Juan Carlos Mazabuel Q. MIR Oncología Radioterápica

Es necesario esperar aunque la esperanza haya de

verse siempre frustrada, pues la esperanza misma constituye

una dicha y sus fracasos por frecuentes que sean, son

menos horribles que su extinción.

Samuel Johnson

CONTENIDO Introducción Estadificación Evaluación inicial del paciente Definición de Cuidados Paliativos Factores predictores de supervivencia Consideraciones en tratamiento paliativo

(Md. y Qx) Quimioterapia Procedimientos paliativos No Quirúrgicos Tratamiento con STENT Radioterapia paliativa Conclusiones

INTRODUCCIÓN El cáncer de esófago es el cuarto tumor más frecuente del aparato

digestivo por detrás del (CCR, G y H) se sitúa entre los diez cánceres más frecuentes en el mundo.

España se encuentra, respecto al resto de Europa, en un término medio de incidencia ( aproximadamente 8/100.000 hombres y 1/100.000 mujeres).

Se estima que la incidencia anual de cáncer de esófago en España es de 1500 hombres y 250 mujeres. Dentro de España su incidencia es más alta en las comunidades autónomas del norte (País Vasco, Asturias, Navarra…).

La edad habitual de presentación es entre los 55 y los 70 años, siendo infrecuentes los casos en personas por debajo de los 40 años.

Menos del 50% de los casos de cáncer del esófago son carcinoma escamocelulares. Los adenocarcinomas que típicamente aparecen en el esófago de Barrett representan al menos el 50% de las lesiones malignas.

La rica red linfática del esófago y la ausencia de serosa contribuyen a la frecuente afectación ganglionar en el momento del diagnostico.

La supervivencia global a los 5 años es del 5% al 15% .

ESTADIFICACIÓN El TAC : Representa la principal prueba complementaria para

descartar enfermedad metastásica . S: 70% y E: 60%

El PET : Está indicado en todos los pacientes M0 por TAC , ya que permite detectar un 20% de casos con enfermedad metastásica en los que el TAC y la eco endoscopia dan falsos negativos.

La Gastroscopia : Es el método inicial de diagnóstico de la mayoría de tumores.

La Ecoendoscopía :Asociada a PAAF es la mejor prueba diagnóstica para la valoración loco regional en la enfermedad ( T y N) . S: 90% y E: 80 %

La Broncoscopia : Asociada a PAFF se recomienda en tumores situados a la altura de la carina o por encima de ésta ( hasta 25 cm ) , sobretodo si el TAC no ha podido descartar definitivamente la invasión traqueo-bronquial .

La Ecografía cervical con PAAF es útil ante la sospecha de adenopatías metastásicas

La laparoscopia : Puede ser útil en el diagnostico de extensión en tumores de la unión esófago -gástrica y tercio distal del esófago.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

VALORACIÓN DE LA DISFAGIA

Factors predicting survival in patients with advanced oesophageal cancer: a prospective multicentre

evaluation

H. BERGQUIST*, A°JOHNSSON, E. HAMMERLID*, U. WENGER, L. LUNDELL & M. RUTH*

Department of Otorhinolaryngology,, Sahlgrenska University Hospital,Go¨teborg;

Department of Radiology,Sahlgrenska University Hospital,, Go¨teborg; Department of Surgery,, Karolinska University Hospital ⁄/Huddinge,

Stockholm, Sweden Correspondence to: Dr H. Bergquist, Department of Otorhinolaryngology,

Sahlgrenska, Universit Hospital, 413 45 Go¨teborg, Sweden. E-mail: henrik.bergquist@vgregion.se.

Publication data: Submitted 27 April 2007. Aliment Pharmacol Ther 27, 385–395.

Methods : 96 patients were included. Health-related quality of life

ques-tionnaires ( EORTC QLQ C-30 and QLQ OES18 ). CT : derived size assessment of the primary tumours was performed.

Results : Karnofsky Index, occurrence of metastases (M-stage), Union Interna-tional Contre le Cancer-stage, computerized to-mography-derived tumour.

