家族と地域の力：プライマリケアの未来を探して  

The  Power  of  Families  and  Local  Communi6es:  searching  for  the  future  of  primary  care.  

Okayama  May  2014  

総合診療に何が起こったのか?    What  happened  to  general  prac6ce?    

•  1950年代の専門化の流れはジェネラリストの減少に

つながった　Increased specialization in the 1950’s led to decrease number of generalists

•  専門医は追加の研修を受けた　Specialists had extra training

•  総合診療医への敬意が失われた　Loss of prestige for G.P’s

•  収入の減少(手術・処置) Loss of income (surgery, procedures) •  ヘルスシステムにおける中核的役割の喪失　

Loss of role as center of health system

医学教育が1960年代に変化　 Medical education changed in the 1960’s

Ø 病院における教育が中心　The  hospital  dominated  educa6on  

Ø 技術の重視　Emphasis  on  technology  

Ø 新しい研究領域の出現　New  areas  of  research  

Ø 社会的な要求で学生数は増加したが、専門医の分布は考慮されなかった　  

Pressure  to  expand  number  of  students  but  no  requirement  to  create  the  right  mix  of  special6es  Ø 総合診療の大学における学科の不在　　　　　　

No  academic  departments  of  general  prac6ce  

 

なぜ家庭医療なのか?　 Why family medicine?

Ø 地域は医者を必要としている(地方でも都会でも)　Communi6es  demanded  doctors  (rural  and  urban)  

Ø 患者は「医療の入口」を失った (プライマリケア医) Pa6ents  lost  the  entry  point  to  care  (the  primary  physician)  

Ø 専門化が断片的に診療をするようになった　Specialism  caused  fragmented  care  

Ø 医学部が地域ニーズに対応するよう促す、政治家による政治的圧力　Poli6cal  pressure  from  elected  officials  toward  medical  schools  to  respond  to  community  needs  

 

必要不可欠な３つの組織的要素 3 Essential organizational components

Ø 総合診療のための社会的活動組織 A  trade  union  for  general  prac6ce    

l 米国家庭医療学会　The  American  Academy  of  Family  Physicians    

Ø 認定機関(認定)  A  cer6fying  body  (accredita6on)    l 米国家庭医認定委員会(ABFM)The  American  Board  of  Family  Medicine  

 

Ø 学術団体　An  organiza6on  of  academics  l 家庭医療教育協会（STFM）　The  Society  of  Teachers  of  Family  Medicine  

 

家庭医療の教育に関する特別委員会 ：家庭医療の挑戦(1966年)  

Mee6ng  the  Challenge  of  Family  Prac6ce:  The  ad  hoc  commiTee  on  educa6on  for  family  prac6ce.  1966  

 ウィラード報告書　The  Willard  Report    

hTp://www.aafpfounda6on.org/online/founda6on/home/programs/center-­‐history/classics.html  

•  患者のケア機能　Pa6ent  care  func6ons  

–  ファーストコンタクト、医療機関へのアクセスを容易にするFirst  contact,  facilitate  access  to  the  health  care  system  

–  チーム医療　Work  with  a  team    •  連携の機能　Coordina6ng  func6ons  

–  適切な時に紹介、継続的な責任　  Referral  when  appropriate,  con6nuing  responsibility  

–  患者のケアの統合　Integrates  the  care  of  the  pa6ent  

•  地域の機能　Community  func6ons  –  地域の様々な資源の知識　Knowledge  of  resources  –  満たされないニーズとその解決法を探る知識　Knowledge  

of  unmet  needs  and  seeks  to  resolve  them  

–  患者の擁護　Advocacy  for  pa6ents  

家庭医療の３つの重要な機能  Three  essen6al  func6ons  for  family  medicine  

     “家庭医療研修プログラムのガイドラインは、内容と組織に関して柔軟性と自由を許容しなければならない。その理由としてはひな形となるモデルが事実上存在しないからである…  

　“the  guidelines  for  family  prac6ce  educa6onal  programs  must  permit  substan6al  flexibility  and  freedom  in  content  and  organiza6on  since  there  are  virtually  no  models  today  to  serve  as  paTerns…  

家庭医療の挑戦の会議.  1966,  ウィラード報告書  Mee6ng  the  challenge  for  family  prac6ce.  1966,  The  Willard  Report  

(続く)　

　地域のニーズや環境、資源には地域差がある上、若手医師の興味、タイプ、能力も様々である。  

　これらのことを考慮するなら、社会のニーズに合わせるためには、プログラムの柔軟性が重要となる。柔軟性に欠ける標準化は避けるべきである。”  

　The  needs,  condi6ons  and  resources  of  communi6es  vary  greatly  as  do  the  interests  of  young  physicians  and  the  type  and  scope  of  their  prac6ces.    

　These  factors  emphasize  the  necessity  for  flexibility  in  programs  if  they  are  to  meet  the  needs  of  society.  Rigid  standardiza6on  should  be  avoided”  

　  

家庭医療の挑戦の会議.  1966,  ウィラード報告書  Mee6ng  the  challenge  for  family  prac6ce.  1966,  The  Willard  Report  

•  科学を盲信しない。-­‐私たちは疑い深い　We  do  not  have  an  uncondi6onal  view  of  science  –  we  are  skep6cs  

•  死よりも生を重要視するWe  are  concerned  more  with  life  than  death  

•  合理性と権力に盲従しない  We  don’t  have  an  unques6oned  loyalty  to  ra6onality  and  power  

•  端の方で心良く仕事する　We  are  comfortable  working  on  the  margin  

•  感情、言語、意味、個人的関係は人の現実を決定する　

Feelings  and  language  and  meaning  and  personal  rela6onships  determine  human  reality  

   

対抗文化としての家庭医療  Family  medicine  as  counter  culture  Stephens  GG  Fam  Med.  1989  Mar-­‐Apr;21(2):103-­‐9.  

 

   

•  私たちは本質的に“保守的”な自制心を持つWe  are  an  inherently  “conserva6ve”  discipline  

– 価値、文化、関係性の担保　Preserve  values,  culture  and  connec6ons  

•  内部連携を構築　Build  internal  alliances  – 医学部　Medical  schools　　−政府　Government  

•  社会運動を伴った外部連携を構築　　　　　Build  external  alliances  with  social  movement:  

– 農地改革論、ユートピア、ヒューマニズム、フェミニズムAgrarianism,  Utopianism,  Humanism,  Feminism

– 消費者運動Consumerism  

対抗文化としての家庭医療  Family  Medicine  as  Counter  culture  

•  この動きは外部より内部に問題が発生しやすい。-­‐我々は教会なのか、あるいはセクトか？　　　　　The  movement  will  have  more  internal  problems  than  external  –  Are  we  a  church  or  are  we  a  sect?  

•  私たちの信念の正統性を創りえたか？　Have  we  created  an  orthodoxy  of  belief?  

•  私たちは改革よりむしろ、自分達の正当性や権利確保のために力を使っているのか？Are  we  using  our  energies  on  legi6miza6on  and  enfranchisement  rather  than  for  reform?  

•  私たちは国民のニーズの視点を失ってしまったのか？Have  we  lost  sight  of  the  needs  of  the  public?  

Stephens:  cau6ons  ゲイル・ステファン：警告    

•  ヘルスケアという枠組みの中で市民権を得る：私たちは、システムの一部である Embrace  of  ci6zenship  in  the  greater  whole  of  health  care:  we  are  part  of  systems  

•  協力、チームワーク、対話のスキルを開発Develop  skills  of  coopera6on,  teamwork,  inquiry  and  dialogue  

•  答えを知る事より答えを探す　　　　　　　　　　Less  knowing  answers  than  finding  answers  

•  患者と家族を含めた新しいパワー　　　　　　　　A  new  distribu6on  of  power  to  include  pa6ents  and  families  

•  信頼のために権力を取引する　　　　　　Willingness  to  trade  preroga6ve  for  reliability  

Berwick:  Epitaph  バービックが残した言葉  

 Bri6sh  Journal  of  General  Prac6ce  February  2009    

•  場所に応じて、適切な割合で各科の医師がいること　　　　　　　　　　　　　The  right  mix  of  doctors  in  the  right  places  

•  責任感を感じる医師　A  physician  who  feels  responsible    

•  システムの中での安心感　A  sense  of  safety  in  the  system  

•  有用な研究  –何が良くて何が良くないのか　　　　Useful  research  –  what  works  and  what  does  not  

•  「健康は地域の問題である」と理解すること　　　　　　To  understand  that  “health  is  a  community  affair”  

•  創造的な解決策　Crea6ve  solu6ons  •  イノベーションと実験　Innova6on  and  experimenta6on    

•  信頼　Trust  

今、社会は何を求めているのか？What  does  society  need  today?  

