกยวของกบหนวยงานหลายฝาย ทงในกระทรวงสาธารณสขและสวนราชการอน ๆ จำเปนตองเรงรบดำเนนการเพอปองกน แกไขควบคมสถานการณไมใหม ผลกระทบตอสงคมและความมนคงของประเทศชาตได

ปญหาวณโรคในกลมดงกลาวทวความรนแรงเพมขน ทงในดานความชกของโรคความชกการตดเชอวณโรคทกลมประชากรไดรบมากอน หรอการสมผสเนองจากสภาพความเปนอยทแออด และความเสยงตอการตดเชอเอชไอวเนองจากพฤตกรรมและโอกาสเสยงเพมขน รายงานผลการสำรวจโรคในแรงงานตางชาต ในระหวาง พ.ศ.2539 ใน43 จงหวด พบผปวยวณโรค 1,451 ราย จากผเขารบการตรวจ จำนวน 372,242 คน หรอ 390 ตอแสนประชากรหรอประมาณ 5-6 ของความชกวณโรคในประชากรไทย กลมผปวยวณโรคทตรวจพบนสวนใหญอยในระยะแพรเชอมการเคลอนยายบอยไมมทอยแนนอน เปนแหลงแพรวณโรคทควบคมไดลำบาก สามารถแพรกระจายเชอวณโรคไปสบคคลอน นอกจากนการขาดยาหรอการรกษาทไมถกตองเปนสาเหตทำใหเชอวณโรคดอยาไดงาย ทำใหการควบคมวณโรคยากซบซอนขนมาก จนอาจเกดการแพรกระจายระบาดสประชากรไทยทวไปได ดงนนจงมความจำเปนทสวนราชการทกฝาย ทกระดบ จดระบบการทำงาน การกำกบดแลปญหาวณโรคควบคไปกบปญหาตาง ๆ ทงทางดานแรงงานและอนๆ พรอมกน โดยใชกลไกการควบคมกำกบการตรวจราชการ ชวยเสรมดานการวางนโยบายแผนและลดผลกระทบทเกดขนใหนอยลง

9090909090

10.3.1 วตถประสงคและแนวทางในการควบคมวณโรค1. เพอเฝาระวงสถานการณวณโรคในกลมแรงงานตางดาว สมาชกครอบครวทโยกยาย ตดตามและ

ประชากรเคลอนยายขามแดนในระดบพนทและเขต2. จดระบบการคนหาผปวยในกลมแหลงอาศย และแคมปพกอาศย ใหสอดคลองกบสภาพปญหา

กฎระเบยบ ขอบงคบ3. จดระบบการรกษาและการสงตอ (Referral system) และขอมลขาวสาร4. เผยแพรความร ปรบพฤตกรรมและใชมาตรการทางสงคม กฎหมายทเหมาะสมในการควบคมการแพร

เชอวณโรคเนองจากความซบซอน การเลยงลกลอบของแรงงาน มผลตอการเขาถงบรการและวธการควบคมโรคจง

กำหนดนยามเบองตนและการจดกลมเพอสะดวกในทางปฏบต คอ1. แรงงานตางดาวขนทะเบยน (Registered migrant worker) คอ แรงงานตางดาวทปฏบตถกขนตอน

(ประเภท ก) กฎหมายแรงงานวาดวยแรงงานตางดาว2. แรงงานตางดาวทยงไมไดขนทะเบยน แตทำงานในโรงงานทนายจางแจงไวกบทางราชการ (ประเภท ข)3. แรงงานตางดาวอสระผดกฎหมาย (Illegal migrant worker)4. Cross border population คอ ประชากรยายถนชวคราวตามแนวชายแดน และสมาชกครอบครว

ตดตามเขาเมองผดกฎหมายทมากบแรงงานตางดาวการจดกลมนยามเบองตนน มวตถประสงคเพอจดระบบการเฝาระวง-ตดตามปญหาการสงตอและการ

วางแผนนยามอาจเปลยนแปลงไปตามสภาพปญหา และกฎระเบยบทเกยวของภายหลงหรอทมอยแลวได10.3.2 กจกรรมการเฝาระวงวณโรค

1. สำนกงานสาธารณสขจงหวดประสานกบกองตรวจคนเขาเมองแรงงานจงหวด และในพนทหนวยควบคมโรคตดตอ ตดตามสำรวจขอมล จดทำฐานขอมล ทะเบยนแรงงาน แหลงงานการประกนสขภาพ และเฝาระวงดานจำนวนแรงงาน ประเภท (เชนขางตน) โดยจดใหมผรบผดชอบ และมคณะกรรมการตดตามปญหาอยางตอเนอง

2. ตรวจคนหาผปวยวณโรคในกระบวนการตรวจสขภาพการขนทะเบยนแรงงานหรอ การตอระยะเวลาการอนญาตการทำงานพรอมทำสถตรายงานการคนพบโรค

3. เฝาระวงขอมลการปวยวณโรคในสถานบรการสาธารณสข โดยรวบรวมจากทงภาครฐและเอกชนจดทำระเบยน สถต แยกเฉพาะ

4. สำรวจและคนหา (Active case finding) ในแหลงทพบผปวยวณโรคตามความจำเปน โดยอาศยความรวมมอจากนายจาง องคกรปกครองสวนทองถน แรงงาน หนวยตรวจคนเขาเมองและหนวยงานทเกยวของจดทำสถต การคนพบผปวย

5. รายงานโรคโดยใชแบบฟอรม รง.506 สำนกระบาดวทยา และทะเบยนวณโรค (TB03) แยกเฉพาะ10.3.3 กจกรรมการจดระบบการรกษาสำนกงานสาธารณสขจงหวดจดใหมคลนกวณโรคทมมาตรฐานตามแผนงานวณโรคแหงชาตในทกพนท

และในอำเภอทมแรงงานตางดาว หรอประชากรยายขามแดนจำนวนประเภทการรกษาผปวยตามผลการตรวจเสมหะ และชนดของผปวยโดยขนทะเบยนการรกษา

ทกราย (แยกบญชไวโดยเฉพาะ)

9191919191⌫ ⌫⌫

10.3.4 การกำกบตดตามและประเมนผล (Monitoring and Evaluation)แนวปฏบตในการกำกบตดตามประเมนผล ใชนยามและแนวทางปฏบตเชน เดยวกบการดำเนนงาน

ตามแผนงานวณโรคแหงชาต แตการรายงานประเมนผลรอบ 4 เดอนนนมแบบรายงานแยกตามกลมประชากรทวไป(ดภาคผนวก)

เอกสารอางอง1. กลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค. คมอดำเนนงานควบคม

วณโรคในเรอนจำ. กรงเทพฯ : โรงพมพราชทณฑ ; 2546.2. กองบรการทางการแพทย กรมราชทณฑ กระทรวงมหาดไทย. สถตผตองขงและผปวยวณโรคในเรอนจำของ

ประเทศไทย ป พ.ศ.2540-2547. (อดสำเนา)3. การเฝาระวงทางระบาดวทยา, สำนกระบาดวทยา, 25454 . นดดา ศรยาภย.บทบาทของโรงพยาบาลเอกชนในการดำเนนงาน DOTS (Public-Private Partnership for TB

control). เอกสารประกอบการประชมเชงปฏบตการ : การพฒนาความรวมมองานวณโรคเขตเมอง โดยภาครฐและเอกชนภายใตโครงการนำพระทยขจดภยวณโรค ในวนท 9-11 สงหาคม 2547 ณ หองประชมกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

5. บญญต ปรชญานนท. การควบคมวณโรคในเขตเมองใหญ. เอกสารประกอบการประชมเชงปฏบตการ : การพฒนาความรวมมอในการดำเนนงานควบคมวณโรคเขตกทม.โดยภาครฐและเอกชนประจำป 2546. ในวนท 2-4 เมษายน 2546 ณ หองประชมกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

6. พนธชย รตนสวรรณ. DOTS : บทบาทของภาครฐในการควบคมวณโรคเขตเมอง. เอกสารประกอบการประชมเชงปฏบตการ: การพฒนาความรวมมองานวณโรคเขตเมองโดยภาครฐและเอกชนภายใตโครงการนำพระทยขจดภยวณโรค ในวนท 9-11 สงหาคม 2547 ณ หองประชมกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

7. พาณ นาคทอง.การประสานงานวณโรคระหวางสถานพยาบาลของภาครฐและเอกชนของศนยประสานงาน1สำนกอนามย กทม. เอกสารประกอบการประชมเชงปฏบตการ : การพฒนาความรวมมองานวณโรคเขตเมองโดยภาครฐและเอกชนภายใตโครงการนำพระทยขจดภยวณโรค ในวนท 9-11 สงหาคม 2547 ณหองประชมกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

8. รายงานการนเทศการควบคมวณโรคในเขตเมอง จ.เชยงราย เชยงใหม และ นครศรธรรมราช พ.ศ. 25469. รายงานการนเทศการควบคมวณโรคในเขตเมอง จ.ภเกต และตรง พ.ศ. 254710.รายงานผลการสำรวจโรคในแรงงานตางชาต, กระทรวงสาธารณสข, 253911.วรรณเพญ จตตววฒน, สระพร วรสวาท, สมคด พนธพฤกษ, เพญสงข พานชกจ, ยพา เจยวเลยน. วณโรคดอยา

หลายขนานและผลการรกษาดวยระบบยาระยะสนในเรอนจำขนาดใหญ. วณโรคและโรคทรวงอก 2548 ; 26(1) : 11-22.