In the multivariate analysis, 3 of the health-related quality of life ques-tionnaire scales (physical functioning, fatigue and reflux) were found to add prognostic information to M-stage, the single strongest predictor (HR 1.9, P < 0.01).

Conclusion : In addition to M-stage, the outcome of health-related quality of life , questionnaires can sharpen the prediction of survival in patients with advanced cancer of the oesophagus or gas-tro-oesophageal junction and thus aid in the choice of palliative treatment strategy.

CIRUGÍA CON INTENCIÓN PALIATIVA

Los tumores de esófago cervical a menos de 5 cm del músculo cricofaringeo no se benefician del tratamiento quirúrgico . El tratamiento de elección en estos casos es la radio-quimioterapia .

Tumores T4 se consideran irresecables cuando afectan el árbol traqueo-bronquial . corazón grandes vasos , al contrario que sucede con la afectación pleural , diafragmática o pericárdica.

Tanto la esofagectomía por toracotomía (+ anastomosis en la cúpula torácica

tipo Ivor Lewis o cervical , tipo Mc Keonwn) ,como la transhiatal (Orringer )

son técnicas aceptadas en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago .

Técnica de Kirschner : Interposición de colon o resección esofágica, liberación de estómago y anastomosis faringo-gástrica y estómago intratorácico, se utiliza con frecuencia. elevada morbi-mortalidad, tiene un pronóstico y una esperanza de vida significativamente mejores (1,9 vs 6,9 meses).

La quimioterapia de combinación logra tasas de respuesta del 30-50% .La . mayoría de respuestas parciales y de corta duración ( 3 - 6 meses) .

El esquema más utilizado para el tratamiento del carcinoma Epidermoide de esófago es la combinación de CDDP y 5-FU en infusión continua . Sin embargo con el aumento de la incidencia de Adenocarcinoma de esófago , ha crecido su inclusión en los ensayos de cáncer gástrico .

Los esquemas empleados en el tratamiento del Adenocarcinoma gástrico. muestra similar actividad y perfil de seguridad en cáncer de esófago y podrían. ser más activos o por lo menos mejor tolerados que CDDP+5-FU.

ESQUEMAS EN CA. ESÓFAGO METASTASICO

CDDP/5FU con infusor 5 días , cada 28 días CISPLATINO 100.00 mg /m2 FLUOROURACILO 500.00 mg/m2 FLUOROURACILO 4.000.00 mg/m2

DOCETAXEL + CAPECITABINA cada 28 días . CAPECITABINA 2.000.00 mg/m2 DOCETAXEL 75.00 mg/m2 Recomendación de MD. Anderson .

EOX . cada 21 días CAPECITABINA 1.250.00 mg/m2 PO. EPIRRUBICINA 50.00 mg/m2 PER OXALIPLATINO 130.00 mg/m2 PERF. Cuningham D. et al . Capecitabine and Oxaliplatin for Advanced Esophagogastric

cancer . N England Journal of Medicine. 2008; 358:36-46 .

TRASTUZUMAB 1º / cada 21 días TRASTUZUMAB 8.00 mg/Kg Indicaciones : Pacientes HER-2 +++ o FISH + que no pueden recibir antraciclinas ni vinorelbina.

EFFICACY OF CONCURRENT CHEMORADIOTHERAPY AS A PALLIATIVE TREATMENT IN STAGE IVB ESOPHAGEAL

CANCER PATIENTS WITH DYSPHAGIA

EIJI IKEDA 1, TAKASHI KOJIMA 1 , KAZUKIRO KANEKO 1, KEIKO

MINASHI1 ,MASAKATSU ONOZAWA2 , KEIJI NIHEI 2 , CHIBA 277-8577.

1.Department of Gastroenterology and Gastrointestinal Oncology and2.Department of Radiation Oncology , National Cancer Center Hospital

East , 6-5-1 , Chiba 277-8577 Japan .

Japanese Journal of Clincal Oncology 2011 ; 41 (8)964-972Published by Oxford University Press

METHODS : Patients with metastatic esophageal cancer , wich had been treated January 2004 and June 2009 , were retrospectively in-vestigated .

