the child with respiratory dysfunction napissara dhiranathara · the child with respiratory...

The Child with Respiratory Dysfunction Napissara Dhiranathara

1

The Child with Respiratory dysfunction

อ. นภสสรา ธระเนตร

วตถประสงค เมอนกศกษาเรยนเรองนจบแลว จะมความสามารถดงน

1.อธบายความหมาย สาเหต พยาธสรรภาพ อาการและอาการแสดง การวนจฉยโรค การรกษาและ

การพยาบาลเดกและวยรนทมการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน การตดเชอทางเดนหายใจสวนลาง และโรค

เรอรงในระบบทางเดนหายใจได

2. บอกความแตกตางทางพยาธสรรภาพ อาการและอาการแสดง การวนจฉยโรค การรกษาและการ

พยาบาลเดกและวยรนทมการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน การตดเชอทางเดนหายใจสวนลาง และโรคเรอรง

ในระบบทางเดนหายใจได

3. ใชกระบวนการพยาบาลในการวางแผนการพยาบาลไดสอดคลองกบสถานการณทก าหนดได

บทน า

ความผดปกตทเกดขนกบทางเดนหายใจในเดก ทงทเกดขนเฉยบพลน ฉกเฉน วกฤต และเรอรง ทเปน

ปญหาส าคญและพบบอย ไดแกการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน เชน กลมอาการครพ การตดเชอทางเดน

หายใจสวนลาง เชน ปอดอกเสบ ความผดปกตเรอรงของทางเดนหายใจเชน หอบหด รวมทงภาวะหายใจ

ลมเหลวเฉยบพลน ซงความผดปกตดงกลาววามารถท าใหเดกเกดภาวะวกฤตและน าไปสการเสยชวตหรอพการ

ได

ปจจยทท าใหเดกมความผดปกตของทางเดนหายใจไดงาย

ปจจยทท าใหเดกเกดการตดเชอทางเดนหายใจและเกดอาการรนแรงกวาผใหญมดงน

1. ปจจยดานเดก

1.1 กายวภาคและสรรวทยาทางเดนหายใจของเดกทสงเสรมใหเกดความผดปกตในทางเดนหายใจได

งาย มดงน

1) ทอทางเดนหายใจมขนาดเลกและสน เมอมการตดเชอทางเดนหายใจท า ใหเมอมการบวมของเยอ

บหลอดลมและ/หรอมเสมหะคงคาง หรอหลอดลมเกรงตวเพยงเลกนอย กจะท า ใหเกดการตบของระบบ

ทางเดนหายใจและเกดการขาดออกซเจนได

2) ถงลมมจ านวนนอย ท าใหพนทในการแลกเปลยนกาซมนอย

3) ผนงทรวงอกมขนาดเลก และผนงทรวงอกออนนม เมอเดกมปญหาการหายใจ ตองใชแรงในการ

หายใจเพมขน ท า ใหทรวงอกเกดการดงรง (Retraction) ไดงาย

4) มความตองการออกซเจนมากกวาผใหญประมาณ 2 เทา เนองจากมอตราการเผาผลาญมากกวา


2

5) การสรางเสรมภมคมกนโรคและกลไกการปองกนโรคยงไมเจรญเตมท ท า ใหเกดการตดเชอใน

ทางเดนหายใจไดงาย

1.2 ภาวะทพโภชนาการ ท า ใหการสรางภมคมกนและการท างานของระบบภมคมกนลดลง ท า ให

ไมสามารถทจะตอสกบเชอโรคไดท า ใหตดเชอไดงาย

1.3 ปจจยอนๆ เชน ทารกกลนไมด ทารกอายนอยหายใจทางปากไมเปน

2. สงแวดลอม ไดแก มลภาวะทางอากาศ ทารกและเดกอาจจะสดควนเขาไปในทางเดนหายใจ ท า

ใหเกดการท า ลายเยอบทางเดนหายใจ และท า ให Cilia มประสทธภาพการท า งานลดลง ท าใหเสยงตอการ

ตดเชอในทางเดนหายใจไดงาย

Nursing Care of the Child with Respiratory Tract Infection

1. การตดเชอในทางเดนหายใจสวนบน (Upper respiratory tract infection : URI)

1.1 โรคหวดหรอจมกอกเสบ (Common cold, Acute rhinitis, Coryza) เปนโรคตดเชอทพบบอยทสด

ในเดก และเดกมกเปนหวดไดบอยๆ สาเหตสวนใหญเกดจากเชอไวรส ทพบบอยคอ Rhinovirus,

Adenovirus, Parainfluenza virus และ Respiratory syncytial virus (RSV)

พยาธสรรภาพ

เยอบจมกจะบวมแดง โดยม cell infiltration และมการหลดลอกของเยอบผวจมก อาจจะมคอ

อกเสบหรอกลองเสยงอกเสบรวมดวย ตอมาเมออาการดขนเยอบผวจมกจะเจรญงอกขนใหม

อาการและอาการแสดง

ระยะแรกจะมไข น ามกใส ตอมาจะมน ามกไหลมากขน แนนคดจมก หายใจไมสะดวก ปวดศรษะ

ปวดเมอยกลามเนอ เดกเลกมกจะมอาการกระสบกระสาย ไมยอมดดนมและอาจพบอาการในระบบทางเดน

อาหารโดยเฉพาะทองเสย ส าหรบเดกโตอาจมเพยงไขต าๆ ไอ จาม คดจมก น ามกใส และคอแหงระยะเวลา

และความรนแรงของโรคจะแตกตางกน สวนใหญอาการไขจะหายใน 3-4 วน และอาการหวดคดจมกจะหายไป

ใน 1-2 สปดาห

ภาวะแทรกซอน หชนกลางอกเสบ (พบไดบอย), ไซนสอกเสบ, ปอดอกเสบ ตดเชอแบคทเรยซ า

การวนจฉย จากอาการและอาการแสดงและควรแยกจากจมกอกเสบ จากภมแพ ซงจะมอาการคน คดจมก

น ามกไหลบอย ๆ มประวตภมแพในครอบครว และตอบสนองไดดตอยา Antihistamine และ Steroid

การรกษา

1. รกษาตามอาการ : ใหยาลดไข ลดการบวมของเยอบจมก โดยให Antihistamine และ Decongestant

การใหยาหยอดจมก ไมควรใชตดตอกนเกน 3 วน เพอปองกนไมใหเกด rebound chemical


3

rhinitis และการใช Antihistamine อาจจะท า ใหน ามกหรอเสมหะเหนยวขน ควรใหดมน ามากๆ

2. รกษาเฉพาะ : การใหยาปฏชวนะ ในกรณผปวยทมการตดเชอแบคทเรยซ า เชน Penicillin นาน 7-10 วน

1.2 โรคคออกเสบเฉยบพลน (acute pharyngitis)

เปนการตดเชอบรเวณคอหอย อาจรวมถงการอกเสบทตอมทอนซล มกพบในเดกอาย 3 ปขนไป และ

และพบบอยในเดกอาย 6-12 ป สวนใหญเกดจากเชอไวรส ทพบบอยคอ Rhinovirus, Para influenza virus

และ RSV สวนคออกเสบเฉยบพลนจากเชอแบคทเรย มกเกดจาก Group A β-hemolytic streptococci


ผปวยเดกจะมการอกเสบของเยอบคอบรเวณ Posterior pharynx ตรวจพบวามสแดง (hyperemia)

และมการบวมโตของตอมน าเหลองบรเวณคอ ถาเยอบจมกและคอแหงมาก


คออกเสบจากเชอแบคทเรย อาการเกดขนอยางเฉยบพลนคอ ไขสง เจบคอ กลนอาหารล าบาก

บางครงเสยงแหบ อาจหนาวสน หรอปวดเมอยตามตว กลามเนอ ปวดทอง คดจมก น ามกไหล พบหนองสขาว

บรเวณทอนซลและคอหอยดานหลง ตอมน าเหลองทคอโตและปวด สวนคออกเสบจากเชอไวรสอาการจะคอย

เปนคอยไป มไขต าๆ ไมเจบคอมาก คอแดงแตไมมหนอง ตอมน าเหลองไมโตและหายเรวภายใน 1-2 สปดาห

การวนจฉย


อาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย การตรวจนบเมดเลอด และการเพาะเชอจากคอ


1. รกษาตามอาการ ใหยาลดไข ยาบรรเทาอาการปวดศรษะ

2. รกษาเฉพาะ ถาคออกเสบเกดจากเชอแบคทเรย ท า ลายเชอโดยใหยาปฏชวนะ เชน Penicillin

Erythromycin และใหตดตอกนนาน 10 วน ทงนเพอปองกนโรคไตอกเสบ โรคไขรมาตคเฉยบพลน

1.3 หชนกลางอกเสบ (Otitis Media)

พบไดบอยในเดก โดยเฉพาะในทารกและเดกเลก มกเปนผลจากการเปนหวดอยนาน โดยไมไดรบ

การรกษาทถกตองหรอนานพอ การอกเสบมกจะลกลามมาทาง Eustachian tube หรออาจจะมาจากสวนอน

ของระบบหายใจ เชน ไซนส ตอมอะดนอยด ตอมทอนซล สวนใหญเกดจากเชอแบคทเรย ทพบบอยคอ เชอ


4

Pneumococci และเชอ Hemophilus influenzae รองลงมาไดแก เชอ β-hemolytic streptococci

group A. สวนเชอไวรสอาจเกดจาก RSV.


