สารบญ ขอมลเกยวกบ วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทย..................................................................................................................2

Editorial / บทบรรณาธการ.................................................................................................................................................5Original Articles / นพนธตนฉบบ........................................................................................................................................6

เรอง ดชนเอดวนและการดดแปลงดชนเอดวนเพอวดระดบความหนาแนนของจำานวนผปวยในหองฉกเฉน โรงพยาบาลราชวถ..............................................................................................................................................................6ผลการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉนตอการปฏบตการพยาบาลท

สมบรณ ........................................................................................................................................................................32Review Articles / บทฟนฟวชาการ....................................................................................................................................40

ภาวะฉกเฉนในผปวยสงอาย.......................................................................................................................................40Sepsis ...........................................................................................................................................................................51

Doctor Corner / มมแพทย..................................................................................................................................................56เคยมคนบอกไววา........................................................................................................................................................56

Nurse Corner / มมพยาบาล...............................................................................................................................................58 เรองจรงในสาธารณสขไทย .......................................................................................................................................58

ขอแนะนำาสำาหรบผสงบทความเพอลงพมพ.....................................................................................................................61

ขอมลเกยวกบ วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทยเจาของ สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยสำานกงาน สำานกงานชวคราว เลขท 2 อาคารศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ

ถนนพญาไท ตำาบลทงพญาไท เขตราชเทว กรงเทพฯ 10400 โทรศพท.0-2354-8223 โทรสาร.0-2354-8224

วตถประสงค1. เพอเผยแพรความร สงเสรมการศกษา และการวจยดานเวชศาสตรฉกเฉน2. เพอแลกเปลยนขอคดเหนดานเวชศาสตรฉกเฉน และวชาการทเกยวของ3. เพอเปนสอกลางระหวางสมาชกของสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย และผสนใจ4. เพอแจงขาวสารตาง ๆ และกจกรรมของสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย

ทปรกษา ( Advisory Board )1. ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยสนต หตถรตน2. พลอากาศตรนายแพทยบญเลศ จลเกยรต

คณะทปรกษา• ศาสตราจารยนายแพทยไพบลย สรยะวงศไพศาล• ศาสตราจารยนายแพทยวชร คชการ • ศาสตราจารยนายแพทยอภชาต จตตเจรญ• รองศาสตราจารยนายแพทยภาณวฒน เลศสทธชย • ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชศกด โอกาศเจรญ • ผชวยศาสตราจารยเลก รงเรองยงยศ• นาวาอากาศเอกนายแพทยอภชาต พลอยสงวาลย

บรรณาธการ ( Editor in Chief )แพทยหญงรพพร โรจนแสงเรอง

บรรณาธการรวม ( Associate Editors )• นาวาอากาศเอกนายแพทยเฉลมพร บญสร• แพทยหญงยวเรศมคฐ สทธชาญบญชา• นางสาวอบล ยเฮง• นายจกร กวกำาจด

กองบรรณาธการ ( Editorial Board )1. นายแพทยสมชาย กาญจนสต2. นายแพทยวทยา ศรดามา

3. พนเอกนายแพทยดาบศกด กองสมทร4. นายแพทยไพโรจน เครอกาญจนา5. แพทยหญงจตรลดา ลมจนดาพร 6. แพทยหญงทพา ชาคร7. นายแพทยครองวงศ มสกถาวร1. นายแพทยบรบรณ เชนธนากจ 2. นาวาอากาศเอกนายแพทยไกรสร วรดถ 3. นาวาอากาศโทแพทยหญงกรรณยการ วรรณวมลสข 4. นายแพทยประสทธ วฒสทธเมธาว 5. แพทยหญงวรณสร อมรทรงชย6. นายแพทยพรเลศ ปลมจตตมงคล7. พนเอกนายแพทยสรจต สนทรธรรม8. แพทยหญงนฤมล สวรรคปญญาเลศ9. นายแพทยจรพงษ ศภเสาวภาคย10. รศ.สดาพรรณ ธญจรา11. ผศ.ดร.วงจนทร เพชรพเชฐเชยร12. นาวาอากาศโทหญง ดร.โสพรรณ โพทะยะ13. คณหญงเดอนเพญ พงพระเกยรต 14. อาจารยเรวด ลอพงศลคณา15. อาจารยรชณวรรณ ดารารตนศลป16. อาจารยนตยา ภรพนธ17. อาจารยชลารน ลมสกล18. อาจารยกานดา ตลาธร19. อาจารยวไลพรรณ ชลสข20. อาจารยนพา ศรชาง21. อาจารยลดดา ตนเจรญ 22. อาจารยมทนา ศรโชคปรชา23. อาจารยนรชรา กอกลดลก24. อาจารยสรธร คมสภา25. อาจารยธรพงศ กรฤทธ 26. นายแพทยพงศกร อธกเศวตพฤทธ

แบบปกนายแพทยวนชนะ ศรวไลทนต

ผดแลเวบ http://www.taem.or.thนายแพทยจรพงษ ศภเสาวภาคย

ผประสานงาน1. นางสาวโสฬสสร เทศนะโยธน สมาคมเวชศาสตรฉกเฉน2. นางเยาวลกษณ คงมาก สมาคมเวชศาสตรฉกเฉน

กำาหนดออก ปละ 4 ฉบบ1. มกราคม-มนาคม2. เมษายน-มถนายน3. กรกฎาคม-กนยายน4. ตลาคม-ธนวาคม

Editorial / บทบรรณาธการสวสดคะทานสมาชกและผทสนใจทกทาน

วารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทยฉบบนกนบวาเปนฉบบท4 แลวนะคะ การจดทำาวารสารกสามารถจดทำาไดสำาเรจลลวงเปนอยางดจนครบ 1 ปแลว หวงวาเนอหาในวารสารจะสามารถสรรสรางความรและความเพลดเพลนใหแกผสนใจไมมากกนอย ทางคณะผจดทำาหวงวาวารสารเวชศาสตรฉกเฉนไทยจะมสวนชวยในการพฒนาองคความรทางดานสาขาวชานไดในบางสวน อยางไรกตามวารสารยงคงขาดเนอหาและเรองราวอกมากมายทจะมาเตมเตมใหเปนวารสารทมความสมบรณแบบและสามารถสรรสรางความสมพนธรวมกนระหวางสมาชกอยอกมาก หวงวาทานสมาชกและผสนใจทกทานจะชวยกนสงขอแนะนำาในการปรบปรงวารสารและเนอหาตางๆมาชวยกนสานตอใหกบวารสารกนมากยงขน

ถาทานใดสนใจขอความกรณาตดตอสงเนอหามาท1.พ.ญ.รพพร โรจนแสงเรอง , phone call 0813789818, e-mail:dr_rapeepron@yahoo.com2.คณโสฬสสร เทศนะโยธน โทรศพท 02-354-8223 โทรสาร 02-354-8224e-mail: sorossiri_109@hotmail.com ในเวลาไมนานกจะเรมเขาสเทศกาลปใหมแลวนะคะ เรมมกลนอายของปลายฝนตนหนาวโชยมาไมไกลเลย ทางคณะผจดทำาขออาราธนาคณพระศรรตนตรยโปรดดลบนดาลใหสมาชกและผทสนใจทกทานจงมแตความสขสมหวงในทกสงทปรารถนาตลอดทงปหนาและตลอดไปนะคะ

ดวยความปรารถนาดพ.ญ.รพพร โรจนแสงเรอง

บรรณาธการ

Original Articles / นพนธตนฉบบ เรอง ดชนเอดวนและการดดแปลงดชนเอดวนเพอวดระดบความหนา

แนนของจำานวนผปวยในหองฉกเฉน โรงพยาบาลราชวถปยวด ชยชาญพมล ,พบ., ไพโรจน เครอกาญจนา, พบ., นลนาสน ขนคลาย, พบ.

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลราชวถวตถประสงค : เพอสรางเครองมอวดระดบความหนาแนนของจำานวนผปวยในหองฉกเฉนโรงพยาบาลราชวถในเชงปรมาณคอ คาดชนเอดวน (EDWIN : Emergency Department Work Index) และคาดดแปลงดชนเอดวน(Modified EDWIN) เพอเปนแนวทางในการแกไขปญหาผปวยลนหองฉกเฉนระเบยบวธวจย : เปนงานวจยประเภท prospective observational analytical study โดยเกบขอมลจำานวนผปวยแบงตามระบบการแยกประเภทผปวยฉกเฉนราชวถ 3 ประเภท ณ จดเวลาตางๆกนรวม 6 จดเวลาคอ 01.00 น, 05.00 น, 9.00 น, 13.00 น, 17.00 น และ 21.00 น ตงแตวนท 1 ถง 30 กนยายน 2551 รวม 180 จดเวลา ทหองฉกเฉน โรงพยาบาลราชวถ นำามาเปรยบเทยบกบความคดเหนเรองความหนาแนนของจำานวนผปวย ณ จดเวลาดงกลาว ของแพทยและพยาบาลทขนปฏบตงาน สถตทใชวเคราะหความสอดคลองเกยวกบความคดเหนเรองความหนาแนนของจำานวนผปวยระหวางแพทยและพยาบาลจะนำามาวเคราะหโดยอาศย weighted kappa statistic ความสมพนธของคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนกบความเหนของแพทยและพยาบาลตอความหนาแนนของจำานวนผปวยใช Kruskal-Wallis chi-square test ความสอดคลองของคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนใช Pearson and Spearman’s rho Correlation และเปรยบเทยบความสามารถของการวดระดบความหนาแนนของจำานวนผปวยระหวางคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนโดยอาศยพนทใตกราฟ ROC ใชโปรแกรม SPSS เวอรชน 17 ในการประมวลผลขอมลทงหมดผลการวจย : สามารถเกบขอมลได 178 จากทงหมด 180 จดเวลา คาเฉลยของคาดชนเอดวนเทากบ 0.21 (SD 0.09) และคาดดแปลงดชนเอดวนเทากบ 0.04 (SD 0.018) การเปรยบเทยบความสมพนธของคาดชนทงสองดวยวธ Pearson Correlation และ Spearman’s rho พบวามความสอดคลองกนอยางมนยสำาคญ (p < 0.001) ความสอดคลองเรองความความหนาแนนของจำานวนผปวยระหวางแพทยและพยาบาลเมอนำามาวเคราะหดวย weighted kappa statistic พบวามความสมพนธกนอยางมนยสำาคญ (weighted K 0.556, p<0.001) คาคะแนนทแพทยประเมนใหและคาดชนเอดวนเมอนำามาเปรยบเทยบโดยแบงระดบความยงทแพทยใหออกเปน 3 ระดบพบวา ระดบไมยง มคาเฉลย0.17 คามธยฐาน 0.15 (IQR = 0.11-0.22), ระดบ ยงปานกลาง มคาเฉลย 0.21 คามธยฐาน 0.2 (IQR = 0.16-0.27) และระดบยงทสด มคาเฉลย 0.26 คามธยฐาน 0.25 (IQR = 0.19-0.32) คาดดแปลงดชนเอดวน ระดบไมยง มคาเฉลย 0.04 คามธยฐาน 0.03 (IQR = 0.02-0.04) ระดบยงปานกลาง มคาเฉลย 0.05 คามธยฐาน 0.04 (IQR = 0.04-0.06) และระดบยงทสดมคาเฉลย 0.06 คามธยฐาน 0.05 (IQR = 0.04-0.07) หลงการดดแปลงคาดชนเอดวนสามารถทำานายภาวะผปวยลนหองฉกเฉนไดมากขนเลกนอย (AROC modified EDWIN = 0.76 (95%CI 0.68-0.84), AROC EDWIN = 0.71 (95%CI 0.63-0.8), p<0.01) คาคะแนนสงสดทเวลา1.00 น จากดชนเอดวน และ 17.00 น จากคาดดแปลงดชนเอดวน

ขอสรป : คาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนสามารถนำามาใชวดเชงปรมาณกบภาวะผปวยลนหองฉกเฉนโรงพยาบาลราชวถไดจรง สรปไดวาหากคาดชนเอดวน(EDWIN score) <0.15 คอ ระดบไมยง , 0.15-0.2 คอ ระดบยงปานกลาง และ >0.2 คอระดบยงมากทสด หรอเกดภาวะผปวยลนหองฉกเฉนขน คาดดแปลงดชนเอดวน (Modified EDWIN score) <0.03 คอ ระดบไมยง, 0.03-0.06 คอระดบปานกลาง และ >0.06 คอระดบยงทสด มภาวะผปวยลนหองฉกเฉน คำาคนหา : ED Overcrowding, ED Crowding, Emergency Department Work Index, Scores, Scales

Abstract

Validation of EDWIN and Modified EDWIN in Emergency Room of Rajavithi Hospital.Piyawadee Chaichanpimol, MD; Pairoj Khruekarnchana, MD; Nalinas Khunkhlai, MDEmergency Department, Rajavithi HospitalObjectives : To validate EDWIN and modified EDWIN score for measuring the size of crowd in quantitative term in emergency room of Rajavithi Hospital.Methods : Prospective observational analytical study was done during September 1st -30th,2008 by collecting the data of patients under 3-grouped triage system in emergency room of Rajavithi hospital at 6 points of time which were 1am, 5am, 9am, 1pm, 5pm and 9pm. The opinions about level of workload in ED at each point of times of emergency physicians and nurses on duty were compared and measured by the Single-question Likert-type instrument. On the analytical process, we used the weighted kappa statistics in the test of the agreement of measurement between emergency physicians and nurses, the Kruskal-Wallis chi-square test in measuring the association between EDWIN and modified EDWIN and the Pearson and Spearman’s rho in comparing the correlation of both scores. The AROC (Area under the Receiver Operating characteristic Curve) was used to compare the efficiency of detecting the ED overcrowding between EDWIN and modified EDWIN. The statistical computer software was SPSS v.17.0.Results : The overall data was collected in 178 points of time with 2 missings. The mean of EDWIN was 0.21 (SD 0.09) and modified EDWIN was 0.04 (SD 0.018). The Pearson Correlation and Spearman’s rho proved the association of both scores (p < 0.001). There was a fair agreement about the degree of crowding in ED between emergency physicians and nurses (weighted K 0.556, p<0.001). The descriptive statistics of EDWIN were categorized into three levels by the doctor’s opinion: “not busy or crowded” (score 1-2) giving the mean 0.17 ,and median 0.15 (IQR = 0.11-0.22), “average”(score 3) giving the mean 0.21, and median 0.2 (IQR = 0.16-0.27) and “busy, crowded”(score 4-5) giving the mean 0.26 and median 0.25 (IQR = 0.19-0.32). In the modified EDWIN, the mean of the “not busy or crowded” group was 0.04 and the median was 0.03 (IQR = 0.02-0.04), for the “average” group, the mean was 0.05 and the median was 0.04 (IQR = 0.04-0.06).In the last group, “busy, crowded”, the mean was 0.06 and the median was 0.05 (IQR = 0.04-0.07). The modified EDWIN can slightly improve the prediction of the ED overcrowding compared with the EDWIN. (AROC modified EDWIN = 0.76 (95%CI 0.68-0.84); AROC EDWIN = 0.71 (95%CI 0.63-0.8), p<0.001). The maximum score of EDWIN and modified EDWIN are at 1 am and 5 pm in order.Conclusions : The EDWIN and modified EDWIN could be used as tools to measure the

quantitative data of the size of crowd in emergency room of Rajavithi hospital. The “not busy or crowded” group has the EDWIN <0.15, the modified EDWIN <0.03, the “average” group has the EDWIN 0.15-0.2, the modified EDWIN 0.03-0.06 and the “busy, crowded” group has the EDWIN > 0.2, the modified EDWIN > 0.06. Keywords : ED Overcrowding, ED Crowding, Emergency Department Work Index, Scores, Scales

บทนำา (Introduction)

ภาวะผปวยลนหองฉกเฉนเปนปญหาทสำาคญสำาหรบโรงพยาบาลทกแหงโดยเฉพาะอยางยงโรงพยาบาลใหญในตวเมอง เชน โรงพยาบาลราชวถ ปจจบนประเทศสหรฐอเมรกาไดมการสรางเครองมอสำาหรบวดระดบความหนาแนนของจำานวนผปวยเพอใชในการศกษาวเคราะหเกยวกบปญหาผปวยลนหองฉกเฉน และเปรยบเทยบความหนาแนนของจำานวนผปวยทมารบบรการหองฉกเฉนในแตละโรงพยาบาลอยางเปนมาตรฐาน อาทเชน คาดชนเอดวน (Emergency Department Work Index : EDWIN), นดอกซ (National Emergency Department Overcrowding Scale : NEDOCS), เรด (Real-time Emergency Analysis of Demand Indicators : READI), อดซเอส(Emergency Department Crowding Scale : EDCS) ฯลฯ ในขณะทประเทศไทยยงไมมการศกษาเกยวกบการวดระดบความหนาแนนของจำานวนผปวยและการใชเครองมอวดระดบความหนาแนนของจำานวนผปวยในหองฉกเฉนอยางเปนระบบ ทงยงไมมแนวทางการจดการกบปญหาผปวยลนหองฉกเฉนทแนชด นอกจากนสาเหตความแตกตางกนในดานโครงสรางของระบบการคดแยกผปวยและการปฏบตงานในหองฉกเฉนในแตละประเทศทำาใหยงไมสามารถพสจนวาตวชวดเหลานสามารถนำามาใชรวมกนในประเทศไทยไดอยางเทยงตรง งานวจยฉบบนจงเกดขนเพอ

ทดสอบความแมนยำาในการวดความหนาแนนของจำานวนผปวยจากเครองมอทเรยกวา “คาดชนเอดวน (EDWIN : Emergency Department Work Index)” เพอนำาไปใชประโยชนตอไป

การทบทวนวรรณกรรมในชวงระยะเวลา 15 ปทผานมาไดมงานวจย

เกยวกบภาวะผปวยลนหองฉกเฉนมากขนเรอยๆ งานวจยแรกๆมกจะเนนในดานการใหคำาอธบายและความหมายเชงคณภาพของภาวะความหนาแนนของผปวยมากกวา สวนงานวจยในระยะหลงจะเปนการศกษาหาวธการวดเชงปรมาณของภาวะความหนาแนนของผปวย การเชอมโยงของภาวะผปวยหนาแนนกบคณภาพงานบรการทแยลง และ การนำาเสนอนโยบายและการบรหารเพอลดภาวะผปวยหนาแนนทหองฉกเฉน 1

วธในการวดเชงปรมาณของภาวะผปวยลนหองฉกเฉนในปจจบนมอยมากมายหลายวธ การสรางวธคำานวณจะตองทำาความเขาใจกบสาเหตของการเกดภาวะผปวยหนาแนนจนลนหองฉกเฉนวาเกดไดจากปจจยใดบางเสยกอน

Asplin BR และคณะไดเขยนรปแบบแนวคดของการเกดภาวะผปวยลนหองฉกเฉนโดยใชทฤษฎการรบเขา การผานกระบวนการในหองฉกเฉน และการไหลออกของผปวยทมารบบรการหองฉกเฉน (input-throughput-output conceptual model of ED crowding)2 ไวดงรป

แสดงใหเหนวามหลายปจจยททำาใหเกดภาวะผปวยลนหองฉกเฉนเรมจากจำานวนผปวยทมปรมาณมากทำาใหความตองการรบบรการฉกเฉนมมาก บคลากรทอยในกระบวนการรกษาในหองฉกเฉนตองรบภาระงานทหนกขน จำานวนของบคลากรทางการแพทยในหองฉกเฉนจงเปนอกหนงปจจยทมผล ถงแมผปวยมปรมาณนอยแตสามารถถอเปนภาวะผปวยหนาแนนไดหากมสดสวนของบคลากรทปฏบตงานลดนอยลง นอกจากนปรมาณเตยงทรบไดในหองฉกเฉนกมผลเชนกน โดยเมอมผปวยทตองการการนอนโรงพยาบาลมากขนขณะทเตยงทจะรบผปวยในเตมทำาใหมผปวยรอรบการนอนโรงพยาบาลทหองฉกเฉนมากขน การระบายผปวยออกทำาไดลดลง สงผลใหเตยงทรบไดในหองฉกเฉนลดลง ผปวยฉกเฉนรายใหมไมสามารถเขารบบรการในหองฉกเฉนได และตองมระยะเวลารอตรวจนานขน ทงหมดนเปนผลใหเกดภาวะผปวยหนาแนนจนลนหองฉกเฉนขน จงเปนทมาของวธการคำานวณตางๆโดยอาศยปจจยขางตนเปนตวแปรในการหาคาเชงปรมาณทจะใชชวดภาวะผปวยหนาแนน อาท วธอดซเอส (Emergency Department Crowding Scale : EDCS) ซงเกยวของกบระยะเวลาการอยในหอง

ฉกเฉน, ระยะเวลาออกจากหองฉกเฉน, ผปวยทกลบโดยไมรอตรวจ และการยายทสงผปวยของรถพยาบาล1, นดอกซ (National Emergency Department Overcrowding Scale : NEDOCS) ใชปจจย 5 อยางไดแก

1. จำานวนผปวยหองฉกเฉน(ดชนชวดเตยงในหองฉกเฉน)

2. จำานวนเครองชวยหายใจทกำาลงใชงานในหองฉกเฉน

3. ระยะเวลารอรบเขาโรงพยาบาลทนานทสด4. ระยะเวลารอตรวจของผปวยควสดทาย และ 5. ดชนการรบเขานอนในโรงพยาบาล (ดชนชวด

เตยงผปวยใน) 9, เรด (Real-time Emergency Analysis of Demand Indicators : READI) ใชการวดหลายวธ ไดแก Bed ratio, Acuity ratio, Provider ratio และ Demand value1 และคาดชนเอดวน (Emergency Department Work Index: EDWIN) ซงใชปรมาณผปวยประเภทตางๆแบงตามระบบการคดแยก จำานวนแพทยเวร และจำานวนเตยงวางในหองฉกเฉนเปนปจจยในการคำานวณ4

งานวจยของ Kamini Raj และคณะ จากออสเตรเลยไดศกษาถงการนำาไปใชของนดอกซและสรปวาวธนไมสามารถใชไดในหองฉกเฉนของประเทศออสเตรเลย6 งานวจยของ Spencer S. Jones และคณะจากสหรฐอเมรกาไดทำาการเปรยบเทยบวธการวดเชงปรมาณของคะแนนความหนาแนนผปวยฉกเฉน 4 วธ และพบวาวธเอดวนและนดอกซใหคา sensitivity สงสดเทากนคอ 0.81 และ นดอกซใหคา specificity สงสดคอ 0.87 นอกจากนยงใหคา PPV สงสดเทากบ 0.62 อกดวย การหา AROC มคาเทากบ 0.92, 0.86, 0.84, 0.66, 0.64 จากวธตางๆคอ NEDOCS, BR(Bed ratio), EDWIN, DV(Demand value)และ EDCS ตามลำาดบ7 แสดงใหเหนถงความแตกตางของความสามารถในการนำาไปใชประโยชนในประเทศตางๆของเครองมอเหลาน เนองจากในแตละทอาจมโครงสรางและระบบการทำางานทแตกตางกน จงจำาเปนตองมการทดสอบความแมนยำาของเครองมอในทๆจะนำาไปใชกอน

งานวจยฉบบนจงมจดประสงคเพอพสจนดชนเอดวนวาสามารถใชวดเชงปรมาณกบภาวะผปวยหนาแนนหองฉกเฉนในโรงพยาบาลราชวถไดจรงหรอไม และดดแปลงโดยเพมการนบจำานวนนกศกษาแพทยปทหกและพยาบาลทขนปฏบตงานรวมดวย เพราะถอเปนอกปจจยดานบคลากรทดชนเอดวนเดมไมไดกลาวถง

สาเหตทผวจยเลอกดชนเอดวนในการศกษาวจยครงนเนองจากเปนคาทนาจะดำาเนนการไดในสถาบนของผวจย เพราะตวแปรในการคำานวณเปนตวแปรทอยภายในหองฉกเฉนเองทงสน นอกจากนผวจยยงไดทำาการดดแปลงคาดชนเอดวนเพอใหเหมาะสมกบสภาพการทำางานจรงในหองฉกเฉนโรงพยาบาลราชวถโดยการเพมการนบจำานวนนกศกษาแพทยปทหก และจำานวนพยาบาลทขนปฏบตงาน ณ จดเวลานนๆรวมในการคำานวณเพอเปรยบเทยบ

ประสทธภาพในการวดระดบความหนาแนนของจำานวนผปวยระหวางเครองมอทงสองแบบคอ คาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวน วามความแตกตางกนหรอไม

วตถประสงคงานวจย (Objectives)

วตถประสงคทวไป : เพอสรางเครองมอวดระดบความหนาแนนของจำานวนผปวยในเชงปรมาณสำาหรบหองฉกเฉน โรงพยาบาลราชวถเพอนำามาใชรองรบกบการจดการปญหาผปวยลนหองฉกเฉน

วตถประสงคจำาเพาะ : เพอทดสอบความแมนยำาของดชนเอดวน (EDWIN : Emergency Department Work Index) และคาดดแปลงดชนเอดวน(Modified EDWIN) โดยเปรยบเทยบกบความรสกหนาแนนของจำานวนผปวยทแพทยและพยาบาลทปฏบตงานในหองฉกเฉน ณ จดเวลานนประโยชนทคาดวาจะไดรบ (Expected benefits and application)

สามารถรบรภาวะผปวยลนหองฉกเฉนโดยใชคาดชนชวดเปนตวเลขอางอง ทำาใหเขาใจภาวะผปวยลนหองฉกเฉนไดตรงกน สามารถเตรยมหาแนวทางการจดการกบปญหาไดตอไป เชน การเพมแพทยเวรประจำาหองฉกเฉนในขณะนนๆ หรอการเรงการระบายผปวยออกจากหองฉกเฉน ทงนอาจพฒนาเพอสรางเปนโปรแกรมการเตอนเมอเกดภาวะผปวยลนหองฉกเฉน (real time alert of ED crowding) ไดตอไปในอนาคตวธการดำาเนนการวจย (Research Methodology)วธวจยและสถตทเกยวของ :

เปนงานวจยประเภท prospective observational analytical study ไมมการใช informed consent ไมมการสมภาษณผปวย และไมมการเกบขอมลจำาเพาะของผปวย การเกบขอมลจะอาศยนกศกษาแพทยปหกทขนปฏบตงาน ณ จดเวลานนเปนผนบจำานวนผปวยประเภทตางๆแบงตาม

ระบบการแยกประเภทผปวยฉกเฉนราชวถ 3 ประเภทคอ สแดง หมายถงผปวยฉกเฉน สเหลองหมายถง ผปวยเรงดวน และ สเขยวหมายถงผปวยไมฉกเฉน ณ จดเวลาตางๆกนรวม 6 จดเวลาคอ 01.00 น, 05.00 น, 9.00 น, 13.00 น, 17.00 น และ 21.00 น ตงแตวนท 1 กนยายน 2551 ถง 30 กนยายน 2551 รวม 180 จดเวลา ทหองฉกเฉน โรงพยาบาลราชวถ นำามาเปรยบเทยบกบความคดเหนเรองความหนาแนนของจำานวนผปวย ณ จดเวลาดงกลาว ของแพทยและพยาบาลทขนปฏบตงาน

ความคดเหนเรองความหนาแนนของจำานวนผปวยของแพทยและพยาบาลจะนำามาวเคราะหความสอดคลอง (agreement of measurement) ระหวางกนโดยอาศย weighted kappa (K) statistic ความสมพนธของคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนกบความเหนของแพทยและพยาบาลตอความหนาแนนของจำานวนผปวยจะใช Kruskal-Wallis chi-square test ในการเปรยบเทยบ ความสอดคลองของคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนนำามาเปรยบเทยบโดยใช Pearson Correlation และเปรยบเทยบความสามารถของการวดระดบความหนาแนนของจำานวนผปวยระหวางคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนโดยใชพนทใตกราฟ ROC (AROC: Area under the Receiver Operating characteristic Curve) ซงใชคาความเหนของแพทยทระดบมากกวา 3 เปน gold standard ของการบอกภาวะผปวยลนหองฉกเฉน (หมายถง คาความเหนทเทากบ 4 และ 5 คอคาทบงบอกถงภาวะผปวยลนหองฉกเฉน)

ขอพจารณาดานจรยธรรม (Ethics Approval)

งานวจยนเปนการศกษาประเภท Observational study ไมมผลตอการรกษาผปวยแตอยางใด ไมมการสมภาษณผปวย ไมมการบนทกขอมลจำาเพาะของผปวย และไมมการขอ informed

consentคำานยามเชงปฏบตการ (Operational

Definition)- ภาวะผปวยลนหองฉกเฉน ( Emergency Department Overcrowding) บางครงใชรวมกบคำาวาผปวยหนาแนน (Crowding) หมายความถง ภาวะทความตองการรบบรการของผปวยในหองฉกเฉน(รวมถงผปวยทรอรบบรการหนาหองฉกเฉน) มากเกนกวาทความสามารถของแผนกฉกเฉนจะสามารถตอบสนองได

ในปจจบนไดมการกำาหนดตวชวดมากมายในการแสดงถงภาวะผปวยลนหองฉกเฉน โดยอาศยปจจยตางๆททำาใหเกดภาวะนขน 1 ไดแก

1. ปจจยจากหองฉกเฉน- ระยะเวลารอแพทย ระยะเวลารอรบการรกษา - จำานวนครงของการใชบรการหองฉกเฉนมากกวา 120 ครงตอวน- หองสงเกตอาการเตม- ความคดเหนของแพทยและพยาบาลทขนปฏบตงานเกยวกบความเรงรบในการใหการบรการ- อตราเตยงวางในหองฉกเฉน (ED bed ratio), สดสวนจำานวนเตยงทรบได (acuity ratio, provider ratio), คาอปสงคในการรบบรการ (demand value)- เวลารอแพทยนานมากกวา 30 นาท หรอ 60 นาท, เตยงผปวยในหองฉกเฉนเตมมากกวา 6 ชวโมงตอวน, มเตยงผปวยลนจนตองเรยงอยบรเวณรมทางเดน

2. ปจจยจากโรงพยาบาล- เตยงนอนในโรงพยาบาลเตม- มผปวยทพรอมจะนอนในโรงพยาบาลแตยงไมสามารถรบเขาในโรงพยาบาลไดจนตองรอทหองฉกเฉน รวมถงความสามารถในการรบสงตอจากโรงพยาบาลอนลดลง- การลดลงของจำานวนเตยงผปวยในและการขาดแคลนบคลากรทางการแพทยขนวกฤต

- เมอผปวยฉกเฉนมปรมาณมากขน- เมอระยะเวลาการรบยายผปวยเขานอนในโรงพยาบาลนานมากกวา 4 ชวโมง- มผปวยมาใชบรการมากเกนไป และมผปวยทตองรบเขานอนในโรงพยาบาลมากเกนไป

3. ปจจยภายนอก- จำานวนครงของการยายทสงผปวยของรถพยาบาล

4. ปจจยผสม- การมผปวยทไมรอรบการตรวจ และการยายทสงผปวยของรถพยาบาล- ภาวะขาดแคลนบคลากร ขาดเตยง ระบบปฏบตการไมมประสทธภาพ จำานวนผปวยเพมมากขน มการปดโรงพยาบาล

5. การวดโดยตวชวดตางๆ เชน- Emergency Department Crowding Score (EDCS)- Emergency Department Work Index (EDWIN)- National Emergency Department Overcrowding Score (NEDOCS)- Real-time Emergency Analysis of Demand Indicators Scores (READI)

- คาดชนเอดวน (EDWIN : Emergency Department Work Index) หมายถง ดชนชวดระดบความหนาแนนของจำานวนผปวยโดยใชสตรคำานวณ

EDWIN = ∑ ni ti/Na(BT-BA)โดย ni = จำานวนผปวยในหองฉกเฉนประเภท i

ในงานวจยเดมคา i แบงตามระบบของสหรฐอเมรกาโดย Emergency Severity Index (ESI) ซงแบงผปวยออกเปน 5 ระดบตามความเรงดวนไดแก

ระดบท 1 ฉกเฉน หมายถง ผปวยทตองการการรกษาทนทเพอปองกนการเสยชวต แขน

ขา หรอการมองเหน เชน หวใจหยดเตน หยดหายใจ ผปวยขนวกฤตซงไมตอบสนอง กนยาเกนขนาดรวมกบมการหายใจทชาลง ภาวะเลอดออกทยงไมสามารถควบคมได หรอ ผปวยแพยาแบบรนแรงแบบ อนาไฟแลกซส

ระดบท 2 เรงดวน หมายถง ผปวยทควรไดรบการดแลจากแพทยเนองจากมความเสยงสงทจะแยลงอยางรวดเรว อาจเสยชวต แขนขา หรอการมองเหนถาการรกษาลาชา เชน เจบหนาอกทสงสยภาวะเสนเลอดเลยงหวใจตบ อาการแสดงของเสนเลอดเลยงสมองตบ ผปวยภมคมกนบกพรองทมาดวยไข เดกแรกเกดอายนอยกวา 8 สปดาหทมาดวยไขสงกวา 100.4 ฟาเรนไฮตโดยวดผานรทวาร

ระดบท 3 ปวยเฉยบพลน หมายถง ผปวยทความเจบปวยเพงเกดขนภายใน 24-48 ชวโมง อาการและปจจยเสยงตอโรครายแรงไมบงชถงความนาจะเปนทโรคจะแยลงอยางรวดเรว เชน ปวดทองเลกนอย คลนไสอาเจยนจนขาดนำาเลกนอย

ระดบท 4 ปวยประจำำ หมายถง ผปวยทมาดวยอาการปวยเรอรง การรกษาหรอภาวะทางการแพทยไมแสดงถงความเสยงตอการสญเสยชวต แขนขา หรอการมองเหน เชน ตดเชอทางเดนปสสาวะ บาดแผลฉกขาดเลกนอย และกระดกหกเลกนอยทอาจตองทำาการเอกซเรย

ระดบท 5 หมายถง ผปวยทเปนปกต และไมตองทำาการเจาะเลอดหรอการเอกซเรย

แตเนองจากความแตกตางในระบบคดแยกผปวย งานวจยฉบบนจะขอแบงผปวยออกเปน 3 ระดบตามระบบการคดแยกผปวยฉกเฉนของโรงพยาบาลราชวถ ไดแก

สแดง คอ ผปวยฉกเฉนทตองรบรกษาทนท มเชนนนอาจเปนอนตรายถงชวต เชน หวใจหยดเตน หยดหายใจ หอบอยางรนแรงจนมภาวะเขยวจากการขาดออกซเจน เจบหนาอกทสงสยภาวะเสนเลอดเลยงหวใจตบ ภาวะชอคตางๆ ฯลฯ

สเหลอง คอผปวยฉกเฉนทสามารถรอไดภายในระยะเวลา 30 นาท เชน ภาวะปวดทองทสงสยจากสาเหตทางศลยกรรม ปวดศรษะรนแรง หอบเหนอยแตไมจำาเปนตองใสทอชวยหายใจ ไขสงมากกวา 39 องศาเซลเซยส ฯลฯ

และ สเขยวคอ ผปวยไมฉกเฉน เชน ไขหวด โรคผวหนง ขอรบยาเดม ฯลฯ ti = คาประเภทการแยกผปวย (งานวจยเดมแบงเปน 1-5 โดย 5 คอผปวยฉกเฉนทสดทตองรบรกษา ในงานวจยฉบบนแบงเปน 1-3 โดย 3 คอผปวยฉกเฉนทสดทตองรบรกษา) Na = จำานวนแพทยเวรหองฉกเฉนทปฏบตงาน ณ จดเวลานน BT = จำานวนเตยงวางในหองฉกเฉนทงหมดทสามารถรบผปวยได (เปนคาคงท ในงานวจยนไดประมาณปรมาณเตยงสงสดทบรรจไดในหองฉกเฉนโรงพยาบาลราชวถไวเทากบ 65 เตยง) BA = จำานวนผปวยในหองฉกเฉนทไดรบการอนญาตใหนอนโรงพยาบาลแลว กำาลงรอยายเขาแผนก (Admitted patients holded in ED)

หรออาจใชคำาจำากดความวา คาดชนเอดวน คอ จำานวนผปวยแยกตามประเภทความเรงดวนในการรกษา ตอจำานวนแพทยเวร ตอจำานวนเตยงทรบไดในหองฉกเฉน

- คาดดแปลงดชนเอดวน (Modified EDWIN) หมายถง การดดแปลงคา EDWIN โดยเพมการนบจำานวนนกศกษาแพทยปทหก และพยาบาลทปฏบตงานในหองฉกเฉน ณ เวลานนรวมดวย โดยนำาไปรวมกบจำานวนแพทยทขนปฏบตงาน ดงน

Modified EDWIN = ∑ ni ti/(Na+Ne+Nn)(BT-BA)โดย Ne = จำานวนนกศกษาแพทยปทหก หรอเอกซเทอรนทขนปฏบตงาน ณ จดเวลานน Nn = จำานวนพยาบาลทขนปฏบตงาน ณ จด

เวลานน

- จำานวนแพทยเวรหองฉกเฉนทปฏบตงาน ณ จดเวลานน หมายถง จำานวนอาจารยแพทยรวมถงแพทยประจำาบานทขนปฏบตงานในหองฉกเฉน ณ จดเวลาททำาการเกบขอมล

- ระดบความหนาแนนของผปวยทแพทยและพยาบาลประจำาหองฉกเฉนรสก หมายถง คาความรสกหนาแนนของจำานวนผปวยในหองฉกเฉนทรบรโดยแพทยและพยาบาลเวรประจำาหองฉกเฉนในขณะททำาการเกบขอมลโดยใชเครองมอเปนแบบสอบถามชนดคำาถามโดดแบบไลคเครด (Single-question Likert-type instrument) ซงเปนแบบสอบถามทเคยไดรบการวดความเทยงตรงจากงานวจยกอนหนานและเปนทยอมรบแลว มลกษณะเปนการใหคะแนน 5 ระดบตามความรสกหนาแนนของจำานวนผปวย คอ 1 ไมยงเลย 2 คงท สามารถจดการไดโดยงาย 3 ยงปานกลาง งานหนกแตยงพอจดการได 4 ผปวยเรมลนและยงเกนความตองการและ 5 ยงมากทสด ผปวยหนาแนนมากทสด โดยทงแพทยและพยาบาลจะไดรบแบบสอบถามดงกลาวตามจดเวลาตางๆ รวมหกจดเวลาในหนงวน และทำาการประเมนระดบความหนาแนนตามความรสกผลการวจย (Results)

จากการศกษาเกบขอมลผปวยทมารบบรการหองฉกเฉนโรงพยาบาลราชวถ ตงแต 1 กนยายน – 30 กนยายน 2551 สามารถเกบขอมลไดทงหมด 178 จดเวลา มขอมลขาดหาย 2 จดเวลามผปวยมารบบรการทหองฉกเฉนรวมทงสน 6,055 ราย แบงเปนผปวยทวไปจำานวน 5,088 ราย และผปวยอบตเหต 967 คน คาเฉลยของคาดชนเอดวนเทากบ 0.21 (SD 0.09) และคาดดแปลงดชนเอดวนเทากบ 0.04 (SD 0.018) ดงตารางท 1

ตารางท 1 คะแนนทนอยทสด(minimum), มากทสด (maximum), คาเฉลย (mean) และคาเบยงเบนมาตรฐาน (STD) ของดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวน

การเปรยบเทยบความสมพนธของคาดชนทงสองพบวามความสอดคลองกนอยางมนยสำาคญ (p < 0.001) ทง Pearson Correlation และ Spearman’s rho

ตารางท 2 ความสมพนธระหวางคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนโดยใช Pearson Correlation

ตารางท 3 ความสมพนธระหวางคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนโดยใช Spearman’s rho

รปท 1 ความสมพนธระหวางคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวน

ความสอดคลองเรองความความหนาแนนของจำานวนผปวยระหวางแพทยและพยาบาลเมอนำามาวเคราะหความสอดคลอง (agreement of

measurement) ดวย weighted kappa (K) statistic พบวามความสมพนธกนอยางมนยสำาคญ (weighted K 0.556, p<0.001)

Case Processing SummaryCases

Valid Missing TotalN Percent N Percent N Percent

nurse * doctor

178 98.9% 2 1.1% 180 100.0%

ตารางท 4 แสดงจำานวนขอมลของความเหนของแพทยและพยาบาลตอปรมาณความหนาแนนของจำานวนผปวย

Nurse * Doctor Rating CrosstabulationCountDoctor rating

Total1.00 2.00 3.00 4.00 5.00Nurse rating

1.00 14 3 3 0 0 202.00 8 31 3 1 0 433.00 2 11 44 5 0 624.00 1 4 9 18 2 345.00 0 0 2 6 11 19

Total 25 49 61 30 13 178ตารางท 5 แสดงความเหนเปรยบเทยบระหวางแพทยและพยาบาลเกยวกบความหนาแนนของจำานวน

ผปวย

Chi-Square Tests

Value dfAsymp. Sig.

(2-sided)Pearson Chi-Square 254.392a 16 .000Likelihood Ratio 202.317 16 .000Linear-by-Linear

Association108.613 1 .000

McNemar-Bowker Test 14.987 8 .059N of Valid Cases 178

a. 10 cells (40.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.39.

ตารางท 6 แสดงการทดสอบไคสแควรของความเหนระหวางแพทยและพยาบาลเกยวกบความหนาแนนของผปวย

Symmetric Measures

ValueAsymp. Std.

Errora Approx. TbApprox.

Sig.Measure of Agreement

Kappa .556 .047 13.787 .000

N of Valid Cases 178a. Not assuming the null hypothesis.b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

ตารางท 7 แสดงคาคะแนนแคปปา (Kappa value) และผลความเหนทตรงกนอยางมนยสำาคญ (p<0.01)เมอนำาคาคะแนนหาระดบทแพทยประเมนให

และคาดชนเอดวนมาสรางเปนกราฟแบบกลอง (Boxplot) (รปท 2 และ 3) โดยแบงระดบความยงทแพทยใหออกเปน 3 ระดบ คอ 1-2 = ไมยง (Not busy or crowded) มคาเฉลย (mean) เทากบ 0.17 คามธยฐาน (median) เทากบ 0.15(IQR = 0.11-0.22),3 = ยงปานกลาง มคาเฉลย(mean) เทากบ 0.21คามธยฐาน (median) เทากบ 0.2(IQR = 0.16-0.27) และ

4-5 = ยงทสด มคาเฉลย (mean) เทากบ 0.26 คามธยฐาน (median) เทากบ 0.25 (IQR = 0.19-0.32)

คาดดแปลงดชนเอดวน ระดบไมยง มคาเฉลย (mean) เทากบ 0.04 คามธยฐาน (median) เทากบ 0.03 (IQR = 0.02-0.04) ระดบยงปานกลาง มคาเฉลย (mean) เทากบ 0.05 คามธยฐาน (median) เทากบ 0.04 (IQR = 0.04-0.06) และระดบยงทสดมคาเฉลย (mean) เทากบ 0.06 คามธยฐาน (median) เทากบ 0.05 (IQR =0.04-0.07)

StatisticsModified EDWIN EDWIN

Not busy Average Busy Not busy Average BusyN Valid 74 61 43 74 61 43

Mean .03641829 .04521795 .05706123 .17106667 .21325590 .26422864Median .03354119 .04440790 .05494506 .14618429 .20081967 .24609375

Std. Deviation .015273703 .015102687 .017949622 .084496364 .075681429 .105607924Range .083847 .079867 .077828 .471763 .393713 .408876

Minimum .008065 .016865 .028054 .018433 .089947 .120536Maximum .091912 .096732 .105882 .490196 .483660 .529412

Percentiles 25 .02490385 .03505648 .04285714 .11011905 .15769581 .1904761950 .03354119 .04440790 .05494506 .14618429 .20081967 .2460937575 .04344758 .05525064 .06618241 .22636983 .26675390 .32352941

ตารางท 8 แสดงคาเฉลย (Mean), คามธยฐาน (Median), คาเบยงเบนมาตรฐาน (SD), คานอยทสด (Minimum), คามากทสด (Maximum) และ Interquartile range (IQR; percentile 25-75)

รปท 2 กราฟแบบกลอง (Boxplot) โดยแบงระดบความยงทแพทยใหออกเปน 3 ระดบ คอ 1-2 = ไมยง (Not busy or crowded) มคาเฉลย(mean) เทากบ 0.17 คามธยฐาน (median) เทากบ 0.15 (IQR = 0.11-0.22), 3 = ยงปานกลาง มคาเฉลย(mean) เทากบ 0.21 คามธยฐาน (median) เทากบ 0.2

(IQR = 0.16-0.27) และ 4-5 = ยงทสด มคาเฉลย (mean) เทากบ 0.26 คามธยฐาน(median) เทากบ 0.25 (IQR = 0.19-0.32)

Descriptives

EDWIN

N Mean Std. Deviation Std. Error

95% Confidence Interval for Mean

Minimum MaximumLower Bound Upper Bound

Not busy or

crowded

74 .17106667 .084496364 .009822503 .15149045 .19064289 .018433 .490196

Average 61 .21325590 .075681429 .009690014 .19387299 .23263882 .089947 .483660

Busy 43 .26422864 .105607924 .016105057 .23172732 .29672996 .120536 .529412

Total 178 .20803020 .094236721 .007063341 .19409100 .22196940 .018433 .529412

ตารางท 9 แสดงสถตเชงพรรณนาของคาดชนเอดวน

ANOVA

EDWIN

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups .239 2 .119 15.657 .000

Within Groups 1.333 175 .008

Total 1.572 177

ตารางท 10 แสดงการเปรยบเทยบคาเฉลยระหวางกลมและในกลมของดชนเอดวน

รปท 3 กราฟแบบกลอง (Boxplot) ของคาดดแปลงดชนเอดวน ระดบไมยง มคาเฉลย (mean) เทากบ 0.04 คามธยฐาน (median) เทากบ 0.03 (IQR = 0.02-0.04) ระดบยงปานกลาง มคาเฉลย

(mean) เทากบ 0.05 คามธยฐาน(median) เทากบ 0.04 (IQR = 0.04-0.06) และระดบยงทสดมคาเฉลย (mean) เทากบ 0.06 คามธยฐาน (median) เทากบ 0.05 (IQR = 0.04-0.07)

Descriptives

Modified EDWIN

Level

N Mean

Std.

Deviation Std. Error

95% Confidence Interval for Mean

Minimum MaximumLower Bound Upper Bound

Not busy or

crowded

74 .03641829 .015273703 .001775532 .03287966 .03995692 .008065 .091912

Average 61 .04521795 .015102687 .001933701 .04134997 .04908593 .016865 .096732

Busy, crowded 43 .05706123 .017949622 .002737292 .05153715 .06258531 .028054 .105882

Total 178 .04442068 .017770600 .001331963 .04179211 .04704925 .008065 .105882

ตารางท 11 แสดงสถตเชงพรรณนาของคาดดแปลงดชนเอดวน

ANOVAModified EDWIN

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups .012 2 .006 23.035 .000Within Groups .044 175 .000

Total .056 177ตารางท 12 แสดงการเปรยบเทยบคาเฉลยระหวางกลมและในกลมของคาดดแปลงดชนเอดวน

การเปรยบเทยบระหวางกลมของคาระดบความยงทงสามระดบพบวามความแตกตางกนอยางมนยสำาคญ ดงตารางตอไปน

Multiple ComparisonsEDWIN, Tukey HSD

(I) degree

(J) degree

Mean Difference (I-

J) Std. Error Sig.

95% Confidence IntervalLower Bound Upper Bound

1.00 2.00 -.042189231* .015094823 .016 -.07787078 -.006507683.00 -.093161964* .016737275 .000 -.13272599 -.05359794

2.00 1.00 .042189231* .015094823 .016 .00650768 .077870783.00 -.050972734* .017380387 .011 -.09205696 -.00988851

3.00 1.00 .093161964* .016737275 .000 .05359794 .132725992.00 .050972734* .017380387 .011 .00988851 .09205696

*. The mean difference is significant at the 0.05 level.ตารางท 13 แสดงการเปรยบเทยบระหวางกลมของคาคะแนนทงสามกลมจากดชนเอดวน กลมท 1

คอ ระดบไมยง กลมท 2 คอ ระดบยงปานกลาง และกลมท 3 คอระดบยงมาก

EDWINTukey HSDa,,b

degree NSubset for alpha = 0.05

1 2 31.00 74 .171066672.00 61 .213255903.00 43 .26422864Sig. 1.000 1.000 1.000

Means for groups in homogeneous subsets are displayed.a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 56.430.b. The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed.

ตารางท 14 คาเฉลยของระดบคะแนนทงสามกลมของดชนเอดวนMultiple Comparisons

Modified EDWINTukey HSD

(I) degree

(J) degree

Mean Difference (I-J) Std. Error Sig.

95% Confidence IntervalLower Bound Upper Bound

1.00 2.00 -.008799665* .002749859 .005 -.01529986 -.002299473.00 -.020642941* .003049068 .000 -.02785041 -.01343547

2.00 1.00 .008799665* .002749859 .005 .00229947 .015299863.00 -.011843276* .003166225 .001 -.01932769 -.00435887

3.00 1.00 .020642941* .003049068 .000 .01343547 .027850412.00 .011843276* .003166225 .001 .00435887 .01932769

*. The mean difference is significant at the 0.05 level.ตารางท 15 แสดงการเปรยบเทยบระหวางกลมของคาคะแนนทงสามกลมจากคาดดแปลงดชนเอดวน

กลมท 1 คอ ระดบไมยง กลมท 2 คอ ระดบยงปานกลาง และกลมท 3 คอระดบยงมาก

Modified EDWINTukey HSDa,,b

degree N

Subset for alpha = 0.051 2 3

1.00 74 .036418292.00 61 .045217953.00 43 .05706123Sig. 1.000 1.000 1.000

Means for groups in homogeneous subsets are displayed.a. Uses Harmonic Mean Sample Size = 56.430.b. The group sizes are unequal. The harmonic mean of the group sizes is used. Type I error levels are not guaranteed.

