trauma de tórax
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INTEGRANTES: • Dávila Emily
• Enríquez Lizbeth• Feijóo Thalía• Galindo Pedro
TRAUMA DE TÓRAX
GENERALIDADES
Se estima que 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas
Tasa mortalidad es de 3-10% por arma blanca y de 14-20% por arma de fuego.
Primera hora luego del trauma como el “periodo de oro” reducir la mortalidad.
Mejores técnicas anestésicas, a los antibióticos, al desarrollo de bancos de sangre y a mejores servicios de transporte.
MECANISMOS DE TRAUMA
El trauma abierto o penetrante corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos.
Tipo más común en nuestro medio y es causado por heridas por arma blanca y por arma de fuego.
Proyectiles de (>1500 m/seg) producen máximo daño en los tejidos.
El trauma cerrado lesiona los tejidos, sin violar su integridad.
Causado principalmente por accidentes de transito.
FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE TÓRAX
Disfunción del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia E hipoxia tisular.
La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteración de la relación V/Q
La hipercapnia por cambios de la presión intratorácica y a alteración de la conciencia.
La acidosis se da por acumulación intracelular de ácido láctico, y por elevación del CO2.
MANEJO INICIAL
VALORACIÓN SISTEMÁTICA
REVISIÓN PRIMARIA
A: Vía aérea con control de la columna cervical.
B: Ventilación y oxigenación.
C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
D: Rápida valoración neurológica.
E: Exposición total del paciente con control de la hipotermia.
REVISIÓN SECUNDARIA
Valoración completa del paciente mediante examen físico completo.
Búsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales.
Neumotórax simple, hemotórax, contusión pulmonar, lesiones traqueobronquial, trauma cardiaco, ruptura de la aorta, lesión del diafragma y heridas transmediastinales.
MANEJOS ESPECÍFICOS EN EL TRAUMA DE TÓRAX
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ére
aPrimero se verifica la permeabilidad de la vía aérea, retirando cuerpos extraños.
Establecer la vía aérea por un método temporal o uno permanente.
El control de la vía aérea se efectúa de manera temporal o permanente.
Temporal se hace mediante elevación de la mandíbula y el uso de una cánula orofaríngea o nasofaríngea
Modalidad permanente se realiza mediante intubación orotraqueal o nasotraqueal, o cricotiroidotomía.
Indicaciones para establecer una vía aérea.
Normalización de la función respiratoria
Toracotomía• Mayor supervivencia, herida en área precordial.
Manejo de líquidos, identificar
otros lugares de hemorragia.
Autotransfusión.
AYUDAS DIAGNÒSTICAS
Radiografía de tóraxTrauma de tórax y politraumatismo.
Lesiones leves, examen físico normal.
Seguimiento de procedimientos.
Heridas precordiales, toracotomía.
Tomografía axial computarizada de tórax
Patologías enmascaradas.
TAC con medio de contraste.
Complicaciones infecciosas
secundarias a trauma.
Electrocardiograma
• Contusión miocárdica.
Ecocardiografía
Lesiones aorticas. Pacientes estables. Especificidad 97%, sensibilidad 100%.
Angiografía torácica: Aortografìa.
Videotoracoscopìa: Hemidiafragma izquierdo.
Ventana pericárdica subxifoidea: Hemopericardio.
Broncoscopia: Lesión de vía aérea.
LESIONES ESPECÌFICAS
(85% manera simple, 15% cirugía)
Neumotórax a tensión
Lesión de la caja torácica.
Inestabilidad hemodinámica.
Tratamiento: descompresión.
Neumotórax abierto
• Defecto mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea.
INSPIRACIÒN Vendaje se adhiere y evita entrada de aire.
ESPIRACIÒN El margen no sellado abierto permite la salida de aire.
