topiramate : ติดตามการรักษา 1 ปี

Course of Alcohol Dependence in Patients Undergoing Alcohol Detoxification with Topiramate: Naturalistic Study of a 1 - year Follow Up

Kanya Lerdkiattikorn et al.

J Psychiatr Assoc ThailandVol. 57 No. 1 January - March 2012 97

การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสรา

ในผ ปวยทใชยา topiramate : ตดตาม

การรกษา 1 ป

กญญา เลศเกยรตกร พบ.*, พเชฐ อดมรตน พบ.*

บทคดยอ

ความเปนมา โรคตดสรา เปนปญหาส�าคญทวโลกรวมทงประเทศไทย ในปจจบน มการศกษาหลายรายงาน

ในตางประเทศทพบวา topiramate มประสทธภาพในการลดอตราการกลบมาใชสรา แตยงไมชดเจนในเรองขนาด

ยาทเหมาะสม และมการศกษาในประเทศไทยหนงรายงานทไมพบความแตกตางระหวาง topiramate กบยาหลอก

ในเรองเวลาทกลบไปดมหนก

วตถประสงค เพอตดตามผปวยโรคตดสราทกนยา topiramate เปนเวลา 1 ป แลวดระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�า

จะไดทราบขอมลพนฐานเกยวกบประสทธผลของ topiramate กบระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�าในผปวยชาวไทย

วสดและวธการ เปนการศกษาแบบยอนหลงในผปวยในทหอผปวยจตเวชของโรงพยาบาลสงขลานครนทร ในชวง

ระหวาง พ.ศ. 2547 - 2551 และไดรบ topiramate ขณะอยในโรงพยาบาลจนถงวนจ�าหนายและยงไดรบยานตอเนอง

ไปอยางนอยหนงป ในระหวางทรกษาเปนผปวยนอกโดยแบงผปวยเปน 3 กลม ตามขนาดยาทไดรบคอขนาดต�า

(75 มก.ตอวน) ปานกลาง (100 มก.ตอวน) และสง (150-200 มก.ตอวน) ใชแบบเกบขอมลทสรางขนประกอบดวย

ขอมลทวไป ขอมลการรกษา ขณะเปนผปวยใน และขอมลการรกษาภายหลงจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล วเคราะห

ขอมลทวไปโดยคาเฉลยหรอรอยละ และวเคราะหผลการรกษา ดวยการวเคราะหระยะปลอดเหตการณ (survival

analysis) โดย Kaplan-Meier survival curve และวเคราะหความสมพนธในผปวยทไดยา 3 กลม ดวย Wilcoxon test

ผลการศกษา มผปวยทงหมด 57 คน แตมารบการรกษาเปนผปวยใน จ�านวน 75 ครง สวนใหญตดสรามานานเฉลย

23.3 ป ผปวยสวนใหญ (รอยละ 71.9) ในวนจ�าหนายออกจากโรงพยาบาลได topiramate ในขนาด 100 มก.ตอวน

เมอตามผปวยไปเปนเวลาหนงป พบวากลมทไดยาในขนาดต�ากลบไปดมซ�า 6 ใน 7 คน (รอยละ 85.7), กลมทได

ในขนาดปานกลาง กลบไปดมซ�า 19 ใน 41 คน (รอยละ 46.3) และกลมทไดในขนาดสงกลบไปดมซ�า 5 ใน 9 คน

(รอยละ 55.6) สวนการกลบไปดมซ�าแบบตดสรานน พบวา กลมขนาดต�า ปานกลาง และสง พบรอยละ 71.4, 31.7

และ 44.4 ตามล�าดบ ผปวยทไดรบยาในขนาดปานกลาง จะมระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�าเฉลย นานประมาณ

8 เดอน รองมาคอกลมทไดยาในขนาดต�า และขนาดสง คอ 5 เดอน และ 4 เดอน ตามล�าดบ

สรป topiramate ควบคไปกบการรกษาแบบจตสงคม ชวยใหผปวยโรคตดสรา มระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�า

เฉลย 4-8 เดอน อยางไรกตาม การศกษานมขอจ�ากดบางประการ จงควรจะได มการวจยในเรองนเพมเตมอกตอไป

ค�าส�าคญ โรคตดสรา topiramate การกลบไปดมซ�า ระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�า

วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทย 2555; 57(1): 97-110

* ภาควชาจตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร อ.หาดใหญ จ.สงขลา 90110

การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสราในผปวยทใชยา topiramate : ตดตามการรกษา 1 ป

กญญา เลศเกยรตกร และคณะ

วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทยปท 57 ฉบบท 1 มกราคม - มนาคม 255598

ABSTRACT

Background: Alcohol dependence is a serious problem in the world, including in Thailand. Several studies

have reported that topiramate is effective in reducing the rate of drinking relapse, but there has been no

evidence for its appropriateness in Thai patients. Moreover, one study from Thailand has found no significant

difference between topiramate and placebo regarding time to first heavy drinking.

Objective: the aim of this study was to determine whether treating alcohol dependence with topiramate

could prolong the drinking-free period for those who had taken topiramate for 1 year.

Materials and methods: This is a retrospective descriptive study of alcohol-dependent inpatients receiving

topiramate since discharge from the hospital and who were followed during the outpatient treatment for

a period of 1 year. Our subjects were divided to three groups depending on the dosage of topiramate;

low dose, intermediate dose, and high dose were defined as 75 mg, 100 mg, and 150-200 mg per day,

respectively. Data was collected and it consisted of demographic, inpatient treatment, and outpatient

treatment data. The demographic data was analyzed in terms of mean and percentage and the treatment

data was analyzed using the Kaplan-Meier survival curve for survival analysis. The analysis of the

association between the three groups employed the Wilcoxon test.