ตารางท 16 คาเฉลยของระดบคะแนนทงสามกลมของดชนเอดวน

เมอเปรยบเทยบพนทใตกราฟ เพอเทยบประสทธภาพในการทำานายความหนาแนนของจำานวนผปวยโดยใชหลกเกณฑ (gold standard) ของภาวะผปวยหนาแนนหองฉกเฉนเทากบระดบความเหนท 4 และ 5 ทใหโดยแพทย พบวาคา

ดดแปลงดชนเอดวนใหพนทใตกราฟทมากกวาคาดชนเอดวนเดม (AROC modified EDWIN=0.76 (95%CI 0.68-0.84), AROC EDWIN=0.71 (95%CI 0.63-0.8), p<0.001)

รปท 4 กราฟ ROC เปรยบเทยบระหวาง คาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวน

Area Under the CurveTest

Result Variable(

s) Area Std. ErroraAsymptotic

Sig.b

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper BoundModified EDWIN

.760 .039 .000 .684 .836

EDWIN .713 .043 .000 .629 .797The test result variable(s): Modified EDWIN, EDWIN has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.a. Under the nonparametric assumptionb. Null hypothesis: true area = 0.5

ตารางท 17 แสดงคาพนทใตกราฟในการทำานายผลของภาวะผปวยหนาแนนหองฉกเฉนและ95%CI, p <0.001

การเปรยบเทยบคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนกบความเหนของแพทยดวยวธ Kruskal-Wallis test พบวามผลสอดคลองกนอยางม

นยสำาคญ (EDWIN Chi-square 33.22, p<0.001, Modified EDWIN Chi-square 41.98, p<0.001)

Kruskal-Wallis Test

Ranks

Doctor rating N Mean Rank

Modified EDWIN 1.00 25 47.04

2.00 49 74.06

3.00 61 94.59

4.00 30 122.85

5.00 13 128.50

Total 178

Ranks

Doctor rating N Mean Rank

EDWIN 1.00 25 48.80

2.00 49 76.50

3.00 61 96.39

4.00 30 116.90

5.00 13 121.23

Total 178

ตารางท 18 และ 19 แสดงจำานวนการใหคะแนนโดยแพทยในแตละกลมของคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนตามลำาดบ

Test Statisticsa,b

EDWINChi-Square 33.218

Df 4Asymp. Sig. .000

a. Kruskal Wallis Testb. Grouping Variable: doctor rating

Test Statisticsa,b

Modified EDWINChi-Square 41.983

Df 4Asymp. Sig. .000

a. Kruskal Wallis Testb. Grouping Variable: doctor rating

ตารางท 20 และ 21 แสดงผลการทดสอบไคสแควรชนดครสคอล วอลลส (Kruskal Wallis Chi-Square test) ของคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนตามลำาดบ

กราฟคาเฉลยของคาดชนเอดวนกบจดเวลาททำาการศกษา พบวามคาเฉลยสงทสดทเวลา 1.00 น และทเวลา9.00 น มคาเฉลยตำาทสด

รปท 5 กราฟแสดงคาคะแนนเฉลยดชนเอดวน ณ จดเวลาตางๆททำาการศกษา

รปท 6 กราฟแสดงคาคะแนนเฉลยคาดดแปลงดชนเอดวน ณ จดเวลาตางๆททำาการศกษาสวนคาดดแปลงดชนเอดวนมคาเฉลยสงทสด

ทเวลา 17.00 น และมคาเฉลยตำาทสดทเวลา 9.00 น จงเหนไดวาทเวลา 1.00 น และ 17.00 น ซงเปนชวงหลงจากการเปลยนเวรจากเวรบายเปนเวรดกและเวรเชาเปนเวรบายเปนชวงเวลาทมความหนาแนนของผปวยมากทสดเมอคำานวณโดยใชคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนตามลำาดบบทวจารณและขอเสนอแนะ (Discussion)

การศกษาครงนเปนการศกษาโดยอางองคาดชนทสรางขนในประเทศสหรฐอเมรกา ซงมโครงสรางระบบการคดกรองและการทำางานในหองฉกเฉนแตกตางกบประเทศไทย และอาศยคาความเหนของบคคลเปนคาหลกเกณฑมาตรฐานในการเปรยบเทยบกบคะแนนจงอาจทำาใหผลของงานวจยมความนาเชอถอลดลงไปบางเนองจากเรองของความคดเหนอาจแตกตางกนไปในแตละคน ไมสมควรทจะนำามาใชเปนคามาตรฐานได อยางไรกตามในงานวจยกอนหนานกไดใชความคดเหนของบคลากรททำางานเปนเกณฑของการตดสน(gold standard) ของภาวะผปวยหนาแนนเชนกน เนองจากยงไมมตวชวดของภาวะนอยางชดเจน ขอบกพรองของงานวจยนจากการวเคราะหขางตนจงนาจะเปนเรองของการใชความเหนของมนษยเปนเกณฑในการตดสน และไมมการเกบตวชวดอนทบงชภาวะผปวยลนหองฉกเฉนซงไดกลาวไวแลวในคำานยามเชงปฏบตการ เชน การมผปวยไมรอรบการตรวจ (Left without being seen;

LWBS) การยายทสงผปวยของรถพยาบาล (Ambulance diversion) เปนตน เพอชวยยนยนผลความสอดคลองของคาดชนชวดกบความคดเหนเกยวกบความหนาแนนของผปวย

การทบทวนวรรณกรรมเกยวกบระยะเวลาในการเกบขอมลในงานวจยกอนๆสวนใหญจะเกบในชวงเวลา 1 เดอน และไมมการคำานวณ sample size ผวจยเลอกเดอนกนยายน และใชจำานวนผปวยทมารบการบรการตลอดทงเดอนเปนจำานวน 6,055 รายเปนตวแทนในการศกษา อยางไรกตามผวจยคดวาควรตองทำาการศกษาเพมเตมในระยะเวลาทนานขนเพอไมใหปจจยเรองความแตกตางของผปวย บคลากรทปฏบตงาน และจำานวนวนหยดในแตละเดอนมามผลตอการศกษาครงน เชน อาจมคาดชนทสงขนในชวงเดอนทมวนหยดมากเพราะผปวยตองมารบบรการทหองฉกเฉนเพมขนจากการทหองตรวจผปวยนอกปดทำาการ

การใหคะแนนโดยแพทยในงานวจยเดมจะใชความเหนของอาจารยแพทยเวชศาสตรฉกเฉน (Emergency Medicine Staffs) ซงถอเปนผเชยวชาญในการปฏบตงานทสดมาใหความเหนของระดบความยงในการทำางาน แตงานวจยนจะใชความคดเหนของแพทยประจำาบานปท 1,2 และ 3 ของแผนกเวชศาสตรฉกเฉนรวมกบความคดเหนของอาจารยแพทยประจำาภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน เนองจากในชวงนอกเวลาราชการมอาจารยแพทยจาก

นอกภาควชามาชวยอยเวรดวยทำาใหจำาเปนตองอาศยความเหนของแพทยประจำาบานปท 1,2 และ 3 สาขาเวชศาสตรฉกเฉนมาชวยลงความเหน ทงนเพอความสมบรณของขอมลเรองความคดเหนของแพทยในจดเวลานนๆดวย ประสบการณการทำางานของแพทยทมาลงความเหนทแตกตางกนจงอาจเปนขอผดพลาดของงานวจยอกประการหนง

นอกจากนผลของคาคะแนนทสงทสด ณ จดเวลา 1.00 น จากดชนเอดวน และ 17.00 น จากคาดดแปลงดชนเอดวนทำาใหทราบไดวามภาวะผปวยหนาแนนเกดขนหลงชวงเวลาสงเวรบายและเวรเชาตามลำาดบ ทงนเนองมาจากผปวยมปรมาณมากในชวงเวลาดงกลาวและแพทยไมสามารถเรงระบายผปวยออกจากหองฉกเฉนได รวมกบเสยเวลาในการตรวจไปกบการสงเวรอกระยะเวลาหนง ทำาใหหลงจากสงเวรในชวงเวลาทงสองเสรจสนแลวจงเกดภาวะผปวยลนหองฉกเฉนขน ทางแกทนาจะทำาไดคอลดระยะเวลาการสงเวรลง หรออาจแบงแพทยทไมตองทำาการรบเวรไปตรวจผปวยในชวงทมการสงเวรเพอใหมบคลากรไปทำาหนาทตรวจผปวยตอ อาจเพมจำานวนแพทยทปฏบตงานในเวรบาย (16.00-24.00 น) และเวรเชาในชวงกอนหนามการสงเวร (ประมาณ 13.00-16.00 น)ใหมากขนเพอเรงตรวจรกษา ระบายผปวยออกจากหองฉกเฉนเพอทหลงการสงเวรจะไดไมเปนการเพมปรมาณงานกบแพทยเวรตอไป และแกไขปญหาผปวยลนหองฉกเฉนทเกดขนในชวงเวลาดงกลาวไดอกดวย

กลาวโดยสรปคอคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนสามารถนำามาใชวดเชงปรมาณกบภาวะผปวยลนหองฉกเฉนในโรงพยาบาลราชวถไดจรง แตอยางไรกตามอาจตองทำาการศกษาเพมเตมในหองฉกเฉนของโรงพยาบาลอนๆในประเทศไทยรวมดวยเพอยนยนความแมนยำาของคะแนนทศกษาในประเทศไทยทงหมด

ขอสรป (Conclusions)

ผลการวจยพบวาคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนสามารถนำามาใชวดเชงปรมาณกบภาวะผปวยลนหองฉกเฉนโรงพยาบาลราชวถไดจรง สรปไดวาหาก คาดชนเอดวน(EDWIN score) <0.15 คอ ระดบไมยง , 0.15-0.2 คอ ระดบยงปานกลาง และ >0.2 คอระดบยงมากทสด หรอเกดภาวะผปวยลนหองฉกเฉนขน (รปท 2)

คาดดแปลงดชนเอดวน (Modified EDWIN score) <0.03 คอ ระดบไมยง, 0.03-0.06 คอระดบปานกลาง และ >0.06 คอระดบยงทสด มภาวะผปวยลนหองฉกเฉน (รปท 3)

อยางไรกตามยงตองมการศกษาเพมเตมเพอยนยนคาดชนเหลานกบตวชวดชนดอนๆรวมดวย หากมความสมพนธกนนาจะสามารถนำาคาดชนเอดวนและคาดดแปลงดชนเอดวนไปใชวดเชงปรมาณไดจรงในทางปฏบตตอไปเอกสารอางอง (References)1. Bernstein SL, Asplin BR. Emergency Department Crowding: Old Problem, New Solutions. Emerg Med Clin N Am. 24; 2006:821–837.2. Asplin BR, Magid DJ, Rhodes KV, et al. A conceptual model of emergency department crowding. Ann Emerg Med. 2003; 42:173–80.3. Asplin BR, et al. Emergency Department Crowding: High-Impact Solutions. American College of Emergency Physicians. 2008:5-13.4. Bernstein SL, Verghese V, Leung W, Lunney AT, Perez I. Development and validation of a new index to measure emergency department crowding. Acad Emerg Med. 2003; 10:938–42.5. Hwang U, Concato J. Care in the emergency department: how crowded is

overcrowded? Acad Emerg Med. 2004; 11:1097–101.6. Raj K, Baker K, Brierley S, Murray D. National Emergency Department Overcrowding Study tool is not useful in an Australian emergency department. Emerg Med Australas. 2006 Jun;18(3):282-8.7. Jones SS, Allen TL, et al. An Independent Evaluation of Four Quantitative Emergency Department Crowding Scales. Acad Emerg Med. 2006; 13:1204-1211.8. Steele R, Kiss A, et al. EMDOC (Emergency Department Overcrowding) Internet-Based Safety Net Research. The Journal of Emergency Medicine. 2008; 35 :101–1079. Weiss SJ, Derlet R, Arndahl J, et al. Estimating the degree of emergency department overcrowding in academic medical centers: results of the National ED Overcrowding Study (NEDOCS). Acad Emerg Med. 2004; 11:38–50.10. Derlet RW, Richards JR, Kravitz RL. Frequent Overcrowding in U.S. Emergency Departments. Acad Emerg Med. 2001; Vol.8, No.2.11. Solberg LI, Asplin BR, MD, MPH Emergency Department Crowding:Consensus Development of Potential Measures. Ann Emerg Med. 2003;42:824-834.12. McCarthy ML, et al. The emergency

department occupancy rate: a simple measure of emergency department crowding?. Ann Emerg Med. 2008 Jan;51(1):15-24.13. Weiss SJ, Ernst AA, Nick TG. Comparison of the National Emergency Department Overcrowding Scale and the Emergency Department Work Index for quantifying emergency department crowding. Acad Emerg Med. 2006 May;13(5):513-8.14. Schneider SM, Gallery ME, Schafermeyer R, Zwemer FL. Emergency department crowding: a point in time. Ann Emerg Med. 2003 Aug;42(2):167-72.15. Schull MJ, Lazier K, Vermeulen M, Mawhinney S, Morrison LJ. Emergency department contributors to ambulance diversion: a quantitative analysis. Ann Emerg Med. 2003 Apr;41(4):467-76.16. Hoot NR, Zhou C, Jones I, Aronsky D. Measuring and forecasting emergency department crowding in real time. Ann Emerg Med. 2007 Jun;49(6):747-55.17. Vieth TL, Rhodes KV. The effect of crowding on access and quality in an academic ED. Am J Emerg Med. 2006 Nov;24(7):787-94.18. Pines JM, Garson C, et al. ED crowding is associated with variable perceptions of care compromise. Acad Emerg Med. 2007 Dec;14(12):1176-81.

ผลการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหอง ฉกเฉนตอการปฏบตการพยาบาลทสมบรณ

อวยพร ออนเกตพล 1

ดร. พวงรตน บญญานรกษ **

บทคดยอการวจยครงนมวตถประสงคทจะศกษาระดบการปฏบตการพยาบาลทสมบรณ หลงการใชรปแบบ

การเสรมสรางพลงอำานาจ(กลมทดลอง) และการใชรปแบบทมงงาน(กลมควบคม)ใชการวจยกงทดลองโดยมกลมทดลอง คอ พยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหองฉกเฉนจำานวน 30 คน และกลมควบคมคอพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหองอบตเหตฉกเฉนจำานวน 30 คน โดยไดมาจากการสมตวอยางแบบงาย เครองมอทใชในการทดลองคอรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจพยาบาลวชาชพ และเครองมอในการรวบรวมขอมลคอแบบสอบถาม การปฏบตการพยาบาลทสมบรณและผานการตรวจสอบความตรงตามเนอหาจากผทรงคณวฒ 3 ทาน ไดคาความเทยง .87 ดำาเนนการทดลองเปนรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจดวย การมอบหมายงาน การ เยยมตรวจทางการพยาบาลและ ประชมปรกษาของหวหนาหอผปวยหรอหวหนาเวร วเคราะหขอมลดวย T-test ผลการวจยพบวา กลมทดลองมคาเฉลยการปฏบตการพยาบาลทสมบรณสงกวากลมควบคมอยางมนยสำาคญทระดบ.05 และคาเฉลยการปฏบตการพยาบาลทสมบรณหลงการทดลองสงกวากอนการทดลองอยางมนยสำาคญทระดบ .05

คำาสำาคญ รปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจ การพยาบาลทสมบรณ พยาบาลวชาชพในหองฉกเฉน

The purpose of this quasi- experimental research was to study perceptive level and compared professional nurse ‘s use of the empowerment development model who received before and after use of the empowerment development model that towards comprehensive nursing care practice. Study subjects consisted of control group and experimental group nurses at the emergency room inoutpatient unit, The subject in each group were matched by sex, age, and experienced in emergency room . The study in struments were the empowerment development model that integrated nursing process mix of empowerment concepts towards comprehensive nursing care practice and questionnaires for comprehensive nursing care practice. The instruments were tested for content validity were .87 . According to the study model, The professional nurses of experimental group answer the questionnaires before and after implemented the empowerment development model . All data were analyzed by mean, standard deviation and t – test . Major findings are as follows : the level of professional nurse’s use of the empowerment development model was significantly higher than that in control group at the .05 level. and professional nurse’s after implemented the empowerment development model was higher than before at the .05 level.

บทนำาหองฉกเฉนเปนหนวยงานหนงท ผปวยและ

ญาตมความคาดหวงจะไดรบบรการตรวจรกษาพยาบาลประดจญาต ใหการบรการทครอบคลม ทงดานรางกายและจตใจ( สดาพรรณ ธญจรา, 2538, น.26 ) ภาพลกษณของพยาบาลนนคอตองมความร ความชำานาญในวชาชพ มความมนใจในตนเอง มอำานาจในการจดการกบงานของตนเองโดยอสระและเตมศกยภาพ ดวยลกษณะงานทตองเรงรบ การปฏบตการพยาบาลของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉน จงเนนทแผนการรกษาเปนสวนใหญ การดแลรกษาพยาบาลดานจตใจจงเกดขนไดนอย จำานวนขอรองเรยนดานการบรการพยาบาลมแนวโนมสงขนเรอยๆ บทบาทของพยาบาลวชาชพในการปฏบตการพยาบาลจะพบเหนไดนอย เปนสาเหตหนงททำาใหพยาบาลวชาชพไมไดใชความร ความสามารถในการปฏบตการพยาบาลไดอยางเตมท ลกษณะการปฏบตงานจงเปนแบบการมอบหมายงานตามหนาท ทำาใหพยาบาลใหความสำาคญกบแผนการรกษา เพอชวยเหลอแกไขปญหาดานรางกายทเกยวของกบสภาวะวกฤตของผปวยกอน และไดรบการเอาใจใสตามลำาดบ การดแลรกษาพยาบาลดานจตใจจงเกดขนไดนอย เปนการทำางานเนนงานใหเสรจ (พวงรตน บญญานรกษ, 2546, น.99) ไมมผใดรบผดชอบเปนเจาของไขโดยตรง ทจะตอบสนองความตองการของผปวยไดอยางสมบรณ ผลเสยทเกดขน คอ บทบาทการปฏบตพยาบาลอยางอสระของพยาบาลในการสงเสรม ปองกนและฟนฟสขภาพของผปวยไมปรากฏใหเหนเดนชดในหองฉกเฉน ซงทาทายความสามารถของพยาบาล สงทปรากฏ คอ พยาบาลทำางานคลองอยางเดยว (ฟารดา อบราฮม, 2537,น.77) และยงเปนการยบยงการแสวงหาโอกาสและอำานาจของพยาบาลวชาชพในการนำาความรความสามารถมาใชในการปฏบตการพยาบาลทหองฉกเฉน ทจะตองใชทงศลปะและศาสตรในการดแลผ

ปวย โดยเฉพาะศลปะในการตดตอสอสาร (communication skill) ในการรบขอมลจากผปวยและญาตทอยในสภาวะเครยด กลว ตระหนกหรอโกรธ เพอบรรเทาความขดแยงทเกดขน ฉะนนพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉนจงควรเปนกลมคนทมความร และมความมนคงทางอารมณ ( มนสนนท นาคเกด, 2542 , น.8)

วตถประสงคของการวจย 1. เพอ ศกษาระดบการปฏบตการพยาบาลทสมบรณของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉนทใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจและรปแบบทมงงาน 2. เพอเปรยบเทยบการปฏบตการพยาบาลทสมบรณของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉนทใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจและรปแบบทมงงาน 3. เพอเปรยบเทยบการปฏบตการพยาบาลทสมบรณกอนและหลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพ

สมมตฐานการวจย1.การปฏบตการพยาบาลทสมบรณของ

พยาบาลวชาชพหลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจจะสงกวากลมการใชรปแบบทมงงานทงโดยรวมและรายดาน

2.การปฏบตการพยาบาลทสมบรณของพยาบาลวชาชพหลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจสงกวากอนการใชรปแบบทงโดยรวมและรายดาน วธดำาเนนการวจย

การวจยน คอการวจยเรอง ผลการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉนตอการปฏบตการพยาบาลทสมบรณ ซงการศกษาครงน เปนการวจยกงทดลอง

( Quasi – Experimental Research) โดยการจดการปฏบตการพยาบาลทสมบรณของพยาบาลวชาชพในกลมควบคมและกลมทดลอง (Two group design) และวดกอนและหลงการทดลองในกลมทดลอง โดยมลำาดบขนตอนการดำาเนนการวจยดงน ประชากรและกลมตวอยาง

ประชากร : ประชาการทใชในการศกษาครงนคอพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในโรงพยาบาลระดบตตยภม

กลมตวอยาง : กลมควบคม เปนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหอผปวยอบตเหตฉกเฉนทใชรปแบบมงงานจำานวน 30 คน กลมทดลอง เปนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหอผปวยฉกเฉนทใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจ จำานวน 30 คน

ตวแปรตน คอ รปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉน และรปแบบการปฏบตทมงงาน ตวแปรตาม คอ การพยาบาลทสมบรณดานการสงเสรมสขภาพ การปองกน การรกษา และการฟนฟสขภาพของผปวย เครองมอทใชในการวจย ประกอบดวย เครองมอในการดำาเนนการวจยคอรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉน และเครองมอในการรวบรวมขอมลคอแบบวดการปฏบตการพยาบาลทสมบรณจำานวน 20 ขอ โดยแยกเปน 4 ดานดงน

1.) ดานการสงเสรมสขภาพ จำานวน 5 ขอ2.) ดานการปองกนสขภาพ จำานวน 5 ขอ3.) ดานการรกษาพยาบาลจำานวน 5 ขอ4.) ดานการฟนฟสขภาพ จำานวน 5 ขอ

ขนตอนในการสรางเครองมอ ขนตอนท 1 กำาหนดประเภทผปวยทตองการศกษา 1. ผวจยเลอกศกษาในผปวยระดบ 1 – 3(ไชยรตน

เพมพกล, 2548, น.2) 2. ผปวยระดบ 1 การเจบปวยทหายไดเอง (Self-limited) หมายถง อาการ เจบปวยทไมจำาเปนตองไดรบการบำาบดรกษา และสามารถหายไดเอง 3. ผปวยระดบ 2 ไมเรงดวน(non-urgency) หมายถง มอาการเจบปวยทตอง ไดรบการบำาบดรกษา (ไมหายเอง) แตสามารถรอได (elective case) 4. ผปวยระดบ 3 กงเรงดวน (semi – urgency) หมายถง มอาการเจบปวย ซง อาจ มความรนแรงตามมาควรไดรบการสงเกตอาการ ขนตอนท 2 หนาหอผปวย/หวหนาเวรมอบหมายงานใหพยาบาลรบผดชอบผปวยแตละราย ตลอดเวร ดงน 1. หวหนาหอผปวย หรอหวหนาเวร เปนผใชแบบฟอรม ในการเยยมตรวจ ทางการพยาบาลและรปแบบการประชมปรกษาทางการพยาบาล 2. หวหนาหอผปวย หรอหวหนาเวร จดสถานทในหองฉกเฉน สำาหรบการ ดแลผปวยระดบ 1 – 3 ใหแกพยาบาลวชาชพ ในการปฏบตการพยาบาล 3. หวหนาหอผปวย หรอหวหนาเวร เลอกผปวยระดบ 1 – 3 ใหพยาบาล วชาชพตามประสบการณในการปฏบตงาน จำานวน 2 ราย ตอพยาบาลวชาชพ 1 คน ในการดแลรกษาพยาบาลตลอดเวร 4. หวหนาหอผปวย หรอหวหนาเวร เยยมตรวจผลการปฏบตการพยาบาล ของพยาบาลวชาชพขณะใหการรกษาพยาบาล หรอประชมปรกษา ทางการพยาบาล ภายหลงผปวยจำาหนายจากหองฉกเฉนแลว 5. ประเมนผลการปฏบตการพยาบาลของพยาบาลวชาชพดวยการแนะนำา หรอแลกเปลยนความคดเหนระหวางพยาบาลวชาชพ หรอหวหนาหอ ผปวยหรอหวหนาเวร ขนตอนท 3 ปฏบตตามบทบาทหนาทการปฏบตการพยาบาลโดยใชรปแบบกจกรรมพยาบาล 1. หวหนาหอผปวย/หวหนาเวร มบทบาทสำาคญในการเยยมตรวจ ทางการพยาบาล ประชมปรกษา

ทางการพยาบาล 2. พยาบาลผรบผดชอบผปวยเปนผใหการปฏบตการพยาบาล รวบรวมขอมล กลมควบคม

ใชแบบวดการปฏบตการพยาบาลทสมบรณรวบรวมขอมลจากพยาบาลวชาชพ กลมควบคมหลงใหการปฏบตการพยาบาลใชรปแบบทมงงาน ระหวางวนท 26 พฤษภาคม พ.ศ. 2549 ถงวนท 22 มถนายน พ.ศ. 2549 ชวงเวลา 7.00-15.00 น จำานวน 30 คน กลมทดลอง

1. ใชแบบวดการปฏบตการพยาบาลทสมบรณรวบรวมขอมลจากพยาบาลวชาชพ ทเปนกลมทดลองกอนการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉนตอการปฏบตการพยาบาลทสมบรณ ระหวางวนท 10-12 พฤษภาคมและวนท 15-16 พฤษภาคม พ.ศ. 2549 ชวงเวลา 7.00-15.00 น จำานวน 30 คน

2.ใชเครองมอแบบวดการปฏบตการพยาบาลทสมบรณรวบรวมขอมลจากพยาบาลวชาชพ ทเปนกลมทดลองหลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉนตอการปฏบตการพยาบาลทสมบรณ ระหวางวนท 19 มถนายน พ.ศ. 2549 ถงวนท 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2549 ชวงเวลา 7.00-15.00 น ดวยวธการดงน คอ จะทำาการรวบรวมขอมลเมอพยาบาลวชาชพแตละคนใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจในการปฏบตการพยาบาลกบผปวยครบจำานวน 2 ราย

และใหตอบแบบวดการปฏบตการพยาบาลทสมบรณเมอสนสดการปฏบตงานในเวลา 7.00-15.00 น. การวเคราะหขอมล วเคราะหขอมล เปรยบเทยบการปฏบตการพยาบาลทสมบรณ ของพยาบาลวชาชพกลมทดลอง กอนและหลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉนตอการปฏบตการพยาบาลทสมบรณดวยสถต t ( Paired t-test ) และ เปรยบเทยบการปฏบตการพยาบาลทสมบรณของพยาบาลวชาชพในกลมควบคม หลงการใชรปแบบทมงงานและกลมทดลองหลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉน ตอการปฏบตการพยาบาลทสมบรณ ดวยสถต t (independent t-test)

ผลการวจย1. การปฏบตการพยาบาลทสมบรณ ของ

พยาบาลวชาชพในหองฉกเฉน ภายหลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจสงกวาการใชรปแบบทมงงานอยางมสำาคญทางสถตทระดบ.05 (ตารางท 1)

2. การปฏบตการพยาบาลทสมบรณของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉนภายหลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจ สงกวากอนการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจอยางมนยสำาคญทางสถตทระดบ.05 (ตารางท 2) ตารางท 1 แสดงระดบและเปรยบเทยบคาคะแนนเฉลยการพยาบาลทสมบรณโดยรวม และเปนรายดานของพยาบาลวชาชพ ในกลมควบคมหลงการใชรปแบบทมงงาน และกลมทดลอง หลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจ

ตารางท 2 แสดงระดบคาคะแนนเฉลย และเปรยบเทยบการปฏบตการพยาบาลทสมบรณของพยาบาลวชาชพ โดยรวมและรายดานกอนและหลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจ

สรปผลการวจย1. การปฏบตการพยาบาลทสมบรณ ของ

พยาบาลวชาชพในหองฉกเฉน ภายหลงการใชรป

แบบการเสรมสรางพลงอำานาจสงกวาการใชรปแบบการปฏบตการพยาบาลทมงงาน ทงโดยรวมและรายดาน คอ ดานการสงเสรมสขภาพ ดานการปองกน

สขภาพ ดานการรกษาพยาบาล และดานการฟนฟสขภาพ

2. การปฏบตการพยาบาลทสมบรณของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉนภายหลงการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉน สงกวากอนการใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉน ทงโดยรวมและรายดาน คอ ดานการสงเสรมสขภาพ ดานการปองกนสขภาพ ดานการรกษาพยาบาล ยกเวนดานการฟนฟสขภาพทไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต

3. ระดบของคาคะแนนเฉลยในการปฏบตการพยาบาลทสมบรณพบวาคาคะแนนเฉลย การปฏบตการพยาบาลทสมบรณทใชรปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจของพยาบาลวชาชพในหองฉกเฉน อยในระดบมาก สวนกลมควบคมทใชรปแบบมงงาน อยในระดบปานกลางทงโดยรวมและรายดานทกดาน และ คาคะแนนเฉลยการปฏบตการพยาบาลทสมบรณหลงทดลอง อยในระดบมาก ทงโดยรวมและรายดาน สวนกอนการทดลองคาคะแนนเฉลย อยในระดบปานกลาง ทงโดยรวมและรายดานทง 4 ดาน

การอภปรายผล รปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจทใชการปฏบตบนมาตรฐานของการใหอำานาจ และโอกาสแกพยาบาลวชาชพ สงผลตอความมอสระในดานความคด การตดสนใจ และการนำาความรมาใชในการวางแผนการปฏบต การพยาบาล แกผปวย แตละรายตามความตองการของผปวย ดวยวธการปฏบตงานทตนเองเลอกสรร มการทบทวน ผลการปฏบตการพยาบาลดวยตนเอง หรอ จากหวหนาหอผปวยหรอ หวหนาเวร เพอใหการสนบสนน การชวยเหลอดานอปกรณ เครองใช สภาพแวดลอมท

ปลอดภย แกพยาบาลวชาชพขณะปฏบตงาน เพอใหพยาบาลวชาชพไดใชอำานาจโอกาสของตนเองไดอยางเตมทในการดแลผปวยแตละราย สอดคลองกบทฤษฎของเคนเตอร (Kanter, 1997 ; Laschinger, 1997 ) ทไดกลาวถงสงสำาคญในการเสรมสรางพลงอำานาจ คอ การใหโอกาสในการใชความร ทกษะ ความสามารถ การสนบสนนดานอปกรณ เครองใช ความตองการการชวยเหลอแตละบคคล เทคนคการเพมพนความร การทบทวนผลการปฏบตงาน รปแบบการเสรมสรางพลงอำานาจ ทประกอบไปดวยการมอบหมายงาน การประชมปรกษาทางการพยาบาล หวหนาเวร/ หวหนาหอผปวย เปนผมอบหมาย ผปวยใหแกพยาบาลวชาชพทกราย มการประชมปรกษาทางการพยาบาล กอนทพยาบาลวชาชพจะใหการปฏบตการพยาบาลแกผปวย เพอใหพยาบาลวชาชพไดทราบถงบทบาทของตนเองในการใชอำานาจ และโอกาสแกผปวย ทไดรบผดชอบ ซงสอดคลอง Rappaport (1984) ทกลาวไววาความสามารถของบคคลจะแสดงออกมาเมอไดรบอำานาจและไดรบโอกาสซงจะทำาใหบคคลมศกยภาพมากขนเชนเดยวกบพยาบาลจะตองรบรอำานาจของตนเอง และนำามาประยกตใหเขากบสภาพของผปวยในการ ปฏบตงาน ดวยการลงในแบบบนทกการดแลรกษาพยาบาลของผปวยแตละรายถงปญหาและความตองการของผปวย แผนการดแลรกษาพยาบาล และการปฏบตการพยาบาล ตลอดจนการประเมนผลทางการพยาบาลทครอบคลมดานการสงเสรมสขภาพ การปองกนสขภาพ การดแลรกษาพยาบาล และการฟนฟสขภาพ พยาบาลวชาชพนำาแบบบนทกการดแลรกษาพยาบาลของผปวยแตละรายมาประชมปรกษาทางการพยาบาลกบพยาบาลวชาชพหรอกบหวหนาเวร/ หวหนาหอผปวยขณะใหการรกษา หรอเมอเสรจสนการรกษา เพอขอความคดเหน แลกเปลยนความร ขอการสนบสนน ทบทวนวธการปฏบตการพยาบาลในการแกไขปญหาของผปวย เพอใหผปวยไดรบการแกไข

ปญหาตรงตามความตองการ สรางความมนใจ อบอนใจแกผปวย ตลอดจนสามารถตดสนใจในการดแลตนเองได

บรรณานกรม1. จงจต เลศวบลยมงคลและยพน องสโรจน.

(2547). ปจจยสวนบคคลการไดรบการเสรมสรางพลงอำานาจในการทำางาน แรงจงใจใฝสมฤทธกบความสขในการทำางานของพยาบาลประจำาการ โรงพยาบาลมหาวทยาลยของรฐ. วารสารสภาการพยาบาล, 19(2), 36.

2. จนดารตน โรมา. (2543). ความสมพนธระหวางปจจยสวนบคคลการเสรมสรางพลงอำานาจในงาน และบรรยากาศองคการกบภาวะผนำาของพยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลศนยเขตภาคกลาง สงกดกระทรวงสาธารณสข. วทยานพนธ พย.ม., มหาวทยาลยมหดล.

3. ไชยรตน เพมพกล. (2548). ระบบการคดกรองผปวยฉกเฉน. ในเอกสารประกอบการสอน เรอง การ จดการ ดแลผปวยวกฤตในหองฉกเฉน (น.1-2). กรงเทพฯ, มปพ.

4. พวงรตน บญญานรกษ. (2546). ขมปญญาทางพยาบาลศาสตร. กรงเทพฯ : พระราม 4 ปรนตง.

5. ฟารดา อบราฮม. (2537). สาระการ

บรหารการพยาบาล. กรงเทพฯ, มปพ. 6. วรญญา วงคประสทธ. (2540). การเสรม

สรางพลงอำานาจในงานความเครยดในบทบาทกบความ

7. ยดมนผกพนตอองคการของพยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลชมชน ภาค ตะวนออกเฉยงเหนอ. วทยานพนธ พ.ย.ม., มหาวทยาลยมหดล.

8. มนสนนท นาคเกด. (2542). พลงใจในการปฏบตการพยาบาลของพยาบาลวชาชพหนวยวกฤต. วทยานพนธ พย.ม., มหาวทยาลยมหดล.

9. Laschinger, H.K.S., Sabiston, J.A., & Kutszcher, L.(1997). Empowerment and staff nurse decision involvement in nursing work environments : testing Kanter’s theory of structural power in organizations. Research in Nursing & Health, 20(1), 341-352.

10. Kanter, R.M. (1997). Frontiers of Managemrnt. United States of American : A Harvardbusiness review book.

11. Rappaport, J. (1984). Studies in empowerment:Introduction to the issue. Prevention in Human Service, 3, 1-7.

12. Smith, H.C. (1996). Psychology of industrial behavior. New York : Mc Graw-Hill

Review Articles / บทฟนฟวชาการภาวะฉกเฉนในผปวยสงอาย

อ.นพ.ฤทธรกษ โอทอง วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานครและวชรพยาบาล

ขอมลองคการอนามยโลกพบวาจะมประชากรอายมากกวาหรอเทากบ 60 ป เพมขนจาก 600 ลานคน ในป ค.ศ.2000 เปน 1200 ลานคน ในป ค.ศ.20251 การใชบรการของแผนกฉกเฉนโดยผสงอายกมแนวโนมเพมมากขน 2 อกทงมอตราการนอนโรงพยาบาล การใชบรการรถฉกเฉน และใชเวลาในการดแลรกษาในแผนกฉกเฉนสงกวาผปวยทอายนอยกวา 65 ป อยางมนยสำาคญทางสถต3

ผปวยสงอายทมาใชบรการ ณ แผนกฉกเฉน ทไดรบการคดกรองแบบ 5 ระดบ พบวาจะมอตราสวนในระดบของ urgent, emergency และ critical มากกวาเมอเทยบกบผปวยทอายนอยกวา แตในระดบ semi-urgent และ non-urgent จะมอตราสวนของผปวยอายนอย มากกวาผปวยสงอาย อกทงยงพบวามการใชทรพยากรในการดแลและใหการวนจฉยมากกวาเชนการทำา x-rays, CT scan หรอแมแต blood tests3

อาการนำาสำาคญทมกจะนำาผปวยสงอายมาโรงพยาบาลมกเปนอาการทไมจำาเพาะทำาใหการวนจฉยเปนเรองทยากมากขนเชนการศกษาหนงพบวาปญหานำาสำาคญอนดบหนงคอผปวยมลกษณะโดยทวไปเปลยนแปลงไปจากเดม (general status alteration) พบไดรอยละ 21.5 ปญหารองลงมาไดแก อาการเหนอยหอบรอยละ 15 หกลมหรออบตเหตรอยละ 15 ปญหาเกยวกบทอง (abdominal problems) รอยละ 13 เจบหนาอกรอยละ 9 เปนลมหรอเวยนศรษะรอยละ 7 เปนตน 4 สวนการวนจฉยอนดบตนๆไดแก โรคดานระบบประสาท อาการเจบหนาอก อาการปวดทอง ภาวะโดยทวไปแยลง (decreased general

condition), COPD, gastroenteritis, injury, low back pain, respiratory tract infection และ congestive heart failure3

Functional decline และ Frailty ในผปวยสงอาย Functional decline คอการทผสงอายม

ความสามารถเสอมถอยลงในการทำากจกรรมในชวตประจำาวนเพอการอยอาศยซงไมไดเปนไปตามอาย ซงสามารถประเมนไดงายๆโดยใช ตวชวดมาตรฐานจากการทำากจวตรประจำาวน (standard scale for activities of daily living: ADL) ซงจะประเมนความสามารถของผปวยคอ การอาบนำา การแตงตว การเขาหองนำา การเคลอนยายตวเองจากทหนงไปอกทหนงเชนการลกขนจาก หรอไป ทนอน หรอเกาอ การกลนอจจาระและปสสาวะ และสดทายคอการรบประทานอาหาร

การประเมนดงกลาวมความสำาคญชวยทำาใหทราบวาผปวยชวยเหลอตวเองไดมากนอยแคไหน หากผปวยชวยเหลอตวเองไดนอยลงกมความจำาเปนทตองมคนคอยชวยเหลอดานตางๆ แตในฐานะของแพทยฉกเฉนประโยชนทไดรบจากการประเมนดงกลาวคอ หากความสามารถตางๆเหลานมการเสอมถอยลงไมเปนแบบแผนคอจากอาบนำา > แตงตว >เขาหองนำารวมการกลนอจจาระปสสาวะ > การเคลอนยายตวเอง > การรบประทานอาหาร แสดงใหเหนวาผปวยรายนอาจมภาวะความเจบปวยทางกาย (organic disease) ทควรตองสบคนเพมเตมเชน จากเดมทชวยเหลอตวเองไดด กลายเปนไมสามารถรบประทานอาหารเองได ผปวยรายนอาจกำาลงมการตดเชอในกระแสโลหต เปนตน

สวนอก scale หนงเชน Instrumental Activities of Daily Living (IADL)กเปนเครองมออกชนทมความซบซอนมากขนในการประเมนดงกลาว และหากมความเปลยนแปลงในสงเหลานอยางรวดเรว กเปนสงบงบอกวาเกด acute medical condition ขน แพทยฉกเฉนตองทำาการสบคนเพมเตมเพอหาสาเหตเชนจากกลามเนอหวใจขาดเลอด(myocardial infarction) ตดเชอในกระแสเลอด (sepsis) เลอดออกใตเยอหมสมอง (subdural hematoma) เปนตน 5 ดงรปท 1

นอกจากนนผปวยสงอายทมาตรวจทแผนกฉกเฉนดวยอาการเจบปวยซงไมมอาการทชดเจน (frail elderly patients without specific complaints) มถงรอยละ 26 ทไดรบการคดกรองตำากวาความเปนจรง ซงจะนำาไปสความลาชาในการใหการดแลรกษา และยงพบวาหลงจากซกประวต ตรวจรางกายอยางละเอยดรวมกบการสบคนเพมเตมดงนคอ การเจาะเลอดเพอตรวจ CBC, glucose, Na, K, urea, creatinin, และตรวจ urine analysis, chest X-ray ทำาใหไดรบการวนจฉยภาวะ acute medical condition ถงรอยละ 51 โดยกลมโรคทพบบอยไดแก การตดเชอรอยละ 24 (เชน pneumonia, flu-like syndrome, gastroenteritis, UTI, diverticulitis, sepsis) โรคทางดานหวใจและหลอดเลอดรอยละ 14 (heart failure, MI, arrhythmia, syncope, rupture AAA) โรคดานระบบประสาทรอยละ 9 โรคระบบทางเดนอาหารและทางเดนหายใจรวมรอยละ 12 โรคและภาวะอนๆอกรอยละ 41Acute Chest Pain ในผปวยสงอาย

อาการเจบหนาอกในผปวยสงอายเปนอาการนำาหนงทพบไดบอยในแผนกฉกเฉน 3 และเปนปญหาหนงทวนจฉยไดยากกวาในผปวยสงอายเมอเทยบกบผปวยทอายนอยกวา อาการเจบหนาอกทแพทยฉกเฉนตองระมดระวงเนองจากจะทำาใหผปวยถงแกชวตได ไดแก acute myocardial infarction

(AMI), aortic dissection, pulmonary embolism, pneumothorax, esophageal rupture และ pericarditis with cardiac tamponadevii Acute coronary syndrome

มผปวยสงอายประมาณรอยละ 0.4-10 ของผปวยทจำาหนายออกจากแผนกฉกเฉน ไมไดรบการวนจฉยเปน AMI ทงๆทผปวยมโรคดงกลาวอย เพราะแพทยฉกเฉนไมไดคดถงความเปนไปไดวาผปวยรายดงกลาวมภาวะ AMI จงทำาใหไมทำาการสบคนเพอหาภาวะดงกลาว 8 โดยมผปวยกลมเสยงทมกไดรบการวนจฉยผดคอ ผปวยอายนอย ผปวยสงอาย ผหญงและผปวยเบาหวาน 9 ซงเหตผลในแตละกลมกแตกตางกนไปดงน ผปวยอายนอย : เนองโอกาสเกด AMI ในผปวยกลมนไมมาก แพทยจงไมคอยคดถงโรคน7

ผปวยสงอาย : ขณะเปน AMI จะมอาการเจบหนาอกไมบอย โดยเฉพาะผปวยทอายเกน 85 ป อาการทเจอบอยทสดคอหอบเหนอย (acute dyspnea) ไมใชเจบหนาอก 10 และพบวามาดวยอาการเหลานบอยขนคอ fatigue, lightheadedness, worsening congestive heart failure, altered mental status, และ syncope.11 ผปวยหญง : มกมอายทมากกวาผชายขณะเปน acute coronary syndrome และมกมโรครวมเชนความดนโลหตสง เบาหวาน และผปวยกลมนอาจมาแสดงอาการทแตกตางไปเชน ปวดคอหรอไหล อาเจยน เพลยหรอหอบเหนอย 12

ผปวยเบาหวาน : พบลกษณะของ silent MI มากขน ดงนนผปวยมกจะมาตรวจลาชาหลงจากเปนโรคโดยอาจจะใหอาการสำาคญวาหอบเหนอยมากขณะออกแรง(dyspnea on exertion) เพลยมาก(severe fatigue)หรอวงเวยนศรษะ(lightheadedness ) แทน 13

การตรวจเพมเตม โดยการตรวจคลนไฟฟาหวใจ,

cardiac enzyme ซงมกจะตองตรวจเปน serial test ในชวง 12-24 ชวโมง, การตรวจ CXR เพอระวงภาวะอนเชน aortic dissection สวนการตรวจ

provocative stress testing อาจมความจำาเปนหากสงสย unstable angina.

ตารางท 1 Activities of Daily Living (ADL)และ Instrumental Activities of Daily Living (IADL) scale

Aortic dissection (AD) AD ทไมไดรบการวนจฉยจะเพมอตราการ

เสยชวตรอยละ 1 ตอชวโมง ใน 48 ชวโมงแรก และรอยละ 90 ท 1 ป แพทยใหการวนจฉยภาวะนถกตองเพยงรอยละ 15-43 ในครงแรกทผปวยมาตรวจ มคำาถามงายๆทแพทยควรตองถามหากสงสยภาวะนคอ 1 คณภาพของการปวด; 2 ความรนแรงตอนเรมปวด; 3 อาการปวดราวไปทใด อยางไรกตาม มการศกษาพบวามผปวยทยงมสตปกตดไดถกถามดวยคำาถามเหลานเพยงรอยละ 42 เทานน 14 ทสำาคญหากแพทยฉกเฉนวนจฉยผดเปน AMI ผลทตามมาจาก

การให thrombolytic agents เปนเรองอนตรายมากจากการศกษา The International Registry

of Acute Aortic Dissection (IRAD)15 พบวาผปวยสวนใหญอายเฉลย 63 ป สวนใหญเปนผชาย มโรคประจำาตวเปนความดนโลหตสงรอยละ 72 และมปจจยเสยงโดยเคยไดรบการผาตดหวใจมากอนถงรอยละ 18 และยงพบในผปวยทเคยทำา cardiac catheterization/PTCA มากอนประมาณรอยละ 2.2 โดยอาการนำาทพบมากทสดคออาการปวดทใดกตาม พบไดรอยละ 95.5 (anterior chest รอยละ 61, posterior chest รอยละ 36, back pain รอยละ 53

มสวนนอยทมาดวยอาการปวดทองซงพบไดรอยละ 29.6) สวนความรนแรงของการปวด รอยละ 90.6 ปวดรนแรง (sharp รอยละ 64.4, tearing เพยงรอยละ 50.6) และมผปวยรอยละ 9.4 มาดวย syncope การตรวจรางกายพบไดทงความดนโลหตสง(SBP 150 mmHg : ≥ รอยละ 49) ปกต(SBP 100-149 mmHg : รอยละ 34.6) สวนนอยพบวาความดนโลหตตำาหรอชอก(SBP<100 mmHg : รอยละ 16.4) การไดยนเสยง murmur of aortic insufficiency พบไดรอยละ 31.6 สวน pulse deficit พบไดเพยงรอยละ 15.1 เทานน การตรวจเพมเตม CXR : อาจไมพบ widened mediastinum หรอ abnormal aortic contour ไดรอยละ 17 ใน type A AD และรอยละ 27.5 ใน type B AD15

EKG : ไมพบความผดปกตใดๆเลยไดประมาณรอยละ 30 ทง 2 ชนดของ AD แตทพบบอยทสดคอ nonspecific ST-T changes พบไดรอยละ 42 ทง 2 ชนดของ AD 15

CT : Multidetector CT- มความไวถงรอยละ 9915

Echocardiography : transthoracic หรอ transesophageal ซงแพทยมกเลอกทำาในกรณสงสยเปนชนด A AD15

MRI, Aortography Lab : D-dimer มความไวรอยละ 100 แตไมจำาเพาะกบโรคน Lab : smooth muscle myosin heavy chains, และ soluble elastin fragments – มความไวและความจำาเพาะสงมากสำาหรบ AD แตยงไมมใชทวไป

รปท 1 แนวทางการประเมนและใหการดแลรกษาผปวยสงอายทมภาวะ functional decline

Pulmonary embolism (PE) จากการขอมลของ PIOPED II16 อาการและ

อาการแสดงของโรคนในผปวยสงอายโดยรวมแลวไมแตกตางจากผปวยทอายนอยกวา แตสำาหรบผปวยสงอายทไมเคยมโรคหวใจหรอโรคปอดมากอนมแนวโนมทจะพบอาการเหนอยหอบหรอหายใจเรวนอยกวาในผปวยอายนอย(ตารางท 2-4) พบวาโดยสวนใหญมากกวารอยละ 80 อาการหอบเหนอยใน acute PE มกเกดขนเรวเปน วนาท นาท หรอชวโมง สวนนอยทจะเรมมอาการนานเปนวนๆ การตรวจเพมเตม

แนวทางการตรวจเพมเตมในกรณสงสย

acute PE มกจะประเมนตามความนาจะเปนทางคลนกโดยจะแบงเปนความนาจะเปนสง ปานกลาง หรอตำา ซงปจจบนม score ทมกนำามาใชในการประเมนอย 2 อยาง คอ Wells score17 และ Geneva score18 (รปท 2,3)

หลงจากทราบความนาจะเปนของโรคแลว ถาความนาจะเปนตำาหรอปานกลาง ใหสงตรวจ D-dimer rapid ELISA หากผลเปนลบ ไมตองใหการรกษา แตหากผลบวกใหสงตรวจเพมเตมเชน CT angiography+/- CT venography แตถาความนาจะเปนสง ไมควรสงตรวจ D-dimer ใหตรวจ CT angiography+/- CT venography เลย 19

ตารางท 2 อาการในผปวยทไดรบการวนจฉยเปน acute PE โดยผปวยเหลานไมมโรคหวใจหรอปอดมากอนแยกตามอาย

ตารางท 3 อาการในผปวยทงหมดทไดรบการวนจฉยเปน acute PE แยกตามอาย16

Acute Abdominal Pain ในผปวยสงอาย อาการปวดทองฉบพลนในผปวยสงอายเปน

ปญหาหนงทตองใชเวลาในการวนจฉยนานทสดใน

แผนกฉกเฉน 20 แตการศกษากอนหนานกลบพบวาการวนจฉยอาการปวดทองฉบพลนในผสงอายถกตองเพยงรอยละ 40-65 เทานน

ตารางท 4 อาการแสดงในผปวยทงหมดทไดรบการวนจฉยเปน acute PE แยกตามอาย16

รปท 2 Wells score และ Geneva score

การศกษาหนงในประเทศไทยศกษาขอมลผปวยสงอาย(มากกวา 60 ป) ทมาตรวจทหองฉกเฉนรพ.สงขลานครนทร ดวยอาการปวดทองฉบพลน โดยฤทธรกษและคณะ พบวาในกลมผปวยทถกรบตวไวรกษาในรพ.ไดรบการวนจฉยถกตองเพยงรอยละ 6621 ผปวยสวนใหญอายเฉลย 71 ป และมโรคประจำาตวถงรอยละ 71.2 สวนใหญเปนความดนโลหตสง เบาหวาน โรคหวใจและหลอดเลอด มะเรงและโรคปอด

ผปวยทงหมดสวนใหญไดรบการวนจฉยวาปวดทองไมจำาเพาะ(non-specific) รอยละ 35 ตามมาดวย Acute gastritis, gastroenteritis หรอ diarrhea รอยละ 10.6; Cholecystitis, cholelithiasis หรอ biliary tract disease รอยละ 8.2; UTI รอยละ 7.9; Calculus of urinary system รอยละ 6.9; Constipation รอยละ 5.3; Intestinal obstruction รอยละ 4.5; และยงพบ Acute appendicitis ไดรอยละ 2.4 อยางไรกตามในผปวยรอยละ 35 ทไดรบการวนจฉยวาเปนการปวด

ทองทไมจำาเพาะซงคดเปนผปวย 148 ราย พบวากลมนมผปวยทตองกลบมาตรวจซำาและไดรบการนอนรพ. 23 ราย โดยม 8 รายไดรบการทำา operative procedures ซงกลมนไดรบวนจฉยเปน Cholecystitis 4 ราย Intestinal obstruction 3 ราย และ Pancreatitis 1 ราย ดงนนกอนใหการวนจฉยวาไมจำาเพาะควรตองสบคนใหแนใจวาไมใช 3 โรคดงกลาว 21

สวนผปวยกลมทรบไวในรพ.กลมโรคทไดรบการวนจฉยมากทสดคอ Cholecystitis, cholelithiasis หรอ biliary tract disease รอยละ 30 ตามมาดวย Intestinal obstruction รอยละ 17; non specific รอยละ 10; Acute appendicitis รอยละ 9; Acute pancreatitis รอยละ 5; AAA รอยละ 3 ซงเทากบ Acute gastritis, gastroenteritis หรอ diarrhea และ Hepatic disease ซงอบตการณของโรคในผปวยสงอายทมาตรวจดวยอาการปวดทองฉบพลน ทพบในการศกษานใกลเคยงกบการศกษาในตางประเทศโดย

3 อนดบแรกจะพบเหมอนกน 22

Falls ในผปวยสงอาย การหกลมในผสงอายไมใชเรองปกตทเกดขน

ตามอาย หากแพทยฉกเฉนพบวามผปวยสงอายมาตรวจดวยอาการสำาคญคอหกลม แพทยฉกเฉนตองประเมนทงสาเหตททำาใหผปวยหกลมและผลทเกดจากการหกลมครงนดวย 5 ซงสาเหตททำาใหผปวยหกลมเปนไดตงแตโรคตางๆทเกดขนฉบพลนเชน GI bleeding, sepsis, stroke หรอ โรคทเปนเรอรง ยาทรบประทานเชนยาลดความดนททำาใหเกด orthostatic hypotension หรออาจเปนเพราะสงแวดลอมทผปวยอาศยอยเองเชน พนลาดชน ลน บนไดสง

ผลทตามมาจากการลมอาจกอใหเกดการบาดเจบทางรางกาย(physical injury) หรอ functional decline ได โดยการบาดเจบทเจอบอยทสดจากการหกลมในผสงอายคอกระดกหก และกระดกหกทเปนสาเหตททำาใหผปวยตองนอนรกษาตวในรพ.บอยทสดคอ hip fracture ซงรอยละ 84 ของผปวย hip fracture เปนผปวยทมอาย 65 ปขนไป ทสำาคญรอยละ 40 ของผปวยสงอายทนอนรพ.ดวยเรองดงกลาวจะเสยชวตภายใน 6 เดอน สวนทเหลอรอดชวตอกรอยละ 60 มปญหาเรองการเคลอนไหวอยางมากและมรอยละ 25 ทชวยเหลอตวเองไมไดเลย สวนผปวยทลมแตไมเกดการบาดเจบทางรางกายก

อาจมภาวะกลวการลมอกครงจนจำากดการเคลอนไหวหรอกจวตรประจำาวนจนทำาใหเกดปญหาตางๆตามมาเชน joint contractures, pressure sores, urinary tract infections, muscle atrophy, psychological depression, และ functional dependency23

การไดประวตของการหกลมในผสงอายเปนเรองทยากดวยหลายสาเหตเชนผปวยมภาวะ cognitive impairment กลวการโดนจบผกมด กลวจะโดนพาไปอยบานพกคนชรา 23 หรอแมกระทงการม amnesia ภายหลงการลม เปนตน บางการศกษาพบวาประวตของการหกลมและการเปนลม(syncope) เชอถอไดนอย โดยเฉพาะเมอผปวยไมทราบวาสาเหตของการหกลมครงนนคออะไร และหากวนจฉยผดพลาดเรองสาเหตของการหกลมกจะมผลตอการรกษาเชนกน เนองจากยงไมไดรกษาสาเหตทแทจรงของปญหาทเกดขน 24

จากขอมลการศกษาชอ PROFET (prevention of falls in the elderly trial) แพทยฉกเฉนสามารถทำานายการเกดการหกลมของผปวยสงอายในครงถดไปไดงายโดยดจากตารางท 5 ถาหากเราสามารถปองกนไมใหผปวยหกลมในครงถดไปไดเรากจะสามารถลดการกลบมาใชบรการทหองฉกเฉนของผสงอายได และยงสามารถลดอตราการเสยชวตและการเกดภาวะทพพลภาพไดอกดวย 25

ตารางท 5 ปจจยเสยงของการหกลมครงถดไปในผปวยสงอาย

สรป ผปวยสงอายมแนวโนมเพมมากขนเรอยๆ

ทำาใหแพทยฉกเฉนมโอกาสเจอผปวยกลมนในแผนกฉกเฉนเพมขน การเขาใจและการทำาความรจกกบลกษณะการเจบปวยทเกดขนกบผปวยกลมนจงมความสำาคญและจะทำาใหแพทยฉกเฉนสามารถดแลผปวยสงอายไดอยางมประสทธภาพมากขน

เอกสารอางอง1. Facts about ageing. The world is

ageing fast - have we noticed? World Health Organization. Available at http://www.who.int/ageing/en/ . Accessed April 24, 2009.

2. Strange GR, Chen EH. Use of emergency departments by the elder patients: A five year follow-up study. Acad Emerg Med 1998;5:1157-62.

3. Yim VW, Graham CA, Rainer TH. A comparison of emergency department utilization by elderly and younger adult patients presenting to three hospitals in Hong Kong. Int J

Emerg Med 2009;2:19-24.4. Vanpee D, Swine C, Vandenbossche

P, Gillet JB. Epidemiological profile of geriatric patients admitted to the emergency department of a university hospital localized in a rural area. Eur J Emerg Med 2001;8:301-4.

5. Sanders AB, The elder patient. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. New York: McGraw-Hill,2004:1896-900.

6. Rutschmann OT, Chevalley T, Zumwald C, Luthy C, Vermeulen B, Sarasin FP. Pitfalls in the emergency department triage of frail elderly patients without specific complaints. Swiss Med Wkly 2005;135:145-50.

7. Kelly BS. Evaluation of the elderly patient with acute chest pain. Clin Geriatr Med 2007;23:327-49.

8. Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin North Am

2005;23:937–57.9. Croskerry P. Achilles’ heels of the

ED: delayed or missed diagnoses. ED Legal Letter 2003;14:109–20.

10. Konotos MC. Evaluation of the emergency department chest pain patient. Cardiol Rev 2001;9:266–75.

11. Haro LH, Decker WW, Boie ET, et al. Initial approach to the patient who has chest pain. Cardiol Clin 2006;24(1):1–17.

12. Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. N Engl J Med 1996;334:1311–5.

13. Cooper S, Caldwell JH. Coronary artery disease in people with diabetes: diagnostic and risk factor evaluation. Clin Diabetes 1999;17:58–72.

14. Rosman HS, Patel S, Borzak S, Paone G, Retter K. Quality of history taking in patients with aortic dissection. Chest. 1998;114:793-5.

15. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283:897-903.

16. Stein PD, Beemath A, Matta F, Weg JG, Yusen RD, Hales CA, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007;120: 871–9.

17. Wells PS, Anderson DR, Rodger M,

Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20.

18. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001;161:92-7.

19. Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Radiology 2007;242:15-21.

20. Baum SA, Rubenstein LZ. Old people in the emergency room: age-related differences in emergency department use and care. J Am Geriatr Soc 1987;35:398–404.

21. Othong R, Vasinanukorn P, Wuthisuthimethawee P. Emergency department diagnosis of acute abdominal pain in elderly patients. Unpublished data.

22. Irvin TT. Abdominal pain : a surgical audit of 1190 emergency admissions. Br J Surg 1989;76: 1121-5.

23. Tideiksaar R.Falls in the elderly. Bull

N Y Acad Med 1988;64:145-63.24. Shaw FE, Kenny RA. The overlap

between syncope and falls in the elderly. Postgrad Med J 1997;73:635-9.

25. Close JCT, Hooper R, Glucksman E,

Jackson SHD, Swift CG. Predictors of falls in a high risk population: results from the prevention of falls in the elderly trial (PROFET). Emerg Med J 2003;20:421–5.

Sepsis

วรรณภา เคนวงษพยาบาลวชาชพ 5

เวชศาสตรฉกเฉน วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานครและวชรพยาบาล

นยามSystemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS)

เปนภาวะทมการอกเสบเกดขนในกระแสเลอดทงระบบ (Systemic Inflammatory) และเกดการตอบสนองตอการอกเสบโดยแสดงอาการทางคลนกทมลกษณะรนแรงสำาหรบลกษณะอาการจากการตอบสนองตอการอกเสบตองประกอบดวย 2 หรอมากกวา 2 ขอดงน 1.temperature > 38 c 2.Heart rate rate > 90 /mins 3.respiratory rate > 20 /mins or hyperventilation with PaCO2 < 32 mmHg 4.WBC > 12000 cell/mn3,< 4000 cell/mn3,Band > 10 %

Sepsis syndrome or severe sepsis เปนการตอบสนองการตดเชอของรางกายทง

ระบบมอาการแสดงลกษณะอวยวะไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ ซงภาวะ sepsis syndrome มการตอบสนองทงระบบทมกลมอาการดงตอไปน 1.Hypo-Hyperthermia(< 36°c or > 38°c) 2.Heart rate > 90/min

3.Respiratory rate > 20/min ม Evidence of adequate organ perfusion

• Alteration in mental status • Arterial hypoxia(PaO2< 72mmhg) • An elevated plasma level • Urine output < 0.5 ml/kg for at least

1 hr

Septic shock เปนภาวะทมอาการของ sepsis(การตดเชอทง

ระบบ) รวมกบมความดนโลหตตำา (SBP < 90 mmHg หรอลดตำาลงจากเดม >40 mmHg) แมวาไดรบการรกษาแกไขแลวกยงไมไดผลยงคงปรากฏอาการภาวะอวยวะขาดเลอดหรออาจไมแสดงภาวะความดนโลหตตำาหากไดรบยาเพมความดนโลหต แตยงคงปรากฏอาการแสดงภาวะไหลเวยนของอวยวะผดปกต ซงจะมอาการดงน

• มการเปลยนแปลงของระดบความรสกตวคอสบสน กระสบกระสาย

• SBP< 90 mmhg or <40 mmHg from baseline

• PaCO2 < 32 mmHg • Elevated of lactate level • Urine < 0.5 ml/kg/hr

การรกษา Early Goal-Directed therapy(EGDT)

ปจจยหลกทชวยใหผปวยรอดชวตไดมากกวาการรกษาแบบปกตทมอยคอการใหสารนำาทพอเพยงและการดแลรกษาในเวลาอนรวดเรวในชวงเรมตนของ sepsis (ภายใน 6 ชวโมงแรก ) ซงในชวงเวลา 6 ชวโมงแรกนเองเปนชวงทเซลลและเนอเยอตาง ๆ ยง

ไดรบบาดเจบไมมากนกและยงคงเปลยนแปลงยอนกลบไปเปนปกตไดหากไดรบการรกษาอยางทนทวงทนอกจากนการรกษาทรวดเรวไมเพยงแตลดความรนแรงของภาวะ global tissue hypoxia เทานนแตยงชวยบรรเทากระบวนการอกเสบของรางกายลงไดอยางมากซงทงสองภาวะเปนหวใจสำาคญของการเกดภาะวลมเหลวและเปนตนเหตของการเสยชวตใน

Sepsis การดแลรกษาผปวย severe sepsis และ

septic shock ในระยะแรกนนควรคำานงถงตวแปร

และเปาหมายทางดาน hemodynamics และ tissue oxygenation ควบคกนไปเสมอ

บทบาทพยาบาล1. คนหาผปวยทสงสยภาวะ Sepsis โดยการ

ประเมนจากการซกประวต วดสญญาณชพ เพอใหผปวยไดรบการวนจฉยและรกษาอยางถกตองรวดเรว เพอลดความรนแรงของโรค และลดอตราการเสย

ชวต โดยมการคนหาผปวยทมภาวะ Severe sepsis และ Septic shock เพอ Activate team sepsis ตามแผนภาพท1

2. ใหการดแลรกษาตามแผนการรกษา เพอรกษา hemodynamics และ tissue oxygenation ของผปวย

บรรณานกรม1. Trzeciak S, Dellinger RP, Abate N, et

al:Translating research to clinical practice: A 1-year experience with implementing earlygoal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest 2006; 129: 225–232

2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377

3. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et

al: Implementation and outcomes of the Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006; 34:1025–1032

4. Vincent JL, Weil MH: Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337

5. Giamarellos-Bourboulis EJ, Giannopoulou P, Grecka P, et al: Should procalcitonin be introduced in the diagnostic criteria for the systemic inflammatory response syndrome and sepsis? J Crit Care 2004; 19:152–157

Doctor Corner / มมแพทยเคยมคนบอกไววา

พ.ญ.สทธาสน เสนาสนายแพทย5 กลมงานหองฉกเฉน

โรงพยาบาลจงหวดพระนครศรอยธยาเคยมคนบอกไววา.. ชวตจะสงเราไปไวในจดท

ดทสดเสมอฉนไมเคยอยากเปนหมอ เทาทจำาได ตอน

เดกๆฉนเคยอยากเปนผรกษาประตฟตบอล เพราะหลงรก วากาบายาชสดหลอในการตนเรอง “กปตนซบาสะ” โตขนมาหนอยฉนฝนอยากจะเปนบรรณารกษหองสมด จะไดมเวลานงอานนยายทกวน และทายสดฉนจำาไดวา ฉนอยากเปนดเจ นงหลงไมคคอยเปดเพลงเบาๆใหคนฟง เหมอนอยางทฉนเคยนงตดหนาวทย คอยหมนหาคลนโปรดอยชวงหนง

แตทงหมดนนคอ สงทฉนไมไดเปน มนเปนเรองยากจรงๆทคนเราจะรตววาเราชอบ หรอ อยากจะทำาอะไรในชวตในวยสบเจดปในเมอวชาแนะแนวกไมไดชวยอะไรเรามากนก รตวอกทฉนกเขามาเปนนกศกษาแพทยในรวรามาธบดแลว

หลงจากสบสนกบความ “ใช” หรอ “ไมใช” จนเกอบจะโดนรไทร ฉนกจบมาไดอยางงงๆ ฉนพกความไมมนใจเตมกระเปาออกไปใชทน การมคำานำาหนาวาแพทยหญงไมไดชวยอะไรฉนเลยในคนทฉนตองอยเวรหองฉกเฉนเพยงคนเดยว ฉนสงสยอยตลอดเวลาวาฉนทำาถกหรอไม ฉนใหยาถกหรอเปลา หลายครงทฉนตองแอบเขาไปเปดหนงสอในหองนำากลววาถาคนไขเหนแลวจะไมมนใจ มนเปนชวงเวลาแหงความเควงควางอยางแทจรง หลายครงทฉนเสยคนไขไปเพราะความไมร หลายครงทฉนอยากจะเกงเหมอนดอกเตอร K ในการตนเรองโปรด เผอวาฉนอาจจะชวยคนอนไดมากขน ฉนไมรหรอกวาความรสกนมนเปนความรสกเรมรกในสงททำา ฉนแคอยากจะทำาใหมนดขนกวาเดม นนคอเหตผลททำาใหฉน

สมครมาเปนแพทยประจำาบานสาขา เวชศาสตรฉกเฉนฉนเกลยดความวนวาย ในขณะทหองฉกเฉนเปนสถานททวนวายทสดในโรงพยาบาล แตมนกทำาใหฉนเรยนรวธการจดการปญหาใหทกอยางสามารถดำาเนนไปไดอยางเรยบรอย

ฉนชอบอยคนเดยวอยางสนโดษ ในขณะทหมอ ER ตองตดตอกบคนลานแปด ตงแตแพทย หนวยตางๆ พยาบาล เวรเปล ไปจนถงกภย แตมนกทำาใหฉนเรยนรวธการสอสารกบคนแบบตางๆมากขน ไมใชนงอยคนเดยวแลวสงพลงจต จนตอนนใครๆกหาวาฉนเสยงดงและพดมาก

ฉนไมชอบสอน ในขณะทการอยเวรกบนอง EXTERN ทำาใหฉนตองพดเรองหมากดซำาๆกนจนปากเปยกปากแฉะ แตมนกกระตนใหฉนขวนขวายอานหนงสอมากขน เพราะกลวจะตอบคำาถาม EXTERN ไมไดฉนเกลยดคนเมา ในขณะทหองฉกเฉนเปนสถานทรวบรวมคนเมาทกรปแบบ ตงแตเมาหลบ เมาแลวโวยวาย เมาแลวกวนประสาท เมาแลวพดไปเรอยจนสามารถชมวาฉนสวยและใจดได(อนนชอบมาก)

ฉนไมชอบการทะเลาะและความขดแยง ในขณะทฉนพบเหนมนทกวน ระหวางแพทยกบพยาบาล ระหวางแพทยประจำาบานกบอาจารย ระหวางแพทยตางแผนก(โดยเฉพาะอายรกรรมและศลยกรรม) และระหวางแพทยกบคนไข แตมนกทำาใหฉนรจกจดการกบความโกรธ และเรยนรทจะใหอภยตวเองกบคนอนๆมากขน