12.วรช สธพฒกานต.บทบาทในฐานะภาคเอกชนในการดแลรกษาผปวยวณโรค และขนตอนปฏบตในการใหบรการผปวยวณโรคในโครงการรวมระหวางโรงพยาบาลหวเฉยวกบกองวณโรค พ.ศ.2545. เอกสารประกอบ

9292929292

การประชมเชงปฏบตการ : การพฒนาความรวมมองานวณโรคเขตเมองโดยภาครฐและเอกชน ภายใตโครงการนำพระทยขจดภยวณโรค ในวนท 9 - 11 สงหาคม 2547 ณ หองประชมกลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

13.เอกสารสำเนาขอมลการดำเนนงานวณโรค สำนกงานงานสาธารณสขจงหวดระนอง, 254414.Braun MM, Truman BI, Maguire B, et al. Increasing incidence of tuberculosis in prison inmate population.

JAMA 1989 : 261 : 393-7.15.Drobniewski F. Tuberculosis in prison–the forgotten plaque. Lancet 1995 ; 346 : 948-9.16.Pleumpanupat W, Jittimanee S, Akarasewi P, Rienthong S, Jittimanee S, Chiewlian Y, et al. Resistance to

antituberculosis drugs among smear-positive cases in Thai prisons 2 years after the implementationof the DOTS strategy. Int J Tuberc Lung Dis 2003 ; 7(5) : 472-7.

17.Snider DE Jr, Hulton MD. Tuberculosis in Correctional Institutions. JAMA 1989 ; 261 : 436-7.

9393939393⌫

ทะเบยนและการรายงานเปนเครองมอหนงทจะชวยควบคมกำกบ ตดตาม ประเมนงานควบคมวณโรคไดเปนอยางด การบนทกขอมลผปวยแตละรายจะบงบอกถงสภาพความกาวหนาในการรกษาผปวยรายนนซงเมอนำขอมลดงกลาวมาจดทำรายงานกจะสามารถบงบอกถงประสทธภาพของการดำเนนงานในภาพรวมไดนอกเหนอจากนนรายงานยงเปนสงททำใหเราเตรยมสงสนบสนนตางๆ ไดอยางพอเพยงและมประสทธภาพ

11.1 ทะเบยนและรายงานแผนงานควบคมวณโรคพยายามทจะจำกดใหมการใชแบบฟอรมและรายงานตาง ๆ ใหมจำนวนนอยทสด

ซงไดรบการออกแบบใหเขาใจไดงาย และสะดวกในการจดทำแบบฟอรม ทะเบยน และรายงานตาง ๆ มดงน(ดตวอยางในภาคผนวก)

11.1.1 บตร DOT (DOT Card)เราจะใชบตร DOT สำหรบผปวยทพเลยงเปนญาตหรอผนำชมชน โดยบตร DOT 1 ใบ ใชสำหรบการรกษา

1 เดอน ควรอธบายการทำ DOT และการบนทกเครองหมาย R ใหพเลยงทกครงทผปวยและพเลยงมาตดตอการลงบนทกใชสำหรบการรบประทานยาโดยมพเลยง

11.1.2 บตรบนทกการรกษาวณโรค (TB 01)บตรบนทกการรกษาวณโรค จะเปนสงทระบรายละเอยดและความกาวหนาในการรกษาผปวยแตละราย

บตรบนทกฯ นควรจะมในสถานบรการสาธารณสขทกแหงทมผปวยวณโรครกษาตวอย กรอกขอมลผปวยแตละรายลงในบตรบนทกการรกษาวณโรคทนททมการรกษาผปวยรายนน เกบบตรบนทกการรกษาวณโรคของผปวยทกรายไวในสถานทเดยวกน เพองายตอการคนหาและจดทำรายงานทำสำเนาบตรบนทกใหสถานอนามยหากสอ.มสวนในการดแลผปวยดานหนาของบตรฯ จะเปนขอมลทวไป และผลการตรวจเสมหะ ซงจะตองลงทกครงทมการตรวจเสมหะ โดยเฉพาะกอนการรกษาสนสดระยะเขมขนเดอนทและเดอนสดทาย ดานหนาจะมขอมลรายละเอยดของการรกษา โดยเฉพาะรายละเอยดการทำ DOT ควรลงขอมลใหครบถวน หากผปวยโอนออกไปยงอำเภออน ๆเกบบตรฯไวโดยลงขอมลรายละเอยดตาง ๆ ในแบบสงตอผปวยวณโรค (TB 09) สงไปกบผปวย

9494949494

11.1.3 ทะเบยนวณโรคของอำเภอ (TB 03)ทะเบยนวณโรคของอำเภอจะเปนเอกสารทบนทกขอมลและผลการรกษาผปวยวณโรคทกคนทมาขน

ทะเบยนรกษาทอำเภอ โดยผรบผดชอบในการจดทำคอ DTC ขอมลจากบตรบนทกการรกษาวณโรคจะถกบนทกผลลงยงทะเบยนวณโรคทกครงทมการขนทะเบยนและความเปลยนแปลงของการรกษา นอกจากน DTC ยงสามารถใชทะเบยนวณโรคนไปจดทำรายงานรอบ 3 เดอนทง 4 รายงานไดแก รายงานการคนหารายปวย (แบบฟอรม TB 07)รายงานผลเสมหะเปลยนจากบวกเปนลบเมอสนสดการรกษาระยะเขมขน (แบบฟอรม TB 07/1) รายงานผลการรกษา(แบบฟอรม TB 08) และรายงานการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดส (แบบฟอรม TB-HIV01) ในแบบฟอรมตาง ๆ จะมขอมลสำคญทควรทำความเขาใจกนดงน

1. วนทขนทะเบยน คอ วนท DTC ลงทะเบยนผปวยในทะเบยนวณโรคของอำเภอ ดงนนวนทขนทะเบยนและวนทเรมการรกษา อาจเปนวนเดยวกนหรอตางกนกได

2. เลขทะเบยนวณโรค ในแตละปงบประมาณจะเรมนบ 1 ใหม และเรยงลำดบไปเรอย ๆ จนจบปงบประมาณเลขทะเบยนวณโรคนจะตรงกนทงในบตรบนทกการรกษาวณโรค ทะเบยนวณโรคของอำเภอ และทะเบยน ชนสตรเลขทะเบยนวณโรคจะถกกำหนดโดยผประสานงานวณโรคประจำอำเภอในขณะท DTC ทำการลงทะเบยนผปวยรายนน

3. ชอผปวยและทอย เขยนชอ-สกล และทอยจรงทอาศยอย เลขทบตรประชาชน และคณลกษณะประชากร (ไทย ไมใชไทย และเรอนจำ) โดยไมตองแยกเลม

1. จำแนกผปวย อาจเปนวณโรคปอดหรอนอกปอด (ระบตำแหนง) หากผปวยเปนวณโรคทง 2 ชนดใหระบวาผปวยเปนวณโรคปอด

2. การขนทะเบยนรกษา ตองระบวาขนทะเบยนเปนประเภทใดใน 6 ประเภท3. สตรยาทใชรกษา4. ลงผลการตรวจเสมหะเพอตดตามประเมนผลการรกษาเมอสนสดระยะเขมขน เดอนท 5 และสนสด

การรกษา5. การจำหนาย ตองระบวาผลการรกษาเปนอยางไร เมอจบการรกษา6. บนทกคณลกษณะพเลยง ซงมความเกยวพนกบผปวย7. บนทกการใหคำปรกษา การตรวจเลอดหาการตดเชอ HIV การเจาะเลอดหา CD48. บนทกการไดรบยาตานไวรสและการปองกนโรคฉวยโอกาส

11.1.4 ทะเบยนชนสตรวณโรค (TB 04)ทะเบยนชนสตรวณโรคจะเปนทะเบยนทลงรายละเอยดของการตรวจเสมหะหาเชอวณโรค ทงในกรณของ

การวนจฉย และการตดตามผลการรกษา ผจดทำคอ เจาหนาทชนสตรของ รพช./รพท/รพศ. DTC สามารถใชทะเบยนชนสตรนเพอจดทำรายงานการคนหารายปวยรอบ 3 เดอน และสามารถใชตรวจสอบขอมลกบทะเบยนวณโรคของอำเภอไดอกดวย

11.1.5 แบบฟอรมการตรวจเสมหะ (TB 05)ใชสำหรบการสงตรวจเสมหะเพอคนหาผปวยวณโรครายใหมในผมอาการสงสยวณโรคและตรวจ

เพอตดตามผลการรกษา โดยCAT 1 : ตรวจเมอสนสดระยะเขมขนเดอนท 2 (3) ระหวางเดอนท 5 และเมอสนสดการรกษาเดอนท 6

9595959595⌫

CAT 2 : ตรวจเมอสนสดระยะเขมขนเดอนท 3 (4) ระหวางเดอนท 5 และเมอสนสดการรกษาเดอนท 8CAT 3 : ตรวจเมอสนสดระยะเขมขนเดอนท 2

11.1.6 รายงานตามแผนงานควบคมวณโรคแหงชาตจะมการจดทำรายงานอย 4 ชนด คอรายงานการคนหารายปวย

(แบบฟอรม TB 07) รายงายผลเสมหะเปลยนจากบวกเปนลบเมอสนสดการรกษาระยะเขมขน (แบบฟอรม TB 07/1)รายงานผลการรกษา (แบบฟอรม TB 08) และรายงานการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสในรอบ 3-6 เดอน(TB-HIV01)

โดยจดทำเปนงวด ๆ ละ 3 เดอน โดยมรายละเอยดดงน๏ รายงานการคนหารายปวย (แบบฟอรม TB07) DTC รวมกบเจาหนาทคลนกวณโรคเปนผจดทำ