TÓRAX INESTABLE
Incompetencia de un segmento de la caja torácica con la
producción de movimiento paradójico del segmento
afectado durante la inspiración, que lleva a dificultad en la
ventilación
Se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en
2 ó más sitios
Lo que más lleva al deterioro de la oxigenación es el dolor y
la contusión pulmonar asociada.
Son manejados con terapia respiratoria, oxígeno y control
del dolor;
HEMOTÓRAX MASIVO
Es la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural.
Principal causa es la lesión del hilio pulmonar o de los vasossistémicos de la reja costal
Inestabilidad hemodinámica y ausencia de ventilaciónen un hemitórax.
Tratamiento consiste en el manejo del shock, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomía,
Según el ATLS drenaje de 1.500 mL de sangre en el espacio pleural en el momento de la colocación del tubo o un drenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4 horas.
Se da por un trauma cardiaco penetrante, por acumulación de sangre en el saco pericárdico
efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminución del llenado cardiaco y del volumen de eyección.
Tríada para el diagnóstico: hipotensión, velamiento de los ruidos cardiacos e ingurgitación de las venas del cuello
Área precordial, la cual ha sido denominada como el “triángulo de la muerte – lesiones penetrantes o heridas precordiales.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Heridas precordiales Diagnóstico
Paciente estable - Ecocardiografía, ecografía o ventana pericárdica
Paciente inestable (hipotensión y taquicardia)
Ventana pericárdica
Paciente en estado agónico. Toracotomía de urgencia
NEUMOTORAX SIMPLE
Lesión más común luego de trauma penetrante,
Pérdida de la continuidad del parénquima pulmonar o de la caja torácica, con entrada de aire al espacio pleura
Puede estar causado por trauma cerrado, incremento de la presión intratorácica, desgarro pulmonar y ruptura del parénquima por una costilla fracturada.
Diagnóstico se hace en el examen físico, que demuestra hipoventilación con dificultad respiratoria en un tórax hiperresonante
Se confirma el diagnóstico con una radiografía de tórax se demuestra una línea de neumotórax dada por la pleura visceral ausencia de parénquima pulmonar por encima de tal línea
HEMOTÓRAXEs la acumulación de sangre en el espacio pleural, lo cual resulta de una lesión del parénquima pulmonar, de la pared torácica, de los grandes vasos, del corazón o del diafragma.
Casos de trauma cerrado como de trauma penetrante, y la causa principal es la lesión del parénquima pulmonar..
En la radiografía de tórax cuando se han acumulado más de 300 ml de sangre con borramiento del ángulo costofrénico o apariencia de líquido en el espacio pleural.
Tratamiento:consiste en el drenaje del espacio pleural, generalmente mediante un tubo de toracostomía.
CONTUSIÓN PULMONAR
Se da en casos de trauma cerrado, como en los de
trauma penetrante, especialmente en heridas
con proyectiles de alta velocidad
El paciente presenta disnea, cianosis y
hemoptisis. En el examen físico se pueden escuchar estertores o ausencia de
ruidos respiratorios.
En la radiografía se observan infiltrados
alveolares por la hemorragia dentro de los
alvéolos que se va instaurando
progresivamente entre las 6 y las 12 horas post
trauma y duran aproximadamente una
semana.
El mejor método para la evaluación de la contusión pulmonar es la tomografía
axial computadorizada (TAC
REVISIÓN BIBLIOGRAFICA
La contusión pulmonar es un problema significativo que afecta al 10% de todas las víctimas de trauma cerrado y que conlleva una significativa morbilidad y mortalidad. Conduce a numerosas complicaciones:• Neumonía• SDRA • Insuficiencia respiratoria a largo plazo.
Los pacientes que presentan una contusión pulmonar > 20% requieren ventilación asistida en las 48 horas iniciales post trauma en el 40% de la veces, en comparación con sólo el 8% de aquellos con una contusión pulmonar < 20%.
