trauma cranico - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno...
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TRAUMA CRANICO
TRAUMA CRANICO
DANNO PRIMARIO
CAUSATO DIRETTAMENTE DAL TRAUMA
DANNO SECONDARIO
CAUSATO DA ISCHEMIA, IPOSSIA, ECC.
Tipi di lesione:
LESIONE ESTERNEFRATTURA OSSAEMORRAGIE
LESIONI INTERNELESIONI SNCEMATOMI-EMORRAGIE
LESIONI INTERNEDanno al cervello
1.Paziente sveglio
2.“Commozione”causa solitamente transitoria perdita di
coscienza
confusione ed amnesia
3.Coma
Possibili segni di Trauma Cranico
T.C.: segni e sintomi
Anisocoria
Consequences of increased ICP
8
Glasgow
Coma
Scale
Apertura OcchiSpontanea 4
Alla chiamata 3
Al dolore 2
Nessuna 1
Risposta motoriaObbedisce 6
Flette e localizza 5
Si retrae 4
Flessione anomala 3
Estensione 2
Nessuna 1
Risposta verbaleConversazione orientata 5
Conversazione disorientata 4
Parole inappropriate 3
Suoni incomprensibili 2
Nessuna 1
Valutazione Stato Neurologico
SENSIBILITA’ DEGLI ARTI
MOTILITA’ DELLE ESTREMITA’ DEGLI ARTI
PERFUSIONE DEGLI ARTI
RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI
Risposte circolatorie:
Ipertensione arteriosa
Tachicardia
Risposte respiratorie:
apnea (coma)
compromissione riflessi vie aeree
alterata risposta respiratoria centrale all’ipossia e all’ipercapnia
edema polmonare neurogenico
RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI
Risposte metaboliche:
iperglicemia da stress
catabolismo proteico/ipoalbuminemia
leucocitosi
piastrinopenia
allungamento tempi di caogulazione
RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI
DIAGNOSI
DIAGNOSI
SCALA DI MARSHALL
LESIONI DIFFUSE
Lesione diffusa di tipo I Nessuna lesione intraparenchimale visibile alla TC
Lesione diffusa di tipo II Cisterne visibili con shift 0-5mm; lesioni iperdense presenti,ma non > 25 cc. Possono essere presenti frammenti ossei e corpi estranei.
Lesione diffusa di tipoIII Cisterne compresse o assenti con shift 0-5mm; lesioni iperdensepresenti, ma non > 25 cc. Possono essere presentiframmenti ossei e corpi estranei.
Lesione diffusa di tipo IV Shift > 5mm; lesioni iperdense presenti, ma non > 25cc. Possono essere presenti frammenti ossei e corpi estranei.
LESIONI FOCALI
Massa evacuata tipo V Qualsiasi lesione evacuata chirurgicamente
Massa non evacuata tipo VI Lesioni iperdense> 25 cc non evacuate chirurgicamente
LESIONI CEREBRALI DIFFUSE
LESIONI CEREBRALI DIFFUSE
- da stiramento e da deformazione elastica del cervello
- da ipossiemia
- da edema cerebrale
LESIONI FOCALI
1. Contusioni cerebrali
2. Ematomi extracerebrali1. subdurali 2. epidurali
3. Ematomi intracerebrali
Contusione cerebrale: per effetto del colpo traumatico, il cervello subisce una lesione. La sede più frequente è rappresentata dai lobi frontali, temporali ed occipitali.
Ematoma subdurale: origine venosa, a sviluppo lento, un intervallo
temporale irrequietezza, cefalea, crisi epilettica fino ad arrivare all’ipertensione endocranica (progressivo sviluppo dell’ematoma)
Ematoma extradurale (epidurale):
origine arteriosa (frequente lacerazione dell’arteria meningea media)
sviluppo rapido.
Ematoma intraparenchimale
COS’E’ LA PIC
La pressione intracranica è la risultante dei volumi degli elementi contenuti nella scatola cranica:
cervello – liquor - sangue
La variazione di volume di uno dei 3 elementi è possibile solo se compensata da opposte variazioni
degli altri 2, se questo non avviene si avrà un aumento della pressione intracranica
P1
5
P3
CSFCSF
CSF
CSF
CSF
CSF
CSF
BRAIN
P2
P1
40
P3
CSFCSF
CSF
CSF
CSF
CSFCSF
BRAIN
P2
CSFCSF
CSF
CSFCSF CSF
CSF
CSF
CSFCSF
P1
40
P3
CSFCSF
CSF
CSF
CSF
CSF
CSF
BRAIN
P2
P1
40P3
CSF CSF
CSF
BRAIN
P2
CSF
CSF
CSF
CSF
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MONITORAGGIO INVASIVO della PIC
1. Catetere intraventricolare
Gold standard
Effetto terapeutico
2. Microtrasduttore intraparenchimale
Posizionamento in ICU
3. Microtrasduttore sottodurale
4. Sensore epidurale
Quale monitoraggio PIC ?