The treatment consisted of two courses of chemotherapy ( 5-Flouracil and cisplatin ) and concurrent irradiation of 40 Gy in 20 fractions to the esophageal tumor.

RESULTS : Dyspahgia score improved in 75% of the patients . Disease control rate of the primary leson 95% ,incluiding 12 pa-

tients 30 % . RC The median progression-free survival was 139 days . Toxicities were generally well tolerated . Major toxicities (Grade 3

or 4 ) involved Hemoglobin (23%) , leukocytes ( 15 %), Neutrophils (20 %) , Anorexia (10%) , Nausea (3%) , esophageal perforation (5% ) and febrile neutropenia (3 %) .

CONCLUSIONS : Pallitiave chemoradiotherapy using 5-Fluorouracil

plus Cisplatin combined with concurrent 40 Gy irradiation effectively improve the symtoms of ,dysphagia in stage IVB esophageal cancer with acceptable toxicity and favorable survival .

PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS NO QUIRÚRGICOS

DILATACION ESOFAGICA : Terapia tempo-ral, se debe repetir a las 3-4 semanas .

CRIOABLACION : LASER : Terapia rápida , segura y efectiva con

excelente mejoría de la disfagia morbilidad y mortalidad bajas . Demanda técnica y tiempo altos, requiere tratamientos repetitivos .

COAGULACIÓN CON RAYO DE ARGON PLASMA:

Es una técnica segura y efectiva en primera línea de paliación en cáncer de esófago , de bajo coste, técnica fácil y curva pequeña de aprendizaje . Desafortunadamente consume tiempo y necesita tratamientos repetidos .

ELECTROCOAGULACIÓN BIPOLAR : Ventaja en áreas grandes de tratamiento por la rapidez , con equipamiento portátil y fácil de mantener , aunque el tratamiento es efectivo y bien tolerado hay más riesgo de complicaciones mayores.

TERAPIA FOTODINÁMICA : Mas usada en esófago cervical y tumores donde el endoscopio es pobremente tolerado . Es un tratamiento costoso con toxicidad inaceptable , riesgo de reacciones foto-sensibilidad de por vida .

NECROSIS TUMORAL INDUCIDA POR ETANOL: Pocos estudios publicados , considerablemente más costoso .

Outcomes Following Oesophageal Stent Insertion for Palliation of

Malignant Strictures : A Large Single Centre Series.

NICHOLAS J. BATTERSBY, BMedSc, MRCS,1,2*. GLENN K. BONNEY, MRCS,2. DAREN SUBAR, MD, FRCS,1.LAURA TALBOT, BSc, MBChB,1. BART DECADT, MD, FRCS,1. AND NIALL LYNCH, FRCR, FFRRCSI3.

1. Department of Upper GI Surgery, Stockport NHS Foundation Trust, Stepping Hill Hospital, Stockport, Cheshire, UK. 2. Department of General Surgery, New Cross Hospital, Wolverhampton, UK. 3. Department of Radiology, Stockport NHS Foundation Trust, Stockport, Cheshire, UK.

J. Surg. Oncol. 2012; 105:60–65. ß 2011 Wiley Periodicals, Inc

Method: A prospective database of patients undergoing fluo-roscopic guided oesophageal stent insertion for malignancy be-tween June 2001 and June 2009 was analysed.

Results: 273 stents were deployed using nine different types of SEMS. The median dysphagia score significantly improved from 3 to 1 post-stent insertion (P < 0.001), with a technical success rate of 98%.

Conclusion: Oesophageal stent insertion provides good pal-liation for malignant dysphagia, however recurrent dysphagia remains a problem.

FISTULA TRAQUEO-ESÓFAGICA

Left panel shows a view into the esophagus during endoscopy revealing a tracheoesophageal fistula. A covered, self-expanding metal stent has been deployed covering the fistula (right panel). Courtesy of Todd H Baron, MD.

Esophageal cancer with development of esophagobronchial fistula. (A).Right anterior oblique (B) and anteroposterior (C) esophagograms obtained two days after placement of covered expandable metallic stent (18 mm in diameter), shows complete closure of fistula.