โดยสรปผลจากทะเบยนวณโรคประจำอำเภอ และทะเบยนชนสตรวณโรคของงวด (3 เดอน) ทเพงจบไปเพอประเมนผลการคนหารายปวยในงวดนนๆ วามกจกรรมการคนหารายปวยวณโรคมากนอยเทาใด โดยแยกกลม TB/HIV+ และกลม TB/HIV-หรอ Unknown ของผปวยทขนทะเบยนรกษาวณโรคทกประเภท ซงประกอบดวย ผปวยวณโรคปอดรายใหมเสมหะบวก (กลมนมความสำคญทางดานระบาดวทยาและสาธารณสข จงใหมการแยกเพศของผปวยและกลมอายเปน 7 กลม) ผปวยวณโรคปอดรายใหมเสมหะลบ กลบเปนซำผปวยวณโรคนอกปอดรกษาซำภายหลงลมเหลวรกษาซำภายหลงขาดยา(เสมหะบวก) และอนๆเสมหะบวก (ในแตละกลมแยกกลมอาย < 15 ปและ > 15 ป) รวมทงจำนวนผมอาการสงสยทตรวจเสมหะจำนวนผปวยทตรวจพบ จำนวนผปวยทรบโอนและจำนวนผปวยทโอนออก

๏ รายงานผลเสมหะเปลยนจากบวกเปนลบเมอสนสดการรกษาระยะเขมขน (แบบฟอรม TB07/1)DTC รวมกบเจาหนาทคลนกวณโรค เปนผจดทำโดยสรปผลเสมหะเมอสนสดการรกษาระยะเขมขนของผปวยทขนทะเบยนดวยเสมหะพบเชอวณโรคทกราย (ใหม, กลบเปนซำ ,รกษาซำภายหลงลมเหลวและรกษาซำ ภายหลงขาดยา)และแยกกลม TB/HIV+ และกลม TB/HIV-หรอ Unknown ดวย โดยสรปจากทะเบยนวณโรคประจำอำเภอของงวด(3 เดอน) ทขนทะเบยนไปกอนหนาน 6-9 เดอน รายงานนจะเปนสงทชบงประสทธภาพ (ขนตน) ของการรกษาวณโรคในอำเภอนน ๆ

๏ รายงานผลการรกษา (แบบฟอรม TB08) DTC รวมกบเจาหนาทคลนกวณโรคเปนผจดทำโดยสรปผลการรกษาเมอผปวยรกษาครบกำหนดกลมทนำมาประเมนคอ ผปวยวณโรคปอดรายใหมเสมหะบวก ผปวยวณโรคปอด รายใหมเสมหะลบ กลบเปนซำ รกษาซำภายหลงลมเหลว รกษาซำภายหลงขาดยา (เสมหะบวก) และแยกกลม TB/HIV+ และกลม TB/HIV-หรอ Unknown ดวย โดยสรปผลจากทะเบยนวณโรคประจำอำเภอของงวด (4 เดอน)ทขนทะเบยนไปกอนหนาน 12-15 เดอน

๏ รายงานการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและเอดสในรอบ 3-6 เดอน ( TB-HIV01) เปนรายงานกจกรรมการดำเนนการตามยทธศาสตรผสมผสานวณโรคและเอดสในรอบ 3-6 เดอนทผานมา เจาหนาทคลนกวณโรครวมกบเจาหนาทคลนกเอดสเปนผจดทำรายงาน เพอประเมนผลการดำเนนงานและสถานการณวณโรคและเอดสในรายละเอยดของรายงานแบงเปน 2 สวน คอสวนทเกยวกบผปวยวณโรค และสวนทเกยวกบผตดเชอ/ผปวยเอดส

จะสงเกตไดวารายงานทง 4 ชนด กคอการประเมนผลการดำเนนงานควบคมวณโรคของอำเภอนน ๆ เปนรายงวดนนเอง โดยการประเมน (หรอทำรายงาน) เราจะยดรน (Cohort) ทผปวยขนทะเบยนเปนหลก โดยการทำรายงานประเมนผล ซงแบงเปน 4 รน ๆ ละ 3 เดอน

9696969696

ประเภทผปวย เมอสนสดระยะเขมขนNew M+RelapseTreatment after failure / Treatmentafter default

> 85%> 85%> 75%

เปาหมาย : อตราทผลเสมหะเปลยนจากบวกเปนลบ

๏ ดงนนใน 1 ปงบประมาณจะแบงได 4 รอบ (Quarterly report) ดงน๏ รอบท 1 : 1 ตลาคม - 31 ธนวาคม๏ รอบท 2 : 1 มกราคม- 31 มนาคม๏ รอบท 3 : 1 เมษายน - 30 มถนายน๏ รอบท 4 : 1 กรกฎาคม - 30 กนยายน

การจดทำรายงานประเมนผล แบงเปน 4 กจกรรมภายใน 7 วน หลงจากสนสดรอบ 4 เดอน แตละรอบ DTC ตองทำรายงานประเมนผลการปฏบตงานใน 4 กจกรรม ดงน

1. กจกรรมคนหารายปวย ในรอบ 3 เดอน ซงขนทะเบยนรกษา เมอ 0-3 เดอนกอน (Case findingon New and Previously treated of Tuberculosis patients)

ในรอบ 3 เดอนนน ตรวจพบผปวยประเภทตาง ๆ ตอไปน เปนจำนวนเทาไรผปวยใหม : วณโรคปอดเสมหะบวก วณโรคปอดเสมหะลบ วณโรคนอกปอด ผปวยกลบเปนซำ รกษาซำภายหลงลมเหลวรกษาซำภายหลงขาดยา (เสมหะบวก)ในรอบ 3 เดอนนน ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกรายใหมทตรวจพบ มสดสวนเพศชายและหญงการกระจายตามกลมอายอยางไร

2. กจกรรมคำนวณอตราผลเสมหะกลบจากบวกเปนลบ ในรอบ 3 เดอน ซงขนทะเบยนรกษา เมอ6-9 เดอนกอน (Negative Smear – Sputum Conversion Rate)

ในรอบ 3 เดอนนนผปวยประเภทตาง ๆ ตอไปน มอตราผลเสมหะกลบจากเปนลบเทาไร ผปวยวณโรคปอดเสมหะบวก รายใหม ผปวยกลบเปนซำ รกษาซำภายหลงลมเหลว รกษาซำภายหลงขาดยา (เสมหะบวก)

รอบท 1/25491 ต.ค.-31ธ.ค. 48

รอบท 2/25491 ม.ค.-31 ม.ค. 49

รอบท 3/25491 เม.ย.-30 ม.ย. 49

รอบท 4/25491 ก.ค.-30 ก.ย. 49

รอบท 1/25501 ต.ค.-31 ธ.ค. 49

1-7 ม.ค. 50

(TB 07)(TB/HIV01)

(TB08)(TB07/1)

9797979797⌫

3. กจกรรมประเมนผลการรกษา ในรอบ 3 เดอน ซงขนทะเบยนรกษาเมอ 12-15 เดอนกอน(Treatment outcome)ในรอบ 3 เดอนนนผปวยประเภทตาง ๆ ตอไปนมผลการรกษาเปนอยางไร ?ผปวยใหม : วณโรคปอดเสมหะบวก, วณโรคปอดเสมหะลบผปวยรบการรกษาซำ : กลบเปนซำเสมหะบวก,รกษาซำภายหลงลมเหลว รกษาซำภายหลงขาดยา(เสมหะบวก)

4. กจกรรมการดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสในรอบ 3 เดอน ซงขนทะเบยนรกษาเมอ 3-6 เดอนกอน (TB-HIV01)ในรอบ 3 เดอนนนผปวยวณโรค หรอ ผตดเชอ/ผปวยเอดส ไดรบการใหบรการดานสขภาพทเกยวของกบวณโรคและโรคเอดสอยางไร ?แตละกจกรรมทใชบรการนนมผปวยไดรบการรกษาจำนวนเทาใด ?

11.2 การนเทศ ควบคมกำกบงานการนเทศ ควบคมกำกบงานเปนกจกรรมทสำคญในแผนงานควบคมวณโรค วตถประสงคของการนเทศ

กเพอรกษาระดบความชำนาญของเจาหนาทสาธารณสขแตละระดบ ในขณะเดยวกนผนเทศสามารถเกบขอมลและควบคมกำกบงานไปพรอมกบการนเทศได

การนเทศงานอยางสมำเสมอตอเนองของบคลากรทเกยวของทกระดบ เปนปจจยสำคญทสดทจะทำใหสามารถทราบปญหาทเกดขน และแกไขปญหาไดทนทวงท และสามารถปรบปรงการใหบรการแกผปวยใหมประสทธภาพสงสดได ผนเทศงานตองตรวจสอบระเบยนรายงานหลายประเภทเปรยบเทยบกน เพอใหแนใจวาการดำเนนงานควบคมวณโรคถกตองครบถวนตามแนวปฏบต และมการรายงานตามกำหนดเวลาการนเทศงานในระดบตาง ๆ ไดมการวางแนวทางไว ดงน

11.2.1 ระดบเขต สระดบจงหวด ผนเทศงานระดบเขต (Regional TB Coordinator-RTC) ออกนเทศงานระดบจงหวดสมำเสมอตอเนอง เพอวเคราะหปญหาอปสรรคและปรกษาหารอใหคำแนะนำเกยวกบรายงานงวด 3 เดอนอตราเสมหะปราศจากเชอและผลการรกษาแกผประสานงานวณโรคระดบจงหวด (Provincial TB Coordinator-PTC)ซงจะทำใหมองเหนจดออนจดแขงวา อำเภอใดยงตองการการปรบปรงแกไข ซงสามารถกระทำไดโดยการนเทศงานรวมกนระหวาง RTC กบ PTC

