Edwin Pranata Laban0915160

TENSION TYPE HEADACHE

Keterangan umumNama: Ny. AJenis Kelamin : perempuanUmur: 38 thAlamat: gunung pipisanKaryawan swastaKawin: sudah menikahAgama: IslamBangsa: IndonesiaOpn. Tgl: -Tgl. Pemeriksaan: 22 Agustus 2013

AnamnesaAutoanamnesaKeluhan utama : nyeri kepalaAnamnesa khusus : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 5 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala dari dahi sampai daerah belakang kepala dan sampai keleher belakang dirasakan seperti tertekan. Nyeri kepala bertambah hebat pada saat pasien bekerja sehingga sudah 5 hari ini perkerjaan pasien terganggu. Pasien masih dapat bekerja tetapi setiap kali merasa nyeri kepala pasien harus beristirahat. Nyeri dirasakan pada kedua sisi kepala.

Pasien menyangkal adanya mual, muntah maupun rasa silau terhadap cahaya terang.Pasien juga menyangkal adanya lemah badan sebelah, mulut mencong, berbicara rero dan penurunan kesadaran. Pasien juga menyangkal adanya riwayat terjatuh dan terbentur di kepalaPasien mengaku sedang banyak pikiran beberapa minggu belakangan ini.

Anamnesa tambahanRPD : Hipertensi (-), DM dan dislipidemi tidak diketahui, tidak pernah mengalami sakit seperti iniRPK : Hipertensi -, DM -UB : minum paramex, namun tidak ada perbaikan

Pemeriksaan FisikKeadaan umumKesadaran : Compos MentisPernafasan : 20x/menitTensi: 120/80 mmHgNadi: 76x/menit REICSuhu: 36,7 CTurgor: kembali cepatKepala: B/U simetrisKonjunktiva : anemis Sklera: ikterik Leher: KGB ttm Thorax: B/P simetrisJantung : BJM, reg, murmur Paru-paru: VBS ka=ki, rh -/-, wh -/- Abdomen: cembung, soepel,BU + N, NT (-)Pemb. Darah : bruit -

Pem. NeurologikPenampilan :Kepala : B/U simetrisCollumna vertebra : skoliosis -, kifosis -, lordosis -, gibus -Rangsangan meningen / iritasi radiksKaku kuduk : -Tes Brudzinsky I: -Tes Brudzinsky II : -Tes Brudzinsky III : -Tes Kernig: -Tes La seque: -

Saraf OtakN I: Penciuman : normosmiaN II: Ketajaman penglihatan : baikKampus: baikFundus okuli : tidak dilakukanN III/IV/VIPtosis:-Pupil: bulat, isokor, d=3 mmRefleks cahaya : D +/+, I +/+Posisi mata : sentralGerakan bola mata: baik, nistagmus -N V : SensorikOftalmkus: +/+Maksilaris:+/+Mandibularis : +/+Motorik : baikN VII :Angkat alis mata : simetrisMemejamkan mata : simetrisPlika naso-labialis: simetrisGerakan wajah: simetrisRasa kecap 2/3 bagian muka lidah : tidak ada kelainanN VIII :Pendengaran : baikKeseimbangan : baik

N IX/X :Suara : disfoni Menelan : disfagi Arkus farinks: simetrisUvula : sentralKontraksi palatum : simetrisRefleks farinks : tidak ada kelainanRasa kecap 1/3 belakang: tidak ada kelainanN XI :Angkat bahu : simetrisMenengok kanan/kiri : tidak ada kelainan

N XII :Gerakan lidah : tidak ada kelainanAtrofi : -Tremor/ fasikulasi : -

Motorik Anggota badan atas :5 / 5Anggota badan bawah 5 / 5Normotoni, atrofi , fasikulasi -Gerakan involunter Cara berjalan/ gait : tidak ada kelainanLain-lain: -

SensorikAnggota badan tubuh atas : +/+Batang tubuh : +Anggota badan bawah : +/+KoordinasiCara bicara : tidak ada kelainanTremor : tidak ada kelainanTes telunjuk hidung : tidak ada kelainanDiadochokinesis: tidak ada kelainanHeel to toe : tidak ada kelainan

Refleks Fisiologis :Biceps: +/+Triceps: +/+Radius: +/+Ulna: +/+KPR: +/+APR:+/+Epigastrik :+Mesogastrik : +Hipogastrik : +Kremaster : tidak dilakukanRefleks patologisHofman trommer: -/-Babinsky: -/- Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaeffer : -/-Klonus : -Refleks primitifGlabella : -Mencucut mulut : -Palmo mental : -

Pemeriksaan Fungsi luhurHubungan psikis: baikAfasia :Motorik : -Sensorik: -Ingatan : Jangka pendek : baikJangka panjang : baikKemampuan berhitung : baik

Resume Anamnesa Seorang perempuan, 38 tahun, datang dengan keluhan cephalgia sejak 5 hari yang lalu, cephalgia dirasakan di seluruh kepala dari dahi sampai leher belakang, dirasakan seperti tertekan. cephalgia bertambah saat pasien beraktivitas. Pasien masih dapat bekerja, tetapi setiap cephalgia harus beristirahat. Cephalgia bilateral dan tidak berdenyut. Nausea -, vomit , fotofobia -, hemiparese -, mulut mencong -, disartri -,penurunan kesadaran - trauma -, riwayat stres beberapa minggu belakangan ini.RPD : hipertensi (-), DM & dislipidemi tidak diketahui, tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.RPK : UB : minum paramex, namun tidak ada perbaikan

Pemeriksaan fisikKesadaran : Compos mentisTTV: N : 76x/menit REICR : 20x/menitTD : 120/80 mmHgS : 36,7 CStatus Interne : dalam batas normalStatus neurologis :R. meningen : -N. cranialis : dalam batas normalMotorik: 5/5, 5/5, normotoni, atrofi -, fasikulasi -Sensorik : dalam batas normalR. fisiologis : +/+R. patologis : -/-F. luhur : dalam batas normal

DiagnosaDiagnosa klinik : tension type headacheLokalisasi : -Etiologi : -

Diagnosa diferensial : -

Prognosa Ad vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonam

Usulan pemeriksaan tambahan

Usul terapiNon medikamentosa :Istirahat cukupHindari stressMedikamentosaParacetamol 500mg 3x1 tablet prnAminitriptilinAlprazolam 0,25mg 1x1 malam

Terima Kasih

*******************