Determination of stenting area in various types of esophagorespiratory fistula.A. Esophageal stenting is indicated when esophageal stricture is severe, but with no or only mild airway stricture.B. Airway stenting is indicated when esophageal and airway strictures are non-existent or mild.C. Airway stenting is indicated when airway stricture is severe, but without or with only mild esophageal stricture.D. Both airway and esophageal stenting is indicated when both esophageal and airway stenosis is severe. M and S denotes mild or severe degree of stenosis, respectively.

ESQUEMA SUGERIDO DE RTE Y BRAQUITERAPIA EN TRATAMIENTO PALIATIVO DE CANCER ESOFAGICO

Recurrencia después de RTE y corta expectativa de vida < de 6 meses:

BT : HDR : Dosis total de 10-14 Gy , una ó dos fracciones LDR : Dosis total de 20-40 Gy ,una ó dos fracciones , 0.4 - 1.0 Gy /h

Sin RTE previa : RTE : 30 - 40 Gy En 2 - 3 fracciones . BT : HDR : 10-14 Gy , una o dos fraccciones . LDR : Dosis total de 20-25 Gy , un solo curso de 0.4 - 1.0 Gy/h

Sin RTE con expectativa de vida > 6 meses : RTE : 45-50 Gy en 1.8 -2.0 Gy fracción , 5 fracciones por semana , ( s. 1 -

5 ) BT : HDR : Dosis total de 10 Gy , 5 Gy / fr. ,una fr. / sem. Iniciando 2 - 3

sem. Seguido RTE LDR: Dosis total de 20 Gy , DU . 0.4-1-0 Gy/h . Iniciando 2-3 sem.

Seguido RTE

PRINCIPLES AND PRACTICE OF RADIATION ONCOLOGYHALPERIN , PEREZ, BRADY

Fifth Edition

Radiation Schedules for Pallia-tion in Carcinoma Esophagus

B S Yadav, R Kapoor, S C Sharma, R Kochhar*, F D Patel

METHODS : A total of 116 inoperable patients were prospectively randomized to three different arms of radiation.

Arm-A : EBRT to a dose of 30Gy/10 #/2 weeks + two sessions (ILBT) 6 Gy each / one week

Arm-B : Only EBRT to a dose of 30 Gy /10 # /2 weeks. Arm-C : Received EBRT to a dose of 20 Gy/5#/ 1 week .

RESULTS : Improvement in dysphagia : 76% P. Arm-A , 56% P. in Arm-B , 54% P. in

Arm-C at 1 month. Dysphagia progression : 10.6+0.6 months in Arm-A, 9.8+0.8 m. Arm-B ,

9.9+0.6 m. Arm-C. Radiation toxicity : Grade 1 & 2 acute 50% P. in Arm-A, 55% P. Arm-B &

30% P. in Arm-C.

CONCLUSION : All the three radiation schedules achieved good palliation with similar dysphagia free survival.

Journal of Medical Education & Research OpenMed@NIC Vol. 9 No. 3, July-September 2007

Single-dose brachytherapy vs metal stent

placement for the palliation of dysphagia

from oesophageal cáncer : multicentre

randomised trial

Marjolein Y V Homs, Ewout W Steyerberg, Wilhelmina M H Eijkenboom, Hugo W Tilanus, Lukas J A Stalpers, Joep F W M

Bartelsman,Jan J B van Lanschot, Harm K Wijrdeman, Chris J J Mulder, Janny G Reinders, Henk Boot, Berthe M P Aleman, Ernst J Kuipers, Peter D

Siersema,

for the Dutch SIREC study group*Departments of Gastroenterology (H Boot MD) and

Radiotherapy(B M P Aleman MD), the Netherlands Cancer Institute

Amsterdam NetherlandLancet 2004; 364: 1497–504

Methods: 9 hospitals in the Netherlands participated in our study. Between (December, 1999, and June, 2002) .