11.2.2 ระดบจงหวด สระดบอำเภอ และคลนควณโรคของโรงพยาบาล PTC ออกนเทศงาน DTCและประสานงานกบเจาหนาทคลนควณโรคของโรงพยาบาลสมำเสมอตอเนอง มการตรวจสอบระเบยนรายงานตาง ๆเชน ทะเบยนดานชนสตร ทะเบยนผปวยวณโรคของอำเภอ และใหคำปรกษาแนะนำแกไขปญหาให DTC มสวนรวมและรบผดชอบรายงานรอบ 3 เดอน โดยเนนเกยวกบการคนหาผปวยและผลการรกษา

11.2.3 ระดบอำเภอ สระดบสถานอนามย และ อสม. DTC จะตองรบผดชอบในเรองของการดแลรกษาผปวยวณโรค แกไขปญหาทเกดขน ตงแตเรมรกษาจนถงรกษาครบกำหนด ซงจะตองแนใจวาระเบยนรายงานตาง ๆมการดำเนนการอยางถกตองตามแนวปฏบต และมการประสานงานระหวางโรงพยาบาลอำเภอกบสถานอนามยอยางใกลชด DTC ตองประสานงานกบโรงพยาบาลวาผปวยระยะแพรเชอทกรายไดรบการขนทะเบยนรกษาหรอไมบนทกขอมล ตดตามความกาวหนาของการรกษาผปวยทรบการรกษาทโรงพยาบาล และตดตามวาผปวยไดรบการ

9898989898

โอนไปสถานอนามยอยางถกตองหรอไม โดยตรวจสอบจากทะเบยนชนสตรโรคและทะเบยนกำกบผปวยวณโรคทสถานอนามย DTC ตองตรวจสอบการทำ DOT วาถกตองตามขนตอนและแนวปฏบตหรอไม โดยตรวจสอบสำเนาแผนประวตการรกษาทสถานอนามย นอกจากนนตองตรวจสอบวาการสงเสมหะตรวจ เพอตดตามผลการรกษากระทำถกตองตามกำหนดเวลาหรอไม ถา อสม. มบทบาทในการทำ DOT ดวย DTC ตองออกเยยม อสม. และใหคำแนะนำปรกษาดวยความถของการนเทศขนอยกบระดบของการนเทศ ดงน

หมายเหต - ในการนเทศระดบอำเภอนน RTC ควรรวมดำเนนการกบ PTC (หากมอตรากำลงเพยงพอ) และควรสมเยยม สอ. ดวย- ในการนเทศระดบ สอ. นนผนเทศอาจเปน DTC หรอ TB Clinic กได เนองจากหลงปฏรประบบราชการ DTC

ในบางพนทถกลดบทบาทลง ซงจำเปนตองให TB Clinic ในพนทนนๆ ดำเนนการเยยม สอ.แทน

ระดบของการนเทศ ผนเทศ ความถจงหวดอำเภอสอ.

RTCPTC + RTCDTC/TB clinic

ปละ 4 ครงปละ 4 ครงปละ 4 ครง

9999999999⌫

⌫

100100100100100

101101101101101⌫

ภาคผนวกท 1

คำยอและความหมาย

ความหมายคำยอAnti Retro VirusยาตานไวรสโรคเอดสBacillus Calmette-Guerin VaccineวคซนบซจCategoryประเภทของระบบยาComplete Blood CountการตรวจเลอดCluster of Differentiate 4จำนวนเมดเลอดขาวDistrict Tuberculosis CoordinatorผประสานงานระดบอำเภอContracting Unit of Primary Health CareหนวยคสญญาการรกษาพยาบาลเบองตนChest x-ray การถายภาพรงสปอดDrug Susceptibity testการทดสอบความไวตอยาEfavirenzยาเอฟฟาวเรนFixed Dose CombinationยาเมดรวมขนานInternational Union Against Tuberculosis and Lungs Diseasesสมาพนธตอตานวณโรค และโรคปอดนานาชาตHuman Immuno-deficiency VirusเชอไวรสททำใหเกดโรคภมคมกนบกพรองLatent Tuberculosis InfectionการตดเชอวณโรคระยะแฝงMycobacterrium Avium Complexวณโรคเทยม

ARV

BCG

CAT

CBC

CD4

DTC

CUP

CXRDST

EFV

FDC

IUATLD

HIV

LTBI

MAC

9999999999

102102102102102

ความหมายคำยอDirectly Observed TreatmentการรกษาวณโรคภายใตการสงเกตโดยตรงNational Access to Antiretroviral Program for PHAโครงการการเขาถงบรการยาตานไวรสเอดสระดบชาตสำหรบผตดเชอ และผปวยเอดสNon-Government Organizationองคกรเอกชน (สาธารณประโยชน)NevirapineยานวราพนPara-Aminosalicylic Acidยาพารา-อมโนซาลไซลค แอซดPneumocystis Carinii Pneumoniaปอดชน หรอเชอราในปอดPulmonary TuberculosisวณโรคปอดTreatment after defaultผปวยทกลบมารกษาอกครงหลงจากขาดยาตดตอกนเกน2 เดอนWorld Health Organizationองคการอนามยโลกโรงพยาบาลชมชนโรงพยาบาลทวไปโรงพยาบาลศนยสาธารณสขอำเภอสถานอนามย

100100100100100

DOT

NAPHA

NGOS

NVP

PAS

PCP

PTB

TAD

WHO

รพช.รพท.รพศ.สสอ.สอ.

103103103103103⌫

⌫

104104104104104

105105105105105⌫

วน/เดอน/ปกนยา

(กา ) วน/เดอน/ปกนยา

(กา )

เหลอระยะเวลากนยาอก......................................... เดอน* โปรดไปรบยาตอ ตามแพทยนด

วน/เดอน/ปกนยา

(กา ) วน/เดอน/ปกนยา

(กา )

เหลอระยะเวลากนยาอก......................................... เดอนโปรดไปตรวจเสมหะและเอกซเรยซำ ตามแพทยนด

บตรบนทกกำกบการรบประทานยา

เดอนท

ผบนทก 1.2.

โปรดกาเครองหมาย ในวนทกนยา

บตรบนทกกำกบการรบประทานยา

เดอนท

ผบนทก 1.2.

โปรดกาเครองหมาย ในวนทกนยา

101101101101101

106106106106106

TB 01

Tuberculosis Treatment Cardการจำแนกผปวย วณโรคปอด วณโรคนอกปอด (ระบ ..............................................................................................................)การขนทะเบยนรกษา ใหม กลบเปนซำ รกษาซำภายหลงลมเหลว รกษาซำภายหลงขาดยา รบโอน อน ๆ

การตรวจเสมหะ CAT 1 ตองการตรวจเสมหะเดอนท 0, 2 (3), 5, 6CAT 2 ตองการตรวจเสมหะเดอนท 0, 3 (4), 5, 8CAT 3 ตองการตรวจเสมหะเดอนท 0, 2

เดอนท ว / ด / ปSpot Collect Culture

Lab SerialNo.

ผลการตรวจเสมหะ

0123456789

บนทก

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

เลขทบตรประชาชนชอ-สกล ...............................................................................................................................ทอย ........................................................................................................................................โทรศพท ..............................................................................................................................อาชพ .....................................................................................................................................เพศ ชาย หญง อาย...................ป เกด พ.ศ. ...............

District TB No. ................................ สถานบรการทำ DOT ..............................

XN. .....................................

............./.............../................. ............./.............../.................

อาการ :ไอ ........................................................................................................ วน/เดอนเสมหะส ............................................................................................. วน/เดอนเสมหะเปนเลอด, มเลอดปน ....................................................... วน/เดอนเจบหนาอก ........................................................................................ วน/เดอนเหนอย, หอบ ..................................................................................... วน/เดอนไข ......................................................................................................... วน/เดอนอน ๆ .................................................................................................... วน/เดอน

ประวตการไดรบวคซน BCGเคย แผลเปน BCG ม

ไมมไมเคย ไดรบ

ไดรบคำปรกษา วนท ........./.................../..................................................................................................................................................................สงตรวจเลอด วนท ........./.................../...............

การตรวจทางหองปฏบตการอน ๆ .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

>

ประวตการไดรบการรกษาวณโรคมากอน ..............................................................................................................................................................................................ประวตโรคอน ๆ .....................................................................................................ประวตแพยา .............................................................................................................จำนวนผสมผสโรคอาย < 5 ป/และไดรบการตรวจ ................./...................จำนวนผสมผสโรคอาย 5 ป/และไดรบการตรวจ .............../.....................

ผลการทดสอบความไวตอยารกษาวณโรคว / ด / ป RH SE K ZC

102102102102102

107107107107107⌫

ผทำหนาทกำกบการกนยา ....................................................................................................................................................................................................การรกษา

ชนดและขนาดของยานำหนก ........................................... ก.ก.

CAT 1 ...........................................................................CAT 2 ...........................................................................CAT 3 ...........................................................................

RMP ...........................................................................INH .............................................................................PZA ............................................................................EMB ...........................................................................SM ..............................................................................