เรมจากมการอกเสบ บวมแดงของเยอบในหชนกลาง และมน าใสๆ (serous exudate) ตอมา

เปลยนเปนหนอง ท า ให Eustachian tube อดตน และความดนในหชนกลางเพมขน เยอแกวหจะโปงออก

และแตกทะลท าใหหนองไหลออกมาตลอดเวลาจนกวาการอกเสบจะหมดไป


ผปวยจะมไขสง และปวดหมาก เดกโตจะบอกไดชดเจน แตเดกเลกจะแสดงโดยรองไหกวนกระสบ

กระสายพกไมได ชอบเอามอดงหบอยๆ เมอเยอแกวหแตกทะลและมหนองไหลออกมา อาการปวดห และไข

จะลดลง

ภาวะแทรกซอน กระดกมาสตอยดอกเสบ (พบไดบอย) สญเสยการไดยน เยอหมสมองอกเสบ หชนในอกเสบ

การวนจฉย ประวตการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน อาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย การเพาะเชอ

จากน าหรอหนองในห

การรกษา ขนอยกบระยะของการอกเสบ

1. ท า ลายเชอโดยใหยาปฏชวนะ เชน Ampicillin โดยการฉด หยอดหรอลางห

2. บรรเทาอาการปวดห โดยใหยาแกปวด หรอเจาะเยอแกวห

3. เจาะเยอแกวห (Myringotomy) เพอระบายหนองทอยในหชนกลาง

4. ลดไขโดยใหยาลดไข

5. ลดการบวมในหชนกลาง โดยใหยา Decongestant และ Antihistamine

1.4 โรคตอมทอนซลอกเสบ (Tonsillitis)

โรคตอมทอนซลอกเสบพบไดบอยในเดกอายต ากวา 9 ป เชอท เปนสาเหตไดบอยทสดคอ β

hemolytic streptococi group A.

พยาธสรรภาพ คออกเสบ แดง ตอมทอนซลโต และมหนอง


ไขสง ออนเพลย ซม อาเจยน เดกโตจะบนวาเจบคอและกลนล าบาก สวนเดกเลก จะไมยอม

รบประทานอาหาร ในรายทมอาการของตอมทอนซลอกเสบเรอรงจะมอาการเจบคออยเสมอ กลนล าบาก

หายใจล าบาก และตอมน าเหลองบรเวณคอโต


5

การวนจฉย อาการและอาการแสดงการตรวจหาเชอโดยการท า Throat swab culture


1. ใหพกผอนและดมน าอยางเพยงพอ

2. ใหยาลดไข แกปวด

3. ใหยาปฏชวนะในกรณทเปนการตดเชอแบคทเรย

4. ท า Tonsillectomy

ขอวนจฉยทางการพยาบาลผปวยและการพยาบาลผปวยเดกทมการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน

1. เสยงตอทางเดนหายใจอดกนจากการบวมของเยอบจมก และมการสรางเสมหะมากขน

1.1 ประเมนภาวะอดกนของทางเดนหายใจ

1.2 ดแลใหทางเดนหายใจโลงอยเสมอ และไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ

1.3 ชวยบรรเทาอาการคดจมก น ามกไหล โดยใหยา Antihistamine และ Decongestant ตาม

แผนการรกษา

2. เสยงตอการไดรบสารน าและอาหารไมเพยงพอ

2.1 ประเมนความรนแรงของการขาดสารน าและอาหาร

2.2 ดแลใหไดรบสารน า และอาหารอยางเพยงพอ ใหรบประทานอาหารออนหรอเหลว ผปวยทม

อาการอาเจยน ทองรวงรวมดวย ควรงดน าและอาหารไวกอน ถามอาการรนแรงมาก ใหสารน าทางหลอดเลอด

ด าแทน

2.3 ผปวยทมน ามกไหล แนนคดจมก ดดเสมหะใหกอนใหอาหารหรอนม กระตนใหดมน ามากๆ

2.4 ผปวยคออกเสบ บรรเทาอาการเจบคอ

3. มความไมสขสบายจาก ไข หรอเจบคอ หรอคดจมก

3.1 ดแลลดไขใหผปวย เพอใหเกดความสขสบาย และปองกนการเกด Febrile convulsion

3.2 ชวยบรรเทาอาการเจบคอ ในผปวยทมคออกเสบเฉยบพลน โดยใหบวนปากดวยน ายาฆาเชอ

บอยๆ ประคบบรเวณคอดวยความรอน

3.3 ชวยบรรเทาอาการปวดห ในผปวยเดกทมหชนกลางอกเสบ

4. เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน

4.1 ประเมนภาวะการตดเชอแบคทเรยซ า

4.2 ดแลใหไดรบยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทย โดยเนนใหผปกครองเขาใจความ

ส าคญของการดแลใหผปวยเดกไดรบปฏชวนะครบตามแผนการรกษา

4.3 สงเกตอาการทางคลนกของภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน เชน โรคไต ไขรมาตค


6

1.5 ครพ (croup)

เปนกลมอาการทเกดจากการตดเชอทางเดนหายใจ ท าใหเกดการอกเสบและบวมของกลองเสยง และ

หลอดลมคอ โดยเฉพาะต าแหนงอยใตกลองเสยง (subglottic airway) และเปนสาเหตของการอดกนของ

ทางเดนหายใจสวนบนแบบเฉยบพลน กลมอาการครพประกอบดวยโรคระบบทางเดนหายใจสวนบนหลายโรค

ไดแก laryngitis, laryngotracheitis, laryngotracheo-bronchitis, lartyngotracheobronchiolitis ฯลฯ

โดยแตละโรคมการอกเสบบรเวณกลองเสยง โดยอาจเปนเฉพาะทกลองเสยงหรอรวมกบสวนอนของทางเดน

หายใจ สวนใหญเกดจากเชอไวรส ทพบบอยคอ parainfluenza V. และเชออนๆไดแก mycoplasma

pneumoniae มกพบในเดกโตและอาการมความรนแรงนอย ครพ มกเปนในเดกทอายระหวาง 6 เดอน-3ป


ไวรสทเปนสาเหตจะลกลามจากเซลลเยอบผวของจนมกและคอหอยทกลองเสยงและหลอดลมคอ ท า

ใหมการอกเสบและบวมทวๆไป เกดภาวะอดกนทางเดนหายใจเฉยบพลน


ผปวยเดกมกมอาการน าของโรคหวด เชน น ามก ไอเลกนอยและไขต า จากนนจะเรมมอาการไอเสยง

กอง (อาการเดนในทารกและเดกเลก) เสยงแหบ (อาการเดนในเดกโต) และหายใจมเสยง stridor ซงมกเกด

ในชวงหายใจเขา ในรายทอาการรนแรงมากจะมอาการหอบ หายใจล าบาก หวใจเตนเรว ปกจมกบาน อกบม

มเสยง stridor ทงในชวงหายใจเขาและหายใจออก กระสบกระสาย และมอาการเขยวได

การจดระดบความรนแรงของโรคพจารณาจากอาการและอาการแสดง 5 อยาง ไดแก

1. อาการไอ รองเสยงแหบ ไอเสยงกอง

2. หายใจมเสยง stridor มขณะหายใจเขา หรอมทงหายใจเขาและออก

3. มการหดรงของกลามเนอและปกจมกบาน (retraction และ nasal flaring) โดยม nasal และ

suprasternal retractions หรอ รวมกบ subcostal และ intercostal retractions

4. มอาการเขยว โดยเขยวในอากาศธรรมดา หรอเขยวในขณะใหออกซเจน 40%

5. เสยงหายใจเขา โดยฟงไดเสยงลดลง หรอ ไดยนเสยงหายใจเขาชาและเขายาก


1. จากการซกประวต รวมทงอาการและอาการแสดง

2. การตรวจรางกาย อาจตรวจพบวาคอหอยปกตหรอมการอกเสบ สวนนอยพบวามอาการของภาวะ

อดกนทางเดนหายใจสวนบน


7

3. การถายภาพรงสทคอในทา posterior-anterior พบลกษณะทเรยนกวา “classic steeple sign”