209 patients with dysphagia from inoperable carcinoma of the oesophagus or oesophagogastric junction were randomly assigned :

STENT placement (n=108) BQT : single-dose (12 Gy) (n=101). Findings: Dysphagia improved more rapidly after STENT placement than

after BQT . Long term relief of dysphagia was better after BQT . STENT placement had more complications than BQT . STENT (36 [33%] of 108 VS BQT 21 [21%] of 101 :(p=0·02) Late

Haemorrahage STENT (14 [13%] of 108 VS BQT 5 [5%] of 101; p=0·05 )

Recurrent Dysphagia Quality-of-life scores : (p=0·23) were in favour of BQT . VS

STENT

Total medical costs : were also much the same for Stent placement (€8215)

Brachytherapy (€8135)

CONCLUSIONS: * Single-dose brachytherapy gave better long-term relief of

dysphagia . * Since brachytherapy was also associated with fewer complications * Were commend it as the primary treatment for palliation of

dysphagia from oesophageal cancer.

A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL OF PALLIATIVE THERAPIES FOR PATIENTS

WITH INOPERABLE ESOPHAGEAL CANCER

J Shenfine,1* P McNamee,2 N Steen,3 , J Bond3 and SM Grif-fin1

1 Northern Oesophageal-Gastric Unit, Royal Victoria Infirmary,Newcastle, UK2 Health Economics Research Unit, Institute of Applied Health Sciences,U.

Aberdeen, UK3 School of Population and Health Sciences, Centre for Health ServicesU.

Newcastle, UK

Am J Gastroenteral 2009;104: 1674 -1685 . Publishd online 12 May 2009.

METHODS : A multicenter randomized controlled clinical trial with 215 patients follow until death or study closure . The primary out-come measures were dysphagia , quality of life (QL) 6 weeks following treatment , and total cost of treatment .

RESULTS : There was a significant difference in mean dysphagia grade betwen

treatment arms 6 weeks following treatment ( P= 0.046) . Worse swallowing reported by rigid –stent treated patients . Global QL scores were lower at both 1 and 6 weeks treated by

SEMS . Total cost varied between treatment : SEMS were compared with NO

SEMS therapies (95% CI - 845.15 - 1332.62 ) There were no differences in the hospital mortality or early complic-

ations . late complications were more frecuents after rigid STENT . There was a survival advantage for NON STENT treated patients (long -rank statics = 4.21, P=0.04)

CONCLUSIONS : The treatment choise for patients with inoperable esophageal cancer should be between a SEMS or a NON-STENT TREATMEN after considerations has been given to both, patients and tumor caracteristics and clinician and patient preferences .

CONCLUSIONES El cáncer de esófago es un problema de salud grave de diagnostico , habitualmente tardío y pronostico globalmente sombrío.

Se recomienda que cada institución elabore su guía de tratamiento y haya un comité multidisciplinar para discusión de los casos y toma de decisiones .

La disfagia es el sintóma más común . Deteriora significativa-mente la calidad de vida del paciente .

En los pacientes con buen estado general la quimioterapia paliativa no , aumenta la supervivencia pero puede mejorar la calidad de vida.

La radioterapia se usa efectivamente , muchos estudios repor-tan un 60% a 80% en alivio de la disfagia.

Después de la estadificación inicial y de quimio-radioterapia alrededor de un 60% de los pacientes se consideran candidatos a una intervención quirúrgica radical. Solo en 2/3 se puede realizar.

CONCLUSIONES La quimioradioterápia es preferible a radiación sola para pacientes

en estadio avanzado con buen estado general.

La experiencia entre Braquiterapia vs stent muestra que una paliación a largo ,

plazo es significativamente superior en pacientes tratados con braquiterapia.

Las fistulas traqueo-esofagicas se puede tratar efectivamente con stent cubierto .

Sin embargo la presencia de fistula es de mal pronostico.

Existen multiples metodos no quirurgicos para paliar la disfagia como sintoma

pricipal pero a pesar de multiples estudios no se ha logrado demostrar su

superioridad frente a los metodos convencionales.

El mayor espectáculo es un hombre esforzado luchando

contra la adversidad; pero hay otro aún más grande : ver a otro

hombre lanzarse en su ayuda.

Oliver Goldsmith.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION