153J Thai Stroke Soc: Volume 14(3), 2015

TIA- Transient ischemic attack:

นพ.ศรวทย เจยรนยศลป, พ.บ.คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

Sorawith Jearanaisilp, M.D.Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University

Corresponding Author:Sorawith Jearanaisilp, M.D.270 Ramathibodi Hospital Rama VI Road Thung Phayathai Rachathewi Bangkok 10400E-mail: Sorawith.jea@mahidol.ac.th

Abstract A transient ischemic attack (TIA) is a stroke-warning event and

represents a neurological emergency. Patients presenting with a high-risk

TIA or minor stroke should be evaluated promptly, ideally within 24

hours. Accurate diagnosis of a true TIA and differentiating it from its

mimics is always importance. Acute TIA carries higher risk than events

occurring for several weeks. The risk predicting score, such as ABCD2

score, has been used for clinical risk stratification. Brain imaging,

usually with a non-contrast CT scan, is indicated to exclude other

pathology such as tumor and hemorrhage. However, the test of choice

for TIA patients is a MRI scan. TIA is not an etiologic diagnosis; there

are many possible causes. Patients with symptomatic large artery

atherosclerosis have a higher risk of early stroke recurrence compared to

those of other common causes. Carotid endarterectomy for significant

extra-cranial carotid stenosis is most effective when performed within

the first two weeks after ischemic event and its benefit declines with time.

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac cause of stroke and

anticoagulant is highly beneficial for secondary stroke prevention.

Antiplatelet therapy is the best options for non-cardioembolic TIA.

Nevertheless, All patients benefit from stroke risk factors modification,

particularly BP control. (J Thai Stroke Soc 2015; 14 (3): 153-165.)

Keywords: TIA, transient ischemic attack, stroke risk stratification,

Atrial fibrillation, atherosclerosis, stroke prevention

Introduction โรคหลอดเลอดสมอง (Stroke)เปนภาวะทพบบอยในเวชปฎบต

ภาวะนเปนหนงในสาเหตส�าคญท กอใหเกดความพการ ทพลภาพ และ

เสยชวต ในประชากรทวโลก รวมทงในประเทศไทยดวย แมวาโรคหลอด

เลอดสมองจะพบไดในทกกลมอาย แตพบวาความเสยงของโรคโดยทวไป

จะมากขนเมอมอายมากขน ท�าใหเกดเปนปญหาทมความส�าคญโดย

ในสงคมสงอาย โรคหลอดเลอดสมองนนอาจสามารถแบงประเภทใหญๆ

ไดเปนโรคหลอดเลอดสมองตบ ทท�าใหเกดกลมอาการสมองขาดเลอด

เฉยบพลน (Acute ischemic stroke) และโรคหลอดเลอดสมองแตก

(Hemorrhagic stroke)

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015154

เปนททราบกนดในปจจบนวาโรคหลอดเลอด

สมองเปนภาวะทปองกนไดทงในระยะ กอนและหลง

เกดโรค การรกษาและปองกนอยางเหมาะสม ยอมลด

การเกดภาวะทพลภาพ จากการเปนซ�าและ ลดการสญ

เสยชวตได ในกลมผปวยทเกดกลมอาการสมองขาด

เลอดเฉยบพลน (Acute ischemic stroke) นน พบวา

ประมาณ 15-20% ของผปวยกลมนจะมอาการของ โรค

หลอดเลอดสมองท เป นแบบชวคราว (Transient

ischemic attack: “TIA”) น�ามากอน1 โดยอบตการณทแท

จรงของภาวะนในคนไทยยงไมทราบแนชด

Definition and Diagnosis: ในอดตค�าจ�ากดความของภาวะ TIA จะองกบ

อาการทางคลนกของผปวย รวมกบเรองระยะเวลา ทม

อาการเปนหลก โดยทใชกนอยางแพรหลายจะหมายถง

“เหตการณทมการขาดเลอดในบางบรเวณของสมอง หรอ

ระบบประสาทสวนกลาง โดยทมอาการคงอยไมเกน 24

ชวโมง” เกณฑการวนจฉยทอางองเวลาเปนหลก (Time-

based) ท 24 ชวโมงนนมความสะดวกในเวชปฏบต และ

ไดมการใชมายาวนานตอเนองมากวา 40 ป 2 แตทวาใน

ปจจบนเปนททราบกนด แลววาเงอนไขเวลาทไดตงไว

24 ชวโมงนน ยาวนานเกนไป ตวอยางเชน พบวาใน

ผปวยทมอาการทางคลนกตามเกณฑเหลาน พบวา

ประมาณ 50% ของผปวยกลมน Diffusion-weighted

magnetic resonance imaging (DWI-MRI) แสดงให

เหนวามเนอสมองตายไดเกดขนรวมดวยแลว กลม

ผเชยวชาญไดมความพยายาม ทจะแกไขเงอนเวลาน

เชนเสนอใหลดเงอนเวลาเหลอเพยง 1 ชวโมงเปนตน 2

แตอยางไรกตามในปจจบนเปนทยอมรบแลววาไม

สามารถ ก�าหนดเงอนเวลาตายตวในการวนจฉยท TIA ได

ดงนนนยามของภาวะ TIA ลาสดนจงมการเสนอใหองกบ

สภาพเนอเยอสมองมากขน (tissue-based definition)

เชนนยามของ TIA จาก American Heart Association/

American Stroke Association (AHA/ASA) ทไดม

การปรบปรงใหมวา: “การเสยการท�างานของระบบ

ประสาทชวคราว จากการขาดเลอดไปเลยงในบางสวน

ของสมอง ไขสนหลง หรอจอประสาทตา โดยปราศจาก

การตาย ของเนอเยอระบบประสาทสวนกลาง” (TIA: “a

transient episode of neurological dysfunction

caused by focal brain, spinal cord, or retinal

ischemia, without acute infarction”) 3 ดงนนผปวย

TIA ในเกณฑการวนจฉยเกาทตรวจพบวาม acute

brain infarction รวมดวยจะถอวาเปนกลม minor stroke

ตามเกณฑการวนจฉยใหม แตอยางไรกตาม ผปวยกลม

นมกจะไดรบการพจารณาในการดแลรกษาคลายๆกน

และในปจจบน จะพบบอยครงวาไดเขาไปอยในการศกษา

เดยวกน การวนจฉย TIA ในกรณท improving

symptoms of acute ischemic stroke ระหวางทอยใน

time window ของการให thrombolysis/reperfusion

เปนอกประเดนทตองใหความระมดระวง

Diagnosis: True ischemic TIA and TIA mimics ในการดแลผปวยทสงสยภาวะ TIA นน ประเดน

ส�าคญทยงเปนความทาทาย อยตงแตในอดตจนถง

ปจจบนนนกคอ การวนจฉยแยกโรคระหวาง “True

ischemic event” และ “TIA mimics” TIA mimic คอภาวะ

มอาการแบบชวคราวลกษณะเปนๆหายๆ ไดคลาย

อาการของ TIA แตไมไดมกลไกจากการทมการขาดเลอด

ชวคราว ของเนอเยอสมอง และระบบประสาทสวนกลาง

รายงานโดยทวไปพบได ราว 30% ของผปวยทสงสย

TIA 4 ตวอยางภาวะ TIA mimic ทพบบอยไดแก

Migraine, Seizure, Syncope, Neuropathy และ

Metabolic disturbance เปนตน (ตารางท1) ขนตอน

การวนจฉยแยกโรค โดยอาศยการซกประวต อาการทาง

คลนก และอาการตามระบบโดยละเอยดจะมความส�าคญ

มาก จะมกจะเปนกญแจส�าคญในการวนจฉย เนองจาก

ขณะทผปวย TIA มาพบแพทยนน ผปวยมกไมหลงเหลอ

อาการใดๆ และโดยทวไป การตรวจรางกายทางระบบ

ประสาทมกจะไมพบความผดปกต

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015 155

ตำรำงท 1: Conditions that may cause symptoms or signs suggestive of TIA or TIA mimics

Migraine

Peripheral vestibulopathy

Syncope/Postural hypotension

Seizure disorder

Hypoglycemia

Stress/Anxiety

Transient global amnesia

Subdural hematoma

Brain tumor (tumor attack)

CNS infection

Multiple sclerosis

Subarachnoid hemorrhage

Carpal tunnel syndrome/Neuropathy

Cervical disc disease

โดยหลกการทวไปอาการของกลม TIA mimics

มกพบวามอาการในลกษณะ แบบไมเฉพาะเจาะจงได

บอยกวา ตวอยางไดแก ตาพรา มนงง หลงลม ปวดศรษะ

เปนตน ลกษณะเวลาทเรมเกดอาการแบบคอยเปน

คอยไป (gradual onset) กเปนจดส�าคญ ในการวนจฉย

ตวอยางเชน อาการลกษณะ “Jackson march” ทพบได

ใน complicated migraine และ partial seizures เปนตน

โดยอาการนมกเรมทจดใดจดหนงของรางกาย แลวคอยๆ

ลามไปต�าแหนงอนเรอยๆ ในระยะเวลาหลายๆนาท

สวนอาการทพบในภาวะ True ischemic TIA

นนจะเรมเกดแบบทนททนใด และด�าเนนเปนมากขน ใน

ชวงเวลาคอนขางเรว (เชน เปนวนาท-นาท) และลกษณะ

อาการทเปนจะเปนอาการรปแบบเดยวกบ ทพบในผปวย

สมองขาดเลอดเฉยบพลน (acute ischemic stroke)

ตวอยางเชน แขนขาออนแรง ชา ครงซกของรางกาย

พดไมชด ลนแขง พดไมออก เดนเซ เสยการทรงตว

เหนภาพซอน ตาดบมดขางใดขางหนง หรอ สญเสย

ลานสายตาครงซก เปนตน

การตรวจรางกายทางระบบประสาทนอกจาก

ตรวจโดยทวไปแลวควรเนนในกลมอาการ และตาม

vascular territory ทสงสย ผปวยทมอาการออนแรง

เปนๆหายๆ บางรายอาจตรวจพบ อาการแสดงของ

upper motor neuron lesion เชน spasticity หรอ

hyperreflexia ผปวยทเวยนศรษะ เดนเซ ชวคราว อาจ

ตรวจพบ hemianopia โดยผปวยอาจไมรตว เปนตน

นอกจากนการตรวจสญญาณยงชพ และการตรวจระบบ

หลอดเลอดและหวใจ จะมความส�าคญ ในแงการหา

สาเหตของภาวะ TIA เชนการฟง vascular bruit เชน

carotid bruit ในกรณ carotid stenosis และ ชพจรและ

การเตนของหวใจผดจงหวะในภาวะ Atrial fibrillation

(AF) เปนตน

การใหการวนจฉยทแมนย�าอาจตองอาศย

ความช�านาญจากผเชยวชาญ เชนประสาทแพทย และ

ประสาทแพทยโรคหลอดเลอดสมอง ดงทพบตาม

ศนยโรคหลอดเลอดสมอง และ TIA clinic 5

TIA: Short term stroke risk เปนททราบกนมานานแลววา 15-20% ของ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน มอาการ TIA น�า

มากอน แตในอดตความเสยงในการเกด stroke ตามหลง

TIA กลบถกมองขามมาโดยตลอด 1,6 ดวยความผดพลาด

หลายๆประการในการศกษาทางระบาดวทยา ตวอยาง

เชน การเรมรวบรวมขอมลผปวยเขาสฐานขอมลหลงจาก

เกดอาการ TIA แลวหลายสปดาห เปนเหตใหผปวยบาง

รายถกตดออกไปจากการศกษานนๆ เนองจากเกด

recurrent stroke ไมนานหลงเกด TIA เปนตน ขอผด

พลาดเหลานเปนเหตใหประเมนความเสยงของการเกด

stroke ตามหลง TIA ไวต�ากวาความเปนจรง 7 การศกษา

ใหมๆ โดยเฉพาะอยางยง Prospective population-

based cohorts ไดรายงานถงความเสยงของ Stroke หลง

ภาวะ TIA ทดมากกวาความเขาใจเดม ตวอยางเชน

ขอมลจาก Oxfordshire Community Stroke Project ใน

ชวงป 2002-2004 แสดงความเสยงของ Stroke 8.0% ท

7 วน 11.5% ท 1เดอน และ 17.3% ท 3เดอน ซงเปน

เสยงทอยในระดบเดยวกบกลม Minor stroke (NIHSS

<3) ท 11.5% 15% และ 18.5% ตามล�าดบ 8 ขอมลจาก

ผปวย Acute ischemic stroke รายงานวาจ�านวน 23%

มอาการของ TIA น�ามากอน โดย 17% เกดภายในวน

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015156

เดยวกนและ 43% เกดภายในชวงภายใน 1 สปดาห

กอนหนา 1

โดยสรปแลวอาจกลาวไดวา ความเสยงของ

ผปวย TIA ทจะเกด recurrent ischemic stroke ตาม

มานนอาจสงกวาทคาดไว และเวลาทมโอกาสจะปองกน

การเปนซ�าไดนนอาจสน เปนเวลาไมกชวโมงหรอไมกวน

เทานน

Risk stratification: identification of high-risk patients ผปวยทมาดวยอาการ TIA ประกอบไปดวยกลม

ของผปวยทมความความหลากหลายในแงของ ปจจย

เสยง กลมโรค พยาธสภาพ รวมถงพยากรณโรคและ

โอกาสการเกดโรคซ�า กอาจมความแตกตางกนไดมาก

ดงนนการคดเลอกผปวยเพอพจารณาการใหแนวทาง

ดแลรกษา ทเหมาะสมจงมความส�าคญ เชนในแง

ของความเรงดวนในการตรวจคน การเลอกผปวยเขารบ

การรกษาแบบผปวยใน และแนวทางการปองกนการเปน

ซ�าทเหมาะสม เปนตน แนวทางการคดเลอกผปวย

ทด เพอดแลผปวย TIA ไดอยางมประสทธผลนน ม

ความจ�าเปนทจะตองคนหาผปวยทมความเสยงสง และ

น�ามาใหการรกษาทเหมาะสมใหเรวทสด โดยหวงผล

เพอปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�า

Clinical Risk Score ปจจบนมหลกฐานทางการแพทยมากมายท

แสดงใหเหนวา สามารถท�านายโอกาสการเกด โรคหลอด

เลอดสมองซ�าในผปวย TIA ได โดยไดมการน�า Risk

models มาปรบเปน การลงคะแนนแบบงายๆ เพยงใช

แค ลกษณะทางคลนกของผปวย ซงปจจบนไดมการน�า

มาใช ในเวชปฏบตแลวอยางคอนขางแพรหลาย คอ

ABCD score โดยลาสดไดถกปรบปรงเปน ABCD2 score

(Age, Blood pressure, Clinical presentation, Diabetes

mellitus, Duration of symptoms: ดง ตารางท 2) 9

การใช ABCD2 score พบวาสามารถน�ามาท�านายโอกาส

การเกดโรคซ�าในชวง 2 วนแรกไดด โดยถาผปวยทได

คะแนน 0-3 พบวามความเสยงต�าท 1% คะแนน 4-5

มความเสยงปานกลางท 4.1% และคะแนน 6-7 ม

ความเสยงสงท 8.1% นอกจากนไดมการน�า score ไป

ใชใน Population-based study พบวา ในกลมทมโรค

หลอดเลอดสมองอดตนซ�าภายใน 7 วน หลงจากมอาการ

TIA นน ประมาณครงหนงจะเกดภายใน 24 ชวโมงแรก

และพบวาคะแนนของ ABCD2 มความสมพนธกบ

ความเสยงการเปนซ�าภายใน 24 ชวโมงอยางมาก โดย

กลมน 76%จะมคะแนนมากกวาหรอเทากบ 5 10 การน�า

ABCD2 score ไปใชประกอบการประเมน ผปวยในหอง

ฉกเฉนนบวามประโยชนเปนอยางมาก โดยการศกษา

จาก Stanford Stroke Center เรวๆนไดน�า score ไปใช

ใน Triage protocol โดยกรณผปวยทไดคะแนน 0-3 จะ

ถกจ�าหนาย จากแผนกฉกเฉน และท�าการนดตรวจคน

แบบผปวยนอกท TIA clinic ภายในระยะเวลา 2 วน

ถากรณผปวยทคะแนน 4-5 จะตองท�าการตรวจหลอด

เลอดแดง ทหองฉกเฉนเลยและ จะพจารณารบเปนผปวย

ในถาพบวาหลอดเลอดแดงทกออาการมการตบมากกวา

50% สวนในกรณผปวยทคะแนน มากกวา 5 จะไดรบ

การรกษาแบบผปวยในทกราย ซงผลการศกษานพบ

วาการเกดโรคหลอดเลอดสมองอดตนซ�า เหลอต�ามากใน

ทงใน 2 กลม และนอยกวาทคาดไวจาก ABCD2 score

อยางมนยส�าคญทางสถต 11 ทงนในการน�าไปประยกตใช

นน อาจพบขอจ�ากดได เชนไมอาจสามารถท�าการตรวจ

คนทางหลอดเลอดสมองแบบเรงดวน ไดทนททแผนก

ฉกเฉน กรณนอาจจะตองพจารณารบผปวยท ABCD2

score มากกวาหรอเทากบ 3 ทมาภายในชวงระยะ 72

ชวโมงแรกหลงเกดอาการ เขาดแลแบบผปวยในเพอ

ใหการรกษาตอไป เปนตน เรวๆนยงมความพยายามท

จะปรบปรงระบบการใหคะแนน เปน ABCD3 และ

ABCD3-I score โดยเพม D ท 3 คอ “Dual TIA” กลาว

คอการทมอาการของ TIA มากกวาหรอเทากบ 2 ครง

ภายใน ชวงระยะเวลา 7 วน และ “I” คอ รอยโรคใน DWI

(Image) ทท�าภายใน 3 วน แตอยางไรกตาม predictive

value ของ Dual TIA ยงไมแนนอน 12 นอกจากนนการใช

score ทตองรอดผล MRI มาใชนนอาจจะกลาวไดวา

มประโยชน ในแง ของการวางแผนการรกษาและ

การจ�าหนาย ผปวยออกจากโรงพยาบาล มากกวาทจะ

ใชในการชวยประเมนความเสยงผปวยตงแตในชวงแรก

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015 157

ตำรำงท 2: ABCD2 score for TIA

อาย > or = 60 ป 1 คะแนน

ความดนโลหต > 140/90 mmHg 1 คะแนน

อาการของ TIA - ออนแรงครงซก

- การพดผดปกต โดยไมมออนแรง

2 คะแนน

1 คะแนน

ระยะเวลาทเกดอาการ - > or = 60 นาท

- 10-59 นาท

2 คะแนน

1 คะแนน

เบาหวาน เปนโรคเบาหวาน 1 คะแนน

2 days risk of stroke

0-3 คะแนน ความเสยงต�า 1%

4-5 คะแนน ความเสยงปานกลาง 4.1%

7-6 คะแนน ความเสยงสง 8.1%

Diagnostic Evaluation แมวาจะไดจ�าแนกความเสยงของผปวยทจะเกด

อาการสมองขาดเลอดซ�า โดยอาศยลกษณะ ทางคลนก

ตามทกลาวไวข างตนแลว แตไมสามารถทดแทน

การตรวจหาสาเหตทางพยาธก�าเนด ของภาวะ TIA ได

การตรวจคนเพมเตมน สมควรตองกระท�าดวยความรวดเรว

โดยหนงในจดมงหมาย หลกของการตรวจคอ การตรวจ

หลอดเลอดแดงเลยงสมอง และการตรวจเพอหาสาเหต

ทมาจากหวใจ และยงเพอการวนจฉยแยกโรคในรายท

สงสยภาวะ TIA mimic 3

- Brain Imaging

ค�าแนะท�าทวๆไป เชนของ AHA/ASA แนะน�า

ใหท�า neuroimaging ภายใน 24 ชวโมง หลงจากเวลาท

เกดอาการ โดยแนะน�าใหท�า MRI โดยเฉพาะอยางยง

การท�า DWI sequence ซงพบวาม sensitivity สงกวา

การตรวจสมองดวยเอกซเรยคอมพวเตอร (computed

tomography: CT) อยางไรกดในทางปฏบตอาจจะพบวา

ใช CT brain กนบอยครงกวา เนองจากความแพรหลาย

ความรวดเรวในการตรวจ และคาใชจายทนอยกวา โดย

CT brain สามารถแยกภาวะ intracranial hemorrhage

ไดเปนอยางด ท�าใหสามารถตดสนใจ ใหการรกษาเบองตน

ไดถกตอง กอนทจะพจารณาสงตรวจ MRI เมอพรอมใน

ภายหลง แตอยางไรกตามตองพงระลกไวดวยวา DWI

ในกรณของภาวะ TIA จ�าเปนตองท�าในชวง 2-3 วนแรก

หลง TIA เนองจากถาผานไปหลายๆวนแลว diffusion

abnormality จะคอยๆจางไป โดยเฉพาะกรณทรอยโรค

มขนาดเลกๆ จนอาจท�าใหตรวจไมพบรอยโรคได ถาได

ท�าMRIชาเกนไป

ถากรณทผ ปวยไดตรวจ MRI การพบวาม

infarction จะมความส�าคญมาก โดยเฉพาะอยางยง

การพยากรณโรค มตวอยางการศกษาทด classically

defined TIA แสดงใหเหนวา infarction จาก MRI จะม

โอกาสเกด โรคซ�าในรพ.ถง 19.4% เมอเทยบกบ 1.3%

ในกลมทไมม infarction 13 (ซงกลมทเปน classically

defined TIA เดมซงอาการหายสนทภายในระยะเวลา

24 ชวโมง แตตรวจพบวาม acute infarction ใน MRI

จะถอวาเปนกลม “minor stroke” ตามค�าจ�ากดความใหม)

การศกษาไมนานมาน ททดสอบการใช tissue definition

ของ TIA พบวากรณ ทม Infarction ใน MRI (minor

stroke) มโอกาสเกดโรคซ�าภายใน 7วน ท 7.1% เทยบกบ

0.4% ในผปวยทไมพบ infarction (true TIA) 14

- Vascular study

การตรวจหลอดเลอดแดงเลยงสมองมความส�าคญ

มากในการคนหาภาวะหลอดเลอดตบ เพอด�าเนนการ

พจารณาแนวทางการรกษา ตวอยางทชดเจนเชน

การคนหาภาวะ severe carotid stenosis ทเขาขาย

การผาตด carotid endarterectomy ได เปนตน ทงน

การตรวจหลอดเลอดแดง ในผปวย TIA สามารถท�าได

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015158

หลายวธ เชน Carotid ultrasonography/transcranial

Doppler ultrasonography หรอ Magnetic resonance

angiography (MRA) หรอ CT angiography (CTA) ขอด

ขอดอยของการตรวจแตละชนด จะแตกตางกนออกไป

แตดวยความกาวหนาอยางมาก ในเทคนคเหลาน ท�าให

ปจจบนการตรวจดวย angiography มทใชนอยมาก

- Cardiac evaluation

การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiography:

EKG) ควรตองท�าทกรายตงแตในชวงแรก ของการดแล

ผปวย การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ (Tranthoracic

or transesophageal echocardiography) สามารถใช

ตรวจหาสาเหตทมาจากหวใจ (cardioembolic source)

เชนการตรวจพบวามลมเลอดในหวใจ (cardiac thrombus)

และ โรคลนหวใจ เปนตน สวนการท�า cardiac monitoring

ดวยวธตางๆ ตวอยางเชน telemetry และ Holter monitor

จะน�ามาใชเพอคนหา Paroxysmal atrial fibrillation

(PAF) เปนหลก

ขอมลจาก Metaanalysis ในกรณท ผปวย TIA/

Minor stroke ทยงตรวจไมพบสาเหตทชดเจน จาก

การตรวจหาระหวางอยในโรงพยาบาลนน การตรวจ

Holter monitor 1-7 วนในผปวย stroke/TIA พบวา

สามารถตรวจเจอ PAF ไดราว 10% สวนการท�า

prolonged cardiac monitoring ตางๆ เชน mobile cardiac

outpatient telemetry และ loop recording (external or

implantable) พบวาสามารถตรวจเจอผปวย PAF ไดอก

ราว 17% 15

Laboratory testing การตรวจทางหองปฏบตการทใชในการตรวจ

ประเมนเบองตนในผปวย TIA นน มประโยชนมาก

ในแยกโรค TIA mimics ได ตวอยางเชน ภาวะน�าตาลใน

เลอดต�า (hypoglycemia) ภาวะ electrolyte imbalance

และ drug intoxication เปนตน การการตรวจทางหอง

ปฏบตการ ในผปวย TIA มเปาหมายหลกเพอคนหา

ความเสยงของโรคหลอดเลอดตบ (atherosclerotic risk)

และหาสาเหตอนๆ ทอาจพบไดไมบอยในรายทสงสย เชน

Hypercoagulable state โดยจะใชหลกการเดยวกน

กบผปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลนในกรณทวไป

Initial treatment ประมาณ 50% ของผปวย acute ischemic

stroke ทเกดตามหลงจาก TIA จะเกดในชวง 48 ชวโมง

แรกหลงเกดอาการ ดงนนการใหการรกษาและปองกน

การเกดโรคซ�า ทเหมาะสมอยางรวดเรว จงมความส�าคญมาก

ในผปวยทมความเสยงสงอาจตองพจารณารบไวรกษา

เปนผปวยใน เพอเพมโอกาสทผปวยจะไดรบการตรวจ

คนทครบถวน และใหการรกษาปองกนการเปนซ�าโดยเรว

ทส�าคญนอกจากนนคออาจมส วนชวยเพมโอกาส

การเขาถงและลด onset-treatment time ในกรณทเกด

มความจ�าเปนทจะตองให reperfusion therapy ตามมา

Preventing stroke due to carotid artery disease ประมาณ 10 - 20% ของผปวย stroke เกดจาก

extracranial carotid disease 16 ในประชากรไทย แมจะ

มอบตการณต�ากวาชาตตะวนตกแตกพบไดประมาณ

10% 16,17 การคนหา symptomatic (>50%, ipsilateral)

carotid stenosis ทอาจตองท�า carotid revascularization

ใหไดอยางรวดเรว จงมความส�าคญมาก ในการดแล

ผปวย TIA เนองจากโอกาสการเกด recurrent stroke

ทสง และประสทธผลของการรกษา ทไดรบการพสจนแลว

โดยเฉพาะอยางยงในผปวย severe (70-99%) carotid

artery stenosis จากขอมลการศกษาแบบ pool analysis

แสดงใหเหนวาผลจากการผาตด จะใหประสทธผลสงสด

ถาไดท�าภายใน 2 สปดาหหลงเกดอาการ Stroke/TIA

(มคา number-needed-to-treat: NNT เทากบ 3 ส�าหรบ

การปองกน recurrent stroke ในชวงระยะ 5 ป) 18 โดย

พบอกวาประโยชนจากการผาตด จะลดลงไปเรอยๆตาม

เวลาทรอ โดยประโยชนอาจเหลอนอยมาก หากนานกวา

3 เดอน ดงนนการผาตด endarterectomy ในผปวยทม

อาการ TIA และตรวจพบ วาเปน symptomatic severe

carotid stenosis โดยทวไปจะแนะน�าใหเกดความลาชา

ใหนอยทสด ภายใน 2 สปดาหหลงเกดอาการ ผปวยท

เหมาะสมในการเขารบการผาตดควรจะมอายยนยาว

เพยงพอ ทจะเหนผลจากการผาตด ไดในระยะยาวและ

ความเสยงจากการผาตดไมควรเกน 6-7% การท�า

carotid angioplasty/stenting เปนอกทางเลอกหนงของ

carotid revascularization โดยพจารณาใน กรณผปวย

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015 159

ทมความเสยงสงในการผาตด หรอในกรณทโดยทาง

เทคนคแลวไมสามารถผาตดได สวนในกรณ intracranial

stenosis นน ขอมลในปจจบนพบวาการท�า endovascular

treatment ไมพบวามประโยชนเหนอกวา aggressive

medical therapy 19

Preventing stroke due to AF or cardioembolic TIA เปนททราบดวาการใหยาละลายลมเลอดเชน

warfarin สามารถลดการเกด cardiac embolism จาก

หวใจไดดกวาการใหยาตานเกรดเลอดเชน aspirin มาก

โดยทวๆไปนน ในภาวะ cardioembolic-TIA จะแนะน�า

ใหเรมยาใหเรวทสด 20 เนองจากขอกงวลในเรองของภาวะ

hemorrhagic transformation นอยกวาในกรณของสมอง

ขาดเลอดเฉยบพลนขนาดใหญ การเลอกใหยาในกลม

vitamin K antagonist (warfarin) โดยมเปาหมายระดบ

INR 2-3 (ในกรณของ AF) เปนทางเลอกหลกในการรกษา

มาอยางยาวนาน หรอ ยาการใชยาในกลมใหม (Novel-

anticoagulants: dabigatran rivaroxaban apixaban

และ edoxaban) ซงในปจจบนกไดรบความนยมมากขน

ในฐานะตวเลอกหลก ในการปองกน embolic stroke จาก

nonvalvular-AF

ขอมลจากการใช heparin หรอ low molecular

weight heparin (LMWH) ใน กรณของ acute stroke

พบวาเพมโอกาสเกด intracranial hemorrhage จงไม

แนะน�าในปจจบน20 การเรมใหยาในกรณ stroke

prevention จาก AF โดยทวๆไปมกจะไมแนะน�าให

bridging ดวย IV heparin หรอ LMWH แตการพจารณา

การให bridging บางครงอาจตองเปรยบเทยบความเสยง

จากการอดตนซ�า และโอกาสเกดเลอดออกจากยาเปน

กรณๆไป เชน พจารณาใหในผปวย AF ทม TIA ท

ประเมนแลวพบวามความเสยงการเกดลมเลอดอดตนสง

(เชน CHADS2 หรอ CHA

2DS

2-VASc score สงมาก) 21

หรอตรวจพบวาม intra-cardiac thrombus ประกอบกบ

มความเสยงเลอดออก ไมมาก (เชน พบ infarction หรอ

microbleeds ในสมองไมมาก) หรอ HASBLED score ต�า 22

หรอกรณทมอาการ TIA ขณะเพงหยดยา warfarin

เปนตน อยางไรกตามขอสนบสนนในการใช bridging

anticoagulant ในภาวะ TIA ยงตองการ การศกษา แบบ

randomized control ตอไป

ในปจจบนยา anticoagulant กลมใหม (New oral

anticoagulants: NOACs) มขอมลจากการศกษา และ

จาก meta-analysis 23 ทแสดงใหเหนวาสามารถปองกน

stroke และ systemic embolism จาก Nonvalvular-AF

ไดมประสทธผลกวา warfarin และพบเหตไมพงประสงค

โดยเฉพาะ intracerebral hemorrhage ไดนอยกวา

warfarin ขอไดเปรยบทส�าคญในทางเภสชวทยาของยาก

ลมน เมอเทยบกบ warfarin คอการทตวยาจะสามาถ

เรมออกฤทธไดภายในเวลาไมกชวโมง ท�าใหไมม

ความจ�าเปนตองใช bridging ดวย heparin และไมตอง

มการตรวจวดระดบยา ท�าใหอาจมสวนชวย ใหผปวยได

รบการปองกนโรคทมประสทธภาพ รวมถงสามาถ

จ�าหนายผปวยจากโรงพยาบาล ไดอยางรวดเรว แตขอ

จ�ากดทส�าคญคอราคายาทสงกวา warfarin มาก

Antiplatelet agents in patients with atherosclerotic or small-vessel TIA การใหยาตานการเกาะกลมของเกลดเลอดไดรบ

การแนะน�าใหใชในการปองกนการเกด stroke ซ�า ใน

ผปวยทเปน non-cardioembolic TIA/stroke และควร

ตองเรมยาภายใน 24 ชวโมง หลงจากททราบวาไมม

ภาวะ intracranial hemorrhage แลว ผลจากการศกษา

EXPRESS แสดงถงความส�าคญของการเรมยาใหเรว

ทสดหลงภาวะ TIA ซงพบวาลดการเกด recurrent stroke

ได 80% โดยในระยะแรกของการศกษา (ไมไดยาทนท)

พบ stroke recurrence 10.3% เทยบกบ 2.1% ในระยะ

ท 2 (ไดยาทนท) 31 ชนดยาตานการเกาะกลมของเกลด

เลอด ทไดรบการแนะน�าใน Guideline สวนใหญของ

ประเทศตางๆไดแก aspirin, clopidogrel, aspirin/

extended release dipiridamole (aspirin/ER-DP)

cilostazol และ trifusal ตวยาเหลานมจดออกฤทธแตก

ตางกน ในกลไกของ platelet activation โดยทวไปแลว

จะใหยาเหลานเพยงตวใดตวหนง ในการใชปองกน

การเปนซ�าของ non-cardioembilic stroke/TIA

Aspirin เปนยาตานการเกาะกลมของเกลดเลอด

ทถอวามการใชบอยและแพรหลายทสด โดย aspirin จะ

ลดการเกด stroke ซ�าไดราวๆ 23% 24 ในปจจบนจะนยม

ใชขนาดต�าเชน 81mg หรอ 75-325mg วนละ 1ครง

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015160

การใหยาครงแรกในผปวยทไมเคยรบยามากอนจ�าเปน

ตองใหอยางนอย 160mg-325mg เพอทจะไดผล

การยบยงเกลดเลอดทรวดเรว ในกรณทผปวย TIA ทได

รบประทานยา aspirin สม�าเสมออยแลวนน จะแนะน�าให

เปลยนหรอเพมยาตวอนเชน clopidogrel หรอ aspirin/

ER-DP มากกวาการเพมขนาดยา aspirin ใหสงขน

ตวยา Dypiridamole (DP) ในปจจบน ไมไดใช

เปนยาเดยว แตไดน�ามาใชเปน dual antiplatelet ใน

รปแบบของ extended release-DP รวมกบ aspirin

ขนาด 25mg (รวมเปน 50mg ตอวน) จากการศกษา

ESPRIT พบวาการ ใช aspirin/ER-DP สามารถลด

การเกด เหตสมองขาดเลอดซ�า ไดดกวาเมอเทยบกบ

aspirin ดวย absolute rate 1% ตอป 25 การเรมยา

aspirin/ER-DP มกพบอาการปวดศรษะไดบอย ท�าให

บางครง แพทยอาจพจารณาใหยาวนละครงในชวง

สปดาหแรก ดงนนในภาวะ TIA อาจมความจ�าเปนตอง

ใหยา aspirin ขนาดต�าเชน 81mg (หรอมากกวา) รวม

ไปดวยในชวงแรกจนกวาจะได ยา aspirin/ER-DP วนละ

สองครงตามปกต การศกษา PRoFESS ซงเปน

การเปรยบเทยบ ระหวางยา Clopidogrel และ aspirin/

ER-DP โดยตรง พบวาผลในการการปองกนการเกดโรค

ซ�าของยาทงสองตวไมตางกน 26

ยา Clopidogrel จากขอมลใน CAPRIE trial

ซงเปรยบเทยบ clopidogrel กบ aspirin ในผปวยทม

ความเสยงโรคหลอดเลอดตบ พบวาสามารถลดการเกด

combined endpoint ไดอยางมนยส�าคญ แตการศกษา

นไมไดม power เพยงพอในการทดสอบสมมตฐาน

การลดการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�า 27 แตอยางไร

กตามขอมลจาก PRoFESS study ซงเปนการศกษาใน

ผปวย ischemic stroke กแสดงใหเหนวายา clopidogrel

มประสทธผลในการปองกนเทยบเทา aspirin/ER-DP

โดยการใชยา clopidogrel ในกรณของ TIA ตองพจารณา

ให loading dose ขนาด 300mg เพอใหไดผลยบยง

การกระตนเกรดเลอดทเรวขน

การศกษา CSPS2 พบวา Cilostazol ลดการเกด

recurrent stroke ไดเทยบเทา หรออาจจะเหนอกวา แต

เกดเหตเลอดออกนอยกวา aspirin 28 สวนการเรมยา

cilostazol อาจพบอาการปวดศรษะได ท�าใหบางครง

แพทยตองพจารณา ใหยาขนาด 100mg ตอวนในชวง

สปดาหแรกๆ ดงนนในภาวะ TIA อาจมความจ�าเปนตอง

ใหยา aspirin ขนาดต�าเชนอยางนอย 81mg รวมไปดวย

จนกวาจะได ยา cilostazol ขนาดปกต (ทแนะน�าคอ

200mg ตอวน)

การใชยาตานเกรดเลอดสองตวรวมกน (dual

antiplatelet) จะเปนการยบยงการกระตนเกรดเลอด ใน

ตางกลไก เกดการยบยงการเกาะกลมของเกรดเลอดได

มากขนกวาการใชยาเดยว ลดการเกด ischemic

vascular event ไดอยางมประสทธผล แตยอมท�าใหม

ความเสยงของการเลอดออกมากขน โดยเฉพาะอยางยง

ในกลมผปวย โรคหลอดเลอดสมองทมความเสยงตอ

ภาวะเสนเลอดสมองแตก จงตองระมดระวงในการใชยา

ตานเกรดเลอดรวมกนหลายๆตวเปนพเศษ ปจจบน

ขอมลของการให ยา aspirin รวมกบ clopidogrel ในชวง

ระยะเวลาสนๆ ไดมมากขนเรอยๆ ประเดนทใชเพม

ประสทธผล ของการใช dual antiplatelet ไดแก การให

ยาชวงสนๆในระยะแรกของโรค ดงททราบวา ความเสยง

ของการเปนซ�าจะสงในชวงแรกๆ สวนความเสยงของ

ภาวะเลอดออกจะพบเพมขน ในระยะยาว 29,30

ผลการศกษาจากใน CARESS และ CLAIR

study พบวา aspirin/clopidogrel สามารถลดจ�านวนของ

asymptomatic microembolic signal จากการท�า

transcranial Doppler ultrasound ไดดกวา aspirin ตวเดยว

โดยทงสองการศกษานใชหลกการพสจนดวย surrogate

marker ไมไดม statistical power ทจะดประสทธผลทาง

คลนกในการปองกนโรค 32,33 ในการศกษา FASTER ได

เปรยบเทยบประสทธผลทางคลนกในการปองกนการเกด

recurrent strokeท 90 วน ระหวาง clopidogrel/aspirin

กบ aspirin ในผปวย TIA/minor stroke ภายใน 7วนหลง

เกดอาการ ผลการศกษาน ไมมพบนยส�าคญทางคลนก

ในอตราการเกด recurrent strokeท 90 วน ระหวางกลม

dual therapy และ monotherapy (7.1% vs 10.8%; risk

ratio = 0.7, 95% CI=0.3-1.2, p=0.19) และกลบพบวา

ในกลม dual therapy พบวามความสมพนธกบการเกด

symptomatic bleeding (3% vs 0%, p=0.003) 34 อยางไร

กตามการศกษาน อาจ under power เนองจากไดหยด

หลงจากการ enroll ไดเพยง 392 รายเทานน ทงน

เนองจากการรวบรวมกลมตวอยางไดลาชา แตทนาสนใจ

คอ ถอวาเปนการศกษาแรก ทไดทดลองน�า TIA/minor

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015 161

stroke มารกษาแบบภาวะเรงดวน

การให dual antiplatelet โดยเฉพาะ aspirin/

clopidogrel ตอเนองในระยะยาว โดยรวมแลวจะเพม

โอกาสเกดผลเสยจากภาวะเลอดออกแบบรนแรงได เชน

ภาวะเลอดออก ในกระโหลกศรษะ (intracranial

hemorrhage) โดยประโยชนทไดอาจไมคมกบโทษทเกดขน

หากใชยาเกน 3 เดอน 29 ในการใหยาระยะยาวผลจาก

การศกษาแบบ meta-analysis ของผปวย stroke/TIA ใน

จ�านวน 7การศกษาทมจ�านวนผปวยรวม 39,574 ราย

พบวา dual therapy ในระยะเวลา 1.3-3.5 ป แลวม

การปองกนการเกด recurrent stroke ไดเทยบเทากบ

aspirin monotherapy (RR 0.89, 95% CI = 0.78-1.01)

หรอ clopidogrel monotherapy (RR 1.01, 95% CI =

0.93-1.08) แตพบวาเพมความเสยงของ intracranial

hemorrhage ในกลม dual therapy เฉพาะกบเมอเทยบ

กบ clopidogrel monotherapy (RR 1.46, 95% CI =

1.17-1.82) โดยม number-needed-to-harm (NNH) 250

ดงนนจงไมอาจแนะน�าใหใช dual therapy มากกวาการให

clopidogrel monotherapy ในระยะยาวมากกวา 1ป 36

การศกษา CHANCE เปนการศกษาทมกลม

ตวอยางขนาดใหญทสดในปจจบน ของการศกษาทท�าใน

ผปวยกลม high risk-TIA (ABCD2 score > 4) และ mild

ischemic stroke (NIHSS < 4) โดยเปรยบเทยบการใหยา

clopidogrel (300mg ทนท ตามดวยขนาด 75mg ตอวน

เปนเวลา 90 วน) รวมกบ aspirin (75mg เปนเวลา 21 วน)

เทยบกบ aspirin ตวเดยว (75mg เปนเวลา 90วน) โดย

จะเรมใหยาภายใน 24 ชวโมงแรก ผลการศกษาหลกพบวา

dual therapy สามารถลด recurrent stroke ภายใน 90

วนได ดกวากลม aspirin monotherapy อยางมนยส�าคญ

ทางสถต (8.2% vs 11.7%; HR=0.68 CI=0.57-0.81, p<

0.001) โดย อตราการเกดเหตเลอดออกระดบปานกลาง

ถงรนแรง ไมไดแตกตางกนระหวางทงสองกลม (0.3%

vs 0.3%, p=0.73) 35 การศกษา CHANCE นถอวาเปน

การศกษาขนาดใหญอนแรกทได วางเปาหมายทการใช

dual therapy ใหกบผปวย minor stroke/ high risk TIA

ตงแตในระยะแรกหลงเกดอาการและใหในชวงสนเปน

เวลาเพยง 3 สปดาห อาจท�าใหเกดสมดลทดของของ

ประสทธภาพในการปองกนโรค และลดความเสยง จาก

เลอดออกใหเหลอนอยทสด สงผลใหผลการศกษานแสดง

ประสทธผลไดด โดยมคา number-needed-to-treat

(NNT) เพยง 29 เทานนในการปองกน recurrent stroke ท

90 วน ขอจ�ากดส�าคญของการศกษานคอ เปนการศกษา

ในประชากรเชอชาตจนเทานน และมสดสวนของ

การควบคมปจจยเสยงอนๆไดไมดเทาทควร ท�าใหผล

การศกษาน ยงยงตองการการยนยนในกลมประชากรเชอ

ชาตอนอย แตอยางไรกตาม ส�าหรบการน�ามาประยกต

ใช ในประชากรไทยนน ในแง เชอชาตอาจไมได ม

ความแตกตางมากเทากบชาตตะวนตกอนๆ ซงขณะน

ไดมการศกษา POINT ทมวธการศกษาใกลเคยงกน

ก�าลงด�าเนนการอยในทวปอเมรกาเหนอ (ClinicalTrials.

gov number, NCT00991029)

การเลอกใหยาตานการเกาะกลมของเกลดเลอด

ในการปองกนการเปนซ�านน อาจจะตองพจารณาเปน

กรณไป โดยขนกบความเสยงในการเปนซ�าและการตก

เลอด โรครวมของผปวย คาใชจาย และอาการขางเคยง

อนไมพงประสงคจากยา

Antihypertensive therapy in patients with TIA โดยรวมแลว เรองการควบคมความดนโลหตใน

ชวงแรกหลงเกดอาการ ยงเปนเรองซบซอน และในหม

ผเชยวชาญกยงมความคดเหนทหลากหลาย นอกจากน

รายละเอยดตางๆ ในแงเวลาทเหมาะสม ระดบ และวธ

การควบคมความดนโลหต ในกรณเฉพาะ เชนจากกลไก

การเกดโรคตางๆ ยงถอวาไมมค�าตอบทแนชด ในปจจบน

และตองการการศกษาตอไปในอนาคต 37 แตทวไป

ในระยะยาวการใหยาลดความดนโลหตจะลดอตรา

การเกด recurrent strokeได และในกรณของ TIA

หลกการเรอง permissive hypertension ในชวง

hyperacute stroke อาจมเหตผลนอยลงมาก ถาอาการ

ผปวยอยในสภาวะคงทและไมเหลออาการจากสมองขาด

เลอดแลว (อาจมขอยกเวนไดเชน กรณของ TIA จาก

กลไกแบบ hemodynamic stroke เปนตน) นอกจากน

อาจมความจ�าเปนมากยงขน ทตองจดการควบคม

ความดนโลหตทสงมากเกนไปกอนทจะเรมการใหยา

anticoagulant หรอ dual antiplatelet 20

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015162

ในระยะยาวนอกจากการการปรบเปลยน

พฤตกรรม การควบคมความดนโลหตสง ไมวาจะใชยา

ในกลมใดกตามจะลดการเกด stroke ไดราวๆ 30-40% 38

จากขอมลในหลายการศกษา ดเหมอนวา การทลดความดน

ลงยงต�าลงจะยงสามารถลดการเกด recurrent stroke

ไดดขน รวมถงแมวาผปวยจะไมมประวตความดนโลหต

สงกตาม โดยผปวยสวนใหญ จะยงไดประโยชน จาก

การลดความดนโลหต ตราบใดทความดนโลหตของผปวย

ยงสงกวาเกณฑปกต (> 120/80mmHg) และผปวยยง

ตอทนการรกษาไดด ทงนอาจตองระมดระวงเปนพเศษ

ในการลดความดนในผปวยทม ภาวะหลอดเลอดตบ

รนแรงหรออดตน

Lipid lowering and statin therapy in patients with TIA การใหยากลม statin มประโยชนในการ ปองกน

การเปนซ�าของโรคหลอดเลอดสมอง การศกษา SPARCL

ใช atorvastatin ในขนาดสง หลงเกด stroke/TIA พบวา

สามารถ ม absolute risk reduction ของ stroke ครงตอ

ไปได 2.2% ในชวง 5 ป 39 โดยทวไปค�าแนะน�ามกใหลด

ระดบ LDL cholesterol ต�ากวา 100mg/dL แตในรายท

มความเสยงของการเปนซ�า เชนจากเสนเลอดตบรนแรง

อาจพจารณาลดระดบ LDL ใหต�ากวา 70mg/dL ซง

เปาหมายนไดถกน�าไปใชใน aggressive medical

treatment arm ของ SAMMPRIS study และแสดงให

เหนวา สามารถลดโอกาสการเกด stroke ซ�า ไดต�ากวา

ทคาดไวมาก 19

ขอมลลาสดในปจจบนยงสนบสนนวา ในการลด

ระดบ LDL-cholesterol ดวยวธหรอกลไกใดๆกตาม

อาจไดผลเหมอนกน (ไมจ�าเปนตองเปน high potency

statin ขนาดสงเทานน) และระดบ LDL ทต�ากวาจะให

ผลในการปองกน cardiovascular event ทดกวา (LDL

hypothesis: lower is better) 40 แตอยางไรกตาม

ความเสยงของ hemorrhagic stroke ยงเปนขอกงวลใน

การลด LDL-cholesterol ต�าเกนไปในกลมผปวยหลงจาก

เกด stroke/TIA 41

Conclusion การวนจฉยภาวะ TIA อยางถกตองแมนย�า

และด�าเนนการตรวจคนหาสาเหตดวยความเรงดวน

มความส�าคญอยางมากในการลดการเกดโรคซ�า การให

ยาปองกน ควรเรมใหเรวทสด ภายหลงจากการตรวจ

สมองทางรงสวทยา การพจารณาเลอกชนดยาทใช

ปองกนนนจะ ขนกบสาเหตของโรค ความเสยงใน

การเกดโรคซ�า และ การประเมนโอกาสเกดเลอดออก

แทรกซอน

Reference1. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding

stroke: time window for prevention is very short.

Neurology. 2005;64(5):817-20.

2. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr

JP, Saver JL, et al. Transient ischemic attack--

proposal for a new definition. N Engl J Med.

2002;347(21):1713-6.

3. Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ,

Chaturvedi S, Feldmann E, et al. Definition and

evaluation of transient ischemic attack: a scientific

statement for healthcare professionals from the

American Heart Association/American Stroke

Association Stroke Council; Council on Cardiovascular

Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular

Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular

Nursing; and the Interdisciplinary Council on

Peripheral Vascular Disease. The American Academy

of Neurology affirms the value of this statement as

an educational tool for neurologists. Stroke.

2009;40(6):2276-93.

4. Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Wardlaw

JM. Distinguishing between stroke and mimic at

the bedside: the brain attack study. Stroke.

2006;37(3):769-75.

5. Fallon C, Noone I, Ryan J, O’Shea D, O’Laoide R,

Crowe M. Assessment and management of transient

ischaemic attack--the role of the TIA clinic. Ir J Med

Sci. 2006;175(3):24-7.

6. Coull AJ, Rothwell PM. Underestimation of the

early risk of recurrent stroke: evidence of the need

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015 163

for a standard definition. Stroke. 2004;35(8):1925-9.

7. Rothwell PM, Buchan A, Johnston SC. Recent

advances in management of transient ischaemic

attacks and minor ischaemic strokes. Lancet Neurol.

2006;5(4):323-31.

8. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM, Study OV.

Population based study of early risk of stroke

after transient ischaemic attack or minor stroke:

implications for public education and organisation

of services. BMJ. 2004;328(7435):326.

9. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN,

Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, et al. Validation

and refinement of scores to predict very early stroke

risk after transient ischaemic attack. Lancet.

2007;369(9558):283-92.

10. Chandratheva A, Mehta Z, Geraghty OC, Marquardt

L, Rothwell PM, Study OV. Population-based study

of risk and predictors of stroke in the first few hours

after a TIA. Neurology. 2009;72(22):1941-7.

11. Olivot JM, Wolford C, Castle J, Mlynash M, Schwartz

NE, Lansberg MG, et al. Two aces: transient ischemic

attack work-up as outpatient assessment of clinical

evaluation and safety. Stroke. 2011;42(7):1839-43.

12. Dai Q, Sun W, Xiong Y, Hankey GJ, Xiao L, Zhu

W, et al. From clinical to tissue-based dual TIA:

Validation and refinement of ABCD3-I score.

Neurology. 2015;84(14):1426-32.

13. Ay H, Koroshetz WJ, Benner T, Vangel MG, Wu O,

Schwamm LH, et al. Transient ischemic attack with

infarction: a unique syndrome? Ann Neurol.

2005;57(5):679-86.

14. Giles MF, Albers GW, Amarenco P, Arsava EM,

Asimos AW, Ay H, et al. Early stroke risk and ABCD2

score performance in tissue- vs time-defined TIA: a

multicenter study. Neurology. 2011;77(13):1222-8.

15. Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G, Ruíz Vargas

E, Riccio PM, Hachinski V. Diagnosis of atrial

fibrillation after stroke and transient ischaemic attack:

a systematic review and meta-analysis. Lancet

Neurol. 2015;14(4):377-87.

16. Grotta JC. Clinical practice. Carotid stenosis. N Engl

J Med. 2013;369(12):1143-50.