หรอ “pencil sign” คอมการตบแคบบรเวณกลองเสยง และในการถายในทา lateral พบวาม over-

distended hypopharynx หรอ balloon of supraglottic region

โดยจะพจารณาใหคะแนนแตละอาการตงแต 0-2 คะแนน จากนนน ามารวมกนเปนคะแนน croup

score ซงมเกณฑการแปลผลดงน

อาการและอาการแสดง/คะแนน

0 1 2

ไอ ไมม รองเสยงแหบ ไอเสยงกอง

เสยง stridor ไมม มขณะหายใจเขา มขณะหายใจเขาและหายใจออก

Chest retraction & nasal flaring

ไมม ม nasal flaring & suprasternal retraction

เหมอน 1 รวมกบ subcostal & intercostal retraction

เขยว ไมม เขยวในอากาศธรรมดา เขยวในออกซเจน 40%

เสยงหายใจเขา ปกต hash with rhonchi ชาและเขายาก

คะแนน < 4 = ทางเดนหายใจอดกนเลกนอย

4-7 = ทางเดนหายใจถกอดกนปานกลางถงมาก

คะแนน > 7 = มการอดกนทางเดนหายใจรนแรงมาก มกตองใสทอหลอดลม


ในกรณทอาการไมรนแรง (croup score < 4) ไมจ าเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล ควรใหการ

รกษาตามอาการ แนะน าใหดมน ามากๆ อาจใหยาแกไอขบเสมหะหรอยาขยายหลอดลม (ถามอาการเกรงตว

ของหลอดลมรวมดวย)

ในรายทมอาการปานกลางถงรนแรง (croup score 4-7) ควรตองรบไวในโรงพยาบาลเพอเฝาระวง

อาการอยางใกลชด ใหออกซเจนเมอจ าเปน รบกวนผปวยใหนอยทสด ใหสารน าทางหลอดเลอดด า ถาม


8

การอดกนทางเดนหายใจมากใหฉด dexamethasone 0.6 mg/kg เขากลามและหรอพน adrenaline

1:1000 0.5 ml/kg ขนาดสงสดในเดกอายนอยกวา 4 ป = 2.5 ml / dose dilute ใน 3 ml NSS

จะไดผลในครงชวโมง ถาการหายใจยงไมดขน (Croup score 7) หรออาการรนแรงมากขนควรพจารณาใส

ทอชวยหายใจ หรอบางรายอาจตองเจาะคอ

ภาวะแทรกซอน

ภาวะพรองออกซเจน ภาวะหายใจลมเหลว ปอดบวมน า

ขอวนจฉยการพยาบาล : ขาดประสทธภาพในการท าทางเดนหายใจใหโลง เนองจากมภาวะอดกนทางเดน

หายใจสวนบน

การพยาบาล

1. ประเมนอาการและอาการแสดงของภาวะทางเดนหายใจสวนบน

2. จดกจกรรมรบกวนผปวยนอยทสด ถาผปวยมอาการกระวนกระวายพกไมได หรอรองไห รบปลอบ

ใหหยด เพราะขณะทผปวยรองไหหรอดน ภาวะอดกนทางเดนหายใจ จะรนแรงมากขน

3. กรณผปวยไดรบออกซเจน ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา ตดตามคาความอมตวของ

ออกซเจนในเลอด

4. ใหความรผปกครองเกยวกบโรคและการดแลขณะอยโรงพยาบาลและทบาน

5. ดแลดานจตใจเดกและครอบครว เพอลดความวตกกงวล

2.การตดเชอในทางเดนหายใจสวนลาง (Lower respiratory tract infection : LRI)

2.1 หลอดลมอกเสบเฉยบพลน (Acute bronchitis)

เปนการอกเสบของหลอดลมใหญอยางเฉยบพลน มกจะมการอกเสบของทางหายใจ สวนอนรวม

ดวยเชน จมกอกเสบ ไซนสอกเสบ ปอดอกเสบ อาจเกดตามหลงการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน พบบอยใน

เดกโตและวยรน

สาเหต เกดจาก

1. การแพ (Allergy)

2. การตดเชอ (Infection) สวนใหญเกดจากเชอไวรสทพบบอยคอ RSV, Parainfluenza, อาจ

พบเชอแบคทเรย ทพบคอ Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae.

3. การระคายเคองจากสารเคม (Chemical irritation)

พยาธสรรภาพ การอกเสบจะเรมทหลอดลมขนาดใหญ โดยมการบวมของเยอบชน mucosa ตอมาเซลทสราง


9

mucous มจ านวนมากขนและขนาดโตขนท า ใหมเสมหะมาก และมลกษณะใส เมดเลอดขาวชนด PMN จะ

เขาไปในผนงหลอดลมและทอหลอดลม รวมกบมการท าลายและหลดลอกของเยอบชนด ciliated ท าให

ลกษณะเสมหะเปลยนเปนหนอง


เรมมอาการหวดน า มากอน ประมาณ 2-3 วน แลวมอาการไอแหง ๆ ไมมเสมหะตอมาไอมเสมหะ

ระยะแรกเสมหะจะมลกษณะใส แลวคอย ๆ เปลยนเปนหนอง บางรายอาจเจบบรเวณกระดกหนาอก และเจบ

หนาอกดวยถาไอมาก

ภาวะแทรกซอน การตดเชอแบคทเรยซ า, Emphysema, ปอดแฟบ

การวนจฉย จากอาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย ฟงเสยงทหลอดลม จะไดยนทง Rhonchi และหรอ

crepitation ในรายทม จะไดยนเสยง Wheezing การยอมและเพาะเชอจากเสมหะ การถายภาพรงสทรวงอก


1. การรกษาตามอาการเชน ใหสารน าอยางเพยงพอ ชวยใหเสมหะระบายไดดเชน ท ากายภาพบ าบด

ทรวงอก การใหฝอยละอองไอน า ใหยาละลายเสมหะ ใหยาขยายหลอดลม

2. การรกษาเฉพาะ ใหยาปฏชวนะทจ า เพาะตอเชอทเปนสาเหต

2.2 หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน (Acute bronchiolitis)

สวนใหญเกดจากเชอไวรส ทพบบอยคอ RSV พบในเดกอาย 6 เดอนถง 2 ป เนองจากทางหายใจของ

เดกเลกมขนาดเลก เมอมการอกเสบจะท า ใหมการอดกนไดงาย มแรงตานในการหายใจเพมขน

อาการจงรนแรงและเกดการตดเชอแบคทเรยแทรกซอนไดงาย

พยาธสรรภาพ การตดเชอบรเวณหลอดลมฝอย ท า ใหเยอบหลอดลมฝอยอกเสบ บวม มเสมหะและเซลทตาย

แลวคงคางอยในหลอดลมฝอย อาจมการหดเกรงของหลอดลมรวมดวย ท า ใหเกดการอดกนของทางเดน

หายใจ

อาการและอาการแสดง มอาการไขหวดน า มากอน ตอมา 2-3 วนเรมมหายใจหอบ ไอมากขน หายใจเขาม

หนาอกบม ชวงหายใจออกยาว และไดยนเสยง wheezing เปนระยะ ตรวจรางกายพบทรวงอกโปงเนองจากม

ลมคางอยในถงลม เคาะปอดไดยนเสยงโปรง เสยงหายใจเขาคอยกวาปกต (diminished vesicular breath

sound) และไดยนเสยง Wheezing ทวๆ ไปในชองทางเดนหายใจอาจไดยนเสยง fine crepitation รวมดวย

ภาวะแทรกซอน ปอดอกเสบ ปอดแฟบ การตดเชอแบคทเรยแทรกซอน


10

การวนจฉย อาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย การตรวจนบเมดเลอดขาว การถายภาพรงส พบ

overaerationของปอดทงสองขาง อาจพบปอดบางสวนแฟบหรอม interstitial infiltrationในรายทมปอด

อกเสบรวมดวย

การรกษา 1. ใหออกซเจนและความชน

2. ใหสารน าทางหลอดเลอดด า

3. ใหยารกษาตามอาการเชน ยาละลายเสมหะ ยาขยายหลอดลม ในรายทมการตดเชอแบคทเรย

แทรกซอน ใหยาปฏชวนะ

4. การใชเครองชวยหายใจ ในรายทมภาวการณหายใจวายเกดขน

2.3 ปอดอกเสบหรอปอดบวม (Pneumonia)

เปนการอกเสบของถงลม และหลอดลมฝอยสวนปลายสด (terminal และ respiratory bronchiole)

เปนโรคทมความรนแรง อาจเปนอนตรายถงชวตหรอเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง การอกเสบอาจเกดเฉพาะ

บางสวนของเนอปอด (lobar pneumonia)หรอกระจายทวไปของเนอปอด (bronchopneumonia) อาจเรม

จากเนอปอดหรอลกลามมาจากทางเดนหายใจสวนบนหรอเปนผลจากการอกเสบของสวนอนของรางกาย

สาเหตของปอดอกเสบ

1. จากเชอไวรส พบบอยในเดกอายนอยกวา 5 ป

2. จากเชอแบคทเรย

2.1 Streptococcus pneumoniae พบบอยทสด และพบไดทกอาย

2.2 Staphylococcus พบบอยในเดก โดยเฉพาะเดกอายต ากวา 1 ป

2.3 Hemophilus influenzae พบบอยในเดกอาย 3 เดอนถง 3 ป

2.4 Klebsilla และ Pseudomonas พบนอยในเดก มกพบในผปวยทอยในโรงพยาบาลหรอผปวยท

ไดรบยาปฏชวนะหลายชนด

2.5 Gram negative bacilli เชน E.coli พบบอยในทารกแรกเกด

3. จากเชอ Mycoplasma พบในเดกอาย 5 ปขนไป พบบอยในเดกโตอาย 10-12 ป

4. จากการส า ลก (Aspirated pneumonia)