ยาอน ๆ (ระบ) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1 32 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31วนเดอน

1 32 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31วนเดอน

1. ระยะเขมขน (Intensive Phase)

2. ระยะตอเนอง (Continuation Phase)

หมายเหต X = วนทผปวยเรมกนยาและวนทคาดวาผปวยจะกนยาในเดอนถดไป = ผปวยกนยา= จำนวนวนทจายยาใหกบผปวย O = ผปวยไมกนยา

บนทก

ผลการรกษารกษาหายรกษาครบลมเหลวตายขาดยา > 2 เดอนตดตอกนโอนออก (ไมทราบผลการรกษา)

.......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................

103103103103103

108108108108108

N R TAF

TI TAD

O

C

hronic

วน/เดอ

นท

ขนทะเบย

นDis

trict

TB No

.ผป

วยเพศ

ทอย

วน/เดอน

ทเรมรกษ

าการ

จำแนก

ผปวย

ประเภ

ทผปว

ยผล

การตรวจเสม

หะ0

2 (3)

56 (8

)ผล

การรกษา

เลขทบ

ตรปร

ะชาชน

ชอ.....

..........

..........

..........

.....สก

ล.......

..........

..........

..........

..

ไทย

ไมใชไทย

เรอนจ

ำ

..........

/.........

.สต

รยา

CAT..

..........

.........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

P EPตำแ

หนง...

..........

.........

..........

..........

.......

N R TAF

TI TAD

O

C

hronic

..........

..........

..Lab

. No.

..........

..........

..Lab

. No.

..........

..........

..Lab

. No.

..........

..........

..Lab

. No.

Cu.....

./....../.

.....Co

m.....

./....../.

.....F

....../...

.../......

Die.....

./....../.

.....De

f.....

./....../.

.....TO

....../...

.../......

ผกำกบ

การกน

ยาผป

วยทมผ

ลเลอด

บวกเด

ม•

ชอสถ

านพย

าบาล

..........

..........

..........

..........

.•

วนท..

...../....

....../...

.....

การไดรบ

ยาตานไวร

สการ

ใหคำป

รกษา

ไมไดรบ

ไดรบ

การตรวจเลอ

ดไมยนยอม

ยนยอม

ผลเลอ

ดลบ บว

ก

ไมไดรบ

ไดรบกอ

นการร

กษาวณ

โรคสต

รยา.....

..........

..........

......

ไดรบหล

งการเร

มรกษ

าวณโรค

สตรยา

..........

..........

..........

.วน

ท.......

./........

....../...

.......

NAPH

A No. .

..........

..........

ครงท 1 ว

นท ....../........../........

ผล...........................................

ครงท 2 ว

นท....../........../........

ผล...........................................

การปอ

งกนโ

รคตด

เชอฉว

ยโอกาส

อน ๆ

ไมไดรบ

ไดรบ

ยา Co

-trimo

xazole

ยาอน ๆ

ระบ.....

..........

..........

..........

.

เจาหน

าทสาธาร

ณสข

อสม.,

ผนำชม

ชนญา

ตไม

มผกำก

บการก

นยา

การให

คำปรกษา

/ผลการ

ตรวจเลอ

ด

ชาย

หญง

อาย

..........

.ป

TB 03

(TB R

egiste

r)ปงบป

ระมาณ

..........

..........

....

......./

........

..........

.....

การเจา

ะเลอด

ตรวจ

CD 4

วน/เดอ

นท

ขนทะเบย

นDis

trict

TB No

.ผป

วยเพศ

ทอย

วน/เดอน

ทเรมรกษ

าการ

จำแนก

ผปวย

ประเภ

ทผปว

ยผล

การตรวจเสม

หะ0

2 (3)

56 (8

)ผล

การรกษา

เลขทบ

ตรปร

ะชาชน

ชอ.....

..........

..........

..........

.....สก

ล.......

..........

..........

..........

..

ไทย

ไมใชไทย

เรอนจ

ำ

..........

/.........

.สต

รยา

CAT..

..........

.........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

P EPตำแ

หนง...

..........

.........

..........

..........

.......

............

..........

Lab.

No.

............

..........

Lab.

No.

............

..........

Lab.

No.......

............

....La

b. No

.

Cu.....

./....../.

.....Co

m.....

./....../.

.....F

....../...

.../......

Die.....

./....../.

.....De

f.....

./....../.

.....TO

....../...

.../......

ผกำกบ

การกน

ยาผป

วยทมผ

ลเลอด

บวกเด

ม•

ชอสถ

านพย

าบาล

..........

..........

..........

..........

.•

วนท..

...../....

....../...

.....

การไดรบ

ยาตานไวร

สการ

ใหคำป

รกษา

ไมไดรบ

ไดรบ

การตรวจเลอ

ดไมยนยอม

ยนยอม

ผลเลอ

ดลบ บว

ก

ไมไดรบ

ไดรบกอ

นการร

กษาวณ

โรคสต

รยา.....

..........

..........

......

ไดรบหล

งการเร

มรกษ

าวณโรค

สตรยา

..........

..........

..........

.วน

ท.......

./........

....../...

.......

NAPH

A No. .

..........

..........

ครงท 1 ว

นท ....../........../........

ผล...........................................

ครงท 2 ว

นท....../........../........

ผล...........................................

การปอ

งกนโ

รคตด

เชอฉว

ยโอกาส

อน ๆ

ไมไดรบ

ไดรบ

ยา Co

-trimo

xazole

ยาอน ๆ

ระบ.....

..........

..........

..........

.

เจาหน

าทสาธาร

ณสข

อสม.,

ผนำชม

ชนญา

ตไม

มผกำก

บการก

นยา

การให

คำปรกษา

/ผลการ

ตรวจเลอ

ด

ชาย

หญง

อาย

..........

.ป

......./..

......

..........

.....

การเจา

ะเลอด

ตรวจ

CD 4

104104104104104

109109109109109⌫

TB 04

(ทะเบ

ยนกา

รบนท

กผลก

ารชน

สตรเส

มหะ T

uberc

ulosis

Lab

orator

y Reg

ister)

105105105105105

ว/ด/ป

เลขท L

ab.(La

b.Seri

alNo

.)H.N

.ชอ

- สกล

เพศอาย

เหตผล

ในการส

งตรวจ

วนจฉ

ยตด

ตามผล

ผลการ

ตรวจ

เสมหะ

ครงท

1Sp

otCo

l.คร

งท 2

ครงท

3หม

ายเหต

Sp

otCo

l.Sp

otCo

l.

หมายเ

หต :

Spot

= Spot

sputu

mCo

l = Co

llect sp

utum

110110110110110

แบบฟอรมการสงตรวจหาเชอวณโรค

วนท......../..................../................ชอโรงพยาบาล / สถานอนามย..........................................H.N ......................................ชอผปวย..........................................................อาย..........ป เพศ ชาย หญงทอย.............................................................................................................................................................................................................................โทร...................................อำเภอ......................................... District TB No. ................................................การจำแนกโรค วณโรคปอด วณโรคนอกปอดเหตผลในการสงตรวจ วนจฉยผปวยใหม ตดตาม เดอนท..............

วนจฉยผปวยเกาตวอยางอน ๆ (ระบ)........................................................................................................****************************************************************************************************(สวนนสำหรบหองปฏบตการเทานน)Lab Serial No. .....................................................ลกษณะเสมหะ (1) ขน; เหลอง,เขยว (2) ปนเลอด (3)ปนนำลาย (4)นำลายลกษณะของตวอยางอน ๆ (ระบ)......................................................

TB 05

เลขทถวยตลบเสมหะ/ตวอยางอน ๆ

ครงท ว/ด/ป ชนดเสมหะ ผลการตรวจspot col.* N + ++ +++

* col = collect sputum, N = Negative

ผตรวจ................................................. วนทรายงาน............./......................../...........

ลกษณะเสมหะ scanty

106106106106106

111111111111111⌫

TB 07รายงานรอบ 3 เดอนของผปวยวณโรคใหมและรกษาซำในชวง 0-3 เดอนทผานมา

(Quarterly report on new and previously treated of tuberculosis patients registered 0-3 months earlier)

สำนกงานสาธารณสขจงหวด.............................................................................................................. อำเภอ..........................................................

ผประสานงานวณโรค (ชอ-สกล) ....................................................................................................... วนท ............................................................

รอบท 1/25 ................ [1 ต.ค.-31 ธ.ค.]2/25 ................ [1 ม.ค.-31 ม.ค.]3/25 ................ [1 เม.ย.-30 ม.ย.]4/25 ................ [1 ก.ค.-30 ก.ย.]

ใหมเสมหะบวก (New M+) กลบเปนซำ (Relapse) ใหมเสมหะลบ (New M-)ผปวยใหม

วณโรคนอกปอด (EP)รวม

ประเภท ใหม (New) < 15 ป ≥ 15 ป < 15 ป* ≥ 15 ป < 15 ป ≥ 15 ป < 15 ป ≥ 15 ปTB (HIV-, Unknown)TB/HIV+

อาย/เพศประเภท

TB (HIV-, Unknown)TB/HIV+

0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 ≥ 65 รวมช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ ช ญ

ประเภท รกษาซำภายหลงลมเหลว(Treatment after failure)

รกษาซำภายหลงขาดยา (เสมหะบวก)(Treatment after default)

อน ๆ (เสมหะบวก)(Others)

TB (HIV-, Unknown)

TB/HIV+

จำนวนผปวยทมอาการสงสยวณโรคและไดรบการตรวจเสมหะ .................................................................. ราย

จำนวนผปวยทมผลตรวจเสมหะเปนบวก

จำนวนผปวยท Refer in

จำนวนผปวยท Refer out

.................................................................. ราย

.................................................................. ราย

.................................................................. ราย

ผปวยวณโรคปอด (P)

107107107107107

112112112112112

สำนก

งานสาธาร

ณสขจ

งหวด

รอบท

1 /

25....

........

.......

[1 ต.ค

.-31 ธ

.ค.]

อำเภอ

2 / 25

........

........

...[1

ม.ค.-3

1 ม.ค.

]ผป

ระสานง

านวณ

โรค (

ชอ - ส

กล)

3 / 25

........

........

...[1

เม.ย.-

30 ม.ย.

] วน

ท4 /

25....

........

.......

[1 ก.ค

.-30 ก

.ย.]

รายงาน

รอบ

3 เดอ

นของผ

ลการร

กษาเม

อสนส

ดการร

กษาระ

ยะเขม

ขนขอ

งผปว

ยใหม แ

ละรกษาซำ

ทขนท

ะเบยน

6 - 9

เดอน

ทผานมา

( Quar

terly

repor

t of o

utcom

e at th

e end

of in

tensiv

e ph

ase of

treat

ment

for

patien

ts (Ne

w, Re

treatm

ent) r

egiste

red 6

- 9 m

onths

earlie

r )

ชนดผ

ปวย

จำนวน

ทขนท

ะเบยน

จำนวน

ทนำมา

ประเม

นโอ

นออก

(ไมทร

าบผลเสม

หะเมอ

สนสด

ระยะเขม

ขน)

(A)

(a)(b)

(c)(d)

(e)(f)

เปนลบ

เปนบว

กไม

มผลเส

มหะ

ตาย

ขาดย

าไปยงไม

กล

บมาตด

ตอ

ผลเสม

หะเมอ

สนสด


ขน (*

)ภายใน


ขน (*

) ของการรกษ

า

ใหมเส

มหะบ

วก(N

ew M

+)

กลบเป

นซำ

(Rela

pse)

รกษาซำภายห

ลงลม

เหลว

(Treat

ment

after

failur

e)

รกษาซำภา

ยหลงข

าดยา (เ

สมหะ

บวก)

(Treat

ment

after

defaul

t)

HIV-

, Unkn

own

HIV+

HIV-

, Unkn

own

HIV+

HIV-

, Unkn

own

HIV+

HIV-

, Unkn

own

HIV+

( * ) เมอ

สนสด


ขน หม

ายถง เม

อสนเด

อนท 2

( หรอ

3 ) ส

ำหรบ

ผปวยให

ม และ

เมอสน

สดเดอ

นท 3

( 4 ) ส

ำหรบ

ผปวยรกษาซำ

จำนวน

ผปวยทน

ำมาประเมน

( A ) =

a + b

+ c +

d + e

+ f

จำนวน

ผปวยทไ

มนำมาป

ระเมน

.......

........

........

........

..ราย

เหตผล

ทไมน


1. เปล

ยนการวนจ

ฉย....

........

........

........

........

........

........

........

...ราย

2. อน

ๆ(ระ

บ)....

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

...F:T

B07/1

CR-6/

20/200

5

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.......

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

...

TB 07

/1

108108108108108

113113113113113⌫

รายงาน

รอบ

3 เดอ

นของผ

ลการร

กษาวณ

โรคขอ

งผปว

ยทขน

ทะเบย

นรกษ

า 12

- 15

เดอนท

ผานมา

( Quar

terly

repor

t of t

reatm

ent o

utcom

e of p

atient

s reg

istered

12 -

15 m

onths

earlie

r)

ชนดผ

ปวย

จำนวน

(A)

(a)(b)

(c)(d)

(e)(f)

HIV-, U

nknow

n

HIV+

สำนก

งานสาธาร

ณสขจ

งหวด

รอบท

1 /

25....

........

.......

[1 ต.ค

.-31 ธ

.ค.]

อำเภอ

2 / 25

........

........

...[1

ม.ค.-3

1 ม.ค.

]ผป

ระสานง

านวณ

โรค (

ชอ - ส

กล)

3 / 25

........

........

...[1

เม.ย.-

30 ม.ย.

]วน

ท4 /

25....

........

.......

[1 ก.ค

.-30 ก

.ย.]

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.......

............

............

............

............

............

............

...........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

..........

........

TB 08

จำนวน

ทนำมา

ประเม

นรกษาหา

ยรกษาครบ

ลมเหล

วตาย

ขาดยา >

2เดอ

นตดต

อกน

โอนอ

อก (ไม

ทราบ

ผลการ

รกษา

)

HIV-, U

nknow

n

HIV+

HIV-, U

nknow

n

HIV+

HIV-, U

nknow

n

HIV+

HIV-, U

nknow

n

HIV+

1. ผป

วยให

ม(N

ew)

2.รกษ

าซำ

เสมหะ

บวก

(Retrea

tment)

เสมหะ

บวก

( M+)

เสมหะ

ลบ( M

-)

กลบเป

นซำ

(Rela

pse)


ลงลม

เหลว

(Treat

ment

after

failur

e)


ลงขาดย

า(เส

มหะบ

วก)

จำนวน

ผปวยทน


( A ) =

a + b

+ c +

d + e

+ f

จำนวน

ผปวยทไ

มนำมาป

ระเมน

.......

........

........

........

..ราย

เหตผล

ทไมน


1. เปล

ยนการวนจ

ฉย....

........

........

........

........

........

........

........

...ราย

2. อน

ๆ (ร

ะบ)...

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

........

...F:T

B08T

O-6/2

3/2005

109109109109109

114114114114114

TB 09

การวนจฉย r วณโรคปอด r วณโรคนอกปอด

การขนทะเบยน r ใหม r กลบเปนซำ r ลมเหลว r ขาดยา > 2 เดอน, รกษาใหม

r รบโอน r อน ๆ r ยงไมไดขนทะเบยน

ระบบยา r CAT 1 r CAT 2 r CAT 3 r อน ๆ

r ยงไมไดใหยาวณโรค

เรมรกษาเมอ

หมายเหต

(โปรดฉกตามรอยปรและสงสวนลางกลบจดทสงคนไขมา)"

แบบฟอรมการสงตอผปวยวณโรค

โรงพยาบาล/สถานทรกษา ทสงตอผปวยโรงพยาบาล/สถานทรกษา ทรบรกษาตอชอผปวย อาย เพศทอย

.........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................... ............................................. ..........................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................

District TB No. ..................................................................................................

แบบฟอรมการตอบรบผปวยวณโรค

โรงพยาบาล/สถานทรกษา ทรบรกษาตอชอผปวย อาย เพศวนทสงตอ วนทรบรกษา

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................. ................................................

.................................................................................................. .........................................................................................................................

District TB No. ..................................................................................................

....................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................

ลงชอ......................................................................................................................

(........................................................................................................)วนท....................เดอน.........................................................พ.ศ.....................

หมายเหต ............................................................................................................................................................................................................................................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

ลงชอ......................................................................................................................

(........................................................................................................)วนท....................เดอน.........................................................พ.ศ.....................

110110110110110

115115115115115⌫

1 1 11 1 11 1 11 1 11 1 1

วนท

ขนทะ

เบยน

เลขท

X-

rayชอ

- สก

ลผล เสมห

ะทอ

ยวน

เดอน

ปทส

งตอ

ชอสถ

านพย

าบาล

ทรบ

วนเดอน

ปทคา

ดวา

จะรก

ษาคร

บผล

การร

กษา

(outco

me of

treatm

ent)

Cul

หมาย

เหต

Outco

me of

Trea

tmen

t:1 =

Cure

2 = Co

mplet

e trea

tmen

t 3, F

ailure

4. Di

e 5. D

efauit

6. Tr

ansfe

r (The

outco

me of

trea

tmen

t - no

t kno

w):ผ

ลการรก

ษาตอ

งทราบ

(ตอง

ตดตา

ม) ภาย

ในเวล

า 2-3

เดอน

ภาย

หลง ว

น/เดอน

/ป ทคา

ดวาจ

ะรกษ

าครบ

(Outc

ome o

f Trea

tmen

t sho

ud be

know

n (tra

ced)

withi

n 2-3

month

s afte

r the e

xpec

ted da

te of

comp

lete t

reatm

ent)

TB 10

สมดก

ำกบก

ารสง

ตอผป

วยวณ

โรค

M1

23

45

6

116116116116116

หนวยงาน ................................................................................................................................................ จงหวด ............................................................................................................รอบ 4 เดอนท 1/25 ................ [1 ต.ค.-31 ธ.ค.] จำนวนอำเภอทรายงาน/อำเภอทงหมด : .................../...................

2/25 ................ [1 ม.ค.-31 ม.ค.] ผรายงาน .......................................................................................................3/25 ................ [1 เม.ย.-30 ม.ย.] วน/เดอน/ป ทรายงาน .............................................................................4/25 ............... [1 ก.ค.-30 ก.ย.]