17. Dharmasaroja PA, Intharakham K. Risk factors for

carotid stenosis in Thai patients with ischemic stroke/

TIA. Angiology. 2010;61(8):789-92.

18. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP,

Barnett HJ, Collaboration CET. Endarterectomy for

symptomatic carotid stenosis in relation to clinical

subgroups and timing of surgery. Lancet .

2004;363(9413):915-24.

19. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN,

Fiorella D, Lane BF, et al. Stenting versus aggressive

medical therapy for intracranial arterial stenosis. N

Engl J Med. 2011;365(11):993-1003.

20. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U,

Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the

management of atrial fibrillation: the Task Force for

the Management of Atrial Fibrillation of the

European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.

2010;31(19):2369-429.

21. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Identifying

patients at high risk for stroke despite anticoagulation:

a comparison of contemporary stroke risk stratification

schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort.

Stroke. 2010;41(12):2731-8.

22. Lane DA, Lip GY. Use of the CHA(2)DS(2)-VASc

and HAS-BLED scores to aid decision making for

thromboprophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation.

Circulation. 2012;126(7):860-5.

23. Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB,

Eisenberg MJ. Meta-analysis of efficacy and safety

of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban,

apixaban) versus warfarin in patients with atrial

fibrillation. Am J Cardiol. 2012;110(3):453-60.

24. Collaborative overview of randomised trials of

antiplatelet therapy--I: Prevention of death, myocardial

infarction, and stroke by prolonged antiplatelet

therapy in various categories of patients. Antiplatelet

Trialists’ Collaboration. BMJ. 1994;308(6921):81-106.

25. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ,

Algra A, Group ES. Aspirin plus dipyridamole versus

aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial

origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet.

2006;367(9523):1665-73.

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015164

26. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu

S, Lawton WA, et al. Aspirin and extended-release

dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke.

N Engl J Med. 2008;359(12):1238-51.

27. Committee CS. A randomised, blinded, trial of

clopidogrel versus aspirin in patients at risk of

ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering

Committee. Lancet. 1996;348(9038):1329-39.

28. Shinohara Y, Katayama Y, Uchiyama S, Yamaguchi

T, Handa S, Matsuoka K, et al. Cilostazol for

prevention of secondary stroke (CSPS 2): an

aspirin-controlled, double-blind, randomised non-

inferiority trial. Lancet Neurol. 2010;9(10):959-68.

29. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello

C, Csiba L, Kaste M, et al. Aspirin and clopidogrel

compared with clopidogrel alone after recent ischaemic

stroke or transient ischaemic attack in high-risk

patients (MATCH): randomised, double-blind,

placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9431):331-7.

30. Benavente OR, Hart RG, McClure LA, Szychowski

JM, Coffey CS, Pearce LA, et al. Effects of clopidogrel

added to aspirin in patients with recent lacunar stroke.

N Engl J Med. 2012;367(9):817-25.

31. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt

L, Geraghty O, Redgrave JN, et al. Effect of urgent

treatment of transient ischaemic attack and minor

stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a

prospective population-based sequential comparison.

Lancet. 2007;370(9596):1432-42.

32. Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees

KR, Siebler M, et al. Dual antiplatelet therapy with

clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid

stenosis evaluated using doppler embolic signal

detection: the Clopidogrel and Aspirin for Reduction

of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis

(CARESS) trial. Circulation. 2005;111(17):2233-40.

33. Wong KS, Chen C, Fu J, Chang HM, Suwanwela NC,

Huang YN, et al. Clopidogrel plus aspirin versus

aspirin alone for reducing embolisation in patients with

acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis

(CLAIR study): a randomised, open-label, blinded-

endpoint trial. Lancet Neurol. 2010;9(5):489-97.

34. Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ, Eliasziw M,

Demchuk AM, Buchan AM, et al. Fast assessment of

stroke and transient ischaemic attack to prevent early

recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot

trial. Lancet Neurol. 2007;6(11):961-9.

35. Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, Li H, et al.

Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or

transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11-9.

36. Lee M, Saver JL, Hong KS, Rao NM, Wu YL,

Ovbiagele B. Risk-benefit profile of long-term dual-

versus single-antiplatelet therapy among patients with

ischemic stroke: a systematic review and meta-

analysis. Ann Intern Med. 2013;159(7):463-70.

37. Boan AD, Lackland DT, Ovbiagele B. Lowering of

blood pressure for recurrent stroke prevention. Stroke.

2014;45(8):2506-13.

38. Turnbull F, Collaboration BPLTT. Effects of different

blood-pressure-lowering regimens on major

cardiovascular events: results of prospectively-

designed overviews of randomised trials. Lancet.

2003;362(9395):1527-35.

39. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, Goldstein

LB, Hennerici M, Rudolph AE, et al. High-dose

atorvastatin after stroke or transient ischemic attack.

N Engl J Med. 2006;355(6):549-59.

40. Jarcho JA, Keaney JF. Proof That Lower Is Better-

-LDL Cholesterol and IMPROVE-IT. N Engl J Med.

2015;372(25):2448-50.

41. Wang X, Dong Y, Qi X, Huang C, Hou L. Cholesterol

levels and risk of hemorrhagic stroke: a systematic

review and meta-analysis. Stroke. 2013;44(7):1833-9.

J Thai Stroke Soc: Volume 14 (3), 2015 165

บทคดยอภาวะสมองขาดเลอดชวคราว (TIA) เปนเหตการณเตอนทอาจพบน�ามากอน ภาวะสมองตาย

เฉยบพลน ซงถอวาเปนภาวะฉกเฉนทางระบบประสาท ผปวย TIA ทมความเสยงสง ควรจะไดรบการประเมน

อยางทนทวงท เชน ภายใน 24 ชวโมง การวนจฉยภาวะ “True-TIA” และแยกโรคอนๆ ทอาจมอาการคลายคลง

กนมความส�าคญมาก ภาวะ TIA ทอยในชวงระยะเฉยบพลน จะมความเสยงสง มากกวากรณทเปนมาแลว

หลายสปดาห การท�านายความเสยงทางคลนกเชน การใหคะแนน ABCD2 ไดถกน�ามาใชประกอบการพจารณา

ดแลรกษาผปวย การถายภาพสมองดวย MRI ทเปนทางเลอกทด ในตรวจคนเพมเตม และประกอบการหา

สาเหตของภาวะ TIA ซงมสาเหตทเปนไดมากมาย ผปวยทมสาเหตจากหลอดเลอดแดงเลยงสมองตบ จะม

ความเสยงของการเกดเปนซ�าคอนขางสง การปองกนการเปนซ�า จากกรณหลอดเลอดแดงตบนน ยาตาน

เกลดเลอดถอเปนตวเลอกทดทสด แตในกรณทมอาการจากหลอดเลอดแดงแคโรตดทคอตบรนแรง การผาตด

carotid endarterectomy พบวามประสทธภาพในการปองกนสงทสด ถาท�าภายในสองสปดาหแรกหลงจาก

TIA สวนกรณทเปนสาเหตจากหวใจนน พบวาภาวะหวใจหองบนเตนพรว (Arial fibrillation: AF) เปนเหตท

พบบอยทสด และผปวยจะไดประโยชน จากการปองกนการเปนซ�าดวยยาปองกนเลอดแขงตวอยางมาก

นอกจากนควรควบคมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมองโดยเฉพาะอยางยง การควบคมความดนโลหต

แกผปวยทกราย

ค�าส�าคญ: สมองเลอดขาดชวคราว โรคสมองขาดเลอด หลอดเลอดแดงเลยงสมองตบ