5. จากเชอรา

พยาธสรรภาพ เยอบบวมมเสมหะจ านวนมากในถงลมและในทางเดนหายใจท าใหเกดการอดกนทางหายใจเกด

การขาดออกซเจน

อาการและอาการแสดง ในทารกจะเรมดวยอาการเบออาหาร กระสบกระสายหรอออนเพลย บางรายอาจ


11

พบอาการทองรวงและอาเจยนรวมดวย มไข ไอ หายใจหอบเหนอย อาจมอาการเขยวรวมดวย โดยเฉพาะใน

ทารก เสยงปอดจะไดยนเสยง Rhonchi และ Crepitation บางรายมอาการหายใจล า บาก และมปกจมกบาน

การวนจฉย 1. อาการทางคลนก

2. การถายภาพรงสทรวงอก

3. การตรวจทางหองปฏบตการ เชน การเพาะเชอโรคจากเสมหะ การเจาะและดดน าจากเนอ

ปอดเพอการวนจฉย เปนตน

การประเมนความรนแรงของโรค (WHO)

1. non-severe pneumonia หายใจเรวกวาปกตแตยงไมมอาการหายใจหนาอกบม

2. Severe pneumonia หายใจแรงจนหนาอกสวนลางบมเวลาหายใจเขา (Lower chest indrawing)

3. Very severe pneumonia มอาการรนแรง รวมกบตรวจพบอาการอนๆทบงชถงความรนแรงมาก

ดวย ไดแก ไมดดนมหรอน า ซมมาก ชก หายใจมเสยง stridor, หรอมภาวะทพโภชนาการอยางรนแรง

การรกษา 1. การรกษาโดยทวไป

1.1 ท า ใหรางกายไดรบน าอยางเพยงพอ

1.2 การใหออกซเจนและความชนในกรณทมเสมหะเหนยวขนมาก

1.3 ใหยาขยายหลอดลมในรายทมหลอดลมบบเกรงรวมดวย

1.4 ใหเวลาและขบเสมหะ

1.5 การท า กายภาพบ าบดสวนทรวงอก

2. การรกษาจ าเพาะ ไดแก การใหยาปฏชวนะ

ปอดอกเสบจากการส าลก

การส าลกน าและอาหารพบไดในเดกทมปญหาในการกลนอนเนองมาจากเปนอมพาต ออน แรง ม

ความพการแตก า เนด เชน เพดานโหว หรอมรทะลระหวางหลอดลมและหลอดอาหาร ไมมรเฟลกซของการไอ

(ภาวะหมดสต) หรอในกรณทถกบงคบใหกน โดยเฉพาะในขณะทเดกก า ลงรองไหหรอหายใจเรว ทารกแรก

เกดอาจเกดปอดอกเสบอยางรนแรง เนองจากการสดส า ลกน าคร าระหวางการคลอด

นอกจากการส าลกน า อาหาร สงทอาเจยนออกมาและเสมหะแลว เดกอาจมการส าลกแปงฝน ไขมน

และสารไฮโดรคารบอน เชน น ามนกาด เบนซน เปนตน

ภาวะแทรกซอนของปอดอกเสบ : Empyema, Plural effusion, Lung abcess, Atelectasis

การวนจฉย จากอาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย การตรวจนบเมดเลอดขาว ปอดอกเสบจากเชอ

แบคทเรย พบวามจ านวนเมดเลอดขาวสง ส า หรบปอดอกเสบจากเชอไวรส จะพบวามจ า นวน Lymphocyte

สง การถายภาพรงสทรวงอก จะชวยการวนจฉยโรคและเชอทเปนสาเหต รวมทงเปนแนวทางการรกษาเชน


12

ลกษณะ Pneumatocele มกเกดจาก Staphylococcus aureus ลกษณะ Consolidation ทงกลบปอดมก

เกดจาก streptococcus pneumonia พบลกษณะ Nodular bronchopneumonia หรอ Pathchy

infiltration กระจายทวปอดมกเกดจาก pseudomonas ลกษณะ Interstitial infiltration มกเกดจากเชอ

ไวรส การยอมและเพาะเชอจากเสมหะ น าในชองเยอหมปอด และเลอด


1. การรกษาตามอาการ เชน

1.1 ใหไดรบน าและอาหารอยางเพยงพอ ถาหายใจหอบหรออาเจยนมากใหสารน าทางหลอดเลอดด า

1.2 ใหออกซเจน และความชน

1.3 ชวยใหเสมหะระบายไดด เชน ท า กายภาพบ าบดทรวงอก ใหยาละลายเสมหะ ยาขบเสมหะ อาจ

ใหการพนฝอยละออง

1.4 ใหยาลดไข

2. การใหยาปฏชวนะทจ า เพาะตอเชอทเปนสาเหต

การปองกนโรคปอดอกเสบ

1. ดแลใหเดกมสขภาพแขงแรง มภาวะโภชนาการทด หลกเลยงการสมผสกบผปวย

2. เดกทเปนโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน ผปวยหนกทตองใชเครองมอตางๆ ควรระวงการตด

เชอปอดอกเสบ

2.4 ปอดแฟบ (Atelectasis)

เปนภาวะทปอดขยายตวไมเตมท อาจเปนสวนใดสวนหนงของปอดหรอทงหมดกได พบบอยในเดกเลก

สาเหต 1. แรงกดจากภายนอกหลอดลมและเนอปอด

2. หลอดลมอดตน

3. แรงตงผว (surface tension) ของถงลมผดปกตหรอมการท า ลายของเซลบถงลมในปอด

พยาธสรรภาพ เมอมการอดกนของหลอดลม อากาศทขงอยในถงลมจะซมเขาเสนเลอด อากาศจากถงลม

บรเวณอนทปกต จะกระจายเขามาในบรเวณน แตไมมากพอทจะท า ใหถงลมโปงพอง เนอปอดบรเวณนจง

แฟบ ขณะเดยวกนเลอดทมาเลยงบรเวณปอดทแฟบมเทาเดม ท า ใหเกดความไมสมดลระหวางการระบาย

อากาศและการไหลเวยนของเลอดบรเวณปอด การแฟบของปอดบางสวน ท า ให เนอทการแลกเปลยนอากาศ

ลดลง เนอปอดบรเวณอนจะขยายเพอทดแทนสวนทแฟบ


13

อาการและอาการแสดง ขนกบวาปอดแฟบมากนอยเพยงใด ถาเปนนอยจะไมแสดงอาการ ถาเปนมากจะ

หายใจล าบาก หอบ เขยว ตรวจรางกายเวลาหายใจเขา ทรวงอกบรเวณทเปนขยายตวนอยลง เคาะทบ เสยง

หายใจคอยลง หลอดลมใหญและ mediastinum ถกดงเขาหาขางทเปน

ภาวะแทรกซอน พบในรายทไมไดรบการรกษา เชน ฝในปอด หลอดลมโปงพอง เกดพงผดของเนอปอด

การวนจฉย อาการและอาการแสดงการตรวจรางกาย การถายภาพรงสทรวงอก การสองตรวจในหลอดลม


1. ใหออกซเจน และความชน ถาหายใจไมด อาจให CPAP (Continuous positiue air way

pressure) หรอ PEEP (Positive and expiratory pressure)

2. รกษาสาเหต เชน ถามสงแปลกปลอมอดอย ตองพยายามเอาออก รกษาอาการอกเสบในรายทม

อาการอกเสบ

3. ชวยระบายเสมหะและชวยใหปอดขยายตวไดด เชน ท ากายภาพบ าบดทรวงอก ใหยาขบเสมหะ ยา

ละลายเสมหะ การพนฝอยละออง

4. การใหสารบางอยางทชวยแทน Surfactant ทลดนอยลงได

5. ผาตดเอาปอดทแฟบออก ในรายทเปนเรอรง และไมสามารถขยายได

ขอวนจฉยทางการพยาบาลเดกทมการตดเชอในทางเดนหายใจสวนลาง

1. เสยงตอการไดรบออกซเจนไมเพยงพอ หลกการพยาบาล เหมอนการพยาบาลผปวยเดกทมการอดกนของ

ทางเดนหายใจสวนบน ในขอ 1

2 เสยงตอการชกจากไขสง (Febrile convulsion)

2.1 วดอณหภมอยางนอยทก 4 ชวโมง

2.2 ลดไข โดย เชดตวลดไข ใหยาลดไข ไมสวมเสอผาหนา หรอหมผาหนา จดสงแวดลอมใหม

การระบายอากาศทด ดแลใหพกผอนมากๆ กระตนใหดมน าบอยๆ

2.3 สงเกตอาการชกจากไขสง ถาเกดขนดแลไมใหผปวยเดกไดรบอนตรายจากการชก เชน เสมหะอด

กนทางเดนหายใจ อบตเหต การกดลน

3. เสยงตอการไดรบสารน าและอาหารไมเพยงพอ

3.1 ประเมนความรนแรงของการขาดน า และอาหาร

3.2 ดแลใหไดรบสารน าและอาหารอยางเพยงพอ

3.3 ตดตามผลการตรวจหาอเลคโทรลยตในเลอด

4. มความไมสขสบายจากการเจบหนาอก

4.1 จดใหผปวยนอนตะแคงขางทปวดมพยาธสภาพเพราะจะท า ใหผนงทรวงอกขยายและหดตว


14

นอยลง จะชวยลดการเสยดสระหวางเยอหมปอดทอกเสบ

4.2 ประคองทรวงอกเวลาไอ

4.3 ใหยาบรรเทาอาการเจบหนาอกตามแผนการรกษา

5. มการตดเชอและมโอกาสแพรกระจายเชอ

5.1 ดแลใหยาปฏชวนะตามแผนการรกษา

5.2 แยกผปวยตามหลก Respiratory isolation

5.3 ลางมอกอนและหลงใหการพยาบาล

5.4 ส า หรบเดกโต สอนใหรจกการปดปาก-จมก เมอไอหรอจาม

6. เสยงตอการตดเชอแบคทเรยซ า

6.1 ประเมนภาวะการตดเชอแบคทเรยซ า

6.2 ใหการพยาบาลดวยหลก Aseptic technique

6.3 ดแลความสะอาดของชองปากและฟน

6.4 เครองมอเครองใชโดยเฉพาะเครองใหความชนตองสะอาด

6.5 ดแลใหไดรบยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทย

6.6 ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ

7. กลวและวตกกงวลตอความเจบปวยและการรกษาพยาบาล

7.1 ตอบสนองความตองการพนฐานของผปวยเดกอยางสม าเสมอ

7.2 แนะน า ใหมารดาหรอผใกลชดเดกอยดแลผปวยเดกในโรงพยาบาล

7.3 ดแลผปวยอยางใกลชด ท า การพยาบาลผปวยดวยความนมนวล ปลอบโยนและอมเมอท าได

7.4 จดสงแวดลอมและกจวตรประจ า วนใหใกลเคยงกบทบาน

7.5 จดการเลนทเหมาะสมกบพฒนาการ สภาพและอาการของผปวยเดก

7.6 กจกรรมการรกษาพยาบาลทกอใหเกดความเจบปวด ควรเลอกปฏบตเมอจ า เปน และ ภายหลง

จากการท า กจกรรมนน ๆ ควรอมหรอปลอบโยนผปวยเดก

7.7 ในเดกโต อธบายใหทราบถงการรกษาพยาบาลทไดรบทกครง

8. บดามารดาและญาต กลวและวตกกงวลตอความเจบปวยของเดกและการรกษาพยาบาล

8.1 ประคบประคองดานจตใจของบดามารดาและญาตผปวยเดก

8.2 ใหขอมลความรเกยวกบความเจบปวย การรกษาพยาบาล และอาการของผปวยเดก ตามความ

เหมาะสม

8.3 ใหบดามารดามสวนรวมในการดแลผปวยเดก


15

Long-Term Respiratory Dysfunction

โรคหด (Asthma)

ความหมาย

โรคหด หมายถง โรคเรอรงระบบหายใจทพบบอยทสดในเดก โดยมการอกเสบเรอรงของหลอดลม

สงผลใหเยอบผนงหลอดลมของผปวยมปฏกรยาตอบสนองตอสงกระตน ไดแก สารกอภมแพ หรอสงแวดลอม

ไวมากกวาคนปกต ท าใหหลอดลมหดเกรง มการบวมของเยอบ และมการหลงมกในหลอดลมมากเปนผลให

หลอดลมตบแคบ และกอใหเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ โดยผปวยจะมอาการไอ หายใจมเสยงวด แนน

หนาอก หอบเหนอย อาการเหลานจะเกดขนทนทเมอไดรบสารกอโรค และหายไดเอง หรออาจหายภายหลง

ไดรบยาขยายหลอดลม

สาเหต

สาเหตของการเกดโรคหด แบงออกเปนปจจยการเกดโรคและปจจยกระตนใหเกดอาการดงน

1. ปจจยภายในตวของผปวย ไดแก ปจจยทางพนธกรรม เปนปจจยส าคญของกกกกกกกกการเกดโรค

น ผปวยมกมประวตโรคภมแพในครอบครวประมาณรอยละ 50

2. ปจจยดานสงแวดลอม แบงเปน 2 ประเภท

2.1 ปจจยกอใหเกดโรค ไดแก สารกอภมแพตางๆ ทงภายในและภายนอกบาน เชน ไรฝน ขนหรอ

รงแคสตว เศษและขแมลงสาบ เชอรา ละอองเกสร หญา วชพช ตนไม มลพษทางอากาศ ควนบหร เปนตน

2.2 ปจจยทเกยวของหรอกระตนใหเกดโรค ไดแก การตดเชอในระบบหายใจโดยเฉพาะเชอไวรส การ

ออกก าลงกายอยางหกโหม ควนบหร ควนรถ สภาพอากาศทเปลยนแปลง อารมณทเปลยนแปลง หรอ ยาเปน

ตน


โรคหดเปนผลจากการอกเสบเรอรง ซงเกดจากกลไกดานภมคมกนทมการตอบสนองทมากเกนของ T-

helper lymphocyte ท าใหเกดภาวะหลอดลมไวเกน และเกดอาการตางๆ จนเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ

ตอมา การอกเสบท าใหเกดการเปลยนแปลงดงน

1. ภาวะหลอดลมหดตว


16

2. การบวมของผนงหลอดลม

3. การสรางเสมหะมากขนในหลอดลม

ปจจบนพยาธสรรภาพของโรคแบงไดเปน 2 ลกษณะดงน

1. ภาวะหอบหดเฉยบพลน (acute asthma) จะเกดการหดเกรงของหลอดลม หลอดเลอดขยายตว ม

การรวซมของเหลวจากหลอดเลอดเขาทอทางเดนหายใจท าใหเกดการบวม มการสรงมกคดหลงเพมขน และม

ความไวเกนของหลอดลม (airway hyperresponsiveness) ผลทตามมา คอ มการเพมขน สามารถกลบส

สภาพปกตไดเมอไดรบการรกษา

2. ภาวะหอบหดเรอรง (chronic asthma) เกดในผปวยทไดรบการรกษาไมถกตองจนเกดอาการหอบ

ตอเนองจนเกดอาการเรอรง ท าใหเกดพยาธสภาพภายในหลอดลมอยางถาวรทเรยกวา airway remodeling

ไดแก มการเพมจ านวนของเนอเยอพงผดในหลอดลมท าใหหลอดลมมความแขงตว เสยความยดหยน เซลล

กลามเนอมการเพม permeability ของหลอดเลอด และมการเพมของจ านวนรางแหประสานในหลอดลม ท า

ใหหลอดลมหนาตวมากผดปดต มการสรางหลอดเลอดใหม และตอมสรางมกโตผดปกต หลอดลมจะมการ

เปลยนแปลงอยางชาๆ จากการอดกนทสามารถกลบมาเปนปกตได ไปสภาวะทการอดกนไมสามารถกลบมาด

ขนอยางเดมได ซงเปนพยาธสภาพทเมอเกดขนแลวยากทจะปรบเปลยนสสภาพปกต ผปวยจะมการสญเสย

สมรรถภาพปอดไปอยางถาวร


1. หายใจล าบาก หายใจเรว หายใจออกยาว มเสยงวด หายใจไมสะดวก แนนหนาอก มอาการเขยว

เดกมกจะนงยดศรษะไปขางหนา จะชวยใหหายใจดขน

2. ไอแหงๆ ตอมาไอมเสมหะเหนยว

3. ปวดทองเนองจากการใชกลามเนอหนาทองและกระบงลมมาก


1. จากประวต

1.1 ผปวยมอาการไอ หอบ เหนอย แนนหนาอก หายใจมเสยงวด โดยมลกษณะเฉพาะ คอเปนซ า

หลายๆครง มกเกดในเวลากลางคน โดยไอจนตองตนนอนหรอมอาการในตอนเชา หรอภายหลงออกก าลงกาย

อาการมกจะเกดภายหลงมปจจยกระตน อาการอาจหายเองหรอภายหลงไดรบยาขยายหลอดลม

1.2 มประวตโรคภมแพในครอบครว หรอพบรวมกบโรคภมแพอนๆ เชน โรคผวหนงอกเสบ เยอบจมก

อกเสบ

2. การตรวจรางกาย


17

2.1 ขณะทไมมอาการจะตรวจไมพบสงผดปกต นอกจากในรายเรอรงและรนแรง อาจพบบรเวณ

หนาอกโปงนน

2.2 ขณะทมอาการจะตรวจพบ ไอ เหนอยหอบ หายใจล าบาก เสยงหายใจออกยาวขน และหายใจม

เสยงวด โดยเฉพาะขณะหายใจเขาหรอออกแรงๆ

2.3 อาจมอาการแสดงของโรคภมแพอนๆ เชน อาการโรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพ หรอ ผวหนง

อกเสบ เปนตน

3. การทดสอบสมรรถภาพปอด

โดยใชเครองมอ peak expiratory flow meter (PEF) หรอ spirometer โดยดคา FEV1 และ FVC

ซงท าในเดกอายมากกวา 5 ปขนไป


Global Initiative for Asthma Guideline (GINA) ก าหนดแนวทางการรกษาโดยมเปาหมายดงน

1. สามารถควบคมอาการของผปวยได

2. ปองกนอาการหอบเฉยบพลน

3. ชวยใหสมรรถภาพปอดอยในระดบใกลเคยงปกตมากทสด

4. ผปวยสามารถด าเนนชวตตามปกตได สามารถออกก าลงกาย และไปโรงเรยนเชนเดยวกบเดกวย

เดยวกน

5. ไดรบยาทปลอดภยและหลกเลยงยาทมผลขางเคยง

6. ปองกนการสญเสยสมรรถภาพของปอดอยางถาวร

7. ปองกนการเสยชวตจากโรคหอบหด

หลกการรกษาโรคหด ประกอบดวย

1. การใหความรแกผปวย

2. หลกเลยงการสมผสสงกระตน และปจจยเสยงตางๆ

3. การรกษาโดยการใชยา

4. การรกษาโดยการฉดวคซนภมแพ

5. การตดตามดแลรกษาเปนระยะๆ เพอประเมนระดบความรนแรงของโรคและการประเมนผลการ

ควบคมโรคหด

6. การวางแผนการรกษาการจบหดเฉยบพลนส าหรบผปวยแตละคนอยางเหมาะสม

7. การวางแผนการรกษาโดยใชยาทเหมาะสมในระยะยาวส าหรบผปวยเดกในแตละวย

การรกษาโรคหดโดยการใชยา


18

ยาทรกษาโรคหด แบงเปน 2 กลมใหญๆดงน

1. ยาบรรเทาอาการหอบหด เปนกลมยาทใชเพอขยายหลอดลม ไดแก

1.1 กลม beta 2 agonist ชนดออกฤทธสน เชน epinephrine, salbutamol, terbutaline ออกฤทธได

รวดเรวภายใน 5 นาท มทงยาพน ยาฉด และยากน

1.2 กลม anticholinergic ไดแก ipratropium bromide ออกฤทธไดเรวภายใน 15-20 นาท มเฉพาะรป

ยาพนหรอยาสด

2. ยาควบคมอาการ ใชในการควบคมอาการระยะยาว ไดแก ยาตานการอกเสบ

2.1 คอรตโคสเตยรอยดชนดสด เชน beclomethasone, budesonide, fluticasone เปนตน

2.2 leukotriene antagonists อยในรปยากน ไดแก zafirlukast, montelukast, zilenton

2.3 long-acting beta 2 agonist ไดแก formoterol, salmeteterol

2.4 อนๆไดแก cromolyn sodium, nedocromil sodium, theophylin

การใหค าแนะน าแกเดกและครอบครว

พยาบาลควรใหค าแนะน าในเรองดงตอไปน

1. การหลกเลยงสงกระตนตางๆทท าใหเกดอาการ

2. การควบคมสงแวดลอมภายในบานเพอลดสงกระตน

3. สอนวธการใชยาขยายหลอดลม ยาปองกน

4. แนะน าการดแลชวยเหลอเมอมอาการหอบ

5. แนะน าเกยวกบสงเสรมสขภาพของบตร ในเรอง อาหาร การพกผอน การปองกนโรคตดเชอ

ทางเดนหายใจ การออกก าลงกายอยางเหมาะสม

6. สอนการฝกการบรหารการหายใจ

ขอวนจฉยการพยาบาล1. แบบแผนการหายใจไมมประสทธภาพ เนองจากมการอกเสบของเยอบทางเดน

หายใจท าใหเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ


1. ประเมนภาวะพรองออกซเจนจากอาการและอาการแสดง เชน หายใจหอบ หายใจล าบาก หายใจ

เขามเสยงดง (inspiratory stridor) มหายใจหนาอกบมรนแรงมากขน ระดบความรสกตวลดลง

กระสบกระสาย รองกวน ซม รวมกบการประเมนสญญาณชพทก 1- 4 ชวโมง ตามความรนแรงของผปวย เมอ

พบความผดปกตใหรายงานแพทยเพอใหความชวยเหลอตอไป

2. จดทานอนใหอยในทาศรษะสงประมาณ 30 องศา ใชผาหนนใหคอแหงนเลกนอยในเดกเลก หรอใน

เดกโตทเปนโรคหอบหดควรจดทานอนกงนง เพอใหปอดขยายตวไดด และมการระบายอากาศทด


19

3. ดแลใหไดรบออกซเจนทมความชนสง ชนดทมละอองน า ในรายทเสมหะเหนยวขน เชน O2 box

with nebulizer หรอ O2 tent ในเดกโตอาจใช cannula หรอ mask ตามแผนการรกษา

4. ดแลใหพกผอนโดยจดสงแวดลอมใหสงบ รบกวนผปวยเมอจ าเปน และพยายามท าการพยาบาลให

เสรจสนในชวงเวลาเดยวกน

5. ดแลใชเทคนคการผอนคลายในเดกโต เชนการท า breathing exercise ในขณะทหายใจหอบ

6. ดแลใหไดรบยาปฏชวนะ ยาขยายหลอดลม ยาขบเสมหะ เปนตน

7. ตดตามฟงและบนทกเสยงหายใจทผดปกต

8. วดความอมตวของออกซเจนทก 1-4 ชวโมงตามความรนแรงของผปวย

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 การแลกเปลยนกาซบกพรอง เนองจากมการหดเกรงของหลอดลม การบวมของ

หลอดลมหรอมการสรางเสมหะมากขน


1. ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา กรณทมเสมหะเหนยวขนควรใชชนดทมความชนสง

2. จดทานอนศรษะสง

3. ประเมนภาวะพรองออกซเจน

4. วดสญญาณชพและคาความอมตวของออกซเจนทก 1-4 ชวโมงตามความรนแรงของผปวย

5. ชวยเหลอในการระบายเสมหะโดยท ากายภาพบ าบดทรวงอก

6. ดแลใหไดรบสารน าอยางเพยงพอ ในเดกโตแนะน าใหดมน ามากๆ

7. ดแลใหไดรบยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ และยาขบเสมหะตามแผนการรกษา

8. ประเมนเสยงหายใจ และตดตามผลการถายภาพรงส

Nursing Care of the Child with Chest Physical Therapy and Home Health

Education for the Child with Respiratory Problem

การท ากายภาพบ าบดทรวงอกในทารกและเดก

Chest physiotherapy ประกอบดวย การจดทาเพอ

ระบายเสมหะ (postural drainage), การเคาะทรวงอก

(percussion), การสนทรวงอก (vibration) และการก าจดเสมหะ


20

(secretion removal) ซงมวตถประสงคเพอปองกนการคงคางและชวยขบเสมหะออกจากหลอดลม เพอฟนฟ

สภาพและประสทธภาพการท างานของปอดในการแลกเปลยนกาซในการหายใจ

- การจดทาเพอระบายเสมหะ (postural drainage) เปนวธการอาศยแรงโนมถวงของโลก ท าใหหลอดลมของ

ปอดสวนทจะท าการระบายเสมหะอยในแนวดงเพอใหเสมหะสามารถเคลอน ตวตามแรงโนมถวงของโลกจะท า

ใหเสมหะไหลออกจากหลอดลมเลกสหลอดลมใหญ (ในทารกแรกเกดและทารกนยมจดทารวมกบการเคาะและ

การสนทรวงอก)

- การเคาะทรวงอก (percussion) เปนวธการทท าใหเกดการสนสะเทอนบรเวณทรวงอก

แรงสนสะเทอนจะผานไปยงหลอดลมท าใหเสมหะทตดอยผนงหลอดลมหลดออก โดยการท ามอใหเปนลกษณะ

คม นวแตละนวชดกน (cupped hand) เคาะขนานกบกระดกซโครง ในทารกแรกเกดใชปลายนวซอนกนแลว

เคาะโดยใชขอมอเคาะเบาๆเปนจงหวะสม าเสมอหรอใชแกวยาขนาดเลกหรอสวนหวของสเตทโตสโคปเคาะ

แทนมอได บรเวณทท าการเคาะควรรองดวยผาบาง

- การสนทรวงอก (vibration) เปนการชวยใหเสมหะเคลอนตวออกจากหลอดลมเลกเขาสหลอดลมใหญ ใน

เดกโตใชมอขางเดยวหรอสองขางวางซอนกน วางราบบนผวหนงบรเวณทรวงอก ในเดกเลกใชนวมอทงสนว

และในทารก/ทารกแรกเกดใชปลายนวมอ โดยท าปลายนวมอสนในขณะหายใจออก หรอท าการสนสะเทอน

ดวยเครองมอ เชน เครองนวดตวหรอนวดหนา ใชในเดกโต แปรงสฟนไฟฟา ใชในทารกและเดกเลก

- การก าจดเสมหะ (secretion removal) เชน การดดเสมหะ การไอ

• การท ากายภาพบ าบดทรวงอก ควรท ารวมกนทง 4 วธ เวนแตจะมขอหามเฉพาะในแตละวธ

• ควรท าขณะทองวาง คอกอนหรอหลงใหนมหรอรบประทานอาหารแลว 1-2 ชม. เพอหลกเลยง

อาเจยนและส าลกเอาเศษอาหารลงไปในหลอดลม

• รายทไดรบ aerosol therapy เชน nebulized bronchodilators, warm NSS ควรพนกอนการ

ท ากายภาพบ าบดทรวงอก เพอเพมประสทธภาพในการก าจดเสมหะ

• ถาจดทาเพยงวธเดยว ใหอยทาตางๆ นาน 15 นาท ถาจดทารวมกบการเคาะหรอสนทรวงอกจะใช

เวลาทาละ 3-5 นาท ในเดกโต ทารกแรกเกดใชเวลาทาละ 2-3 นาท ใชเวลารวมทงหมดไมเกน 30 นาท

ขอบงชในการท ากายภาพบ าบดทรวงอก

• มเสมหะเหนยวขนหรอมปรมาณมาก เชน pneumonia, lung abscess , bronchiectasis ใช

เครองชวยหายใจเปนเวลานาน นอนบนเตยงนานๆ เชน เดกทเปนสมองพการ อมพาต

• มภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เนองจากเสมหะอดกนทางเดนหายใจ

• พการแตก าเนด เชน ไสเลอนกะบงลม

• หลงถอดทอชวยหายใจใหมๆ เพอปองกนปอดแฟบ


21

• ทารกแรกเกดหรอเดกเลกทมเสมหะ ไมสามารถไอเอาเสมหะออกเองได

• ทารกทเปนโรคปอดเรอรง (bronchopulmonary dysplasia), สดส าลกน าคร า (meconium

aspiration)

ขอหามในการจดทาระบายเสมหะ

• มอากาศคงในชองเยอหมปอด (tension pneumothorax) ยงไมไดรกษา

• เลอดออกในปอดหรอไอเปนเลอด (hemoptysis)

• โรคทางหวใจและหลอดเลอดทยงไมรกษา เชน ความดนโลหตสง หวใจเตนเรวผดปกต

• ผาตดเชอมตอหลอดอาหาร หลงผาตดหวใจ หวใจ สมอง และผมความดนในกะโหลกศรษะสง

• Pulmonary edema, congestive heart failure, large pleural effusion (น าคงในชองเยอหม

ปอดทเปนบรเวณกวาง)

• Acute asthma หรอหายใจล าบากรนแรง

• มภาวะไหลยอนของของเหลวจากกระเพาะอาหารไปสหลอดอาหาร (gastroesophageal reflux

disease: GERD)

• ทารกแรกเกดทมภาวะความดนในปอดสง (persistent pulmonary hypertension of newborn:

PPHN) ทเกดอาการหายใจล าบากรนแรง

ไมจดทาศรษะต า ในทารกแรกเกดทอยในภาวะวกฤต สมองบวม ทองอดมาก รวมทงทารกคลอดกอน

ก าหนด โดยเฉพาะทารกทน าหนกนอยกวา 800 กรม เพราะทาศรษะต าท าใหความดนในสมองสง เสยงตอ

เลอดออกในโพรงสมอง หรอเดกทเปนBPD ซงมกมภาวะหายใจล าบากและมปญหา GERD รวมดวย ถา

จ าเปนตองระบายเสมหะควรจดเปนทานอนราบหรอยกศรษะสงเลกนอย เนนเคาะทรวงอกหรอสนทรวงอก

ต าแหนงปอดสวนลาง เดกทมทอหลอดลมคออาจไมสะดวกจดทาบางทา ใหระวงทอเลอนหลด

ขอควรระวงในการเคาะหรอสนทรวงอก

• ไมเคาะหรอสนทรวงอกในทารกหรอเดกทกระดกซโครงหก เลอดออกในปอด/ไอเปนเลอด มแผล

เปดทผนงทรวงอกหรอใสทอระบายจากทรวงอก เลอดออกงายจากเกลดเลอดต ากวา 30000/ลบ.มม. วณโรค

ปอดชนดเฉยบพลน ทารกแรกเกดทไมสามารถทนตอการท าได เชน หวใจเตนชาลง , SaO2 ลดลง, หายใจ

ล าบากมากขน, ทารกน าหนกนอยกวา 1,500 กรม เพราะเสยงเลอดออกในโพรงสมอง และผทมขอหามในการ

จดทาระบายเสมหะ

• ขณะไอไมควรท าการเคาะปอด นอกจากไมไดผลแลวยงรบกวนการไอ ท าใหไอไมไดผล


22

• หลกเลยงการเคาะบรเวณทอง หลงดานลาง กระดกสนหลง หวไหล ตนคอ และทรวงอกเดกหญงท

เรมเปนสาว

• ระหวางท าควรประเมนการหายใจรวมกบ SaO2 หากมภาวะหายใจล าบากมากขน หรอ SaO2ลดลง

อยางรวดเรว ควรหยดท าเปนระยะๆรอจนกวาอาการแสดงหรอ SaO2กลบสสภาพเดมกอนการท า

ขณะท ากายภาพบ าบดทรวงอกควรสงเกตอาการทวไป V/S สผว อาการหายใจล าบาก SaO2 (ถาท า

ได) อยางใกลชด ถาหายใจล าบากรนแรงขน สผวซดหรอเขยว SaO2 และ PR ลดลง ควรหยดท า ท าการดด

เสมหะและใหออกซเจน ใหจนกระทงอาการดขนแลวคอยท าตอไป ใชเวลาท าทงหมดไมนานเกน 30 นาท

การหยดท ากายภาพบ าบดทรวงอก

1. ไมมเสมหะตลอดชวง 24-48 ชม. หลงจากทไมไดท ากายภาพบ าบดทรวงอก

2. เสยงปอดปกต ไมมเสยงเสมหะ

3. ภาพถายรงสทรวงอกปกต

การดดเสมหะ

ตงความดนลบในการดดเสมหะ ดงน

ทารกคลอดกอนก าหนด ใชความดนลบ 40-80 mmHg (4-8 cmHg)

ทารก ใชความดนลบ 60-100 mmHg (6-10 cmHg)

เดก ใชความดนลบ 100-120 mmHg (10-12 cmHg)

ขอบงชในการดดเสมหะ

• เดกมอาการของการอดกนทางเดนหายใจ เชน RR เพม, HR เพม, ปกจมกบาน, SaO2 ลดลง,

กระสบกระสาย, เสยงเสมหะครดคราดในล าคอ

• ไมรสกตว ใสทอชวยหายใจ กลามเนอออนแรง ไมสามารถขบเสมหะออกมาเองได

ขอหามในการดดเสมหะ

• ตอบสนองไวกวาปกตตอการดดเสมหะ, มภาวะ thrombocytopenia หรอก าลงไดรบการรกษา

ดวย systemic anticoagulant, ผาตดบรเวณ pharynx, กลองเสยงอกเสบ (epiglotitis) หรอเพงไดรบ

อาหาร

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการดดเสมหะ

• ขาดออกซเจน, ชพจรเตนผดจงหวะ, ตดเชอ, ความดนต า, ปอดแฟบ, เยอบหลอดลมถกท าลาย, การ

อาเจยนและส าลกอาหาร

การปองกนภาวะทางเดนหายใจถกอดกนและภาวะแทรกซอนจากการดดเสมหะ

ขนตอนการดดเสมหะควรปฏบต ดงน


23

1. ใหออกซเจนส ารองในทางเดนหายใจกอนและหลงการดดเสมหะ โดยเพมออกซเจนใหสงขนจากเดม

10% ระหวางดดเสมหะใหสงเกตอาการแสดงของภาวะหายใจล าบาก สผว SaO2 และ HR เชน หากพบวา

ผปวยเดกเขยว SaO2ต ากวา 85% รวมกบหวใจเตนชา ใหหยดดดเสมหะแลวชวยหายใจตอจนกวาอาการของ

ผปวยกลบมาคงเดมเหมอนกอนดดเสมหะ

2. ดดเสมหะโดยวธไรเชอ ซงประกอบดวยสายดดเสมหะไรเชอ การสวมถงมอสะอาดกรณใช forceps

หรอ clamp ทปราศจากเชอ ถงมอปราศจากเชอจบสายดดเสมหะ กรณใชถงมอปราศจากเชอใหสวมถงมอ

ทงสองขาง โดยรกษามอขางหนงทจะใชจบสายดดเสมหะใหปราศจากเชออยเสมอ ไมควรหยอดน าเกลอไรเชอ