正しい価値  The  right  values  

•  数世代にわたる家族との関係　　　　　　　　Rela6onships    with  families  over  genera6ons  

•  コミュニケーション　Communica6on  

•  患者、同僚、スタッフへの敬意　Respect  for:  pa6ents,  colleagues  and  staff  

•  熱意/情熱/エネルギー　Enthusiasm/passion/energy  

•  前向きな変化を作ること　Making  a  posi6ve  difference  

•  自分を超える-­‐サービスを利用する　　　　　Going  beyond  oneself  –  a  calling  to  service  

•  重要な仕事を行う　Doing  important  work  

•  人生の最後をケアする忍耐　　　　　　　　　　Perseverance  of  care  to  the  end  of  life  

アメリカと日本の家庭医療は  お互いに何が学べるのか  

What  can  US  and  Japanese  Family  Medicine  learn  from  each  other?  

物事が動き続けるために  Keep  the  things  that  work  

•  関係の価値　Value  of  the  rela6onship  

•  時を超えた継続性　Con6nuity  over  6me  

•  地域の人々からの尊敬　　　　　　　　　　　　　Respect  from  members  of  the  community  

•  複雑化して行くヘルスシステムの中での患者と家族の責任　Responsibility  to  pa6ents  and  families  in  increasingly  complex  health  systems  

•  研修と臨床業務における幅広さが不可欠Breadth  in  training  and  clinical  work  is  essen6al  

•  ニーズの変化に対する柔軟性　　　　　　　　　Flexibility  to  respond  to  changing  needs  

アメリカが日本から学べる事  What  can  the  US  learn  from  Japan  

 

•  社会サポートの構造内での専門的自律性は患者とスタッフの満足度に不可欠であるProfessional  autonomy  within  a  structure  for  social  support  is  essen6al  for  physician  and  staff  sa6sfac6on  

•  地域と関係することで患者さん自身の理解に役立つ　Engagement  with  a  community  helps  understand  who  one’s  pa6ents  are.  

– 仕事の多くを占める訪問診療　　　　　　　　　　　　House  calls  as  a  large  part  of  work  

– 患者の生活をどうやって理解するか　　　　　　　　　How  can  we  understand  pa6ents’  lives?  

(続く)　

アメリカが日本から学べる事  What  can  the  US  learn  from  Japan  

 

•  健康に影響する家族の力　　　　　　　　　　　　The  power  of  families  to  influence  health  

•  地域の教訓としての津波　　　　　　　　　　　　　　　　　　The  Tsunami  as  a  lesson  in  community  

 

日本から学ぶ  Learning  from  Japan  

•  ヘルスシステムを制御することから複数の病院の大きな協働を維持する　Keep  large  mul6  hospital  corpora6ons  from  controlling  health  systems  

– 地域をコントロールし続ける　Keep  control  local  

•  診療所や病院間のゆるやかな境界は地域のためにうまく働きうる　Loose  boundaries  between  offices,  clinics  and  hospitals  may  work  best  for  communi6es.  

(続く)　

日本から学ぶ  Learning  from  Japan  

•  介護保険は高齢化に必要である。　　　　　　Long  term  care  insurance  is  essen6al  for  an  aging  popula6on  

•  保険の種類によらず同じ診療費が患者を不安にさせない。　Single  fee  schedule  regardless  of  insurance  plan  helps  avoid  making  pa6ents  anxious  

日本がアメリカから学べる事  What  Japan  might  learn  from  the  US  

•  診療や病院間での電子カルテの使用により情報共有が改善され、コストを減らし、ケアの質を改善する可能性がある。　　　　Electronic  health  records  across  prac6ces  and  hospitals  can  improve  communica6on,  may  decrease  costs  and  improve  quality  of  care  

•  質と報告義務が公にされるべきである。　Quality  and  accountability  should  be  public  

•  病院と診療所が争うべきではない。 　　　Hospitals  and  physician  offices  are  not  in  compe66on  

•  様々な分野の提供者の幅広いチーム　　　　The  wide  use  of  teams  of  providers  from  different  disciplines　  

私たちはどんな挑戦をしていくのか？  What  challenges  do  we  face?  