Results: There were a total of 57 patients included in the study, but the number of admissions was 75.

The mean duration of alcohol dependence was 23.3 years. Most patients (71.9%) received 100 mg of

topiramate per day when discharged. At the end of the 1-year follow-up, 6 of 7 patients in the low-dose

group relapsed to alcohol drinking (85.7%), while that number was 19 of 41 (46.3%) and 5 of 9 patients

(55.6%) in the intermediate-dose group and the high-dose group, respectively. The relapse rates of alcohol

dependent drinking were 71.4%, 31.7%, and 44.4% in the low-dose, intermediate-dose and high-dose group

accordingly. The intermediate-dose patients had the longest relapse-free period; 8 months on average.

The low-dose and high-dose groups averaged 5-month and 4-month relapse-free periods, respectively.

Conclusions: Topiramate, as an adjunct to psychosocial treatment, assisted in achieving relapse-free

periods averaging 4-8 months. However, this study had some limitations, so further study is recommended.

Keywords: alcohol dependence, topiramate, relapse, relapse-free period

J Psychiatr Assoc Thailand 2012; 57(1): 97-110

* Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla 90110

Course of Alcohol Dependence in Patients

Undergoing Alcohol Detoxification with

Topiramate: Naturalistic Study of a 1 -

year Follow Up

Kanya Lerdkiattikorn M.D*, Pichet Udomratn M.D.*




บทน�า การตดสราเปนโรคทพบบอยทางจตเวช และ

เปนปญหาส�าคญทวโลก โดยมความชก (prevalence)