TB-HIV 01

แบบรายงานรอบ 4 เดอน การดำเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสในชวง 3 - 6 เดอนทผานมา(Quarterly performance report of TB/HIV collaboration registered 3 - 6 months earlier)

สวนท 1 ผปวยวณโรค จำนวน (ราย)

1. ผปวยวณโรคทงหมดทขนทะเบยนรกษา2. ผปวยวณโรคทขนทะเบยนรกษาและไดรบการใหคำปรกษาเรองโรคเอดส3. ผปวยวณโรคทสมครใจตรวจเลอดหาเชอเอดส4. ผปวยวณโรคทผลเอดสเปนบวก5. ผปวยวณโรคทตดเชอเอดสทไดรบยาโคไตรมอกซาโซน (Co-trimoxazole)6. ผปวยวณโรคทตดเชอเอดสทไดรบการตรวจหาระดบ CD47. ผปวยวณโรคทตดเชอเอดสทระดบ CD4 ตำกวา 250 cell/cu.mm8. ผปวยวณโรคทตดเชอเอดสทระดบ CD4 ตำกวา 250 cell/cu.mm และไดรบยาตานไวรส (ARV)

สวนท 2 ผตดเชอ / ผปวยเอดส จำนวน (ราย)

1. ผมารบบรการตรวจเลอดและผลเอดสเปนบวกรายใหม2. ผตดเชอ/ผปวยเอดส ทมารบบรการและไดรบการใหคำปรกษาเรองวณโรค3. ผตดเชอ/ผปวยเอดส ทไดรบการสมภาษณการตรวจคดกรองวณโรค4. ผตดเชอ/ผปวยเอดส ทไดรบการสมภาษณและสงตรวจทางหองปฏบตการ5. ผตดเชอ/ผปวยเอดส ทสงตรวจทางหองปฏบตการและพบวาปวยเปนวณโรค6. ผตดเชอ/ผปวยเอดส ทไดรบการรกษาการตดเชอวณโรคระยะแฝงดวยยาไอโซไนอาซด

หมายเหต ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

กลมวณโรค สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ3331/116 ถนนสดประเสรฐ แขวงบางโคล เขตบางคอแหลม กรงเทพฯ 10120 โทร 0-2211-4827 ตอ 225 โทรสาร 0-2212-5935

112112112112112

117117117117117⌫

⌫

118118118118118

119119119119119⌫

1. งานชนสตรโรค1.1 ขอมลทวไป

(1) บคลากรดานชนสตรโรคจำนวนทงสน ………………….. คน เคยอบรมดานวณโรค ………………คนสถานทอบรม …………………… อบรมเมอ ……………………………....

(2) ผมารบบรการทสถานบรการสาธารณสข (เดอนทผานมา)จำนวนทงสน ….............คน ไดรบการตรวจเสมหะ………............ คน (...............%)ตรวจเสมหะโดยกลองจลทรรศน พบเชอวณโรค ……………..……..…...คน (……....…%)ผทตรวจเสมหะพบเชอวณโรค ขนทะเบยนรกษา……………......................… คน (……..…%)

(3) ใบสงตรวจเสมหะ (Lab. request)ไมมการใชมการใช

ลงรายละเอยดถกตอง ลงรายละเอยดไมถกตอง …………………………………

1.2 วสด อปกรณ นำยายอมเชอ(1) ถวยเสมหะ

ปรมาณเพยงพอ ปรมาณไมเพยงพอบนทกขอมลบนภาชนะถกตอง บนทกขอมลบนภาชนะไมถกตอง

(2) แผนกระจกสไลดปรมาณเพยงพอ ปรมาณไมเพยงพอบนทกขอมลโดยใชดนสอเขยนสไลด บนทกขอมลโดยใชวสดอนมการลง Lab. number บนสไลด ไมมการลง Lab. number

(3) กลองจลทรรศนกลองตาเดยว (Monocular) กลองสองตา (Binocular)คณภาพด คณภาพไมด

(4) นำยายอมเชอปรมาณเพยงพอปรมาณไมเพยงพอเบกครงสดทาย เมอ ……………..............…….( เบกทก …..........….เดอน)

ทะเบยนชนสตรโรค(TB04)ปฏบตถกตอง ยงตองปรบปรง

ความถกตองครบถวนขอบกพรองทตองปรบปรง

การเรมลง Lab. number เบอรแรก เมอ 1 ตลาคม

แบบตรวจสอบรายการนเทศงานวณโรค (Tuberculosis Supervision Check List)

113113113113113

120120120120120

ปฏบตถกตอง ยงตองปรบปรงการลงชอและทอยของผปวยอยางชดเจนการบนทกผลเสมหะถกตองครบถวนการลงผลการตรวจพบเชอ + ++ +++ ดวยสแดงการลงผลการตรวจไมพบเชอ ดวยสดำ/นำเงนการขนทะเบยนผปวยทตรวจพบเชอทกราย

1.4 การควบคมคณภาพ (Quality Control)คณภาพการปายเสมหะบนแผนกระจกสไลดคณภาพการตรวจพบเชอวณโรคในเสมหะในการตรวจเพอวนจฉย มการตรวจเสมหะ 3 ครงในรายทตรวจไมพบเชอ และ 2 ครงในรายทตรวจพบเชอ(บนทกในตารางแบบฟอรมรายงานการนเทศงาน)

2. งานคลนกวณโรค1.1 สมภาษณผปวยวณโรค (4 ราย ถาเปนไปได)

ผปวยทรบการรกษาแบบ DOTS 0 1 2 3 4ผปวยททราบวารกษานานเทาไรจงจะหายขาด 0 1 2 3 4ผปวยทเขาใจวา วณโรครกษาหายขาดได ถารบยาสมำเสมอ ครบถวน 0 1 2 3 4ผปวยทเขาใจวา ถารบยาไมครบจะทำใหเชอดอยา รกษาไมหายขาด 0 1 2 3 4ผปวยทเขาใจวา วณโรคจะแพรกระจายได ถาไมรบการรกษา 0 1 2 3 4ผปวยทนำซองยาเปลามาใหเจาหนาทดในการมารบยาครงตอไป 0 1 2 3 4

2.2 สมภาษณบคลากรสาธารณสข (อยางนอย 3 คน ถาเปนไปได)ใครเปนผรบผดชอบในการดแลรกษาผปวย (ในคลนกวณโรค/สถานอนามย)มการทำ DOTS หรอไม อยางไร ถกตองตามแนวปฏบตหรอไมถาผปวยขาดยา 1 วน ในระยะการรกษาเขมขน และภายใน 1 สปดาห ในระยะตอเนองมการดำเนนการอยางไร ใครเปนผดำเนนการขณะทจายยาใหแกผปวย มการบนทกขอมลผปวยในแผนประวตการรกษาถกตองครบถวน แลวหรอยงใครทำหนาทเปนพเลยงใหแกผปวยททำ DOTS มหลายกลมหรอไมมการจดยาของผปวยแตละราย ใสกลองแยกไว และเขยนชอกำกบหรอไมจำนวน และชนดยาในกลอง สมพนธกบขอมลในแผนประวตการรกษาหรอไมไดรบการสนบสนน ยาวณโรค เพยงพอหรอไมมปญหาอะไรในการทำ DOTS หรอไม ทงในดานบคลากรสาธารณสข ผปวยวณโรคและมขอเสนอแนะอะไรบาง

114114114114114

121121121121121⌫

2.3 ทะเบยนผปวยวณโรค(TB03)

ความถกตองครบถวนขอบกพรองทตองปรบปรง แกไขการเรมลงทะเบยนผปวยหมายเลข 1 เมอ 1 ตลาคมการลงชอและทอยของผปวยอยางชดเจนการแยกประเภทผปวยและการลงผลการรกษาการบนทกผลเสมหะเพอตดตามผลการรกษาในผปวยท

พบเชอ (ทำเครองหมาย ถาผลเสมหะยงพบเชอ)การบนทกผลเสมหะเพอตดตามผลการรกษาในผปวยท

ไมพบเชอการลงผลการรกษา ผปวยทรกษา 5 เดอนแลว ตรวจเสมหะ

ยงพบเชอเปน “การรกษาลมเหลว” และขนทะเบยนรกษาใหม โดยรบการรกษาดวยยา CAT 2 ”

เปรยบเทยบกบทะเบยนชนสตรโรควา ผปวยทตรวจพบเชอทกรายไดรบการขนทะเบยนรกษาและมผทไมไดขนทะเบยนเปน primary defaulter หรอไม

เปรยบเทยบกบแผนประวตการรกษาวามการขนทะเบยนผปวยลาชาไมสมพนธกบแผนประวตการรกษาหรอไม

2.4 การสงตอผปวยไปรกษาทอนการลงรายละเอยดในใบสงตอผปวยไปรกษาทอน (TB09)

2.5 แผนประวตการรกษา (TB01)ความถกตองครบถวนความชดเจนระบบยาทแพทยสงการรกษา ถกตองตามประเภทของผปวยมการยดระยะเวลาการรกษา ระยะเขมขนออกไป 1 เดอน

ใน CAT 1 และ CAT 2 ในกรณทเสมหะยงพบเชอ เมอสนสดระยะเขมขน

การตรวจเสมหะเพอตดตามผลการรกษาถกตองตามกำหนดเวลา

ทบทวนแผนประวตการรกษาของผปวย 5 รายทตรวจเสมหะพบเชอระหวางการรกษา ตรวจสอบความถกตองของระบบยา

ปฏบตถกตอง ยงตองปรบปรง

115115115115115

122122122122122

2.6 รายงานงวด 3 เดอน และการประเมนผล

มการทำรายงานงวด 3 เดอน ถกตอง ครบถวนอตราสวนผปวยใหม เสมหะพบเชอ : เสมหะไมพบเชอสดสวนของผปวยทตรวจเสมหะไมพบเชอและผปวยวณโรค

นอกปอดทรบการรกษาดวยระบบยา CAT 1สดสวนของผปวยทตรวจเสมหะพบเชอ ใหม : เกาผปวยใหมทตรวจพบทงหมด/ป จำนวน (อตราตอ 100,000)ผปวยใหมระยะแพรเชอทตรวจพบ/ป จำนวน (อตราตอ 100,000)อตราเสมหะปราศจากเชอ ของผปวยใหมระยะแพรเชอใน

cohort ทประเมนได (Conversion Rate)ผลการรกษา อตราการรกษาหายขาด (Cure Rate) ใน

cohort ทประเมนได

3. การเกบรกษายาวณโรค

3.1 มการเกบรกษายาไวเปนหมวดหมหรอไม3.2 มการจดทำบญชคลงยา ลงรบ เบก-จาย ถกตองครบถวน

หรอไม3.3 การเกบรกษายาในสภาวะ (ความชน , แสงสวาง, อณหภม)

ทเหมาะสมหรอไม3.4 มปรมาณยาเพยงพอทจะสำรองไวใชในระยะเวลา 3 – 6 เดอน

หรอไม3.5 มยาหมดอายหรอเสอมสภาพอยในคลงยาหรอไม3.6 มการตรวจสอบลกษณะทางกายภาพของยาทพอสงเกตได

หรอไม3.7 มการแยกยาทใกลจะหมดอายไวดานนอก เพอใหสามารถ

นำไปใชกอนยา lot อน หรอไม (FEFO)

(ลงผลการคนหาผปวยการประเมนอตราเสมหะปราศจากเชอ และอตราการรกษา หายขาด ในแบบฟอรมรายงานการนเทศงาน)

ปฏบตถกตอง ยงตองปรบปรง

........................... : .........................

