REFLEKSI KASUS 1

Dewi Nurul SakinahN 111 14 001

PEMBIMBING KLINIKdr. Magdalena S, Sp. S

KASUS

IDENTITASIdentitas penderita :Nama : Tn. IUsia : 30 thJenis Kelamin : PriaAgama : IslamTanggal Pemeriksaan : 31 Oktober 2014

Anamnesis Keluhan utama : tegang pada leher disertai sakit kepala

sebelah kiri. Informasi mengenai keluhan utama :

Pasien MRS dengan keluhan tegang pada leher dan sakit kepala disertai dengan rasa mual. Keluhan dirasakan sejak 3 hari, muncul tiba-tiba. Pasien mengaku keluhan tersebut dirasakan terus saat siang dan malam hari, tetapi pasien tidak menghiraukan. Sakit kepala dikeluhkan disebelah kiri terasa berdenyut. Telinga terkadang berdengung ketika keluhan tersebut muncul. Menurut pasien jika berbaring sedikit meringankan sakit yang dialami. Tetapi sesaat sebelum MRS terasa keluhan muncul dan pasien menjadi susah untuk menoleh.

Riwayat sebelumnya Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya Terdapat riwayat hipertensi, DM dan stroke di

keluarga Terdapat riwayat trauma.

Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan umum• Kesan : sakit sedang• Kesadaran : composmentis• Gizi : baik• Tekanan Darah : 140/90• Nadi : 72 x/mnt• Suhu : 36,8o C• Pernafasan : 19 x/mnt• Anemi : -/-• Ikterus : -/-• Sianosis : -/-

• Toraksinspeksi : ruam (-), iktus cordis tak tampak, pergerakan dinding dada simetrisPalpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus kiri=kananPerkusi : sonor kiri=kanan, batas jantung dalam batas normalAuskultasi : Vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-, Bj I/II reguler

• Abdomen– Inspeksi : ruam (-), massa (-)– Auskultasi : Peristaltik usus +, kesan normal– Perkusi : timpani– Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), tidak ada

hepatomegali, splenomegali

Pemeriksaan Neurologi

• GCS : E4V5M6• Kepala : penonjolan: (-)

bentuk/ukuran : Normocephal• Nervus Kranial

N. I : penghidu : NormosmiaN. II : ketajaman penglihatan : tdp

Lapangan penglihatan : dbn ( sama dengan pemeriksa)

• Nervus kranialN. III, IV, VI : D Scelah kelopak mataPtosis - -exoftalmus - -Posisi bola mata sentral SentralPupilukuran/ bentuk 3mm/ bulat 3mm/bulatisokor/anisokor isokor Isokorrefleks cahaya lsgs/tdk +/+ +/+

• Gerakan bola mata:– Parese ke arah : (-)– Nistagmus : (-)

• N. V : sensibilitas : +/+ motorik : dbn

refleks kornea : +/+

• N. VII : Motorik m.frontalis m. Orbikularis okuli m.orbicularis oris Istirahat simetris simetris simetris Gerakan/ simetris simetris simetris mimik

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tdp

• N. VII : fungsi pendengaran : N/N Tes Rinne/ weber : tdp Fungsi vestibular : tdp

• N. IX/X : Posisi arkus faring(istrht/ AAH) : simetris/simetrisRefleks telan/muntah : tdpFonasi : dbnPengecap 1/3 lidah belakang :tdpTakikardi/bradikardi : (-)

• N. XI : memalingkan kepala dgn/ tanpa tahanan : dbn/dbnangkat bahu : dbn

• N. XII : Deviasi lidah : (-) Fasikulasi : (-) Atrofi : (-) Tremor : (-)

Ataxia : (-)

• Leher :tanda peradangan selaput otak :Kaku kuduk (-), kernig sign (-)Kelenjar limfe : pembesaran (-)Kelenjar gondok : pembesaran (-)

• Ekstremitas P : N N K : 5 5 TO: N N

N N 5 5 N N

Rf: N N Rp: - - N N - -

• Klonus : lutut : (-) Kaki : (-)

• Pemeriksaan Fungsi luhur : tdp

• Sensibilitasrasa raba halus :

nyeri :• Fungsi kortikal

Rasa diskriminasi :Stereognosis :

Resume

Tn. I 30 tahun, MRS dengan keluhan tegang pada leher dan cephalgia disertai nausea. Dialami sejak 3 hari,dirasakan terus saat siang dan malam hari, Sakit kepala dikeluhkan disebelah kiri terasa berdenyut. Telinga terkadang berdengung ketika keluhan muncul. Keluhan mereda saat istirahat. Keluhan bertambah hebat sesaat sebelum masuk RS. Riw. Keluarga HT, DM & Stroke. Riw. Trauma (+)

Pada pemfis didapatkan kesadaran composmentis, TD 140/90 mmHG, nadi 72x/m, suhu 36,8 0 c, Respirasi 19x/m. GCS E4V5M6. pada pemeriksaan neurologis dalam batas normal.

Diagnosa

• Diagnosa klinis : Tension headache• Diagnosa topis : kontraksi otot m.

Temporalis, m. Maseter, m. Sternokleidomastoideus, m. Trapezius, m. Servikalis posterior

• Diagnosa etiologi : kecemasan atau depresi

Terapi

• Analgetik• Anti ansietas

• istirahat

Prognosis

Qua ad vitam : bonamQua ad santionem : bonam

Pembahasan

• Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal.

• Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap bangunan di daerah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri.

• Rangsang nyeri bisa disebabkan oleh adanya tekanan, traksi displacement maupun proses kimiawi dan inflamasi terhadap nosiseptor pada struktur yang pain sensitive di kepala.

Jika struktur pain sensitive yang terletak pada ataupun diatas tentorium -> serebelli dirangsang -> rasa nyeri akan timbul terasa menjalar pada daerah didepan batas garis vertikal yang ditarik dari kedua telinga kiri dan kanan melewati puncak kepala.

Pada tension headache merupakan nyeri kepala yang timbul karena kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk.

nyeri kepala yang timbul akibat kontraksi terus-menerus otot-otot kepala dan tengkuk karena ketegangan jiwa, misalnya kecemasan atau karena rangsangan langsung struktur peka nyeri.

• Analgetik, misalnya :– As. Asetilsalisilat 500 mg dgn dosis 1500 mg/hri– Metampiron 500 mg tablet dengan dosis 1500

mg/hri– Glafenin 200 mg tablet dengan dosis 600-1200

mg/hri• Ansiolitik, misalnya :• Klordiazepoksid 5 mg tab (dosis 15-30 mg/hr)• Klobazam 10 mg tab ( dosis 20-30 mg/hr)

– Lorazepam 1-2 mg tab dgn dosis 3-6 mg/hr• Antidepresan–Maproptiline 25/70/75 mg tab dgn dosis 25-75

mg/hr• Latihan pengendoran otot-otot, misalnya latihan

relaksasi, psikoterapi, yoga semedi,