ประมาณรอยละ 8-141 ส�าหรบในประเทศไทย พบวา

สราเปนสาเหตอนดบท 4 ของความสญเสยปสขภาวะ

(DALYs) ในผชายไทย คดเปนรอยละ 5.8 ของทงหมด2

เพราะสราเพมทงอตราพการและการเสยชวต3, 4

และการใชสราเรอรงยงท�าใหเกดภาวะแทรกซอน

หลายอยาง รวมทงมความสมพนธกบโรคทางจตเวช

อนๆ ดวย เชน กล มโรคอารมณแปรปรวน (mood

disorders) โรคแพนค (panic disorder) โรคซมเศรา

(major depressive disorder) บคลกภาพผดปกต

แบบ antisocial1,5 และโรคสมาธสน (ADHD)6 เปนตน

นอกจากนผ ป วยบางรายอาจใช สราเพอควบคม

ความเครยดทเกยวของกบความคดฆาตวตาย7 และสรา

ยงท�าใหขาดงานหรอมาท�างานสายอกดวย8

ปจจบนยงไมทราบสาเหตของการตดสราท

แนชด แตพบวามหลายปจจยทสมพนธกน เชน ปจจย

ดานชวเคม ปจจยดานสงแวดลอมและปจจยดาน

พนธกรรม9,10 เปนตน

ส�าหรบการรกษาผ ป วยทตดสราดวยยานน

ในขณะนองคการอาหารและยาของสหรฐอเมรกา

ไดใหการยอมรบยาเพยง 3 ขนานคอ disulfiram,

acamprosate และ naltrexone11,12 แตพบวายาดงกลาว

มขอจ�ากดบางประการ เชน มผลขางเคยง1,11,12,13,14

เกดปฏกรยากบยาตวอน12,13 และมบางรายงานท

ไมพบความแตกตางกนอยางมนยส�าคญระหวางยา

เหลานกบยาหลอกในเรองระยะเวลาของการหยดสรา

(abstinence)15 ระยะเวลาในการกลบไปดมซ�า จ�านวน

วนทดมหนก ปรมาณสราทดมเฉลยในแตละครงและ

ระดบเอนไซม GGT ในเลอด16

นอกจากนนยงมยาตวอนๆ ทแมจะไมไดรบ

การยอมรบจากองคการอาหารและยาของสหรฐอเมรกา

แตกลบพบวามผลเพมอตราการหยดสราและลดการดม

สราลงได เชน กลมยา serotonergic12 quetiapine17

และ topiramate 18 เปนตน

ส�าหรบกลมยา selective serotonin reuptake

inhibitors (SSRIs) เชน fluoxetine นน ไดมการใชยา

ขนานนในผปวยโรคตดสราโดยเฉพาะอยางยงในราย

ทมโรคอารมณแปรปรวนหรอโรควตกกงวลรวมดวย

โดยพบวาผปวยโรคตดสราจะมปรมาณและความถ

ในการดมสราลดลง19,20

สวน quetiapine นน Kampman KM และคณะ17

ไดรายงานการศกษาแบบสมชนดมกลมควบคม และ

ปกปดสองดาน ในผปวยโรคตดสราชนดเรมเมออาย

นอย พบวาผ ปวยทได quetiapine มจ�านวนวนท

ดมสรานอยกวาและมจ�านวนวนทดมหนกนอยกวา

มความรสกอยากสรานอยกวา เมอเทยบกบกลมทไดยา

หลอกอยางมนยส�าคญ

ส�าหรบ topiramate เปนยากนชก ทมกลไก

การออกฤทธหลายแบบ โดยจะยบยง voltage-gated

Na+ - Ca2+ channels และantagonist excitatory

GABA-A receptors มผลท�าใหยบยงการหลงของ

dopamine ใน mesocorticolimbic pathway 13,21 ระดบ

dopamine ทลดลงจะมผลตอการดมสรา ผลตอ reward

circuit และลดอาการถอนสรา

นอกจากนยงมหลกฐานจากหลายการศกษาท

พบวา topiramate มประสทธภาพในการลดความรสก

อยากสรา ลดปรมาณการดมตอวน ลดจ�านวนวนท

ดมหนก ชวยเพมคณภาพชวต13,18,22 รวมทงลดอตรา

การกลบมาใชสราอกดวย22

มการวเคราะหแบบ meta-analysis ใน 5

การศกษา23 โดยรวบรวมการศกษาจากประเทศ

สหรฐอเมรกา 2 รายงานและจากประเทศบราซล




1 รายงานทไดเปรยบเทยบ topiramate กบยาหลอก

พบวา topiramate มประสทธภาพดกวายาหลอก

ในเรองจ�านวนวนทดมหนก เพมจ�านวนวนในการหยด

สราและลดระดบ GGT23 ใน meta-analysis นยงกลาว

ถงการศกษาอก 1 รายงานทเปรยบเทยบ disulfiram

กบ topiramate แบบไมปกปดแลวพบวา disulfiram

ดกวา topiramate และมอก 1 รายงาน ทมการศกษา

เปรยบเทยบแบบไมปกปดแลวพบวา topiramate ดกวา

naltrexone23 นอกจากนยงมอกสองการศกษาท

นอกเหนอจาก meta – analysis ดงกลาวโดยเปน

การศกษาแบบเปด24 กบการศกษาแบบมกลมควบคม25

ทพบวา topiramate มประสทธภาพในการรกษา

โรคตดสรา

ส�าหรบในประเทศไทย เทาทผนพนธทราบ พบวา

มเพยงการศกษาของสรนทรพร ลขตเสถยรและคณะ26

ทใช topiramate ขนาด 100-300 มก.ตอวนแบบสม

และปกปดในผปวยในทตดสราใน 3 สถานพยาบาล

ของจงหวดเชยงใหมเปนเวลา 12 สปดาหเพอดรอยละ

ของวนทมการดมหนก ปรากฏวาไมพบความแตกตาง

อยางมนยส�าคญของรอยละของวนทมการดมหนก

ระหวาง 2 กลม

จากการทบทวนวรรณกรรมทไดกลาวมาขางตน

จงเหนไดวาการรกษาโรคตดสราดวยยานน แมวาจะม

ยา disulfiram, acamprosate และ naltrexone ใหเลอก

ใชแตกยงมขอจ�ากดในการใชและมหลายการศกษาท

พบวา topiramate เปนยาขนานหนงทมประสทธภาพ

ดแตยงมการศกษาเกยวกบเรองนในประเทศไทย

นอยมาก คณะผ วจยจงมความสนใจทจะศกษา

การด�าเนนโรคตดสราหลงการถอนพษสราในผปวยท

ใชยา topiramate เปนระยะเวลาหนงป เพอจะไดเปน

ขอมลพนฐานเกยวกบประสทธผลของ topiramate กบ

ระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�า (relapse free period)

ในผปวยชาวไทย

วสดและวธการ การศกษานเปนแบบ retrospective descriptive

study กล มตวอยางเปนผ ปวยทไดรบการวนจฉย

ตามเกณฑการวนจฉย ICD-10 ขององคการอนามย

โลกวาเปนโรคตดสรา (alcohol dependence) และ

ถอนฤทธสรา (alcohol withdrawal) ทงผปวยเกาและ

ผปวยใหมทไดรบการรกษาเปนผปวยในทหอผปวย

จตเวชของโรงพยาบาลสงขลานครนทรในชวงระหวาง

พ.ศ.2547 - 2551 และไดรบยา topiramate ขณะอยใน

โรงพยาบาลจนถงวนจ�าหนายและยงไดรบยานตอเนอง

ไปอยางนอยหนงปในระหวางทรกษาเปนผปวยนอก

วธการเกบขอมล คณะผวจยใชวธการทบทวนประวตการรกษาของ

ผปวยจากขอมลผปวยในและผปวยนอกทถกบนทกไว

ในระบบคอมพวเตอรของโรงพยาบาลสงขลานครนทร

โดยจะเกบขอมลทผ ปวยไดมาตดตามการรกษาเปน

ระยะเวลาหนงปหลงจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล

และแบงกลมผปวยทไดยา topiramate ออกเปน 3 กลม

ตามปรมาณขนาดยาทไดรบ คอ กล มแรกไดยาใน

ขนาดต�า (50-75 มก.ตอวน) กลมทสองไดยาในขนาด

ปานกลาง (100 มก.ตอวน) และกล มทสามไดยา

ในขนาดสง (150-200 มก.ตอวน) ดงแสดงเปนแผนภม

ในรปท 1




รปท 1 แสดงแผนภมทมาของผปวยในการศกษาน

ผปวยในทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคตดสราและถอนฤทธสรา

ทงหมด 124 ราย

ผปวยทไดยา topiramate

57 ราย

ไดยาในขนาดต�า

(50-75 มก.ตอวน)

6 ราย

ไดยาในขนาดปานกลาง

(100 มก.ตอวน)

41 ราย

ไดยาในขนาดสง

(150-200 มก.ตอวน)

9 ราย

ไดยาในขนาดต�า

(50-75 มก.ตอวน)

1 ราย

เพศหญง 1 รายเพศชาย 56 ราย

ผปวยทไมไดยา topiramate

67 ราย

เครองมอในการเกบขอมล ใชแบบเกบขอมลทคณะผวจยสรางขนจ�านวน

ทงหมด 3 ชดประกอบดวยชดแรกเปนขอมลทวไป

ชดทสองเปนขอมลการรกษาในโรงพยาบาลและ

ชดทสามเปนขอมลการรกษาภายหลงจ�าหนายออกจาก

โรงพยาบาล

การวเคราะหขอมล ขอมลทวไปน�าเสนอในรปตาราง เชงพรรณนา

และแสดงคาเปนรอยละหรอคาเฉลย สวนขอมล

การรกษานนใชการวเคราะหระยะปลอดเหตการณ

(survival analysis) และน�าเสนอดวย Kaplan-Meier

survival curve นอกจากนจะวเคราะหความสมพนธของ

การไมกลบไปดมซ�าระหวางผปวยทไดรบยา topiramate

ในขนาดทแตกตางกน 3 กลม ดวย Wilcoxon test for

quality of survivor function




ผลการศกษา ขอมลทวไป พบวามผปวยถอนฤทธสรา (alcohol withdrawal) ทไดรบการรกษาเปนผปวยใน โดยไดรบยา topiramate ทงหมด 57 คน แตมารบการรกษาเปนผปวยในจ�านวน 75 ครง ในจ� านวนน พบว า เป น เพศชาย 56 คน (รอยละ 98.3) เพศหญง 1 คน (รอยละ 1.8) อายเฉลย 47.6 ป สวนใหญเชอชาตไทย (รอยละ 98.3) นบถอศาสนาพทธ (รอยละ 96.5) สถานภาพสมรสสวนใหญเปนค คดเปนรอยละ 80.7 และมอาชพรบราชการ หรอเปนพนกงานรฐวสาหกจ (รอยละ 36.8) และตดสรามาเปนระยะเวลาเฉลย 23.3 ป (280 เดอน) โดยผปวย ทตดสราเปนเวลานานทสด คอ 50 ป และนอยทสดคอ 3 ป ยา topiramate ทไดรบเมอออกจากโรงพยาบาลพบวา สวนใหญ (รอยละ 71.9) ไดรบในขนาด 100 มก.ตอวน รองลงมาเปน 200 มก.ตอวน (รอยละ 15.8) และ 50 มก.ตอวน (รอยละ 12.3) ตามล�าดบ สวนยาควบคมการชก (antiepileptic drug) อนๆทใชนน พบวามการใช sodium valproate ในผปวย 2 รายคอ ผปวยทมโรคประจ�าตวเปนโรคลมชกและ มบคลกภาพผดปกตแบบ borderline โดยไดยาในขนาด 750 มก.ตอวนและมผปวยโรคจตเภท schizophrenia หนงรายทไดยาในขนาด 1,500 มก.ตอวน ส�าหรบยารกษาโรคจตนนพบว ามการใช perphenazine ในผปวย 2 ราย คอขนาด 12 มก.ตอวน ในผ ปวยโรคหลงผด (delusional disorder) และ 16 มก.ตอวนในผปวยโรคจตเภท สวนยา thioridazine มใชในผปวยโรคจตเภท 1 ราย ในขนาด 200 มก.ตอวน ส�าหรบยา risperidone มการใชในผปวย 6 ราย และ olanzapine 1 ราย โดยผปวยทไดรบยาทงสองขนานนน เพอใชควบคมภาวะสบสนจากอาการถอนพษสรา และไดลดขนาดยาจนหมดภายใน 1 เดอน โดยขนาดยา

เฉลยของ risperidone และ olanzapine คอ 1.6 และ 5 มก. ตอวนตามล�าดบ นอกจากน พบวามผ ปวย 52 ราย ( รอยละ 91.2) ทไดรบ lorazepam ในชวงทถอนฤทธสรา ขณะทผปวยบางรายไดรบ lorazepam เพอชวยเรองปญหาการนอน โดยสวนใหญ (รอยละ 50.9)ไดยาในขนาด 2 มก.ตอวน

สวนยาแกซมเศรานนพบวามการใชยา fluoxetine, mianserin และ mirtazapine เพอรกษาอาการซมเศราทพบรวมดวยในผปวยทตดสรา โดยมหนงรายทไดรบยาทง fluoxetine กบ mianserin และอกหนง ราย ซงไดเฉพาะยา mirtazapine จากการตดตามผ ป วยภายหลงออกจาก โรงพยาบาลเปนระยะเวลา 1 ป พบวา มผปวยกลบไปดมสราซ�า 30 คน (รอยละ 52.6) และไมกลบไปดม 27 คน (รอยละ 47.4) ระยะเวลาปลอดการกลบไปดมซ�าโดยเฉลยเทากบ 7 เดอน (95%CI=3.2-11.9) ซงหมายความวาถาตดตามผปวยไป 100 คน-เดอน จะมการกลบไปดมซ�า 10.6 ครง สวนการกลบไปดมซ�าแบบตดสรา หมายถง การกลบไปดมสราทกวน โดยการตดตามผปวยทงหมด 57 คนภายหลงออกจากโรงพยาบาลเปนระยะเวลา 1 ป พบวา มผปวยกลบไปตดสรา 22 คน (รอยละ 38.6) ระยะเวลาปลอดการกลบไปดมซ�าแบบตดสราโดยเฉลยเทากบ 12 เดอน ซงหมายความวา ถาตดตามผปวยไป 100 คน-เดอน จะมการกลบไปดมซ�าแบบตดสรา 6.3 ครง

การจ�าแนกผปวยตามขนาดยา topiramate ทไดรบ หากแบงกลมผปวยตามขนาดยา topiramate ทไดรบโดยกลมแรกไดยาในขนาดต�า (50 -75 มก.ตอวน) กลมทสองไดยาในขนาดปานกลาง (100 มก.ตอวน) และกลมทสามไดยาในขนาดสง (150-200 มก.ตอวน) แลวดตวแปรในดานตางๆ ตามกลมขนาดยาทไดรบ

จะมรายละเอยดดงปรากฏในตารางท 1




ตารางท 1 แสดงขอมลทวไปของผปวยเมอแบงเปนกลมตามขนาดยา topiramate ทไดรบ

ตวแปร จ�านวน (รอยละ)

ขนาดต�า (n=7) ขนาดปานกลาง (n=41) ขนาดสง (n=9)

เพศ• ชาย• หญง

6 (85.7)1 (14.3)

41 (100)0

9 (100)0

อายเฉลยทรบรกษาตวในรพ. (ป) 50 44 57

(mean) สภานภาพสมรส

• โสด• ค/อยดวยกน• หยาราง

1 (14.3)5 (71.4)1 (14.3)

7 (17.1)33 (80.5)

1 (2.4)

1 (11.1)8 (88.9)

0

เชอชาต • ไทย• ไทย-มสลม

7 (100)0

40 (97.6)1 (2.4)

9 (100)0

ศาสนา• พทธ• อสลาม

7 (100)0

39 (95.1)2 (4.9)

9 (100)0

อาชพ• รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ• ท�านา/ท�าสวน• ลกจาง• แมบาน/งานบาน/ไมประกอบอาชพ/อนๆ• คาขาย• นกเรยน/นกศกษา

3 (42.9)0

1 (14.2)3 (42.9)

00

14 (34.2)12 (29.3)8 (19.5)3 (7.3)3 (7.3)1 (2.4)

4 (44.4)3 (33.3)

00

2 (22.2)0

การวนจฉยโรคหลก• Alcohol, Acute intoxication,

- Uncomplicated (F1000)- Pathological intoxication (F1007)

• Mental and behavioral disorders due to use of alcohol, dependence syndrome (F102)• Alcohol dependence syndrome,

- Currently abstinent (F1020)- Continuous use (F1025)

00

3 (42.8)

01 (14.3)

1 (2.4)0

3 (7.3)

1 (2.4)11 (26.8)

01 (11.1)

0

00




การวนจฉยโรคหลก• Mental and behavioral disorders due to use of alcohol,Withdrawal state (F103)

- Uncomplicated (F1030)- With Convulsion (F1031)

• Mental and behavioral disorders due to use of alcohol, Withdrawal state with delirium (F104)

- Without Convulsion (F1040)- With Convulsion (F1041)

1 (14.3)

000

1 (14.3)0

11 (26.8)

4 (9.8)0

3 (7.3)

6 (14.6)1 (2.4)

5 (55.6)

01 (11.1)2 (22.2)

00

คาเฉลยระยะเวลา (mean) ในการตดสรา (เดอน) 279.4 269.9 332

ประวตเคยรบการรกษาเปนผปวยในดวยเรองสรา• ไมม• ม

4 (57.1)3 (42.9)

25 (61)16 (39)

4 (44.4)5 (55.6)

ประวตชกหลงหยดดมสรา• ไมม• ม

7 (100)0

34 (83)7 (17)

7 (77.8)2 (22.2)

ประวตสบสนจากอาการถอนสรา• ไมม• ม

5 (71.4)2 (28.6)

25 (61)16 (39)

8 (88.9)1(11.1)

ประวตเคยไดรบอบตเหตทเกยวกบสรา• ไมม• ม

5 (71.4)2 (28.6)

33 (80.5)8 (19.5)

6 (66.7)3 (33.3)

คะแนนของ GAF กอนรบการรกษาในโรงพยาบาล• Inadequate information. • < 41 • 41-50 • 51-60• > 60

01 (14.3)5 (71.4)1 (14.3)

0

1 (2.4)11 (26.8)16 (39)9 (22)4 (9.8)

01 (11.1)5 (55.6)2 (22.2)1 (11.1)

ตารางท 1 แสดงขอมลทวไปของผปวยเมอแบงเปนกลมตามขนาดยา topiramate ทไดรบ (ตอ)






พบวากล มผ ปวยทได topiramate ขนาดต�า

มจ�านวน 7 คน กลมทไดรบในขนาด 100 มก.ตอวน

มจ�านวน 41 คนและกลมทไดขนาดยาสง มจ�านวน

9 คน ในทง 3 กลมน ผ ปวยสวนใหญเปนเพศชาย

สถานภาพค เชอชาตไทย นบถอศาสนาพทธ รบราชการ

หรอเป นพนกงานรฐวสาหกจ โดยผ ป วยท ได รบ

topiramate ในขนาดสงมระยะเวลาในการตดสรา เฉลย

332 เดอน ซงสงกวา กลมทไดรบ topiramate ในขนาด

ต�า (279.4 เดอน)และกลมทไดรบในขนาดปานกลาง

(269.9 เดอน)แตความแตกตางนไม มนยส�าคญ

ทางสถต (p=0.4)

ดานการประเมนคณภาพชวต ความสข และ

ความสามารถในการใชชวตดวย global assessment

of functioning scale (GAF) สวนใหญผปวยทไดยา

ในทกขนาดจะไดคะแนนอยในระดบ 41-50 คอ มอาการ

รนแรงหรอมความบกพรองรนแรงในหนาททางสงคม

อาชพ พบรอยละ 71.4 ,39.0 และ 55.6 ในกลมทไดยา

ในขนาดต�า ปานกลาง และขนาดสง ตามล�าดบ

โดยผ ปวยทไดยา topiramate ในขนาดต�า

มการกลบไปดมซ�าสงสด (รอยละ 85.7) สวนผปวยทได

ยาในขนาดปานกลางและขนาดสง มการกลบไปดมซ�า

รอยละ 46.3 และ รอยละ 55.6 ตามล�าดบ แตจาก

การวเคราะหดวย Wilcoxon test พบวา การไมกลบไป

ดมซ�าของผปวยทไดรบยาทง 3 กลมไมไดแตกตางกน

อยางมนยส�าคญทางสถต (p=0.79)

เมอดในแงการกลบไปดมซ�าแบบตดสรา พบวา

ผปวยทได topiramate ในขนาดต�า มการกลบไปดม

ซ�าแบบตดสรา (รอยละ 71.4) รองลงมาคอ ผปวยทได

ยาในขนาดปานกลางและสง (รอยละ 31.7 และ 44.4

ตามล�าดบ) แตจากการวเคราะห Wilcoxon test พบวา

การไมกลบไปดมซ�าแบบตดสราของผปวยทไดรบยา

3 กล มไม ได แตกตางอย างมนยส�าคญทางสถต

(p=0.41) เชนกน

ในกลมทไดยาในขนาดต�า ถาตดตามผปวยไป

100 คน-เดอน จะมการกลบไปดมซ�า 15.2 ครง

(95%CI=6.8-33.8) คอ ถาตดตามผปวยไป 100 คน

เปนระยะเวลา 1 เดอนจะมคนกลบไปดมซ�าประมาณ

15 คน สวนกลมทไดรบยา ในขนาดปานกลางถาตดตาม

ผปวยไป 100 คน-เดอน จะมการกลบไปดมซ�า 9.5 ครง

(95%CI=6.1-14.9) และกลมทไดรบยาในขนาดสง

ถาตดตามผปวยไป 100 คน-เดอน จะมการกลบไป

ดมซ�า 11.2 ครง (95%CI=4.7-26.9)

ตารางท 2 แสดงความสมพนธระหวางขนาดยา topiramate กบการกลบไปดมซ�า



สถานะโรค• ยงไมกลบไปดมซ�า• กลบไปดมซ�า

- กลบไปดมซ�าแบบตดสรา

1 (14.3)6 (85.7)

5 (71.4)

22 (53.7)19 (46.3)

13 (31.7)

4 (44.4)5 (55.6)

4 (44.4)




ส�าหรบระยะเวลาทยงไมกลบไปดมซ�านนพบวา

ผปวยทไดยาขนาดปานกลาง มระยะเวลาทยงไมกลบ

ไปดมซ�าเฉลยนานมากทสดคอประมาณ 8 เดอน

รองลงมาเปนกลมผ ปวยทไดขนาดยาสงและกลมท

ไดขนาดยาต�า คอ 5 เดอนและ 4 เดอนตามล�าดบ

โดยในชวงประมาณ 1 เดอนแรกทออกจากโรงพยาบาล

กลมผปวยทไดยาในขนาดสง จะมโอกาสไมกลบไป

ดมซ�าสงกวาอก 2 กลม แตเมอผานเดอนท 4 ไปแลว

การไมกลบไปดมซ�าของผปวยทไดรบยาทง 3 กลมนน

กลบไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (p=0.79)

ดงรปท 2

วจารณ งานวจยนพบวาผ ปวยทได topiramate ใน

ขนาดต�าเพยง 50-75 มก.ตอวน กมประสทธผลใน

การเพมระยะเวลาทไมกลบไปดมซ�า ซงคลายคลงกบ

ท Paparrigopoulos T. และคณะ24 ไดศกษาไวใน

ประเทศกรซ แลวพบวา ผ ปวยซงได topiramate

ในขนาด 75 มก. จะมระยะเวลาทไมกลบไปดมซ�า เฉลย

10 สปดาห ขณะทผปวยซงไดยาหลอก จะมระยะเวลา

เฉลยทไมกลบไปดมซ�า เพยง 4 สปดาห อยางไรกตาม

ผปวยของโรงพยาบาลสงขลานครนทร มระยะเวลา

เวลาทไมกลบไปดมซ�าเฉลยสงถง 4 เดอน ซงนานกวาท

Paparrigopoulos T. และคณะ24 ไดศกษาไว อาจเปน

เพราะผปวยสวนใหญของโรงพยาบาลสงขลานครนทร

รปท 2 แสดงระยะเวลาปลอดการกลบไปดมซ�าของผปวยทไดรบยา topiramate แยกเปนสามกลม

โอกาสปลอดการกลบไปดมซ�า

เดอน




ไดรบการรกษาทางจตสงคมรวมดวย ทงขณะอยใน

โรงพยาบาลและเมอมาตดตามการรกษาเปนผปวยนอก

ในรปแบบของกลมบ�าบด (Alcoholic Anomymous

group, AA) และจตบ�าบดรายบคคล และเปนผปวย

ทกน topiramate สม�าเสมอรวมทงมารกษาตามนด

อยางตอเนอง จดวาเปนกลมผปวยทใหความรวมมอด

ในการรกษา

จากการทบทวนวรรณกรรรมทผานมาพบวา

ยงไมมความชดเจนในเรองขนาดยา topiramate

ทเหมาะสม Arbaizar B และคณะ23 สรปวา topiramate

ขนาด 150 -300 มก.ตอวน ใหผลเปนทนาพอใจและ

การศกษาของ Johnson BA และคณะ25 กใชวธปรบเพม

ขนาดยา topiramate ไปเรอยๆ จนสงสด ท 300 มก.