“旅の終わりは、ふりだしにもどったときに初めて知る”  -­‐  T.S.  エリオット  

“The  end  of  all  our  exploring  is  to  return  to  where  we  began  and  know  if  for  the  first  6me”  

-­‐  T.S.  Eliot  

ふり出しに戻る  Returning  to  where  we  began  

•  地域医療から病院へ、そして地域へ戻る　　　　From  community  prac6ce  to  hospital  and  back  to  community  

•  小さな商店主と集団のマネージャーの違い　　　The  difference  between  small  shopkeepers  and  managers  of  popula6ons  

•  不朽の価値に忠実であること　　　　　　　　　　　Being  true  to  enduring  values  

•  変化を拒絶するよりも、むしろ受け入れる　　Adap6ng  to  rather  than  rejec6ng  change  

•  健康について広く理解する（健康は地域の出来事である。）Understanding  health  broadly  (Health  is  a  community  affair)  

•  強さとして複雑性を受けいれる　　　　　　　　　Accep6ng  complexity  as  our  strength  

両国ともチャレンジが必要なこと：  What  challenges  we  both  face:  

•  教育改革が不可欠かつ緊急　　　　　　　　　Educa6onal  reform  is  essen6al  and  urgent  

– 病院ベースより地域ベース　　　　　　　　　　　　　Community  based  rather  than  hospital  based  

– 国家的カリキュラムが地域的に適応できる　　　　　　　A  na6onal  curriculum  locally  applied  

– 個人の健康に加えて集団的健康　　　　　　Popula6on  health  in  addi6on  to  individual  health  We  need  to  use  the  new  tools  available  for  managing  popula6ons  

(続く)　

両国ともチャレンジが必要なこと：  What  challenges  we  both  face:  

•   集団をマネージメントするために新しい方法を使う必要がある。　　　　　　　　　　　　　　　　　We  need  to  use  the  new  tools  available  for  managing  popula6ons  

– ソーシャルネットワークの可能性を理解するUnderstand  all  of  the  social  network  possibili6es  

– 医学情報にリンクするための、健康の新しい“アプリ”　New  “apps”  for  health,  linked  to  medical  records  

– 診療所に社会サービスがリンクすること　　　　Linking  social  services  to  medical  offices  

挑戦  Challenges    

•  変化する医療制度がどう私たちの診療に影響するか。How  will  the  changing  health  system  affect  what  we  do?  

– 支払い　Payment  

– 人口　Popula6ons  of  the  country  

– 家庭医がどこでどう研修するのか？　　　　　　　　How  and  where  will  family  doctors  be  trained?  

•  「誰が家庭医か？」アイデンティティ　　　　　“Who  is  a  family  doctor?”  Iden6ty  

•  共通のスキルセットとは　What  is  the  common  skill  set  

•  知識と経験とは　What  is  the  knowledge  and  experience  

アドバイス  Recommenda6ons  

•  偏見にとらわれない　Keep  an  open  mind  

•  地域システムと集団に焦点をあてて研修し続ける　Keep  training  focused  on  local  systems  and  popula6ons  

•  数の強さ　Strength  in  numbers  

•  患者や地域へのサービスにフォーカスをあてながら仕事をする　　　　　　　　　　　　　　　Service  to  pa6ent  and  communi6es  as  the  focus  of  our  work  

•  新しいアイデアを試して、結果を共有する　　Try  new  ideas  and  share  the  results  

 

参考  Resources  

•  The  Center  for  the  History  of  Family  Medicine  •  hTp://www.aafpfounda6on.org/online/founda6on/home/programs/center-­‐history.html  

•  The  Society  of  Teachers  of  Family  Medicine  •  STFM.org  •  FMDRL.org  

•  The  American  Academy  of  Family  Physicians  •  Medical  School  and  Residency  hTp://www.aafp.org/medical-­‐school-­‐residency.html