CATETERE INTRAPARENCHIMALE CODMAN®
0 cm
+15 cm
Sacchetto di
raccolta del
liquor
Quando si utilizza un catetere intraventricolare
c’è la possibilità di drenaggio durante la
misurazione della PIC
Il trasduttore di pressione va collocato all’altezza del trago (orecchio)
Nel caso si utilizzi un
catetere intraventricolare per
la calibrazione si procede
come per la linea arteriosa
(fluid filled).
Intraventricular ICP
• precise procedure
• therapeutical effect
• economical
advantage
• safety method
Intraventricular ICP
• precise procedure
• therapeutical effect
• economical
advantage
• safety method
ICP Measuring
Parenchymal ICP
• precise procedure
• no therap. effect
• double cost
• done in ICU
• safety method
ICP supine position = 3 to 10 mmHg
ICP upright position = 0 to -5 mmHg
ICP non pathologic < 15 mmHg
IPERTENSIONE ENDOCRANICAE PRESSIONE
PERFUSIONE CEREBRALE
CPP = PAM – PIC
l’aumento della PIC
la riduzione della pressione arteriosa
→ provocano riduzione della CPP
TRATTAMENTO
Valutazione primaria
Ac B C D E
Ac : airways and c. spinevie Aeree e Colonna
B : breathingrespirazione
C : circulationcircolazione
D : disabilitystato neurologico
E : exposureesporre, esaminare…
TRATTAMENTOPIC E GESTIONE PPC
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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOEMODINAMICO
Garantire PAS > 90 mmHgReintegro volemico
Catecolamine
Evitare anemia (Ht > 30 %)Trasfusioni
TRATTAMENTO TRAUMA CRANICORESPIRATORIO
Evitare SpO2 < 90 mmhg e PaO2 < 60 mmHg
Evitare ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
causa VASODILATAZIONE cerebrale → ↑PIC
Intubazione e ventilazione
TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOGENERALE
No antibiotico profilassi
No steroidi
TRATTAMENTO TRAUMA CRANICONEUROLOGICO MEDICO
Considerare monitoraggio PIC
se GCS 3-8 con TC positivaEmatoma, Contusioni, Segni di edema cerebrale, Ernie,
Cisterne della base compresse
PIC e DVE posizionati in ambiente sterile
Evitare ipertensione endocranica
43
A che PIC mi devo preoccupare ?
44
Quale PPC devo garantire ?
CPP = PAM – PIC
• Aumentare la pressione arteriosa
• Ridurre la PIC
TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOIPERTENSIONE ENDOCRANICA
Sedazione/analgosedazione/curarizzazione propofol/remifentanil
TPS
Diuretici osmotici mannitolo ev (soluzione ipertoniche)?
Posizione semiseduta (tronco 30°-45°)
Deliquorazione
Iperventilazione
Head tilt
Is CPP a major determinant of CBF during head elevation in comatose patients with severe intracranial lesions?
Jean-Jaques Moraine et al., J Neurosurg 2000, 92:606-614
30 °
TRATTAMENTO TRAUMA CRANICORESPIRATORIO
Evitare ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
causa VASODILATAZIONE cerebrale → ↑PIC
Intubazione e ventilazione
→ iperventilazione
→ ipocapnia (???PaCO2 < 35 mmHg)
causa VASOCOSTRIZIONE cerebrale → ↓PIC
TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOIPERTENSIONE ENDOCRANICA
Sedazione/analgosedazione/curarizzazione propofol/remifentanil
TPS
Diuretici osmotici mannitolo ev (soluzione iperteoniche)?
Posizione semiseduta (tronco 30°-45°)
Deliquorazione
Iperventilazione
Craniectomia decompressiva
CRANIECTOMIA DECOMPRESSIVA
TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO
Profilassi TVP Calze elastiche
Eparina basso peso molecolare
Controllo glicemico (Glu 110-130 mg/dl)
Apporto calorico (NE o NPT)
Profilassi ulcera gastro-duodenale
Normotermia
No profilassi antiepilettici
Statine?