ตอวน และผลขางเคยงของ topiramate ในชวงท

titrate ขนาดยานน สงผลใหผปวยสวนหนง เลกกนยา

topiramate กลางคน จนท�าให Paparrigopoulos T

และคณะ24 ไดศกษาถงการใช topiramate ในขนาดต�า

(สงสดท 75 มก.ตอวน ) แลวพบวาไดผลทงในการลด

ความอยากดมสรา และลดอาการซมเศราและวตกกงวล

ทพบรวมดวย

การศกษานจ ง เป นการศกษาแรกทพบว า

ส�าหรบผปวยชายไทยทโรงพยาบาลสงขลานครนทรนน

topiramate ในขนาด 100 มก.ตอวน นาจะเปนขนาด

ยาทเหมาะสมมากกวา เนองจากจะใหระยะเวลาท

ยงไมกลบไปดมซ�า เฉลยนานถง 8 เดอน ขณะทกลม

ซงไดขนาดยา 150 -200 มก.ตอวน กบกลมทไดขนาดยา

50-75 มก.ตอวน จะมระยะเวลาทยงไมกลบไปดม

ซ�าเฉลยเพยงแค 5 เดอน และ 4 เดอนตามล�าดบ

อยางไรกตามความแตกตางน ไมมนยส�าคญทางสถต

(p=0.79) และ จ�านวนผปวยทไดยา ในแตละกลมกม

ความแตกตางกนมาก จงควรจะไดมการศกษาถงเรองน

อยางละเอยดตอไป

ผลจากงานวจยนแตกตางจากงานวจยของ

สรนทรพร ลขตเสถยร และคณะ26 ซงไมพบความแตกตาง

อยางมนยส�าคญของจดเรมตนของเวลาทกลบไป

ดมหนก (time to first heavy drinking) ระหวางกลมท

กน topiramate กบกลมทกนยาหลอก เพราะงานวจยน

เปนการศกษายอนหลงโดยใชขอมลจาก เวชระเบยน

เปนระยะเวลานานถง 52 สปดาหขณะทงานวจยของ

สรนทรพร ลขตเสถยร และคณะ26 ไดตดตามผปวยไป

ขางหนาเปนระยะเวลาแค 12 สปดาห

อยางไรกตามการวจยนกมขอจ�ากดบางประการ

ไดแก เปนการศกษาแบบ retrospective ไมไดควบคม

ตวแปรอนๆ ทอาจจะมผลตอการกลบไปดมสราอก เชน

การไดรบ psychosocial intervention, supporting

system, โรครวม, ยาอนๆทไดรบเชน ยาแกซมเศราหรอ

ยารกษาโรคจต เปนตน อยางไรกตามยาแกซมเศราทม

ผลตอการดมสราคอ fluoxetine นนพบวามเพยงผปวย

หนงรายเทานนทไดรบยาดงกลาวและยารกษาโรคจตท

มรายงานวามผลตอการกลบไปดมสราคอ quetiapine

นนปรากฏวาไมมผปวยรายใดในงานวจยนทไดรบยา

ดงกลาว นอกจากนจ�านวนผปวยในแตละกลมขนาดยา

กมจ�านวนไมเทากน และบางกลมกมจ�านวนคอนขาง

นอยซงอาจจะมผลในการวเคราะหขอมลได คณะผวจย

จงเสนอใหมการศกษาเรองนเปนแบบ prospective ตอ

ไปในอนาคตและควรควบคมปจจยอนๆ เชน ขนาดยา

ระยะเวลาในการตดตามผปวย และเพมจ�านวนผปวยท

ศกษาวจยใหมากขนรวมทงควรมกลมเปรยบเทยบดวย

เพอใหไดผลการศกษาทชดเจนยงขน

สรป

ไดศกษาแบบยอนหลงในผ ป วยตดสราของ

โรงพยาบาลสงขลานครนทรทได รบ topiramate

ในขนาดยาทแตกตางกนเปนเวลา 1 ป พบวาผปวยทไดรบ




ยาในขนาดปานกลาง (100 มก.ตอวน) จะใหระยะเวลา

ทไมกลบไปดมซ�าเฉลยนานทสดคอ 8 เดอน เมอเทยบ

กบกลมทไดยาในขนาดต�ากวาหรอสงกวา แตความ

แตกตางนไมมนยส�าคญทางสถต อาจกลาวไดวา

การใช topiramate เปน adjunct therapy รวมไปการ

รกษาทางจตสงคมอนๆ ชวยใหมระยะเวลาทยงไมกลบ

ไปดมซ�าเฉลยตงแต 4 -8 เดอน อยางไรกตามควรจะได

มการศกษาวจยเพมเตมอกในอนาคต โดยควรศกษา

แบบชนดตดตามไปขางหนา ปกปดสองดาน และ

เปรยบเทยบกบกลมควบคมตอไป

กตตกรรมประกาศ คณะผ วจยขอขอบคณคณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทรทไดมอบทนสนบสนน

การวจยในครงน และขอขอบคณคณนศานต ส�าอางศร

นกวชาการสถต ทใหค�าแนะน�ารวมทง คณศภวรรณ

คณะภกข และคณกลยรตน วงศ สวรรณ ทช วย

ประสานงานมา ณ ทนดวย

เอกสารอางอง1. Enoch MA, Goldman D. Problem drinking and

alcoholism: diagnosis and treatment. Am Fam

Physician 2002; 65(3):441-8.

2. The burden of disease and injury of the

population of Thailand, B.E. 2547 [update

September 4,2007]. Available from: http://

www.thaibod.org/.(accessed on August

22,2011)

3. Freitas E, Mendes I, Oliveira L. Alcohol

consumption among victims of external

causes in a university general hospital. Rev

Saúde Pública 2008; 42(5):813-21.