(Hamrick 2009)
Lesiones del árbol traqueobroquial
Trauma penetrante
Alta mortalidad
TRAUMA CARDIACO CERRADO
Contusión del miocardioRuptura de cavidades cardíacas o valvurales
Cavidad cardíaca = taponamiento y muerteContusión miocardica = fracturas costales y del esternon
hemopericarido, zonas aquinéticas o hipoquinéticasdel miocardio y lesiones valvulares.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
Se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración que induce la ruptura en una zona de la aorta
La mayoría de los pacientes muere en el lugarde los hechos
• Ensanchamiento mediastinal.• Anormalidad del contorno aórtico.• Opacificación de la ventana aortopulmonar.• Desviación de la tráquea.• Desviación de la sonda nasogástrica.• Depresión o verticalización del bronquiofuente izquierdo.• Engrosamiento paratraqueal.• Aparición de un casquete apical.
LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
Trauma penetrante toracoabdominal, y
cerrado
Pérdida de la continuidad del
músculo diafragma, con herniación de las
víscerasabdominales
Fracturas de las 4 ó 5 últimas costillas
HERIDAS TRANSMEDIASTINALESCausadas por
proyectil de arma de fuego que atraviesan
el mediastino.
En inestabilidad hemodinámica debe ser llevado a cirugía
inmediatamente
Lesiona corazón, grandes vasos, árbol traqueobronquial,
esófago y diafragma.
CONTUSIÓN O HEMATOMA DE LA CAJA TORÁCICA
Ruptura de alguno de los
vasos que irrigan la caja
torácica
Gran hematoma de localización subcutánea.
Control del dolor
De ser necesario evacuarlo
quirúrgicamente y realizar hemostasis.
FRACTURAS COSTALES
Trauma cerrado o en heridas por proyectil de arma de fuego.
Con la palpación se localiza la zona dolorosa
Encuentra crepitación o signo de la tecla en la costilla
afectada.
Cuando se lesionan las dos primeras costillas se debe
sospechar lesión de grandes vasos
Cuando se fracturan las últimas se debe descartar
lesión diafragmática o intraabdominal
FRACTURAS ESTERNALES
Trauma cerrado cuando se presenta impacto por el timón del
automovil.
Tercio superior
Dolor a la palpación
FRACTURA DE CLAVÍCULA Y ESCÁPULA
Deformidad de la clavícula
Inmovilizacióny control del dolor
Descartar lesión de los vasos
subclavios.
LACERACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
Producir sangrado del pulmón pleural
Escape aéreo en el espacio
Tractomía Pulmonotomía
Resección pulmonar anatómica.
Producir sangrado del pulmón pleural
Escape aéreo en el espacio
Tractomía Pulmonotomía
Resección pulmonar anatómica.
Producir sangrado del pulmón pleural
Escape aéreo en el espacio
Tractomía Pulmonotomía
Resección pulmonar anatómica.
QUILOTÓRAX MASIVO
Lesión del conducto torácico• Trauma cerrado• Trauma penetrante
TRAUMA DE ESÓFAGO
Trauma cerrado y el penetrante
Pacientes no llegan vivos a los
servicios de urgencias.
Afecta órganos vitales como los grandes vasos
TRAUMA POR INHALACIÓN
Quemadura pulmonar.
Lesión térmica tráquea y bronquios, producida por irritantes tóxicos de
los productos en combustión incompleta
Daño de la vía aérea, daño bronquiolar del
movimiento ciliar y de los alvéolos.
Aumento de la permeabilidad capilar (edema pulmonar),
broncoespasmo, disfunción respiratoria e
infección bacteriana sobreagregada
La evolución clínica es hacia una falla
respiratoria con edema pulmonar
BIBLIOGRAFÍA
• Camacho F., Zamarriego R., González M., Trauma de tórax. Guías para manejo de urgencias. Capítulo XIX. Pag 209 a 221• Hamrick M. C., Duhn R. D., Ochsner M. G.,(2009). Evaluación crítica de
la contusión pulmonar en el período post traumático temprano. Am Surg. Vol. 75 (11). Pag 1056 – 1058