ในชวงเวลาไมถงสามป ฉนโดนจดหมายรอง

เรยนหลายครง บางครงกโดนคนไขโทรมาดาทหองฉกเฉน บางรายขจะฟองขอหาทวนจฉยผดพลาด แตชวตกเปนเชนน เหมอนจะเสยสงหนงไปแตเรามกจะไดบางอยางกลบคนมาเสมอ

ตนปทผานมา ฉนไดกระเชาผลไมจากคนไขทฉนเคยใสทอชวยหายใจตอนคนไขเกด anaphylaxis ..เมอเวลาผานไปหนงป ในเสยวเวลาแหงความเปนความตาย ใครเลยจะคดวาจะมคนจำาหมอคนนงทมเวลาดแลเขาแคไมกนาทได ฉนตอบไมถกหรอกวาแอปเปลอรอยแคไหน รแตวามนเปนแอปเปลทอรอยทสดเทาทฉนเคยกน

ครงนง ฉนเจอคนไขทเปนถงลมโปงพอง หลงจากชวยดวยการใสทอชวยหายใจ คนไขกแยลงเรอยๆจนหวใจหยดเตนและเสยชวตในทสด เพราะฉนไมสามารถวนจฉยไดวาคนไขแยลงจาก tension pneumothorax ..วนาททเดนไปบอกขาวรายญาตของคนไข ฉนแทบไมกลาสบตาภรรยาคนไขแมแตนอย แตคณปาจบมอฉนไวแลวกบอกวา “ไมเปนไร

หรอกคณหมอ ปาเหนวาคณหมอทำาเตมททสดแลว” ฉนไดแตกอดตอบคณปาพรอมกบกลนนำาตาลงไป มนยากทจะยอมรบความผดพลาดของตวเองแตกไมบอยครงนกทจะไดรบโอกาสและการใหอภย มนเปนชวงเวลาทฉนรสกอยางจรงจงวาฉนชางเปนคนทโชคดเสยนกระไร

ในเวลาขางหนา ฉนอาจจะถกรองเรยนอกหลายครง อาจจะถกฟองอกหลายหน แตกชางปะไร เพราะฉนรวาอนาคตมสงดๆรอฉนอยเชนกน

มนไมสำาคญแลววาฉนเคยอยากเปนอะไร เพราะถงวนนฉนรแลววาฉนเปนใคร และฉนรวา “ทแหงน” ..หองฉกเฉน เปนททฉนสามารถยนอยไดอยางเตมภาคภม มนเปนททเปนของฉนอยางแทจรงมใครบางคนบอกไววา.. ชวตจะสงเราไปไวในจดทดทสดเสมอ

และฉนเชออยางนน..ฉนเอง

Nurse Corner / มมพยาบาล เรองจรงในสาธารณสขไทย

คน ER ชานเมอง

ผเขยนเปนพยาบาลวชาชพทำางานอยหองฉกเฉน โรงพยาบาลรฐบาล สงกดกระทรวงสาธารสขมานานกวา 20 ป ไดร ไดเหน อะไรหลาย ๆ อยาง เปนเรองแปลก ...จรง...นาชนชม หรอนาคดทงดและเศรา ผเขยนเขยนตามมมมอง ของตนเองทประสบ อาจไมตรงกบทานกได ลองดกนไหมคะ

• เทาทเหน ในแวดวงพยาบาล จะมพยาบาล ER สกกคนทเจรญกาวหนาไปถงหวหนาฝายการพยาบาล หรอถามกพบวามกจะลมไปแลวมงวา พยาบาล ER ทำางานอยางไร

• นกวชาการพยาบาล มกไมมพยาบาล ER อยดวย

• ER เปนหนวยงานบรการหนวยเดยวทเปดใหบรการตลอด 24 ชม. เปนหนวยงานเปด ทมผใชบรการทกประเภท ตงแต ผปวย ญาต จนท. นกขาว นกการเมอง หรอแมกระทงเพอนรวมวชาชพตางพนท แตบางครงเชนกนทผบรหารมกลม ER

• ถามปญหาผปวยในโรงพยาบาลเกอบทกกรณ นกอะไรไมออกกอสง ER

• แพทยเฉพาะทางทกสาขา ไดคาตอบแทนการขนเวรนอกเวลา เทากบแพทยประจำาบาน กดเนอะ … งง ….

• พยาบาล ER มงานทำาตลอด ไดคาตอบแทนเทาพยาบาล WARD แตตองม Competency ตางจาก WARD เพมขนมาก

• พยาบาล WARD บางสาขา จบเฉพาะทาง ไดคาตอบแทน พตส. เทากบพยาบาล WARD เดยวกน (ไมตองเรยนกได)

• การทนโยบายนกการเมอง อางถง รพ. วา

เปนหนวยบรการ ทำาใหบคลากรทางการ แพทยตองเปนผใหบรการโดยปรยาย มผลทำาใหผใชบรการคดวาผใหบรการตองทำาตามทตนปรารถนา บางคนอาจคดวาผใชบรการตองทำาตามอำานาจเงน สามารถซอบรการไดดวยเงน

• วนน ... ยงมคนไทยอกมากมาย ทเกด แลวไมมใบเกด ไมมบตรประชาชน ซงใน ระบบบรการสขภาพแลว ตองชำาระเงนตลอดยงคงตองอาศยสงคมสงเคราะห เทยบไมไดเลยกบ ตางดาวขนทะเบยนทมนายจางคอยโอบอมดแลอยางด

• ผปวยบตรประกนสขภาพถวนหนาของโรงพยาบาลหลกบางแหงตองไปตรวจใน คลนกอบอน / คลนกเครอขาย ไมไดตรวจในโรงพยาบาลหลกนนโดยตรง นอกจากจะมหนงสอสงตวมารกษาตอ ซงถาเปนคลนกภาคเอกชน กเปนเรองยาก ทำาใหคนไทยหลายคนตองจายเงนเอง หรอบางครงตองยอมรบกนจรงวา อาจไดรบการรกษาทไมครอบคลม ไมพอเพยง หรออาจลาชา ไมไดมาตรฐาน แตสำาหรบผปวยตางดาวขนทะเบยน ไดสทธตรวจในโรงพยาบาลทขนทะเบยน ซงเปนโรงพยาบาลหลกนน (นาชนชมนโยบายรฐบาลไทยทใหสทธคนตางดาวใหมโอกาสตรวจในโรงพยาบาลหลก ๆ ในขณะทคนไทยใหตรวจเรมตนทคลนกอบอน)

• ปญหาเตยงเตม ผปวยสทธชำาระเงนเอง หรอเบกไดมตนสงกด ถาจำาเปนตอง

นอนโรงพยาบาลแลวเตยงเตม กไมมทเสรมให ตองสงตวตอไปโรงพยาบาลอน ไมได Admit แมกระทงจนท. ทเปนสทธขาราชการ กรณเดยวกน นายนดกบผปวยบตรประกนสขภาพถวนหนา บตตางดาวขนทะเบยน หรอ บตรประกนสงคม ทยงมเตยงให Admit

• แปลกทวา ผปวยทมาหองฉกเฉน ตองพดประโยคเดยวกบทกคนวา ตนเองมอาการฉกเฉน เพราะมาตรวจหองฉกเฉน ใครกจะไมยอมรอใคร เพราะตน(ทกคน) ดวนกนทงนน มกพบปญหากบผปวยทมการบาดเจบ / เจบปวยหลายระบบทำาใหบางครง อาจเสยชวตโดยทยงไมม แผนการรองรบทชดเจนเนองจาก แพทยเฉพาะทางตาง ๆ ลวนคดวา ปญหาของตนมใชปญหาหลก

• เรองจรง คนไทยททำางานบรษท อบตเหตจากงานใชสทธกองทนทดแทน เจบปวยใช สทธประกนสงคม แตถาเปนแรงงานตางดาว เจบปวยหรออบตเหตจากงาน กใชสทธแรงงานตางดาวเชนเดยวกน นายนดนะคะ

• รพ.ทผเขยนทำางานอย มระบบบรการการแพทยฉกเฉนของกทม.รวมสงผปวยตลอด เรองนงทผเขยนรสกแยมากและเสยงตอการถกรองเรยนจากผใชบรการ และพบบอยคอ เมอญาตผปวยรองขอความชวยเหลอจาก 1646 ไดจดทมเบสคไปชวยทบาน ญาตแจงวาผปวยมสทธบตรประกนสขภาพ รพ......(ในเขต กทม. ซงไมไกลกนมากนก) รกษามาตลอด มหลกฐานครบ ขอใหชวยนำาสงใหดวย แตจนท.ทมเบสคบอกวา ออกนอกเขต ไมสามารถนำาสงได แลวนำาผปวยมาสงท รพ. ทผเขยนทำางานอยแทน แพทย

ไดรบตรวจผปวยอยางรวดเรว (นอยกวา 15 นาท) และแนะนำาใหไปรกษารพ.ตามสทธได ญาตผปวยไดเบอรโทรศพทจากทใดไมทราบ ไดโทรศพทตดตอไป ปรากฎวา รถทมารบเปนรถและทมคนเดมทไปรบ มการเรยกเกบคาบรการ 1000 บาท ญาตผปวยคงสงสย และสอบถามขาพเจา วาทำาไมเปนคนเดม ทงทครงแรกบอกวาไปไมได ทำาไมตองจายเงนกอนหรอ จงจะไปได นนะหรอระบบบรการการแพทยฉกเฉนทจะเปนทพงของประชาชน ( เหตการณน เกดขนในเวลาราชการ)

• เรองตอไปนเปนเรองเลาเกบตก จากเหตการณจรง ◦ วนหนง ยนรอรถอยรมฟตบาท

บรเวณสยาม เหนฝรงหนมนายหนง โบกมอเรยก รถตกตก ทวงผานไปแลว คนขบตกตกเหน จงวกรถตกตกกลบอยางรวดเรว ทำาใหรถพลกควำาคนขบรบลกขน หนรหนขวาง เหนรถตกตกยงทำางานอย จงจบรถตกตกพลกใหถกทาง แลววกมารบฝรงหนมนายนน เหนฝรงทำาทางง... คดอย แลวกตองขนรถตกตกคนนนไป นาสงสารทง 2 คน และ 1 คน

◦ ทำางานเวรบาย วนหนงมชาย 1 คน ทาทางสะบกสะบอมมแผลถลอกเลกนอย เขน รถนงทม จนท.มลนธนงอย โพกศรษะเพอหามเลอดทบาดแผลไวเขนรถมาทดฉน ทปฏบตงานทจด Triage ดฉนซกประวตวาเกดอะไรขนคะ ทงสองรบบอกวา อบตเหตรถ ดฉนงง จงถามวา ใครเปนคนไข ทง 2 คนรบตอบวาผมครบ ดฉนกเลยใหทง 2 คนเลาเหตการณไดใจความวา ผเขนอบตเหต

ขบ MC ลม จนท.มลนธไปชวย แลวพามา รพ. ขณะเดนทางมา รพ. รถชนกบรถคนอน ผปวยรายแรกจงรบลกขน

ชวยมลนธแลวขอใหพลเมองดนำาสงรพ. จงไดมา รพ.นเพอรกษาตอไป

ขอแนะนำาสำาหรบผสงบทความเพอลงพมพวารสารเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย เปนวารสารทางการแพทยและพยาบาล พมพเผยแพร

ทก 3 เดอน เพอเผยแพรวชาการแพทยและสาธารณสขทเกยวของกบสาขาวชาเวชศาสตรฉกเฉน ซงบทความทกเรองทสงมาลงพมพจะตองไมเคยลงพมพในวารสารอนมากอน และไมอยระหวางการพจารณาตพมพของวารสารฉบบอน บทความทกเรองทตพมพในวารสารน ทางสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยจะสงวนลขสทธไว นอกจากนทางสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทยขอสงวนสทธในการพจารณารบลงตพมพดวย

บทความทไดรบการเผยแพรในวารสาร มดงตอไปน1. บทบรรณาธการทนาสนใจ(Editorial’s View)เปนบทความทนาสนใจและเปนประเดนทสำาคญ ท

ควรนำาเสนอโดยคณะบรรณาธการ2. นพนธตนฉบบ(Original Article) ไดแก ผลงานวจย หรอประสบการณจากการดำาเนนงานท

เกยวของกบวชาการทางการแพทย พยาบาลและสาธารณสข3. บทความทบทวน(Review Article) เปนการทบทวนองคความรเกยวกบการแพทย การพยาบาลและ

การสาธารณสขในประเดนทมความสำาคญ เปนปญหาหรอมนวตกรรมทนาสนใจ4. รายงานผปวยนาสนใจ (Interesting case) เปนกรณศกษาหรอกรณตวอยางของผปวยทเปนโรคหรอ

สภาวะทนาสนใจทางการแพทย การพยาบาลและสาธารณสข5. บทความพเศษ (Special Article) เปนบทความทแพทย พยาบาล หรอบคคลทสนใจในสาขาวชา

เวชศาสตรฉกเฉนนไดแสดงวสยทศน ประเดน ปญหา แนวคด หรอองคความรทมประโยชนตอทงบคลากรทางการแพทย และประชาชนผสนใจในวางกวาง

6. บทความจากชมรมแพทยเวชศาสตรฉกเฉน ( doctor corner ) เปนบทความทแพทยเวชศาสตรฉกเฉนสามารถเขยนเลาประสบการณการทำางาน ขอคดเหนในดานตางๆเพอเปนการแลกเปลยนเรยนรความคดเหนและองคความรตางๆ

7. จดหมายจากทานผอาน และจดหมายจากบรรณาธการ(Letter to Editor and Letter from Editor)เพอเปนการสอสาร สองทางทตอเนองระหวางทานผอานและคณะผจดทำาวารสารและระหวางทานผอานดวยกน เพอใหเกดการเรยนรรวมกน

8. กจกรรมประกาศ ( Activity Schedule) แจงเนอหากจกรรมและกำาหนดการประชมวชาการตางๆเพอใหบคลากรทางการแพทยและผสนใจทราบโดยทวกน

คำาแนะนำาในการเตรยมตนฉบบ1. ตนฉบบเปนภาษาไทย พมพดวยคอมพวเตอรโปรแกรม MS Word เลอกตวอกษร Angsana New

ขนาด 16 ใชขนาดพมพขนาด A4 พมพหนาเดยว โดยเวนขอบดานซายและดานขวาไมนอยกวา 2.5 ซม.(1 นว) ตนฉบบไมควรเกน 15 หนา

2. นพนธตนฉบบ เรยงหวขอตามลำาดบ ดงน2.1 บทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ ความยาวไมควรเกน 250 คำา ซงประกอบดวย บทนำา

วตถประสงค วธการวจย ผลการศกษา และการสรปผลการศกษา มคำาสำาคญ (keyword) และ

มชอผแตงทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ องคกรหรอหนวยงาน พรอมดวย E-mail address ทผอานจะสามารถตดตอไป

2.2 บทนำา ซงประกอบดวยความสำาคญของปญหาและวตถประสงคการวจย2.3 ประชากรวธการศกษาและวธการวจย2.4 ผลการศกษา และอภปรายผล2.5 ขอเสนอแนะ2.6 กตตกรรมประกาศ2.7 เอกสารอางอง

3. ในการเขยนเอกสารอางองจะใชระบบ Vancouver โดยอางไวในเนอหาตามลำาดบ เปนตวเลขในวงเลบตวยกสง จะสามารถดคำาแนะนำาไดจาก Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals(JAMA 1997; 277:927-34) โดยมตวอยางดงนอำงองบทควำมในวำรสำรทำงกำรแพทย1.Vajjajiva A, Foster JB, Miller H. ABO blood groups in motor neuron disease. Lancet 1965; 1:87-82.Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl 1; 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12.3.The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4.

อำงองบทคดยอในวำรสำรทำงกำรแพทย4.Onney RK, Aminoff MJ, Diagnostic sensitivity of different electrophysiologic techniques in Guillan- Barre syndrome ( abstract). Neurology 1989; 39(Suppl):354.

อำงองเอกสำรทเปนจดหมำย5. McCrank E. PSP risk factors( letter). Neurology 1990; 40:1673.

อำงองเอกสำรทเปนตำำรำ6. Lance JW. Mechanism and management of headache. 5th ed. Oxford: Butterworts; 1993:53.

อำงองบทในเอกสำรทเปนตำำรำ7.Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press;1995: 465-78.

อำงองบทควำมในกำรประชม8.Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th international Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996.

อำงองบทควำมทยงไมไดตพมพ9.Leshner Al. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996.

อำงองบทควำมในวำรสำรทำงอเลคทรอนก10.Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [ Serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1):[24 screens] Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm11. CDI. Clinical dermatology illustratyed [ monograph on CD ROM] Reeves JRT, Maibach H. Cmea Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA;1995.12.Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamic [computer program] Version 2.2 Orlando ( FL) : Computerized Educational Systems; 1993.