4. Zaridze D, Brennan P, Boreham J, Boroda A,

Karpov R, Lazarev A, et al. Alcohol and cause-

specific mortality in Russia: a retrospective

case–control study of 48 557 adult deaths.

Lancet 2009; 373(9682):2201–14.

5. Goldstein RB, Compton WM, Pulay AJ, Ruan

WJ, Pickering RP, Stinson FS, et al. Antisocial

behavioral syndromes and DSM-IV drug use

disorders in the United States: results from

the National Epidemiologic Survey on alcohol

and related conditions. Drug Alcohol Depend

2007; 90(2-3):145-58.

6. Ohlmeier MD, Peters K, Kordon A, Seifert J,

Wildt BT, Wiese B, et al. Nicotine and alcohol

dependence in patients with comorbid

attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD).

Alcohol Alcohol 2007; 42(6):539–43.

7. Gonzalez VM, Bradizza CM, Collins RL.

Drinking to cope as a statistical mediator in

the relationship between suicidal ideation

and alcohol outcomes among underage

college drinkers. Psychol Addict Behav 2009;

23(3):443–5.

8. Consequence of alcohol use. Available from:

http://www.searo.who.int/LinkFiles/Facts_

and_Figures_ch5.pdf. (accessed on August

22,2011)

9. Enoch MA. The role of GABAA receptors in

the development of alcoholism. Pharmacol

Biochem Behav 2008; 90(1):95–104.




10. Moussas G, Christodoulou C, Douzenis A.

A short review on the aet io logy and

pathophysiology of alcoholism. Ann Gen

Psychiatry 2009;8:10. doi:10.1186/1744-

859X-8-10 (accessed on August 22, 2011)

11. Kevin AS, Treatment of substance use disorders.

Available from: http://books.google.com.gt/

books?id=zX1aH7EbVb4C&printsec=frontc

over&hl=en&source=gbs_ge_ summary_r&c

ad=0#v=onepage&q&f=false. (accessed on

August 22,2011)

12. Williams SH. Medications for treating alcohol

dependence. Am Fam Physician 2005;

72(9):1775-80.

13. Collins GB, Mcallister MS, Adury K. Drug

adjuncts for treating alcohol dependence.

Cleve Clin J Med 2006; 73(7):641-56.

14. Graham R, Wodak AD, Whelan G. New

pharmacotherapies for alcohol dependence.

Med J Aust 2002; 177(2):103-7.

15. Fuller RK, Branchey L, Brightwell DR,

Derman RM, Emrick CD, Iber FL, et al. Disulfiram

t reatment of a lcohol ism. A Veterans

Administration cooperative study. JAMA 1986;

256(11):1449-55.

16. Namkoong K, Lee BO, Lee PG, Choi MJ, Lee E.

Acamprosate in Korean alcohol-dependent

patients: a mult i-centre, randomized,

double-blind, placebo-controlled study.

Alcohol Alcohol 2003; 38(2):135–41.

17. Kampman KM, Pettinati,HM, Lynch KG,

Whittingham T, Macfadden, W, Dackis C, et al.

A double-blind,placebo-controlled pilot trial of

quetiapine for the treatment of type A and type

B alcoholism. J Clin Psychopharmacol 2007;

27(4):344-51.

18. Kenna GA, Lomast ro TL, Sch ies l A,

Leggio L, Swift RM. Review of topiramate: an

antiepileptic for the treatment of alcohol

dependence. Curr Drug Abuse Rev 2009;

2(2):135-42.

19. Gorelick DA, Paredes A. Effect of fluoxetine

on alcohol consumption in male alcoholics.

Alcohol Clin Exp Res 1992; 16(2):261-5.

20. Kabel DI, Petty F. A placebo-controlled, double

blind study of fluoxetine in severe alcohol

dependence: adjunctive pharmacotherapy

during and after inpatient treatment. Alcohol

Clin Exp Res 1996; 20(4):780-4.

21. Gass JT, Olive MF. Glutamatergic substrates

of drug addiction and alcoholism. Biochem

Pharmacol 2008; 75(1):218–65.

22. Johnson BA, Rosenthal N, Capece JA,

Wiegand F, Mao L, Beyers K, et al. Improvement

of physical health and quality of life of

a lcoho l -dependen t i nd iv idua ls w i th

topiramate treatment. Arch Intern Med 2008;

168(11):1188-99.

23. Arbaizar B, Dierssen-Sotos T, Gomez-Acebo I,

Llorca J. Topiramate in the treatment of

alcohol dependence: a meta-analysis. Actas

Esp Psiquiatr 2010; 38(1):8-12.




24. Paparrigopoulos T, Tzavellas E, Karaiskos D,

Kourlaba G, Liappas I. Treatment of alcohol

dependence with low-dose topiramate: an

open-label controlled study. BMC Psychiatry

2011; 11:41.

25. Johnson BA, Rosenthal N, Capece JA,

Wiegand F, Mao L, Beyers K, et al. Topiramate

for treating alcohol dependence : a randomized

controlled trial. JAMA 2007; 298(14):1641-51.

26. Likhitsatien S, Uttawichai K, Booncharoen H,

Wittayanukullak A , Srisurapanont M. Topiramate

for hospitalized patients with alcoholism : a 12 -

week study. Abstract book and proceeding

of the 39th annual academic meeting of the

Royal college of Psychiatrists of Thailand

and the Psychiatric Association of Thailand.

Bangkok; 38.

topiramate : ติดตามการรักษา 1 ปี

Documents