........................................................................%

........................... : .........................

........................................(................................%)

........................................(................................%)

.

.......................................................................%

........................................................................%

ปฏบตถกตอง ยงตองปรบปรง (ระบ.....)

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

116116116116116

123123123123123⌫

แบบรายงานการนเทศงานวณโรค (Tuberculosis Supervision Form)หนวยงานทรบการนเทศ.......................................................................................หนวยงานทใหการนเทศ........................................................................................ผนเทศงาน.........................................................วนท..........................................

1. งานชนสตรโรคชอเจาหนาทชนสตรโรค........................................................................................ชวงเวลาทประเมน จาก.......................................................ถง.............................

ปญหาทพบ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................แนวทางแกไข ขอเสนอแนะ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................การดำเนนการ.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. งานคลนกวณโรคชอเจาหนาทผรบผดชอบ.......................................................................................

(1) การคนหาผปวย (Case Finding Cohort)ชวงเวลาทประเมน จาก...........................................ถง................................

(2) เสมหะปราศจากเชอ (Sputum Conversion)ชวงเวลาทประเมน จาก …………………………….. ถง …………….................

วตถประสงคในการตรวจเสมหะ ดวยกลองจลทรรศน ตรวจเสมหะ 1 ครง ตรวจเสมหะ 2 ครง ตรวจเสมหะ 3 ครง รวม

ตรวจเพอการวนจฉยโรค

ตรวจเพอตดตามผลการรกษา

M +M -

ชนดของผปวย ผปวยทนำมาประเมน

NEG POS Died Default Trans. out ไมมผลเสมหะ

ใหมเสมหะบวก(New M+)รกษาซำเสมหะบวก(Retreatment)

New M+ Relapse TAF TAD New M- รวมEP

117117117117117

124124124124124

(3) ผลการรกษา (Treatment Outcome)ชวงเวลาทประเมน จาก …………………...………….. ถง ...............................

ปญหาทพบ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................แนวทางแกไข ขอเสนอแนะ.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................การดำเนนการ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. การเกบรกษายาวณโรค

ปญหาทพบ

ชนดของผปวย ผปวยทนำมาประเมน

Cure Complete Failure Died Default Trans. out

ใหมเสมหะบวก(New M +)รกษาซำเสมหะบวก(Retreatment)

RifampicinIsoniazidEthambutolPyrazinamide.StreptomycinR+HR+H+ZR+H+Z+ER+H+EOfloxacinEthionamideCycloserineKanamycinP.A.S.

ชอยา ปรมาณคงคลง วนหมดอาย

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

118118118118118

125125125125125⌫

แนวทางแกไข ขอเสนอแนะ.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................การดำเนนการ

(ลงชอ) ……………………………….. (……………………………….)วนท ………./………………../……….

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

119119119119119

126126126126126

คำสงกรมควบคมโรคท 601/2547

เรอง แตงตงคณะกรรมการจดทำ และปรบปรงคมอแนวทางการดำเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต--------------------------------------------------

ตามคมอแนวทางการควบคมวณโรคแหงชาต ฉบบเดมไดจดทำและใชมาตงแตป พ.ศ.2541 แตในปจจบนสถานการณปจจยทเกยวของในการเกดโรค ตลอดจนความร และเทคโนโลยในการควบคมโรค ไดมการพฒนาและปรบปรงใหทนสมยตลอดเวลา เพอใหทนตอเหตการณและนำไปใชไดอยางเหมาะสมในการควบคมวณโรค กลมวณโรคจงเหนควรใหมการแกไขปรบปรงใหสอดคลองกบเทคโนโลยในการควบคมวณโรคในสถานการณปจจบน เพอทบคลากรสาธารณสขสามารถใชประโยชนในการนำแนวนโยบายลงสการปฏบต

ดงนนเพอใหการจดทำ และปรบปรงคมอแนวทางการดำเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต ดำเนนไปอยางมประสทธภาพ สมฤทธผล ทงทางดานวชาการ และสามารถนำไปปฏบต กรมควบคมโรค จงเหนควรแตงตงคณะ-กรรมการจดทำและปรบปรงคมอแนวทางการดำเนนงานควบคมวณโรคแหงชาต ดงรายนามตอไปน

1. นพ.นดดา ศรยาภย นายกกรรมการบรหารสมาคม ทปรกษาปราบวณโรคแหงประเทศไทย

2. ศ.นพ.บญญต ปรชยานนท ประธานกรรมการกลางกตตมศกด ทปรกษาสมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทยและทปรกษาสำนกอนามย กรงเทพฯ

3. ศ.นพ.ชยเวช นชประยร กรรมการบรหารสมาคมปราบวณโรค ทปรกษาแหงประเทศไทย

4. พญ.ประมวญ สนากร ทปรกษาสำนกโรคตดตอทวไป ทปรกษา5. นพ.ทวศกด บำรงตระกล เลขานการ สมาคมปราบวณโรค ทปรกษา

แหงประเทศไทย6. นพ.จรญ ปรยะวราภรณ ผทรงคณวฒ กรมควบคมโรค ทปรกษา7. นพ.ชาญชย คมพงษ รองผอำนวยการสำนกอนามย กรงเทพฯ ทปรกษา8. พญ.ดารณ วรยะกจจา ผทรงคณวฒ กรมควบคมโรค ประธานกรรมการ9. นพ.สมบต แทนประเสรฐสข ผอำนวยการสำนกโรคเอดส วณโรค รองประธาน

และโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรรมการคนท 110.พญ.ศรประพา เนตรนยม หวหนากลมวณโรค รองประธาน

กรรมการคนท 2

127127127127127⌫

11. นพ.ยทธชย เกษตรเจรญ สำนกงานปองกนควบคมโรคท 12 สงขลา กรรมการ12. นพ.วศษฐ อดมพาณชย โรงพยาบาลจฬาลงกรณ กรรมการ13. นพ.นธพฒน เจยรกล โรงพยาบาลศรราช กรรมการ14. นพ.ภาสกร อครเสว ผอำนวยการสำนกบรหาร กรรมการ

โครงการกองทนโลก15. นพ.เจรญ ชโชตถาวร สถาบนโรคทรวงอก กรมการแพทย กรรมการ16. นพ.สมศกด อรรฆศลป สำนกงานปองกนควบคมโรคท 7 กรรมการ

อบลราชธาน17. นพ.ชชย ตลาภรณ สำนกงานปองกนควบคมโรคท 3 ราชบร กรรมการ18. นพ.อรรถพล ชพสตยากร สำนกงานปองกนควบคมโรคท 10 เชยงใหม กรรมการ19. ดร.พญ.เพชรวรรณ พงรศม สำนกงานปองกนควบคมโรคท 12 สงขลา กรรมการ20. นพ.พนธชย รตนสวรรณ สำนกงานปองกนควบคมโรคท 11 กรรมการ

นครศรธรรมราช21. นพ.พรชนก รตนดลก ณ ภเกต สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอ กรรมการ

ทางเพศสมพนธ22. นพ.ภวงคศกด เหรยญไตรรตน สำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอ กรรมการ

ทางเพศสมพนธ23. นพ.วรช สธพทธกานต โรงพยาบาลหวเฉยว กรรมการ24. ดร.จนตนา งามวทยาพงศ, Yanai มลนธวจยวณโรคและโรคเอดส เชยงราย กรรมการ25. นางวชร ลาวณยกล เภสชกร 8 กรรมการ26. นายสมศกด เหรยญทอง นกวทยาศาสตรการแพทย 8 กรรมการ27. นายบญเชด กลดพวง นกวชาการสาธารณสข 8 กรรมการ28. นายสขสนต จตตมณ นกวชาการสาธารณสข 8 กรรมการ29. นางสคนธ โลศร นกวชาการสาธารณสข 7 กรรมการและ

เลขานการ30. นางสาววลาวรรณ สมทรง นกวชาการสาธารณสข 7 กรรมการและ

ผชวยเลขานการ31. นางวรรณเพญ จตตววฒน นกวชาการสาธารณสข 7 กรรมการและ

ผชวยเลขานการ32. นางสาวนอร อรโยทย นกวชาการสาธารณสข 6 กรรมการและ

ผชวยเลขานการ33. นางนวลฤทย แสงอำยวน เจาพนกงานควบคมโรค 6 กรรมการและ

ผชวยเลขานการ

128128128128128

tb manual 2549

Documents