ใน ทอทางเดนหายใจ เชน ETT เปนกจวตร เพราะจะเพมอบตการณของการตดเชอ ควรใชเฉพาะกรณทม

เสมหะเหนยวมาก

3. การสอดสายดดเสมหะ กรณดดเสมหะทางจมกใหสอดสายดดเสมหะผานจมกลงไปส nasopharynx

(วดจากปลายจมกถงตงห) การดดเสหะทางปากใหสอดสายดดเสมหะเขาทางปากถง oropharynx ดงสายดด

เสมหะขนชาๆโดยไมตองหมน กรณดดเสมหะทางทอชวยหายใจ ความลกในการสอดม 2 แบบ คอ แบบลก

และแบบตน (1) แบบลก จะสอดสายดดเสมหะลงจนปลายสายกระทบ carina จงถอยสายดดออก 1 cm แลว

เรมดดเสมหะ (2) แบบตน สอดใหปลายสายดดอยระดบเดยวกบปลายทอชวยหายใจ ซงตองวดความยาวของ

สายดดเสมหะโดยเทยบกบขนาดทอทใสกอนท าการดดทกครง เมอไดต าแหนงทตองการ คอยๆหมนสายดด

พรอมกบดงสายดดออกจากทอ ควรสอดสายอยางรวดเรวแตนมนวล เวลาทใชในการดดแตละครงนบตงแต

เสมหะเรมถกดดออกมา ไมควรเกน 10 วนาท

4. ถายงมเสมหะอยใหดดซ า กรณผปวยไมใสทอชวยหายใจ ใหดดเสมหะทางจมกกอนแลวจงตอดวยทาง

ปากโดยไมตองลางสาย กรณเมอดดเสมหะทางทอชวยหายใจแลวใหตามดวยการดดในชองปากได หากไม

จ าเปนไมควรดดในชองจมกเพอหลกเลยงการระคายเคองตอเยอบจมก

5. หลงจากดดเสมหะ อยาลมปรบออกซเจนใหเทากบคาเดมทผปวยไดรบอยกอนการดดเสมหะ บนทก

ปรมาณ ลกษณะ และสของเสมหะ หากปรมาณเพมมากขนรวมกบมการเปลยนแปลงของส ควรรายงานแพทย

เพอน าไปยอมสแกรมและสงเพาะเชอ


24

การเคาะปอดเพอระบายเสมหะในเดกเลก

การเคาะ ใชองมอ (ดงรป) ไมควรใชฝามอ ควรท ามอใหเปนลกษณะคม นวชดกน ทเรยกวา cupped hand เคาะบรเวณทรวงอกสวนทตองการระบายเสมหะ

การจดทาเคาะปอด

ทาท 1 ปอดกลบซายบนสวนยอด จดใหเดกอยในทานงเอนตวมาขางหลงประมาณ 30°เคาะบรเวณดานบน เหนอทรวงอกดานซาย ระหวางกระดกไหปลาราและกระดกสะบก


25

ทาท 2 ปอดกลบซายบนดานหลง จดทาใหเดกนงครอมตวมาทางดานหนาเลกนอย (30°) บนแขนของผใหการบ าบด เคาะบรเวณดานหลงตอนบนเหนอกระดกสะบก ระหวางกระดกตนคอและหวไหล

ทาท 3 ปอดกลบซายบนดานหนา จดทานอนหงายราบ เคาะบรเวณเหนอราวนมต าจากกระดกไหปลาราเลกนอย

ทาท 4 ปอดกลบซายสวนกลาง จดทาใหศรษะต าลงประมาณ 15° และตะแคงดานซายขนมาประมาณ ? จากแนวราบ และเคาะบรเวณราวนมดานซาย

ทาท 5 ปอดกลบซายลางสวนชายปอดดานหนา จดใหเดกนอนตะแคงกงคว าหนา ศรษะต า 30°ประคองทรวงอกบรเวณชายโครงดานซายหงายขนมา เลกนอยเคาะบรเวณเหนอชายโครงดานขางตอนหนาต าจากราวนมลงมาเลกนอย

ทาท 6 ปอดกลบซายลางสวนชายปอดดานขาง จดทาศรษะต า 30o นอนตะแคงเกอบคว าเคาะบรเวณดานขางเหนอชายโครงระดบเดยวกบทาท 5 ใตตอรกแรของเดก


26

ทาท 7 ปอดกลบซายลางสวนหลง จดทาศรษะต า 30° นอนคว า เคาะบรเวณดานหลงต าจากกระดกสะบกลงมาในระดบเดยวกบชายโครงดานหนา

หมายเหต :

ในภาพเปนการแสดงทาระบายเสมหะจากปอดดานซาย ส าหรบการระบายเสมหะจากปอดดานขวาใหจดทาแบบเดยวกนแตสลบขางจากซายเปนขวาถาทราบวา พยาธสภาพอยทปอดสวนไหนใหเนนเคาะทต าแหนงนนเปนพเศษ

การใหค าแนะน าเกยวกบการดแลเดกทมปญหาระบบทางเดนหายใจทบาน

การพยาบาลระยะเฉยบพลน

1. จดใหนอนศรษะสง

2. ใหออกซเจน

3. ใหยาตามแผนการรกษา

4. ประเมนอาการ ผลขางเคยงทอาจเกดขนจากการใชยา

5. ประเมนอาการและอาการแสดงทวไป

6. ดแลใหไดรบสารน า สารอาหารใหเพยงพอทงทางปากและหลอดเลอดด า

7. ควรอยใกลชดกบเดก ไมควรปลอยทงเดกไวตามล าพง

การพยาบาลในระยะยาว

1. อธบายใหเดกและญาตเขาใจเกยวกบโรคในระบบทางเดนหายใจ

2. สงเกตและก าจดสงทเปนตวกระตนและชดน าใหเดกมอาการหอบ หรอตดเชอ

3. สอนวธการใชยาขยายหลอดลม ยาลดการเกรงของหลอดลม และสเตยรอยด รวมทงผลขางเคยง

ของยา ขอหาม ขอระวงในการใช

4. สอนวธการหายใจเพอใหอากาศเขาปากมากทสด ชวยใหปอดมการขยายตวเตมททกกลบ

5. แนะน าเกยวกบการเลอกวธการออกก าลงกายใหเหมาะสม ควรเปนกฬาทไมหกโหม เหนอย หรอ

นานเกนไป


27

6. การดแลสภาพทางจตใจทงตวเดกและครอบครวดวยการใหขอมลตางๆทจ าเปน ตองทราบ ชแนะ

ถงสงทตองปฏบต และเนนใหทราบวาหดเปนโรคทเดกสามารถมชวตไดตามปกต

การวางแผนกอนจ าหนายในเดกทตองไดรบออกซเจนทบาน

1. ผดแลผปวยควรไดรบการฝกฝนทกษะการใชและดแลเครองผลตออกซเจนและถงออกซเจน

2. การท าความสะอาดอปกรณตางๆ สายตอและ nasal cannula

3. ผดแลตองฝกทกษะการสงเกตเมออปกรณเกดขดของในกรณตางๆทส าคญกอนกลบบาน เชน สาย

nasal cannula หลดหรออดตน ถงออกซเจนหมด หรอวาลวปด

4. ผดแลจ าเปนจะตองมความสามารถในการประเมนอาการของผปวย โดยเฉพาะการสงเกตลกษณะ

สผวทแสดงถงภาวะการขาดออกซเจน และสามารถปรบออกซเจนตามความเหมาะสมกบสภาวะทเดกตองการ

ได

เอกสารอางอง

ฐตมา สขเลศตระกล และ จฑามาศ โชตบาง. (2554). หลกการพยาบาลผปวยเดกทมความผดปกตของ

ทางเดนหายใจ ใน วลาวณย พเชยรเสถยร และ อษณย จนตะเวช (บรรณาธการ) , การพยาบาลเดก

เลม 2, เชยงใหม: ครองชาง พรนตง จ ากด.

สมหญง โควศวนนท. (2555). การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบหายใจ ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟอง

ค า ตลกสกลชย, วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆ

เรอง (บรรณาธการ), ต าราการพยาบาลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หาง

หนสวนจ ากด พร-วน.

สจตรา นมมานตย และ ประมวญ สนากร. (2537). ปญหาโรคเดกทพบบอย, กรงเทพฯ บรษทดไซรจ ากด

ชตมณฑน พนศร และ สปรยา ราชสห. (2560). การท ากายภาพบ าบดทรวงอกในทารกและเดก เขาถงไดจาก

https://www.google.co.th/url rehab.md.kku.ac.th

โครงการสงเสรมฟนฟสมรรถภาพปอดเดก คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด . (2560). การเคาะปอด

เพอระบายเสมหะในเดก เขาถงไดจาก

http://www.thaipedlung.org/mustknow_mar21032007.php

Winkelstein, M. (2005). The child with respiratory dysfunction. In M. J. Hockenberry, D.

Wilson, & M.L. Winkelstein. (Eds.) Wong’s essential of pediatric nursing (pp. 787-811).

St. Louis: Mosby

https://www.google.co.th/url%20rehab.md.kku.ac.th

http://www.thaipedlung.org/mustknow_mar21032007.php

the child with respiratory dysfunction napissara dhiranathara · the child with respiratory...

Documents